経済産業省サービス産業人材育成事業

平成 18 年度事業者公募資料

医療経営人材育成テキスト[Ver. 1.0]（中間案）

- 10 -

オペレーション管理

医療経営人材育成事業ワーキンググループ作成

1

テキスト全体構成

【第１部】

Ⅱ．医療経営に携わる人材育成のあり方について

【第２部】　医療経営を学ぶにあたって

【第３部】　経営戦略の構築

【第４部】　経営戦略の実行

Ⅰ．序章

１.　医療サービスの課題と将来像の観点から

２.　医療経営人材のスキル要件について

Ⅰ．経営戦略

Ⅱ．マーケティング Ⅲ．技術戦略

Ⅰ．医療経営概論

Ⅳ．制度・政策

Ⅰ．戦略実行の考え方

Ⅲ．人材管理

Ⅴ．会計管理 Ⅵ．資金管理

Ⅱ．組織管理

Ⅶ．リスク管理

【第１部】Ⅰ．　日本の医療の現状と本事業の狙いを大所高所の視点から総括する

【第１部】Ⅱ．1　医療機関経営の実情に照らした現実的課題と、短期・中期的将来の考え方の例を示す

【第１部】Ⅱ．2　医療サービス及び医療機関経営にみられる特性を考慮した経営者に求められる知識・技能・姿勢等を示す

【第２部】Ⅰ．　後段の講義内容を理解するために必要な基本的知識・思考法等を示す

【第３部】A　　経営戦略策定に関わる基本的理論と実践的知識、ならびに実際の経営環境への応用を促す事例を示す

【第４部】A 　構築した戦略を実行するための方法、および実行後の評価についての理解を促すとともに、以下の6機能の紹介へとつなげる

【第３部】B　　日本の医療サービスを取り巻く法制度環境を、過去の経緯を踏まえた現状を示し、将来環境の観察眼を養う

【第5部】B　　経営戦略を実行するための経営管理機能について、基本的理論と経営的立場における実践的知識、ならびに実際の経営環境への応用を促す事例を示す

【第5部】C　　経営戦略の実行における不確実性への対処について、基本的理論と経営的立場における実践的知識、ならびに実際の経営環境への応用を促す事例を示す

A

B

A

C

BⅣ．オペレーション管理

終章

2

目 次

序文..........................................................................................................................................8 1) オペレーション管理の不備による顧客不満足........................................................8 2) 個室利用の最適化 ...................................................................................................8 3) 手術室利用の最適化................................................................................................8

第 1 章 オペレーション管理の基本的理解 .........................................................................10 第 1 項 オペレーション管理の考え方........................................................................................... 10

1. オペレーションの理解..............................................................................................10 1) オペレーションの定義 ..........................................................................................10 2) オペレーションの特性 ..........................................................................................10

2. オペレーション管理の理解 ......................................................................................11 1) オペレーション管理の意義...................................................................................11

● サービスの便益の明確化...................................................................................11 ● サービスを提供する場の設計............................................................................12 ● 需要と供給のバランスをとる............................................................................12 ● 人（従業員・顧客）をサービスの一部として見ること....................................13

2) オペレーションの生産性と品質............................................................................13 第 2 章 オペレーション管理の理論 ....................................................................................14

第 1 項 サービス供給システムの設計........................................................................................... 14 1. 供給拠点の設計.........................................................................................................14 1) 供給拠点の評価の決定要因...................................................................................14 2) サービス空間のデザイン.......................................................................................14

① 周囲条件 ............................................................................................................15 ② 空間レイアウトと機能性...................................................................................15 ③ 看板、シンボル、および装飾............................................................................15 ● 立地選定 ............................................................................................................16

2. サービス供給プロセスの計画...................................................................................18 1) サービス供給プロセスに影響を与える要因 .........................................................18

① サービス供給の流れ ..........................................................................................18 ② 権限委譲（アウトソース）の程度 ....................................................................18 ③ 顧客とのコンタクトの形態 ...............................................................................19 ④ 供給プロセスの形態 ..........................................................................................19 ⑤ サービスの供給能力が限定されている場合の規則や取り決め.........................19 ⑥ イメージと雰囲気..............................................................................................19

3

劇場パフォーマンスとしてのサービス ..................................................................19 4) 供給能力の管理 .....................................................................................................20

3. プロセス設計・管理 .................................................................................................21 1) プロセス設計・管理の手法...................................................................................21

①フローチャート ...................................................................................................21 ②コントロールチャート ........................................................................................22 ③フィッシュボーン・ダイアグラム ......................................................................23 ④パレート分析 .......................................................................................................23

2）プロセスの設計 .....................................................................................................24 3) プロセスの監視・評価・リカバリー ....................................................................26 4) プロセスの再設計 .................................................................................................26

① 認識....................................................................................................................27 ② 要求事項の特定 .................................................................................................27 ③ 再検討 ................................................................................................................27 ④ 再設計 ................................................................................................................27 ⑤ 再編成 ................................................................................................................27 ⑥ 再評価 ................................................................................................................28

第 2 項 需要と供給の管理................................................................................................................. 29 1. 需要と供給の管理の重要性 ......................................................................................29 1) アンバランスがもたらす問題 ...............................................................................29

① パターン 1 需要が過剰な状態.........................................................................29 ② パターン 2 需要が「最適供給能力」を上回る状態 ........................................30 ③ パターン 3 需要と供給のバランスが取れている状態 ....................................30 ④ パターン 4 供給能力が過剰な状態..................................................................30

2) アンバランスの解消..............................................................................................30 ① 供給能力の調整 .................................................................................................30 ② 需要の調整.........................................................................................................30

3) 単位供給能力あたりの収入の管理 ........................................................................31 2. 供給能力の管理.........................................................................................................32 1) 供給能力の考え方 .................................................................................................32

● 需要対応 ............................................................................................................33 ● 柔軟な供給能力の形成.......................................................................................35

2) 供給能力の計画 .....................................................................................................35 ● サービス水準と待ちの関係 ...............................................................................35 ● 供給能力の水準決定 ..........................................................................................36 ● 供給能力のスケジューリング............................................................................37

4

3. 需要の管理 ................................................................................................................37 1) 需要の分析 ............................................................................................................37 2) 需要管理のアプローチ ..........................................................................................39 3) 需要パターン形成のためのアプローチ.................................................................39

① 価格とその他の費用 ..........................................................................................40 ② プロダクト要素 .................................................................................................41 ③ 場所と時間.........................................................................................................41 ④ プロモーションと教育.......................................................................................42

4) 独立需要と従属需要の管理...................................................................................42 ① 独立需要品目 .....................................................................................................42 ② 従属需要品目 .....................................................................................................42 ③ 擬似的な独立需要品目.......................................................................................42 ④ 擬似的な従属需要品目.......................................................................................43

4. 行列の管理 ................................................................................................................43 1) 行列の意味 ............................................................................................................43 2) 行列の諸要素.........................................................................................................44

① 顧客集団 ............................................................................................................44 ② 到着プロセス .....................................................................................................44 ③ 取り止め ............................................................................................................45 ④ 行列の並び方 .....................................................................................................45 ⑤ 離脱....................................................................................................................47 ⑥ 順番の原理.........................................................................................................47 ⑦ サービス・プロセス ..........................................................................................47

3) 行列システムのセグメント...................................................................................47 4) 顧客が認知する待ち時間の短縮............................................................................48

● シンプルな行列システムの数学的モデル .........................................................49 5) 待ち時間の計算 .....................................................................................................50

5. 予約の管理 ................................................................................................................50 1) 予約の意味 ............................................................................................................50

第 3 項 経営資源の有効活用のためのオペレーション設計 ................................................... 53 1. 人員配置....................................................................................................................53 2. 調達・在庫管理.........................................................................................................54 1) 調達・在庫管理の考え方.......................................................................................54 2) 基本的な発注方式 .................................................................................................54

① 定量（定数）発注方式.......................................................................................54 ② 定期発注方式 .....................................................................................................55

5

③ つど補充方式 .....................................................................................................55 ④ 伝票請求方式 .....................................................................................................55 ⑤ カート交換方式／トレーセット交換方式 .........................................................55

3) 組織の枠を超えた調達・在庫管理 ........................................................................55 ● サプライチェーン・マネジメント（Supply Chain Management; SCM） ..........55 見える化...................................................................................................................56

3. 情報技術（IT）とその活用 ......................................................................................57 第 3 章 医療機関経営におけるオペレーション管理の実際................................................58

第 1 項 医療機関経営における供給システムの設計................................................................. 58 1. 医療機関におけるプロセス設計と管理 ....................................................................58 1) クリニカルパスの活用 ..........................................................................................58

● クリニカルパスの設計.......................................................................................58 ● クリニカルパスの評価.......................................................................................59 ● クリニカルパスの再設計...................................................................................59

クリニカルパス...........................................................................................................60 ● クリニカルパスとクリティカルパスの違い......................................................60 ● クリニカルパスの目的.......................................................................................61

2. 医療機関における調達・在庫管理............................................................................62 1) 医薬品および診療材料の調達・在庫管理 .............................................................62

● 薬剤部門が担う医薬品の調達・在庫管理 .........................................................62 ● 調達・在庫管理における情報技術（IT）の活用 ..............................................62 ● 調達・在庫管理システムの動向 ........................................................................63 ● SPD による医療材料等の補給・購入管理 ..........................................................64 ● 医療機関における SCM の発展............................................................................64

2) 医療機器の管理 .....................................................................................................65 3) 医療機関におけるアウトソースの管理.................................................................66

● 医療機関におけるアウトソースの現状 .............................................................66 ● アウトソース後の業務管理 ...............................................................................67 ◇医療関連サービスマーク制度 .............................................................................68

第 2 項 医療機関の需要と供給の管理........................................................................................... 69 1) 外来受診の待ちの管理 ..........................................................................................69

● 需要と供給の実態把握.......................................................................................69 ● 需要と供給能力の管理.......................................................................................70 ● 行列の管理.........................................................................................................72

2) 病床の利用管理 .....................................................................................................73 ● 病床利用管理の基本 ..........................................................................................73

6

● 病床運用の要点 .................................................................................................74 2) 手術室の利用管理 .................................................................................................75

● 現状の把握.........................................................................................................76 ● 需要の管理.........................................................................................................78 ● 需要の管理への IT の活用 .................................................................................78

第 1 項 医療における質管理............................................................................................................ 80 1）質管理の実際.........................................................................................................80

● 医療機関における質管理...................................................................................80 ● 質保証と評価体制..............................................................................................81

第 2 項 医療機関における情報管理............................................................................................... 83 1) 医療機関における情報技術の活用 ........................................................................83

● 医療機関が管理する情報...................................................................................83 ● 情報共有化と活用..............................................................................................84

2) 病院情報システム(HIS) ........................................................................................85 ● 部門を結ぶ総合的なシステム............................................................................86 ● 部門内特有のシステム.......................................................................................87 ● 施設間連携システム ..........................................................................................87 ● 医事情報の電子化（レセプト・データ） .........................................................87 ● 電子化の効果 .....................................................................................................88

3) 情報ネットワーク .................................................................................................90 ● 現状の問題点と今後 ..........................................................................................90

第 3 項 医療機関におけるファシリティ・マネジメント........................................................ 92 1) 事業コンセプトと将来環境予測の建築計画への反映...........................................92 2) 診療機能と施設設計..............................................................................................92

● 患者中心の医療機関 ..........................................................................................92 ● 治癒環境と省エネルギー...................................................................................93 ● 安全と安心とセキュリティのある医療機関......................................................93 ● 経済的な医療機関..............................................................................................93 ● 変化する医療機関／改修しながら価値の継続する建築....................................93 ● スタッフの顔が見える医療機関 ........................................................................93

3) 安全性と危機管理 .................................................................................................94 ● つまずきや衝突の防止.......................................................................................94 ● 窓やバルコニーからの転落防止 ........................................................................94 ● その他 ................................................................................................................94

4) 設備・機器の保守・更新.......................................................................................94 5) 新築・改築の体制 .................................................................................................96

7

第 5 章 事例.........................................................................................................................97 第 1 項 CT、MRI の予約待ち日数短縮に向けた取り組み........................................................ 97 財団法人芙蓉協会 聖隷沼津病院.................................................................................................... 97

1. 要約 ............................................................................................................................97 2. 病院概要と取り組み以前の状況 ..................................................................................97 3. 業務プロセス改善のきっかけ .......................................................................................98 4. 業務プロセスの再設計 ................................................................................................99 5. CT の業務プロセス改善 ...............................................................................................99 6. MRI の業務プロセス改善 ............................................................................................101 7. 地域医療連携をはじめとした今後の取り組み.............................................................103

第 2 項 医療の質向上を目指したプロセス改善と管理体制 .................................................105 済生会熊本病院.....................................................................................................................................105

1. 要約 ..........................................................................................................................105 2. 病院概要...................................................................................................................105 3. 指標に基づく議論と判断 ............................................................................................105 4. 質を高めムダをなくすプロセス標準化 ........................................................................106 5. 全体最適を図るための組織横断的な管理体制 ..........................................................107 6. 実行力を高めるための強いリーダーシップ .................................................................108 7. 取り組みの成果.........................................................................................................109 8. 今後の課題 ...............................................................................................................109

参考文献..................................................................................................................................................111

