“FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD”

ESCUELA DE ENFERMERIA

“Proceso De Atención De Enfermería”

Asignatura: FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA.

Estudiante:

MELISSA RAMIREZ LLANOS ASESORA:

ANABELLA CORONEL CALDERON ciclo: iii

Pimentel, 08 DE junio DEL 2015

DEDICATORIA

Dedico este trabajo de investigación en primer lugar a Dios por darme la fortaleza para continuar mis estudios superiores y así mismo a mis padres por brindarme su apoyo incondicional y su motivación para seguir a delante y lograr mis metas como profesional de salud.

INDICE

Pág.

Caratula

Dedicatoria

Introducción

Datos del paciente

Redacción de la situación problema

Fichas farmacológicas

Marco teórico

Priorización de los diagnósticos de enfermería

Planificación de cuidados de enfermería

Ejecución

Evaluación

Bibliografía

Referencias likograficas

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es un método racional, sistemático de planificación y proporciona cuidados de enfermería con el propósito de identificar el estado de salud del paciente sus problemas de salud reales y potenciales para poder establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades especificas que cubran tales necesidades.

El proceso de atención de enfermería es el método aplicado a la práctica de la enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución del problema que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. El proceso de atención de enfermería proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases del proceso están relacionadas entre sí y afecten al todo y se producen en forma secuencial. La valoración que consiste en la obtención y organización de datos significativos del estado de salud de una persona a través de diferentes técnicas esto conduce al diagnóstico que consiste en la identificación de los problemas de salud basados en dominios alterados, dando lugar a la planificación que consiste en determinar intervenciones y actividades, seguido de la ejecución que es la aplicación del plan de cuidados y por último la evaluación donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del planEs importante señalar, que el proceso de atención de enfermería tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado.EL presente proceso de atención de enfermería está aplicada a una persona hospitalizada en el Servicio de Cirugía con el diagnostico de

apendicitis aguda perforada, se encuentra en su post operatorio de apendicetomía.

DATOS DEL PACIENTE

Nombre : M.V.P.O Numero de camilla: 62 Edad: 11 años Etapa de vida: adolescente Sexo : Femenino Religión : Católica Servicio de emergencia del Hospital Regional de Lambayeque. Natural: Olmos

REDACCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA DEL SUJETO DEL CUIDADO

Paciente Adolescente de iniciales M.V.P.O, sexo femenino, de edad 11 años hospitalizado

en Servicio de Cirugía Mujer, ocupando cama Nº 62 , ingresa por emergencia el 04-06-15

con diagnostico de apendicitis aguda perforada, se encuentra en su post operatorio inmediato

de apendicetomía en su tercer día de hospitalización.

A la observación se le encuentra en su unidad en posición supino, intranquilo, con venoclisis

en miembro superior izquierdo perfundiendo Cl Na 9 % + MTZ a 40 gts por minutos

A la entrevista al paciente refiere no querer tocarse la herida al bañarse por miedo a que

causarse dolor o lastimarse , manifiesta dolor al movilizarse por la intervención quirúrgica,

manifiesta que no suele descansar bien por las noches (“le duele la herida y quisiera estar

mejor” y “solo duermo por horas luego me levanto”) “ahora se moviliza con dificultad, se

queja de dolor en la parte operada también presenta fiebre por causa a la operación y en casa

va a necesitar ayuda para movilizarse, además su hermano refiere que ha bajado de peso

aproximadamente 2 kilos en los últimos días q se encuentra en hospital.

Al examen físico se le observa facie pálida ++, piel y mucosas secas presentada por

intervención quirúrgica, apósitos secos.

A la valoración de Signos Vitales:

P/A: 100/70; FC: 92X; FR: 24X; T: 37.7 C, PESO: 50kl, TALLA 1.45;

RECIBIENDO

Dieta líquida a tolerancia

Dextrosa 5 %

Metronidazol 500 EV C/8

Gentamicina 100 EV C/12

Ceftriaxona 1 EV C/12

Ranitidina 5g EV C/8

Metoclopramida 1 EV C/8

Metamizol 2 EV C/8

Dimenidrinato 1 EV C/8

Diclofenaco 75 EV C/24

FICHAS FARMACOLÓGICAS:

MetronidazolPresentación

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:Cada 100 ml de solución inyectable contienen: Metronidazol................................................................. 500 mgCada 10 ml de solución inyectable contienen:Metronidazol................................................................ 200 mg

DosisY

ViasDe

Administración:

Parenteral: Para el tratamiento de las infecciones por anaerobios se recomienda iniciar con una dosis de carga de 15 mg/kg I.V., administrados durante una hora.La dosis de mantenimiento debe ser de 7.5 mg/kg I.V., administrados durante una hora cada 6 horas.Para la profilaxis quirúrgica se puede utilizar una dosis de 15 mg/kg I.V., administrados durante una hora y terminando la infusión una hora antes de la cirugía, seguidos de 7.5 mg/kg I.V., administrados durante 30 a 60 minutos 6 y 12 horas después del procedimiento.

