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領導風格與病人安全文化塑造領導風格與病人安全文化塑造領導風格與病人安全文化塑造領導風格與病人安全文化塑造

2011/8/18

蔡正河蔡正河蔡正河蔡正河蔡正河蔡正河蔡正河蔡正河 院長院長院長院長院長院長院長院長

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以臨床醫師的觀點看病人安全…

�醫療之目的為診治病人之疾病

�但醫療行為卻具有高度專業自主性、複雜性、相互依賴性、不確定性、高風險等特性

� IOM提出「To Err is human –人都會犯錯」……

�使得醫療照護過程中病人容易處於不安全不安全不安全不安全的情形

病人安全病人安全病人安全病人安全：：：：

在使病人在使病人在使病人在使病人免於免於免於免於因為醫療照護過程中的意外因為醫療照護過程中的意外因為醫療照護過程中的意外因為醫療照護過程中的意外

而導致而導致而導致而導致不必要的傷害不必要的傷害不必要的傷害不必要的傷害

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病人安全文化

�病人安全成功的關鍵在於文化文化文化文化文化文化文化文化的建立

� James Reason 提出組成安全文化的四要素：�通報通報通報通報的文化(reporting culture)-不苛責(No-blame)

�彈性的文化(flexible culture)-即時、有效應對、授權

�學習的文化(learning culture)-觀察、反應、創新、行動

�公平正義公平正義公平正義公平正義的文化(just culture) -懲罰與歸責的拿捏

�病人安全文化的營造病人安全文化的營造病人安全文化的營造病人安全文化的營造絕非一蹴可及絕非一蹴可及絕非一蹴可及絕非一蹴可及

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病人安全成功的推動

�取決於領導風格與領導者的充分支持

�結合組織內員工的行為、信念、價值觀

�建構完整病安通報制度及處理流程

�提供持續性、具支持性的醫療安全照護環境

�需政府、專業醫療人員、健康照護機構之領導者、病人與家屬及民眾等參與和投入

亦為提升醫亦為提升醫亦為提升醫亦為提升醫療療療療品質的重要條件與過程之一品質的重要條件與過程之一品質的重要條件與過程之一品質的重要條件與過程之一

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教會醫院教會醫院教會醫院教會醫院組織文化組織文化組織文化組織文化

院長領導院長領導院長領導院長領導充分授權充分授權充分授權充分授權

資訊告知資訊告知資訊告知資訊告知審查回饋審查回饋審查回饋審查回饋

案例分享案例分享案例分享案例分享預防不良預防不良預防不良預防不良

獎勵通報獎勵通報獎勵通報獎勵通報檢討改善檢討改善檢討改善檢討改善

病人病人病人病人安全安全安全安全

以以以以病病病病人人人人為為為為中中中中心心心心

建建建建

構構構構

病病病病人人人人

權權權權 利利利利

維維維維

護護護護

與與與與 病病病病人人人人

安安安安全全全全

的的的的

網網網網

絡絡絡絡

病安病安病安病安病安病安病安病安文化文化文化文化文化文化文化文化

++++++++

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使命使命使命使命

以耶穌基督愛人如己以耶穌基督愛人如己以耶穌基督愛人如己以耶穌基督愛人如己、、、、關懷弱勢之精神關懷弱勢之精神關懷弱勢之精神關懷弱勢之精神

提供民眾身提供民眾身提供民眾身提供民眾身、、、、心心心心、、、、靈全人之醫治靈全人之醫治靈全人之醫治靈全人之醫治

以達醫療傳道之宗旨以達醫療傳道之宗旨以達醫療傳道之宗旨以達醫療傳道之宗旨

唯有提供安全的醫療照護服務與環境唯有提供安全的醫療照護服務與環境唯有提供安全的醫療照護服務與環境唯有提供安全的醫療照護服務與環境

病人才能得到完整醫治以彰顯上帝的慈愛病人才能得到完整醫治以彰顯上帝的慈愛病人才能得到完整醫治以彰顯上帝的慈愛病人才能得到完整醫治以彰顯上帝的慈愛

全院員工具共同信仰與價值觀全院員工具共同信仰與價值觀全院員工具共同信仰與價值觀全院員工具共同信仰與價值觀

使具有清楚之準則與處事方式使具有清楚之準則與處事方式使具有清楚之準則與處事方式使具有清楚之準則與處事方式

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完整之病人安全監督執行體制病人安全委員會病人安全委員會病人安全委員會病人安全委員會，，，，由院長擔任主席由院長擔任主席由院長擔任主席由院長擔任主席