8

序文

1) オペレーション管理の不備による顧客不満足

空港で予定していた飛行機の出発が遅れるとのアナウンスがあったきりどのくらい遅れ

るのかを知らされず、イライラしながらゲート前で待ち続けた経験はないだろうか。レス

トランで自分が注文した品がなかなか出てこず、あとから来た客の品が先に出てきて不愉

快な思いをした経験はないだろうか。これらはオペレーション管理が稚拙なために顧客に

不満を与えた例である。

医療機関の外来においても、同じようなことは日々発生しているのではないだろうか。

ただ、患者は医療機関とはそういうものだと考えて不満を抱え込み、医療機関の経営者は

自院の外来で待つことがなく自院のサービスの問題を理解していないために、放置されて

いるケースが多々あるのではないだろうか。

しかし、他のサービス業で当たり前のことが、医療機関で期待できなくても良い理由は

ない。サービスを提供するにあたっては、サービス供給者側の目線で常識を考えるのでは

なく、顧客の目線に立ってその質や内容を考える必要があるはずである。

2) 個室利用の最適化

当院はいわゆる都会に立地する 100 床の脳外科専門病院である。都会で患者からの差額

ベッド利用の希望がかなりあることと、保険収入が大きく伸びない病院経営のことを考え

て、改築時に差額病床の数を大幅に増やした。3 ヵ月後に差額病床の収入の伸びをみたと

ころ、収入が思ったほど増加していないことがわかった。よく調べてみると、治療上の理

由から空いている多床室には入れないということで、病院側の事情として患者に請求せず

個室を利用していたり、患者が希望する部屋が空いていないために、より高額な部屋を値

引きして利用していたり、個室を希望する患者がいるために、入院予約として数日間個室

を空けておいたりしていることがわかった。

これでは投資額をいつ回収できるのか分からない。患者の希望や状態に応じて最適な病

床を最適な価格で提供しながら、利用率を上げる良い方法はないものか。

3) 手術室利用の最適化

当院は 800 床台の大学病院である。当院では診療科ごとに手術日を決めている。月曜祝

日が増えたことで従来の割り当てを見直し、月曜の手術室枠を交代で当てるようにしたの

だが、この割当について診療科から不満が出ている。手術部長も医局長も手を焼いて、副

9

院長の自分のところにお鉢が回ってきた。

当院では土日に診療を行っていないため、月曜に手術をするためには金曜までに術前の

検査や準備を終わらせる必要がある。しかし、これだと土日は何もしないで寝ているだけ

になり、入院期間を長引かせることになる。近年、在院日数短縮を目指して各科の平均在

院日数が比較されるようになり、月曜に割り当てられている科が不利だというのだ。

それなら、必要な検査は事前に外来で行って当日入院すればどうかという案が出たが、

これも評判が悪い。外来と入院の検査スケジュールの組み方が煩雑になるからと、放射線

科が導入に消極的なのだ。麻酔科も手術室も、術前訪問ができなくなると反対している。

加えて診療科も、午前入院・午後手術だと実施可能な術式が限定されるため、手術予定が

組みにくいといって否定的だし、午前入院については病棟も反対している。

しかしこれだと、月曜手術の患者については在院日数短縮を諦めるか、手術内容を限定

的なものにすることになり、それもどうしたものか。とはいえ、手術スケジュールを変え

ることは院内の様々な部門のオペレーションに影響するため、答えは簡単ではない。

生産と消費が同時発生するサービス業では、サービスを提供する仕組み―「サービス・

オペレーション」が非常に重要になってくる。これまで医療機関のオペレーションは、個々

人の俗人的な知識や経験の積み重ねの中で評価・改善がなされてきており、科学的な分析

や組織的な改善が十分に行われてきたとはいいがたい。しかし、ひとたび他産業に目を向

けると、様々な領域でわれわれの生活を日々便利なものに変える工夫がなされている。医

療機関においても、積極的に他産業の優れたオペレーションを採りいれることで、顧客満

足と業務効率をともに向上させることができるといえよう。

ここでは、サービス産業におけるオペレーション管理の考え方を紹介するとともに、医

療機関に特有なオペレーション管理の課題について考える。

10

第 1 章 オペレーション管理の基本的理解

第 1 項 オペレーション管理の考え方

1. オペレーションの理解

1) オペレーションの定義

オペレーション（Operation）には、「働き」「活動」「作戦」などの意味があるが、経営

活動におけるオペレーションとは、理念に基づく経営戦略やその戦略目標を達成するため

に営まれる、すべての業務の連鎖（つながり）を意味する。 業務は、数多くの人間によ

る「共同作業」によって成り立ち、その多くが縦割りの機能部署を超えて遂行されている。

これを「業務連鎖」と呼ぶ。つまりオペレーションとは横につながった「業務の鎖（チェ

ーン）」のことであり、「一気通貫の仕事の流れ」のことである。

組織内の 1 つの活動や業務の効率化、最適化が図られても、それが組織全体では最適に

なるとは限らない。横につながった業務がスムーズに遂行されるためには、その連鎖に関

わるすべての人が自分の業務だけを見るのではなく、チェーン全体の品質を意識すること

が必要になる。医療機関の外来オペレーションであれば、事務部、診療部、看護部、検査

部、薬剤部などの個々の部門の活動を別々のオペレーションとして捉えるのではなく、患

者の視点で、受付、診察、検査、計算、会計、調剤などといった横断的に連なる業務の連

鎖（繋がり、ビジネス・プロセス）に着目し、どのような業務連鎖を構築すれば組織全体

としての最適化が図られるのかを考えることが大切である（図表 1）。

図表 1 医療機関の外来の業務連鎖イメージ

2) オペレーションの特性

『マーケティング』で詳説したように、サービス業においては生産と消費が同時に行わ

れ、従業員と顧客による共同作業が提供するサービスの質に大きく影響する。そのため、

顧客は満足しているか、組織は円滑に、かつ効率的に動いているか、従業員は生産的に働

いているか、顧客に対して十分なサービス提供を行うよう努力しているか、といったこと

に常に注意を払う必要がある。つまり、マーケティング、オペレーション管理、人的資源

投薬 会計

会計 投薬

計算 検査 診察 受付

11

管理の諸活動を統合させることが必要になる。この 3 つの機能が相互に連携し合いながら、

顧客のニーズに応えるための中核的な役割を果たすことが求められるからだ。 図表 2 に示すように 3者のいずれかに欠陥があっても、サービス組織全体は十分に機能

せず、満足な収益が上げられない事態を招くことになる。経営者が統合的な戦略を立案し

実行できるサービス組織でなければ、将来にわたって存続し、繁栄していくことは難しい。

2. オペレーション管理の理解

1) オペレーション管理の意義

サービスをプロセスに沿って分類し、各々の段階の課題や業務の違いを把握し、対応す

るというオペレーション管理の一連の作業は、効果的なサービス戦略を設計する上で不可

欠なものである。 そうしたオペレーション管理がどのような点で役に立つのか、以下に整理してみよう。

● サービスの便益の明確化

オペレーション管理において最も重要なことは、サービスが顧客にもたらす便益を把握

することであるといわれる。当然のことのように思えるが、これが意外と難しい。顧客と

従業員とは目線が違う。そこにいる気分も当然違う。そのために、顧客が感じる便益、あ

るいは逆に不満を提供者があるがままに感じることは実は難しい。そのため、顧客基点、

顧客視点に立って、自分たちが提供するサービスがもたらす顧客価値、便益を的確に把握

12

することが必要となる。 ● サービスを提供する場の設計

サービスを提供する場には顧客が存在する。その際の顧客の満足度は、以下のような 4つの要因に左右される。

・ サービスを提供する従業員との出会い（エンカウンター） ・ 施設の外観と内装、設備等 ・ セルフサービスの機械や設備との相性 ・ 他の顧客の特性や行動

医療機関もそうであるが、サービスが提供される間、サービス提供の場に顧客がいなけ

ればならないケースは多い。そこで顧客に満足してもらうためには、顧客が施設に到着し

た瞬間から施設を出るまで、顧客中心にプロセスが設計されていることが必要だ。顧客に

とって快適なサービス施設作りのためには、マーケティングの視点とオペレーション管理

の視点を併せ持つことが必要だ。また従業員の教育にあたっては、人材管理とマーケティ

ングを連携させる必要がある。 サービスのプロセスを分類すると、「人を対象とするプロセス」、「所有物を対象とするプ

ロセス」、「メンタルな刺激を与えるプロセス」、「情報を対象とするプロセス」の 4 つに分

けることができる。 人を対象とするプロセス以外のサービスは、顧客は必ずしもサービスの生産拠点を訪れ

る必要はない。そこで、サービスの供給方法としてはいくつかの選択肢が挙げられる。 具体的には、「顧客にサービス施設に来てもらう」方法としては、通院、入院など。「サ

ービス施設とは別の場所でサービスを提供する」方法としては、サテライト施設への来院

や、市民会館での講演などがあろう。「従業員が顧客の自宅や職場を訪問する」方法として

は往診や検診車による企業検診、「電話やメールなどの通信手段や IT（情報技術）を活用

した遠隔的な取引」としては、遠隔画像診断やメールでの検査予約などがある。 医療の場合は、サービス提供にあたってさまざまな規制があるが、これまでの方法にこ

だわらず、サービスの供給手順を再考することで、顧客に対してより大きな利便性を提供

できる可能性がある。

● 需要と供給のバランスをとる

製造業と違い在庫を持つことができないサービス業の場合、需要の大きな変動に対応す

るのは非常に難しい。需要が供給能力を上回れば行列や待ち時間が発生し、顧客の満足度

に大きな影響を及ぼす。さらには待ちきれない顧客がよそに流れることで機会損失も生ま

れる。かといって、供給が需要を上回れば、余計な費用が発生する。そのため、需要と供

給能力の管理は、経営資源を有効活用する上で最も重要なことといえる。需要と供給能力

のバランスについては第 2 章で詳しく述べる。

13

● 人（従業員・顧客）をサービスの一部として見ること

人を対象とするサービスにおいて、顧客は多くのサービス従業員と接し、やりとりをす

る。またサービスの場で多くの「他の顧客」とも出会うことになる。他の顧客が自分のサ

ービス経験の一部を形成する場合、サービス経験の価値は他の顧客によって高められもす

るし、損なわれることもある。 たとえば、隣のベッドの患者が毎晩うなされていたら、自分の回復も遅れるかもしれな

い。逆に、同室の患者が自分の経験を語ってくれることで慰められ、治療に前向きになれ

るかもしれない。 顧客満足のためには、従業員だけでなく他の顧客の行動もどのように管理するかを考え

る必要がある。

2) オペレーションの生産性と品質

「生産性」と「品質」は、一般的には表裏一体の存在として捉えられている。サービス提

供にあたっても、品質を保ちながら経費を抑制していくことは、生産性の向上に欠かせな

い要件となる。もしも経営者がサービスレベルを切り下げようとすれば、顧客から批判が

返ってくるであろう。批判が返ってくるのならばまだ良くて、多くの場合は顧客離れにつ

ながる。生産性と品質とを別々に捉えると、組織は生産性の向上を追及するあまり、顧客

を無視してしまうことになりかねない。また、品質のみを求めようとすると、経費がかさ

み収益を圧迫したり、従業員に過剰な負荷がかかったりする。 サービスの「品質」は、提供者側が「これで良い」と押し付けるものではなく、顧客側

が判断するものであり、ビジネスの差別化には不可欠なものだ。しかし、サービスの品質

向上のために投入する経費と、得られる利益とのトレード・オフを十分に理解しておく必

要があり、理解しないまま経費を投入すると、期待する収益を上げられなくなる危険性が

ある。 顧客の視点から生産性と品質を捉えることは、サービスを提供する組織の財務面におい

ても長期的に見れば利益をもたらす。このように生産性と品質を統合して考えていくこと

は、顧客にもサービスを提供する組織にも大きな価値があると考えられる。

14

第 2 章 オペレーション管理の理論

第 1 項 サービス供給システムの設計

1. 供給拠点の設計

1) 供給拠点の評価の決定要因

近年、顧客はより便利さを求めるようになってきており、いつでもどこでも自分が求める

ときにサービスが提供されることを望む傾向にある。サービスを提供するには、顧客のニ

ーズのほかに、競争業者の活動、サービス組織のタイプなどを考慮して、「時間（いつ）」。

「場所（どこで）」、「方法（どのように）」提供するのかという３つの意思決定を行うこと

になる。 顧客サービスに最も適した「場所」は、顧客の住居や勤務地に近接する地域である。し

かし、顧客にとって便利なことは非常に重要であるが、サービスによっては、オペレーシ

ョン上の必要条件が厳しい制約となって、必ずしも顧客のニーズに添えないこともある。

たとえば、大規模な総合病院を新たに建設しようとする場合は、相応の土地が必要となる

ため、周辺住民の多い住宅地に建設するのは難しいが、大規模総合病院ならではのサービ

スを求めて患者は遠方まで足を運んでくれるかもしれない。一方、内科や歯科の診療所の

場合は、営業面積よりも患者の近くに位置することのほうを優先するであろう。 これまで「時間」については、習慣的にほとんどのサービスで制限がなされてきた。た

とえば一般の病院の場合は、救急時は 24 時間のサービスを提供するが、それ以外の外来

診療は平日のせいぜい午後 5 時までというところが多かった。しかし、年中無休のスーパ

ーやコンビニが出現してきたように、顧客はいっそうの便利さを求めるようになっている。

今後、医療機関でも、サービス提供時間の拡大をもたらす可能性がある。既に、昼間自由

にならない会社員のニーズに合わせる形で、午後の外来診療を夕方から夜間に実施してい

る地域も出てきている。 サービス提供の「方法」については、サービスの中心的業務と補足的業務の両面で顧客

に関わるものであり、IT の発展で大きく変化してきたことは前述のとおりである。医療分

野においては、医師や特定の専門医の不足により、遠隔医療―たとえば放射線科医による

通信インフラを活用した遠隔地での読影支援サービス―などがかなり普及してきている。

今後、さらに技術革新が進み、新しい選択肢が増えれば、経費や収益面に大きな変化をも

たらすと考えられる。

2) サービス空間のデザイン

15

人間は、サービスが提供される施設の物理的な環境によって五感に大きな影響を受ける。

たとえば、施設の建物、植栽、内装、設備、備品、働いている従業員の服装、看板、印刷

物などの視覚的な手がかりが、提供されるサービスの質を顧客が判断するための物的証拠

となるのである。 顧客は事前に広告やシンボルマークなどからイメージを得る場合もあるが、多くは施

設を訪れたときに最も強く、そのサービスについての印象を得る。特に初めての顧客の場

合、最初に目にした空間の状況で、サービスのスタイルや質に対する期待の多くが形作ら

れる。サービスは無形であるため、供給されるよりも先に質を判断するのは難しい。事前

に何とか手がかりを探そうとしている顧客にとっては、第一印象として目に飛び込んでく

る物的要素は非常に重要なのである。サービス空間を構成する具体的な要素としては、①

周囲条件、②空間レイアウトと機能性、③看板・シンボル・装飾の 3 つが挙げられる。 ① 周囲条件

美観や温度、匂い、騒音、照明、色彩など、人の五感に影響を与えるあらゆる環境的な

要素を、「周囲条件」という。待合室でかかっているヒーリング・ミュージックや部屋の間

接照明、暖色でまとめられたインテリア、漂うアロマの香りなどは肯定的な周囲条件であ

る。逆に、診察室から聞こえてくる器具やカートがぶつかり合う金属音、機能面だけを考

えた明るすぎる照明、転倒の危険もある暗すぎる廊下の照明、消毒薬のにおいなどは否定

的な周囲条件といえる。 ② 空間レイアウトと機能性

空間レイアウトと機能性は、サービスを提供するために直接必要な機器類、設備、調度

品などを指し、サービスの中核部分に深くかかわる環境要素に位置づけられる。医療機関

でいえば、待合室の椅子や病室のベッド、エレベーターやトイレの操作設備や場所、薬局

や会計の窓口、検査室の場所や並び方などが該当する。これらが快適なものか、使いやす

いか、分かりやすいか。それによって顧客にどのような身体的精神的影響を及ぼしている

かなどに配慮する必要がある。 たとえば、座っていて腰が痛くなるような硬い椅子、車椅子に乗っている人が操作しに

くいエレベーター、蛇口が硬かったり扉が重たいトイレ、診察室から遠くて分かりにくい

検査室などが改善すべき例として挙げられる。従来、これらは施設管理の一環とされてい

るものだが、サービスの品質や業務プロセスの効率性だけではなく、顧客にも直接的に影

響を与える要素と言えるだろう。 ③ 看板、シンボル、および装飾

物理的な環境に存在するさまざまなものを対象とし、施設の概要を明示的あるいは黙示

16

的に顧客に伝えるものが、看板、シンボル、および装飾である。これらは、その組織の基

本理念や顧客に対する姿勢、プロ意識の高さなどを示すばかりでなく、目指す方向や業務

手順も伝える手段である。

これら 3 点のほかにも、受付に掲げられた外部認定機関による病院評価の認定証や、ス

タッフを紹介する表示なども環境要素の例として挙げられる。これらは間接的ではあるも

のの、サービスの価値やサービスの提供者の信頼性などを顧客に伝えるものである。

● 立地選定

製造業とサービス業における施設の立地選定には大きな違いがある。製造業の場合は大

規模な製造工場をある場所に建設し、別の場所に製品を輸送することができるが、サービ

スは無形であり、輸送も在庫として保管しておくこともできない。そのため、顧客がサー

ビス提供者のところへ出かける（患者が医療機関を訪れる）、あるいはサービス提供者が顧

客のところへ出向く（医療従事者が患者宅に往診する）という形がとられることが多い。

つまりサービス業の場合は、サービスが提供される場に顧客とサービス提供者の両方が存

在しなければならないため、立地にある程度の利便性が求められるのである。 施設の立地選定は、段階的に行われる場合が多い。通常はまず、地方、県、市、町、地

区というように、大きな区域から小さな区域へとだんだん候補を絞っていく。選定の際、

参考とする要素には、気候、競合施設の有無、都市計画や建築規制などの法的条件、十分

な労働力や交通基盤の確保など数多くあるが、検討対象となる区域の規模によって、どの

要素が重要になるかは変わってくる。 大まかなエリアを設定する場合、重視される要素は交通網や通信網などのインフラの整

備、十分な労働力の確保、顧客への近接性である。しかし、サービスの種類によって、こ

れらの要素の重要度は異なる。たとえば、小売店や銀行、診療所などの一般的なサービス

の場合、顧客がわざわざ遠方へ足を運ぶことは少ないので、顧客の近くに施設を設置する

ことが優先される。 さらに絞って、特定の候補地を選定する段階では、より具体的な要素を検討していく必

要がある。商店やレストラン、銀行などといった小売販売的なサービスでは、駐車スペー

スや建物へのアクセスや利用時の費用などといった要素が重視される。 このように、「サービス自体が顧客にとってどのような価値があるか」を考えるのと同時

に、「自身の提供するサービスが競合と比べてどの程度特別な価値を持っているか（差別化

できる優位性をもっているか）」を考えて、立地を選ばなければならない。

仮に、自宅から電車を乗り継いで 1 時間以上かかる医療機関に名医がいたとしても、風邪

のような一般的な病気の場合は 1 時間かけて通院するという人はなく、5 分で行ける近隣

の診療所を選ぶ人がほとんどであろう。しかし、生死がかかるような病気であれば、時間

や交通費をかけて名医を訪ねることもある。つまり、立地選択の自由度は、「消費者がその

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サービスについてどのような価値観を抱いているか（サービスの知覚価値）」によっても変

化するといえる。

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2. サービス供給プロセスの計画

1) サービス供給プロセスに影響を与える要因

新たにサービスを提供するシステムを構築するには、従業員や施設、設備などを用意す

るだけでは不十分である。サービスを実際に供給するには、これらを効果的に活用するこ

とが不可欠となる。 図表 4 は、サービス供給プロセスの設計を表している。

設計に際しての意思決定では、サービス供給プロセスに影響を与える要因と同様に、以

下の課題を解決する必要がある。

① サービス供給の流れ

サービス供給のプロセスにおける各ステップは、「いつ（スケジュール）」、「場所（どこ

で）」実行されるべきか、などの一連の流れを組み立てる。

② 権限委譲（アウトソース）の程度

サービス提供に関わるすべてのステップを自ら提供するのか、それとも一部を外部の事

業者に任せるのか。また、補足的サービスの要素も供給プロセスに組み込むのかどうか、

19

を決定する。

③ 顧客とのコンタクトの形態

顧客とのコンタクトにおいては、「顧客がサービス組織を訪れる」、「サービス組織側が顧

客を訪問する」、「電話や郵便、インターネットなどの通信手段を使う」など、さまざまな

選択肢があるなか、どのようなコンタクトの形態を決定するか。

④ 供給プロセスの形態

各ステップにおけるサービスの供給プロセスは「グループ単位」、「個人単位」、「セルフ

サービス方式」など複数ある。サービスの内容を参照しながら、どの形態を選ぶかを検討

する。

⑤ サービスの供給能力が限定されている場合の規則や取り決め

サービスの供給能力は必ずしも顧客すべてに対応できるものではない。能力以上に顧客

が集まった場合には、取り決めに従って供給していくことが必要である。具体的には、「予

約によるサービス提供の際の手順」、「先着順、順番待ちの行列の作り方」などの方策があ

り、特定の顧客を優遇すべきか否かの判断も求められる。こうした規則や取り決めは事前

に決定しておくべきものである。

⑥ イメージと雰囲気

サービスが提供される環境を、どのようなイメージあるいは雰囲気にするか。特に、顧

客が施設に訪れるケースが多いサービスの場合は、「施設のデザインや内装」、「レイアウト」、

「サービスを提供する従業員の制服、言葉遣い、身だしなみ、立ち居振る舞い」、「家具や

タペストリーなどの調度品や設備」、「音楽や照明」などを統一しておくことで、顧客によ

り明確なイメージを与えることができる。 劇場パフォーマンスとしてのサービス

サービス供給の一連のプロセスは、劇場におけるパフォーマンスのそれと似通っている。

劇場パフォーマンスを例に、サービスの仕組みを類推することができる。いろいろなタイ

プのサービスについて、劇場パフォーマンスによる類推の相対的な重要性を比較したのが

図表 5 である。 サービスの供給には、まずドラマが展開される劇場である「舞台（フロントステージ）」

があり、「役者」であるフロントステージの従業員を中心として、「舞台装置」、「台本」、「舞

台衣装」が揃っている。顧客からは直接見えない「バックステージ」の諸活動は、舞台上

のパフォーマンスを充実させるためのサポート役と考えられる。演ずる役者ばかりでなく、

バックステージのスタッフが優秀で、準備や上演中のサポートがしっかりしていれば、素

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晴らしいパフォーマンスを生み出すことにつながる。また、フロントステージでは常に、

顧客をサービス供給に関わらせようとして様々な活動が行われている。また、顧客が施設

や従業員、他の顧客たちと交流するよう仕向けることもある。つまり、従業員と顧客双方

に、「役割」と期待される「台本」が存在するといえる。

4) 供給能力の管理

多くの場合、サービスの供給能力には限界がある。一度に対応できる人数には上限があ

り、オフピークだからといって簡単に供給能力を削減するのは難しい。一般にラジオやテ

レビのように「メンタルな刺激を与えるプロセス」を有するサービスは、受信エリアに地

理的制約はあっても視聴者数に上限も下限もなく、供給能力の制約を受けることはほとん

どない。しかし、医療や飲食業のように「人を対象とするサービス」や、「所有物を対象と

するサービス」は、供給能力の増減の影響を受けやすい。 サービスの供給能力を把握するには、施設や設備の充足率や従業員の稼動状況などを尺

度とするが、「人（従業員）」の能力は判断しにくい。それというのも、人の作業能力は疲

労などによって大きく変動し、「人が同じレベルで作業をし続けることができる能力」は、

機械設備に比べるとはるかに劣るからである。特に大規模病院における医療サービスのよ

うに、受付・診療・検査・調剤・会計と流れ作業式のサービス・オペレーションでは、ど

こかの部分を担当する職員が作業に慣れていなかったり、疲れていたり、やる気がなかっ

たりした場合には、サービスの流れ全体が滞り、ボトルネックを生じさせてしまうことも

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ある。 サービス・オペレーションが良好な状態とは、施設、装置、従業員の各々の供給能力が

バランスの取れた状態にある。供給能力の変動が起きやすい流れ作業式のサービス・オペ

レーションでも、全体をデザインし、ボトルネックが生じる可能性を最小限に抑えること

も可能である。しかし、万全の準備をして供給能力の管理に臨んだとしても、現実には理

想状態を常に維持することは困難である。変動を視野に入れて柔軟に対処することが求め

られる。

3. プロセス設計・管理

1) プロセス設計・管理の手法

サービスを提供する際、供給プロセスのさまざまな段階で失敗が生じる可能性がある。

サービスの失敗が繰り返されると、顧客のサービスの質に対する知覚はマイナスの刺激を

受け、その組織に対する評価を落とす。こうした事態を防ぐためには、サービスの質を監

視し、失敗の根本原因を明らかにする努力が必要である。 そのために役立つ具体的な手法を紹介する。①フローチャート、②コントロールチャー

トは、主にプロセス設計時に使用し、③フィッシュボーン・ダイアグラム、④パレート分

析は、主にプロセスの評価時に活用する手法である。 ①フローチャート

サービスの生産・供給において、顧客と従業員がたどるステップを描写し、視覚的に理

解する手法（図表 6）。フローチャートでは、サービス・エンカウンター1のすべてや、顧

客とサービス組織の間に生じるコンタクトの場面を描写していく。サービスの供給プロセ

スにおける問題と機会が明確になり、プロセス全体を判断するのに適している。プロセス

全体が理解できれば、潜在的な失敗の原因がどこにあるのかをより簡単に発見することが

できる。サービスの質の上での問題を回避し、生産性を上げるための最初の段階とも言え

る。

1 顧客と従業員による相互作用が生じる機会を指す。詳細は『マーケティング』参照。

22

②コントロールチャート

特定の質の基準について把握するために、パフォーマンスを時間の流れでグラフ化する

シンプルな方法。フローチャートとは異なり、グラフにすることで、容易に傾向を理解す ることができる。たとえば図表 7 のように、全受診者に対し 1 時間以内に診察できた患者