MecanismoDe

Acción

Bloquea las acciones fisiológicas de la Angiotensina II, incluyendo la vasoconstricción y el proceso de secreción de Aldosterona, antagonizando o bloqueando su receptor llamado AT1 (Receptor tipo 1 de la Angiotensina) en múltiples tejidos, incluyendo el músculo liso de los vasos sanguíneos y la glándula adrenal

ReacciónAdversas

Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de crecimiento.El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva, siendo activado por un proceso de reducción, en aquellas células que poseen un sistema enzimático adecuado, como son las bacterias anaerobias. De la reducción del metronidazol resultan metabolitos activos que dañan el ADN de la bacteria, causando su muerte.Las bacterias aeróbicas tienen escaso poder reductor lo que explica la inactividad del fármaco frente a las mismas.

Gentamicina PRESENTACIÓN

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ml de solución inyectable contiene: Sulfato de gentamicina equivalente a... 10, 20, 40, 80 y 160 mg de gentamicina base

DosisY

ViasDe

Administración

Inyectable puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa. Se debe obtener el peso del paciente antes del tratamiento, para el cálculo correcto de la dosificación.Con la administración de una dosis diaria, se pueden anticipar concentraciones elevadas pero transitorias. Con todos los esquemas se deberá ajustar la dosis para evitar concentraciones prolongadas por arriba de 12 mcg/ml. También se deben evitar niveles máximos mayores de 2 mcg/ml, medidos justo antes de la administración de la siguiente dosis. Para determinar un paciente en particular, se debe considerar la sensibilidad del germen causal, la severidad de la infección y el estado inmunológico del paciente.

MecanismoDe

Acción

Inhibe la síntesis proteica de las bacterias por unión irreversible a la subunidad ribosómica 30S. El espectro de la actividad in vitro de la Gentamicina incluye bacterias aeróbicas gram negativas (incluyendo la mayoría de Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa) y algunas bacterias aeróbicas gram positivas. La Gentamicina es inactiva contra hongos, virus y en la mayoría de bacterias anaerobias.

Reacción Adversas

Frecuentes: nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera bilateral y permanente), parestesias, convulsiones, vértigos, náuseas, vómitos, ataxia, inestabilidad para la marcha. Ocasionales: hipersensibilidad (erupción cutánea), fiebre, cefalea, tremor, eosinofilia, hipotensión, artralgia, anemia, alteraciones hepáticas (elevación de TGP, TGO, bilirrubina, fosfatasa alcalina y colinesterasa).Raras: bloqueo neuromuscular (depresión respiratoria, debilidad muscular), hipomagnesemia en tratamientos prolongados, colitis asociada con antibióticos, estomatitis y muy raramente neurotoxicidad central (encefalopatía, letargia, confusión, alucinaciones). La gentamicina contiene metabisulfito de sodio, que puede causar reacciones de tipo alérgicas, se incluyen síntomas de shock anafiláctico y crisis de asma graves que amenazan la vida en algunos pacientes susceptibles. El grado de

sensibilidad de la población al sulfito es desconocido y posiblemente bajo, pero esta sensibilidad se evidencia con más frecuencia en individuos asmáticos.

Ceftriaxona Presentación:

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Ampollas Iny: 250mg (IM), 500mg (IM), 1.0gr (IM e IV)

DosisY

ViasDe

Administración

Dosis pediátrica: Niños mayores de 12 años deben recibir las dosis usuales para el adulto.Para el tratamiento de infecciones serias y otras infecciones del SNC causadas por organismos susceptibles la dosis usual para neonatos y niños menores de 12 años es de 50-75 mg/kg, no excediendo de 2 g diarios en dosis iguales divididas cada 12 horas.En neonatos menores de una semana la dosis es de 50 mg/kg/día; cuando son mayores a una semana, pero pesan menos de 2 kg, la dosis es de 50 mg/kg/día; y cuando son mayores a una semana, pero pesan más de 2 kg, la dosis es de 50 a 75 mg/kg/día.Cuando se utilice en forma profiláctica en caso de infecciones secundarias a N. gonorroheae, en madres que presenten la infección posparto, se recomienda utilizar en el neonato de 25 a 50 mg/kg, sin exceder 125 mg por vía I.M. o I.V.; cuando el neonato presente oftalmía gonocócica, o infecciones genocócicas diseminadas, la dosis será de 25 a 50 mg/kg diarios vía I.M. o I.V. durante 7 días.

Mecanismode

Acción:

Es un antibiotico bactericida, inhibe la sintesis de la pared bacteriana, provocando la lisis (rompimiento) de la membrana celular) al unirse a las proteínas ligandos PBP´s

ReacciónAdversas

Diarrea, náuseas, vómitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria, edema multiforme y dermatitis alérgica.

