製作：昭和大学口腔ケアセンター

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昭和大学口腔ケアセンターについて

１．チーム医療の実践

昭和大学関連 8 病院の入院患者の口腔ケア（器質的ケア、機能的ケア）の徹底を図

ることで口腔疾患の改善および肺炎等の呼吸器感染症を予防し、在院中の医療を円滑に

行うとともに、口腔機能の向上や口臭などに対する専門的な医療対応を医師、看護師、

薬剤師等のスタッフの協力を得て行い、入院中の患者様の QOL の向上に貢献します。

活動内容の具体例として、

①急性期病棟における口腔ケア

②術前からのクリニカルパスによる口腔ケア

③VAP（人工呼吸器関連肺炎）予防

④一般病棟や慢性期疾患の病棟における器質的口腔ケア

⑤摂食・嚥下機能の回復による早期の経口摂取を目指した口腔ケア

などが挙げられます。

２．教育への貢献

医系総合大学の昭和大学への教育貢献として、将来のチーム医療の一員として活躍で

きる医療人を教育することを目的に、各病院の院内におけるチーム医療としての口腔ケ

アを学ぶ場として、昭和大学の 4 学部の学生及び臨床研修医等の研修・実習に資する

ものとします。

３．地域連携医療への貢献

口腔ケアセンターが昭和大学 4 学部のチーム医療の核の一つとなり、入院患者様の在

院中の QOL の向上を目指します。同時に、退院後の生活する場（在宅、施設など）の医

療施設等と連携して地域医療連携を推進します。また、院内クリニカルパスから地域連

携クリニカルパスに口腔ケアを導入する連携医療によって、在院日数の短縮や機能回復

だけでなく社会復帰や健康の維持増進を図り、口腔の医療面から地域における連携医療

に貢献します。

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目 次

・本マニュアルの使用方法

Ⅰ．口腔ケアの基本的認識

1．口腔ケアとは

1）器質的口腔ケア

2）機能的口腔ケア

2．現状の問題点と口腔ケアの必要性

1）誤嚥性肺炎の原因

2）誤嚥と細菌

3）VAP の感染経路

4）ターゲットとする細菌

5）口腔内の洗浄の重要性

Ⅱ．病棟における口腔ケアマニュアル

1．口腔ケアの目的

2．口腔ケアの実施

1）実施時の注意

2）器質的ケアの用具・用品の選択

3）機能的ケアの用具・用品の選択

3．口腔ケアの方法

1）口腔ケアの準備

2）器質的ケアの実際

3）機能的ケアの実際

Ⅲ．口腔ケアの標準化・均質化

1．器質的ケアの標準化・均質化

Step 1

Step 2

Step 3

2．機能的ケアの標準化・均質化

Step 1

Step 2

Step 3

Ⅳ．クリニカルパス

1．口腔ケア クリニカルパス

2．口腔ケアを含めたクリニカルパス

3．口腔ケアを含めたクリニカルパスの

評価

4．バリアンス分析

5．依頼から実施までの流れ

6．口腔ケアクリニカルパス運用例

Ⅶ．地域連携パス

資料．口腔ケアアセスメント

1．器質評価

1）プラークの評価

2）舌の評価

3）口腔・咽頭粘膜の評価

4）口臭

5）薬剤の影響評価

2．機能面の評価

1）顎・顔面領域の麻痺

2）口腔領域の麻痺

3）顎の開口量

4）口唇の閉鎖能

5）舌の可動範囲

6）鼻呼吸

7）鼻咽腔閉鎖不全

8）安静時唾液（顎下腺、舌下腺）の

分泌程度

9）刺激に対する唾液（耳下腺）の分

泌程度

10）RSST

11）MWST（改正水のみテスト）

12) フードテスト

3．口腔ケア用具

1）基本セット

2）オプション用具

口腔ケアアセスメント記録票

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本マニュアルの使用方法

このマニュアルは昭和大学付属の 8 病院の病棟における口腔ケアを行うにあたり、多

職種に共通の基本的な認識やケア方法を標準化しており、昭和大学口腔ケアセンターの

基本マニュアルとして口腔ケアが行われるようにまとめたものである。

口腔ケアの捉え方は、保健・医療・福祉の共通言語である「ケア」という用語によっ

て、どの分野にも抵抗なく受け入れられ、それぞれの現場のニーズに合わせて使い分け

られたという事情がある。各分野で使用されている口腔ケアは大きく 2 つに分けて捉え

ることができる。一つは口腔疾患および気道感染･肺炎に対する予防を目的とする口腔清

掃や口腔保健指導を中心とするケアであり、他は口腔疾患および気道感染･肺炎に対する

予防のみならず、口腔領域の機能障害に対する予防とリハビリテ－ションをも含んだケ

アである。

本マニュアルにおける口腔ケアはこの両方を含んだものを口腔ケアとしており、内容

を明確に区別するために、口腔清掃を中心とするケアを「器質的口腔ケア」、口腔機能障

害の対応を中心とするケアを「機能的口腔ケア」として記述している。

このマニュアルは、昭和大学付属の 8 つの病院で行う口腔ケアの基本マニュアルであ

るため以下の点に留意して作成した。

１．ケア内容を標準化して 8 つの病院で共通の口腔ケアの評価や実施方法が可能な

ような内容とした。

２．口腔ケアを ①器質的ケア、②機能的ケア に分け、それぞれの口腔ケアの内容

を段階的に 3step に分けて標準化・均質化している

３．アセスメント項目については、①器質的ケア、②機能的ケアについて、評価し

やすいように図示しながら記載した。このアセスメント項目を基にカルテに抜粋

した評価欄や別の評価用紙を作成するなり、各病院の事情に合わせて使用された

い。

このように口腔ケアを標準化・均質化することで各病院において患者様のクリニカル

パスに口腔ケアの項目を加えていただく際の作成を容易にすることも大きな目的の一

つである。この標準化した口腔ケアが退院後の地域連携の地域連携パスと共通に使用で

きるよう簡略さと明確さも目指している。

本マニュアルを参考に院内クリニカルパス等を作成して効果的な口腔ケアがなされて、

入院中のみならず、退院後も患者様の QOL の向上がなされるよう利用していただければ

幸いである。

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Ⅰ．口腔ケアの基本的認識

1．口腔ケアとは

入院中の患者は、治療を行う上で必要な服薬が多種類にわたることが多く、唾液分泌

の低下やケアの困難さから口腔内の乾燥、出血などに加えて呼吸や嚥下機能の減退など

により歯科疾患や感染症に罹患しやすい状態にある。このような口腔環境の中で、歯科

疾患や呼吸器感染を予防し機能減退への対応を行うのが「専門的口腔ケア（Professional

Oral Health Care）」とされてきた。本口腔ケアセンターで行う口腔ケアは所謂この「専

門的口腔ケア」を指している。

専門的口腔ケアとは以下に示す「器質的口腔ケア」と「機能的口腔ケア」の双方を担

ったものを指しその目的は

① 感染予防

・口腔疾患の予防(う蝕、歯周病等)

・呼吸器感染症の予防(誤嚥性肺炎等)

② 口高機能の維持･回復

・摂食･嚥下機能の改善

・口腔感覚の向上に伴う味覚の増進

・構音機能の改善(言語の明瞭化)

・唾液分泌の促進(口腔乾燥の予防)