の割合を図のようなコントロールチャートにすれば、パフォーマンスが不規則でないかな

どの判断でき、管理者にとって原因を解明すべき問題点が明らかになる。

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③フィッシュボーン・ダイアグラム

これはもともと日本でメーカー向けに考案されたチャートに基づく手法である。日本で

は「特性要因図（特性は結果、要因は原因の意）」と呼ばれており、特定の原因がさまざま

な原因カテゴリーに分類されて図示されるものである。

フィッシュボーン・ダイアグラム作成の第一段階は、管理者と従業員のブレイン・スト

ーミングである。このブレイン・ストーミングにおいて、互いに特定の問題の原因となり

うる要因を挙げる作業を行い、第二段階としてこれらの要因を「設備」、「人員」、「原材料」、

「手順」、「その他」の 5 つのカテゴリーに分類する。問題の発生は単発ではなく、連続的

であることも多いので、１つのカテゴリーにこだわりすぎず、別のカテゴリーとの関連性

も考えることも大切である。

図表 8 にフィッシュボーン・ダイアグラムの例を示す。ここではカテゴリーは 5 つでは

なく、サービス向けに開発した 3 つを加えて 8 つに分類されている。たとえば人員のカテ

ゴリーはフロントステージとバックステージに 2分割されているが、フロントステージで

のサービス問題は顧客に直接影響する場合が多いのに、バックステージでの失敗は間接的

にしか感知されない。それにもかかわらず、フロントステージとバックステージで大きく

捉え方が異なる問題を 1 つにしてしまえば、原因は見えづらくなる。そこで、臨機応変に

分割をするフィッシュボーン・ダイアグラムの手法が役に立つ。

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

④パレート分析

パレート分析は、結果から主要な原因を導き出す場合に有用な方法である。この分析手

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法では、「ある変数のおおよそ 80％が、原因変数の 20％によって引き起こされる」という

「80／20 の法則」の考え方を利用する。たとえば医療ミスについて調べてみたところ、ミ

スの 80％以上が 27 の起こりうる原因のうちの 4 つによって引き起こされていた。このこ

とから、すべての起こりうる原因（この場合は 27 個）について同じように対策に取り組む

のではなく、4 つに集中して対処するほうが、より効率的に高い効果を得られるといえる。

2）プロセスの設計

サービスを提供する限りは、期待される成果を、満足しうる品質水準で顧客に提供でき

るプロセスを確保する必要がある。ただサービスでは製造業と違い、体系的な分析手法を

用いてプロセス設計されることはあまりない。

サービスにおいては顧客との相互作用が、生産性と品質の両方に影響を及ぼす。よって、

この相互作用がどこで起こるのかを確実に押さえておく必要がある。

具体的に、医療連携におけるプロセスをみてみよう。

図表 9 および図表 10は前方連携および後方連携における院内・院外の情報伝達プロセス

の悪い例である。外部の医療機関や介護施設に対して、医療機関としての窓口が１本化さ

れておらず、顧客である患者や、医療機関・施設の情報も一元化されていない。現状では、

外部や顧客との間の相互作用で混乱が生じ、いたるところでトラブルが発生する可能性が

出典 田城孝雄編（2004）『地域医療連携 MOOK』日総研出版

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出典 田城孝雄編（2004）『地域医療連携 MOOK』日総研出版

出典 田城孝雄編（2004）『地域医療連携 MOOK』日総研出版

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潜んでいる。この例では、組織設計の問題もあるが、顧客からみたプロセス設計が行われ

ていない。医療連携のあるべき姿に基づいて、組織設計を見直すことを考えないといけな

い。図表 11は、窓口と情報伝達方法を整理した例である。

3) プロセスの監視・評価・リカバリー

プロセスが設計されても、それで終わりにはならない。設計通りに運用されているか、

確認する必要がある。サービスでは顧客とサービス提供者のそれぞれの相互作用等の影響

があるため、プロセスに変動性はつきものである。設計通りのプロセスが採られているか、

主要な段階でチェックし、それが許容できる範囲なのか、それを超えたものなのかを評価

する。問題は、管理できないプロセスをいかにして見つけ出すか、管理不能状態をいかに

して回避するのかである。

プロセスに変動性がつきものだといっても、必ずしもすべてのプロセスに変動性がある

わけでもなく、中には排除できる変動性もある。変動性を低くして、高い水準のオペレー

ションが維持できることが望ましい。

医療機関の場合は、外来・入院患者の満足度調査を実施するなどして、特に重要な患者

と職員の接点部分の問題点を評価することができる。定期的に患者向け調査を実施するこ

とでプロセス監視の効果がある。

リカバリーとは、サービスの不具合を特定し、不具合の根本原因を分類し、顧客の問題

を効果的に根本から解決することである。前述のフィッシュボーン・ダイアグラムが活用

できる。

効果的なリカバリーは、顧客の満足度とロイヤルティだけではなく、従業員の満足度に

も影響を及ぼす。それは、サービスの失敗が従業員にとっても精神的な負担になるからで

ある。たとえば、顧客からのクレームに対して正面から向き合い対応することは、精神的

な苦痛を伴うことであることは想像に難くない。経営者は、従業員が顧客に対して否定的

な感情を持った場合には、それを回復する手立てを講じる責任がある。

4) プロセスの再設計

プロセスを設計して実行に移しても、予想したとおりの結果を生み出さないことがしば

しばある。もしくは、かつてはうまく作用していたのに、環境変化によって、当初の結果

が得られなくなることもある。この場合、不都合を放置したままそのプロセスを続行する

と、さらなる不利益を生む危険があるため、プロセスを計画しなおす作業が必要である。 プロセスの再設計とは、これまでの業務プロセスを基礎から見直し、抜本的に設計しな

おすことによって、成果の劇的な改善を期待するものである。その際には、固定観念や既

存のプロセスに捉われることなく、最初に設計したときの前提条件を思い切って見直すこ

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とが大切と言える。 通常、プロセスの再設計では、①認識、②要求事項の特定、③再検討、④再設計、⑤再

編成、⑥再評価、という 6 つの手順を踏む。 ① 認識

まず、これまでのプロセス設計の失敗に気づき、「抜本的で継続的な改善を行わなければ、

生き残っていけない」ということを、担当者だけでなく経営者が認識しなければならない。

そのためには、既存のプロセスが失敗しているというデータを集め、再設計の必要性を経

営者に理解してもらう必要がある。また、経営者だけでなく、組織全体の理解も不可欠だ。

なぜならば、既存のプロセスにおいてはあらゆる組織が互いに関わっており、プロセスの

一部を変更することが、何かしらの影響を与えることになるからだ。 ② 要求事項の特定

プロセスを変更する前段階として、組織の使命や理念、価値観、顧客のニーズに応える

ために最も大切な要求事項を明確にする。組織中心に動くのではなく、顧客の意見を採り

入れ、プロセスの成果を測定する基準を設ける必要があるからである。プロセスの再設計

が、本当に顧客のためになっているかを明確にするのだ。 ③ 再検討

既存の業務環境について再検討を行う。現在のプロセスを十分に分析し、設定した目標

や期待とどう違ってきたのか、どこが悪いのかなどについて、すべて明らかにする。この

際、サービスを具現化する上で付加価値を生まないプロセスは、すべて不要と判断する潔

さも必要である。これまでやってきたことだから、慣れているからということで続けるの

は、いずれ顧客の離反につながる。 ④ 再設計

プロセスを再設計する際には、そのプロセスを構成する一連の業務について検討し、変

更する作業を行う。なお一部を見直すという作業にとどまらず、既存のプロセスを全く新

しいものに置き換えなければならない場合もある。 ⑤ 再編成

設備や機器などの適切なツールや十分な人員がなければ、プロセスを抜本的に見直すこ

とは不可能である。たとえば、MRI の検査プロセスを見直すときに、準備室を用意したほ

うがいいという再設計をしたとする。しかしせっかく設計しても、準備室を作るための十

分なスペースが確保できなければ実行に移すことはできない。 また、業務効率もサービスの質も改善できるからといって、簡単に人員を増やすことは

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できない。部分的に大きな改善が期待できても、他にマイナスの影響が出て、全体として

非効率になったり、質を下げたりしては意味がない。 大掛かりな再編成をする際には、事前に複数のプロセス設計案をシミュレーションする

ことによって、本当に成果が改善されるかどうか検討することが望ましい。現在ではコン

ピュータ・シミュレーションを用いて、生産工程やサービスシステムを想定し、比較する

ことが可能になっている。 ⑥ 再評価

再設計と再編成が終了後は、プロセス全体を改めて評価し、再設計によって期待する成

果が出ているかどうかを判断する。再評価には、品質、生産性、処理時間、顧客満足度、

従業員満足度、収益性、市場におけるシェアなどの評価基準を参考にするとよい。

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第 2 項 需要と供給の管理

1. 需要と供給の管理の重要性

1) アンバランスがもたらす問題

一般的にサービス業では、供給能力に大きな変化はなくほぼ固定しているのに対して、

需要は季節や時間などによって変動する。その結果、ピーク時には需要が供給能力を超え

てしまい、顧客を待たせる、あるいは断る、という事態に発展し、顧客を失望させてしま

う。一方、オフピーク時には施設はガラガラで従業員もやることがなくなり、労働力が十

分に活用できず費用ばかりがかさむ。つまり、「ピーク時には機会費用を、オフピーク時は

実際の費用を無駄にしている」という問題が生じるのである。たとえば、外来診療におい

て、朝や休日明け、インフルエンザの季節などは、需要が供給能力を超えてしまうことは

あるだろう。

サービスの供給能力が固定しているにもかかわらず、需要が変動するとき、需要と供給

のバランスは以下に挙げるいずれかのパターンを示す。

① パターン 1 需要が過剰な状態

サービスの「最大供給能力」を需要が上回っている状態。サービスを受けられない顧客

が発生し、ビジネスチャンスの流出をまねく。

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② パターン 2 需要が「最適供給能力」を上回る状態

サービスを受けられない顧客は発生しないものの、行列ができる、施設内が込み合うと

いう状況になり、多くの顧客が「サービスの質が低下している」と感じる。

③ パターン 3 需要と供給のバランスが取れている状態

需要が最適供給能力に合致している状況。施設も従業員もフルに稼動しているが、オー

バーワークではなく、無駄がない。顧客は行列を作るなど不快さを感じることなく、良好

なサービスを受けられる。

④ パターン 4 供給能力が過剰な状態

需要が最適供給能力を下回っている状態。施設も従業員も、本来の能力を出し切ること

なく稼動している。この状況は顧客に、失望やサービスの質に対する疑念を抱かせること

になる。

2) アンバランスの解消

本来、医療の需要は必要性が高く、医療機関の都合で患者の受診行動を抑制することは

できない。しかしながら、それほど緊急性や必要性がないにも関わらず、受診している患

者もいると考えられる。ここでは、医療機関がどのような需要を選択すべきかについては

論じず、需要と供給にアンバランスが生じている場合の管理について紹介する。

前述のパターン 3 を除く需要と供給能力の問題には、基本的に次のような 2 つの解決方

法が考えられる。

① 供給能力の調整

１つ目は、需要の変動に合わせて供給能力を調整する方策である。この方策では、「供給

能力は固定しているもの」という考え方にとらわれることなく、供給能力を円滑に増減さ

せる手段を考える。

オペレーション管理においては多くの場合、人的資源管理の協働が必要になる。供給能

力を構成する要素は何かということを、経営者ばかりでなく従業員にも理解してもらう必

要がある。たとえば外来診療の場合では、午前の外来を午後まで延長する、ピーク時には

医師を増やし外来の診察室を増設する、外来担当の看護師数を患者の多寡にあわせて時間

帯別に調整する、などの例が考えられる。

② 需要の調整

ピーク時の需要を減らし、オフピークの需要を増やして、全体の需要をなるべく平準化

するよう、マーケティングのさまざまな方策を用いて需要をコントロールする。たとえば、

31

外来診療を予約制中心にする、薬の処方期間を長期化することで、患者の再来回数を減ら

すなどである。

①と②を組み合わせて、需要と供給能力のバランスをとっているサービスも存在する。

需要の管理、供給能力の管理については、次項以降で詳説する。

ピーク時における需要を減らすための手っ取り早い方策は、サービスの提供価格を引き

上げることである。医療機関においても、価格設定に自由度のある検診や人間ドックであ

れば、このような考え方を導入することができよう。

ピーク時には混雑するばかりでなく、余分な費用がかかることを顧客が学習すれば、「ど

うしても」という事情がある人以外は、ピーク時を除いて利用するようになる。逆に、オ

フピーク時は格安価格にすれば、顧客は待つこともなくわずかな費用で十分なサービスを

受けることを学習し、オフピーク時の利用率は上昇する。この方法はゴールデンウィーク

やお盆、年末年始の航空運賃や旅館・ホテルの宿泊費でおなじみである。

ただし、医療機関で価格設定による需要管理を導入しようとした場合には注意が必要で

ある。医療サービスについては、緊急性・重要性がある医療需要を供給側が管理すべきで

ない一方、緊急性・重要性がない医療需要に対し、顧客は必ずしも積極的に行動しないと

考えられるからである。先の検診や人間ドックについても、価格を引き上げることで受診

行動自体が抑制される可能性もある。顧客の特性やニーズの強さを考慮した検討が必要と

なる。

3) 単位供給能力あたりの収入の管理

セグメントごとに相応な価格設定をするのは、それぞれのセグメントから最大の収益を

期待するからである。しかし供給能力が制約されている状況では、最も収益性が高いと思

われるセグメントに、最大限の供給能力をもたせることが収益確保につながる。そこで、

価格設定と供給能力の配分を考慮した「イールド・マネジメント」を利用しているサービ

ス業もある。

イールド・マネジメントとは、収入を最大化するために、過去のデータを分析して、そ

の時点でもっとも適切な販売料金を設定するということである。もともとは航空会社が、

飛行機の座席をいかに効率よく販売するかということを追求して、生み出された考え方で

ある。

飛行機の運賃には正規運賃と割引運賃という 2 つの設定がある。観光などで少しでも安

く飛行機を利用したい人は割引運賃に惹きつけられるが、通常なら正規運賃で利用してく

れる人まで割引運賃に移行してしまわないように、航空会社は何らかの制約を設けておく

必要がある。たとえば、搭乗便の変更はできない、払い戻しができない、人数を限定など

である。つまり、まず正規運賃で利用してくれる人の席を確保し、空席を格安運賃の客で

32

埋めていくという作戦である。

「確保できる席のキャパシティは決まっていて、在庫の保存が利かない」、「今日の席（客

室）は今日しか売れない」という意味では、飛行機の席ばかりでなくほかのサービスにも

通じるものである。医療機関の場合では差額病床などが類似しているが、一般的には 1 日

単位での入院はほとんど無いため、価格変更には入院期間中の病床変更が伴うことが想定

され、頻繁な設定変更は難しいと考えられる。ただ、差額病床の稼働率が低い場合、利用

料金を下げて新規入院患者や既存入院患者に差額病床の利用を呼びかけるといったことは

ありえるだろう。

2. 供給能力の管理

1) 供給能力の考え方

「病床数 500 床の総合病院」、「5 人乗り、排気量 1300CC の車」、「5000 人対応のホール」

というように、「供給能力」という概念は、日常生活のなかの随所で頻繁に用いられている。

これは「広い意味での供給能力」と考える。

通常、「供給能力」とは、業務システムにおける固定部分、つまり設備容量のことを指す。

医療機関であれば病床数が供給能力ということになる。しかし、病床数 100 の病院が患者

100 人を受け入れるには、適切な人数の医療スタッフも必要になる。100人を看るために必

要な看護師が足りなければ、有効供給能力は低下する。それにもかかわらず、供給能力は

設備容量（つまり病床数）だけで決定すると考えられることが多い。その理由は、病床数

のほうが、医療スタッフという人的資源よりも「固定性が高い」からである。

資源と供給能力は、時間の経過とともに変動する可能性が高い。しかし変動に併せて病

床数を変更しようとしても、施設の建設や改築には多額の費用がかかるため、いったん実

行に移すと中止や変更は難しい。長期的な視点に基づいた需要の予測とそれに合わせた供

給能力の検討が必要である。

図表 13 は、供給能力の管理がどのようなものであるか示している。

通常、供給能力の管理では、以下の 2つの意思決定が行われる。

①どの程度の供給能力を準備しておくべきか

②どのようにして既存の供給能力を活用していくか

この 2 つの問いは段階的に関連していて、①に応えなければ②には進めない。時間軸の

観点からも 2つの問いには関連性があり、長期的な視点で考える場合には①を検討し、そ

の回答に基づいて短期的な計画を練る際に②を検討する。

また、供給能力管理において、サービス業と製造業で共通している部分は多く、製造業

33

で構築された管理手法はサービス業の管理を行ううえで参考になることも多い。しかし、

サービス業だけに存在する「無形性」や「同時性」という特性もあり、それらを考慮して

慎重に管理に当たることが求められる。

前述したが、「無形性」とはサービスが在庫できないことを指す。サービスは余ったら倉

庫にとって置けるようなものではないため、多く生産し在庫にしておいてあとから販売す

ることができない。そのためもし余剰が出たら、活用されないまま無駄に失われることに

なる。たとえば 100 床の病院で 80 人分しか埋まらなかったとしても、残りの 20人分のス

ペースをとっておいて、満床で空床待ちの患者がいるような時期に振り替えようとしても

不可能である。余剰供給能力である 20床の潜在的な利益は、やむをえず永遠に失われるこ

とになる。

「同時性」も無形性と同様に、サービスの在庫が活用できないことを意味する。需要と

供給が同時に生じるために、両者のバランスをとり、需要の変動を吸収するために在庫と

してためておくこともできなければ使うこともできない。つまり、需要パターンの不確実

性は、業務システムに常に付随する。サービス業の供給能力管理においては、不確実性を

考慮することが不可欠といえる。

● 需要対応 サービス業に需要の変動がつきものであることは、これまでに繰り返し述べてきた。そこ

で、需要の変動に合わせて供給能力のレベルを変動させるのも、需要対応の方策の 1 つで

34

ある。供給能力を調整するには限界はあるが、管理者は必要に応じて次のような方法で供

給能力の調整を行う。 ① サービス提供の休止

無理をして年中営業を続けるのではなく、多くの顧客が望めないオフピーク時にサービ

ス提供を一時休止する。休止の間に、供給能力を 100％の状態に回復あるいは修復し、従

業員の休憩期間も十分に与え、万全の状態で次回のピークを迎えるようにする。 ② 臨時スタッフの採用

ほとんどのサービス組織は、ピーク時に常勤職員に加えて、パートやアルバイトなどの

臨時スタッフを雇って対応している。たとえばデパートでは、顧客が増える年末やクリス

マスにアルバイトを増員して対応するし、ホールでも特別なイベントがある日には、臨時

スタッフを雇用している。 ③ 設備のレンタル・共有

通常、固定資産への投資にはかぎりがあり、一時的に顧客が増える時期の分まで固定資

産を用意する余力はない。そこで、サービスの種類にもよるが、ピーク時に設備を一時的

にレンタルあるいは共有するという方策もある。また、需要変動が補完しあうようなサー

ビス供給事業者同士で施設や設備を共有すれば、より効率的である。平日だけ営業する銀

行と休日に混みあう商業施設が駐車場を共有するなどの例がある。 ④ 従業員の能力向上

サービスの供給システムが 100％の能力で運用されたとしても、従業員が 100％稼動し

ているとは限らない。ある窓口で顧客が行列を作っているのに、カウンターのなかでは従

業員が暇そうにしているという例は意外に多い。他の窓口を開けることができても、その

業務に対して従業員が処理能力を身に着けていないために、顧客対応ができないのである。 そこで従業員に担当以外のさまざまな業務もこなせるように訓練しておけば、必要に応