Ranitidina Presentación:

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:Cada ampolleta contiene:Clorhidrato de ranitidina equivalente a............................. 50 mg de ranitidina base Vehículo, c.b.p. 5 ml y 2 ml.Cada TABLETA o GRAGEA contiene:Clorhidrato de ranitidina equivalente a................. 150 Y 300 mg de ranitidina base.

DosisY

ViasDe

Administración

Oral e intravenosa.En pacientes con úlcera gástrica, duodenal o esofagitis por reflujo, la dosis recomendada es de 300 mg al acostarse, o bien, 150 mg dos veces al día, durante 4 a 8 semanas; siendo la dosis de mantenimiento de 150 mg por la noche. En pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison la dosis inicial es de 150 mg tres veces al día.En estos pacientes las dosis máximas que se han indicado son de 600 y 900 mg/día, reportándose buena tolerancia.Vía intravenosa: Administrarse en forma lenta en 1 ó 2 minutos, diluyendo los 50 mg en 20 ml de solución salina, glucosada o de Hartman, pudiendo repetir la dosis cada 6 u 8 horas.Infusión continua: Se administra a razón de 25 mg por hora, durante dos horas, cada 6 u 8 horas. Para prevenir el síndrome de Mendelson, si es cirugía electiva, se deberá administrar 50 mg la noche previa y 50 mg junto con la solución anestésica. En cirugía de urgencia se deberá administrar 50 mg lo antes posible.El uso de RANITIDINA en estas condiciones no debe impedir la utilización correcta de la técnica anestésica durante la inducción.

MecanismoDe

Acción:

Antagoniza los receptores H2 de la histamina de las células parietales del estómago. Inhibe la secreción estimulada y basal de ác. gástrico y reduce la producción de pepsina.

ReacciónAdversas

Aumenta complicaciones infecciosas por infección generalizada en pacientes en estado crítico (comparado con sucralfato). Poco frecuentes: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, calambres abdominales.

Metoclopramida Presentación: FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Cada ampolleta contiene:Clorhidrato de metoclopramida…. 10 mgVehículo, c.b.p. 2 ml.Cada TABLETA contiene:Clorhidrato de metoclopramida.............................. 10 mg

Dosis Y ViasDe Administración

Oral: Adultos: 10 mg/8 horas, 30 minutos antes de las comidas. I.M e I.V.

Mecanismode

Acción:

Antagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina - vómito inducido. Antagonista de receptores serotoninérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4implicados en el vómito provocado por quimioterapia.

ReacciónAdversas

Somnolencia, diarrea, astenia, trastornos extrapiramidales (al exceder la dosis recomendada), parkinsonismo, acatisia, depresión, hipotensión.

Metamizol Presentación: FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:

Solución Inyectable Metamizol sódico ..... 2.5 mg y 1 gVehículo, c.b.p. 2 y 5 ml.TABLETA Metamizol sódico............................ 500 mg

DOSISY

VIASDE

ADMINISTRACIÓN

vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horasvía parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. En la indicación de dolor oncológico se utilizará 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por vía oral, disuelta en naranja, cola o cualquier otra bebida refrescante.

Mecanismo deAcción:

Pirazolona con efectos analgésicos, antipiréticos y espasmolíticos.

Reacción Adversas

Reacciones anafilácticas leves: síntomas cutáneos y mucosas, disnea, síntomas gastrointestinales; y severas: urticaria, angioedema, broncoespasmo, arritmias cardiacas, hipotensión, shock circulatorio. Leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia. Color rojo en orina.

Dimenhidrinato

Presentación: Solución InyectableANTIEMETICO – ANTIVERTIGINOSO COMPOSICIÓNCada  ampolla contiene:Dimenhidrinato …………………………………………… 50 mgExcipientes c.s.p ………………………………………….. 5 mL

DosisY

ViasDe

Administración

Dosis usual para adultos y adolescentes:Antiemético o antivertiginosoIntramuscular, 50 mg repetidos cada 4 horas según la necesidad.Intravenoso, 50 mg en 10 mL de cloruro de sodio a] 0,9% solución inyectable, administrado lentamente sobre un periodo no menor de 2 minutos, repetidos cada 4 horas según la necesidad.Dosis usual pediátrica:Antiemético o antivertiginoso Intramuscular, 1.25 mg por Kg de peso corporal ó 37,5 mg por metro cuadrado de superficie corporal, cada 6 horas según necesidad, no exceder los 300 mgIntravenosos, 1,25 mg / Kg de peso corporal ó 37,5 mg/m2 de superficie corporal, en 10 mL de cloruro de sodio al 0.9% solución inyectable, administrado lentamente sobre un periodo no menor de 2 minutos, cada 6 horas según necesidad, no exceder los 300 mg al día.

