extraperitoneale retrograde laparoskopische radikale ... · 1 fasziale anatomie der prostata nach...

Jens RASSWEILER, Giovannalberto PINI Ali Serdar GÖZEN, Marcel HRUZA

Jan KLEIN, Michael SCHULZE

ExtrapEritonEalE rEtrogradE laparoskopischE radikalE prostatEktomiE

–– diE aktuEllE hEilbronnEr tEchnik ––das konzept zur raschen Wiedererlangung der kontinenz

3. ausgabe

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EXTRAPERITONEALE RETROGRADELAPAROSKOPISCHE RADIKALE

PROSTATEKTOMIE–– DIE AKTUELLE HEILBRONNER TECHNIK ––

Das Konzept zur raschenWiedererlangung der Kontinenz

3. Ausgabe

Jens RASSWEILER, Giovannalberto PINIAli Serdar GÖZEN, Marcel HRUZA

Jan KLEIN, Michael SCHULZE

Urologische Klinik, SLK Klinikum Heilbronn

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4Extraperitoneale retrograde laparoskopische radikale Prostatektomie– Die aktuelle Heilbronner Technik – Das Konzept zur raschen Wiedererlangung der Kontinenz

Extraperitoneale retrograde laparoskopische radikale Prostatektomie– Die aktuelle Heilbronner Technik –Das Konzept zur raschen Wiedererlangung der KontinenzJens Rassweiler, Giovannalberto Pini, Ali Serdar Gözen, Marcel Hruza, Jan Klein, Michael SchulzeUrologische Klinik, SLK Klinikum Heilbronn

Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. Jens RassweilerUrologische KlinikSLK Klinikum HeilbronnAm Gesundbrunnen 2074074 Heilbronn, GermanyTelefon: +49 / 7131-49 24 00Fax: +49 / 7131-49 24 29E-Mail: [email protected]

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ISBN 978-3-89756-349-0

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Inhaltsverzeichnis1.0 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2.0 Historischer Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.0 Anwendungsspektrum der laparoskopischen radikalenProstatektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

4.0 Technische Schwierigkeiten und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . 7

5.0 Anatomie der Prostata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

6.0 Entwicklung der technischen Vorgehensweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

7.0 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.1 Patientenlagerung und Platzierung der Trokare . . . . . . . . . . . . . . 87.2 Technische Aspekte früher Kontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107.3 Das Heilbronner Konzept für frühe Kontinenz und Erhalt des

puboprostatischen Halses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107.4 Apikale Dissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Die nicht-nerverhaltende Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Die nerverhaltende Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

7.5 Blasenhalsinzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147.6 Durchtrennung der lateralen Pedikel und Dissektion der

Samenbläschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147.7 Urethrovesikale Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Posteriore Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Fortlaufende Einzelknopfnaht nach Van Velthoven . . . . . . . . . . . 15Rekonstruktion des Blasenhalses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

7.8 Entnahme des Resektats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

8.0 Systematische Prüfung der erhobenen Daten undBehandlungsergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178.1 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178.2 Funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Kontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198.3 Onkologische Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Positive Resektionsränder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PSA-Rezidiv-freies Überleben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Überlebensdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

9.0 Perspektiven der LRP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219.1 Ergonomische Defi zite der LRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219.2 Technologische Vorteile der LRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

10.0 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


1.0 EinführungDie radikale Prostatektomie ist ein häufi g durchgeführter, potenziell kurativer Eingriff zur Behandlung eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms. Die meisten Urologen gehen bei dem chirurgischen Eingriff retropubisch vor, weil sie mit der Anatomie besser vertraut sind, und verwenden die von Walsh erstmals beschriebene nerverhaltende Technik. Zu den Zielen einer radikalen Prostatektomie (RP) gehören die komplette Tumor entfernung, Erhaltung der Harnkontinenz und – wenn möglich – die Erhaltung der Potenz bei niedriger Morbidität. Im Jahre 1999 entwickelten wir eine andere laparoskopische Technik, ähnlich der klassischen anatomischen radikalen Prostatektomie. Diese Technik bestand in erster Linie aus einem aszendierenden Teil mit frühzeitiger Absetzung der Harnröhre, gefolgt von einem deszendierenden Teil mit Inzision des Blasenhalses und Präparation der kranialen Pedikel, Samenbläschen und Vasa deferentia. Auch wenn unsere anfänglichen Erfahrungen denen bei einer offenen radikalen Prostatektomie glichen, fand in den ersten drei Jahren eine stetige Weiterentwicklung der Technik statt. Bevor der laparoskopische Ansatz jedoch als suffi ziente Alternative zu einer offenen konventionellen Operation betrachtet werden kann, müssen vergleichbare funktionelle und onkologische Langzeitergebnisse nachgewiesen werden, zumal das Risiko eines Krebsrezidivs bei positiven Resektionsrändern signifi kant steigt.In Deutschland und Italien werden 25% aller RP-Operationen laparoskopisch durchgeführt (LRP). Zu den Vorteilen dieser Technik zählen eine Reduzierung des zugangsbedingten Traumas, der Schmerzen, Blutungen und Transfusionsraten1–2. In den USA werden bereits über 70% aller radikalen Prostatektomien (RP) mithilfe des Da Vinci™-Roboters durchgeführt. In Europa besteht aufgrund der negativen Erfahrungen in der Orthopädie und des Kostendrucks größere Skepsis gegenüber der zunehmenden Verbreitung von Robotersystemen3. Überdies beruhen alle roboter-gestützten Techniken auf der Laparoskopie.Das Primärziel der Heilbronner-Technik (extraperitoneale retrograde LRP) bestand darin, möglichst viele technische Schritte der bewährten und verfeinerten klassischen retropubischen radikalen Prostatektomie (RR) laparoskopisch durchzuführen.Einer ganzen Reihe von Studien zur perioperativen Morbidität oder den Auswirkungen technischer Modifi kationen auf das Kurzzeitergebnis stehen jedoch relativ wenige Erfahrungsberichte über funktionelle und onkologische Langzeitergebnisse gegenüber, was in erster Linie daran liegt, dass lediglich eine begrenzte Anzahl an Fachzentren (z. B. in Bordeaux, Paris-Montsouris, Paris-Creteil, Heilbronn, Berlin, Brüssel und Cleveland) über derartige Ergebnisse mit ausreichend langem Nachbeobachtungszeitraum verfügt. Angesichts der stetigen Weiterentwicklung der laparoskopischen Verfahren und Technologie bei gleichzeitig hohem Leistungs-stand der Operationsteams kann die laparoskopische radikale Prostatektomie aber heute als eine sehr effektive Therapieform angesehen werden, nicht nur, was das Operationsergebnis angeht, sondern auch hinsichtlich der onkologischen und funktionellen Ergebnisse. Laparoskopie gilt heutzutage als valide Alternative, weil sie die operative und postoperative Morbidität nachweislich verringert, gleichzeitig aber durch verbesserte Visualisierungstechnologien und stärkere optische Vergrößerung eine Schonung der periprostatischen vaskulären, muskulären und neurovaskulären Strukturen ermöglicht.

2.0 Historischer HintergrundDer erste Versuch einer LRP wurde 1992 von Schuessler unternommen4. Die damalige Technik bot jedoch keine Vorteile gegenüber der retropubischen radikalen Prostatektomie (RRP)5. 1995 veröffentlichte Raboy einen Fall mit extraperitonealer LRP6. Gaston7 führte 1997 erstmals eine LRP durch, danach Guillonneau, Vallancien und Abbou, die den transabdominalen Zugang zur Samenblasenpräparation bekannt machten8–11. 1999 entwickelte Rassweiler eine der RRP ähnliche, retrograde Technik12–13. In den darauf folgenden Jahren wurde die französische Technik von mehreren Gruppen wiederholt14–16. Bollens griff schließlich im Jahr 2000 den extra-peritonealen Zugang wieder auf 17.Eine 2002 in Deutschland und der Schweiz durchgeführte Umfrage ergab, dass 15% der chirurgischen Abteilungen zwar LRP-Operationen durchführten, jedoch nur 5% davon mehr als 15 Patienten pro Jahr behandelten18. 2004 wurden bereits in 19,2% der chirurgischen Abteilungen in Deutschland LRP-Eingriffe durchgeführt19. 2005 wurde eine multizentrische Studie mit 5.800 Patienten und 50 behandelnden Chirurgen veröffentlicht20. In den USA war Gill einer der wenigen, die ein Programm für laparoskopisch durchgeführte Beckenoperationen einrichteten21–22. Menon initiierte mit der Einstellung von Vallancien und Guillonneau, die die LRP in seiner Einrichtung


etablieren sollten, einen Paradigmenwechsel23. Vielleicht von noch größerer Tragweite war jedoch seine Investition in das Da Vinci™-System und die Tatsache, dass es ihm gelang, die roboter assistierte laparoskopische Prostatektomie (RALP) weiter zu perfektionieren.

3.0 Anwendungsspektrum der laparoskopischen radikalen Prostatektomie

Die Technik ist indiziert bei Männern mit lokal begrenztem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren24. Alle Patienten mit einem Prostatakarzinom des Stadiums T3 oder darunter, einem Gleason-Score < 8 und einem PSA-Spiegel unter 10 ng/ml kommen für die nerverhaltende Technik infrage. Bei Patienten mit Verdacht auf extrakapsuläre Invasion (T3) oder perineurale Invasion in Stanzbiopsien sollte keine nerverhaltende Operation (NS) durchgeführt werden (Tabelle 1).

4.0 Technische Schwierigkeiten und Kontraindikationen

In Fällen einer vorausgegangenen transurethralen Prostataresektion, Operation im Abdomen oder Pelvis, nach einer laparoskopischen Hernienreparatur, Beckenbestrahlung und bei starker Adipositas ist mit technischen Problemen und einer erhöhten Komplexität des Eingriffs zu rechnen. Solche Patienten sollten nur von sehr erfahrenen Chirurgen operiert werden25–26.

Es gibt über die für eine offene Chirurgie geltenden Kontraindikationen hinaus keine spezifi sche Kontraindikation für laparoskopische Operationstechniken bei lokal begrenztem Prostatakarzinom. Vier absolute Kontraindikationen gelten nicht nur für die LRP, sondern auch für andere laparoskopische Operationsverfahren: Bauchwand-infekt, generalisierte Peritonitis, Darmverschluss und nicht korrigierte Koagulopathie (d. h. Thrombozytenaggregationsinhibitoren).

5.0 Anatomie der ProstataWalsh zufolge besteht die anterolaterale Oberfl äche der Prostata aus drei Schichten: Der Prostatafaszie über der Prostatakapsel und der Levatorfaszie27–28. Beide vereinigen sich lateral zur lateralen Beckenbodenfaszie, die von der Fascia endopelvina überlagert ist, einer Fortsetzung der Fascia transversalis. Posterior befi nden sich die Denonvillierfaszie und die Prostatakapsel (Abb. 1). Die Gefäß- Nervenbündel oder neurovaskulären Bündel (NVB) verlaufen am posterolateralen Teil der Prostata zwischen M. levator ani und Prostatafaszie entlang und enthalten Äste der unteren Harnblasenarterien, die medial zu den Verästelungen des N. cavernosus aus dem Beckenplexus verlaufen. Diese Gefäße reichen durch die Prostatafaszie in die Kapsel hinein. Die Nerven bilden zunächst ein Bündel mit einer Breite von 12 mm, das sich auf Höhe der Prostata in 5- und 7-Uhr-Position lateral zur Harnröhre auf ungefähr 6 mm verengt.

1 Fasziale Anatomie der Prostata nach Walsh28.

Patientenauswahlkriterien zur Anwendung der Technik mit Erhalt der Gefäß-Nervenbündel.

Tabelle 1: Auswahlkriterien zur Anwendung der Technik mit Erhalt der Gefäß-Nervenbündel

Klinisches Stadium Relevanz für die Schonung der Gefäß-Nervenbündel

T1 Wenn der PSA-Spiegel relativ niedrig ist und die Anzahl der positiven Biopsien oder die Tumor-infi ltration in der Biopsie begrenzt ist.

T2a Es kann ein kontralaterales nerverhaltendesVerfahren in Betracht gezogen werden.

T2bEin nerverhaltendes Verfahren kann dazu führen, dass die Resektionsränder positiv bleiben und die Behandlung lokal scheitert.


