empiema subdural

DOCENTE: Dr. Juan Crisóstomo Salazar Pajares

ALUMNOS:• Esquivel Cerquín Alberto E.• Fernández Mendoza Judith Patricia.• Guerrero Campos Rider.• Gonzales Ayasta Jesús Edgar.• Latorre Delgado Carlos Alberto.

Universidad Nacional de CajamarcaFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Escuela Académico Profesional de Medicina Humana

CASO CLÍNICO

NEUROLÓGICO

FECHA DE INGRESO: 04-05-16 FECHA DE ELABORACIÓN DE HCl : 05 – 05 – 16

Paciente mujer de 15 años de edad, ocupación estudiante, procedente de Moran Alto – Bambamarca.

ENFERMEDAD ACTUAL* Molestia Principal: - Cefalea

- Hemiparesia izquierda

* Tiempo de Enfermedad: 15 días * Forma de Inicio: Insidioso * Curso: Progresivo

* Relato:Paciente refiere que 15 días antes de su ingreso presentó sensación de alza térmica, dolor de garganta y malestar general conabundante flujo nasal, que cedió 3 días después con medicación que no especifica. 10 días antes de su ingreso presentó cefaleade intensidad 6/10, promedio de 3 episodios diarios, de aprox. 60 minutos cada uno, dolor de carácter punzante que iniciaba enregión frontal y luego se irradiaba a región occipital, no refiere presentar síntomas asociados (fotopsia, escotomas, visiónborrosa), no interrumpía el sueño, pero incapacitaba para asistir a actividades académicas; el dolor era atenuado conanalgésicos cuyo nombre no recuerda, concomitantemente a ello la paciente refiere dolor de oído, sin presencia de otorrea.2 días antes de su ingreso la cefalea persiste, en intensidad 9/10, durante todo el día, con interrupción del sueño y presentaciónholocraneal, asociado a náuseas, vómitos tipo explosivo en 4 episodios al día, convulsión TCG en una oportunidad, a lo cual seañade hemiparesia izquierda; motivo por el que es traída a la Emergencia del HRC.

Apetito: disminuido. Sed: aumentada Sueño: disminuido. Orina: color amarillo citrino, volumen conservado. Deposiciones: en 1 vez al día.

Personales : Crianza de vacunos.Cultivo de hortalizas.Alergia a pescados y mariscos.

Familiares : Padres y hermanos aparentemente sanos. Patológicos : Faringoamigdalitis

Sinusitis aguda

SIGNOS VITALES: FR: 20 rpm, FC: 60 lpm, PA: 110/70, T: 36,8 C°; Talla: 1.50m, Peso: 50 kg, IMC: 22, 2.

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente mujer adolescente, con facies simétrica, despierta, en aparente regular estadogeneral, regular estado de nutrición y regular estado de hidratación, en posición decúbito supino y ventilaespontáneamente.

EXAMEN FÍSICO POR REGIONES:o CABEZA: - Cara: dolor a la digito presión en arcos superciliares.

- Ojos: Pupilas isocóricas y fotorreactivas.- Oídos: Otalgia no secretante.- Faringe: No congestiva

o APARATO RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL Y GENITOURINARIO: Sin alteracioneso SISTEMA NERVIOSO:

a. Nivel de Conciencia y Alerta: Vigil. Escala de Coma de Glasgow 15 puntos.b. Fascies: simétrica.c. Función motora: - Fuerza: Hemicuerpo derecho 5/5, hemicuerpo izquierdo 3/5.

- Tono: Hipertonía izquierda- Trofismo: conservado.

d. Función refleja: - Reflejos OT profundos: Hiperreflexia rotuliana izquierda.- Reflejos cutáneos superficiales: Corneal y faríngeo conservados.- Reflejos patológicos: signo de babinsky izquierdo.

e. Función sensitiva: Superficial y profunda conservadas.f. Función de coordinación y equilibrio: - Coordinación estática: Prueba de índices de Barani conservada.

- Coordinación dinámica: Adiadococinesia. Prueba índice-nariz conservadog. Función de Nervios Craneales: Sin alteraciones.h. Función vegetativa: Sin alteraciones.i. Signos meníngeos: Rigidez dolorosa de cuello. Signos de Kerning y Brudzinski negativos.j. Funciones Superiores:

* Lenguaje: Coherente, demora al responder preguntas sencillas.* Praxia: Conservada.* Gnosia: Conservada.* Memoria: inmediata, de corto y largo plazo conservadas.* Cálculo: Conservado.* Minimental de FOLSTEIN: 27/30 deterioro cognitivo leve.* Percepción espacial:

Praxia

Test del Reloj Estrella de 5 puntas

• Rigidez dolorosa de cuello

• Cefalea• Náuseas y vómitos• Convulsiones TCG

• SAT• Otalgia• Dolor en arcos

superciliares

• Hemiparesia izquierda• Hipertonía izquierda• Hiperreflexia izquierda• Fuerza HCI 3/5