Mecanismode

Acción:

La difenhidramina, la parte activa de la molécula de dimenhidrinato, tiene propiedades antihistamínicas, anticolinérgicas, antimuscarínicas, antieméticas y anestésicas locales. También muestra efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinérgicos inhiben la estimulación vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en el vértigo. Los efectos antimuscarínicos son los responsables de la sedación, con la particularidad que se reducen progresivamente cuando el fármaco se administra repetidamente, desarrollándose tolerancia. El mecanismo de los efectos antieméticos del dimenhidrato no es conocido, aunque se sabe que el dimenhidrinato antagoniza la respuesta emética a la apomorfina

Reacción Adversas

Taquicardia, palpitaciones, otras arritmias cardiacas; somnolencia, sedación, cefalea, vértigo, mareo; glaucoma, trastornos de la visión (midriasis, visión borrosa, diplopía); aumento de la viscosidad de secreciones bronquiales; náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor epigástrico, anorexia, sequedad de boca; retención urinaria, impotencia sexual; reacciones de hipersensibilidad y fotosensibilidad; ataques agudos de porfiria; hipotensión, HTA.

Diclofenaco

Presentación:Cada Gragea de DICLOFENACO MK® contiene 50 mg de Diclofenaco sódico. Cada Ampolla de DICLOFENACO MK® contiene 75 mg de Diclofenaco sódico. , Cada Cápsula Retard de DICLOFENACO MK® contiene 100 mg de Diclofenaco sódico en microgránulos de liberación gradual.

DOSISY

VIASDE

ADMINISTRACIÓN

Las dosis habituales oscilan entre 50 y 150 mg/dia (entre uno y tres comprimidos o grageas de 50 mg/dia.Las presentaciones corrientes comprenden :- Comprimidos de 50 mg.por unidad- Supositorios de 100 mg.por unidad.- Inyectables de 75 mg. por unidad.El tiempo de utilización debe ser tan corto como sea posible, disminuyendo la dosis a la mínima eficaz en cuanto lo permita la mejoría conseguida. Deben evitarse los tratamientos largos, debiéndose controlar el funcionamiento del hígado y el estado de la sangre en caso de administración prolongada.La mejoría de los síntomas suele iniciarse a las pocas horas de su administración, aunque el efecto máximo puede tardar varios días o incluso semanas, dependiendo de la enfermedad.Si cree que el efecto de la medicina es demasiado fuerte o excesivamente débil consulte con su médico.Si tiene cualquier otra duda sobre el uso de este producto, pregunte a su médico o farmacéutico.

MecanismoDe

Acción

El Diclofenaco inhibe la ciclooxigenasa de manera inespecífica, por lo cual se inhibe la conversión del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas, tromboxanos y mediadores de la inflamación autacoides y eicosanoides. Al inhibir a la ciclooxigenasa y la subsiguiente síntesis de prostaglandinas, se reduce la liberación de sustancias y mediadores proinflamatorios, previniéndose la activación de los nociceptores terminales.

ReacciónAdversas

Cefalea, mareo; vértigo; náuseas, vómitos, diarreas, dispepsia, dolor abdominal, flatulencia, anorexia; erupción; irritación en el lugar de aplicación (rectal); reacción, dolor y induración en el lugar de iny. (IM). Lab: aumento de transaminasas séricas.

IV. EJECUCIÓN

REDACCIÓN DE LA EJECUCIÓN CON TAXONOMIA NNN

N Fecha HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA01 04-06-15 7:00 am S

7:05am O Presencia de catéter en miembro superior izquierdo

7:10am ARiesgo de infección (0004) r/c defensa primaria inadecuada, rotura de la piel

7:30am P CONTROL DE RIESGO(1902)reconoce los cambios en el estado de salud :5modifica el estilo de vida para deducir los riesgos:5Evita exponerse ala amenazas para la salud 5

9:00am

9:50am

10:00am

11:00am

11:30am

I (6540)CONTROL, DE INFECCIONES Poner en práctica precauciones vitales

Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador

Observar los signos y síntomas de infección: sistémica y localizada

(6680)MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

Controlar las funciones vitales , en especial la temperatura c/5hrs

E reconoce los cambios en el estado de salud :3modifica el estilo de vida para deducir los riesgos:4Evita exponerse ala amenazas para la salud :4

N Fecha HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA02 04-06-15 7:00am S Familiar refiere “mi hija tiene fiebres repentinas ”

7:05am OA la palpación piel caliente al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal (37.7°C).