③ 健康の維持･回復

・口腔内の爽快感

・口臭の改善

・消化吸収の改善

1）器質的口腔ケア（口腔疾患と呼吸器感染の予防を主目的とした口腔ケア）

入院を必要とする患者は、感染に対する抵抗力が落ちることが多く、種々の感染症

に罹患しやすくなる。歯垢や歯周疾患の原因菌である嫌気性菌の多くは肺炎の起因菌

としても知られており、肺炎等の呼吸器感染症の予防には口腔内の清掃が必須となる。

このような疾病を予防して健康を維持するための適切な口腔清掃を中心にした「口

腔ケア」が器質的口腔ケアである。

2）機能的口腔ケア（口腔機能の維持・回復を目的とした口腔ケア）

口腔の機能減退を早期から評価して、器質的口腔ケアとともに機能減退を補う口腔

の機能療法などにより機能の回復を目的にしたケアが機能的口腔ケアである。

機能的口腔ケアを行うことによって摂食・嚥下機能を改善して誤嚥と誤嚥性肺炎を予

防するばかりでなく、手術後などにおける早期の経口摂取を促すことも目的としている。

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2．現状の問題点と口腔ケアの必要性

1）誤嚥性肺炎の原因

・食物の誤嚥 ・口腔内細菌の誤嚥 ・不顕性誤嚥 ・喀出反射の減退

・GER（胃食道逆流）による誤嚥 ・挿管時の不潔物の挿入

2）誤嚥と細菌に関しての確認

（1）挿管チューブのカフは必ずしも誤嚥を防止できない。

（2）気管切開を行っても誤嚥は生じる。

（3）経鼻胃チューブでも誤嚥は生じる。

（4）チューブに共通する為害性。

① チューブにより粘膜が損傷し細菌が定着する。

② 気管内の繊毛運動を阻害する。

③ チューブ表面に細菌の汚染によるバイオフィルムを形成する。

（5） IVH 中でも誤嚥は生じる。

① 口腔の自浄性の低下により細菌数が増加する。

② IVH 等による腸粘膜の委縮による免疫能の低下と胃内容物・胃液の逆流

注）＊ 誤嚥＝肺炎ではない

＊ 一度肺炎になると繰り返しやすい→予防が非常に重要

3）VAP の感染経路

（1）挿管時の不潔

口腔、咽頭部を清潔にして細菌を気管内へ押し込むリスクを低くする。

（2）チューブのカフ周囲からの不顕性誤嚥による感染。

（3）挿管チューブ、人工呼吸器回路内汚染による感染。

（4）回路の交換は VAP の予防に必ずしもつながらない。

（5）気管内吸引時の不潔な操作による感染。

4）口腔のケアのターゲットとする細菌

（1）口腔ケアでは全ての微生物を消失させる必要はなく標的は「病原微生物」。

（2）口腔内常在細菌が起因菌となる場合も多く、細菌の塊である歯垢・バイオフィ

ルムがターゲット。

（3）常在菌は外来細菌に対するバリアの役割を担っていることを考えると常在細菌

まで死滅させる殺菌消毒剤を使わず、生食や水道水での物理的な消毒方法も併

用。

5）口腔内の洗浄の重要性

（1）口腔内の細菌数は洗浄により一時的に大幅に減尐する。

（2）VAP の予防対策として唾液への細菌の供給源である歯垢と舌苔をできるだけ除

去し、十分に洗浄してさらに細菌が減尐した状態を保持する。

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Ⅱ．病棟における口腔ケアマニュアル

口腔ケアを行なう際の手技の統一を図ることで均一なケアサービスの提供、

危機管理を心がける。

1．口腔ケアの目的

1）口腔疾患等の予防

（1）器質的疾患の予防、進行の抑制

（2）口臭の軽減

（3）口腔乾燥の予防

2）口腔環境の改善

（1）口腔内細菌数のコントロール

（2）唾液分泌の促進（自浄作用を促す）

3）口腔機能の改善

（1）誤嚥予防

（2）摂食・嚥下機能の改善

（3）講音機能の改善

4）呼吸器系疾患（感染症）予防

5）意識・覚醒を促す

2．口腔ケアの方法

1）器質的ケアの実際

（1）器質的ケアの準備

① 使用する用具の選択

ⅰ）主たる清掃用具（歯ブラシ、吸引ブラシ、スポンジブラシ等）は口腔の状況に

合わせて選択する。

ⅱ) 補助的な清掃用具の選択（歯間ブラシ、舌ブラシ、デンタルフロス等）

・病棟、在宅における対象者にはやわらかめのものを選択する。

・主たる清掃用具だけでは清掃困難な場合に補助用具を選択する。

② 薬液を用いた清掃

・口腔内清拭用薬：0.025％逆性石けん液など

日常の口腔ケアにおいては感染の危険が無い場合には水または滅菌水を使用

する。（step1）

・口腔清掃剤：口腔清掃自立または一部介助者に適用（step1）

：含嗽剤（刺激、着色があるので、使用には十分注意をする）

：歯磨剤（基本的に水洗を要するため使用の場合には注意する）

・その他：保湿剤（塗布量に注意）

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③ その他

・ガーゼ（通常は清潔ガーゼを使用、感染を危惧する場合は滅菌ガーゼを使用）

・紙コップ：消毒薬、清拭用滅菌水などを入れて使用（１回ごとに廃棄する）

・ゴミ袋：ディスポ用品の廃棄のためゴミ袋を携帯する。

・開咬器、アングルワイダー

・マスク、ゴーグル、グローブ

（2）器質的ケアの具体的方法

① 実施前の注意事項（依頼票等にて確認できることは事前に行っておく）

ⅰ）患者情報の把握（現疾患、現在の禁忌事項、本人能力）

ⅱ）感染症等の把握

・感染症が無くても汚染を媒介しないよう注意する。

ⅲ）病状の把握

・実施可能な状態であるかを確認後に実施する。

② 口腔内状況の把握

ⅰ）口腔状況の把握

・歯の状態：残存歯数、残存部位

・口腔粘膜の状態：歯肉の発赤、腫脹、出血、粘膜の発赤、出血等の異常

・舌の状態：舌苔の状態、乾燥状態、色（発赤、白色）、傷の有無と部位

ⅱ）義歯装着の有無

③ 実際の方法

ⅰ）誤嚥を回避するために吸引を行ってから実施するのが望ましい。

ⅱ）感染防止（スタンダードプリコ―ション）

・実施には、マスク、ゴーグル、グローブ、を必ず着用する。

・感染症の場合

実施（1 名）ごとに、汚物は所定の場所に廃棄して手指消毒を行う。

記録等で１度外したグローブは同患者であっても再使用せず廃棄する。

④ 口腔清掃手順

ⅰ）実施時の姿勢の確認、修正

ⅱ）口腔の観察（口唇を含む）

ⅲ）口腔清掃を行う

a, 義歯が装着されている場合は外してから行う

b, 乾燥傾向の場合には実施前に保湿剤を一層塗布（口唇⇒口腔内に薄く）

痰や乾燥により粘液が固形化している部分にも同様に塗布する。

c, 過敏等のある場合と操作性を考慮し下顎頬側から実施する。

d, 水分を除去する

スポンジブラシ等で水分を除去する際あらかじめ湿らせて固く絞り使用

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e，口腔乾燥を防止する為に終了時にスポンジブラシで保湿剤を塗布する。