設立由全院跨職系參與及執行之病安八大工作小組設立由全院跨職系參與及執行之病安八大工作小組設立由全院跨職系參與及執行之病安八大工作小組設立由全院跨職系參與及執行之病安八大工作小組

每季定期開會檢討與分析並確實改善每季定期開會檢討與分析並確實改善每季定期開會檢討與分析並確實改善每季定期開會檢討與分析並確實改善

院長領導院長領導

充分授權充分授權

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行之有年~全院走透透~

� 醫療單位、醫技單位：品管課至單位宣導� 護理單位：各病房進行單位內教育訓練� 行政單位、外包單位：全院教育訓練、職前訓練

資訊告知資訊告知

審查回饋審查回饋

台北台北台北台北全院全院全院全院08:00~17:002011/08/01

台北台北台北台北內科部內科部內科部內科部07:30-08:002011/03/01

台北台北台北台北藥劑部藥劑部藥劑部藥劑部14:00-15:002011/02/25

台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂全院全院全院全院17:00-18:002011/02/25

台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂全院全院全院全院08:30-09:302011/02/25

台北台北台北台北兒科部兒科部兒科部兒科部07:20-07:352011/02/24

淡水大禮堂淡水大禮堂淡水大禮堂淡水大禮堂全院全院全院全院12:30-13:302011/02/16

台北台北台北台北護理部護理部護理部護理部09:00-09:302011/02/15

台北台北台北台北外科部外科部外科部外科部08:00-08:152011/02/15

台北台北台北台北婦產科部婦產科部婦產科部婦產科部07:30-07:452011/02/15

淡水大禮堂淡水大禮堂淡水大禮堂淡水大禮堂全院全院全院全院17:00-18:002011/02/15

台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂台北大禮堂全院全院全院全院12:10-13:102011/02/15

院區院區院區院區科別科別科別科別時間時間時間時間日期日期日期日期

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資訊告知~海報、貼紙~

對虛弱無法自我照顧、下床步態不穩、視力模糊、意識不清、使用鎮定劑、頭暈、血糖過低、血壓高低不穩、及 歲以上的老人等，下床前請先坐於床緣片刻，再由家屬陪同下床。65當您需要任何協助而無家屬在旁，請立刻以紅燈通知護理人員。夜間時，請至少開啟「廁所前燈」，以利走道上的照明。物品請盡量收於櫃內，以利走道寬敞。地面弄濕時，請通知護理人員處理。第 知1第 知2第 知3第 知4第 知5

當患者有躁動、欠安、意識不清時，請將床欄拉起。若您衣褲太大不合時，請向護理人員更換，選擇合適的衣褲。請盡量選擇防滑鞋底，切勿打赤腳。有任何問題請隨時提出，護理人員非常樂意為您服務。護士已將床欄拉起時，若要下床應先請人將床欄放下，切勿跨越。

第 知10第 知6第 知7第 知8第 知9護理部製作

對虛弱無法自我照顧、下床步態不穩、視力模糊、意識不清、使用鎮定劑、頭暈、血糖過低、血壓高低不穩、及 歲以上的老人等，下床前請先坐於床緣片刻，再由家屬陪同下床。65當您需要任何協助而無家屬在旁，請立刻以紅燈通知護理人員。夜間時，請至少開啟「廁所前燈」，以利走道上的照明。物品請盡量收於櫃內，以利走道寬敞。地面弄濕時，請通知護理人員處理。第 知1第 知2第 知3第 知4第 知5

當患者有躁動、欠安、意識不清時，請將床欄拉起。若您衣褲太大不合時，請向護理人員更換，選擇合適的衣褲。請盡量選擇防滑鞋底，切勿打赤腳。有任何問題請隨時提出，護理人員非常樂意為您服務。護士已將床欄拉起時，若要下床應先請人將床欄放下，切勿跨越。