じてボトルネック部分に機動的に投入することができる。こうすることにより、トータル

な供給能力の向上という結果に結びつく。 たとえば、医事課に限らず、事務職員全員に窓口での会計処理ができるよう訓練をして

おく。そうすれば、会計に長い列ができている場合には、ふだんはバックオフィスで事務

処理を行っている職員が窓口を開けて会計を処理することができる。また臨床検査技師や

放射線技師が複数の検査機器を操作できるようになれば、通常の業務時間帯で需要に合わ

せて効率的に人員を配置できる。また、配置人員数がそもそも少ない宿当直時間帯であれ

ば、実施可能な検査の種類を増やすことができる。

35

● 柔軟な供給能力の形成 需要に対する供給能力の問題は、全体的な供給能力ではなく、各市場セグメントに対応

する供給能力や、そのうちのいくつかの組み合わせにあることも多い。たとえば「ホテル

でツインの部屋はいっぱいなのに、ダブルやシングルの部屋はガラガラである」、「ファー

ストフード店で 4 人席は全部埋まっているが、カウンター席や 2 人席は虫食い状に空席が

ある」「飛行機のエコノミークラスは満席で、キャンセル待ちの客がいるほどなのに、ビジ

ネスクラスやファーストクラスには空席が目立つ」などという場合である。 この問題の解決法の 1つは、施設をあらかじめ柔軟性があるように設計しておくことで

ある。たとえば、ホテルではシングルルームを少し広めにして、ツインを希望する顧客が

多いときにはベッドを入れてツインに変更する。ファーストフード店の客席はテーブルや

椅子を可動できるものにしておき、グループで来店する顧客に合わせてテーブルを離して

2 人席を増やしたり、逆にテーブルをくっつけて 4 人席を増やしたりする、などである。

これをまさしく実践した例として、ボーイング 777（トリプルセブン）が挙げられる。旅

客機メーカーのボーイング社では、新型旅客機「777（トリプルセブン）」の開発の際、顧

客である航空会社からの要望を採り入れて、1 時間ほどの作業時間で客室のクラスごとの

座席数を変更できるという柔軟な供給能力をもつ旅客機を設計した。

医療機関では、性別や感染症の有無、重症度等の患者の状態に応じて、患者の部屋割り

を調整している。たとえば病室の設備であれば、あらかじめ全室に酸素の配管を通してお

く、部屋の出入り口をベッドが通る幅にしておくなどにより、部屋割りの柔軟性を高める

ことができる。

2) 供給能力の計画

● サービス水準と待ちの関係 供給能力の計画の立案にあたって、「待ち」について理解することは重要である。サービ

スを受ける際に顧客はしばしば行列や待ちを経験する。「待ち」は需要と供給のアンバラン

スの産物といえよう。 人気店であれば待ちを覚悟して乗り込むこともあるが、多くの場合、顧客は自らの意思

に反して待たされ、待ち時間の長さや待っているときの状態に不満を覚える。ときとして、

苦情が発生することもある。 数多くの調査結果から、サービス業における「待ち時間の長さ」と「待っている時間の

顧客の感情」は、「顧客満足度」と深い相関関係にあることがわかっている。 どうしても待たなければならない場合は、顧客は待つことに不満を覚え、サービス水準

を低く評価する。また、どうしても待つ必要がなければ、サービスの購入をやめるだろう。

たとえば、住んでいる町に一箇所しか医療機関がなく、そこで診てもらうしかないと思え

ば、長い外来待ちも我慢するかもしれない。しかし、あまりにも長時間で大いに不満を覚

36

えたら、次回は、電車に乗ってでも隣町の医療機関を利用しようと思うかもしれない。ま

た、受診している科がその医療機関にしかなければ我慢するかもしれないが、その科を標

榜する医療機関がほかにもたくさんあれば、待たさない医療機関を探して移るだろう。 つまり、不満を覚えて顧客が去った場合、その場の利益が失われるだけでなく、待たさ

れた顧客が二度とその施設を利用しなくなることによる将来的な利益までも失われること

になりかねない。適切な待ち時間となるような供給能力の設定が重要となる。 ● 供給能力の水準決定

供給能力の計画を立てる際に難しいのは、「期待される需要のパターン」に対し、どの程

度の供給能力を設定すべきかを決めることである。図表 14 のグラフに示すように、サービ

スの供給能力の水準は、「供給能力の拡張にかかる費用」と「サービス水準の向上によって

生じる価値」または「サービス水準の低下によって生じる費用」のバランスによって決ま

る。

最適な供給能力の水準を求めるには、これらの費用曲線を理解することが非常に重要だ。

「供給能力を拡張する意味がある」のは、「供給能力単位を追加するために必要な限界費用

が、サービス水準を向上させることで得られる限界利益よりも低い場合」であるとされる。

つまり、費用曲線で収支のバランスを見ながら、供給能力の増減を検討するということで

ある。

37

内視鏡検査の場合を考えてみよう。たとえば、現在 1 日 15 人の検査が可能な内視鏡が、

ソフトをバージョンアップすることで 1 日 17 人検査可能となるとする。このソフトは 3

年間使えると考え、年間の検査実施日数が 283 日だとすると、3 年間で増加が見込める患

者数は 1,698 人となる。ソフトの購入額をこの人数で除した金額が、患者 1 人当りの検査

収入を下回れば、ソフトを購入して供給能力を上げる意味があるということになる2。

● 供給能力のスケジューリング

供給能力の水準が決定したあとは、供給能力をどのように活用していくかを決定する。

これは、顧客へ最大限のサービスを提供しつつ、費用を最小限に抑えるためであり、固定

的な供給能力を明確にすることが必要である。また、物的資源や人的資源を決定する「サ

ービス資源計画」の立案も行う。サービス業にとっては特に、人的資源の活用は非常に重

要であり、需要パターンに合わせた正確な人的資源のスケジューリングは欠かせない。

外来診療の人的資源のスケジューリングの例を挙げる。

まず、曜日ごとに 1 週間の患者数の分布を調べる。1 週間全部の来客数を 100％とし、各

曜日について、1 時間ごとの患者数分布を計算する。これらの分布から、時間ごとに必要

な労働量を予測する。こうして得られたデータと、持ち場ごとに必要な最小人数と最大人

数をもとに、スタッフの配置を決定する。 なお、宿当直が必要な業務の場合は、労働基準法の制約などを考慮に入れなければなら

ない。

3. 需要の管理

1) 需要の分析

特定のサービスに対する需要のレベルが、予測可能な範囲で上下を繰り返す周期を「需

要サイクル」という。需要の変動を調整するためには、どのような要因が需要サイクルに

影響を与えているか、把握しておかなければならない。

需要の変動は、ある程度決まった要因によって生じることもあれば、無作為の事情で起

こることもある。たとえば、屋外で開かれるイベントの場合は、台風が来る、極端に寒い

など、天候・気候が原因で需要が変動することは大いに考えられる。また、災害や食中毒

の発生は、医療の需要を増加させる。災害救助のように、需要の発生がまったく予想でき

ないサービスもある。

2 厳密には 1回当りの検査収入だけではなく、その後の治療・入院の収益およびその確率

を乗じた潜在収益を考慮する必要がある。

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しかし需要をできるだけ把握しておくことは、サービス管理において不可欠であり、そ

のためにはまず、需要サイクルを理解することが必要である。需要サイクルは、サービス

の種類によって 1 日単位、1週間単位、1 年単位とさまざまである。

異なる複数の需要サイクルが、同時に作用していることも少なくない。たとえば、ビジ

ネス街のタクシーの需要レベルには、「時間帯（終電が終了後の利用が最大となる）」、「曜

日（週末は利用が減る)」などの各サイクルが作用している。医療機関の場合であれば、疾

病の発生には季節変動があるし、交通事故や救急搬送の多寡は、曜日や時間帯である程度

予想できる。その分析をすることで、診療科別や疾病別の病床配分の参考データとするこ

とができる。

需要サイクルのモデルを示す（図表 15）。これは 4つの時間帯（朝、昼間、夕刻、夜間）

と 2 つの曜日帯（平日と週末）、3つの季節帯（ピーク期、中間期、オフピーク期）を組み

合わせ、4×2×3＝24 の異なる需要期を区別したモデルである。24 の需要期それぞれに特

出典 サービス・マーケティング原理

有の需要レベルや、顧客プロファイルが存在することが予想できるが、実際には、似通っ

ているものも多く、大体 3～6 個程度のカテゴリーに大きく分けられる。つまり、対策は

24 個も必要なく、3～6 個の対策をとればいいことになる。

また、各市場セグメントの顧客が、どのような理由でサービスを利用しているのかを調

査し、把握しておく必要がある。たとえば東京・丸の内のレストランの場合、土日は休み

の会社が多いため、週末のビジネスマン利用は望めない。ビジネスマンの利用をオフピー

クに移行させようとしても会社自体が休みだからうまくいくはずがない。そこで週末はビ

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ジネスマンの利用に固執せず、観光客やショッピングに訪れる客に利用してもらうよう宣

伝・広報活動をしたほうが効率的である。

さらに、サービス提供の内容を詳細に記録しておくことは、のちに需要パターンを分析

する上で大いに役に立つ。その際には、単に日時やサービス内容を記載するだけではなく、

天候や気候、事故・事件、競合の営業状況、価格の変動など、需要の変動に影響を及ぼし

たと考えられるものを同時に記録しておくことも不可欠である。最近はコンピュータによ

ってこれらを記録、分析するサービスも行われている。

通常、想定外の需要変動は、サービスを供給する側の調整の及ばない要因によって生じ

ている。では分析は無駄かというと、一見ランダムに見える大きな変動のなかに、市場セ

グメント単位なら予測可能な需要サイクルが隠されており、これが分析によって明らかに

なる可能性がある。

2) 需要管理のアプローチ

需要の管理には、①何もしない、②ピーク時需要を減少させる、③オフピーク時需要を

増加させる、④予約システムによって需要を維持する、⑤秩序ある行列システムを導入す

る、という 5 つの基本的なアプローチがある。5 つのアプローチを供給能力の不足と過剰

（需要の過剰と不足にも置き換えられる）の両面で整理したのが図表 16だ。 ①の「何もしない」というのは、多くの顧客が押しよせても、行列ができても放置し、

顧客の自主的な対応を待つということである。結果的に顧客は自分の経験や口コミなどに

よって、いつ混んでいて、いつすいているかを判断し、その判断に合わせて利用する。た

だ、混雑に対してきちんと対応してくれる競合サービスについても調べるため、「何もしな

い」サービスを利用しなくなる危険は大きい。 より積極的な手段で需要レベルに影響を与えようとするアプローチが、②の「ピーク時

需要を減少させる」と③の「オフピーク時需要を増加させる」である。 これとは別に、サービスの提供が可能になる時点まで需要を保持しようとするのが、④

の「予約システムによって需要を維持する」と⑤の「秩序ある行列システムを導入する」

である。両者はそれぞれ単独で導入されることもあれば、組み合わされることもある。

3) 需要パターン形成のためのアプローチ

需要と供給のアンバランスを解消するための介入のうち、単純かつ有効なものが価格変

更だと先述したが、需要パターンの形成を促すアプローチはそれだけではない。マーケテ

ィングの 4Pに沿った総合的なサービス管理手法―①サービスの価格と経費、②プロダクト

要素、③時間と場所、④プロモーションと教育の 4つ―をみてみよう。

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① 価格とその他の費用

先述したように、ピーク時における需要の過剰を抑制する最も手っ取り早い方法は、ピ

ーク時のサービス提供価格を引き上げることである。繁忙期の旅客機の運賃や観光地の宿

泊費などで用いられている方法である。混雑していれば時間面でも労力面でも負担が大き

く、顧客の費用は相対的に大きい。混雑によりサービスの質が低下することもあり、得ら

れる価値は相対的に小さい。その上、実際に支払う金額も大きいことが理解できれば、顧

客は、混雑しておらず、かつ価格が低い別の時期を希望するだろう。 一方、市場セグメントごとに需要の変化が異なる場合も多く、それに応じて価格設定が

複雑化する可能性もある。たとえば、ビジネス客は個人客ほど、飛行機や新幹線の運賃や

ホテルの宿泊料金にこだわらない。

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つまり、適切な需要と供給能力のバランスをとるためには、セグメントごとの価格弾力

性を考慮した上で、季節や時間帯など需要に影響を与える要素の変化に応じた需要曲線を

把握し、それに合わせた多様な価格設定をする必要がある。

② プロダクト要素

①に挙げた価格設定は最も利用されている需要の調整方法であるが、物財の場合に比べ

るとサービスにおいては、どんなときでも有効な手段であるとは言いがたい。これはウイ

ンタースポーツを例にとるとわかりやすい。スノーボードのメーカーはシーズンオフであ

ってもスノーボードの生産をすることができるし、値引きをしてそれなりの需要も望める。

しかしスキー場は、シーズンオフにいくらリフト券の値引きをしたとしても「スキー場」

として経営をすることはできない。海の家の経営も同様である。 そこで、ゲレンデはグラススキー場にするとか、リフトを利用して景色を楽しんでもら

うとか、別のサービスを提供することを考えなければならない。たとえば、大学では学生

が休みに入る週末や夏には、社会人や市民向けのプログラムを提供したり、シーズンオフ

の野球場はコンサート会場に転用したりする。 このように、季節や時期によって変化を付けたり、1 日のうち時間帯によって変えるこ

とで、多様な顧客セグメントのニーズに対応することができる。

③ 場所と時間

「時間と場所」の決定は、需給バランスに密接にかかわる関数とも言えるものだ。場所

と時間に対する考え方はさまざまであり、「場所と時間を固定して需要側を合わせる」とい

うアプローチをするところもあれば、「場所や時間を流動的にして、需要に合せていく」と

する場合もある。場所と時間については、次の 3 つの選択肢がある。

1 つ目は需要レベルに関係なく、サービスを同じ時間帯と同じ場所で提供し続ける、つ

まり「時間も場所も変えない」というアプローチである。

2 つ目は、曜日や季節によって、サービスの提供スケジュールを変更するというもので、

「時間を変える」ということである。たとえば、スポーツジムが日中は主婦を対象とした

プログラムを行い、夜間は会社員や OLに人気のあるプログラムを実施するというものや、

小売店が年末には営業時間を延長したりする例が挙げられる。

3 つ目は、「場所を変える」というもので「新しい立地で顧客にサービスを提供する」こ

とを意味する。これには 2 つの方法があり、まず 1つは顧客のいる場所に出向くというも

のだ。往診や訪問看護サービス、料理の宅配サービス、移動理髪店などが例として挙げら

れるだろう。もう１つは、顧客の移動にサービス事業者がついていくというものである。

お祭りやイベント会場に出店する飲料やお土産の販売店、駅前や歩行者天国での携帯電話

や ADSL の販促などの例がある。

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④ プロモーションと教育

看板や広告、パブリシティなどによって、顧客にピーク時を知らせ、需要の変動を平準

化する方法もある。たとえば、年賀状を早めに投函するように呼びかけたり、公共交通機

関や高速道路が U ターンラッシュの予想時間や混雑状況を広報したり、レクリエーション

施設でピーク時間帯を知らせる例もある。医療機関でも、時間帯別の外来待ち時間をグラ

フで示したり、予約診療を呼びかけたりして、利用者に働きかけているような例がある。

つまり、マーケティング・コミュニケーション上の工夫だけで、需要変動を調整すること

が可能であるということである。

効果的な管理のために、これらを単独で用いるだけでなく、複数組み合わせて利用する

こともある。なお、価格設定やプロダクト要素、サービス提供の時間や場所について、変

更や選択肢の拡大が行われた場合は、速やかに顧客に伝達すべきである。

4) 独立需要と従属需要の管理

サービスを供給するための資源を管理する上で非常に重要なポイントは、需要の変動が

独立的なものなのか、何かの変数に対して従属的に変化するものなのかを理解することで

ある。つまり、その需要に必要な資源は「独立需要品目」なのか「従属需要品目」なのか

ということだ。 これらは擬似的な状況で生じるものを含め、さらに詳しく、①独立需要品目、②従属需

要品目、③擬似的な独立需要品目、④擬似的な従属需要品目の 4 つに分類できる。各品目

の詳細は次のとおりである。 ① 独立需要品目

その商品の需要が、他の品目の需要に影響を受けないもの。つまり、その他の品目とは

独立して、供給管理ができるものを指す。医療機関でいえば、検診の需要は、依頼する企

業・団体の事情によって発生し、医療機関で起こっている他の事情に左右されない独立需

要である。そのため、検診に必要な人員や物資は独立需要品目といえる。 ② 従属需要品目

たとえば、患者給食の需要は入院患者の数や食事の状況によって変動する。保存が効か

ない野菜や魚介類の需要は、給食を食べる入院患者数に直接的に影響を受ける従属需要品

目といえる。 ③ 擬似的な独立需要品目

給食を調理する際に使う調味料は給食数や給食内容によって変動するので、理論上は従

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属需要品目である。しかし、通常は 1人 1 食当りの使用量から調味料の需要を割り出すな

どという面倒なことはやっておらず、厨房に在庫している調味料の量はいつもおよそ決ま

っているはずである。調味料は、従属需要品目として正確に管理するよりも、独立して管

理し余剰在庫をもっておくほうが、費用が少なくて済むからだ。そのため、調味料は独立

需要品目のように管理される「擬似的な独立需要品目」といえる。 ④ 擬似的な従属需要品目

他の品目の需要によって直接的あるいは決定的な影響を受けるわけではないものの、そ

れらの情報を活用すればより正確に需要を見積もることができるものを「擬似的な従属需

要品目」という。たとえば、病院内の売店で販売している花の需要は、来院者の数からお

おまかに割り出すことができる。

独立需要品目や擬似的な独立需要品目は、既存のさまざまな在庫管理モデルを用いて管

理することができ、管理自体も容易である。第 3 項の「調達・在庫管理」を参照されたい。

他の品目の需要の影響を受ける従属需要品目の管理に当たっては、サービス供給に関す

る「基本計画」、「資源の構成表」、「資源の入手可能性」からなる「サービス資源計画」を

策定する。「基本計画」とは、最終商品に関してすでにわかっている需要、あるいは予測需

要のことである。医療機関の場合では、入院および外来別、各診療科別の患者数の計画に

あたる。さらに、患者のタイプごとに必要とされる「資源の構成表」を作成する。患者を

疾患別・重症度別にいくつかにグループ分けし、あるタイプの患者が入院中に消費する資

源の種類と量、使用時期を予測してまとめる。 このようにサービス資源所要量計画を立案するメリットは、多種類の資源の入手可能性

を総合的に判断できる点にある。

4. 行列の管理

1) 行列の意味

サービスを求めていると行列に遭遇することがしばしばある。行列は、多数の人が同じ

サービスを求めていることによって生じる、需要と供給のアンバランスの結果である。行

列はサービス業特有ともいえる現象だが、これは、サービスがあらかじめ商品を在庫して

おくことができないことによるものである。 サービス提供に当たって、常に行列を作らなくて済むような巨大な供給能力を持つこと

はできない。そこで、サービスが提供可能な時点になるまで需要を保持させるため、①「行

列システム＝顧客に列に並んで待ってもらう」、②「予約システム＝顧客に前もって予約し

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てもらいスケジュール調整する」、の 2 つの方法のいずれか、あるいは両方が利用される。 これまで述べてきたような方法で需給のバランスを改善しても、行列を完全になくすこ

とはできない。かといって、何も対策を立てようとせずに顧客を待たせたまま放置すれば、

サービスの質の低さを顧客に印象付け、ビジネスチャンスを失うことにもなりかねない。

そのため、行列に対して顧客が納得する秩序と公正さ、見通しをつけるための情報提供を

講じなければならない。 なお、広い意味での行列には、サービスを提供する施設で並ぶことだけではなく、外部

で待つことも含む。 また、顧客ばかりでなくモノが待たされることもある。たとえば事務処理を待っている

伝票、発送を待っている通販で頼んだ商品など、さまざまなサービスでモノが待たされて

いる。この場合は、同時に人間も結果を待たされていることにもなる。 医療機関においても、オペレーション・プロセスのどこかに顧客を待たせる可能性を抱

えている。外来を受診した患者はまず、初診・再来受付もしくは受付機で待たされる。そ

の後も、診察、検査、処置、精算、調剤など、いろいろな場面で待つことを経験させられ

る。5 章の事例にもあるように、CT や MRI の高額医療機器が患者を待っているようなケー

スは、大きな機会費用が発生していることになる。また、これにより患者の待ち時間も積

み重なり、長期間の検査待ちを強いられることとなる。 2) 行列の諸要素

行列システムは次のような 7 つの要素に分類することができる。

① 顧客集団

行列システムを設計するにあたっては、行列を形成する顧客はどのような人々か、顧客

は何を期待して並ぶのかを十分に把握しておかなければならない。たとえば有名レストラ

ンの行列と、銀行で順番を待つ行列はまったく目的が違う。銀行の行列は、速やかに処理

がなされることを最優先に設計する必要があるだろうが、有名レストランでは、待ってい

る間も優雅に過ごせることが期待されている。病院の外来であれば、紹介患者と非紹介患

者、予約患者と予約なし患者は、別の顧客集団として分類する必要がある。紹介患者や予

約患者は、そうでない患者よりも、優先的、かつ自分の状況を理解した対応が取られるこ

とを期待している。 顧客集団を特定するセグメンテーションには、顧客調査の結果を活用することができる。

② 到着プロセス

一定時間当たりの顧客数が、サービスの供給能力よりも多い場合、行列ができる。そこ

で、単位時間当たりの到着顧客数の分布を把握しておくと、行列への対応の一助になる。

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多くの場合、顧客の到着時間はバラバラであるが、たとえば医療機関であれば、最寄りの