7:10am AHipertermia 0007 r/c enfermedad piel caliente al tacto, con temperatura corporal por encima de lo normal 37.7C

7:30P

NOC TERMORREGULACIÓN (0800):

080002 Temperatura Corporal DLN……………….5080012 Frecuencia del Pulso ………………………5

9:00am

9:50am

10:00am

10:30am11:00am 11:45am 12:00pm

I

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA (3900) Consecución y manteamiento de la temperatura

corporal dentro del margen normal.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

TRATAMIENTOS DE LA FIEBRE (3740)

Cubrir al paciente con una sabana solo si corresponde

Administrar un tibio baño con esponja si procede

E Temperatura Corporal:5 Frecuencia del Pulso:5

N Fecha hora EVOLUCION DE ENFERMERIA3 04-06-15 7:00am S Paciente postrado en cama, ayuda para movilizarse

7:30am O Familiar refiere: “mi hija se moviliza con ayuda”

8:00am

A

Déficit de auto cuidado baño (00108)r/c deterioro musculo esquelético m/P incapacidad para acceder al cuarto de baño

9:00am

P

CUIDADOS PERSONALES ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARÍA (0300)

uso de inodoro :4 se baña :4 higiene:4 realización de traslado:4

9:30am

10:00amI

Colocar toallas y demás accesorios necesarios a pie de cama /en el baño

Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo de dientes y jabón de baño )

E

uso de inodoro :3 se baña :3 higiene:3 realización de traslado:2

EVALUACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO NOC

RESULTADO LOGRADO NOC

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular e/p dificultad para girarse, limitación de la amplitud del movimiento, y de la capacidad para las habilidades motoras finas y gruesas

R1: 240201 Discriminación de la posición de la cabeza = 3

R1 240201 Discriminación de la posición de la cabeza = 2

R2: 240212 Discriminación del movimiento del tronco =3

R2: 240212 Discriminación del movimiento del tronco. =2

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO NOC

RESULTADO LOGRADO NOC

00046 deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física e/p destrucción de las capas de la piel, deterioro neurológico m/p presencia de UPP ,Zona subescapular izquierda, ambos talón (G2),

R1: 110213 Aproximación de los bordes de la herida =3

R1: 110213 Aproximación de los bordes de la herida =2

R2: 110203 Secreción serosa de la herida =4

R2: 110203 Secreción serosa de la herida =3

R3: 110214 Formación de cicatriz =3

R3: 110214 Formación de cicatriz =2

lumboSacro.(G3)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO NOC

RESULTADO LOGRADO NOC

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular e/p dificultad para girarse, limitación de la amplitud del movimiento, y de la capacidad para las habilidades motoras finas y gruesas

R1: 240201 Discriminación de la posición de la cabeza = 3

R1 240201 Discriminación de la posición de la cabeza = 2

R2: 240212 Discriminación del movimiento del tronco =3

R2: 240212 Discriminación del movimiento del tronco. =2

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADO ESPERADO NOC

RESULTADO LOGRADO NOC

 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, rotura de piel (colocación de catéter intravenoso )

R1: 192405 Identificar signos y síntomas de infección =4 

R1: 192405 Identificar signos y síntomas de infección =4 

R2: 192411 Mantiene un entorno limpio =4

R2: 192411 Mantiene un entorno limpio =4

R3: 192414 R3: 192414

Practica de la higiene =5

Practica de la higiene =4 

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

RECOLECCIÓN DE DATOS POR DOMINIOS O VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

Organización de Datos por Dominios y Validación con Taxonomía II NANDA:

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 04:

actividad/reposo

Clase 1: reposo/sueño

Solo me quedo dormida por horas luego me levanto

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase 6.- Termorregulación

A al palpación piel caliente al tacto

Aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal (37.7°C)

Familiar refiere “mi hermana tiene fiebre ”

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO11:Seguridad/

protección

Clase 2: Lesión física

Refiere no querer tocarse la herida quirúrgica al bañarse por miedo a que causarse dolor o lastimarse 

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 11:Seguridad y

protección

Clase 1: Infección

Presencia de catéter en

miembro superior

izquierdo

Debido a la intervención

quirúrgica

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 12: CONFORT CLASE 1: Confort Físico

Dolor al tacto y a la movilización y una intensidad de dolor en 8/10

Tengo dolor al movilizarse Paciente refiere: “me duele la

según la escala numérica de valoración del dolor

herida quisiera estar mejor

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO 09 :

Afrontamiento / tolerancia al

estrés

Clase: 2 respuestas de

afrontamiento

Intranquilidad del paciente

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

DOMINIO ALTERADO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Validación con Taxonomía II NANDA

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase 6: Termorregulación

DATOS EN LA PERSONA TAXONOMIA NANDA

Características Definitorias Aumento del límite normal de temperatura Calor al tacto

T 37.7C (axilar) Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal

FC 92X

FR 24XFactor Relacionado Factor Relacionado

Leucocitos: Enfermedad

DOMINI12: CONFOR Y COMODIDADClase 1: confort físico

DATOS EN LA PERSONA TAXONOMIA NANDA

Características Definitorias Características Definitorias

Familiar refiere “se queja por dolor de la zona de operación”

Expresa dolor

Factor Relacionado Factor Relacionado Agente lesivo físico

DOMINI4: ACTIVIDAD /REPOSO Clase 5: autocuidado

DATOS EN LA PERSONA TAXONOMIA NANDA

Características Definitorias Características Definitorias

Ayuda para realizar sus necesidades básicas Incapacidad para ir al baño por presentar dolor

Factor Relacionado Factor Relacionado

DOMINIO 11: SEGURIDD /PROTECCION

Clase1: infección

DATOS EN LA PERSONA TAXONOMIA NANDA

Catéter periférico en miembro superior Defensas primarias inadecuadas

Factor relacionado Factor relacionado

MARCO TEORICO

FISIOPATOLOGÍA¿QUÉ ES EL APÉNDICE?

