Dr Benzarouel Dounia Service de cardiologieCHU Mohamed VI Faculté de Médecine

Marrakech

L’ischémie myocardique du patient diabétique: Un silence assourdissant ?

Quand et comment la dépister?

Printemps de cardiologie Mars 2014

INTRODUCTION

Pathologie coronaire principale cause de décés du patient diabétique

Elle tend à se presenter sous forme silensieuse IMS retardant ainsi le dg, TRT , Pc

Le dépistage systématique de l’IMS est au coeur du débat (DIAD, DYNAMIT)

L’intéret des examens non invasifs couplés ou non a l’imagerie est remis en cause

INTRODUCTION

• Bénéfices de la revascularisation ne sont pas clairs (Bari 2D, Courage)

• Sujet limité à l’IMS type I de Cohn

QUESTIONS

QQ questions posées par l’identificationDe l’ IMS chez le diabétique:

1. Pourquoi chercher l’IMS?2. Quel diabétique asymptomatique relève de la

recherche de l‘IMS ?3. Quels sont les examens les plus appropriés pour

pratiquer ce dépistage ?

Quels sont donc les justificatifs pour la recherche de l’IMS?

Circulation 1978 - Clin Cardiol 1985 - Am J Cardiol 1987 - Acta Med Scand 1988 - WHO diabetologica 1991 -J Hypert 1993 - Arch Int Med 2003- Eur J Epidemio 2003 - Diabetologica 2001

%

Non diabétique Diabétique

25

6

18

50 48

13

0

10

20

30

40

50

Prévalence A 10 ans 3Vx TCG

30

CalcifiéGrêle

Mortalité cardiovasculaire x 2-4 Première cause de décès

37% des décès Type 1 60% des décès Type 2

La prévalence de la maladie est plus élevée, l ’atteinte coronaire est plus sévère

Harjai & al. PAMI analysis. Am J Cardiol 2003;91:1041

% Evènements à 6 mois

7,7

17,7

4,3

8,3

4,1

14,4

3,6

10,2

0

5

10

15

20

25

Décès MACE Re-IDM TVR

Diabétiques (n=627) Non Diabétiques (n=3116)

OR 1,9P < 0,001

OR 1,3P < 0,0.5

NS

NS

N=3743

Les accidents sont plus sévèresInfarctus traité par angioplastie première:

Fleg & al. Circulation 1990 Vanzetto & Machecourt, Am J Cardiol 1996 Nesto & al. Am Med J 1986 , Koistinen MJ BMJ 1990

2

12

36

42

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

General Pop. < 59

Before VascularSurgery

HighRiskDM

% o

f p

ts w

ith

SM

IIMS x 3 à 6

General Pop. > 59

L ’ischémie myocardique silencieuse est fréquente

Le traitement améliore le pronostic de la

coronaropathie diabétique

Statines4S LPSCareLipid

Aspirine ISIS 2APCT

ThrombolyseGUSTO

ß bloquantsISIS 1MIAMI

Göteborg

-15

-12,5

-10

-7,5

-5

-2,5

0

Réduction absolu de risque d'événements majeurs sous traitement médical

Aspirine

AntiGp IIb-IIIa

Thrombolyse

ß-bloquants

Statines

IEC, GISSI-3

Equilibre

GlycémiqueISIS-2

Steno 2 study: une prise en chargeThérapeutique améliore le pronostic

Gaede P, Vedel P, Larsen N & al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93

Pronostic IMS

• L’ischémie myocardique silencieuse du diabétique est de mauvais pronostic

• Le pronostic de l’IMS est lié a l’existence d une stenose coronaire > 70%

Le couple de malfaiteurs est IMS + Sténose coronaire > 70%

Justifications de la recherche de l ’ischémie myocardique silencieuse

chez certains patients diabétiques• La prévalence de la coronaropathie est élevée

• Les accidents coronariens sont plus sévères

• L'ischémie myocardique silencieuse est fréquente au moins 3x

• IMS augmente le risque de sténose coronaire d’ un facteur 7

• L’IMS a une valeur pronostique péjorative stt si sténose coronaire 70 %

• Les traitements sont susceptible d'améliorer le pronostic

Chez quels diabétiques rechercher l ’ischémie?