6.0 Entwicklung der technischen VorgehensweiseEs sind vier Ansätze beschrieben worden:

a) transperitoneal deszendierend, mit initialer Präparation der Samenbläschen10, b) transperitoneal aszendierend12, c) extraperitoneal deszendierend29–30 und died) extraperitoneale aszendierende Technik.31

7.0 Operationstechnik

7.1 Patientenlagerung und Platzierung der TrokareDer Patient befi ndet sich in leicht nach hinten abgesenkter Rückenlage mit beiden Armen parallel zum Körper und adduzierten Beinen (Abb. 2a). Das Abdomen ist vom Rippen bogen bis zum Schambein rasiert. Abdomen, Penis, Skrotum, Ober-schenkel und Perianalregion werden mit einem Desinfektionsmittel auf Jodbasis vorbehandelt. Ein rektaler Ballonkatheter ist mit 40 bis 60 ml Luft befüllt (Abb. 3). Der OP-Tisch ist so einzustellen, dass der Patient in einer um 15° bis 20° geneigten Trendelenburg-Position gelagert werden kann. Vor der Trokaranlage wird ein 16 Charr. Foley-Katheter steril eingeführt und mit 15 ml Kochsalzlösung verschlossen. Alternativ kann eine Lithotomie-Position verwendet werden (Abb. 2b). Einige Autoren bevorzugen eine Neigung von bis zu 30° bis 40°.9, 32

2 Positionierung des Patienten für die LRP.Klassische Positionierung in Rückenlage (a) mit angezogenen Beinen und 15–20° Trendelenburg (Heilbronner Technik).Alternative Lithotomie-Position (b). a

b

3 Rektaler Ballonkatheter mit Luftinsuffl ation.


4 Ballondissektion des Cavum Retzii unter endoskopischer Kontrolle. Externe Ansicht der Einführung desLaparoskops in den Ballontrokar (a).Schematische Darstellung (b).a

b

5 W-förmige Anordnung der Trokare (Heilbronner Technik).Externe Ansicht (a).Schematische Darstellung (b). a

b

Der extraperitoneale Zugang erfordert eine periumbilikale Inzision mit anschließender stumpfer Präparation des Cavum Retzii (Ballontrokar; Abb. 4a, b).

Die anderen Trokare werden nach Anlegung des Pneumoextraperitoneums (maximaler Druck: 12 mmHg) platziert (Abb. 5a, b). Wir bevorzugen eine W-förmige Anordnung der Trokare, wobei der erste Zugang (12 mm) durch eine periumbilikale Mini- Laparotomie geschaffen wird (Hasson-Technik). Dieser Zugang ist für das Laparoskop bestimmt und wird später zur Resektatentnahme verwendet. Die vier anderen Trokare (drei 11-mm-Trokare und ein 6-mm-Trokar) werden unter endoskopischer Kontrolle nach Anlegen des Pneumoperito neums (maximaler Druck: 15 mmHg; maximaler Gasfl uss: 30 ml) platziert.

Das Abdomen wird auf trokarbedingte Verletzungen, Blutungen und Adhäsionen untersucht.

Der Zugang zum Cavum Retzii (Spatium retropubicum) erfolgt durch das helle präpubische lockere Gewebe hindurch. Nun wird mittels stumpfer und scharfer Dissektion als erste Referenzstruktur das Schambein kaudal freigelegt und die Aa. iliacae externae lateral auf dieselbe Weise präpariert. Die Harnblase wird von ihrer vorderen Anheftung gelöst und anschließend ein sechster Trokar (6 mm) in den rechten Unterbauch eingebracht. Abhängig von PSA-Wert und Gleason-Score kann nun eine pelvine Lymphadenektomie erforderlich sein.


7.2 Technische Aspekte früher KontinenzIn den meisten laparoskopischen und roboterassistierten Behandlungsreihen wird bei 90% der Fälle eine Langzeitkontinenz erzielt, aber auch die Häufi gkeit der frühen Kontinenz (d. h. innerhalb von 3 Monaten) beträgt immerhin noch 40–50%2. Es wurden mehrere technische Vorgehensweisen vorgeschlagen:

� Erhalt/Rekonstruktion der puboprostatischen Ligamente

� Suspension des dorsalen Venenkomplexes (DVK)

� Präparation eines langen Harnröhrenstumpfs

� Erhalt des Blasenhalses

� Erhalt und Rekonstruktion des M. rectourethralis

Kürzlich stellte Tewari33 den Erhalt des puboprostatischen Halses als technisches Konzept vor. Was die frühzeitige Wiedererlangung der Kontinenz angeht, haben wir durch die ergänzende Erhaltung der Levatorfaszie hervorragende Ergebnisse erzielt (Abb. 6).

7.3 Das Heilbronner Konzept für frühe Kontinenz und Erhalt des puboprostatischen Halses

Mithilfe eines Tupferhalter vom Typ Endo-Peanut wird die Prostata medial mobilisiert, um die endopelvine Faszie freizulegen. Das Fettgewebe über der Prostata wird sorgfältig abpräpariert, um die Beckenbodenfaszie, die puboprostatischen Ligamente und den oberfl ächlichen Ast der Dorsalvene freizulegen.

Alte Technik: Nach lateraler Inzision in die endopelvine Faszie wurde die Levator-faszie perforiert, um entlang des M. levator ani eine Dissektionsebene zu schaffen (Abb. 7, roter Pfeil). Sodann wird im Sinne einer interfaszialen nerverhaltenden Technik die Levatorfaszie („periprostatische“ Faszie) inzidiert.

Diese Herangehensweise beinhaltete auch die Trennung beider puboprostatischen Ligamente und die distale Ligation des DVK (Abb. 8).

Neue Technik: Nach medialer Inzision in die endopelvine Faszie unterhalb der puboprostatischen Ligamente wird die avaskuläre Ebene zwischen Levator- und Prostatafaszie präpariert (Abb. 7, schwarzer Pfeil). Der intrapelvine Ast des N. pudendus bleibt daher von der Levatorfaszie bedeckt. Der DVK wird über dem mittleren Teil der Prostata vernäht, um den puboprostatischen Hals zu erhalten.

6 Der puboprostatische Hals.


Da die Hauptzufl üsse der Dorsalvene des Penis und des Santorini-Plexus in der anterioren Prostatafaszie verlaufen, wird der Santorini-Plexus mit zwei Durchstich-ligaturen adäquat versorgt. Die Nadel wird parallel zur Krümmung der Symphysis pubica positioniert und sollte sich zum Nadelhalter in einem Winkel von 100° befi nden(Abb. 9), während sie von rechts nach links kreisförmig um den dorsalen Venen komplex herum geführt wird (17 mm Vicryl MH 2/0).

7 Inzision in die Fascia endopelvina. Schematischer Vergleich der alten und der neuen Heilbronner Technik.Rote Pfeile: Ohne Erhalt der Faszie des M. levator ani (alte Technik). Schwarze Pfeile: Mit Erhalt der Faszie des M. levator ani.

8 Alte Technik. Distale Naht und Abtrennung des dorsalen Venenkomplexes. Die puboprostatischen Ligamente sind durchtrennt.

9 Durchstichligatur des dorsalen Venen plexus.


Eine weitere Naht wird als Rückstauverschluss proximal an der Prostatabasis platziert. Zur Trennung des DVK wird ein 120°-Endodissektor über dem vesiko prostatischen Übergang platziert (Abb. 10) und die Prostata zur Harnröhre hin gedreht bis der anteriore Komplex der quergestreiften Muskelfasern des Sphinkters erreicht ist34. Der dorsale Venenkomplex wird zuerst mit einer Bipolarzange koaguliert, dann kranial zu den beiden distalen Nähten durchtrennt (Abb. 11), weil aufgrund der koagulations-induzierten Schrumpfung des Gewebes mit leichtem kranialem Zug an der Prostata die koagulierten Venen und das umliegende fi bromuskuläre Fettgewebe auf beiden Seiten zur Retraktion neigen.

10 Der 120°-Endodissektor ist über dem vesikoprostatischen Übergang platziert.

11 Neue Technik: Der dorsale Venenkomplex wird über dem mittleren Teil der Prostata vernäht, um den puboprostatischen Hals zu erhalten.

7.4 Apikale DissektionDie Art und Weise des Zugangs zum Apex der Prostata richtet sich danach, ob eine nerverhaltende oder nicht-nerverhaltende Technik gewählt wird. Die Kriterien für eine Technik mit Erhalt des Gefäß-Nervenbündels sind in Tabelle 1 (Seite 7) gezeigt.

Die nicht-nerverhaltende Technik

Nach Durchtrennung des dorsalen Venenkomplex ist der anteriore Teil der quer-gestreiften Muskelfasern des Harnröhrensphinkters zu sehen. Die Fasern dieses Komplexes am Apex sind hufeisenförmig angelegt und bilden einen röhrenförmigen, quergestreiften Sphinkter um die membranöse Harnröhre. Der Harnröhrensphinkter wird mit einer Bipolarzange und einer Endoschere inzidiert, um den glatten Harnröhren muskel zu präparieren. Unter vorsichtiger kranialer Traktion der Prostata erfolgt eine anteriore Rotation des Prostataapex und Darstellung des prostato-urethralen Übergangs, damit die Vorderwand der Harnröhre scharf inzidiert werden kann (keine Elektrokoagulation!). Da das Verumontanum als Demarkationslinie für die distale Kontinenzzone gilt, sollte die Durchtrennung der Harnröhre am oder unmittelbar distal zum Verumontanum ausgeführt werden. In einigen Fällen liegt die apikale Prostata über der Harnröhre jenseits des Verumontanum. Bei einer Durch-trennung der Harnröhre am oder jenseits des Apex ergibt sich für den Patienten eine längere Inkontinenzphase als bei Durchtrennung der Harnröhre unmittelbar distal zum Veru montanum. Aus diesem Grund sollte die Durchtrennung der Harnröhre so nah wie möglich am Prostataapex durchgeführt werden, bevor die Inzision erfolgt (Abb. 12). Mittels einer Fasszange (durch den sechsten Trokar) wird der Foley- Katheter im Abdomen so abgehalten, dass eine kraniale Retraktion der Drüse erzielt wird. Die Verwendung eines 120°-Endodissektors zur Retraktion der Prostata ist bei diesem Manöver hilfreich.

12 Der Erhalt des M. rectourethralis erfordert, dass die Harnröhre unmittelbar distal zum

Veromontanum und nahe beim Apex der Prostata durchtrennt wird.


Die nerverhaltende Technik

Die Nerven sind mikroskopisch klein. Eine Abschätzung ihrer anatomischen Lage kann mithilfe der Kapselgefäße als Referenzstrukturen erfolgen. Die Gefäß-Nerven-bündel befi nden sich auf der posterolateralen Prostataseite in einem Dreieck, das von der lateralen Beckenbodenfaszie (laterale Wand), der Prostatafaszie (mediale Wand) und der anterioren Schicht der Denonvillier-Faszie (Basis) gebildet wird. Am Apex verlaufen die Gefäß-Nervenbündel in 5- und 7-Uhr-Position. Die Beckenbodenfaszie wird vor dem Absetzen der Harnröhre inzidiert (Abb. 13).

13 Inzision in die Fascia endopelvina mit Erhalt der Faszie des M. levator ani.

Durch Verlagerung der seitlichen Position der Prostata wird ihre laterale Fläche dargestellt. Unter der lateralen Beckenbodenfaszie, beginnend am Blasenhals und distal zum Prostataapex verlaufend, wird eine Rechtwinkelklemme eingesetzt, wobei der Bereich der Gefäß-Nervenbündel von der posterolateralen prostatischen Grenze abpräpariert wird, um sie vorsichtig vom apikalen Teil der Prostata zu separieren (Abb. 14).

Alle Prostataäste der Gefäß-Nervenbündel werden mithilfe von 5-mm-Titanclips einzeln versorgt.