ⅳ）その他

a，スポンジブラシの使用時の注意

・スポンジブラシは乾燥したままでは使用しない。

・口唇に乾燥がある場合には、あらかじめ湿らせてから行う。

・操作時にスポンジブラシを噛み込んだ場合には、無理やり引き抜かない。

・基本操作は臼歯部（奥歯）から前歯部（前歯）へ向けて行う

２）機能的ケアの実際

（1）脳神経の把握（担当医師と連携）

・麻痺部位の把握 Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅡ、

（2）実施前の確認事項（依頼票にて確認できることは事前に行っておく）

①呼吸状態等の把握

②病状の把握

・実施可能な状態であるか確認後に実施する。

③ 全身状態は安定しているか。

④ 病状の進行はないか。

⑤ 嚥下反射はあるか。

⑥ 咳反射はあるか。

（３）口腔機能状況の把握

① 口腔状況の把握

・顎運動の状態：最大可動域（ROM）

・舌運動の状態：最大可動域（ROM）

・口唇運動の状態：持続閉鎖

② 咀嚼運動の状態

③ 嚥下運動の状態

（5）摂食支援の場で確認

① 刺激しなくても覚睡していることを確認。

② 口腔は清潔に保たれていることを確認。

(6) その他

①訓練用器材

・ スティック、 綿棒、開口補助器、鼻息鏡

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Ⅲ．口腔ケアの標準化・均質化

本マニュアルⅠ～Ⅳの内容を基にした口腔ケアの標準化・均質化とそれらを用いたク

リニカルパスによって臨床を展開する。

１．口腔ケアの標準化・均質化

口腔ケアを器質的ケアと機能的ケアに分けてそれぞれの内容を step1 から step３まで

の３段階に分けたケア内容の標準化と均質化した手技での対応を基本とする。

器質的ケア 1

Step1：介助を必要としない患者への口腔清掃

・洗口ができる（むせ・誤嚥がない）

・口腔清掃ができる

方法

使用器具：歯ブラシ、清掃補助用具（デンタルフロス、歯間ブラシなど）

＊義歯使用者：義歯ブラシ

＊うがい用の薬剤、口腔粘膜保湿剤は必要に応じて用いる

手技：

・歯ブラシの動かし方は奥から前に

汚れをかき出すように行う（図 1）

・歯ブラシの当て方は写真のように

歯と歯肉の境目に当てる（図 2）

・歯の表・裏・噛む面に分けて磨く（図 3）

・うがいはブクブクうがいを行う

・あまり強く押し当てないように磨く

・歯に動揺（ゆれ）がある場合、注意して磨く

図 1 図 2

歯の表側

（口唇、頬側）

歯の裏側（舌側） 噛む面

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Step2：介助を必要とする患者の口腔清掃

・口腔乾燥が著しい

・舌苔付着が著しい

・出血傾向がある

・開口困難

・誤嚥または誤嚥の疑いがある

方法：（図１）

使用器具：歯ブラシ、スポンジブラシ、ガーゼ、紙コップ

＊必要に応じて清掃補助用具を用いる

使用薬剤：0.025%ジアミトール水（塩化ベンザルコニウム）

＊必ずしも上記薬剤でなくてもよい

口腔粘膜湿潤剤

手技：標準手技

１．口腔乾燥・舌苔付着が著しい患者

患者情報の確認：原疾患、既往歴、バイタルサインの確認

↓

口腔周囲・口腔内診査：過敏、出血、乾燥、傷、潰瘍などに注意

＊口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布（図２）

＊口腔内診査

歯式、動揺、出血、乾燥、傷、潰瘍、唾液の貯留等の有無

（必要に応じて吸引）

↓

口腔ケアの実施（写真参照）

①スポンジブラシを用いて口腔内に口腔粘膜湿潤剤を塗布

②歯ブラシを用いて口腔清掃

＊歯に動揺（ゆれ）がある場合、指で支えて磨く（図３）

＊口腔内 状況により、歯ブラシを用いないこともある

③スポンジブラシを用いて口腔内の水分、その他の付着物を除去

④吸引

⑤スポンジブラシを用いて口腔内に口腔粘膜湿潤剤を塗布

図 1

図 2

図 3

- 11

⑥口唇に湿潤剤を塗布

２．出血傾向患者（全身的疾患として出血傾向にある患者）

・標準手技と同様に行う

＊保湿剤の選択に注意する

＊清掃用具の選択に注意する

＊手技

①出血部位の確認

②出血部位に直接触れない、粘膜に傷を作らないように注意しながら

口腔清掃を行う

（清掃用具（歯ブラシ等）が傷や粘膜に触れないように注意する）

３．開口困難な患者

・標準手技と同様に行う

＊必要に応じてバイトブロックを用いる

＊バイトブロックは小臼歯部より奥に入れる

（取り外す場合にも歯が抜けないように注意する）

スポンジブラシの使用方法

＊スポンジ部分に不備が無いか確認

＊水で湿らせてから使用する

＊操作は臼歯部から前歯部へ使用する ＊舌、上あご等の清掃

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Step3：全介助を必要とする、またはそれに相当する患者の口腔清掃