Es un tubo pequeño, estrecho, que nace del intestino grueso y no tiene ninguna función conocida. En los adultos suele medir unos 9 cm y tiene paredes gruesas, una cavidad estrecha y una superficie interna similar a la del intestino. Contiene una gran cantidad de tejido linfoide, que constituye una importante defensa contra las infecciones locales. Nace al principio del colon, en la zona inferior derecha del abdomen, y puede situarse detrás del ciego, o delante o detrás del íleon. Estas variaciones en su localización determinan en parte los diferentes síntomas que puede producir la apendicitis.

La apendicitis

DEFINICIÓN: La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice, causa frecuente de dolores abdominales y peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el interior del abdomen) en niños y adultos.

Fisiopatología: La inflamación del apéndice cecal puede obedecer a diferentes causas, la más común corresponde a una obstrucción del orificio que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apéndice cecal encuentran las condiciones óptimas para desarrollarse, provocando una infección y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestión, supuración , necrosis de la pared apendicular y perforación del órgano.

Etiología:

Acumulación de materia fecal en el interior del órgano

- Hipertrofia del tejido linfoide apendicular

- Impactación de cuerpos extraños como:

* Restos alimentarios no digeridos

*Parásitos que taponan el orificio de entrada

Otros factor que puede provocar su inflamación es la infección bacteriana causada por gérmenes que se propagan desde el foco infeccioso por vía hematógena y alcanzan así el tejido linfoide apendicular.

Manifestaciones sintomatologías:

El síntoma más típico del cuadro apendicular agudo es el dolor abdominal, comenzando con una molestia vaga por encima del ombligo y sus alrededores, cuya localización y características suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el curso de unas horas. El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompañados de fiebre, escalofríos, pérdida de apetito, nauseas, vómitos, lengua sucia, mal aliento e incluso estreñimiento.

SIGNOS CLÍNICOS

Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnóstico.Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.

LA APENDICECTOMÍA

Definición:

La apendicectomía es la extirpación quirúrgica del apéndice cecal o vermiforme a través de una incisión practicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen (fosa ilíaca derecha).

Clasificación:

Apendicectomía típica: está completamente libre y unido sólo a su meso. Apendicectomía atípica: presenta adherencia al ciego y al peritoneo vecino que le produce acordaduras.

Apendicectomía retrógrada: es retrocecal ascendente y extraperitoneal. Apendicectomía subserosa: se halla adherida al ciego y situada debajo del peritoneo en la cara anterior o lateral. Apendicectomía en agudo, en plastrón y en abscesos: el cirujano resolverá la situación y sea operará con toda prudencia y delicadeza.

Descripción:

Incisión de Mc. Burney, también denominada incisión estrellada o crucial, tiene por vivo penetrar en la fosa ilíaca sin cortar los músculos, ampliando simplemente por divulsión los espacios interfasciculares. Se corta la piel y el tejido celular hasta el primer plano aponeuróticomuscular del oblicuo mayor, cuyas fibras llevan a la misma dirección que la incisión cutánea.

Se la separa paralelamente a nivel de su parte tendinosa; la unión de esta con la parte muscular corresponde aproximadamente al tercio externo de la herida. Se termina su divulsión dejando ver por debajo las fibras del oblicuo menor con una dirección transversal ligeramente ascendente; por una pequeña incisión paralela a dicha fibra se introduce los separadores de farabeuf, traccionando en sentido opuesto, determinan la divulsión de los haces musculares.

Queda finalmente el tercer plano muscular constituido por el transverso cuyas fibras siguen casi la misma dirección que las del oblicuo menor.

Al rechazar las fibras musculares, el ayudante levanta los separadores despegando de esta manera el peritoneo de las asas intestinales subyacentes.

Cuando se ha llegado al peritoneo se toman y levantan estas dos membranas con unas pinzas sin dientes, después de asegurarse que no se ha incluido el intestino, se efectúa en ellas un pequeño orificio, por donde penetra aire que permite separar mejor el peritoneo parietal. Se toman los bordes de este pequeño orificio y se terminar la incisión con tijera.