Wir vermeiden bi- oder monopolare Koagulation in Nähe der Gefäß-Nervenbündel. Die Harnröhre wird ebenso wie bei der nicht-nerverhaltenden Technik inzidiert, wird aber der quergestreifte Sphinkter nahe am Prostataapex abgetrennt, besteht ein inhärentes Risiko das Gefäß-Nervenbündel zu verletzen. In Nähe des Prostata apex ist das Gefäß-Nervenbündel oft medial unterhalb des quergestreiften Sphinkters mit einem apikalen Gefäß angeheftet. Aus diesem Grund sollten die seitlichen Ränder des Sphinkters nur bis hinunter zum lateralen Rand der glatten Harnröhrenmuskulatur abgetrennt werden und nicht weiter posterior (nicht in Nähe des Prostata apex). Dasselbe wird bei einer posterioren Dissektion nach Inzision der Harnröhre erreicht. Nach Separation des Blasenhalses ist der Verlauf der Gefäß-Nervenbündel klar erkennbar, um die adäquate Position der zur Kontrolle des proximalen Pedikels angebrachten Clips zu bestimmen (Abb. 15).

14 Retrograde nerverhaltende Technik. Frühes Herauslösen der Gefäß-

Nervenbündel am Prostataapex mithilfevon 5-mm-Titanclips.

15 Kontrollierte Teilung des proximalen Pedikels.


7.5 BlasenhalsinzisionNachdem die Prostata vom Rektum gelöst ist, wird der Apex durch Zug auf den intrabdominalen Foley-Katheter vorsichtig nach ventral gezogen. Der Ballon- Katheter hilft bei der Identifi zierung des vesikoprostatischen Übergangs. Die Vorderwand des Blasenhalses wird mit einer Bipolarzange und Endoschere inzidiert, um den Ballon freizulegen. Der Ballon wird nun gefüllt und der Katheter als schlaufenförmiger Retraktor verwendet, um die Prostata anzuheben und die Darstellung ihrer Ansatzstelle am Blasenhals zu erleichtern.

Nachdem die Ureteröffnungen lokalisiert sind, wird die Wand des posterioren Blasenhalses mit dem rechtwinkligen Dissektor reseziert und durchtrennt, um den retrovesikalen Raum freizulegen, wo sowohl die Vasa deferentia als auch die Samenbläschen identifi ziert werden können (Abb. 16).

7.6 Durchtrennung der lateralen Pedikel und Dissektion der Samenbläschen

Beide lateralen Pedikel werden, von den oberfl ächlichen hin zu den tieferen Abschnitten, stufenweise durchtrennt, indem zwei oder drei arretierbare 10-mm Hem-o-lock-Clips gesetzt werden. Bei der nerverhaltenden Technik ist während Clipapplikation darauf zu achten, dass eine Verletzung des Gefäß-Nervenbündels und des Beckenplexus vermieden wird. Nach Durchtrennung beider Vas deferentia werden die Samenbläschen präpariert und, nach Clipping des vaskulären Zulaufs mit 10-mm-Metallclips, durchtrennt. Bei der nerverhaltenden Technik werden die kleinen Arterienäste, die zu den Samenbläschen verlaufen, in unmittelbarer Nähe zu diesen geclippt. Das Resektat wird dann in einem selbstentfaltenden Extraktionsbeutel aufgenommen.

7.7 Urethrovesikale AnastomoseZur Anlage der urethrovesikalen Anastomose werden der rechte mediale und der linke laterale Trokar verwendet, um zwischen den Instrumenten einen optimalen Arbeitswinkel (25–35°) zu erhalten (Abb. 17a). Die Anastomose wird mit Einzelnähten, fortlaufenden Nähten oder einer Einzelknopfnaht angelegt33, 35.

Posteriore Rekonstruktion

Rocco berichtete über eine signifi kante Verbesserung der Häufi gkeit früher Kontinenz nach Approximierung der vesikoprostatischen Muskulatur an den M. rectourethralis36 (Abb. 17b–c). Menon stellte keinen Vorteil gegenüber der isolierten Anwendung der Einzelknopfnahttechnik fest37. Bei unserer alten Technik trug die Rocco-Naht nicht zu einem Anstieg der Häufi gkeit früher Kontinenz bei, ermöglichte aber eine Verringerung der Spannung an der Anastomose und am Gefäß-Nervenbündel.

16 Absetzen des posterioren Aspekts des Blasenhalses.


17 Urethrovesikale Anastomose. Es wird der rechte mediale Trokar für den Nadelhalter verwendet, um zur Nahtlegung einen geeigneten Arbeitswinkel zwischen den Instrumenten

herzustellen (a). Urethrovesikale Anastomose durch Anwendung der Rocco-Naht (b).

a b c

Urethrovesikale Anastomose (c). Schematische Darstellung der posteriorenRekonstrution nach Rocco36 mitApproximierung der vesikoprostatischen Muskulatur an den M. rectourethralis und die posteriore Urethraplatte.

Fortlaufende Einzelknopfnaht nach Van Velthoven

Die urethrovesikale Anastomose wird mithilfe eines doppelt armierten zweifarbigen Nahtmaterials (17 cm PDS 3/0 und Biosyn; RB1-Nadel) angelegt, das zusammen vernäht wird. Zunächst wird die Naht in 6-Uhr-Position am Blasenhals platziert und die posteriore Harnröhre aufgenommen. Nach Anlegen des hinteren Teils der Anastomose wird die Naht gestrafft, um den Blasenhals zur Harnröhre zu ziehen (Seilwinden-Prinzip) (Abb. 18a–c).

Es wird ein F18-Katheter eingeführt und die Anastomose vollendet. Bei erschwerten Bedingungen ermöglicht eine spezielle Bougie das Einführen eines Führungsdrahts zur sicheren Platzierung des Katheters.

Rekonstruktion des Blasenhalses

Eine Rekonstruktion des posterioren Blasenhalses ist erforderlich, wenn sich die Öffnungen nahe (< 5 mm) an der Resektionslinie befi nden (d. h. im Falle eines größeren Mittellappens). Eine anteriore Rekonstruktion kann erforderlich werden, wenn der Erhalt des Blasenhalses nicht möglich oder nicht indiziert war.

a

18 Urethrovesikale Anastomose. Einzelknopfnahttechnik nachvan Velthoven mit doppelt armiertem zweifarbigem Faden. Urethrale Naht (von innen nach außen) (a). Blasenhalsnaht (von außen nach innen) an 4-Uhr-Position (b). Approximierung des posterioren Teils der Anastomose nach dem Seilwinden-Prinzip (c).

b

c


7.8 Entnahme des ResektatsNachdem unter laparoskopischer Darstellung der Drainageschlauch über den rechten medialen 11-mm-Trokar eingeführt worden ist, wird er an der Haut fi xiert. Anschließend wird die Prostata mit dem Extraktionsbeutel (KARL STORZ Tuttlingen) durch den periumbilikalen Zugang (Trokarsitus des an die Videokamera angeschlos-senen Laparoskops) extrahiert (Abb. 19a). Zu diesem Zweck wird die Rektusfaszie je nach Größe der Drüse der Länge nach inzidiert (Abb. 19b, c). Zum Staging der Erkrankung wird das komplette Resektat zur histopathologischen Aufarbeitung gegeben.

19 Aufnahme und Extraktion des Resektats mithilfe eines Bergebeutels (a). Der Beutel wird über die periumbilikale Inzision extrahiert (b). Extrahiertes Resektat nach linksseitiger Anwendung dernerverhaltenden Technik (c).b

a

c


8.0 Systematische Prüfung der erhobenen Daten und Behandlungsergebnisse

In der Urologischen Klinik Heilbronn wurden zwischen März 1999 und Oktober 2010 insgesamt 2.200 Patienten mit einer LRP behandelt. Bei 80 dieser Fälle wurde das Da Vinci™-Operationssystem eingesetzt38–40 (Tabelle 2).

Es folgt eine systematische Aufstellung der erhobenen Daten zu den funktionellen und onkologischen Ergebnissen nach radikaler Prostatektomie.

8.1 KomplikationenWir standardisierten die Meldung von Komplikationen in unserer Patientengruppe nach dem modifi zierten Clavien-System41 (Tabelle 3). Von Rabbani42 gibt es eine hervorragende Studie mit Anwendung des modifi zierten Clavien-Systems bei 3.458 Patienten nach RPP und bei 1.134 Patienten nach LRP mit einem mittleren Nach-beobachtungszeitraum von 37 Monaten. Leider fassten die Autoren Komplikationen vom Grad 1–2 (geringfügig) und vom Grad 3–5 (schwer) mit einer Häufi gkeit von 19,9% in der Clavien-Klasse 1–2 nach RRP zusammen, verglichen mit 37,3% nach LRP. Entsprechend führten sie Transfusionsquoten nach RRP mit 55% und nach LRP mit 4% auf. Viele Patienten, die transfundiert wurden, wurden also nicht als Clavien 2 klassifi ziert. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die Komplikationshäufi gkeiten in unserer Kohorte und vergleicht sie mit Daten aus anderen Studien.

Tabelle 2: Demographische und klinische Parameterder Heilbronner Patientengruppe (n = 2.200)

Alter, Jahre

Mittelwert (±SD) 63,8 (± 6,15)Bereich 40–84

BMI, kg/m2 (%)

> 25 (Normalgewicht) 772 (45,1 %)26–30 (Adipositas Grad I) 789 (46,0 %)31–40 (Adipositas Grad II) 148 (8,6 %)> 40 (Adipositas Grad III) 5 (0,3 %)Mittelwert (SD) 26,8 (± 3,35)Bereich 15–58

Präoperativer PSA-Spiegel, ng/ml (%)

< 4.0 224 (10,2 %)4,0–9,9 1247 (56,8 %)10,0–19,9 535 (24,4 %)> 19,9 189 (8,6 %)Median (IQR) 7,6 (5,3–11,5)

Zeit im OP, (min.)

Mittelwert (± SD) 217 (± 52,6)Bereich 97–600

Art des Zugangs, Anzahl (%)

Extraperitoneal 867 (39,4 %)Transperitoneal 1333 (60,6 %)

NSS, Anzahl (%)

Nicht nerverhaltend 1181 (53,8 %)Unilateral nerverhaltend 261 (11,9 %)Bilateral nerverhaltend 752 (34,3 %)

Gewicht des Resektats, g (%)

< 30 457 (21,0 %)31–60 1454 (66,8 %)> 60 265 (12,2 %)Median (IQR) 40,0 (32,0–50,0)

Legende der Abkürzungen:SD = Standardabweichung; BMI = Body Mass Index; PSA = prostataspezifi sches Antigen; IQR = Interquartilbereich;NSS = Nephron-erhaltende Operation; SM = negative Resektionsränder;PSM = positive Resektionsränder;LND = LymphadenektomieNLND = Lymphknotenresektion;PLND = pelvine Lymphadenektomie.

Tabelle 2 (Fortsetzung)

Tumorvolumen, cm3 (%)

0,01–1,00 550 (26,6 %)1,01–5,00 1228 (59,3 %)5,01–10,00 221 (10,7 %)> 10,00 72 (3,4 %)Median (IQR) 2,0 (1,0–3,5)

Pathologisches T-Stadium (pT-Stadium), Anzahl (%)

pT2 1261 (57,4 %)pT3a 588 (26,8 %)pT3b 260 (11,8 %)pT4 89 (4,0 %)

Gleason-Score, Anzahl (%)

4–5 229 (10,8 %)6 676 (31,8 %)7 1020 (48,1 %)8–10 197 (9,3 %)

Resektionsränder, Anzahl (%)

NSM (R0) 1683 (76,6 %)PSM (R1) 513 (23,4 %)

LND, Anzahl (%)

Keine LND 761 (34,6 %)PLND 1400 (63,7 %)Erweiterte LND 38 (1,7 %)

Lymphknotenstatus, Anzahl (%)

Negative Lymphknoten/keine / no LND (pN0 / pNx) 2159 (98,1 %)Positive Lymphknoten (pN1) 41 (1,9 %)

Legende zum Klassifi kationssystem nach Clavien. Grad 1: Jegliche Abweichung vom normalen intraoperativen oder postoperativen Verlauf, einschließlich der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung außer mitAntiemetika, Antipyretika, Analgetika,Diuretika, Elektrolyten oder Physiotherapie;Grad 2: Komplikationen, die intravenöse Medikation, vollständige intravenöse Ernährung oder Bluttransfusion(en) erforderlich machen; Grad 3a: Komplika tionen, die ein chirurgisches, endoskopisches oder radio-logisches Verfahren unter lokaler Anästhesie erforderlich machen; Grad 3b: Komplikationen, die ein chirurgisches, endoskopisches oder radiologisches Verfahren unter Allgemein-anästhesie erforderlich machen; Grad 4a: Lebensbedrohliche Komplikationen, die eine Versorgung auf der Intensivstation erforderlich machen: Funktionsstörung eines Organs:Grad 4b: Lebensbedrohliche Komplikationen, die eine Versorgung auf der Intensivstationerforderlich machen: Funktionsstörungmehrerer Organe; Grad 5: Tod des Patienten.