・呼吸器を装着している

方法：（図１）

使用器具：歯ブラシ、スポンジブラシ、ガーゼ、紙コップ

＊必要に応じて清掃補助用具を用いる

使用薬剤：0.025%逆生石けん液（塩化ベンザルコニウム）

＊かならずしも上記薬剤でなくてもよい

口腔粘膜湿潤剤

手技：

１．挿管患者

患者情報の確認：原疾患、既往歴、バイタルサインの確認

↓

カフ圧（適正圧より 10㎜ Hg程度高くする）

＊固定されている挿管チューブは必ずしもはずす必要はない

↓

口腔周囲・口腔内診査：過敏、出血、乾燥、傷、潰瘍などに注意

＊口唇に口腔粘膜湿潤剤を塗布（図２）

＊口腔内診査

歯式、動揺、出血、乾燥、傷、潰瘍、唾液の貯留等の有無

（必要に応じて吸引）

↓

口腔ケアの実施

＜固定をはずさない場合＞

①スポンジブラシで口腔内の水分、その他の付着物を除去

②吸引

③スポンジブラシで口腔粘膜湿潤剤を塗布

④カフ圧を戻す

図 2

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＜固定をはずした場合＞ ＊１人では実施しない

①挿管チューブを移動した場合には、バイトブロックを移動させながら

口腔清掃

＊ 挿管チューブを移動する場合は挿管チューブの深さに注意する

②スポンジブラシで口腔内の水分、その他の付着物を除去

③吸引

④スポンジブラシで口腔粘膜湿潤剤を塗布

⑤バイトブロック、挿管チューブの固定、カフ圧を戻す

器質的ケア２

化学療法を受けている患者の器質的ケアを行う際の注意

方法：

使用器具：口腔内の状況に合わせて清掃用具を選択する

歯ブラシ、スポンジブラシ

使用薬剤：アズノール、キシロカイン、口腔粘膜湿潤剤

手技：

・照射レベルに応じた口腔清掃を行う

・口腔内の創部、出血の有無を確認する

・痛みがある場合には

（１）麻酔薬を含んだ洗口剤を使用して含嗽を行う、あるいは洗口剤を

凍らせて口に含ませる

含嗽の場合は、１日１００ｃｃを３～４回に分けて口に含ませる（食前

に行うことが良いとされる）

（２）クライオセラピー（冷却療法）を行う

口腔内へ氷片を含んだり、冷たいタオル（アイスノン）、市販の冷却

シートなどを使用し、皮膚側から頬粘膜・咽頭にかけて持続的に冷やす

抗がん剤投与前から投与後３０分かけて行うことが望ましい

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機能的ケアの標準化

step1：口腔周囲筋の能動的訓練

手技：

1．口唇・頬筋協調訓練(口輪筋・頬筋訓練)

1）左右対称の動き： 2）左右非対称の動き

突出と引き（イー・ウー） 口角の左右への偏位

10～20 回繰り返す 口をすぼめたまま左右に動かす

10回を 1セットとして 2～3セット

2．舌訓練

・可能な限り前方へ突出し、しっかり引っ込める

・左右の口角に交互舌尖をつける ・上唇と下唇の交互に舌尖をつける

・舌圧子（スプーンでも可）を舌尖で押す・10回を 1セットとして 2～3セット

３．顎運動訓練

・口を大きく開けてぱっと閉じる ・舌圧子をかむ

・10 回を 1 セットとして 2～3 セット

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4．軟口蓋・頬・口唇訓練…呼吸との協調訓練

・ブローイング（コップの水をストローでブクブク吹く）できるだけ長く 5 回

・頬を膨らませる、へこませることを繰り返す。

・10 回を 1 セットとして 2 セット

5．頭部・咽頭部・喉頭部の筋訓練

1)椅子でしっかりした座位をとる、又はベッドをギャッジアップして姿勢を

とる

2)首を前に倒し 5～10秒間ゆっくりとストレッチする

3)後方、右、左、右回旋、左回旋をそれぞれ 2～3回ずつ行う

4)肩をすぼめるようにギュと力を入れ、力が入ったらダランと力を抜く

5)これを 6回繰り返す。

（緊張が強い時は頸部をホットパックなどで暖めてマッサージしてから行うと効

果的である）

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step２：喀出訓練、閉口訓練、口腔周囲筋の受動的訓練、

・ 使用器具：訓練用スティック、グローブ

1．口腔周囲筋の運動訓練

口腔周囲筋の運動障害は、捕食、咀嚼など準備期の動きを阻害するばかりか、

前頸筋群と協調して営まれる嚥下運動にも大きく影響する。口腔周囲筋の筋力増

強、コントロール能力改善に有効である。

1）口唇訓練

・食前に、１～２回行うのが最も効果的

・１回の訓練時間は５～１０分程度とし、それ以上は行わない

・尐しずつ毎日行う方が効果はあがる

・以下の訓練は顎を閉じた状態で行う

（1）口輪筋を筋線維の走行に対して直角に縮める

上下口唇をそれぞれ３等分し 1/3 ずつ指で口唇をつかむ

（2）口唇と歯肉の間に人差し指を入れ唇を外側へ膨らます

上下口唇それぞれ 2 等分でおこなう

口唇は引っ張らないようにする

（3）人差し指の指腹を赤唇部に当てる

上唇は鼻の方へ、下唇は下方に押し下げる

（4）人差し指の指腹を赤唇部と皮膚の境目に置く

前歯を軽く押さえるように押し下げ（上げ）る

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2）頬訓練

3）舌訓練

・顎は閉じた状態で顔を下前方に向ける

・オトガイ部の直ぐ後ろ部分を真上に押し上げる

・頭部をしっかり固定し、まっすぐな状態で行う

step３：嚥下訓練（間接的訓練法）

・ 使用器具：綿棒、グローブ

・

1）嚥下促通訓練

ガムラビング

・訓練前に口腔のケアを行う。

・口腔内に過敏がある場合には行わない。

方 法

1)顎を介助して閉鎖させる

2)指腹を前歯部の歯頸部に当て後方臼歯部に向かってこする

3)後方から前に戻る時には指は歯茎から浮かす

4)口腔内を上下左右 4等分して順次行う

5)唾液嚥下の確認を忘れずに行う

2）Thermal tactile stimulation (寒冷圧刺激法)

