dolor dental
TRANSCRIPT
Dr. Rafael ernesto palomo
Manejo clínico
del DOLOR de origen
ODONTOGÉNICO
¿QUÉ ES EL DOLOR?
Dolor, del Latín Poena = Pena o Castigo
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con un daño tisular real y potencial, o que se describe en
términos de dicho daño
IASP: International Association for the Study of Pain
¿CÓMO DEFINIMOS EL DOLOR?
Debido al carácter subjetivo del dolor, su valoración conlleva importantes
dificultades
¿Cómo medir el dolor?
Escala de intensidad del dolor:
Descripción sencilla
Ausencia
de dolor
El peor
dolor
posible
Dolor
leve Dolor
moderado
Dolor
grave
Dolor
muy
grave
0 2 4 6 8 10
ESCALAS MÁS USADAS
Escala de caras Wong –Beaker
ESCALAS MÁS USADAS
TEORIAS DE CONDUCCIÓN DEL DOLOR
Teoría de la Especificidad (Von Frey 1894)
Teoría de la Convergencia-Sumación (Goldsheider 1894)
Teoría del Control de Compuertas (Melzack y Wall 1965)
Teoría de Balance Inhibitorio Central (Kerr 1975)
Psycophysiology of pain Melzack y Wall
ORIGEN DEL DOLOR
Relacionado con las estructuras afectadas
Dolor Somático tejidos gingivales y subgingivales, las estructuras óseas de los maxilares, vasos sanguíneos (nociceptores)
Dolor Neuropático se origina por lesión directa de las estructuras nerviosas (troncos y fibras nerviosas). (Dolor dentinal y neuralgia del trigémino
Dolor Visceral se origina en las cápsulas de las vísceras sólidas (riñones, hígado) y en las vísceras huecas (estómago e intestinos). (Glándulas salivales)
CLASIFICACION DEL DOLOR DE ACUERDO A SU CRONOLOGIA
Dolor Agudo
Dolor Crónico
Daño Identificable Enfermedad Localizada Lancinate Menos de tres meses Estímulo sensorial ( Nocicepción) Reflejos somáticos
Se mantiene sin desaparecer Sufrimiento y depresión Incapacidad Mas de tres meses Lesiones Neurológicas profundas
Sensación: Agresión de la Noxa detectado por los nociceptores, Med. Dolor e inflamación
Transducción: Translúcido a traves de la fibra. 1 Neurona
Transmisión: Trigémino hasta núcleo central, sinapsis con 2
neurona tálamo óptico
Percepción: Llega a estructuras corticales, se
hace conciente 3 o + neuronas
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Reacción:
respuesta motora, simpática
NOCICEPTORES
TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS
NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR
RECEPTORES DE DOLOR
Son Terminaciones Nerviosas Libres
- Piel
Tejidos Internos como:
- Periostio
- Paredes Arteriales
- Superficies Articulares
- La Tienda de la Bóveda Craneal
ESTIMULOS QUE EXITAN LOS RECEPTORES DE DOLOR
Receptores Mecanosensibles
Receptores Termosensibles
Receptores Quimiosensibles
(Bradiquinina, Serotonina, Histamina, Prostaglandinas, Acetilcolina y Enzimas Proteolíticas)
FIBRAS NERVIOSAS PRIMARIAS AFERENTES
Mielínicas 2-5 micras de diámetro De rápida conducción, 13.4m/seg Responden a estímulos mecánicos nocivos y