第 知10第 知6第 知7第 知8第 知9護理部製作

第 知4第 知5 ※如有任何問題請隨時洽庶務課，給我們機會為您服務。謝謝！經常保持走道暢通、勿隨地散置物品或堆積雜物、浴室及廁所地面隨時保持乾燥或加鋪防滑墊。『慢走』！簡短的問候語，含有很深的關懷之情，因為唯有慢慢走，才能走得穩、不會跌倒；尤其針對年過 歲的老年人而言，更需要一步一步慢慢走，因為一個不慎跌倒，可是性命交關的大事。 65

下雨天 ，進入醫院大廳前 請先使用 雨傘套收起您的雨傘，以避免雨水帶入醫院而造成地板潮溼，導致往來的人容易失控跌倒。時， 「 」警衛先生會協助行動不便、身體不舒服的病患開門，您可依需要向服務台借用輪椅或直接請急診室以推車協助家人進入醫院就醫，請勿逞強自行下車，以免發生跌倒意外。離院時，可以請警衛代為招呼計程車入內後，再帶家人出醫院大門，以免因等候時間過長、家人虛弱不耐，造成危險。掛告示牌「清潔中」、「拉工程線」、「打腊中」，並確實架好工作梯及擦乾、整潔。第 知1第 知2公共走道活動空間的改善請慢走，跌倒代價大第 知3地面上應保持乾淨、乾燥，避免太多雜物堆放或潮濕，以免跌倒。地面潮濕時

下雨天上下車第 知6清洗 地、廁所、窗戶等( )庶務課製作第 知4第 知5

※如有任何問題請隨時洽庶務課，給我們機會為您服務。謝謝！經常保持走道暢通、勿隨地散置物品或堆積雜物、浴室及廁所地面隨時保持乾燥或加鋪防滑墊。『慢走』！簡短的問候語，含有很深的關懷之情，因為唯有慢慢走，才能走得穩、不會跌倒；尤其針對年過 歲的老年人而言，更需要一步一步慢慢走，因為一個不慎跌倒，可是性命交關的大事。 65

下雨天 ，進入醫院大廳前 請先使用 雨傘套收起您的雨傘，以避免雨水帶入醫院而造成地板潮溼，導致往來的人容易失控跌倒。時， 「 」警衛先生會協助行動不便、身體不舒服的病患開門，您可依需要向服務台借用輪椅或直接請急診室以推車協助家人進入醫院就醫，請勿逞強自行下車，以免發生跌倒意外。離院時，可以請警衛代為招呼計程車入內後，再帶家人出醫院大門，以免因等候時間過長、家人虛弱不耐，造成危險。掛告示牌「清潔中」、「拉工程線」、「打腊中」，並確實架好工作梯及擦乾、整潔。第 知1第 知2公共走道活動空間的改善請慢走，跌倒代價大第 知3地面上應保持乾淨、乾燥，避免太多雜物堆放或潮濕，以免跌倒。地面潮濕時

下雨天上下車第 知6清洗 地、廁所、窗戶等( )庶務課製作

資訊告知資訊告知

審查回饋審查回饋

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舉例-病人權利口訣� 病人權利口訣病人權利口訣病人權利口訣病人權利口訣(平安告拒平安告拒平安告拒平安告拒、、、、一病隱申一病隱申一病隱申一病隱申)

� 平平平平-平等平等平等平等(1)、、、、安安安安-安全安全安全安全(7)、、、、告告告告-告知告知告知告知(2、、、、3)、、、、家屬家屬家屬家屬(6)、、、、拒拒拒拒-拒絕拒絕拒絕拒絕(4)、、、、

� 一一一一-一貫一貫一貫一貫(8)、、、、病病病病-疾病疾病疾病疾病(9)、、、、病歷病歷病歷病歷(10)、、、、隱隱隱隱-隱私隱私隱私隱私(5)、、、、申申申申-申訴申訴申訴申訴(11)

� 口述法口述法口述法口述法� 病人享有平等病人享有平等病人享有平等病人享有平等、、、、安全安全安全安全、、、、隱私的醫療服務隱私的醫療服務隱私的醫療服務隱私的醫療服務，，，，有被告知的權利有被告知的權利有被告知的權利有被告知的權利，，，，也有也有也有也有拒絕醫療建議處置的權利拒絕醫療建議處置的權利拒絕醫療建議處置的權利拒絕醫療建議處置的權利，，，，應獲得一貫性的照護應獲得一貫性的照護應獲得一貫性的照護應獲得一貫性的照護，，，，有複製病歷有複製病歷有複製病歷有複製病歷、、、、申訴的管道申訴的管道申訴的管道申訴的管道。。。。

