dokument akreditasi 2012

8/10/2019 Dokument Akreditasi 2012

1/26

NO STANDAR EP DOKUMEN

1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap

2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan

3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen

4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan

5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

6 AP 1.2 1Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

7 AP 1.3 5Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai

kebutuhan medis dan keperawatan)

8 1Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau

kebijakan rumah sakit

9 2Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau

kebijakan rumah sakit

10 3Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi

mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

11 5

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup

dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-

pasien ini

12 AP 3 5Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara

tertulis

13 AP 5.1 3 Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya

14 APK 1 5 Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk

15 Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:

16 . pendaftaran layanan rawat jalan

17 . penerimaan pasien rawat inap;

18 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat

19 . proses menahan pasien untuk diobservasi

20 APK 1.1.3 4Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan

rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

21 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit

22 APK 2.1 5 Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit

23 APK 3 5Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan

yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu

24 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan

25 APK 3.3 5 Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

AP 1

AP 1.1

AP 1.4.1

AP 2

APK 1.1 6


2/26

26 APK 4.4 2Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah

sakit yang merujuk

27 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

28 1Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses

perawatan.

29 2Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik

di dalam maupun di luar rumahsakit.

30 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).

31 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).

32 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur

33 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

34 HPK 7 7Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk

penelitian)

35 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

36 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.

37 4 Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf

38 5Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang

dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeks

39 KPS 9.1 1Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval

yang seragam setidaknya tiga tahun sekali

40 KPS 10 1

Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan

kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan

ulang

41 KPS 11 2Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang

dilaksanakan dengan proses yang seragam

42 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

43 MFK 8.2 2 Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali

44 MKI 7 1 Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien

45 1Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

46 2Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk

mendapatkan akses bila diizinkan

47 1Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada

atau konsisten dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.

48 2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

49 MKI 12 1Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta

informasi lainnya dari pasien

HPK 2

HPK 11

KPS 8.4

MKI 10

MKI 11


3/26

50 1Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur,

meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.

51 3

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu

yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam

penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

52 4Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi

dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

53 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit

54 2 Format dan lokasi pengisian d itentukan dalam kebijakan rumah sakit

55 5 Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit

56 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien

57 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS

58 MPO 3 5 Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien

59 1 Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi

60 2 Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya

61 3 Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel

62 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

63 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

64 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

65 2Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak

terbaca

66 MPO 7 3RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

67Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk

menjalani sedasi moderat dan dalam.

68 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

69 a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya;

70 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;

71 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;

72 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;

73 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan

74 f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

75 3 Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien

76 1

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk

pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi

77 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur

78 PAB 6 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi

MPO 3.1

MPO 3.3

MPO 4

PAB 3

PAB 5.3

1

MKI 18

MKI 19.2


4/26

79Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud

dan Tujuan:

80a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

81b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau

kondisi yang mendasari penyakitnya

82 c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

83 d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

84 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

85 PP 1 2 Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait

86 PP 2.2 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit

87 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

88 PP 3.2 1Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

sesuai

89 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

90 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

91 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

92 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

93 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

94 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

95 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

96 1 Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

97 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

98 5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

99 PP 3.9 1Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

sesuai

100 PPI 5 5 Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)

101 PPI 7 3Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan

kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

102 1Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang

mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

103 Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan:

104 a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;

105 b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;

106c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut tidak dapat

digunakan lagi;

107 d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas; dan

PP 3.5

PP 3.8

2

PP 3.4

PPI 7.1.1

PMPK 6 1


5/26

108 PPI 7.1.1e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang berkaitan dengan

peralatan dan materi yang dipakai ulang

109 PPI 7.3 3 Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

110 1Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang

direkomendasikan.

111 2Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang

rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.

112 3Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika

ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

113 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

114 SKP 2 4 Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten

115 SKP 3 1Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang

patut diwaspadai

116 SKP 4 4Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur

benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

117 SKP 5 3Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan

perawatan kesehatan

118 SKP 6 4 Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

119 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola

120 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

121 4Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk

melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

122 TKP 6.1 3 Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.

PPI 8

TKP 5.1


6/26

TIPE DOKUMEN TINDAK LANJUT

Policy and Procedure













Policy


Criteria or Policies

Policy

Policy


Policy

Policy and procedure


7/26


8/26

Policy

Policy or Protocol

Policy or Protocol

Policy

Policy

Policy

Policy

Plan or Policy

Policy

Policy

Policy

Policy





Policy

Policy

Policy


Policy



9/26

Policy and Definition


Policy





Policy and ProcedurePolicy and Procedure











Policy

Policy Definition


10/26

Policy

Policy

Policy












Policy


11/26


1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap

2 2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan

3 3 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen4 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan

5 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

6 AP 1.2 1Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

7 AP 1.3 5Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien

sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)

8 1Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien

atau kebijakan rumah sakit

9 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisipasien atau kebijakan rumah sakit

10 3

Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan

dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur

rumah sakit.