térmicos Mediadoras de sensación inicial Dolor agudo, punzante
Amielínicas Son de lenta conducción Estímulos mecánicos, térmicos y químicos Median el segundo dolor Quemante, sordo y ardiente Dolor secundario
TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL
Teoría de Inervación Dentinaria
Teoría Odontoblastica
Teoría hidrodinámica
DOLOR origen DENTARIO
Enfermedad pre
operatoria
Procedimiento Trans
Operatorio
DOLOR
Post Operatorio
REPN
Pre operatorio
Trans operatorio
Post operatorio
Enfermedad pulpar y periapical
Reversible
• Hipersensibilidad
• Pulpitis
Irreversible
• Pulpitis
• Necrosis
Abscesos Apicales
• Absceso apical agudo Clínico y Sub Clínico
• Absceso Fénix
Enfermedad pulpar y periapical
• No hay dolor
• Frío ---
• Eléctrica -
• Percusión - /+
• Palpación - / +
• Dolor intenso
• Inflamación
• Frío -
•Eléctrica -
•Percusión +++
•Palpación +++
•Dolor Espontáneo
• Larga Duración
• Frío +++
• Eléctrica +
•Percusión - /+
•Palpación -
• Dolor provocado
• Corta Duración
• Frío y Eléctrica +
• Percusión -
• Palpación - Pulpitis reversible
Pulpitis Irreversible
Necrosis Pulpar
Absceso Apical
REPN
Pre operatorio
TrAnS operatorio
Trans Operatorio
Sub Instrumentación
Sobre Instrumentación
Técnica de Instrumentación
Sobre Obturación
Medicación
Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Int Endod J. 2001
Instrumentación
Molares Superiores .... Todas
las técnicas de instrumentación
dejaron hasta un 35% o mas de
las paredes de los conductos
sin tocar………fue demostrado
un fuerte impacto en la
variación de la anatomía del
conducto….
Limite apical
Instrumentación
EVIDENCIA ANATOMICA Y
RADIOGRAFICA
Pagano JL,
Anton JM &
Carbone RA
Ramificaciones
Corto del ápice
ZONA APICAL
REPN
DR. YURI KUTTLER
DELTAS APICALES
MULTIPLES FORAMENES
CONDUCTOS ACCESORIOS
FORAMINAS
Métodos de Determinación
Radiográfico
Electrónico
Tactil
Punta de papel
determinacion Limite apical
1. Promedio del ancho del CDC 0.27-0.30 mm 2. Promedio de Foramen Mayor 0.50 - 0.68 mm 3. Vertex al Centro del Foramen O.49 - O.60 mm. 4. Distancia de Foramen Mayor a Foramen Menor 0.50 mm - O.60mm 5. El espesor del cemento es de
0.50mm
KUTTLER, Y. “Microscopic investigation of root aspexes” J. Am Dent Assoc 50:544 1955ssss
Instrumentacion del canal
Preparación Mecánica
#25
#25
#25
Instrumentacion del canal
Instrumentacion del canal
PREPARACION
MECANICA
#10 #25 #40
Instrumentación
Lima # 30
( 0.02 )
Lima # 30
(0.10)
#32 #40
#34 #50
#36 #60
1 mm apical
2 mm apical
3 mm apical
Endodontic Topics: vol 10; pag. 88, marzo 2005
Instrumentación
Preparacion apical 0.02 vs. 0.10
Angulo Elicoidal y
Pitch variables
Instrumentación
Ingenieria del instrumento
LIMPIEZA
INCORRECTA
PREPARACION
INCORRECTA
OBTURACION
INCORRECTA
INADECUADA LOGITUD
DE TRABAJOObturación
• Lesíon periapical grande
• canal lateral/ sobre obturación
•6 años: asintomático
• Palpación/percución: neg.