RCVA bas

< 20 décès / 10 000 / an

RCVA modéré

RCVA élevé

40-100 décès / 10 000 / an

> 120 décès / 10 000 / an

La recherche de l ’ischémie silencieuse chez le diabétique se justifie chez le sujet présentant déjà un RCVA modéré ou élevé, à la recherche des patients à très haut risque

ECHELLE DE STRATIFICATION DU RISQUE

• Framingham• Euro score• UKPDS …..

Selection des patients à haut risque

Type 1 ou 2

AOMI et/ou

Athérome carotidien

ou

Protéinurie

Microalbuminurie et

> 2 FDR*

> 45 ans et reprise du sport

> 45 ans

Diabète > 15 ans

> 2 FDR

> 60 ans ou

Diabète > 10 ans

et > 2 FDR

Type 1 Type 2

Recherche IMS: test d’ischémie

Recommandations SFC/AlLFEDIAM, 2004

Atteinte vasculaire !

Selection des patients à haut risque

Type 1 ou 2

AOMI et/ou

Athérome carotidien

ou

Protéinurie

Microalbuminurie et

> 2 FDR*

> 45 ans et reprise du sport

> 45 ans

Diabète > 15 ans

> 2 FDR

> 60 ans ou

Diabète > 10 ans

et > 2 FDR

Type 1 Type 2

Recherche IMS: test d’ischémie

Facteurs de Risque traditionnels

- chol T >2,5 g/l et/ou chol LDL >1,6 g/l, chol HDL <0,35g/l, TG >2g/l et/ou traitement hypolipidémiant pour dyslipidémie

- PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur

- tabagisme actif ou interrompu depuis moins de 3 ans

- accident CV majeur avant 60 ans dans parenté 1er degré

Risque coronaire à 10 ans > 20%

Recommandations SFC/Alfediam, 2004

Atteinte vasculaire !

Faut il dépister systématiquement l’IMS

.

JAMA. 2009;301(15):1547-1555

INCLUSION 2000-2007SUIVI : 4,8 ANS

Detection of Ischemia in

Asymptomatic Diabetics DIAD

TRIAL

DIAD TRIAL

• But: évaluer prospectivement la prévalence de IMS par scintigraphie

• Définir un profil de patients considérés comme à risque élevé d’atteinte coronaire asymptomatique

DIAD TRIAL

• Critères d’inclusion – Diabète type 2, - H, F entre 50 – 75 - non connu coronarieno Critère primaire composite IDM non fatal et

décés cardiaque

DIAD trial : RESULTATS

PREVALENCE IMS 12%

DIAD trial : RESULTATS

JAMA. 2009;301(15):1547-1555

DIAD trial : RESULTATS

JAMA. 2009;301(15):1547-1555

3%

2,7 %

DIAD CONCLUSION

il n’a pas été retrouvé de bénéfice pronostique significatif par un screening systématique

DIAD : LIMITES

• Faible taux de coro réalisées à la suite des scinti + donc un taux de revascularisation modeste

• Patients à faible risque cardio vasculaire 25 % microalbuminurie

Do You Need to Asses Myocardial Ischemia in

Types 2 diabetes DYNAMIT Study: design

Lièvre et al. Trials 2011, 12:23

- 2000-2005-45 centres -N: 639-Suivi: 3,5ans->2FDRCV

DYNAMIT : RESULTATS

Lièvre et al. Trials 2011, 12:23

PREVALENCE IMS 21,5 %

DYNAMIT LIMITES

• Manque de puissance• Difficulté de recrutement• Arrêt prématuré

CONCLUSIONS DES 2 ETUDES

Le dépistage systématique de IMS chez le diabétiques asymptomatiques à haut risque n’ est pas suffisamment sensible pour améliorer le pc cardio vx de ces patients

DADDY D TRIAL

• Etude actuellement en cours en Italie• Diabétiques asymptomatiques ayant un risque cardio

>10%• Test d effort• Coro si test positif • Revascularisation ATL PAC si sténose• DADDY intègre les 2 phases du pb le screening et la

revasc avec une methode usuelle de depistage EE

ADA 2012

Chez quels diabétiques poursuivre les investigations en 2014 ?