11 5

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang

cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum

untuk pasien-pasien ini

12 AP 3 5Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan

secara tertulis

13 AP 5.1 3Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan

berbahaya

14 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

15 2 Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen

16 3 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

17Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat

jalan, termasuk:

18 . pendaftaran layanan rawat jalan

19 . penerimaan pasien rawat inap;20 . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat

21 . proses menahan pasien untuk diobservasi

DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

APK 1.1 6

AP 1

AP 1.1

AP 1.4.1

AP 2

AP 5.6


12/26

22 APK 1.1.3 4Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat

inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

23 APK 3.2 6 Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan

24 APK 4.4 2Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan

kebijakan rumah sakit yang merujuk

25 HPK1 5 Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

26 1Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya

dalam proses perawatan.

27 2Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat

mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.

28 HPK 2.3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).

29 HPK 3 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).

30 HPK 6 1 Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur

31 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

32 HPK 7 7Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan

(untuk penelitian)33 1 Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.

34 2 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.

35 KPS 12 1 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan

36 KPS 15 1Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan

(tenaga kesehatan)

37 MFK 7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok

38 2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

39 3 Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

40 1 Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

41 2Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang

tidak terbaca

42Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan

pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.

43 Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

44a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus

lainnya;

45 b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;

46 c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;47 d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;

48 e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan

49 f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

HPK 2

PAB 3 1

HPK 11

MPO 3.3

MPO 4


13/26

50 PAB 5.3 2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur

51 PP 1 2Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan

terkait

52 PP 3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

53 PP 3.2 1Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai

54 PP 3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

55 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

56 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

57 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

58 2 Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

59 PP 3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

60 PP 3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

61 1Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang

sesuai

62 3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

63 5Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur

yang sesuai

64 PP 3.9 1Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan

prosedur yang sesuai

65 PPI 5 5Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital

associated infections)

66 PPI 7 3Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan

praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

67 PPI 7.1.1 1Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar

profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

68 2Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko

tinggi, yang rentan karena immunosuppressedatau sebab lain dan staf.

69 3Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu

pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

70 SKP 1 5 Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

71 SKP 2 4Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara

konsisten

72 SKP 3 1Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan

penyimpanan obat yang patut diwaspadai

PP 3.5

PP 3.8

PPI 8

PP 3.4


14/26

73 SKP 4 4Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar,

prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

74 SKP 5 3Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait

dengan perawatan kesehatan

75 SKP 6 4Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah

sakit.

76 TKP 1.2 2 Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola

77 3 Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

78 4Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang

diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

TKP 5.1


15/26




Policy and ProcedurePolicy and Procedure










Procedure

Procedure

Procedure

Policy and procedure


16/26


17/26

























18/26








19/26


1 AP 5.4 1 Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan

2 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

3 PPI 11 1Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan

profesional lain, pasien dan keluarga

4 TKP 5.4 1 Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen


1 AP 5.5 4Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin

akurasi dan ketepatan hasil.

2 PP 6 2 Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri

3 PPI 9 5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang


1 AP 1.8 1Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih

mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis

2 APK 1.4 1Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya,

termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien

3 APK 2 2 Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit

4 PAB 3 6 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dandischarge dari sedasi5 TKP 5.3 1

Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf

profesional departemen


1 MKI 18 2Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat

dikendalikan dan diimplementasikan

2 3

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu

yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalampenggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

3 4Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat

diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR PROTOCOL YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012


20/26


1 KPS 6 1 Ada rencana tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit

2 Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:

3 a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)

4 b)

Bahan berbahaya (Hazardous materials)

5 c)

Manajemen emergensi (Emergencies)6 d)

Fire Safety

7 e)

Medical equipment

8 f)

Utility systems

9 MFK 4.1 2 Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut

10 MPO 1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS

11 PMPK 1 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien

12 TKP 3.2 1 Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit


1 PMPK 2.1 1Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur

klinis/clinical pathways dan/atau protokol


Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan:

a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b)

kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau

kondisi yang mendasari penyakitnya

c)

salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d)

penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

2 PMPK 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

1 PMPK 6 1

MFK 2 1

DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012


21/26


1Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan

Tujuan

2 a)

identifikasi risiko;

3 b) menetapkan prioritas risiko;

4 c)

pelaporan tentang risiko;5 d) manajemen risiko;

6 e)

investigasi KTD; dan

7 f) manajemen klaim yang terkait

8 TKP 6 2 Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit


1PPI 6 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan


1 MFK 5 1Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya

tersebut di rumah sakit

2 MPO 2 1 Ada daftar obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar


1 Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan:

2 a) Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

3 , .

4 c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

5

6 ,

7

8 PPI 7 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi

DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

PMPK 11 1

DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

PMPK 5 2

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012


22/26


1 MFK 4.1 1 Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat

2 MFK 7.2 5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan

3 MPO 7.1 1 Kesalahan obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi

4 TKP 1 1 Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola danpelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.

5 2 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.

6 3 Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.

7 TKP 3.3 2 Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak

8 TKP 5.1 2Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen

atau instalasi.

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012


23/26


Program

Plan / Program

Program

Program


Guideline

Guideline

Guideline


Criteria

Criteria

Criteria or Policies

Criteria

Criteria


Protocol

Policy or Protocol

Policy or Protocol


24/26


25/26


26/26


Document

Documented

Inspections

Document

Document

Document

Document

Document

Document

dokument akreditasi 2012

Documents