Aplicaciones:

La apendicectomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el abdomen) o un absceso abdominal. La apendicitis aguda suele ser muy difícil de diagnosticar, a veces para prevenir complicaciones (perforación, infección, absceso, peritonitis…), que pueden ser peligrosas, se realiza una laparotomía, aunque sólo se sospeche que pueda existir una apendicitis.

En tales casos se extirpa el apéndice, aunque presente un estado normal, para prevenir la posibilidad de una futura apendicitis

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 12 : CONFORT

Clase 1: CONFORT FÍSICO

(00132)  Dolor agudo r/c herida quirúrgica m/p expresión verbal

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 2: CONFORT DEL ENTORNO

(00214) DISCONFORT r/c insatisfacción del entorno e/p paciente

intranquilo

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 2: ACTIVIDAD / EJERCICIOS

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular

DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Clase 2: LESIÓN FÍSICA

(00047)Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la

integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 1: REPOSO/SUEÑO

(00198) Transtorno del Patrón de Sueño r/c ruidos m/p paciente se queda

dormido por horas.

DOMINIO 11:SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: INFECCIÓN

(00004) Riesgo de infección.

Dominio 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 2 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

(00085) dificultad para girarse, limitación de la amplitud del movimiento, y de

la capacidad para las habilidades motoras finas y gruesas-

Dominio 12 confort Clase 1: Dolor agudo

(00132) agente lesivo físico Expresa mucho dolor por zona operatoria y se

observa de evidencia de dolor por momento.

PLANIFICACION DE

CUIDADOS DE

ENFERMERIA SEGÚN

TAXONOMIA NANDA

PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA SEGÚN TAXONOMIA NNN

DIAGNOSTICO OBJETIVO NOC ESPERADOS

Dolor agudo 00132 r/c

agente lesivo físico m/p

expresa dolor.

La persona disminuirá el dolor progresivamente posterior a los cuidados de enfermería. Persona verbalizara que el dolor ha disminuido en puntuación diana 4

CONTROL DEL DOLOR (1605)16051 Reconoce factores de causales ………….4160505 Utiliza los analgésicos de forma adecuada ………….4

160511Refiere dolor controlado…………………………..4

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC RAZON CIENTIFICA

MANEJO DEL DOLOR(1400)

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, características , aparición, duración, frecuencia calidad, intensidad o severidad del dolor y

Educar a la persona o familiar en cuanto a la etiología de sus síntomas nos ayudara a que sea activo en los cuidados que se le realizaran http://todoenfermeria.wordpress.com/

factores desencadenantes

Proporcionar información acerca del dolor, tales como causa del dolor, tiempo que durara y a las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos

Proporcionar a persona un alivio del dolor mediante analgésicos prescritos

Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

Para dar así un cuidado minucioso al paciente, lograremos su bienestar. Seguir con el tratamiento lograremos ver mejoría en el estado de salud http://todoenfermeria.wordpress.com/

DIAGNOSTICO OBJETIVO NOC ESPERADOS

Hipertermia 0007 r/c enfermedad piel caliente al tacto, con temperatura corporal por encima d lo normal 37.7C

La persona recuperara su estado normal de termorregulación.

TERMORREGULACIÓN (0800):Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

080019 Hipertermia………………..……………….5080012 Deshidratación…….. ………………………5

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC RAZON CIENTIFICA

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

Consecución y manteamiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

TRATAMIENTOS DE LA FIEBRE (3740)Actuación ante un paciente con hipertermia

Controlar la temperatura y signos vitales.

Al valorar la temperatura cada 2 horas nos ayuda a prevenir temperaturas más altas de lo que se encuentra en el cuidado http://todoenfermeria.es/

Al diferenciar los valores de análisis de la persona , se podrá determinar el sistema inmunológico de la persona está con defensas bajas , lo cual indica una posible infección http://todoenfermeria.es/

Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera dependiendo de la fase de la fiebre(es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).

Aplicar un baño de esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frio)

La poca cubierta de sabanas en la unidad del paciente evitara la generación de más calor en el persona y ayudara a bajar la fiebre

http://nanda.es/

El baño d agua tibia ayudara a facilitar la salida de calor del cuerpo por evaporación, inducción hacia el exterior

DIAGNOSTICO OBJETIVO NOC ESPERADOS

Transtorno del Patrón de Sueño(00198)

El paciente dormirá un minimo de ocho horas y/o verbalizara buena calidad del sumo nocturno

PATRON DEL SUEÑO (000401)

Interrupción durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.000421 Dificultad para conciliar el sueño………………………4000403 Patrón del sueño………………………………………………3

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC RAZON CIENTIFICA

Mejora el sueño (1850)Facilitar ciclos reguladores del sueño

Mejorar el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.

Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apneas del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencias urinaria) y /o psicológicas (miedo o ansiedad)que interrumpen el sueño.