バス停へのバスの到着後、いっせいに患者が再来受付機に押し寄せるなど、ある程度まと

まって来院するケースもある。 事前に、特定の時間に顧客が多数到着することを把握できていれば、それに合わせて受

付窓口数を変更したり、案内の従業員を多めに配置したりするなどの対策をとることがで

きる。 ③ 取り止め

「取り止め」とは、一旦は施設を訪れた顧客が、行列の長さに嫌気が指して立ち去る、

あるいは他の施設に移ることをいう。この場合、顧客の予想に反して行列が早く進むこと

もあり、この場合の取り止めは顧客にとって失敗となる。また逆に、行列が短そうに見え

ても実際には長い時間かかってしまうこともある。 このように、顧客にとって行列から待ち時間を推測することが難しいケースは多々ある。

そのため最近では、診察室ごとに「待ち時間●分」という掲示を行う医療機関も現れてい

る。 ④ 行列の並び方

行列の並び方にはさまざまなパターンがある。一昔前まで銀行の ATM の行列は、それぞ

れのレーンを自分で選んで並ぶことが一般的だったが、待ち時間を公平にするという視点

で 1 列を基本に並ぶスネーク方式（図表 17）に誘導することも多くなった。 並び方には様々なものがあるが、一定のパターンをみることができる（図表 17）。

◇ 1 ライン１サーバー・１ステージ

サービスは 1 箇所の 1 段階で提供され、顧客は 1 列になって待つ。

例）バス停でのバス待ちの列。1 つの窓口のみの宝くじの販売所。ショッピングセンタ

ーの駐車場。

◇ 1 ライン・連続サーバー・連続ステージ

顧客は 1 列となり、サービスは順々に複数段階を経て流れていく。ある段階でのサービ

スが滞ると、ボトルネックが生じる危険がある。

例）カフェテリア方式のレストラン。献血の事前検査および採血。

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◇ 複数ライン・複数サーバー（１ステージあるいは連続ステージ）

複数のサービス窓口があり、顧客は好きなラインを選んで行列する。このタイプでは行

列が均一の速さでは進まず、選んだ行列によっては、予想に反して長い時間がかかるこ

とがある。

例）医療機関の再来受付機・精算機。ファーストフード店。高速道路の料金所。

◇ 指定別複数ライン・指定別複数サーバー

カテゴリーごとにサービス窓口が分かれており、顧客はそれにしたがって行列すること

が求められる。

例）医療機関の紹介患者窓口と紹介状無し患者窓口。ガソリンスタンドにおける給油口

の位置別の列。スキー場のリフト乗り場での 1人乗りの列と 2人以上の列。

◇ 1 ライン・複数サーバー(スネーク方式)

顧客は 1 列に並び、行列はロープに沿って幾重にも蛇行する。行列の先頭まできたら、

複数ある窓口のうち顧客がいないところでサービスを受ける。公正さがあり、顧客には

「遅い列に並んだ」という不安を感じさせなくて済む。また行列への割り込みも防止で

きるうえ、途中で行列から離脱させにくくする効果もある。

例）銀行の ATM。JRの駅の「緑の窓口」。

◇ 番号制

顧客は先着順に発券機から番号をとり、順番に番号で呼ばれる。この方法であれば行列

を作って待っている必要はなく、周辺であれば自由に座って待っていたり、およその待

ち時間を予測して他の用事を済ませたりすることもできる。

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例）銀行や郵便局の窓口。医療機関における診察、会計、処方の窓口。 ⑤ 離脱

「離脱」は前述した「取り止め」と似ているが、「予想よりも待ち時間が長い」、「これ以

上並び続けるのは苦痛」などの理由で、自分の順番が来る前に並ぶのをやめてしまうこと

を指す。顧客は頃合いを見て戻ってくることもあるが、そのまま去ってしまうこともある。

行列システムの設計においては、顧客が離脱を始めない待ち時間の範囲を把握することが

非常に重要である。 ⑥ 順番の原理

多くの場合、行列は先着順で形成され、顧客も公正であるという理由で先着順を支持し

ている。医療機関の場合、急患が運び込まれて優先的に診療を受けるなどの例外はあるも

のの、ほとんどの人は、後から来たものが先にサービスを受ける状況を快く思わない。 ⑦ サービス・プロセス

サービス・プロセスの設計は、行列システムにも影響を与える。きちんと設計されてい

ないサービス・プロセスは待ち時間を長くして、顧客に負担をかける。待ち時間が長くな

る原因は、バックオフィスのどこかで生じている作業の遅れであることも多い。 フローチャートや従業員からの報告、過去の失敗の記録などを十分に分析することは、

このような遅れがどこで生じているのか特定するために、非常に有用である。また、効率

的なサービス環境は、サービス提供者、顧客の双方に負担が少ない行列システムの設計に

役に立つ。 また、次のような点にも注意を払う必要がある。

・顧客はどのようにサービスを受けるか（顧客ごとの「バッチ方式」か、個人単位の「フ

ロー方式」か3）。 ・サービスの提供は誰によって行われるか（サービス従業員によるものか、セルフサービ

ス方式によるものか、機械によるものかなど）。 ・供給能力を決定付けるサービスの提供速度はどの程度か。 ・待ち時間を含めたサービスの質はどの程度か。 3) 行列システムのセグメント

前述したように、ほとんどの行列システムにおいて先着順は基本ルールとなっているが、

3 バッチ方式とは一定期間（もしくは一定量）をまとめて処理する方式。フロー方式は連

続的に処理する方式。

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顧客のタイプごとに順番が変わる行列システムもある。このような行列システムを設計す

る際、どのような原理で顧客をタイプ別に分けているのかを以下に示す。

・ 緊急性：急患は順番が前になる。重篤患者など、診察や処置の緊急性に応じて順番

が決められるということである。それ以外の患者は先着順を守るため、急患はいわ

ば「例外」である。 ・ 所要時間：銀行の引き出し専用 ATM のように、処理時間が短時間で済むというこ

とがあらかじめわかっている場合には、通常の行列と区別する。 ・ 支払価格：支払価格の高い客ほど順番が早くなる。たとえば航空機のチェックイン

はファーストおよびビジネスクラスとエコノミークラスでは列が分けられているし、

搭乗時間はファーストクラス、ビジネスクラス、エコノミークラスの順に開始され

ている。価格の対価として、行列の待ち時間を短くさせるものである。 ・ 顧客の重要度：サービス組織にとって重要な顧客には、待っている間も特別なエリ

アが用意される。空港の専用ラウンジや、金融機関の VIP サロンなどの例が挙げら

れる。紹介患者・非紹介患者の窓口を区別するのも、顧客の重要度による分類とい

える。 4) 顧客が認知する待ち時間の短縮

サービスを購入する際、顧客にとっての費用には、実際の支出もさることながら、購入

までの時間や、そこに至るまでの手間や心理的なストレスが加わる。つまり、「いつ順番が

回ってくるのだろうか」などという不安などの要素を含む「待つこと（＝行列)」は、顧客

にとっては望まない費用なのである。 一般的に、待ち時間における顧客の心理状態として、次のようなことが言える4。

・ 無為に過ごす待ち時間は、より長く感じられる ・ サービスが供給されている最中の待ち時間に比べ、事前、事後の待ち時間はより長

く感じられる ・ 不安があると、待ち時間はより長く感じられる ・ 身体的に不快であり、苦痛である待ち時間は、より長く感じられる ・ 待つ理由が明確ではない待ち時間は、より長く感じられる ・ 不確定な待ち時間は、より長く感じられる ・ 不公正であると感じれば、待ち時間はより長く感じられる

4 [引用]サービス・マーケティング原理(2002) クリストファー・ラブロック ローレン

ライト・著 白桃書房

49

● シンプルな行列システムの数学的モデル

50

・ 一人で待っているときは、待ち時間はより長く感じられる ・ 不慣れなところで待っているときは、待ち時間はより長く感じられる ・ 待たされているサービスの価値が高いほど、人は長く待つことができる

供給能力を増やすことができない場合、行列が出来るのは避けられない。であれば、顧

客により快適な待ち時間を過ごしてもらうよう、何らかの対策を立てる必要がある。上記

の顧客心理を考慮すれば、「待ち時間を長く感じさせない」、「待ち時間の費用を事前に判断

させる」という 2 つを中心に、待ち時間対策を講じるとよい。 「待ち時間を長く感じさせない」ための具体的な例を、心理状態への影響に即して挙げ

てみよう。待っている時間を快適なものとする策としては、「待合ロビーに電子ニュースを

流す、テレビや本を置く」、「屋外で待たなければならない場合には、風除けやベンチを設

置する」などがある。不公正な待ち時間だと感じさせないための策としては、「優先される

人がいる場合はその理由を説明する」などがある。待ち時間を有為なものとする策として、

「ポケベルを渡して呼び出すことで、自由に行動できる」といった工夫をしている例もあ

る。 一方、「待ち時間の費用を事前に判断させる」という方策も非常に効果的である。予想待

ち時間がわかれば、顧客はそのまま待つか、出直すかを決定することができる。先の「取

り止め」や「離脱」の意思決定を、より正確な情報をもとに行うことができるのである。

この場合、待つことは顧客自身の判断に基づく行為であるため、満足度が低下しにくい。 5) 待ち時間の計算

行列システムを管理するためには、単位時間当たりどのくらい顧客が来るのか、各サー

ビスの提供にどのくらいの時間を要するのかなどのデータ収集が必要である。原則として、

単位時間当たりの平均顧客数に基づいて、対応する従業員数や装置の数が決められる。 行列の長さを予測する際に、数学的モデルを活用することがある。単純な行列の計算式

は簡単なものである（コラム参照）。基本的な数値が判明すれば、①行列に並ぶ平均人数（行

列の平均的な長さ）、②顧客の平均待ち時間、③顧客がサービスを受けるために要する平均

時間、④サービス提供の窓口を増加した場合の影響度、⑤顧客へのサービス提供時間を短

縮した場合の影響度、などもそれぞれ算出できる。

5. 予約の管理

1) 予約の意味

51

「予約」は「行列」と同じく、「サービスが提供可能な時点になるまで需要を保持させよう

とするシステム」であることは前述した。予約とは、顧客に対し、特定の時間や場所で、

指定のサービスを提供する約束をすることである。 予約システムは、「人を対象とするプロセス」をもつサービスでは頻繁に用いられている。

歯科医院、ホテル、レストラン、美容院、引越し業者など、あらゆるところで「予約」を

経験するといっていいだろう。 予約のメリットとしては、以下の点が挙げられる。 予約システムによって需要を平準化し、より需要を調整しやすくできる。 財務上の予測を立てるのに役に立つ。 予約によってサービスを前売りすることができるので、顧客に事前にサービスの情