嚥下反射誘発の目的で行う。綿棒を氷水につけて軟口蓋や咽頭部を軽く 2、3 回刺激

後すぐに嚥下させる。綿棒は、水を浸み込ませたものを凍らせて使用しても良い。冷

刺激と圧刺激を同時に行い、嚥下反射を惹起する。

手順：

①凍らせた綿棒を用意する（氷水と綿棒でも可）

②綿棒で前口蓋弓を数回軽く刺激する

③軟口蓋が挙上し嚥下反射が誘発されそうになったら、

綿棒を引き抜き閉口させて空嚥下させる

④上記 20～50回程度を 1セットとして午前と午後に

1セットずつ行う

頬の中央部を外側にふくらます

硬さを調べるつもりで、ゆっくりもみほぐす

頬の中央部を外側にふくらます

硬さを調べるつもりで、ゆっくりもみほぐす

頭部をしっかり固定する頭部をしっかり固定する

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Ⅳ．クリニカルパス

このクリニカルパスは入院患者さんの肺炎等の合併症を予防して治療成績をよりよい

ものにしようとするものである。縦軸にケアカテゴリー、横軸に入院から退院までを示

す。いいパスを分析してできるだけ多くの患者に対応し、サービスが改善できるように、

よりすぐれたパスへの改善を絶えず重ねることが必要となる。

１．口腔ケア・クリニカルパス（術前からのケアの一例）

＜解 説＞

・クリニカルパス：ボストンニューイングランドメディカルセンターの看護師カレン・ザンダー氏が 1985

年に「Critical pathway」と呼んで使用したものが、現在「クリニカルパス」と呼ばれるものの原型と

されています。「クリニカルパス」とは医療スタッフが協力しながら患者さんの治療に当たる（チーム医

療）によってなされます。スタッフがそれぞれの専門性をいかすことで効率性が上がり、よりよい医療

を実現することができます。その際、スタッフ間での行き違いやミスを防ぐため、治療の行程を時間軸

に沿ってまとめたクリニカルパスが使用されています。

・アウトカム：治療の過程において望ましい結果や目標のことです。患者さんの良好な治療経過としてあ

らかじめ設定しておくことにより、達成できなかったときに問題点を探し出すことができ、「アウトカム」

の設定は、問題点への能動的なアプローチ方法です。

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・バリアンス：目標（アウトカム）通り行かない状態のことです。その要因は、患者・家族要因、スタッフ要