資訊告知資訊告知

審查回饋審查回饋

全院每人全院每人全院每人全院每人全院每人全院每人全院每人全院每人11本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊本隨身手冊

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�分析著眼於整個系統與過程

�而非個人執行上的咎責

�發現問題、提供管道

�找出預防的措施

�避免類似事件再發生

�以確認相關單位檢討改善

�營造安全文化的過程之一

�分析著眼於整個系統與過程

�而非個人執行上的咎責

�發現問題、提供管道

�找出預防的措施

�避免類似事件再發生

�以確認相關單位檢討改善

�營造安全文化的過程之一

教育員工為何要『病人安全通報』

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鼓勵異常事件通報

� 93年12月起開放網路系統通報，整合各式表單，

並進行SAC分析，目前通報項目計有17項。

�增加網路通報的可近性、制訂通報獎勵原則

藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤藥物錯誤

藥物外滲藥物外滲藥物外滲藥物外滲藥物外滲藥物外滲藥物外滲藥物外滲

輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤輸血相關錯誤

院內跌倒院內跌倒院內跌倒院內跌倒院內跌倒院內跌倒院內跌倒院內跌倒

院內自殺院內自殺院內自殺院內自殺院內自殺院內自殺院內自殺院內自殺

病人逃跑病人逃跑病人逃跑病人逃跑病人逃跑病人逃跑病人逃跑病人逃跑

院內受傷院內受傷院內受傷院內受傷院內受傷院內受傷院內受傷院內受傷

管路滑脫管路滑脫管路滑脫管路滑脫管路滑脫管路滑脫管路滑脫管路滑脫

病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題病歷調閱問題

檢查檢查檢查檢查檢查檢查檢查檢查//檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題檢驗相關問題

治療治療治療治療治療治療治療治療//手術相關問題手術相關問題手術相關問題手術相關問題手術相關問題手術相關問題手術相關問題手術相關問題

資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題資訊系統問題

醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良醫材醫儀不良

環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題環境及硬體設備問題

餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題餐飲服務相關問題

群聚感染群聚感染群聚感染群聚感染群聚感染群聚感染群聚感染群聚感染

其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件其他病人安全相關事件

通報檢討通報檢討

務求改善務求改善

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病安通報系統整合各式表單

醫療品質醫療品質醫療品質醫療品質醫療品質醫療品質醫療品質醫療品質

提昇提昇提昇提昇提昇提昇提昇提昇

調查表調查表調查表調查表調查表調查表調查表調查表

護理部護理部護理部護理部護理部護理部護理部護理部

異常事件異常事件異常事件異常事件異常事件異常事件異常事件異常事件

填報表填報表填報表填報表填報表填報表填報表填報表

特殊事故特殊事故特殊事故特殊事故特殊事故特殊事故特殊事故特殊事故

報告表報告表報告表報告表報告表報告表報告表報告表

專人補登

網路通報

書面通報

全院員工

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改版緣由及規劃

�本院已自93年12月整合各職系醫療事故通報系統為『病人安全暨品質提升網路通報系統』

�為符合醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient(Taiwan Patient--safety Reporting System, TPR)safety Reporting System, TPR)而改版本院『病人安全暨品質提升通報系統』

�期藉由全院員工教育訓練，提升病人安全與醫療品質相關事件之通報品質

�� 100/3/1 100/3/1 全面改制為新版，新舊版本並行一個月全面改制為新版，新舊版本並行一個月100/4/1 100/4/1 舊系統無法再使用舊系統無法再使用

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保留本院網路通報的可近性

由原3個路徑增為4個路徑

�院內網頁

�醫品病安

�OA系統

�開放系統

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案例分享與回饋案例分享與回饋案例分享案例分享

預防不良預防不良

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案例分享與回饋案例分享與回饋案例分享案例分享

預防不良預防不良

院方支持、正向態度院方支持、正向態度

非咎責、系統流程改善非咎責、系統流程改善

Open MindOpen Mind++ fofor Patient Safetyr Patient Safety++

~Thanks for your attention~~Thanks for your attention~

病安病安病安病安病安病安病安病安文化文化文化文化文化文化文化文化