1.Patients symptomatiques (présentations typiques ou atypiques)

2. ECG de repos anormal

Standard of medical care in diabetes 2012

En pratique

• le choix vous revient

• ADA 2012

• SFC ALFEDIAM 2004

Quels tests utiliser à visée diagnostique pronostique ?

• Epreuve d’effort• Tomoscintigraphie de perfusion• Echocardiographie de stress

• Score calcique

Quels tests utiliser à visée diagnostique pronostique ?

• Epreuve d’effort• Tomoscintigraphie de perfusion• Echocardiographie de stress

• Score calcique

• Altération de la fonction endothéliale• Diminution de la réserve coronaire en l ’absence de sténose épicardique• Présence d ’une microangiopathie diabétique• Prévalence élevée d ’une HVG associée

Performance des tests fonctionnelsParticularités du diabétique

Performance des tests fonctionnelsParticularités du diabétique

« spécificité »VPP

Epreuve d'effortManque de sensibilité et de spécificité DT NDTDifficulté de réalisation Patients obeses AOMIDifficulté d'interprétation DT NDTValeur pronostique de la capacité à l'effort

Rubler & al. Am J Cardiol 1987Koistinen & al Angiology 1989Koistinen & al. Br Heart L 1990

Vanzetto & Machecourt Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

≥ 5 Mets† = 0.7 %/an

< 5 Mets† = 4.6 %/an

Suivi (mois)0 10 20 30 40 50

60

80

100

Survie (%)

Logrank test p = 0.009

40

EPREUVE D’ EFFORT

• Néanmoins, si l EE peut manquer de fiabilité dans la reconnaissance des atteintes monotr à faible risque, sa sensibilité est sup dans le dépistage des l* tritr sévères ou du TC, pour lesquels le bénéfice d’une revas chir est reconnu (étude BARI 2D).

La scintigraphie myocardique de perfusion

• C’est la modalité Dg de IMS qui été le plus étudiée dans la littérature

• Couplée à un test d'effort et/ou pharmacologique– Sensibilité (scinti+ parmi les coro+) : 80-90%– Spécificité (scinti- parmi les coro-) : 75-90%– Scinti-DPD sensibilité moins bonne

• Dg positif, étendue , topographie, sévérité

• Considerée positive si defect concerne plus de 10% de la masse VG

• Valeur diagnostique moins bonne que chez le non-diabétique – Faux positifs : HVG (HTA !),dysfonction endotheliale altération de la

microcirculation

– Faux négatifs : tritronculaire équilibré

Valeur pronostique Valeur pronostique Mortalité Mortalité Valeur pronostique Valeur pronostique Mortalité Mortalité

0 10 20 30 40 500

20

40

60

80

100 ≤ 20% defect† =1.4 %/an

> 20% defect† = 11.6 %/an

Survival (%)

140 100 57 30 22 16

18 17 9 5 4 2

Logrank test p = 0.001

F-Up (mths)

Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

0 10 20 30 40 500

20

40

60

80

100

140 100 57 30 22 1618 17 9 5 4 2

Logrank test p = 0.001

≤ 20% defect† = 5.20 %/an

> 20% defect† = 23.3%/an

Event freesurvival

(%)

>

Suivi (mois)

Valeur pronostiqueValeur pronostique MACEsMACEsValeur pronostiqueValeur pronostique MACEsMACEs

Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26

La tomoscintigraphie myocardique de perfusion est l ’examen recommandé chez le patient diabétique à RCVA élevé, chaque fois que l ’ECG d ’effort conventionnel est impossible, non diagnostique ou non contributif

L’échographie de stress

• Explore l'épaississement systolique segmentaire:

• Indications : patients incapables de réaliser un effort ou avec test d'effort douteux.

• Limites: • - Non interprétable dans 10% des cas

(mauvaise échogénicité des patients).