因、システム要因（日曜は退院できない等）、地域要因（転院先の都合での退院延期等）の 4 種類に分け

られ、分析の際に利用しています。

２．口腔ケアを含めたクリニカルパス（例）

患者状態

生活状態

知識理解合併症その他

アウトカム

判断基準

タ

ス

ク

治療

検査

薬剤

器質ケア

機能ケア

食事

説明指導

口腔ケア

入院日 術当日術前 術当日術後 術後1日

３．口腔ケアを含めたクリニカルパスの評価

・再入院率（退院後 14日後）：

・平均在院日数：

・一症例あたりのコスト：

・投与薬剤：

・患者満足度：

・管理体制・医療内容：

・医療の質：

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４．バリアンス分析

１）患者・家族要因、

２）スタッフ要因、

３）システム要因（日曜は退院できない等）、

４）地域要因（転院先の都合での退院延期等）

5．依頼から実施までの流れ

歯科病院管理課口腔ケア担当者

看護部（病棟、ICU等）

現場の医師、看護師より依頼

○○病院管理課病棟口腔ケア業務担当窓口

実施現場（病棟）・ケア実施前の看護師への連絡・ワゴンの準備・依頼表に基づき対象者の確認・口腔ケアの実施

感染症対策・感染防護用エプロンの着用・基本的にディスポ製品の使用・感染症既往患者のケアの順番は最後にする

口腔ケア用器材ワゴン・口腔清掃用具歯ブラシ、スポンジブラシ、歯間ブラシ、紙コップ・使用薬剤等保湿剤（オーラルバランス）、0.025％ヂアミトール

・防護用品グローブ、マスク、消毒用アルコールタオル、ビニール袋（汚物処理用）

現場準備ケア用具・八折ガーゼ（滅菌または清潔なもの）・滅菌水・紙コップ

○○病院歯科室

昭和大学病院歯科室

烏山病院歯科室

横浜北部病院

豊洲病院

附属東病院口腔ケアセンター派遣歯科医

・歯科室の歯科医が口腔内チェック医師・看護師と連携して歯科衛生士・歯科医師が患者の口腔のケアを行う

口腔ケアセンター派遣の歯科医が口腔内チェック医師・看護師と連携して歯科衛生士・歯科医師が患者の口腔のケアを行う

＜昭和大学口腔ケアセンターのシステムと内容＞

歯科病院

昭和大学口腔ケアセンター

歯科室を通してチーム参加歯科医師・歯科衛生士 藤が丘

リハ病院

藤が丘病院歯科室

病棟へ直接チーム参加歯科医師歯科衛生士

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6．口腔ケアクリニカルパスの運用例

＜藤が丘病院の一例＞

- 22

口腔ケアクリニカルパス非適応患者の口腔ケアの流れ

＜横浜市北部病院の一例＞

病棟看護師あるいは担当医（嚥下リハ担

当医を含む）から口腔ケア依頼をケアセ

ンター窓口（病院管理課）に提出する。

依頼患者のスクリーニングについては、

口腔内アセスメントシートを使用してい

る。シートは電子カルテ上に掲載されて

おり、多職種間で共通できる口腔内の問

題点を中心に評価ができるようになって

いる。

ラウンド中は担当看護師が同席して問題

点の検討・ケア方法の伝達を行う。また、

電子カルテを利用して伝達事項の共有を

確実に行うようにしている。

- 23

＜歯科病院の一例＞

術前検査（口外にて）

口腔ケアセンター依頼（窓口：お口の健康外来）

入院前：口腔衛生指導（お口の健康外来にて）

入院中：口腔衛生指導（お口の健康外来もしくは病室）

入院・手術

退院・在宅地域医療

看護師のサポート

口腔清掃（本人）

入院前のアポイントを取る

昭和大学歯科病院昭和大学歯科病院 口腔ケアセンターの流れ口腔ケアセンターの流れ

同日

腫瘍・再建・移植患者を対象とする

術前検査（口外にて）

口腔ケアセンター依頼（窓口：お口の健康外来）

入院前：口腔衛生指導（お口の健康外来にて）

入院中：口腔衛生指導（お口の健康外来もしくは病室）

入院・手術

退院・在宅地域医療

看護師のサポート

口腔清掃（本人）

入院前のアポイントを取る

昭和大学歯科病院昭和大学歯科病院 口腔ケアセンターの流れ口腔ケアセンターの流れ

同日

腫瘍・再建・移植患者を対象とする

- 24

Ⅴ．院内クリニカルパスから地域連携クリニカルパスへ

病院が本来求められている急性期医療などに集中するためにも、地域の診療所と連携

し、患者が安心して、地域の中で治療を受ける体制を築く必要がある。地域連携クリニ

カルパスとは疾患別にいつ、どのような治療、看護行為が行われるか記載した

「治療のスケジュール表」であるクリニカルパスを発展させ、複数の医療機関