• cirugía acordada y firmada
• Histología: Necrosis,
inflamación, no bacteria
Necrosis
CAPSULA FIBROSA
obturacion
Obturación
Trans Operatorio
Medicación
INFLAMACIÓN APICAL
IRRIGANTES
FENOLES
CA(OH)2
40% NaOCL al 0.5 % Sjorgen et al. IEJ,30,1997
38% NaOCL al 1.25 Shuping et al JOE,26.2000
40% NaOCL al 4% Sequiera et al IEJ 30,1997
50% NaOCL al 1.3 y
5.25%
Shahrokh et al JOE Vol 29 Sep
2003
E. Faecali vS naocl
• Las concentraciones altas y bajas son igualmente
eficientes en reducir el número de bacterias del
conducto radicular • Spangberg et al 1973
• Cveck et al 1976
• Bystrom and Sundqvist 1985
• Siqueira et al 2000
• Pero la capacidad de disolver tejido y toxicidad
está relacionada a la concentración • Spangberg et al 1973
• Hand et al 1978
Concentracion 0.5% y 5.25%
• Es considerado el factor mas crítico para la
desinfección que la concentración • Baker et al 1988
• Lima et al 2001
El uso frecuente y abundante, del irrigante,
compensa su concentración baja. • Siqueira et al 2000
Volumen irrigación
REPN
Pre operatorio
TranS operatorio
PoSt operatorio
Post operatorio
DOLOR
INFLAMACIÓN ( celular)
- PRE OPERATORIA
- PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS
INFECCIÓN
- PRE OPERATORIA
- AGUDIZACIONES
• Analgésicos primarios: el efecto analgésico es el más importante (AINE, opioides)
• Fármacos coadyuvantes del dolor: son sustancias que ayudan a reducir el dolor (antidepresivos, carbamacepina)
¿ CÓMO TRATAR EL DOLOR ?
• Analgésicos primarios – AINE
– Opioides
Fármacos coadyuvantes del dolor Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina
Anticonvulsivantes: carbamacepina, gabapentina, pregabalina
Bloqueantes del canal de sodio: lidocaína
Inhibidores de la recaptación de serotonina: duloxetina
Antagonistas del receptor NMDA: ketamina, metadona
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Dolor leve
Moderado
Moderado-Intenso
Intenso
AINE
AINE + Opioides menores
AINE + Opioides mayores
AINE + Opioides mayores + técnicas especiales
ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Membrana celular
Prostaglandinas Tromboxanos
Fosfolipasa A2
Ciclooxigenasas Acido Araquidónico Fosfolopisa A2 y Iones de Ca ++
Fosfolípidos
Leucotrienos
Lipooxigenasa
Estímulo nocivo
INFLAMACION
Calor Rubor Dolor Edema
Principalmente el metabolismo de los AINE es hepático por la vía de
la glucuronoconjugación
Metabolización
Post operatorio
Existen AINE con vida media corta (<6 h.)
AINE con vida media intermedia (12-24 h.)
AINE con vida media larga (>24 h.)
Mayoritaria por vía renal
(80-90%) en forma de metabolitos; una pequeña cantidad inalterada por orina
Post operatorio
Excreción
Al inhibir la COX se inhibe la síntesis de
prostaglandinas que participan en el dolor
central y periférico
Mecanismo de acción común a
todos los AINE es la inhibición de la COX (ciclooxigenasa)
Actividad
Post operatorio
• Elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas (en general más del 90%)
• Son liposolubles por lo tanto llegan
fácilmente a tejidos
• Algunos pueden llegar al SNC induciendo
efecto antipirético/analgésico
Distribución
Post operatorio
• Tiempo de absorción importante para el
dolor agudo o fiebre (tmáx)
• Comida en estómago retrasa la absorción
de algunos AINE
Absorción oral buena, con variación de picos plasmáticos entre moléculas y formas farmacéuticas
Farmacocinética
Post operatorio
aines
Eficiencia
Seguridad Renal
Seguirdad Gástrica
Seguridad Cardíaca
Seguridad Hepática
A. DERIVADOS ACIDO ANTRANILICO
Antranílicos simples Acido meclofenámico
Acido mefenámico
Acido nicotínico Acido niflumico
Clonixilato de lisina
B. DERIVADOS ACIDO ARILACETICO
No heterocíclicos Aceclofenaco
Diclofenaco, sulindaco
Acido indolacético Indometacina, proglumetacina
Acido pirrolacético Ketorolaco, tolmetina
Profármaco de naftilacético Nabumetona
CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA
C. DERIVADOS ACIDO ARILBUTIRICO
Butibufeno
D. DERIVADOS ACIDO ARILPROPIONICO
Dexketoprofeno,
fenbuteno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno,
naproxeno.