- Expertise

• Valeur pronostique +

Echographie de stress- cinétique segmentaire

• Bien toléré, performances satisfaisantes

• Mais spécificité plus basse chez le diabétique

SN 82% - VPN 84%

SP 54% - VPP 54%

• Performances proches de celles de la scintigraphie

Elhendy J Am Coll Cardiol 2001 ; 37: 1551

563 DM patient Suspected of demonstrated CAD 3 year Follow-up (23 CV†, 27 Non fatal MI)

Valeur prédictive positive de l ’écho de stress Chez le diabétique

Valeur prédictive positive de l ’écho de stress Chez le diabétique

Kmalesk & al. Am Heart J 2002 ; 143 : 163-8

Valeur prédictive négative de l ’écho de stress chez le diabétique

89 Db et 144 nonDb à echo de stress négatif

60% de coronariens chez les Db, 44% chez les nonDb):

• 19% vs 10% Infarctus *, décès ou revascularisation

•6,7% vs 1,4% infarctus

19

9,7

12,4

5,66,7

1,4

0

5

10

15

20

25

Any event MACE Non fatal MI

DIABETES

NO DIABETES

Le coroscanner multibarette

Le score calcique: • Dans les reco américaines depuis 2007• Cet indice, ne nécessite aucune injection de PC • Permet de quantifier les calcifications coronaires athéromateuses et peut prédire le

risque d’ischémie et d’événements cardiovasc

• un score calcique >1 000 prédit un taux de mortalité annuelle de 7,7 %

• Mortalité < 1 % si ce score est < 400.• Meilleur critère prédictif de mortalité de

toutes causes chez DT2 et d’événements coronariens.

Elkeles Eur Heart J 2008Reaven Diabetes 2009

DT2 de>60 ans ,évoluant depuis > 10 ans, avec au

moins 3 FCR

Score calcique

< 100 > 400

Nouveau dépistageà 2 ans.

Scinti myoc

coro Dépistageà 2 ans

Reaven Diabetes 2009

Comment dépister l’ischémie silencieuse chez le diabétique ?

Se Spé• Holter ECG 25% 88%

• ECG d'effort 50-67% 75%

• Scintigraphie d'effort 80% 90%•• Scintigraphie–DPD 70% 85%

• Echographie de stress 75-80% 85%(monotronc, sous-maximale: Se diminuée)

Coût du dépistage

• Epreuve d’effort …………….700 DH• TSMP………………………………… 3500

DH• Echographie DE STRESS 2500DH• Coronarographie………………7000 DH

SYNTHESE

• ECG d'effort : – Sensibilité faible ; si positive : coronarographie

– l'HVG induit des faux positifs ECG

• Scintigraphie-DPD : sensibilité faible

• Scinti myocardique d'effort : meilleur test– BBG, HVG induisent des faux positifs

(mais SME meilleure que ECG d'Effort)

– 10-15% de faux négatifs

• Echo-dobutamine :– Meilleure si HVG , HTA, BBG

– Sensibilité insuffisante si monotronculaire, si sous-max

– Limites techniques (échogénicité,interprétation)

• Valeur diagnostique et pronostique des echo dobu, mais moins bonne que chez le non Db

Epreuve d’effort (EE)/ Scintigraphie myocardique (TSMP)? Recommandations SFC /ALFEDIAM 2004

Epreuve Effort: examen de première intention:

- Sensibilité (EE+ parmi les coro+) : 50-67%

- Spécificité (EE- parmi les coro-) : 75%

TSMP ou écho de stress (ES) si :

- EE faiblement + pour un seuil d'effort > 75W,

- EE douteuse

- EE négative mais très sous-maximale (durée < 440 s)

- Inaptitude à l’effort

- AOMI invalidante

- Anomalies non ischémiques de l’ECG de repos (BBG complet, WPW, electrostimulation, sous-décalage de ST au repos)

+ nette coronarographie

SFC et ALFEDIAM ARCHIVES DES MALADIES DU COEUR ET DES VAISSEAUX, tome 97, n° 4, avril 2004SFC et ALFEDIAM

ADA 2012

CONCLUSION

• De nouveaux marqueurs, validés dans de grandes études, sont nécessaires pour aider à identifier les patients avec sténoses coronaires silencieuses et réduire le nombre de patients chez qui l’IMS doit être dépistée.

• Quelques données suggèrent le bénéfice de la revascularisation chez les patients avec sténoses coronaires silencieuses, mais le dépistage doit être mieux ciblé.

• Les recommandations doivent être actualisées pour augmenter le rendement du dépistage.

• Il n’est pas sûr que l’interventionnisme à tout crin auquel incite notre métier, profite toujours au malade !

• Le premier principe de la médecine n’est-il pas : avant tout ne pas nuire ?