（急性期から回復期など）で行われる医療の全過程を示したもの。

目的：（1）地域医療連携における医療の質の向上と安全の確保

（2）地域医療連携におけるチーム医療の推進

（3）患者さま、家族の満足度の向上

院内クリニカルパスから地域連携クリニカルパスに口腔ケアを導入することによって、

在院日数の短縮や機能回復さらには社会復帰や介護予防などに有効であることが必要で

す。地域連携クリニカルパスの作成、運用には以下のような手順を踏みます。

① 地域ネットワーク作り（各病院で地域の病院、診療所等の機関）

② ネットワークの医療機関、施設等における診療方針、診療手技の統一

（口腔ケアの診断・評価法の統一、口腔ケアの手技の標準化・均質化）

③ 達成目標の設定（入院の原疾患毎の退院基準、在院日数と口腔ケアを関連させる）

④ 連携施設間で共有すべき事項が記載されたオーバービューパスの作成

（院内クリニカルパスはオーバービュウパスに基づいて作成）

⑤ 患者用連携クリニカルパスの作成（理解を深めるために説明事項も記載）

⑥ バリアンス収集システムの構築などがなされている必要性がある。

⑦ 連携施設のスタッフが参加して行う地域連携クリニカルパス改良のための定期的

な会合

地域連携クリニカルパスは地域全体の施設や在宅での医療の標準化です。病院内外で

行う口腔ケアを含めた医療の標準化も図らねばなりません。

口腔ケアの地域医療連携

入 院

手術前日眠前

起床後

手術帰室直後

帰室２時間後

手術前日 当 日

起床後

手術翌日～１週間

食事開始前 食事開始後

・・・

経口摂取開始

機能評価歯科医

器質的評価 歯科衛生士

Step3,2 口腔ケア歯科衛生士

Step3,2 口腔ケア 看護師

退院

口腔ケア クリニカルパス 口腔ケア地域連携パス

機能評価歯科医

器質的評価 歯科衛生士

Step1 口腔ケア 本人

地域包括支援センター

薬局

訪問看護ステーション

居宅介護支援センター

病院

居宅

施設

診療所

歯科診療所

保健福祉センター

- 25

1．患者用：口腔ケア連携パス（例：脳卒中）

2．連携医用：口腔ケア連携パス（例：脳卒中） 口腔ケア連携パス連携医用（脳卒中）

患者氏名

手術前 入院中 退院後

患者目標 手術前の口のケアが出来る 合併症がない 誤嚥・窒息のトラブルがない食事が食べられる 食事が口から食べられる

検査 口臭、嚥下造影 フードテスト

食事 自由に可能 摂取制限、嚥下食 調理形態に注意主治医・歯科医が対応 食物物性の指導願います

歯磨き 通常通り 衛生士、看護師のケア 定期的な衛生士によるケアケアの仕方を指導します の実施願います

食べるリハ 食べ方の訓練をします 食べるリハビリの訓練をお願いします

口の健康 定期的な往診をお願いします

紹介医・歯科医○ ○ 病院

口腔ケア連携パス患者用（脳卒中）

患者氏名

手術前 入院中 退院後

患者目標 手術前の口のケアが出来る 合併症がない 誤嚥・窒息のトラブルがない食事が食べられる 食事が口から食べられる

検査 口臭、嚥下造影 フードテスト

食事 自由に可能 摂取制限、嚥下食 調理形態に注意主治医・歯科医が対応 在宅歯科医と相談

歯磨き 通常通り 衛生士、看護師のケア 定期的に衛生士によるケアケアの仕方を指導します 指導内容を実施

食べるリハ 食べ方の訓練をします 食べるリハビリを在宅歯科医と相談

口の健康 在宅歯科医に相談

紹介医・歯科医○ ○ 病院

- 26

資料 口腔ケアアセスメント項目

1．器質面の評価

1）視診評価およびプラーク

（1）歯および粘膜（口腔内模式図）

（2）義歯（デンチャープラーク）

2）舌の評価

（1）乾燥状態（柿木、2000）

0 度：正常

1 度：唾液の粘性が亢進している

2 度：唾液中に細かい唾液の泡がみられる

3 度：舌の上にほとんど唾液がなく乾燥状態

（2）舌苔付着状態

（3）形態萎縮・拘縮

3）口腔・咽頭粘膜の評価

（1）頬粘膜

（2）口腔前庭

（3）口蓋・咽頭粘膜

（4）痰の付着状態

4）口 臭

（1）術者の官能検査

（2）推察される原因等

5）薬剤の影響評価

（1）口腔ケアに使用する抗菌性薬剤

（2）服薬等の影響

2．機能面の評価

1）顎・顔面領域の麻痺（脳神経 Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）

2）口腔領域の麻痺

（1）口唇、頬

（2）舌

（3）軟口蓋

3）顎の開口量

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4）口唇の閉鎖能