Tabelle 3: Gesamtkomplikationshäufi gkeit in n = 2.200aufeinander folgenden Fällen mit an einem einzelnen Zentrum durchgeführter LRP

Reinterventionsstatus und Clavien-Grad während 6 Wochen

während des ges. Nachunter-

suchungszeitraums

Keine Reintervention erforderlich

Grad 1 6,8%

= 21,7%

––

= 21,7%

Grad 2 14,9% ––

Reintervention erforderlich

Grad 3a 3,6%

= 5,1%

––

= 9,8%

Grad 3b 1,5% = 4,7%

Grad 4a 1,5%

= 1,6%

––

= 1,6%

Grad 4b 0,1% ––

Grad 5 0,1% = 0,1% –– = 0,1%


Novara43 berichtet von 19% Clavien 1–2 (einschließlich 5,3% Transfusionen), was mit unserer Fallserie (21,7%, einschließlich 10,4% Transfusionen) und der Meta analyse von Ficarra2 korreliert. Komplikationen von Clavien 3–5 treten nach RRP bei 6,4% und nach LRP bei 8,9% auf, verglichen mit 11,4% in unserer Fallserie. Wenngleich retrospektive Analysen bei der Evaluierung neuer Techniken (d. h. der LESS-Technik oder Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) und laufender Patientenreihen (d. h. RRP, LRP und RALP) hilfreich sein können, liefert eine Langzeitstudie doch zusätzliche Informationen über die Lernkurven in den einzelnen Krankenhäusern und bei den einzelnen Chirurgen. Was die Lernkurve in unserer Einrichtung angeht, so ist ein deutlicher Trend hin zu weniger Komplikationen erkennbar, allerdings mit Abweichungen nach oben und unten wie bei Novara43. Vergleicht man unsere ersten und unsere letzten 200 Fälle, konnten wir die Transfusionsraten, die Inzidenz rektaler Verletzungen, die Zahl postoperativer Reoperationen, die Konversionsraten und die Zahl der Anastomosestrikturen verringern. Was Harnwegsinfekte, prolongierte Lymphsekretion und medizinische Komplikationen anbelangt, beobachten wir jedoch keine Veränderung. Da die Kompetenz des Operateurs nach wie vor ein entscheidender Faktor ist, sind geeignete Fortbildungsprogramme ein zwingendes Erfordernis.

Legende zu Tabelle 4:LRP = laparoskopische radikaleProstatektomie;RRP = retropubische radikale Prostatektomie; n.v. = nicht vorliegend;UTI = Harnwegsinfekt.

� 1,4 % der Fälle wurden konservativ versorgt (intraoperatives Vernähen oberfl ächlicher Verletzungen des Darms/Rektums, gefolgt von parenteraler Ernährung über mehrere Tage undlängere Katheterisierungsdauer).

Einschließlich Bluttransfusionen,ausschließlich von Patienten mit Anämie als einziger Komplikation;Gesamtkomplikationsrate = 22,7%.

Ausschließlich Bluttransfusionen.

Tabelle 4: Komplikationshäufi gkeiten bei der LRP (in der Heilbronner Patientengruppe) verglichen mit anderen Fallserien

KomplikationenRASSWEILER38

LRP(%)

RASSWEILER38 Erste 200 LRPs

(%)

RASSWEILER38 Letzte 200 LRPs

(%)

RABBANI et al.42

2010, RRP(%)

RABBANI et al.42

2010, LRP(%)

Literatur42

RRP(%)

Literatur 42

LRP(%)

Urinom/Harninkontinenz 1,4 0,0 1,0 2,9 8,7 0,2–6,7 1,0–13,6

Blasenhalskontraktur 4,6 6,0 2,0 5,5 0,7 1,0–17,9 0,2–5,3

Harnretention 3,0 1,0 2,0 3,6 3,0 0,6–2,0 0,8–5,9

Hydronephrose 0,8 2,5 0,0 0,9 1,9 0,2–1,0 0,0–0,4

Verletzung des Harnleiters 0,1 0,0 0,0 0,5 0,2 0,1–0,8 0,2–0,5

Blasenstein/-naht/-clip 0,15 0,5 0,5 0,6 0,2 n.v. 0,8

Lymphozele 0,7 0,0 1,5 3,0 5,4 0,1–6,9 0,0–1,1

Abszess 0,1 0,0 0,0 0,7 1,7 0,4–1,7 0,0–0,7

Verletzung desRektums/Darms 2,1� 3,0 1,0 0,7 0,4 0,4–4,9 0,0–1,4

Wundinfekt 0,5 0,0 0,0 2,3 3,8 0,6–13,8 0,0–1,0

Kardiale Ischämie 0,15 0,0 0,0 0,2 0,4 0,0–1,0 0,0–0,7

Kardiale Arrhythmie 0,2 0,0 0,5 0,9 0,7 0,2–4,8 n.v.

Atemnot 0,3 0,5 0,0 0,6 0,6 0,5–1,2 0,2–0,7

Pneumonie 0,0 0,0 0,0 0,3 0,4 0,2–1,4 0,0–0,3

Ileus 0,3 1,0 0,0 0,3 2,1 0,3–3,0 0,3–5,3

Akute Niereninsuffi zienz 0,05 0,0 0,0 0,7 1,0 0,2–0,4 0,0–0,3

Venöse Thromboembolie 0,5 0,5 0,5 1,9 2,0 0,4–1,3 0,0–2,4

Harnwegsinfekt 2,1 0,5 0,5 2,8 7,8 0,1–3,0 1,0–2,4

Anämie, bei der Bluttrans-fusionen erforderlich sind 14,8 19,5 7,0 55,0 4,0 n.v. n.v.

Gesamthäufi gkeit der Komplikationen 33,1 40,0 24,0 27,5 39,0 n.v. n.v.


Ausgehend von unseren Erfahrungen mit dem Heilbronner Laparoskopie-Schulungs-programm34, 44 konnte die Lernkurve der Chirurgen der dritten Generation erheblich verkürzt werden. Das gilt auch für Kollegen, die die Technik in anderen Abteilungen übernehmen.45 Eine ausführliche Analyse der technischen Modifi kationen, die Komplikationen nachweislich verringern, könnte für andere Chirurgen hilfreich sein. Die Häufi gkeit von rektalen Läsionen lässt sich gegebenenfalls durch Einführen eines Rektalballons reduzieren. Rektale Fisteln lassen sich durch Reduzierung der Energie bei bipolarer Koagulation (maximal 50 W) und durch Vermeidung des Anlegens von Hem-o-lock-Clips nahe am Rektum bzw. der Harnröhre vermeiden; dadurch kann auch die Häufi gkeit von Blasenhalsstrikturen infolge einer Dislokation des Clips reduziert werden.

Eine Extravasation, die ein retrogrades Stenting oder eine perkutane Nephrostomie erforderlich machte, könnte durch Rekonstruktion des posterioren Blasenhalses minimiert werden, wenn die Ureteröffnungen sich in der Nähe der Resektionslinie befi nden. Aufgrund der niedrigen Häufi gkeit von Harnwegsinfekten in unserer Abteilung empfehlen wir die Anwendung einer prophylaktischen Antibiose.

Inkontinenzrate bzw. Urine-Loss-Ratio (ULR) defi niert als Gewicht des Urinverlustes (UL) im Pad, dividiert durch das tägliche Miktionsvolumen (MV).

Tabelle 5: Auswirkungen einer posterioren Rekonstruktion mit / ohne Erhalt des puboprostatischen Halses und der Faszie des M. levator ani auf die frühe Kontinenz; Beurteilung basierend auf dem ULR-Wert (Urine-Loss-Ratio, Harninkontinenzrate) nach Katheterentfernung(gleicher Chirurg, Patient < 70 Jahre alt, pT2/3, bilaterale nerverhaltende Technik)

Urine-Loss-Ratio (ULR)Ohne posteriore Rekonstruktion

und mit Erhaltdes puboprostatischen Halses

Ohne posteriore Rekonstruktionund ohne Erhalt

des puboprostatischen Halses

Mit posteriorer Rekonstruktionund mit Erhalt

des puboprostatischen Halses

< 0,02 55,2% 52,3% 92,3%

< 0,05 22,7% 18,2% 7,7%

< 0,11 9,4% 18,2% –

< 0,16 6,4% 9,1% –

8.2 Funktionelle Ergebnisse

Kontinenz

Zur Beurteilung hinsichtlich frühzeitiger Kontinenz führten wir einen spezifi schen Parameter ein, die Harninkontinenzrate (Urine Loss Ratio, ULR), das auf einem standardisierten Miktionsprotokoll zur Quantifi zierung des Urinverlustes nach Katheterentfernung basiert46. Liegt der ULR-Wert an Tag eins unter 0,05, besteht eine 89%ige Wahrscheinlichkeit, dass der Patient innerhalb von drei Wochen nach der Operation kontinent ist. Bei Heranziehung des ULR-Werts als Vergleichsstandard zur Bewertung des Ausgangs unserer vorherigen Technik mit / ohne posteriore Rekonstruktion konnten wir keinen Einfl uss auf den ULR-Wert feststellen (52 vs. 54%). Bei Implementierung des Heilbronner Behandlungsprotokolls stieg die Häufi gkeit eines minimalen Urinverlustes auf 92% (Tabelle 5).


Legende zu Tabelle 6: (a) = nur pT3a; (b) = pT3a + pT3b + pT4; (c) = pT3a + pT3b

Tabelle 6: Vergleichende Darstellung der Rate positiver Resektionsränder in LRP- und RRP-Serien

Autoren(Jahr)

Häufi gkeit posi-tiver Ränder (%)stratifi ziert nach pathologischem

StadiumAutoren(Jahr)

PSA-Rezidiv-freies Überleben Klinisches progressionsfreies Überleben

n°PzpT2(%)

pT3(%)

pT2 (%) pT3 und pT4 (%) organbegrenztes Karzinom Extraprostatische Erkrankung

3 Jahre

5 Jahre

8 Jahre

10 Jahre

3 Jahre

5 Jahre

8 Jahre

10 Jahre

Autoren(Jahr)

5 Jahre

10 Jahre

Autoren(Jahr)

5 Jahre

10 Jahre

LAPAROSKOPISCHE RADIKALE PROSTATEKTOMIE (LRP)GUILLONNEAUet al., 200010 350 11,1 37,3 SALOMON

et al., 200265 90,4 –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

STOLZENBURGet al., 200010 300 9,2 30,3 GUILLONNEAU

et al., 200258 90,4 –– –– –– 77,7a –– –– –– –– –– –– –– –– ––

ROZET et al., 200564 599 14,6 25,6 SECIN et al.,

200666 –– 81,0 –– –– –– 53.0b –– –– –– –– –– –– –– ––

MARTINEZ-PINEIRO et al., 200662 604 19,2 53,2 GOEMANN

et al., 200657 –– 89,7 –– –– –– 58,6c –– –– –– –– –– –– –– ––

LEIN et al.,200661 1000 14,9 54,4 –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

TOUIJER et al.,200769 485 8,2 17,2 –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– –– ––

HRUZA et al.,2010 (LRP)38 2200 6,7 41,3 ERDOGRU et al.,

201045 94,1 88,3 –– 82,9 80,0b 64,9b –– 53,0 ERDOGRU et al.,2010 (LRP)45 97,0 97,0 RASSWEILER et

al., b 84,0 81,0

RETROPUBISCHE RADIKALE PROSTATEKTOMIE (RRP)HULAND et al.,200160 789 14,9 36,5 CATALONA et al.,

1998 (RRP) 54 92,5 90,0 –– –– 78,7 68,7 –– –– TRAPASSO et al.,199470 93,0 –– GERBER et al.,

199748 72,0 32,0

ARTIBANI et al.,200350 50 14,0 43,6 WARD et al.,

200473 –– 82,0 –– 73,0 –– 39,0 –– –– CATALONA et al.,199453 96,0 70,0 Van der OUDEN

et al., 199849 59,0 31,0

SWINDLE et al.,200568 1389 7,0 23,0 HAUKAAS et al.,

200559 86,0 76,0 –– –– 57,0 46,0 –– –– OHORI et al.,199463 94,0 90,0 WARD et al.,

200572 85,0 73,0

GUAZZONI et al.,200647 60 18,3 31,2 CHUN et al.,

200655 –– 87,1 80,2 –– –– 44,2 34,5 –– WALSH et al.,199471 97,0 85,0 CARVER et al.,

200652 86,0 ––

EASTHAM et al.,200756 2242 7,0 22,0 CARINI et al.,

200851 –– 91,1 84,1 –– –– 73,8 69,9 –– –– –– –– HSU et al.,200752 a 85,0

8.3 Onkologische Ergebnisse

Positive Resektionsränder

Vergleichende und kumulative Studien liefern lediglich Daten zur Häufi gkeit positiver Resektionsränder (PRR). Diese liegen nach RRP bei 11–37%, nach LRP bei 11–30% und nach RALP bei 9,6–26% (Tabelle 5). Entsprechend zeigt Guazzoni überlappende PRR-Häufi gkeiten mit einem Evidenzgrad von IB47. Was die frühen (IIB)48 und weiter fortgeschrittenen Stadien (IIIB)49 der RALP-Lernkurven anbelangt, bestehen keine Unterschiede zwischen LRP und RALP. Tabelle 6 10, 38, 48–73 gibt einen allgemeinen vergleichenden Überblick über die Häufi gkeit positiver Resektionsränder (stratifi ziert nach pathologischem Stadium) in LRP- und RRP-Fallserien, indem unsere neuesten Ergebnisse mit denen anderer Gruppen verglichen werden.