• Adiadococinesiaizquierda

• Babinskiizquierdo

Periodo

Pre-patogénico

Periodo patogénico

Malestar general

y abundante

flujo nasalDolor de cabeza

Alza térmica Náuseas y

vómitos

Dolor de oído

Abril

Faringoadmigdalitis

Dolor de garganta

20 2523

Mayo

03

ConvulsionConvulsión

Hemiparesia

izquierda

1. Mujer de 15 años.

2. Cefalea.

3. Náuseas y vómitos.

4. Sensación de alza térmica.

5. Faringoamigdalitis.

6. Otalgia.

7. Dolor en arcos superficiales.

8. Hemiparesia izquierda.

9. Hipertonía izquierda.

10. Hiperrreflexia izquierda.

11. Signo de Babinski izquierdo.

12. Adiadococinesia izquierda.

13. Rigidez dolorosa de cuello.

14. Convulsiones TCG.

15. Funciones biológicas alteradas.

16. Alergia a pescados y mariscos.

17. Cultivo de hortalizas.

18. Crianza de vacunos.

P1: Síndrome de cefalea

P2: Sindrome meníngeo

P3: Síndrome de HIC

P4: Síndrome piramidal

P5: Sindrome convulsivo

P6: Sinusitis

LISTA DE DATOS BÁSICOS PROBLEMA DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS PLAN DE TRABAJO DIAGNÒSTICO

- Cefalea- Otalgia

P1: SINDROME DE CEFALEA

H1 Cefalea secundaria

o Infeccioso bacteriano- Absceso cerebral

TACRMN

o Infeccioso parasitario- NCC

TACWestern BlotVSG

o Congénito- Quiste aracnoideo

TACRMN

o Traumático- Hematoma subdural

crónico

TAC RMN

o Tumoral- Astrocitoma- Ependimoma

TACRMN


- Cefalea- Sensación de alza térmica- Rigidez dolorosa de cuello- Náuseas y vómitos

P2: SINDROME MENINGEOH1: Meningitis bacteriana TAC

Citoquímica LCR

H2: Meningitis viral TACCitoquímica LCR

- Cefalea- Náuseas y vómitos

P3: SINDROME DE HIC

H1: Infeccioso bacteriano- Absceso cerebral

TACRMN

H2: Infeccioso parasitario- NCC

TACWestern BlotVSG

H3: Congénito- Quiste aracnoideo

TACRMN

H4: Traumático- Hematoma subdural

crónico

TAC RMN

H5: Tumoral- Astrocitoma- Ependimoma

TACRMN


1. Hemiparesia Izquierda2. Hiperreflexia

osteotendinosa izquierda3. Hipertonía de miembros

izquierdos4. Signo de Babinski

izquierdo5. Convulsiones TCG

P4: SINDROME PIRAMIDAL

H1. Absceso cerebral TAC, RMN

H2. Neurocisticercosis TACW. Blot

H3. Tumor cerebralTACRMN

1. Fiebre. 2. Convulsiones TCG. P5: SINDROME CONVULSIVO

H1. Neurocisticercosis. TACW. Blot

H2. Absceso cerebral TAC, RMN.

1. Cefalea.

2. Sensación de alza

térmica.

3. Faringoamigdalitis

4. Dolor en arcos

superficiales

P6: SINUSITIS

H1. Sinusitis bacterianaRx de senos (Waters)TAC cerebral.

H2. Sinusitis viral

SINDROME DE CEFALEA -Cefalea- Otalgia

SINDROME MENINGEO

- Cefalea- Sensación de alza térmica- Rigidez dolorosa de cuello- Náuseas y vómitos

SINDROME DE HIC- Cefalea- Náuseas y vómitos

SINDROME PIRAMIDAL

- Hemiparesia izquierda- Hiperreflexia osteotendinosa izquierda- Hipertonía de miembros izquierdos- Signo de Babinski izquierdo

SINDROME CONVULSIVO - Fiebre. - Convulsiones TCG.

1. INFECCIOSO BACTERIANO Y/O VIRAL

a. Absceso cerebral

b. Meningitis bacteriana

a. Meningitis viral

2. INFECCIOSO PARASITARIO

a. NCC

3. CONGÉNITO

a. Quiste aracnoideo

4. TRAUMÁTICO

a. Hematoma subdural crónico

5. TUMORAL

a. Astrocitoma

b. Ependimoma

PRESENTA NO PRESENTA EXÁMENES AUXILIARES

ABSCESO CEREBRAL(Empiema Subdural)

- Antecedente de sinusitis.- Cefalea global.- Antecedente de otitis.- Adolescente 15 años.- Fiebre.- Nauseas, Vómitos.- Crisis convulsivas unilaterales.- Hemiparesia izquierda.- Rigidez dolorosa de cuello.- Leucocitosis.- Cifras normales de glucosa.

- Más frecuente en varones.- Afasia.- Parálisis de la mirada

conjugada lateral.- Somnolencia, estupor y

coma.- Papiledema.