報を与え、教育することできる。 通常、予約の顧客は行列システムに組み込む必要がないので、予約システム上の操作で

顧客に情報を与え、サービスのグレードや需要そのものを移行させることもできる。たと

えば、予約を受けた顧客に、余裕を持って対応できる時間帯を教え、需要を時間的に移動

させたり、サービスの具体的な内容を教えてアップグレード（あるいはダウングレード）

させたり、と誘導できる。 一方、予約のデメリットとしては、以下が挙げられる。 予約顧客が予約をキャンセルしたり、連絡なく現れなくなったりする（no-show）

場合がある。 予約内容を受け間違う場合がある。 供給能力以上の予約をとってしまう場合がある。これについては、必ずしも間違い

とはいえない。その理由は後述する。

顧客がどんなに誠実な人間でも、予約した時間に絶対に現れるとはいいきれない。当初

の予定が変わることもあれば、予約を入れたことを忘れていることもあるだろう。事故な

どで時間に遅れることもありえる。事前に連絡があるかないかは問わず、一定の確率で予

約のキャンセルがあることは分かる。そのため、サービスの供給者は、経験上、予測され

るキャンセル数の分だけ余分に予約を受け付けるのである。これが超過予約だ。 超過予約は確率から計算されるものなので、ときには予測よりもキャンセル数が少ない

場合がある。そのような場合、供給能力以上の予約（いわゆるオーバー・ブッキング）が

発生する。超過予約は不確実性が高いため、なるべくキャンセルをさせないことが望まし

い。そのための対策は次の通りだ。 予約金や前払い金を受け取っておく 一定期間を経過しても顧客が現われないとき、あるいは連絡を取ってこないときは、

予約を自動的に取り消す また、オーバー・ブッキングについては顧客に補償を行うこととし、その点については予

52

約時に明言しておく。

53

第 3 項 経営資源の有効活用のためのオペレーション設計

1. 人員配置

多くのサービスにおいて、人的資源は最も重要な資産であり、サービスの提供プロセス

において大きな役割を果たす。従業員の配置を決める際は、サービスの質と効率を高める

ようにしなければならない。

従業員の人員計画・人員配置・スケジューリングは以下の図のような枠組みで考えるこ

とが基本である。

出典 サービス・マネジメント中(2004) バート・ヴァン・ローイ、ポール・ゲンメル ローランド・ヴ

ァン・ディードング編 ピアソン・エデュケーション

まず戦略レベルの段階では、数年先まで見越した要員を検討する。要員が決まったら、

年間の人員配置計画を立てる。配置計画は、各現場の管理者による、全体的な業務量（需

要予測）と現在の作業量に関する主観的な予測に基づいて作成される。通常、年に１回、

予算策定時に行う。また、需要の季節変動等や、ボーナス支給後の離職等の可能性なども

考慮する。

人的資源を各部署に割り当てた後に、人員スケジュールを立てて、個々の人員が就く曜

日と時間を決定する。医療機関の場合であれば、病棟の配置基準や夜間休祝日における救

急時対応のための職種別必要数を考慮しなければならず、他の産業と比較すると複雑にな

っている。また、医療サービスの場合は、顧客である患者と職員の相互作用がかなりある

ため、標準レベルを超えた作業量にとって過剰な負担となり、疲労感を増大、バーンアウ

54

ト（燃え尽き症候群）の発生、さらに離職率上昇の原因となり、結果的に人員不足につな

がる可能性が高いことに注意が必要だ。

人員計画の枠組みの最終段階は、病気などによる急な欠勤や、予期せぬ需要の急増など

に対応するための、日常的な人員の再配置である。そうした日々の変更に対処するために

は、人員配置と人員スケジュールにある程度の柔軟性が求められる。

2. 調達・在庫管理

1) 調達・在庫管理の考え方

調達・在庫管理とは、保管・管理される在庫物に対して、品質や機能の低下と、それに

よる価値（価格)の低下を最小限の費用で防止し、要求される搬入・搬出時の量と時間を確

保できる状態に保つことである。また、常に変動する需要（出庫数量5)を満たすように、

入庫数量を確保することが加わったものである。

在庫を抱えることは費用要因になるため、在庫管理では、できるだけ在庫を少なく抑え

ることが目標になる。しかしながら、在庫が不足するとサービスレベルが下がる可能性が

あるため、在庫を持つことに伴う在庫費用と、サービスレベルをうまくバランスさせる必

要がある。

在庫補充は、経済的発注量や安全在庫量を基にして行う。

経済的発注量とは、在庫に関する総費用を、在庫保管費用と発注費用からなると仮定し

たとき、発注ロットを大きくすると在庫保管費用が増加し、小さくすると発注回数が増加

して発注費用が増大する。その総費用を最小にする発注量をいう。

安全在庫量とは、出庫量は多いときもあれば少ないときもあり、発注してから入庫する

までの調達期間で平均出庫量よりも多く出庫されると、入庫までに品切れが発生する危険

があるため、それを防ぐための余計にもつ在庫量のことをいう。

2) 基本的な発注方式

① 定量（定数）発注方式

調達期間内での平均出庫量に、安全在庫量を加えた在庫量を発注点在庫という。定量発

注方式は、在庫量が発注点在庫を切ったときに一定の量を発注する方式である。 定量（定数）から一定数量が出庫された時点で、出庫された数量を発注するとも考えら

5 出庫とは、物品管理部門（中央材料室等）における在庫管理の場合は使用部門への払い

出しを指し、使用部門における在庫管理の場合は使用・消費を指す。

55

れるため、定量（定数）補充方式ともいえる。

② 定期発注方式

毎月 1 日、毎週火曜日に発注するというように、発注間隔を一定にした発注方式である。

品切れを起こさないために、対象期間中の需要（出庫量）を予測する必要があり発注量は

毎回異なる。 定数を設定しておいて、一定期間に出庫した数量を補充するとも考えられるため、定期

補充方式ともいえる。ただし、次回発注時期までに通常より多く出庫することが予測され

る場合は、出庫した以上の数量を補充することになる。

これらを応用した形態で下記のようなものがある。 ③ つど補充方式

定期発注方式において、発注時期の前に安全在庫を切った場合に、個別に発注する方式

である。

④ 伝票請求方式

定期、定量にこだわらず、使用部門から適宜、請求伝票による請求が行われ、これに対

して出庫される方式である。使用頻度が少ない物品に適している。

⑤ カート交換方式／トレーセット交換方式

カートやトレーに複数の種類の物品を一括して定数収納しておき、一定期間、もしくは

出庫のたびごとに、同じ内容の定数を収納したものを発注する方式である。 3) 組織の枠を超えた調達・在庫管理

● サプライチェーン・マネジメント（Supply Chain Management; SCM）

調達・在庫管理では、必要な物品を、必要なときに、必要な数量を、適切な状態で提供

することが最大の目的であるが、同時に、そのための費用を可能な限り節約することも求

められる。また、在庫量が抑えられることで、そのためのスペースが節約できるとともに、

保管中の物品の劣化も抑制できる。

顧客からの質と価格に対する要求が厳しい製造業では、このための知恵が蓄積されてお

り、1 銭の費用を下げるために組織を挙げた取り組みがなされている。特に、その調達・

在庫管理の取り組みは、医療機関でも導入可能なものである。

トヨタで生み出され、のちに世界に広まった生産システムにジャスト・イン・タイム（JIT）

システムがある。これは、工程間の仕掛在庫を最小限に抑えるために、各工程で作業を行

56

うタイミングにあわせて必要な部品を揃えるよう、部品納入業者をも巻き込んで構築され

た方式である。トヨタから系列の部品納入業者に、納入時間、数量を指示した指示板（カ

ンバン）が届くことで発注となり、これにしたがって納入される。

医療機関では SPD（Supply Processing & Distribution）として導入されている調達・

在庫管理のモデルでは、これと同様の考え方を採用している。SPD については第 3 章にて

詳述する。

見える化

医療機関ではさまざまな職種があり、人事的な面で多くの問題を抱えていることが多い。

医局人事の医師の場合では、人事権そのものが病院にないということもありうる。入院患

者の平均在院日数が短縮され、入院患者実人数は増加傾向にあり、毎日の診療サービス量

が増加してきているのだが、それに見合った形でサービス供給者である医療従事者数が増

加していない場合が多いのではないだろうか。さらには、人員はコストとして捉えられて

いる場合もあり、削減が求められていることさえある。各職員は労働負荷が大きくなり、

その結果として、他人に興味がなくなり、自分に課せられた役割だけを担えばそれでよい

ということになりがちである。特に数値目標を掲げて、無理な効率化を進めるとその傾向

が顕著になる。部門ごとには最適化が進められるが全体最適は見過ごされ、隙間に落ち込

んだ仕事は顧みられないようになり、ひいては、医療安全や効率に大きな影響を与えるこ

ともある。

トヨタを支えるコンセプトの一つに、有名な「カンバン方式」や「ジャスト・イン・タ

イム」とは別に「見える化」ということがある。常に、問題点を明確化し、人々の注目を

浴びるようにすることである。近年、このコンセプトが注目を浴びるようになってきた。

滞りがあるのはどこなのかを見定めることができるということは重要であり、現場での問

題点を解決するための必要な条件の一つである。また、情報化を適切に進めることにより、

運営そのものの動きを準リアルタイムに把握し、早期に対処を行うことができるように経

営陣への経営ダッシュボード（車の運転席のように、各種の数値や情報が集まるようにす

ることさす）を提供することへと概念は広まってきている。筆者としては、ダッシュボー

ドというよりも航空機のコックピットという方が適切であるとも考えるが。

閉塞感のある職場で数値目標だけがぶら下げられるのは不幸なことである。バランスド

スコアカード（BSC）は本来戦略理解のためのコミュニケーションツールでもあるべきなの

だが、重要数値指標（KPI）が一人歩きしていることは現場レベルでは頻発している。「見

える化」は、そのアンチテーゼとして有用である可能性がある。検索して初めて得られる

情報ではなく、「見える」情報があるということは人々の行動を変えるために必要な臨場感

をかもし出すことになりうるのである。逆に不適切な情報化は、見えていた問題点を隠す

場合も出てくることも十分ありうる。オーダリングシステムのような情報化で、責任の所

在が明確されることから、その結果への注目が不足し、不適切な指示があっても、検討も

57

せずに実施してしまうことが増えることさえ懸念されるのである（もちろん、オーダリン

グシステムそのものは指示伝達の正確化から医療安全に大きく資するものであることも指

摘しておきたい）。

3. 情報技術（IT）とその活用

オペレーショナル・エクセレンスを実現するために欠かせないのが、情報技術である。

業務を自動化したり効率化したりするためのツールとして、膨大な情報のデータベースな

どのインフラとして、またビジネスモデルを抜本的に変える武器として、なくてはならな

いものである。

医療機関の場合の ITの活用は、以下の 4 段階で進展すると考えられる。

① 部門業務の効率化のための活用である。具体的には、薬剤や検査、看護、医事、人事･

財務会計・購買、病歴、検診等のシステムなどが該当する。

② 部門間をつなぐことで伝達のスピード・正確性を向上させるシステム、情報を蓄積す

ることで部門間の情報を共有化するシステムである。具体的には、オーダリングシス

テム、電子カルテシステムなどが該当する。

③ 施設間をつなぐことで伝達のスピード・正確性を向上させるシステム、情報を蓄積す

ることで施設間の情報を共有化するシステムである。具体的には、地域医療連携のシ

ステム、電子カルテの共有利用などが該当する。

④ 既存のビジネスモデルを変えるシステムである。遠隔診断システムや遠隔読影システ

ムなどが該当する。

各システムの詳細については、第 4 章の第 2 項「医療機関における情報管理」で説明する。

58

第 3 章 医療機関経営におけるオペレーション管理の実際

第 1 項 医療機関経営における供給システムの設計

1. 医療機関におけるプロセス設計と管理

1) クリニカルパスの活用

● クリニカルパスの設計

クリニカルパスは、医療機関におけるあらゆる部門が何らかの形で関与する診療プロセ

スの設計を明示化するものといえる。そのため、各医療機関でクリニカルパスを導入する

にあたっては、「ビジョンに基づく経営者の関与」と「全職種による参加」がポイントとな

る。

クリニカルパスを導入することにより、何を目指すのか、今何が課題で、どのような成

果を得ようとしているのか、経営者である病院長が明確な言葉で院内に伝え、院内でのコ

ンセンサスをとっていく必要がある。また、この方向性は、医療機関が目指すビジョンと

整合しているものとなる。

医療業務は医師、看護師、薬剤師、検査技師、栄養士など多数の専門職によって成り立

っている。それぞれの専門性が発揮され、かつ効率的な医療が提供されるよう、オペレー

ションを成立させていくことが必要だ。そのため、クリニカルパスの作成には院内の全職

種が参加することが求められ、逆に、このようなプロセスを通じてお互いの職種について

の理解が深まり、コミュニケーションが円滑に進むようになる。その際、医師がリーダー

として中心的役割を果たしていくことが、クリニカルパスの成功につながる。当然、医師

自身がクリニカルパスに対する理解と協力姿勢を示す必要がある。

クリニカルパス作成時のケアスケジュールの決定や、患者への導入判断の際に、その裏

付け（根拠）を明らかにしていく作業が伴う。これは EBM（Evidence Based Medicine）の

実践にほかならない。クリニカルパスを進めていくなかで、成果の検証、バリアンス（後

述）の収集・分析というクリニカルパスの見直しに医師がかかわっていくことは、医療の

質の確保・向上につながる。またこうした過程で、クリニカルパスの作成・変更やバリア

ンス対応などに積極的に取り組むことは、若手医師の教育・研修にもなるといえる。

EBM は、個々の患者のケアについて意志決定する際に、最善の根拠を拠り所にすること

である。そのため医師は、臨床経験を積むとともに、常に最前線の研究成果を情報として

収集し、その両方から、適切な根拠を見出し、個々の状況に応じて妥当かどうか、有用か

どうかを判断し、評価することが求められる。

59

● クリニカルパスの評価

クリニカルパス法では、予定された目標どおりに診療の手順が進まない場合をバリアン

スと呼んでいる。バリアンスは、「変動」と「逸脱」に分類される。「変動」は、クリニカ

ルパスの範囲内でのズレのことであり、全体の進行には影響を与えないものをいう。一方、

「逸脱」とは、変動の範囲を超えてしまった場合で、クリニカルパス全体の進行に影響を

与えるものを指す。一般に、逸脱とは 24時間以上のクリニカルパスの遅れを来す変動のこ

とをいう。

また、診療の手順がクリニカルパスで予定したより早く進行した場合、予定より早く

退院できるようになったなどを「正のバリアンス」、逆に、退院が遅れた場合は「負のバリ

アンス」という。

バリアンスの要因を分類すると、次の 4 種類に分けることができる。

患者要因＝患者の身体的状態や理解不足など患者に起因するもの。

医療チーム要因＝医師や看護師、薬剤師など、チーム構成員の時間不足や技術不

足等によるもの。

病院システム要因＝機械の故障、検査曜日のミス、手術の予約ミスなどによるも

の。

社会的要因＝検査の拒否や暦が悪い（仏滅など）、在宅でケアする人がいない（家

族要因）、などによるもの。

バリアンスが発生した場合、それが変動なのか、逸脱なのかを早期に判断することが重

要になる。

● クリニカルパスの再設計

クリニカルパスはいったん作ってしまったらそれでいいというものではなく、臨床現場

に導入してうまく行かない場合は見直しが必要になる。なぜうまく行かなかったのか、ど

うしたらうまく行くのかを検証して、現場のサイクルに合わせた微調整が不可欠となる。

その際、誰がいつ、どのように見直していくのかといった仕組みをあらかじめ作っておく

ことが有用だ。

クリニカルパスを修正する上で、バリアンスの要因を分析できるように、その内容を記

録し、蓄積していくことが重要である。バリアンス発生の有無、種類（変動か逸脱か）、要

因（患者・医療チーム・病院システム・社会的）、実施者のサインなど、あらかじめ分析で

きるような記録をしていく。また、データ処理に際しては IT システムの導入が欠かせない。

データを収集し、バリアンスを特定することで、

日常の臨床的アプローチが行える

事後利用できる

逸脱例について事前に予測する

という 3 つの結果を期待できる。

60

「日常の臨床的アプローチ」とは、バリアンスのなかでも「変動」に着目してデータを収

集し、アセスメントを行い、行動を起こしてその反応を見る、という日常のベッドサイド

での作業を指す。これにより、変動の多くは数日内に収拾され、クリニカルパス全体の進

行に影響を及ぼすことが未然に防止される。

｢事後利用できる｣とは、バリアンスが起きてしまった症例を集めて、事後的にその原因

分析を行い、改善していくというアプローチである。これまでこうしたデータは、診療記

録のなかにそれぞれ記載されていたため、集計作業が非常に難しく、結果的に埋もれてし

まい活用されることが少なかった。クリニカルパスを利用すれば、バリアンス・データは

初めから分類され、ケースごとにコード化されるので、集計作業は円滑に進む。

このようにバリアンス・データを収集・分析することにより、「逸脱例を事前に予測する」

ことも可能になる。

クリニカルパス

● クリニカルパスとクリティカルパスの違い

医療機関においては、プロセス設計や管理の一手法として、アウトカムマネジメントの

ツールである「クリニカルパス」が普及している。アウトカムマネジメントでは、達成目

標（アウトカム）に向けてプロセスを構築し、その結果の分析や評価から、達成目標やプ

ロセスの見直し、再設定を繰り返す。

クリニカルパスとは、医療の質を確保しつつ効率的に患者にサービスを提供することを

目的に、特定の疾患をもつ一般的な患者に対する治療・検査・ケア・処置・指導などの内

容やタイミング、患者の状態などを、多職種がかかわる医療体制のスケジュール表として

整理したものである6。「医療チームが共同で作成した、患者の最良のマネジメントと信じ

た仮説」7に基づき作成された、「患者の内科・外科・精神的な危機からの回復、それらの

状態の安定を助けるために、特定の時間の枠組みの中で、ケア提供者や支援部門に要求さ

れる行動をアウトラインで示したツール」8であるといえる。

クリニカルパスは、本来、オペレーションズ・リサーチの中の生産工程の管理において

使用される「クリティカルパス」法から派生した造語である。生産工程では製造原価を下

げ、生産量を上げるために、必要な工程が最短となるような「ぎりぎりの工程」を組み合

わせていくことが求められることから、｢危機の、決定的な、臨界の｣という意味の「クリ

ティカル」という言葉が用いられる。パスは｢進路、経路｣という意味であるから、クリテ

6 日本看護協会の定義を参考にした。 7 [引用]Spath, P. L.（1994）“Clinical Paths :tools for outcome management,

American Hospital Association．” 8 [引用]Karen Zander “What is a Critical Path? Definition, Description,

and Rationale The Center for case management．”

61

ィカルパスは、｢臨界経路｣ と訳される。

医療においては、クリティカルパスやクリニカルパスはほぼ同義で使用されている。し

かし、クリティカルの意味するところの｢危機の、決定的な、臨界の｣といった表現が、医

療現場になじまないということや、工程管理では通常行われるフローチャートなどを用い

た分析が、医療においては通常行われないなど手法としての同質性が低いことなどから、

「クリニカルパス」という用語が使われる傾向にある。その他にも、クリニカルパスウェ

イ、ケアマップなど様々な名称が使用されているが、本書では「クリニカルパス」で統一

する。

● クリニカルパスの目的

医療におけるクリニカルパスの適用は、1980 年代初頭の米国ボストンのニューイングラ

ンド医療センターにおけるザンダー氏の取り組みに始まり9、1983 年の DRG/PPS10が入院医

療費に導入をきっかけに、米国全土に広まったとされる。DRG/PPS の導入で出来高払いか

ら定額払いになったことで、平均在院日数を短縮し病床の回転率をあげることが第一目的

となった一方、費用の削減による医療サービスの質の低下を防ぐ意味からも、クリニカル

パスの考え方が重要になったのである。

一方、日本では、まずは患者の満足度をいかに高めるかという観点から、インフォーム

ド・コンセントの充実を図る目的で導入されているケースが多い。

日本におけるクリニカルパス実施の主な目的は、以下のとおりである11。 チーム医療の推進 患者中心・患者参加型の医療を可能にする 医療機関内の職種を超えた共通言語ツールとして利用する 在院日数の短縮を推進する 教育オリエンテーションのツールとして利用する 医療の標準化を推進する ディスチャージプラン（退院計画）として利用する 組織のコミュニケーションレベルを向上させる 組織のクオリティ・アシュアランス（ケアの質の保証）を向上させる 医療費用を削減する

9 Hofmann（1993） 10 DRG/PPS は、疾患別関連群を意味する DRG (Diagnosis Related Group) と、包括支払方

式を意味する PPS (Prospective Payment System ) の組み合わせによる支払い方式。 11 立川幸治・阿部俊子（1999）『クリティカル・パス わかりやすい導入と活用のヒント、

医学書院』を基に一部改変

62

2. 医療機関における調達・在庫管理

1) 医薬品および診療材料の調達・在庫管理

● 薬剤部門が担う医薬品の調達・在庫管理

医療の質を維持・向上させるうえでも、医薬品や医療材料の調達・在庫管理は非常に重

要である。常に十分な医薬品や診療材料の在庫を確保しておくことはもちろんのこと、医

薬品回収情報などが出た場合に、当該医薬品をいつどの患者にどのくらい使用したのか、

すぐに検索できる仕組みを作っておくことが望ましい。 医薬品の調達・在庫管理には、薬局調剤の在庫管理、外来配置薬の在庫管理、注射薬の

在庫管理、病棟配置薬の在庫管理、医薬品材料の調達管理が含まれる。 医薬品などの管理において、それを複雑にしているのは、院内在庫が 1 カ所で行われる

わけではないという点である。 内用薬については処方箋によってほとんど薬局で処理されるが、外用薬のうち処置薬に

ついては一定数を病棟に常備する必要があり、注射薬についても注射伝票によるもののほ

か、病棟や外来に配置する部分がある。ちなみに、こうした病棟や外来への配置には、箱

渡し、1 本渡し、定数制、予約量渡し制、セット制などがある。 特によく使われる医薬品や医療材料は、さまざまな場所に保管されているほうが便利と

いう面もあるが、その場合、的確な在庫管理がますます難しくなる。そこで、利便性を考

慮しながらも、ナースセンターや診察室、処置室など最も現場に近い保管場所（備品棚な

ど）に、ある程度集約する必要がある。また、病棟や外来に保管されている医療材料や医

薬品の所在が、誰にでもすぐにわかることは重要だ。 医薬品の調達にあたっては、消費量、および適正在庫の判断は通常、薬剤師によって行

われる。一般的に、在庫管理および使用予測に基づく発注業務は薬剤部門が担当し、発注

後の事務処理は事務担当部門が行い、検収は両者が共同して行い、支払いは会計係が行う

という連携が普通だ。こうした連携をスムーズに行うためにも、在庫管理システムと会計

管理システムなどとのネットワークが必要になる。

● 調達・在庫管理における情報技術（IT）の活用

たとえば注射という医療行為について考えてみよう。注射をするには、医師の指示から

実施まで複数の人間が関与することも珍しくなく、薬剤のほか、注射器・点滴ラインや輸

液ポンプなど多種のハードウエアが関係するため、複雑な業務といえる。

このように、モノの流れが激しく大量の情報処理が必要な医療現場における在庫管理を

適切に、かつできるだけ費用をかけずに行うためには、IT システムを活用する必要がある。

在庫管理システムについてはすでに多くの病院が導入しているが、オーダリングシステム

63

と連動していない場合が多い。

オーダリングシステムとは、診療部門から院内ネットワークを通じて薬の投薬や注射の

処方、検査予約などを薬剤部門や検査部門に依頼するシステムである。このオーダリング

システムと在庫管理システムがつながっていないために、日次（日締め)で在庫を管理する

ことができない。つまり、リアルタイムに正確な在庫管理ができないということになる。 オーダリングシステムによって、医療スタッフが要求した物品が遅滞なく届いても、起

票処理がされずに在庫管理に反映されない。物品が必要となった「発生（消費)時点」で物

品管理ができないために、使用量と請求額にずれが生じ、全体的な物品管理がスムーズに

機能しないという結果を生むことも少なくない。 物品の流れが瞬時にわかり、実際に患者に使用された量と在庫量の変化がリアルタイム

にリンクするためには、電子カルテなどの診療支援システムやオーダリングシステムと在

庫管理、会計管理などのシステムとのネットワーク化が推進される必要がある。 ● 調達・在庫管理システムの動向

医療の現場では、バーコードを利用した調達・在庫管理システムの開発が進められてい

る。これは、コンビニやスーパーマーケットのレジなど小売業で一般的に使われている POS

（Point of Sales：販売時点情報管理）システムを応用したものだ。

国立国際医療センターが開発中の POAS(Point of Act System：医療行為発生時点管理)

システムでは、すべての医療スタッフに ID が付与され、すべての診療行為にバーコードが

付けられる。医療スタッフは小型携帯端末（PDA）で ID やバーコードを読み込み、医療行

為を記録する。たとえば抗がん剤の点滴をする場合はまず、医師が自分の ID を読み込ませ

て薬剤の指示を出す。次に薬剤師が自分の ID を読み込ませた上で調剤をする。調剤が完了

したら、点滴の容器に新しいバーコードを貼り付ける。点滴による投薬では、医師や看護

師など多くのスタッフがかかわるが、それぞれが自分の ID と患者の ID、さらに新しく貼

られたバーコードを読み込めば、入力された情報はサーバーに送られ、実施記録は自動的

に看護記録や電子カルテに書き込まれる。同時に、使用した物品の消費量もロット番号な

どとともに記録されるため、適宜発注が行われる。

このシステムの大きな特徴は、発生源の 5W1H（いつ、どこで、誰が、どういう理由で、

何を使って、何をしたか）情報が記録されることにある。この情報に「企業会計における

発生主義」の考え方をとり入れ、使用後に直ちに会計処理がされるようにした。たとえば

売り掛け払いであっても、現在の負債の状況を部門別に画像上で把握することができると

いう。そのため POAS においては、どの部門にどの程度のだぶつき、あるいは欠損があるの

か、リアルタイムで管理することも可能になった。これにより、過剰な在庫で期限切れの

廃棄をする事態も極力避けることができる。

また、バーコードの最大の利点は、テンキーの打てない職員でも簡単に操作ができるよ

うということである。そのため、導入がスムーズに進むだけでなく、記入ミスの防止や作

64

業時間の短縮にもつながるといえよう。

● SPD による医療材料等の補給・購入管理

医療機関においては医薬品以外にも、医療材料、消耗品、事務用品など、膨大な種類の

物品類が日々使用され、消費されている。その物品の調達や在庫管理等の諸業務に関わる

労力、および関連費用は少なくない。また、一般的には各部署で管理されることが多く、

不良在庫、過剰在庫も大きな問題になっている。

そこで、必要なものを必要なタイミングで必要な量だけ供給する物流システムを導入し、

物品管理の一元化する物品管理システムとして、SPD（Supply Processing & Distribution）

が導入する医療機関が増えている。

SPD とは、物品の調達・供給、在庫、加工などの物流管理を中央化および外注化するこ

とにより、診療現場における物品管理をより柔軟かつ円滑なものにする方法である。医療

機関が独自に倉庫を抱え、自ら物流システムを保有する「院内 SPD」、並びに、外部事業者

に倉庫および在庫の保有・管理を委託し、院内の在庫数量を最小限にとどめる「院外 SPD」

がある。

SPD の導入効果としては、以下のような点が挙げられている。

不良在庫・廃棄損の削減による医療材料購入総額の削減

在庫管理・原価管理の徹底、コスト意識の向上

使用・消費情報の個別データ管理

保険請求漏れ防止

発注・管理業務の簡素化・効率化

診療現場における看護スタッフによる在庫管理の負担軽減

（院外 SPDの場合）院内スペースの有効活用

● 医療機関における SCM の発展

厚生労働省は 2002 年、「医療材料物流システム設備整備事業」の計画を発表した。

これは IT の活用によって、製品の調達から生産、販売、流通、消費までの全過程の適正

化を目指す「医療材料物流改革サプライチェーン構想」がベースとなっており、「医療材料

コードの標準化」、「医療材料データベースの構築」、「医療材料のバーコード化」、「電子商

取引システムの構築」の 4 段階で構成されている。

この構想の実現により、医療業界全体の医療材料の物流の効率化や迅速化、在庫量の減

少、適正な市場価格の形成、商品の流通品質の向上などが期待される。

65

2) 医療機器の管理

従来、医療機関における医療機器の管理は、部署（病棟)ごとなど、診療現場における分

散管理が一般的であったが、近年、中規模以上の病院では、ME 室などの専用の組織を設

置し、院内全体で使用される医療機器の中央管理を行う例が増えている。 中央管理と分散管理のメリットおよびデメリットは次のようなものだ。 分散管理では、機器を保有している部署でしか使用されず、機器のアイドルタイムが発