PSA-Rezidiv-freies Überleben

Hierzu liegen nur wenige Langzeitdaten vor. Guillonneau58 berichtet über ein allgemeines rechnerisches biochemisches progressionsfreies Überleben von 90,5% nach 3 Jahren. Die Häufi gkeiten sind 92% für pT2a, 88% für pT2b, 77% für pT3a und 44% für pT3b. Ausgehend von unseren Daten beträgt das PSA-Rezidiv-freie Gesamtüberleben nach 10 Jahren 65%, einschließlich 80% für pT2 und 51% für pT3-4(Abb. 20a). Das onkologische Ergebnis ist mit dem nach einer RRP vergleichbar. In einer von Vickers et al.,74 veröffentlichten multizentrischen Studie untersuchen die Autoren die Lernkurve bei LRP ausgehend vom Status der PSA-Rezidivfreiheit. In einer vorherigen RRP-Studie wurde festgestellt, dass 250 Eingriffe erforderlich sind bis der Operateur ein Lernkurvenplateau erreicht. In der LRP-Fallserie mit über 5.000 Patienten wird dieses Plateau nach 750 Patienten erreicht. Allerdings ist eine stetige Verbesserung festzustellen, was auf gewisse Vorteile der videoendoskopischen Technik hindeutet.

Überlebensdaten

Das klinische progressionsfreie Überleben nach 10 Jahren beträgt 97% für pT2 und 81% für pT3 (Abb. 20b). Bei 3% der pT2- und bei 13% der pT3/4-Fälle ist ein lokales Rezidiv zu beobachten, das meist mit einer frühzeitigen adjuvanten Bestrahlung behandelt wurde. Das Gesamtüberleben nach 10 Jahren beträgt 96,8% für pT2 und 92,2% für pT3 (Abb. 20c).

9.0 Perspektiven der LRP

9.1 Ergonomische Defi zite der LRPBei einer LRP sind die Operateure einer hochgradigen psychischen und physischen Belastung ausgesetzt. Spätestens nach 4–5 Stunden kommt es zu geistiger Erschöpfung, nachlassender Geschicklichkeit und reduziertem Urteilsvermögen75–76. Rückenschmerzen sind ein häufi ges Problem76. Der Kraftaufwand zur Steuerung laparoskopischer Instrumente kann um das Sechsfache erhöht sein, und bei unergo-nomischem Griffdesign verstärkt sich das Problem weiter77. Entsprechend befi ndet sich auch der Assistenzoperateur in einer ergonomisch sehr ungünstigen Position, da sein linkes Bein ständig mit 70–80% des Körpergewichts belastet ist78. Wenngleich das Da Vinci™-System die ergonomischen Gegebenheiten bei einer laparoskopischen Operation optimiert hat, ist es mit bestimmten Einschränkungen verbunden und arbeitet nicht kosteneffektiv. Daher sollte unbedingt darin investiert werden, die Ergonomie einer Laparoskopie zu verbessern.

9.2 Technologische Vorteile der LRPDie Einführung der HD-Videotechnologie hat die Tiefenwahrnehmung erheblich verbessert. 1999 wurde zur Verbesserung der Ergonomie ein spezieller Stuhl mit Pedalschaltern vorgeschlagen79. Seit 2005 verwenden wir eine chirurgische Stütze bei LRP-Eingriffen, um die Belastung der Kniegelenke zu reduzieren80, allerdings müssen Anastomosen nach wie vor im Stehen angelegt werden. Unlängst wurde eine speziell nach ergonomischen Kriterien gebaute Körperstütze, bestehend aus Basis-konstruktion mit Fuß pedal, Stütze für halb-aufrechte Arbeitsposition, Fernbedienung und Brustunterstützung vorgestellt81. In der Elektromyographie ergab sich eine durch-schnittliche Reduzierung der Belastung des Musculus erector spinae um 44%, des Musculus semitendinosus um 20% und des Musculus gastrocnemius um 74%, wenn die Thoraxstütze verwendet wurde. Bei Anwendung der Stütze für eine halb-aufrechte Arbeitsposition lag die durchschnittliche Muskelentlastung bei 5%, 12% bzw. 50%. 2010 wurden erste Erfahrungen mit einem sattelartigen Operationsstuhl veröffentlicht, bei dem der Operateur oberhalb des Kopfes des Patienten sitzt (ETHOS Ergonomic Surgical Platform™). Mit dieser Vorrichtung könnte es möglich sein, alle physischen Belastungen in Zusammenhang mit Rotation, instabiler Körperhaltung und Gewichts-balance künftig zu kompensieren.

20 Onkologisches Resultat der LRPnach 10-jähriger Nachsorge (Heilbronner

Erfahrungen).a PSA-Rezidiv-freies Überleben.b Progressionsfreies Überleben.c Gesamtüberleben.

b

c

aPSA-Rezidiv-freies Überleben

Klinisch progressionsfreies Überleben (Monate)

Gesamtüberleben (Monate)


10.0 FazitDie laparoskopische radikale Prostatektomie wurde mit dem Ziel entwickelt, dasselbe onkologische Ergebnis wie bei einer konventionellen radikalen Prostatektomie zu erreichen, gleichzeitig aber die Morbidität zu reduzieren. Im Gegensatz zu anderen laparoskopischen Techniken liefert die Heilbronner Technik einen hervorragenden Ausgangspunkt für den Transfer aller technischen Modifi kationen einer offenen anatomisch radikalen Prostatektomie. Durch den Vergleich der Ergebnisse der laparoskopischen und der offenen radikalen Prostatektomie waren beträchtliche Unterschiede in Bezug auf die Häufi gkeiten früher und später Komplikationen und der damit einhergehenden Morbidität zu erkennen, die in Anbetracht ähnlicher funktioneller und onkologischer Ergebnisse schlüssige Argumente für die laparoskopische Technik liefern. Auf Grundlage unserer eigenen Erfahrung mit mehr als 2.500 radikalen Prosta tektomien einschließlich aller Arten von Modifi kationen(d. h. laparoskopisch, retropubisch, perineal) überrascht es aber nicht, dass sich die Laparoskopie noch nicht als überlegen erwiesen hat. Im Idealfall (d. h. bei einem nicht-adipösen Patienten unter 60 Jahren mit geringem Tumorvolumen, niedrigem PSA-Spiegel, keinen periprostatischen Adhäsionen und einer kleinen Drüse) lässt sich die Anatomie unabhängig von der chirurgischen Technik leicht darstellen und der Eingriff regelgerecht durchführen. In schwierigeren Fällen (z. B. bei adipösen Patienten über 65 Jahren mit großem apikalen Tumor, periprostatischen Adhäsionen, vergrößerter Prostata) lassen sich die operativen Prinzipien der Resektion jedoch nicht immer 1:1 übertragen. Dies trifft auf alle Operationsarten zu. Die laparos kopische radikale Prostatektomie wie auch die offene Prostatektomie wurden hinsichtlich der Technik kontinuierlich weiterentwickelt, was an signifi kanten Verbesserungen der klinischen und operationsbezogenen Daten erkennbar ist. Wie bereits erwähnt, hängt das funktionelle Ergebnis überdies von Faktoren ab, die nicht mit der Operation selbst in Zusammenhang stehen (d. h. Alter, Begleiterkrankungen). Da die Lernkurve bei laparoskopischen Eingriffen in den Kompetenzzentren bereits abgeschlossen ist, können sich künftige Studien nun auf technologische Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Videoendoskopie konzentrieren. Der digitalen Videoaufzeichnung und Wiedergabe von Eingriffen (z. B. AIDA System, KARL STORZ Tuttlingen) wird für die Zukunft eine wesentliche Rolle bei der Beurteilung der individuellen Leistung und des Resultats laparoskopischer Eingriffe zugeschrieben. In der Abteilung der Autoren werden auszubildende Chirurgen schrittweise mit den verschiedenen Stufen einer zu erlernenden Operationstechnik vertraut gemacht, was ein Mehr an Sicherheit bietet. Auf diese Weise wurde die Heilbronner Technik bereits vielen interessierten Kollegen aus der ganzen Welt vermittelt. Abgesehen von der Standardisierung der Technik, kontinuierliche Weiterbildung und Fortentwicklung des Instrumentariums ist es für eine regelgerechte Leistung unabdingbar, dass die Ergonomie laparoskopischer Operationen verbessert wird. Hiervon betroffen sind auch Arbeitswinkel und Abstände zwischen den Operationstrokaren, dem Kameratrokar und der Position des Nadelhalters. Es besteht kein Zweifel daran, dass die LRP in den USA das Rennen gegenüber der RALP-Technik verloren hat. Gleichwohl erwies sich die LRP als sicher und bietet mindestens vergleichbare funktionelle und onkologische Ergebnisse wie die RRP. Die Zukunft wird zeigen, inwiefern sich Verbesserungen, insbesondere, was die Ergonomie angeht, auf den Stellenwert der LRP im weltweiten Vergleich auswirken werden.

Legende der Abkürzungen:BN BlasenhalsDVK Dorsaler VenenkomplexLESS Laparoendoscopic Single Site SurgeryLRP Laparoskopische radikale ProstatektomieNS NerverhaltendNVB Gefäß-NervenbündelPSA Prostataspezifi sches AntigenPSM Positiver ResektionsrandRALP Roboterassistierte laparoskopische ProstatektomieRP Radikale ProstatektomieRRP Retropubische radikale ProstatektomieULR UrininkontinenzrateUS Vereinigte Staaten von Amerika


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Extraperitoneale retrograde laparoskopische radikale Prostatektomie – Die aktuelle Heilbronner Technik – Das Konzept zur raschen Wiedererlangung der Kontinenz

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einschließlich: Trokardorn, mit Dreikantspitze Trokarhülse, ohne Ventil, mit Insufflationshahn Multifunktionsventil, Größe 6 mm30103 MP 2 Trokar, mit Dreikantspitze,

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einschließlich: Trokardorn, mit Dreikantspitze Trokarhülse, ohne Ventil, mit Insufflationshahn Multifunktionsventil, Größe 11 mm30107 MP 2 Trokar, mit Dreikantspitze,

Insufflationshahn, Multifunktionsventil, Größe 13 mm, Nutzlänge 11,5 cm, Kennfarbe: schwarz,

einschließlich: Trokardorn, mit Dreikantspitze Trokarhülse, ohne Ventil, mit Insufflationshahn Multifunktionsventil, Größe 13 mm30142 HB 1 Zweifachreduzierstück, 13/10 mm, 13,5/10 mm,

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33321 R 2 CLICKLINE Präparier- u. Fasszange, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, Maulteile rechtwinklig gebogen, Größe 5 mm, Länge 36 cm

33533 RG 1 CLICKLINE Präparier- und Fasszange, drehbar, zerlegbar, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, Maulteile rechtwinklig gebogen, Größe 10 mm, Länge 36 cm