- TAC- RMN

1. INFECCIOSO BACTERIANO


MENINGITIS - Bacteriana- Viral

- Cefalea- Rigidez dolorosa de cuello- Vómitos- Convulsiones- Fiebre- Hemiparesia izquierda

- Transtorno del sensorio- Fotofobia- Algoacusia- Sonofobia- Raquialgias- Hiperestesia- Delirios- Signos oculares:

- Oftalmoplejía- Ptosis palpebral- Estrabismo- Diplopía- Midriasis- Nistagmo

- Transtornoscardiorespiratorios:- Bradicardia- Ritmos respiratorios

patológicos

- Punción lumbar- Citoquímica de LCR- Cultivo de LCR

- TAC - RMN

1. INFECCIOSO


NCC

- Cefalea- Convulsiones- HIC- Náuseas- Vómitos- Fiebre- Hemiparesia izquierda

- Trastorno del sensorio - TAC- RMN- Hemograma- Western Blot- VSG- Examen

coproparasitológico- Citoquímica de LCR

2. INFECCIOSO PARASITARIO

3. CONGÉNITO


QUISTE ARACNOIDEO PRIMARIO

- Edad menor a 20 años- Cefalea- Náuseas- Vómitos- Convulsiones- Hemiparesia izquierda

- Trastorno del sensorio- Alteraciones auditivas- Alteraciones visuales- Vértigo- Signo de muñeca china- Diplopía- Irritabilidad- Apatía

- TAC- RMN


HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

- Cefalea que se agravan al recostarse-Cefalea sorda y generalizada mitad afectada-Cefalea acompañada: confusión, “hemiparesia fluctuante”. -Cefalea típica frecuencia + intensidad aumento: ss / ms. - Lentitud en la ideación- Una convulsión- Signos focales / lateralización Fluctúan?!

-Cefalea empeora en las primeras horas de la mañana-Cefalea sostenida unilateral / generalizada -Sdme complex:“VEFIN TIINLLA”

-Obnubilación leve-Somnolencia-Inestabilidad de la marcha-Apatía -Dilatación de la pupila ipsolateral

El diagnóstico se confirma por TC y RM

4. VASCULAR


*ASTROCITOMA (por edad)*EPENDIMOMA (por edad)*MENINGIOMA DE LA HOZ

DEL CEREBRO (por TAC)

-Cefalea que se agravan al recostarse-Cefalea profundo + no punzante -Cefalea duran de unos cuantos minutos a 1 h (o más) -Cefalea una o varias veces por día.-Cefalea altera sueño ?!-Asociaciones: vómitos forzados explosivos (EF)-Cefalea bifrontales y bioccipitales

* Una crisis Convulsiva

-Cefalea explosiva. -Cefalea: actividad física / cambios de postura (cabeza) precipitar el dolor-Cefalea reposo atenúa su frecuencia.-Cefalea ¿unilateral?* Circunferencia interauricular del cráneo

-Mareos

-Vértigo

Métodos diagnóstico másfidedigno:

CT C/C RMArteriografía cerebralLCR

5. TUMORAL

Es un proceso supurativo intracraneal que seproduce entre la superficie interior de laduramadre y la superficie exterior de laaracnoides.

Es un transtorno raro que comprende 15% a20% de las infecciones intracranealeslocalizadas.La mortalidad es de 10 – 20 %.

La infección suele originarse en los senosparanasales frontales, etmoidales,esfenoidales que se encuentrancomprometidos en un 40-80 % de casos; enel oído medio y las celdillas mastoideas enun 10 a 20 %.

Signos y síntomas secundarios a la presencia de hipertensión intracraneal, irritación meníngea o inflamación cortical focal.• Fiebre superior 39°C.• Cefalea localizada sobre el seno u oído infectados.• Signos focales aparecen a las 24 h y progresan con rapidez : Hemiparesia; parálisis oculares.• Crisis comisiales (focales o generalizadas) en un 25-80 %.• Signos de irritación meníngea en un 80 %.

Trombosis séptica de los senos venosos

Por extensión directa através del hueso y dela duramadre, comoresultado de la erosiónde la pared posteriordel seno frontal

SINUSITIS

Necrosis isquémica corteza cerebral

Convulsiones Signos focales

Cefalea

PIC

Vómitos Alteración de la conciencia

Fiebre

DRENAJE QUIRÚRGICO INMEDIATO

• Craniotomía: técnica más recomendada

Permite: - Exposición amplia

- Exploración adecuada

- Mejor evacuación del material purulento subdural

Debe reservarse para:

- Localizaciones de acceso difícil: interhemisférico.

- Casos de larga evolución: que suelen estar loculados.

• Drenaje mediante trépanos: técnica simple, eficaz y fácilmente repetible.

DRENAJE DEL FOCO PRIMARIO DEL EMPIEMA: Si es identificado

Sinusitis, otitis, mastoiditis

MANEJO CONSERVADOR: Apropiado si la colección es menor de 1.5 cm de diámetro

• Tratamiento antibiótico: según foco originario del empiema y gérmenes más probables.

• Profilaxis anticomicial: Por la alta incidencia de crisis en estos pacientes.

empiema subdural

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