Comentar con el paciente y la familia técnicas para fortalecer el sueño

El ciclo del sueño comprende cuatro etapas y dura entre 90 a 120 minutos. Los sueños pueden ocurrir en cualquier de las cuatro de etapas del sueño pero los sueños más vívidos y memorables ocurren en la última etapa. El ciclo de sueño se repite un promedio de cuatro a cinco de veces por noche, pero puede llegar a repetirse hasta siete veces. Es por esta razón, que una persona puede tener múltiples sueños diferentes en una misma noche. La mayoría de la gente, sin embargo, sólo recuerda los sueños que ocurren en tempranas horas de la mañana cuando están a punto de levantarse. No obstante, el hecho de no poder recordarlos no significa que estos sueños no hayan sucedido. Algunas personas argumentan que ellos simplemente no sueñan cuando en la realidad, el hecho es que no recuerdan sus sueños.

http://www.misabueso.com/esoterica/suenos/sueno_investigacion.html

DIAGNOSTICO OBJETIVO NOC ESPERADOS

Riesgo de infección (0004)

Adolescente no presenta ningún signo de infección con la ayuda de los cuidados de enfermería

Dominio: Conocimiento y conductas en salud (IV)Clase: Control del riesgo y seguridad (T)Definición: Acción para eliminación o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. 1902 Control del riesgo190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.......................................................2190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo...............................................................2190201 Reconoce factores de riesgo..........................1

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC

RAZON CIENTIFICA

Control de infección. Lavarse las

manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

Garantizar una manipulación aséptica ante la realización de procedimientos de enfermería.

Administrar terapia de antibióticos.

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe

El lavado de manos elimina por arrastre mecánico los microorganismos, eliminando los riesgos de infección.

El desarrollo de técnicas invasivas para los distintos procedimientos indicados debe realizarse asegurando las normas de asepsia y antisepsia, evitando el riesgo de infecciones.

Para la administración de medicamentos emplear las cinco reglas básicas. Nombre de la persona, nombre de fármaco, dosis, vía y hora correcta. Contribuyendo a mejorar estado de salud.

Los signos de infección son Inflamación localizada, Enrojecimiento localizado, Dolor o molestias a la palpación o con el movimiento, Calor palpable en el área infectada, Perdida de función de la parte del

informarse de ellos al cuidador.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infección.

cuerpo afectada, Localización de exudados.

DIAGNOSTICO OBJETIVO NOC ESPERADOSCansancio del rol de cuidador(0006)R/C estado de salud del receptor de los cuidados; dependencia M/P “mi padre me cuida ”

Mi padre admitirá su rol como cuidador principal con ayuda de profesional de enfermería

Dominio: salud familiar(IV)Clase: Estado de salud de los miembros de la familia(Z)Definición: Satisfacción de los proveedores de cuidados primarios con su salud y circunstancias de la vida.2508 Bienestar del cuidador familiar

250803 Satisfacción con el estilo de vida

250804 Satisfacción con realización de roles habituales

250806 Satisfacción con apoyo instrumental

250812 Disponibilidad de descanso250809 Rol del cuidador

INTERVENCION DE ENFERMERIA NIC

RAZON CIENTIFICA

7040 Apoyo al cuidador principal

Determinar la aceptación del cuidador de su papel.

Admitir las dificultades del rol de cuidador principal.

Apoyar las decisiones tomadas por el cuidador principal.

5370 Potenciación de roles

Ayudar al paciente a identificar los diversos papeles en la vida.

Ayudar al paciente a identificar la insuficiencia de roles.

Ayudar al paciente a identificar las

Los cuidadores realizan o supervisan las actividades de la vida diaria y buscan compensar las disfunciones que existen en el receptor del cuidado.

Reconocer a los cuidadores como un componente esencial del sistema de cuidado de la salud exige aceptar su potencial y sus limitaciones, y darles herramientas para mejorar su habilidad de cuidado

Es importante identificar y conocer a los cuidadores familiares principales, de manera que se posibilite el conocimiento entre ellos, la conformación de redes de apoyo y el fortalecimiento de sus habilidades de cuidado

conductas necesarias para el cambio de nuevos roles

J

ECUCIÓN

BIBLIOGRAFIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NANDA INTERNACIONAL (2012-2014). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2012-2014

Pamela L., Swearinge; Dennis G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000.

Klusek, H; Bowen R, Manual de Procedimientos de Enfermería. Ediciones. Revolucionaria, La Habana. 1999.

Carpenito, L. (1995). Diagnostico de Enfermería. 5ta Edición. Editorial McGraw – Hill Interamericana. Madrid.

REFERENCIAS LINKOGRAFICAS

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http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v29n1/art10.pdf

http://www.bioestadistica.uma.es/cirugia/attachments/ 002_Apendicitis%20aguda.pdf

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/ cirugia/tomo_i/Cap_11_Apendicitis%20aguda.htm

MARCO TEORICO

EVALUACIÓN

FICHASFARMACOLÓGICAS

REFERENCIASLINKOGRAFICAS