33531 MLL 1 CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY, drehbar, zerlegbar, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, lang, Größe 10 mm, Länge 36 cm

33531 PR 1 CLICKLINE Präparier- und Fasszange, drehbar, zerlegbar, ohne Anschluss für unipolare Koagulation, mit Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, atraumatisch, Länge der Maulteile 40 mm, zum Fassen der Organe, Größe 10 mm, Länge 36 cm

34321 MS 2 CLICKLINE Schere n. METZENBAUM, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, gebogen, Länge der Maulteile 12 mm, Größe 5 mm, Länge 36 cm

34310 MS 1 CLICKLINE Schereneinsatz, Schere n. METZENBAUM, beide Maulteile beweglich, gebogen, Länge der Maulteile 12 mm, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38321 MD 1 RoBi® Präparier- und Fasszange n. KELLY, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, besonders zum Präparieren geeignet, Größe 5 mm, Länge 36 cm

38321 MS 1 RoBi® Schere n. METZENBAUM, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, beide Maulteile beweglich, gebogen, zum Schneiden und bipolaren Koagulieren, Größe 5 mm, Länge 36 cm

32340 PT 1 Chirurgischer Tupferhalter, zum atraumatischen Dissezieren von Gewebeschichten, Größe 5 mm, Länge 30 cm

26173 BN 1 Saug- und Spülrohr, mattierte Oberfläche, mit Zweiwegehahn für Einhandbedienung, Größe 5 mm, Länge 36 cm

27566 BL 1 Transurethraler Bougie n. RASSWEILER, 18 Charr., mit Arbeitskanal 9 Charr., zur Anastomose bei laparoskopischer Prostatektomie

26173 SKG 1 Nadelhalter n. RASSWEILER, gerade Maulteile, axialer Ring-Handgriff mit Raste, Größe 5 mm, Länge 33 cm, für Nahtmaterial 2/0 – 4/0, Nadelgröße SH und RB (Ethicon)

26173 SKL 1 Nadelhalter n. RASSWEILER, konvex/konkav, schlanke Maulteile, nach links gebogen, axialer Ring-Handgriff mit Raste, Größe 5 mm, Länge 33 cm, für Nahtmaterial 3/0, Nadelgröße LH und RB-1 (Ethicon)

Set für die laparoskopische transperitoneale radikale ProstatektomieEmpfohlene Zusammenstellung n. Prof. J. RASSWEILER

Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen.

27


HOPKINS® Großbild-Vorausblick-Optiken 30°Ø 10 mm, Länge 31 cm Ø 5 mm, Länge 29 cm

26003 BA

26003 BA HOPKINS® Großbild-Vorausblick-Optik 30°, Ø 10 mm, Länge 31 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot

26046 BA HOPKINS® Großbild-Vorausblick-Optik 30°, Ø 5 mm, Länge 29 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot

26046 BA

26003 AE

26003 AE ENDOCAMELEON® HOPKINS® Optik, Ø 10 mm, Länge 32 cm, autoklavierbar, variable Blickrichtung von 0° - 120°, Kontrollrad für die Wahl der gewünschten Blickrichtung, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: gold

ENDOCAMELEON® HOPKINS® Optik

Vorteile der HOPKINS® Laparoskopie-Optiken:

## 2,5-fach höhere Bildhelligkeit

## Gleichmäßige Bildhelligkeit: Kein Lichtintensitätsabfall von der Bildmitte zum Bildrand

## Geringere Gefahr der Objektverbrennung: Bei gleicher Helligkeitswahrnehmung benötigt die Optik eine geringere Lichtlampen-Leistung

## Bessere Detailauflösung

28


30160 MP Trokar, mit Dreikantspitze, Insufflationshahn, Multifunktionsventil, Größe 6 mm, Nutzlänge 10,5 cm, Kennfarbe: schwarz,

einschließlich: Trokardorn, mit Dreikantspitze Trokarhülse, ohne Ventil,

mit Insufflationshahn Multifunktionsventil, Größe 6 mm

30141 DB Reduzierstück, aufsetzbar, 11/5 mm

30142 HB Zweifachreduzierstück, 13/10 mm, 13,5/10 mm, 13/5 mm und 13,5/5 mm

30103 MP Trokar, mit Dreikantspitze, Insufflationshahn, Multifunktionsventil, Größe 11 mm, Nutzlänge 10,5 cm, Kennfarbe: grün,



Trokare und ZubehörGröße 6, 11 und 13 mm

30107 MP Trokar, mit Dreikantspitze, Insufflationshahn, Multifunktionsventil, Größe 13 mm, Nutzlänge 11,5 cm, Kennfarbe: schwarz,



29


Präparier- und Fasszangen, ScherenCLICKLINE – drehbar, zerlegbar, isoliert, mit und ohne Anschluss für unipolare Koagulation Größe 5 mm, Trokar Größe 6 mm

Bitte beachten:Bei CLICKLINE Instrumenten sind die einzelnen Bauelemente mit einer Artikelnummer versehen. Die Nummer des gesamten Artikels erscheint nicht auf dem Instrument. Instrumente mit isolierten Handgriffen mit Anschluss für unipolare Koagulation sind rot hinterlegt. Instrumente mit Handgriffen ohne Anschluss für unipolare Koagulation erscheinen auf blauem Grund. Die Hintergrundfarbe grün markiert die jeweiligen Nutzlängen.

Handgriff 33151 Handgriff 33125 Handgriff 33122 Handgriff 33161 Handgriff 33133Handgriff 33152

Nutzlänge

30 cm

36 cm

43 cm

Beide Maulteile beweglich:

CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY16

33252 MD33251 MD

33351 MD

33451 MD

33261 MD

33361 MD

33461 MD

33210 MD

33310 MD

33410 MD

33225 MD

33325 MD

33425 MD

33222 MD

33322 MD

33422 MD

Arbeitseinsatz

33233 MD

33333 MD

33433 MD

33352 MD

33452 MD

Bestellnummer des kompletten Instruments

CLICKLINE Präparier- und Fasszange, Maulteile rechtwinklig gebogen16

33261 R

33361 R

33461 R

33233 R

33333 R

33433 R

33252 R33251 R

33351 R

33451 R

33210 R

33310 R

33410 R

33225 R

33325 R

33425 R

33222 R

33322 R

33422 R

33352 R

33452 R

CLICKLINE Fasszange n. MANHES, „Tiger-Maul“, 2x 4 Zähne, zum Fassen und Lösen solider Organe, insbesondere während der Adhäsiolyse

14

33261 MG

33361 MG

33461 MG

33233 MG

33333 MG

33433 MG

33252 MG33251 MG

33351 MG

33451 MG

33210 MG

33310 MG

33410 MG

33225 MG

33325 MG

33425 MG

33222 MG

33322 MG

33422 MG

33352 MG

33452 MG

CLICKLINE Schere n. METZENBAUM, gebogen, Länge der Maulteile 12 mm15

34261 MS

34361 MS

34461 MS

33251 MS

33351 MS

33451 MS

34210 MS

34310 MS

34410 MS

33225 MS

33325 MS

33425 MS

30


Präparier- und FasszangenCLICKLINE – drehbar, zerlegbar,ohne Anschluss für unipolare Koagulation, Größe 10 mm, Trokar Größe 11 mm

Nutzlänge 36 cm

Handgriff 33161 Handgriff 33132 Handgriff 33133

Bitte beachten:Bei CLICKLINE Instrumenten sind die einzelnen Bauelemen mit einer Artikelnummer versehen. Die Nummer des gesamten Artikels erscheint nicht auf dem Instrument. Instrumente mit Handgriffen ohne Anschluss für unipolare Koagulation erscheinen auf blauem Grund. Die Hintergrundfarbe grün markiert die jeweiligen Nutzlängen.

33510 PR 33561 PR 33532 PR 33533 PR

CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. RASSWEILER, atraumatisch, Länge der Maulteile 40 mm, zum Fassen der Organe

43

33510 MLL 33561 MLL 33532 MLL 33533 MLL

CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY, lang

44


Arbeitseinsatz Bestellnummer des kompletten Instruments

33510 RG 33561 RG 33532 RG 33533 RG

CLICKLINE Präparier- und Fasszange, Maulteile rechtwinklig gebogen

26

31


Bitte beachten:Bei den RoBi® Instrumenten sind die einzelnen Bauelemente mit einer Artikel nummer versehen. Die Nummer des gesamten Artikels erscheint nicht auf dem In strument. Diese Nummer entnehmen Sie bitte den rot hinterlegten Feldern in der oben stehenden Tabelle. Die Hintergrundfarbe grün markiert die jeweiligen Arbeits einsätze.

RoBi® Bipolare Fasszangen und ScherenRoBi® – drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation Modell CLERMONT-FERRAND, Größe 5 mm, Trokargröße 6 mm bipolar

N

43 cm

36 cm

HandgriffNutzlänge

38151

38610 ON

38710 ON 38751 ON

RoBi® Fasszange, Modell CLERMONT-FERRAND, gefenstert, mit besonders feiner, atraumatischer Riefung

Bestellnummer des kompletten InstrumentsArbeitseinsatz


|_ _ _ __ 18 __ _ _ _|

38651 ON

38851 MW

38751 MW

38651 MW

38710 MW

38610 MW

RoBi® Fasszange n. KELLY, Modell CLERMONT-FERRAND, besonders zum Präparieren geeignet

38810 MW

|_ _ _ ___ 19 ___ _ _ _|

32


26173 BN Saug- und Spülrohr, mattierte Oberfläche, mit Zweiwegehahn für Einhandbedienung, Größe 5 mm, Länge 36 cm

Saug- und SpülrohrGröße 5 mm

26173 BN

Besondere Merkmale:

## Optimale Funktionalität durch ergonomisch geformten Handgriff

## speziell geformte Maulteile zum Halten von chirurgischen Tupfern

## Spezielle Rastfunktion

Das Instrument kann als stumpfer Retraktor oder zum atraumatischen Dissezieren verwendet werden. Der Tupfer kann auf einfache Weise per Knopfdruck ersetzt werden. Der gerade Handgriff erlaubt optimale Bewegungsfreiheit in jeder beliebigen Richtung.

Chirurgischer TupferhalterGröße 5 mm

32340 PT

32340 PT Chirurgischer Tupferhalter, zum atraumatischen Dissezieren von Gewebeschichten, Größe 5 mm, Länge 30 cm,

einschließlich: Handgriff Außenschaft, isoliert Tupferhalter-Einsatz

33


Nadelhalter n. RASSWEILERGröße 5 mm

Transurethraler Bougie n. RASSWEILERGröße 18 Charr.

26173 SKG Nadelhalter n. RASSWEILER, gerade Maulteile, axialer Ring-Handgriff mit Raste, Größe 5 mm, Länge 33 cm, für Nahtmaterial 2/0 – 4/0, Nadelgröße SH und RB (Ethicon)

26173 SKL Nadelhalter n. RASSWEILER, konvex/konkav, schlanke Maulteile, nach links gebogen, axialer Ring-Handgriff mit Raste, Größe 5 mm, Länge 33 cm, für Nahtmaterial 3/0, Nadelgröße LH und RB-1 (Ethicon)

26173 SKG

27566 BL Transurethraler Bougie n. RASSWEILER, 18 Charr., mit Arbeitskanal 9 Charr., zur Anastomose bei laparoskopischer Prostatektomie

34


Makro-Nadelhalter n. KOH, Größe 5 mm, zerlegbar,einschließlich:

## Handgriff## Außenschaft## Arbeitseinsatz

Reinigung und Sterilisation nehmen auch für KARL STORZ als Hersteller von Instrumenten einen immer größeren Stellenwert ein.Wie bei allen operativ angewandten Instrumenten spielt die Reinigung und Hygiene auch bei unseren Nadel haltern eine wichtige Rolle. Bei gleichbleibender,

ge wohnter Effektivität und Präzision unserer Makro-Nadel halter n. KOH wird durch die Zerlegbarkeit ein deutlich besseres Reinigungsergebnis erzielt. Sowohl der Handgriff, als auch der Außenschaft und das Innen teil können getrennt voneinander perfekt ge rei ni gt und sterilisiert werden.