E. DERIVADOS DEL ACIDO SALICILICO
ASA, Acetilsalicilato de lisina, diflunical, fosfasal, salsalato.
F. DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL
Paracetamol
G. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA Fenilbutazona, metamizol,
Propifenazona
H. DERIVADOS DEL OXICAM Piroxicam, tenoxicam, meloxicam
CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA
Eficacia analgésica POST OPERATORIO
Peat et al. 10th World Congress of Pain. IASP. 2002
ENANTYUM VS TRAMADOL
Dexketoprofeno trometamol alcanzó un pico de concentración plasmático
más rápido que otros analgésicos y 4 veces más rápido que tramadol
“Tmax” de diferentes
analgésicos
Mauleón D, Artigas R, García ML, et al. Drugs 1996; 52 suppl. 5: 24-26
EFICACIA CLÍNICA DOLOR POST OPERATORIO
CONSUMO DE MORFINA VRS TRAMADOL EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
p<0.0015
Mo
rfin
a (m
g/h
r)
2.5
2
1.5
0
1.73 1.63
Dexketoprofeno 50 mg
Tramadol 100 mg
1
0.5
57,6
Placebo
2.24
Peat S., 10th World Congress of Pain. IASP. 2002.
2 DOSIS
(6 hrs APART)
EFICACIA CLÍNICA DOLOR POST OPERATORIO
Efectos adversos: Nauseas, vómitos, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, fatiga, astenia, cefalea y mareos
Data on File Menarini Internacional.
SEGURIDAD EVENTOS ADVERSOS
DKP
(N =1127)
KET
(N=286)
DIC
(N =267)
TRM
(N=73)
PLC
(N =205)
Trastornos
gastrointestinal. 8.4% 14.3% 13.9% 9.6% 16.6%
Trastornos gen/
lugar de admón
8.3% 9.4% 7.9% 1.4% 9.8%
Trastornos sist.
nervioso
3.1% 5.9% 8.2% 5.5% 1.0%
Trastor. sangre
y sist. linfático
0.9% 1.4% 0% 0% 2.4%
Trastor. renales
y urinarios
0.09% 0.7% 0% 0% 0%
PERFIL DE REACCIONES ADVERSAS
SEGURIDAD DOLOR POSTOPERATORIO
Laporte, J. et. al. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE, Fármacos nuevos
comparados con los clásicos. Drugs safety, 2004, 27 (6). 411-420
0
5
10
15
20
25
Rie
sgo
Rel
ativ
o
Ketorolaco
Piroxic
am
Naproxeno
Indometacina
Rofecoxib
Meloxicam
Dexketoprofeno
Medicamento
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA AL USO DE AINES
RIESGO DE SANGRADO DIGESTIVO
Pico Plasmático
Co
ncen
tració
n P
las
máti
ca
(g
/mL
)
Tiempo (hrs) Dexketoprofeno 50 mg IM Ketoprofeno 100 mg IM
5
4
3
2
0
1
0 2 4 6 8 10 12
FARMACOCINÉTICA
• ⇈ Solubilidad en fluidos gastrointestinales
• Rápida absorción después de la administración oral
• ⇊ Significativa de daño a la mucosa gástrica
• Vías de administración:
– Oral ( sobres y comprimidos )
– Parenteral IM e IV (perfusión y bolus)
– Tópica (gel)
VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL
No altera los parámetros de coagulación
Semivida de eliminación corta
No hay acumulación
No tiene metabolitos activos
Puede utilizarse en conjunto con HBPM
VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL
• Menor volumen de inyección (2ml)
• Indicado:
– Lumbago agudo
–Osteoartritis de rodilla
–Dolor postoperatorio en cirugía ginecológica y ortopédica
–Cólico nefrítico
VENTAJAS DEXKETOPROFENO TROMETAMOL