－：介助しても閉鎖できない

±：介助にて閉鎖可能だが自力では閉鎖できない

＋：自力にて閉鎖できる

5）舌の可動範囲

6）鼻呼吸

7）鼻咽腔閉鎖不全（有、無）

8）安静時唾液（顎下腺、舌下腺）の分泌程度

9）刺激に対する唾液（耳下腺）の分泌程度

10）RSST（反復唾液嚥下テスト）

11）MWST（改訂水のみテスト）

1. 嚥下無し、むせる and/or 呼吸切迫

2. 嚥下あり、呼吸切迫（Silent aspiration の疑い）

3. 嚥下あり、呼吸良好、むせる、and/or 湿性嗄声

4. 嚥下あり、呼吸切迫、むせない

5. 4 に加え、追加嚥下運動が 30 秒以内に 2 回可能

12) フードテスト

1 さじ約 4g（液状食品は 3ｇ）。プリンはクラッシュして用いる。評価方法は MWST と同様。

- 28

3．口腔ケア用具と使用方法

１．基本セット

１）歯ブラシ

（乳歯用）

（永久歯用）

例）

・歯ブラシは口腔内の状況に応じて選択する

・挿管されている場合（特にバイトブロック・挿管チューブが留置されている側）、

開口困難な場合は柄の小さい乳歯用の歯ブラシを使用する

・挿管されていない場合は、永久歯用の歯ブラシを使用する

・歯ブラシの毛先はラウンドカットなどの処理をされたものを使用する

2)スポンジブラシ

・使用前にスポンジが柄から外れていない事を確認してから使用

・水を十分に含ませ、よく絞った状態にして使用

・奥から前（臼歯部から前歯部）へ向かって清拭

・清拭中に噛まれても無理に引き抜かない

- 29

３）舌ブラシ

・舌にブラシを当て、表面を軽く奥から手前に拭って舌苔や汚れを落とす

・舌の奥まで入れすぎると嘔吐感があるので注意

２．口腔清掃に使用する薬液

１）塩化ベンザルコニウム

・0.025％塩化ベンザルコニウム（ジアミトール水）を用いる

・歯ブラシやスポンジブラシを薬液で軽く湿らせ、

十分に水気を切って使用する

・発疹や発赤が認められた場合には使用を中止する

ジアミトール水 ザルコニン液

- 30

３．オプション用具とその使用法

１）義歯ブラシ

・義歯を清掃する時は歯みがき剤は使用しない

・義歯を口から外し軽く水洗し磨く

・義歯の汚れは義歯洗浄剤につけただけでは落ちない

必ずブラシで機械的に汚れを落とす必要がある

２）口腔粘膜保湿剤

オーラルバランス ウエットキーピング

・口腔乾燥症状がみられた場合に用いる（舌・粘膜の評価参照）

・チューブから尐量（約 1cm）押し出し指先やスポンジブラシ等で薄くま

んべんなく塗る

・義歯を使用している場合は義歯の裏全体に塗って使用する

- 31

口腔ケアアセスメント記録票

１．器質面の評価

右上 左上

右下 左下

2）舌の評価

（1）乾燥状態 （0 度 1 度 2 度 3 度）

（2）舌苔付着状態 形態萎縮・拘縮の状態 3）口腔・咽頭粘膜の評価

4）口 臭

（1）術者の官能検査（－ ± ＋ ＋＋ ）

（2）推察される原因等（う蝕、歯周病、舌苔、義歯、その他 ）

5）薬剤等の影響評価

（1）口腔ケアに使用する抗菌性薬剤 （ ）

（2）服薬等の影響

抗菌薬・循環器・内分泌・向精神薬・その他 薬剤名（ ）

頬粘膜

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2．機能面の評価

1）顎・顔面領域の麻痺 2)口腔領域の麻痺

3）顎の開口量 開口量： mm

4）口唇の閉鎖能 － ± ＋

5）舌の可動範囲 左側（－ ± ＋） 右側（－ ± ＋） 下方（－ ± ＋） 上方（－ ± ＋）

6）鼻呼吸（可 否）

7）鼻咽腔閉鎖不全（有 無）

8）安静時唾液

口腔水分計 頬粘膜 ① ② ③

舌背面 ① ② ③

９）刺激唾液 ml／分

10）RSST （ 回/30 秒）

11）MWST （5 4 3 2 1）

12）FT

（食品： ） （食品： ） （食品： ） （食品： ）

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昭和大学口腔ケアセンター基本マニュアル

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平成 22 年 4月版

昭和大学口腔ケアセンター

東京都大田区北千束 2－1－1

昭和大学歯科病院内

チーム医療チーム医療の実践の実践

教育へ教育への貢献の貢献

地域医療地域医療へのへの貢献貢献

昭和大学口腔ケアセンター

口腔ケアセンター