## Maulteile mit Hartmetalleinsatz## Umweltgerecht: Bei Beschädigung muss nur das defekte Teil selbst ausgetauscht werden

## Benutzerfreundliche und ergonomische Handhabung

## Dreiteilig zerlegbar## Komplett autoklavierbar## Reinigungsanschluss## Auswahl zwischen 6 verschiedenen Handgriffen und drei verschiedenen Arbeitseinsätzen

Die wiederverwendbare zerlegbare Bauweise bietet dem Anwender folgende Vorteile:

Makro-Nadelhalter n. KOHzerlegbar

N

35


30173 AR Handgriff, axial, mit abschaltbarer Raste, Rastposition rechts

30173 AL Handgriff, axial, mit abschaltbarer Raste, Rastposition links

30173 AO Handgriff, axial, mit abschaltbarer Raste, Rastposition oben

Handgriffe, axial und pistolenförmig, mit abschaltbarer Raste

30173 PR Handgriff, pistolenförmig, mit abschaltbarer Raste, Rastposition rechts

30173 PL Handgriff, pistolenförmig, mit abschaltbarer Raste, Rastposition links

30173 PO Handgriff, pistolenförmig, mit abschaltbarer Raste, Rastposition oben

30173 A

Metall-AußenschäfteGröße 5 mm

mit LUER-Lock-Anschluss, zur Reinigung

43 cm

33 cm30173 A

30178 A

Länge

Handgriffe und AußenschäfteMakro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar

N

36



N

Handgriff

30173 AR 30173 AL 30173 AO

Komplettes Instrument

30173 RAR 30173 RAL 30173 RAO

30178 RAR 30178 RAL 30178 RAO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile nach rechts gebogen, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 R

30178 R

Arbeitseinsatz

43 cm

Länge

33 cm

Ein Maulteil beweglich

Größe 5 mm

30173 LAR 30173 LAL 30173 LAO

30178 LAR 30178 LAL 30178 LAO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile nach links gebogen, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 L

30178 L

30173 FAR 30173 FAL 30173 FAO

30178 FAR 30178 FAL 30178 FAO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile gerade, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 F

30178 F

30173 GAR 30173 GAL 30173 GAO

30173 GPR 30173 GPL 30173 GPO

Arbeitseinsatz, für zerlegbaren Nadelhalter n. KOH, gerade, Ø 5 mm, Länge 33 cm, zur Verwendung mit Nahtmaterial der Stärke USP 0 bis 5-0

30173 G

37



N

Handgriff

30173 PR 30173 PL 30173 PO

Komplettes Instrument

30173 RPR 30173 RPL 30173 RPO

30178 RPR 30178 RPL 30178 RPO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile nach rechts gebogen, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 R

30178 R

Arbeitseinsatz

43 cm

Länge

33 cm

30173 LPR 30173 LPL 30173 LPO

30178 LPR 30178 LPL 30178 LPO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile nach links gebogen, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 L

30178 L

30173 FPR 30173 FPL 30173 FPO

30178 FPR 30178 FPL 30178 FPO

Makro-Nadelhalter n. KOH, zerlegbar, Maulteile gerade, mit Hartmetalleinsatz, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 bis 7/0

30173 F

30178 F

Ein Maulteil beweglich

Größe 5 mm

38


Makro-Nadelhalter n. KOHzerlegbar, Größe 5 mm, Trokar Größe 11 mm Für 2 oder mehr EinsticheOperationsinstrumente, Länge 33 cm, zur Verwendung mit Trokaren Größe 6 mm oder 11 mm

Besondere Merkmale:## Hartmetall-Einsätze zum festen und sicheren Halten der Nadel bei hoher Beständigkeit

## Leichtgängige, präzise einstellbare Raste für eine leichte und sichere Nadelpositionierung

## Ergonomisch geformter Handgriff bietet entspanntes Arbeiten

## Abschaltbare Raste für universelles Arbeiten auch als Gegen-Nadelhalter mit Nadeln der Größe BV/SH oder CT-1

Die ergonomischen Eigenschaften des neuen 5 mm- Makro-Nadelhalters n. KOH ermöglichen das präzise Halten sowohl der Nadeln als auch des Fadens. Mit den Präzisionsbranchen und dem neuen Verschluss mecha nismus werden genaueste Nahtführungen mit Fäden einer Stärke zwischen 0/0 bis 7/0 zur leichten Aufgabe.

26173 KAF Makro-Nadelhalter n. KOH, mit Hartmetalleinsatz, ergonomischer, gerader Handgriff mit abschaltbarer Raste, Rastenposition rechts, Maulteile gerade, Größe 5 mm, Länge 33 cm, zur Verwendung mit Nahtmaterial Größe 0/0 – 7/0 und Nadeln der Größe BV, SH oder CT-1

26173 KAR Desgleichen, Rastenposition links, Maulteile nach rechts gebogen

26173 KAL Desgleichen, Rastenposition rechts, Maulteile nach links gebogen

Bitte beachten:Wird Nahtmaterial anderer Größe als empfohlen verwendet, so kann dies zu einer Beschädigung der Maulteile führen.

abschaltbare Raste

39


IMAGE1 S Kamerasystem N

Wirtschaftlich und zukunftssicher## Modulares Konzept für flexible, starre und 3D-Endoskopie sowie neue Technologien

## Vor- und Rückwärtskompatibilität mit Videoendoskopen und FULL-HD-Kameraköpfen

## Nachhaltige Investition## Mit allen Lichtquellen kompatibel

Innovatives Design## Dashboard: Gesamtübersicht mit intuitiver Menüführung

## Live-Menü: Anwenderfreundlich und individuell anpassbar

## Intelligente Symbole: Die grafische Darstellung wechselt, wenn Einstellungen an den angeschlossenen Geräten oder am Gesamtsystem vorgenommen werden

## Automatische Lichtquellensteuerung## Side-by-Side View: Parallele Darstellung von Standardbild und Visualisierungsmodus möglich

## Multiple Quellensteuerung: IMAGE1 S erlaubt es, die Bildinformationen zweier angeschlossener Bildquellen gleichzeitig darzustellen, zu verarbeiten und zu dokumentieren, beispielsweise für Hybridoperationen

Dashboard Live-Menü

Side-by-Side View: Parallele Darstellung von Standardbild und Visualisierungsmodus möglich

Intelligente Symbole

40


Brillante Bildgebung## Klare und gestochen scharfe endoskopische Bilder in FULL HD

## Natürliche Farbwiedergabe

## Überblendungen werden minimiert## Verschiedene IMAGE1 S Technologien für homogene Ausleuchtung, Kontrastanhebung und Farbtonverschiebungen

FULL HD-Bild CHROMA

FULL HD-Bild SPECTRA A*

FULL HD-Bild SPECTRA B **

* SPECTRA A : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten** SPECTRA B : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten

FULL HD-Bild CLARA


41


TC 200DE* IMAGE1 S CONNECT, Connect-Modul, zum Betrieb von bis zu 3 Link-Modulen, Auflösung 1920 x 1080 Pixel, mit integriertem KARL STORZ-SCB und digitalem Bild prozessor modul, Betriebsspannung 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hzeinschließlich:Netzkabel, Länge 300 cmDVI-D-Verbindungskabel, Länge 300 cmSCB-Verbindungskabel, Länge 100 cmUSB-Stick, 32 GB, USB-Silikontastatur, mit Touchpad, DE

* Erhältlich auch in folgenden Sprachen: EN, ES, FR, IT, PT, RU

Technische Angaben:

HD-Video-Ausgänge

Format Signalausgänge

LINK-Videoeingänge

USB-Schnittstelle SCB-Schnittstelle

- 2x DVI-D - 1x 3G-SDI

1920 x 1080p, 50/60 Hz

3x

4x USB, (2x vorne, 2x hinten) 2x 6 pin Mini-DIN

Netzspannung

Netzfrequenz

Schutzklasse

Abmessungen B x H x T

Gewicht

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

2,1 kg

TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, Link-Modul, zum Betrieb von IMAGE1 FULL HD-Drei-Chip-Kamera köpfen, Betriebsspannung 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hz zur Verwendung mit IMAGE1 S CONNECT TC 200DEeinschließlich:Netzkabel, Länge 300 cmLink-Kabel, Länge 20 cm

TC 300

TC 300 (H3-Link)

TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106 (kompatibel mit IMAGE1 S) 22 2200 55-3, 22 2200 56-3, 22 2200 53-3, 22 2200 60-3, 22 2200 61-3, 22 2200 54-3, 22 2200 85-3 (kompatibel ohne IMAGE1 S-Technologien CLARA, CHROMA, SPECTRA*)

1x

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

1,86 kg

Technische Angaben:

Kamerasystem

Unterstützte Kameraköpfe/Videoendoskope

LINK-Videoausgänge

Netzspannung

Netzfrequenz

Schutzklasse


Gewicht

TC 200DE

Zur Verwendung mit IMAGE1 S IMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE


* SPECTRA A : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten** SPECTRA B : Nicht für Verkauf in den Vereinigten Staaten

42


IMAGE 1 FULL HD Kameraköpfe

Art.-Nr.

Bildsensor

Abmessung (B x H x L)

Gewicht

Optische Schnittstelle

Min. Lichtempfindlichkeit

Fassmechanismus

Kabel

Kabellänge

IMAGE1 S H3-Z

TH 100

3x 1/3" CCD-Chip

9 x 49 x 114 mm

270 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv, f = 15–31 mm (2x)

F 1,4/1,17 Lux

Standardokularaufnahme

fest verbunden

300 cm

IMAGE1 S H3-P

TH 103

3x 1/3" CCD-Chip

35 x 47 x 88 mm

226 g

Pendulum-System, Festfokus f = 16 mm

F 1,4/1,17 Lux


fest verbunden

300 cm

Technische Angaben:

TH 100 IMAGE1 S H3-Z Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom -Objektiv, Brennweite f = 15 – 31 mm (2x), 2 frei programmierbare Kamera kopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/HD

TH 103

TH 103 IMAGE1 S H3-P Drei-Chip-FULL-HD-Pendel-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, mit Pendulum-System und Festfokus, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma-sterilisierbar, Brennweite f = 16 mm, 2 frei programmierbare Kamera kopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/IMAGE 1 HD

TH 100

Zur Verwendung mit IMAGE1 S Kamerasystem IMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE, IMAGE1 S H3-LINK Modul TC 300 und mit allen IMAGE 1 HUB™ HD Kamera-Kontrolleinheiten

IMAGE1 S Kameraköpfe N

43


39301 PHTS Kunststoff-Container für Sterilisation und Lagerung von Kameraköpfen IMAGE 1 H3-P, H3-ZI, IMAGE1 S H3-P und H3-ZI, autoklavierbar, geeignet zur Verwendung bei Dampf-, Gas- und Wasser stoffperoxid-Sterilisation, Sterrad®

kompatibel, Außenmaße (B x T x H): 385 x 255 x 75 mm

Bitte beachten: Die abgebildeten Instrumente sind nicht im Kunststoff-Container enthalten.

Im Sterilisations-Tray dürfen nur Kameraköpfe mit dem Aufdruck „autoclave“ dampfsterilisiert werden.

39301 Z3TS Kunststoff-Container für Sterilisation und Lagerung von Kameraköpfen IMAGE 1 H3-Z, H3-ZA, H3-FA, IMAGE1 S H3-Z, H3-ZA und H3-FA, autoklavierbar, geeignet zur Verwendung bei Dampf-, Gas- und Wasser stoffperoxid-Sterilisation, Sterrad®

kompatibel, Außenmaße (B x T x H): 385 x 255 x 75 mm

Bitte beachten: Die abgebildeten Instrumente sind nicht im Kunststoff-Container enthalten.

Im Sterilisations-Tray dürfen nur Kameraköpfe mit dem Aufdruck „autoclave“ dampfsterilisiert werden.

TH 104

TH 104 IMAGE1 S H3-ZA Drei-Chip-FULL-HD-Kamerakopf, 50/60 Hz, IMAGE1 S kompatibel, autoklavierbar, Progressive Scan, einlegbar, gassterilisierbar, plasma sterilisierbar, mit integriertem Parfocal Zoom -Objektiv, Brennweite f = 15 – 31 mm (2x), 2 frei programmierbare Kamera kopftasten, zur Verwendung mit IMAGE1 S und IMAGE 1 HUB™ HD/HD

Zur Verwendung mit IMAGE1 S Kamerasystem IMAGE1 S CONNECT Modul TC 200DE, IMAGE1 S H3-LINK Modul TC 300 und mit allen IMAGE 1 HUB™ HD Kamera-Kontrolleinheiten

IMAGE1 S Kameraköpfe N

Technische Angaben:

IMAGE1 FULL HD Kameraköpfe

Art.-Nr.