生したり、そもそも長期間使用されない機器があったりするなど、機器の利用が非効率と

なり、結果的に、医療機関全体での保有数は過剰となりやすい。また、各部署で保守・点

検・修理の判断・実施がなされるため、それぞれの機器に対する知識や経験が不足し、適

切な管理・点検がなされなかったり、修理が必要な場合でも、代替品の確保が煩雑となる

ため、必要な修理が行われなかったりすることがある。 これに対し、中央管理では、院内全体の医療機器の機種や保有台数、各機器の利用状況

を一括して把握し、必要な機器を、必要な時に、必要な場所へ貸出すことが可能となるた

め、最小限の機器で運用することができる。これにより、機器の機器の保守費用や更新台

数を抑制することができる。また、管理に当たる職員の各機器に対する知識や経験が集積

されるため、保守・点検が適切に行われるようになることで、機器を安全に使用できるだ

けでなく、メーカーに追加費用を支払う点検や修理を削減することができる。さらに、代

替品の調達が容易になることで、より計画的に機器の保守・点検・修理が実施できるよう

66

になり、安全性の向上につながる。加えて、一部門では使用件数が少なく採算が得られな

い機器についても、複数部門で共同利用することで、最新の技術をタイムリーの導入でき

る。 一方、中央管理では使用のたびに、機器を診療現場から中央管理部門まで移動させる必

要があり、そのための人員が必要となる。また、精密機器の場合、移動により不具合が生

じる可能性もある。さらに、一部門で使用する場合、各部門で最適な条件設定に固定する

ことができるが、複数部門が異なる対象や目的で使用する場合、使用のたびに設定を調整

する必要もある。 このため、中央管理体制を構築した際も、中央管理すべき機器と分散管理すべき機器に

ついては、診療内容や院内の人員を考慮して検討すべきである。 3) 医療機関におけるアウトソースの管理

● 医療機関におけるアウトソースの現状

医療機関、特に病院においては、古くよりアウトソース（業務の外部委託）が一般化さ

れていた寝具類賃貸・洗濯や検体検査をはじめとして、近年では医療事務、患者給食など

さまざまなサービスが委託されるようになっている（図表 21）。近年の、医療機関の業務

の合理化、経営効率化の推進を受けて、あらゆる業務について委託率は上昇している（『人

材管理』第 3 章第 4項参照）。

病床規模による業務の種別と委託率の違いでは、特に、医療事務、院内物品管理、在宅

医療サポートについて、大規模病院と小規模病院とで委託率に大きな開きが見られる。こ

れは、小規模病院の場合、外部委託の意思決定にあたり、委託化する業務についている職

員総数がそもそも少ないため、委託化により人員削減などの費用削減策が取りにくく、委

託化による追加費用が削減費用を上回るなどによるものと考えられる。

業務のアウトソースに関する意思決定は、アウトソースによる合理化の効果と併せて、

外出しした業務の質管理についても考慮する必要がある。

なお、1993 年から施行された改正医療法によって、医師又は歯科医師の診療の業務、患

者の入院などに著しい影響を与えるものとして、以下の 8 つの業務については、厚生労働

省令で定める基準に適合する事業者に委託することが義務づけられている。

◇医療法施行令で基準が定められた業務 検体検査業務 滅菌消毒業務 食事の提供（患者給食）業務 患者搬送業務

67

図表 21 病床規模別 医療関連サービスの委託率

（単位：％）

許可病床数（床）

20

～49

50

～99

100

～199

200

～299

300

～499 500～

調査数（単位：施設) 96 189 217 88 92 30

寝具類洗濯・賃貸 97.9 97.9 99.5 97.8 97.8 96.7

医療廃棄物処理 97.9 97.9 99.1 98.9 95.7 93.3

検体検査 96.9 94.7 95.4 93.2 96.7 90

院内清掃 77.1 82.5 85.7 83 87 96.7

医療用ガス供給設備保守点検 78.1 84.1 87.6 71.6 85.9 80

院内医療機器保守点検・修理 65.7 78.8 74.2 65.9 76.1 76.7

在宅酸素供給装置保守点検 50 60.8 61.3 42 63 66.7

患者給食 49 49.2 58.5 58 46.7 73.3

医療事務 26 35.4 37.8 46.6 66.3 76.7

院内情報コンピュータ･システム 24 28 36.9 37.5 53.3 56.7

滅菌・消毒 22.9 14.8 18.4 18.2 29.3 56.7

医業経営コンサルティング 10.4 18 12.9 10.2 10.9 10

院内物品管理 2.1 2.6 11.1 17 27.2 63.3

在宅医療サポート 2.1 5.3 6 10.2 19.6 40

医療情報サービス 8.3 6.9 5.5 6.8 9.8 23.3

患者搬送 8.3 5.3 5.5 6.8 10.9 6.7

出展：（財）医療関連サービス振興会「2003 年度医療関連サービス実態調査報告書」

厚生労働省令で定める医療機器の保守点検業務 医療用ガス供給設備の保守点検 寝具類の洗濯業務 院内清掃業務

● アウトソース後の業務管理

アウトソースした業務の運営・管理は委託先の業者が行うが、その最終責任は医療機関に

ある。そのため、医療機関はアウトソースの実施を検討する際には、以下の点に十分配慮

する必要がある。

68

アウトソースにより院内で実施する業務との連携に不備が生じないこと アウトソースする業務のプロセスおよび結果を管理すること

そのためには、自院の業務プロセスフローを把握し、最適なプロセスフローを設計した

上で、いずれのプロセスを外出しするのがよいか、関連する部門で十分に検討する必要が

ある。また、アウトソースすることを決めた場合は、委託先の業者とのプロセスや結果評

価についての十分な話し合い、並びに、委託業者の職員に対する教育が必要となることは

言うまでもない。 ◇医療関連サービスマーク制度

医療関連サービス事業者の評価認定事業である医療関連サービスマーク制度は、事業者

が、倫理要綱の遵守など医療関連サービス振興会が独自に定めた基準に適合していると認

定された場合に、医療関連サービスマークが交付されるものであり、医療機関が医療関連

サービス事業者を選択する際の 1 つの目安となるものである。

69

第 2 項 医療機関の需要と供給の管理

1) 外来受診の待ちの管理

「診療の待ち時間が長い」という患者の感想は、病院に対する不満・苦情の上位に必ず

登場する。特に日本の大病院の外来待ち時間は長いとされているが、待たされても患者が

我慢する理由は、「評判の良い医師に診てもらえる」、「高度の医療設備や医療機器、専門ス

タッフがそろっている」などと思い込んでいるからである。

しかし漫然と待ち時間を放置することは、患者の満足度を低下させ、たとえ良い医療

行為を提供したとしても医療機関全体の評価を落とすことにもなりかねない。長い待ち時

間を放置してよい理由はどこにもないのだ。

● 需要と供給の実態把握

待ち時間の問題を解決にあたって、現状の待ち時間がどのくらいか正確に把握すること

は必須である。つまり、患者の来院時間と診察した時間を記録しておくのだ。第 2 章第 2

項「行列の管理」で詳説したように、待ち時間の感覚は主観的なもので、環境や個人の特

性によって、その受け取り方は変化する。同じ待ち時間でもそれが患者満足に与える影響

は異なり、不満足を感じる患者をゼロにすることは難しいからだ。そのため、もっとも多

くの患者が不満足を感じ始める長さよりも、待ち時間を短くすることがまずは問題解消の

目標といえる。

次に、その原因が何によるものかを分析する。つまり、需要と供給の絶対的なアンバラ

ンスによるものなのか、それとも、診療プロセスにボトルネックが生じてオペレーション

が停滞していることによるものなのか、その場合どこで発生し、どの程度待ち時間を長引

かせているるのか。具体的な業務とそれぞれの影響度を分析する。

図表 22 は、単位時間当たりの外来患者数（来院者数）をグラフ化したものである。ここ

では、受付時間(この例では 8時 30 分)より前に既に多くの患者が来院し、診療を待ってい

ることがわかる。

これを 1 日の延べ外来患者数（来院者数）として表すと、図表 23 の曲線 A のようになる。

一方、曲線 Bは診療した患者数を表す。この場合では、9 時 30分（時点 a）に来院した本

日 60 人目の患者が診察を受けたのは、時点 b の 12時ということになり、この患者は診察

までに 2 時間 30 分待ったことになる。

上記では診療プロセスは 1 段階のみで、しかも、時間経過に伴う職員の疲労による効率

低下や、救急患者対応による診療プロセスの一次停止などは想定されていない。また、実

際には医師による診察だけではなく、受診終了までには、採血などの検体検査、X 線など

の画像検査、検査結果を受けての医師による再度の診察、注射、処置など、複数のプロセ

スが一連のものとなっており、各プロセスのつなぎでそれぞれ待ち時間が生じている。

70

つまり、診察を終えた患者数である曲線 C は次第にゆるやかになる曲線を描き、9時 30

分に来院した患者が診察を終えたのは、時点 cの 13 時 30 分ということになる。

図表 22 来院患者数の時間的分布 図表 23 待ち時間に関するシミュレーション

出典 川渕孝一『進化する病院マネジメント』医学書院 出典 川渕孝一『進化する病院マネジメント』医学書院

● 需要と供給能力の管理

それでは、具体的な例をもとに対策を考えてみよう12。神経内科外来における再来患者

の待ち時間の短縮という取り組み例である。

まず、平均待ち時間を計測するとともに、患者の感想についてアンケート調査を実施し

たところ、予約時間よりもかなり前に来院している患者が多いため、予約時間からの時間

差以上に、実際の待ち時間が長くなっていたことが分かった。そこで、実際の待ち時間、

および予約時間からの時間差について、それぞれ 20％短縮を目標とした。

次に、現状把握の結果を元に、フィッシュボーン・ダイアグラム（第 2章第 1 項「プロ

セス設計」参照）を用いた要因解析により、問題点の絞込みを行ったところ、「医師側」、

「患者側」、「仕組み全体」について、以下の 5 つの要因が重要要因として浮かび上がった

（図表 24）。

医師側の要因＝「診察の中断」

患者側の要因＝「予約制にもかかわらず予約なしに受診する」、「予約時間よりも早

く来院する」

仕組み全体の要因＝「診察開始時刻に予約が集中する」、「待たされてイライラする」

続けて、この 5 つの要因別に対策を検討した（図表 25）。

12 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削

減に向けて』日経メディカル開発 を参考にした。

71

図表 24 待ち時間の要因分析

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

図表 25 要因別対策

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

72

患者に対しては、「予約制度を説明した用紙を配り、早く来る必要のないことを周知、ま

た電話で予約を受け付ける旨を周知する」とともに、「患者の都合を聞き、希望時刻にでき

るだけ沿うよう」な時間に予約を設定することとした。

医師に対しては、「救急患者の診察は外来担当医以外の医師に任せる」、「病棟からの急ぎ

ではない連絡は避けてもらう」、「面会人は予約をとってもらう」、「急ぎでない書類は後回

しにする」など、医師が診察に集中できる環境づくりを図った。

仕組み全体については、「開始時刻の予約者は他科受信者を優先させるなど、予約時刻の

分散化を図る」「疾患解説や健康維持に関する一般向け読み物を用意する」などを行った。

約 1 カ月後に効果の確認として、現状把握で用いた平均待ち時間の測定と、患者の感想

（現在および以前との比較）についてのアンケート調査を再び実施した。結果、実際の待

ち時間は 22％短縮、予約時間からの時間差は 35％短縮し、患者の満足度もアップした。さ

らに、ほかに無形の効果もあったという。それは、「多くのスタッフがなるべく患者を待た

せないように心がけ、迅速に動くようになった」、「病院側の努力や取り組みが患者に伝わ

った」、「患者から、今まで言い出せなかった苦情や悩みを聞くことができた」などであっ

た。

● 行列の管理

患者の多いときにあわせて、常に十分な診療体制を整備していては、経営は成り立たな

い。それは、患者数を減らしたからといって、価格を上げることができないからだ。また、

医療機関では災害や感染症などの不測の事態が発生した場合、需要が大幅の拡大に拡大し

たり、医療スタッフが他の業務に就くために通常の診療体制が手薄になったりすることも

ありうる。加えて、医師の人気は均一ではなく、患者のなかには何時間待ってもいいから

あの先生に診てもらいたいという人もいるし、いつも同じ医師に診てもらいたい人もいる。

このような理由から、待ち時間、すなわち行列が皆無になることはない。そのため、で

きるだけ待ち時間を長いと感じさせない工夫が必要となる。

待ち時間の苦痛を軽減する具体策として、次に挙げるようなものが考えられる。

自分が受診したい医師を選択できるようにする。

待っている間、楽しく過ごせるような場所を用意する（座り心地のよいソファ、カ

フェテラス、ビデオを上映している待合室、庭園、子どものためのプレイルームな

ど）。これらは診察室のある場所から近いこと、そこでも常に自分の順番を確認でき

るようにすることが重要だ。

受診が予測時間より遅れている場合は、その理由やどのくらい遅れるかなどの情報

を患者に伝える。

受付やり方や呼び出しの順番などのルールを分かりやすく伝え、自分が受け付けら

れているかいつでも確認できるようにする。

73

患者に番号札を渡し、現在診療中の番号を電光掲示板などで知らせる。

ポケットベルや PHSを渡し、順番が来たら呼び出せるようにする。

予測待ち時間を知らせる。

2) 病床の利用管理13

診療の質を保ちつつ在院日数を短縮し、一方で効率よく病床を運用して病床稼動率を高

く維持することが病床利用管理の要点である。つまり、中身を充実させながら時間を短く

し、利用量を増やすという相反するニーズを、バランスをとりながら満たすことが求めら

れる。 ● 病床利用管理の基本

病床利用管理の基本は、やはり、計画（Plan）、運用実施（Do）、評価（Check）、対策立

案（Action）のマネジメントサイクルを回すことにある。

マネジメントサイクルの第１は、計画（Plan）つまり病床計画である。病床計画立案に

当たっては、以下の点を考慮する。

1 点目は、適正病床数とその内訳である病床種別に関する計画である。患者調査や医療

施設調査、国保連合会のレセプト調査などに基づいたマーケット調査および周辺病院の病

床配置状況が、この病床数、病床種別計画を検討するに当たっての基礎資料となる。

2 点目は、一般病床については、全病棟混合を原則とすることである。診療科別病棟、

特に単科病棟を基本とした病床配置計画では、病棟の診療科別固定化が起こり、柔軟な病

床運用ができなくなるために、病床の効率的使用を妨げてしまう。

3 点目は、診療科ミックスである。病床が分散することで発生する医師の診療効率の低

下や、混合することによる看護業務の煩雑さや専門性の不足から考えると、病棟コンセプ

トを明確にしたうえで、診療科ミックスを考慮することが必要である。

適正な診療科配置計画は、実際の診療効率に大きく影響を与えるので重要である。診療

科ミックスの方法はいくつかある。救急疾患による組み合わせ（救急病棟）、臓器別組み合

わせ（心臓外科と循環器内科などによる循環器センター）、診療対象者の類似性（小児科、

産科による母子病棟）、性別・年齢による組み合わせ（小児科、女性病棟）、診療科の患者

数の大小による組み合わせ（大きな科と小さな科）などがある。

4 点目は、病床数の診療科配分である。これには、種々の方法があるが、基本的には診

療科別の病床固定枠を設定しないことである。たとえば年度始めに前年度診療科別患者数

実績から本年度診療科別病床数の計画値を立てたとしても、病院全体の患者数計画を優先

させるのが基本である。診療科別の病床配分数はあくまでも目安と考え固定的にとらえず、

13[引用]『病院』58 巻 2 号 1999 年 2 月

74

季節要因等を踏まえて柔軟に対応することが必要である。

5 点目は、看護配置計画である。診療科の特性に応じた診療科ミックスを行うと、病棟

の看護ケア量に大きなばらつきが出てくる。このため病棟別の適切な看護配置計画が伴わ

なければ、病床計画は意味をなさない。

● 病床運用の要点

病床計画のコンセプトが決まったら、次は運用実施（Do）、つまり病床の運用である。こ

れもいくつかの要点がある。

1 点目は病床利用管理の責任体制をまず明確にすることである。病床利用管理の基本的

な考え方は、病床の各病棟別・診療科別管理ではなく、病院全体で、一括管理することに

あるので、その責任体制も一元化することである。たとえば、副院長を病床管理の総括責

任者として、補佐役として病床管理担当の副看護部長をあてるような例である。各病棟で

の病床管理業務の業務責任者には病棟師長をあてる。病床混合化が進むと単科病棟がなく

なるので、従来のような病棟医長を置くことが事実上出来なくなる。このため、病床にお

ける病棟管理の責任者は、病棟師長ということになる。

責任体制の一元化に続く 2 点目は、病床情報の一元化である。病床利用管理には病床情

報は欠かせないが、病床情報は極めて複雑で流動的な情報である。病床情報には、空床情

報、入退院予定情報、転科・転棟情報、外泊情報、さらには入院患者の病状や看護度など

の様々な情報が含まれていて、しかもそれが時々刻々と変化する。こうした病院全体の病

床情報を一元化し、リアルタイムに 1 ヵ所で、たとえば看護部長室で把握できるような情

報システムが必要である（図表 26）。

また、こうした病床情報の処理には、オーダリングシステムと連動した情報システムの

構築が欠かせない。オーダリングシステムには入退院情報、転科・転棟情報がデータベー

ス化されているので、そこから病床利用管理に必要な情報を参照することが可能である。

責任体制や情報システムのインフラが整えられた後の運用のポイントをいくつか挙げる。

1 つは入退院の調整だ。病床利用率の向上と病床の効率回転には、綿密な入退院の調整が

欠かせない。この調整にはあらかじめ、入退院の発生の事前把握が必要だ。退院予定の把

握は待機患者の円滑な入院につながるし、退院時会計の取り漏れ防止にも役立つ。また、

午前退院・午後入院を原則とすることも、1 つの病床を 2 度利用できるという点で有効な

のだが、こうした入退院を組めるのも、入退院の予定の事前把握がされていればこそでき

ることである。

また、空床の定義を明確にすることも空床の有効利用につながる。空床の極端な定義は、

現在空いている病床は空床とみなすということになるが、一般には、48～24 時間後に予約

が入っている病床は予約病床とみなすことが多い。しかし、この予約病床の猶予時間も短

縮傾向にある。

病床利用管理の運用に最も重要なのが、診療マネジメントによる在院日数管理である。

75

図表 26 病床利用管理の情報のフロー

入退院予定一覧

IN PUT

OUT PUT

入退院

各科外来

各病棟

予約者

入院・退院転棟転室

入院患者別一覧(1)：病室別

入院患者別一覧(2)：あいうえお順

空床報告

ベッド充足率

入院退院 入院退院 ベッド充足

日報票

看護室 医事課診療録管理室 総務課

患者一覧(1)

患者一覧(2)

患者一覧(1)