Bildsensor

Abmessung (B x H x L)

Gewicht

Optische Schnittstelle

Min. Lichtempfindlichkeit

Fassmechanismus

Kabel

Kabellänge

IMAGE1 S H3-ZA

TH 104

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 100 mm

299 g

Integriertes Parfocal Zoom-Objektiv, f = 15 – 31 mm

F 1,4/1,17 Lux


fest verbunden

300 cm

44


9826 NB

9826 NB 26" FULL HD-Monitor, Wandmontage mit VESA 100 -Adaption, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1920 x 1080, Bildformat 16:9, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hzeinschließlich:Externes 24 VDC-NetzteilNetzkabel

9619 NB

9619 NB 19" HD Monitor, Farbsysteme PAL/NTSC, max. Bildschirmauflösung 1280 x 1024, Bildformat 4:3, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz, Wandmontage mit VESA 100-Adaptioneinschließlich:

Externes 24 VDC-Netzteil Netzkabel

Monitore

45


Monitore

Optionales Zubehör:9826 SF Standfuß, für Monitor 9826 NB9626 SF Standfuß, für Monitor 9619 NB

26"

Optional

9826 NB

500 cd/m2 (Typ)

178° vertikal

0,3 mm

8 ms

1400:1

100 mm VESA

7,7 kg

72 W

5 – 35°C

-20 – 60°C

max. 85%

643 x 396 x 87 mm

100 – 240 VAC

entspricht EN 60601-1, UL 60601-1, MDD93/42/EEC, Schutzklasse IPX2

19"

Optional

9619 NB

200 cd/m2 (Typ)

178° vertikal

0,29 mm

5 ms

700:1

100 mm VESA

7,6 kg

28 W

0 – 40°C

-20 – 60°C

max. 85%

469,5 x 416 x 75,5 mm

100 – 240 VAC

entspricht EN 60601-1, Schutz-klasse IPX0

KARL STORZ HD und FULL-HD-Monitore

Desktop mit Standfuß

Art.-Nr.

Helligkeit

Max. Beobachtungswinkel

Pixelabstand

Reaktionszeit

Kontrastverhältnis

Befestigung

Gewicht

Leistungsaufnahme

Umgebungsbedingungen Betrieb

Lagerung

Relative Luftfeuchte


Betriebsspannung

Bauart

Technische Angaben:

26"

9826 NB

l

–

l

l

l

l

l

–

l

–

l

l

l

l

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19"

9619 NB

l

–

–

l

l

l

l

l

l

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–

l

l

l

l

l

KARL STORZ HD und FULL-HD-Monitore

Wandmontage mit VESA 100-Adaption

Eingänge:

DVI-D

Fibre Optic

3G-SDI

RGBS (VGA)

S-Video

Composite/FBAS

Ausgänge:

DVI-D

S-Video

Composite/FBAS

RGBS (VGA)

3G-SDI

Darstellbare Signalformate:

4:3

5:4

16:9

Bild in Bild

PAL/NTSC kompatibel

46


Datenmanagement und DokumentationKARL STORZ AIDA® – Dokumentation bestechend anders

Der Name AIDA steht für die lückenlose Umsetzung aller Anforderungen, die bei chirurgischen Eingriffen an die Dokumentation gestellt werden: Eine maßgeschneiderte Lösung, die sich flexibel an die Bedürfnisse jeder Disziplin adaptieren lässt und somit den höchsten Grad der Individualisierung erlaubt.

Diese Individualisierung wird entlang bestehender klinischer Standards abgebildet, um eine zuverlässige und sichere Lösung zu gewährleisten. Bewährte Funktionalitäten verschmelzen mit den neuesten Trends und Entwicklungen in der Medizin zu einer völlig neuen Erfahrung von Dokumentation – AIDA.

AIDA fügt sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen ein und kann über die gängigen Standardschnittstellen Daten mit anderen Systemen austauschen.

WD 200-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm

WD 250-XX* AIDA Dokumentationssystem, zur Aufzeichnung von Standbildern und Videos, zwei Kanäle bis zu FULL HD, 2D/3D, inklusive SMARTSCREEN® (Touchscreen), Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: USB-Silikon-Tastatur, mit Touchpad

ACC-Verbindungskabel DVI-Verbindungskabel, Länge 200 cm HDMI-DVI-Kabel, Länge 200 cm Netzkabel, Länge 300 cm

*XX Länderkürzel (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU) bei Bestellung angeben.

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Workflow-orientierte Bedienung

Patient

Die Eingabe von Patientendaten war nie so einfach. AIDA integriert sich nahtlos in bestehende Infrastrukturen wie KIS und PACS. Die Dateneingabe kann manuell oder über eine DICOM Worklist erfolgen. Alle wichtigen Patienteninformationen sind nur einen Klick entfernt.

Checkliste

Time-Out zentral verwalten und dokumentieren. Dokumentation aller kritischen Schritte, entsprechend der klinischen Standards, ist mit Checkliste einfach möglich. Alle Checklisten können entsprechend der individuellen Bedürfnisse angepasst werden. Somit wird die Patientensicherheit nachhaltig erhöht.

Aufnahme

Dokumentation von höchster Qualität durch die Aufnahme von Standbildern und Videos in FULL HD und 3D. Die Funktion „Dual Capture“ ermöglicht das parallele (synchron oder unabhängig) Aufzeichnen von zwei Quellen. Alle aufgenommenen Medien können mit einem Klick für die weitere Verarbeitung markiert werden.

Bearbeiten

Einfache Anpassungen der aufgenommenen Standbilder und Videos sind mit dem Modul „Bearbeiten“ sehr schnell erledigt. Aufnahmen können schnell optimiert werden, um direkt in den Bericht übernommen zu werden. Zusätzlich können Standbilder aus einem bereits aufgezeichneten Video ausgeschnitten, angepasst und gespeichert werden. Bestehende Markierungen aus dem Aufnahme-Modul können hier zur schnellen Auswahl genutzt werden.

Abschließen

Das Abschließen eines Eingriffs war nie einfacher. AIDA hat eine große Auswahl an Speicherorten. Für jeden Speicherort kann definiert werden, welche Daten dorthin exportiert werden. Dieser Export wird durch den Intelligenten Export-Manager (IEM) im Hintergrund ausgeführt. Das System speichert Daten solange, bis diese erfolgreich exportiert wurden. Somit kommt es zu keinem Datenverlust.

Referenz

Alle wichtigen Informationen zum Patienten sind immer griffbereit und verfügbar. Das Modul „Referenz“ ermöglicht das einfache Aufrufen von bereits abgeschlossenen Eingriffen, inklusive aller Informationen, Standbilder, Videos und Checklistreporten.

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20131501 Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA® 175, Betriebsspannung: 100 –125 VAC/220 –240 VAC, 50/60 Hz,

einschließlich: Netzkabel20132026 XENON Ersatzlampe, 175 Watt, 15 Volt

Kaltlicht-Fontäne XENON NOVA® 175

Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCB

220133101-1 Kaltlicht-Fontäne XENON 300 SCB

mit eingebauter Antifog-Pumpe und integriertem KARL STORZ Communication Bus System SCB Betriebsspannung: 100 –125 VAC/220 –240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich:Netzkabel

SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm20133027 XENON Ersatzlampen-Modul,

mit Kühlkörper, 300 Watt, 15 Volt20133028 XENON Ersatzlampe, allein,

300 Watt, 15 Volt

Zubehör für die Videodokumentation

Zur Verwendung mit Optiken, Größe 10 mm:495 NCS Fiberglas-Lichtkabel,

mit geradem Anschluss, hoch hitzebeständig, erhöhte Lichttransmission, Ø 4,8 mm, Länge 250 cm

Zur Verwendung mit Optiken, Größe 5 mm:495 NA Fiberglas-Lichtkabel,

mit geradem Anschluss, Ø 3,5 mm, Länge 230 cm

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THERMOFLATOR® mit KARL STORZ SCBmit Speed-Flow-Insufflation (30 l/min)

26 4320 08-1 THERMOFLATOR® SCB einschließlich: THERMOFLATOR® mit KARL STORZ SCB

Betriebsspannung: 100 – 240 VAC, 50/60 Netzkabel OPTITHERM® Gasheizung, sterilisierbar Silikonschlauch-Set, sterilisierbar Universalschlüssel SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm * CO2/N2O-Gasfilter, steril, zum Einmalgebrauch,

Packung zu 10 Stück

Entsprechend den individuellen Anforderungen des Kunden kann weiteres Zubehör angeboten werden.

*Dieses Produkt ist erhältlich bei mtp. Für weitere Informationen, wenden Sie bitte sich an:

mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off Gewerbepark 46, D-78579 Neuhausen ob Eck

ENDOFLATOR® 40 mit KARL STORZ SCBmit Speed-Flow-Insufflation (40 l/min)

UI400S1 ENDOFLATOR® 40 SCB, Set, mit integriertem SCB-Modul, Betriebsspannung 100 - 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: ENDOFLATOR® 40 Netzkabel, Länge 300 cm SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm Universalschlüssel Insufflationsschlauchset, mit Gasfilter, steril,

zum Einmalgebrauch, Packung zu 5 Stück*




50


20 3210 08 DUOMAT® Saug- und Spülpumpe,

einschließlich: DUOMAT®,

Betriebsspannung 100 – 120, 230 – 240 VAC, 50/60 Hz

Netzkabel * VACUsafe Promotion

Pack Absaugung, 2 l (nicht abgebildet)


DUOMAT®

Saug- und Spülpumpe



26 3311 01-1 ENDOMAT® n. HAMOU® SCB, Betriebsspannung 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

einschließlich: Netzkabel 5x HYST-Schlauchset*, zum Einmalgebrauch 5x LAP-Schlauchset*, zum Einmalgebrauch SCB-Verbindungskabel, Länge 100 cm VACUsafe Promotion Pack Absaugung*, 2 l


ENDOMAT® n. HAMOU® mit KARL STORZ SCBSaug- und Spülsystem



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UG 540 Monitorschwenkarm, höhen- und seitenverstellbar, links und rechts positionierbar, Schwenkbereich 180°, Ausladung 780 mm, ab Mitte 1170 mm, Tragkraft max. 15 kg, mit Monitorbefestigung VESA 75/100 zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 540

Gerätewagen

UG 220

UG 220 Gerätewagen, breit, hoch, auf 4 antistatischen und feststellbaren Doppelrollen, Netzhauptschalter an der Abdeckung, Zentralholm mit integrierten elektrischen Unterverteilern mit 12 Steckplätzen, Potentialausgleichsanschlüssen,

Abmessungen in mm ( B x H x T): Gerätewagen: 830 x 1474 x 730, Konsole: 630 x 25 x 510, Rollendurchmesser: 150 mm

einschließlich: Bodenmodul Gerätewagen, breit Abdeckung Gerätewagen, breit Holmpaket Gerätewagen, hoch 3x Konsole, breit Schubladenblock mit Schloss, breit 2x Geräteschiene, lang Kamerahalter

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Empfohlenes Zubehör für Gerätewagen

UG 310 Trenntransformator, 200 – 240 V, 2000 VA, mit 3-fach Spezialsteckdosenleiste, Sicherungsautomat, 3 Potentialausgleichsanschlüssen, Abmessungen in mm (B x H x T): 330 x 90 x 495 mm, zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 310

UG 410 Isolationswächter, 200 – 240 V, zur Montage an Gerätewagen, Abmessungen Bedienteil in mm (B x H x T): 44 x 80 x 29 zur Verwendung mit Trenntransformator UG 310

UG 410

UG 510 Monitorhaltearm, höhen- und seitenverstellbar, neigbar, seitlich montierbar links oder rechts, Schwenkbereich bis ca. 320°, Ausladung 530 mm, Tragkraft max. 15 kg, mit Monitorhalterung VESA 75/100, zur Verwendung mit Gerätewagen UG xxx

UG 510

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Notizen:

54


Notizen:

mit freundlicher Empfehlung

KARL STORZ — ENDOSKOPE

extraperitoneale retrograde laparoskopische radikale ... · 1 fasziale anatomie der prostata nach...

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