入院退院

空床報告

病床管理責任者

入院・退院

予定

病院決定

入院予約

Fax

入院予約

出典 『病院』58 巻 2 号 1999 年 2 月

短い入院期間の中で質の高い診療やケアを提供することが、これからの病院運営には欠か

せない。この点で有用なのが前述したクリニカルパスである。

2) 手術室の利用管理

ほとんどの病院が手術部門を院内の 1 ヶ所に集中させ、また看護師も手術だけを担当す

る専門の人員を配置している。しかし、手術を行う診療科に対し十分な数の手術室を準備

できるとは限らず、一般的に複数の診療科が 1 つ以上の手術室を共用し、専用の手術室を

もつ診療科は限定的である。また、仮に手術室に余裕があっても、看護師数が不足して全

室で手術を行うことができない場合もある。

各科の需要にしたがって手術室を使用するスケジュールを組むと、決まった曜日・時間

に手術が集中して、手術室勤務の看護師の労働密度が不均衡になったり、必要な器材が不

足したりするなどの問題も生じる。また、無理な予定を組むことで、現実には予定通りに

手術が進まず、残業が常態化するなどの問題も起こりうる。

手術室の回転を高めながら無理のない予定を組むためには、手術の長さと内容を考慮し

た適切な需給管理が求められる。具体的な改善のための取り組みをみてみよう14。

14 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削

76

● 現状の把握

現状の問題点を洗い出すために、各科の利用状況と、看護師の労働状況を調査した。

まず、現状のルールに基づく各科の手術曜日、手術開始時間と終了時間、使用手術台数

などを表にまとめた（図表 27）。これによると、使用台数にばらつきがある科があること

や、手術が集中する曜日・時間があることが分かった。これをもとに、開始時および並列

で使用する最大の手術台数を予想した（図表 28）。

図表 27 各科の手術室利用状況

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

次に、1 ヶ月間の実際の手術件数と最大同時並列手術台数を調査した。図表 28 からは、並

列台数が 10台を超える日が 20日中 8 日（40％）もある一方、各日の手術件数にはばらつ

きがあることが分かった。また、図表 28 からは、各曜日の平均最大並列手術台数と比べ、

午前開始の手術が極端に少ないことが分かった。

一方、手術 1件に必要な看護師数は 2 名では安全面に問題があるため、平均 2.5名と考

えられる。手術室に勤務する日勤勤務の看護師数は約 25 人であることから、最大並列手術

台数は 10 台が限度であることが明確となった。

このように、手術室に対する需要の発生状況が極めて不均衡なため、供給との間にアン

減に向けて』日経メディカル開発 を参考にした。

77

図表 28 最大並列手術台数予測

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

図表 29 1 ヶ月間の最大並列手術数と総手術数

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

図表 30 1 ヶ月間の手術台使用状況

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

78

バランスが生じていたことが理解できる。

● 需要の管理

最大並列手術台数制を導入し、各科にその枠内で調整を行うよう依頼した。 最大同時並列台数が 10 台を超えないように考慮しながら、曜日ごとに各科の持ち手術台

を示した（図表 31）。特に、使用手術台数にばらつきがあった科に対しては、並列手術を

縦に配列し、持ち手術台数の中で予定を組むよう科内調整を依頼した（図表 32）。

すると、午前の手術件数は最大並列手術台数制の導入前の約 2 倍に増えた一方、最大平

均並列台数は減少した（図表 33）。しかも、1 ヶ月間の手術件数は、導入前の 360 件から導

入後は 433件へと 20％も増加した。

需給のアンバランスが解消され、手術件数の増加にも関わらず、混雑が緩和されたのだ。

● 需要の管理への IT の活用

院内LANを用いた手術室管理システムにより、手術室の申し込み情報を各科で共有し、

臨機応変なスケジュールを組むことができる。手術予定日の数日前までに持ち手術台数が

埋まらない場合や、予定がキャンセルされたときは、ほかの科が使用できるようにすれば、

看護師の超過勤務なしに手術室の稼動率を向上させることができる。 図表 31 各科の手術日と手術台数 図表 32 最大並列手術台数導入にあたり

各科への依頼

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病

院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』日経メディカ

ル開発

出典 同左

79

図表 33 取り組みの平均最大並列手術台数

出典 麻生飯塚病院 （1997）『ベストプラクティス 飯塚病院の挑戦 質の向上とコスト削減に向けて』

日経メディカル開発

80

第 4 章 医療機関経営におけるオペレーション

管理の今日的展開

第 1 項 医療における質管理

1）質管理の実際

● 医療機関における質管理

医療の質とはなにか、またその“質”とはなにかを定義しておく必要がある。ここでい

う“質”とは、英語で表現される quality であり、“品質”とか“もの（サービス）のよさ”

と解釈されている。この解釈からは、医療の質とは“医療のよさ”とか“医療サービスの

よさ”ということになる。良質の医療とかよい医療は同義的表現であり、一般に、“医療の

質”と総称されている。特別な活動として銘打つか否かは別として、すべての医療施設が

医療の質を維持していくために、“品質管理（quality control）”を行っている。

品質管理は、元来、企業などにおいて，よい製品を生産するうえでの科学的管理手法の

ひとつとして用いられてきたものである。日本工業規格（JIS）では，“買い手の要求にあ

った品質の品物またはサービスを経済的につくりだすための手段の体系”と規定している。

この解説に従って医療の質管理を考えれば、“患者が求めるよい医療サービスを効率的・

効果的に提供して、その過程（process）、結果（outcome）のすべてにおいて患者の安心と

満足とを得ること”ということになる。

その一方で、“管理”とは“よい状態を保つように処理すること”（広辞苑、第 5版）と

か“よい状態であるように気を配り、必要な手段を（組織的に）使ってとりさばくこと”

（岩波国語辞典、第 5版）とある。先述したクリニカルパスは、診療や看護における質と

効率をよくするための品質管理の一手法とも考えてよい。

元来、医療の質を定義することは、対象とする患者および疾患の多様性・複雑性から困

難だとしながらも、1980 年の Donabedian による、“質の高い医療とは，治療の全過程で期

待しうる効果と予測しうる損失とのバランスのうえでもたらされる患者の福祉（patient

welfare）を最大化できる医療である”とする定義が、今日においても有力であるとされて

いる。

アメリカ医学協会（AMA）は 1984 年、“質の高い医療とは、生活の質の改善および／また

81

は生命の長さの管理に確実に貢献する医療”と定義した。また、1990 年には Institute of

Medicine によって、“医療の質とは、個人および集団を対象とした医療サービスにより、

健康にのぞましい結果（desired health outcomes）を導く可能性を高める度合いであり、

かつそれが最新の専門的知識と矛盾しない程度のものとなっていること”と定義されてい

る。

米国では、臨床的な医療の質について、以下のような 4 つの視点が重要であるといわれ

ている。

①適切さ

患者の状態を前提とし、医療行為や処置が臨床上妥当であり、専門的判断基準に沿っ

て行われたかどうか。それらが患者の家族や患者本人に納得のいく方法で行われたか。

②効率

投入された資源の価値と達成された成果の価値との関係が妥当か。

③有効性

あらかじめ予測された効果がどの程度達成されたか。

④安全

すべてのステークホルダーにとって安全性が保たれたか。

● 質保証と評価体制

医療の質の確保について、米国の JCAHO（Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organization：医療施設認定合同委員会）は、「病院はあらゆる資源と方策に

よって、最適かつ目標に合致した診療を患者に提供することを絶えず努力しなければなら

ない。そのためには質の保証プログラムを確実に運用することが必要である」としている。

そのためには、「患者の治療の質のモニタリングと評価のために、また、問題の確認と解決

のために、患者の治療の改善のための諸機会の確認のために、諸活動や諸機構に報告した

り、具体策を与える医師団およびスタッフ部門／部署を設置すること」が必要だとしてい

る。

米国では現在、CQI(Continuous Quality Improvement)という考え方を導入し、医療の質

の改善が行われている。CQI では、質は顧客である患者の満足度によって評価されると考

え、費用の低減を鑑みながら、患者の満足度を測定し、評価する手法を追及する。

ここで注目されるのは、結果評価ではなく、プロセス評価を重視し、ミスや遅れ、やり

82

直しなどを減少させることで、人材の有効活用と費用削減を実現し、生産性を向上させ、

もって患者の満足度を高めようとしている点である。

その際、関係者によるブレイン・ストーミングやチェックシート、またさまざまな統計

手法を用いて分析を行う。そのためのチームを結成し、現在の知識を明確に整理し、さら

にプロセスが変動する原因を探り、プロセスの改善を目指すことになる。当然のことなが

ら、ここでもマネジメントサイクル（PDCA）が重視される。

こうした米国などの現状と比べ、日本ではプロセス評価よりも医療機関の機能などの構

造（system）評価が重んじられている。医療機関の場合、製造業などと比べて QC 活動はそ

れほど盛んではない。今後は、医師をも巻き込んだ、全職員と患者を中心とした CQI 的活

動が望まれる。

なお、1995 年、わが国最初の中立的な医療施設評価を実施する第三者組織として、日本

医療機能評価機構が創設されたが、この機構による機能評価については『リスク管理』を

参照してほしい。

83

第 2 項 医療機関における情報管理

1) 医療機関における情報技術の活用

● 医療機関が管理する情報

医療機関が管理する情報には大きく分けて、いわゆる医療情報と経営情報がある。

一般的に、医療情報は次の 3つと考えることができる15。

①診療過程で発生した患者個別の情報

患者の病態情報および患者に対する診断から検査、治療に至る医療行為に関する情報。

治療後の患者の予後情報も含まれる。一般に病歴と呼ばれる。

②医療施設、地域や国レベルでの疾病・医療に関する情報

感染症の伝播状況や最新の疾患罹患状況など。

③伝達的価値が高い診断・治療に関する医学知識

最新の診療ガイドライン、薬剤情報、臨床検査情報など。

医療情報、特に患者個別の診療情報は、さまざまな観点から利用される。安全な診療看

護や継続的治療を支える情報であり、インフォームド・コンセントの形成を支援、また医

療行為の証拠となるとともに、診療報酬請求や医療の質や効率の評価など、病院管理のた

めにも利用される。場合によっては、保健所への報告、警察への報告などにこの情報が利

用されることもある。さらに、公益のための二次利用として、医学研究、医療技術開発や

人材育成、地域および国レベルでの傾向分析などに使用される。

こうした医療情報には、以下のような特性がある。

さまざまな表現形態が含まれる：コード、数値、音、テキスト、図形や波形、画像

などがある

内容的にも非常に幅が広い：患者個別的情報（生体情報、症候的情報、判断的情報）、

医療施設･地域や国レベルの医療情報

プライバシー保護の観点から、秘匿性が高い

15 [引用]日本医療情報学会医療情報技師育成部会編『医療情報 医療情報システム編』篠

原出版社

84

診療情報は個人のプライバシーに非常に深くかかわる情報であるため、情報へのアクセ

スに制限が設けられること、情報を取得した医療従事者には守秘義務が発生することは必

須となる。近年関心が高まっている個人情報保護に関しては、『リスク管理』を参照された

い。

また、医療機関における医療情報の法的保存期間は、診療録その他診療に関する記録は

5 年間、処方箋は 3年間となっている。

一方、経営情報は一般的な企業が扱うそれと大きく異ならない。財務情報の扱いについ

ては、『会計管理』の「財務会計」、「管理会計」を参照されたい。

また、患者の住所や連絡先、疾患や診療内容などは、『マーケティング』の観点から非常

に有用な顧客データとなる。さらに、入退院・病床管理などの運営情報は、オペレーショ

ンの効率化に必要なデータといえる。

このような多彩な情報を有効に活用するために、今後はシステム管理の充実化が求めら

れる。

なお、医療サービスの公益性から医療機関の経営については地域の関心が高い。昨今で

は情報開示が強く求められるため、個人情報とは異なり、臨床指標や財務指標などは原則

公開とすべきものといえよう。

● 情報共有化と活用

わが国の医療情報システムは、医事会計システムから始まり、薬剤、検査、放射線、栄

養等の部門システム、オーダリングシステム、画像ファイリング・システムなどの開発を

経て、電子カルテの整備へと進んでいる。

医療情報を電子化するメリットはさまざまある。

たとえば、データを一括管理でき、迅速なデータ管理を実現できる。業務処理の効率化

も図られ、保管場所も基本的に必要としない。保険点数の請求漏れも防止される。また、

ネットワークを構築することで、チーム医療における患者情報の共有化も促進され、迅速

な情報開示を可能とし、医療の質の向上に貢献すると期待されている。

ただし、電子カルテ化にはさまざまな課題が存在する。その中でも重要な課題の 1 つが、

標準化である。

世界保健機構（WHO）が、世界保健機関憲章に基づき作成した分類で、世界各国からさま

ざまな時期において集計した死亡や疾病のデータを体系的に記録分析、および解釈した分

85

類に、「疾病および関連保健問題の国際統計分類：ICD」と呼ばれるものがある。

わが国では、10 回目の修正版である ICD-10 に準拠した「疾病、傷害及び死因分類」を

作成し、医学的分類として医療機関における診療録などに活用されている。

ただし、ICD-10 分類は病名を用いて分類する体系である。日常用いられる慣用病名は、

病名用語集に集められているが、その他に、電子的に病名を取り扱うために作成された標

準病名マスタがある。約 2 万語の慣用病名に対する独自の管理コードを設定し、さらに

ICD-10 コード、レセプトを電子提出する際に用いる傷病名コード、情報交換用コードが紐

付けられている。さらに、臨床検査に関しては、日本臨床検査医学会項目コードが広く使

われている。薬剤については従来、さまざまなコードが乱立していたが、現在では、日本

病院会薬剤師会と財団法人医療情報システム開発センターにより薬剤基準マスタ(通称

HOT コード)が制定されている。

このように様々な標準コードが存在するが、IT システムを導入に伴い、医療情報の標準

化が進むことで、先に示したようなさまざまなメリットを享受することができる。 課題の

早期発見や、失敗および成功事例からの学習を通じた医療の質向上、 迅速で的確な情報開

示やインフォームド・コンセントの実現を通じた患者・家族との関係性の向上を含む患者

満足の向上、さらに医療安全性の向上などが期待される。

ただし、いくら充実したデータベースと IT システムを構築しても、そこに蓄えられた各

種データを、問題意識をもって活用していかなければ、システムの恩恵は得られない。情

報システムを構築すること以上に、何のために、どのようにそのシステム、蓄えられてい

る情報を活用するかを明確に決めることが先決であり、重要だ。それがなければ、システ

ムの構築も本末転倒であり、宝の持ち腐れということにもなりかねない。

2) 病院情報システム(HIS)

病院情報システム（HIS：Hospital Information System）は 1970 年代に病院の医療情報

システムとして導入された当初は、部門内あるいは部門間をオンライン化することを目標

としていた。その後、情報技術が急速に進歩し、データウェアハウスとネットワーク技術

を駆使した分散処理統合システムへと発展した。さらに近年は施設間連携、地域連携を視

野に入れた統合医療システムへと変容している。

医療情報システムの進化を図示すると、図表 34 のようになる。

86

図表 34 医療情報システムの進化

出典 日本医療情報学会医療情報技師育成会（2004）『医療情報 医療情報システム編』篠原出版社

病院情報システムは、①部門を結ぶ総合的なシステム、②部門内特有のシステム、③施

設間連携システムの 3 つに分類することができる。それぞれにおける具体的なシステムは

の主なものは下記の通りである。

● 部門を結ぶ総合的なシステム

①オーダリングシステム

診療部門から院内ネットワークを通じて薬の投薬や注射の処方、検査予約などを薬剤部

門や検査部門に依頼するシステム。従来の伝票記入方式に比べて、迅速かつ正確にデー

タを必要な部署に伝達でき、電子的に記録することができる。また、そのデータを各部

署で共有することも可能。処方オーダ、予約オーダ、検査オーダ、給食オーダなどに適

用される。

87

②電子カルテシステム

従来は紙（カルテ用紙）に記入していた患者の診療情報を、電子シートに打ち込み、診

療記録を電子ファイルとしてコンピュータ上に格納しておくことを基本機能とするシス

テム。記載内容は個人情報であるだけに「データ保護の徹底」や「様式・基本医学用語

の標準化」、また「構造の記述方法を統一すること」などが課題である。

● 部門内特有のシステム

①各種の業務支援システム

診療部門、検査部門、放射線部門、薬剤部門、給食部門等の各部門での業務、具体的に

は、受付・実施・結果の記録などを支援する情報システム。医事情報システムや他部門

システムとのネットワーク化や、電子カルテへの対応が課題である。

● 施設間連携システム

①医療機関連携システム

診療所と病院、病院と病院、病院と介護施設などの間での患者紹介を支援するシステム。

今後、遠隔医療を支援するシステムが重要性を帯びてくる。

②地域医療情報システム

救急医療体制、在宅医療体制などを支援するためのシステム。

③医療情報サービスシステム

中毒情報サービス、医薬品情報サービスなど。

（施設間連携システムについての詳細は『技術戦略』を参照のこと。）

すでに今日の医療業界においては電子カルテをはじめとするさまざまな医療情報の電子

化が進められているが、2005 年 4 月 22 日に厚生労働省より「診療録等の電子媒体による

保存について」の通知が出され、医療情報の電子化とその実用化がより現実的なものとな

った。それを受け、オーダリングシステムや診療支援システムをはじめ電子カルテの導入、

運用など新しいシステムの整備を開始した施設が増加している。

● 医事情報の電子化（レセプト・データ）

レセプトとは、患者が加入する保険者（医療保険）に示される診療報酬明細書（医療費

88

の請求書）のことである。レセプトには、診療内容、投薬、検査など、医療機関が行った

1 か月分の診療内容が細かく記載される。医療機関は毎月、紙にレセプトを印刷して、社

会保険の被保険者か、自営業者、それ以外かを種別し、2 つある審査支払機関に送らなけ

ればならない。審査支払機関は、診療内容のチェック後に保険料を支払い、さらに医療保

険にそのデータは送られ、ここで保管される。

現在、レセプトの大部分がこうした用紙でやりとりされており、レセプトを電子データ

化している医療機関は、病院全体でまだまだほんの一部でしかない。診療所なども含む医

療機関全体では導入比率は下がる。

しかし国内では毎年約 17 億件を超える膨大な紙のレセプトが作成され、医療機関、審査

支払機関、健康保険組合などの保険者の間を行き交う。これらのレセプトは原則的には審

査支払機関に設置されている「診療報酬審査委員会」で 1 枚 1 枚審査されることになって

いるが、その膨大さゆえにすべてをチェックするのは不可能であり、高額の医療費を要し

たレセプトだけが審査されている状況である。

これらを電子化すれば、まず用紙の保管場所ややり取りのための送料が不要になる。ま

た事務が効率化し、医療機関も現在より速やかに支払いを受けることができるはずだ。健

康保険側としては過去のレセプトとの照会が簡便になり、過誤請求を見つけやすくなる。

さらに大きな成果といえるのが、医療の実態を把握し、医療の質を向上させる指針が得

られるということだ。膨大な数のレセプトが電子化されれば、自動的に情報が蓄積、整理

されデータベースとなる。このデータを分析すれば、治療方法の実態が把握でき、治療が

どれだけ適切に行われているかを把握し、医療経営における今後の改善点を知ることがで

きるだろう。こうした情報は、電子化されたおかげで院内の各部門で共有することが可能

になる。

厚生労働省は 2006 年度から大病院をはじめとし、段階的にオンライン化を推進している。

医療機関ごとに異なる病名を標準コードに変換する仕組みも用意された。また個人情報保

護の観点から専用線網を利用することも決まった。政府与党の医療制度改革大綱では、2011

年度には全てのレセプト請求の電子化を実現するとしている。韓国ではすでに 9 割以上が

レセプトのオンライン請求になっており、日本は遅れているとの認識がその背景にある。

● 電子化の効果

情報を電子化することによる効用を、個別施設単位の場合と、社会全体でみた場合に分

89

けてまとめておこう。

①電子化による施設的効果

◇診療の支援

施設内において、診療情報を一生涯、一患者、一ファイルとして保存することが

でき、患者の状態を経時的に、かつ、当該診療科だけの情報でなく、全ての情報

を迅速に把握することが可能となる。また、これによりカルテ、レントゲン写真

等の検索と運搬にかかる時間と労力の省力化、省資源化（ペーパーレスやフィル

ムレスの実現 ）、保管スペースの削減も期待される。

入力項目（診療録の記載内容）を標準化することにより、診療の質の安定化と向

上が期待できる。 また、入力された診療情報をどの端末からでも入手することが

でき、施設内でのデータの共有化により各診療部門の支援情報として活用が図れ

る。

診療の支援に加え、臨床医学研究や教育へのデータ活用も考えられる。

◇患者サービスの向上

迅速なデータの表示等により、診療内容の充実と待ち時間の短縮化につながる。

データの時系列表示など、わかりやすい表示により、インフォームド・コンセン

トが速やかに行われる。

◇経済効果

医事会計システムは今ではほとんどの施設で導入されており、またオーダリングシステ

ム、人事給与・物流管理・臨床検査・薬剤等の部門支援システムなども一般的になりつつ

ある。

それによって、携わる職員の労働の効率化、ミスのない業務や患者の待ち時間の短縮化

などの効果が期待されている。

②医療情報の電子化による社会的効果

医療機関間においてデータ・フォーマットを標準化することで、施設間ネットワークを

構築することができる。これにより、病院同士、病院と診療所間、診療所同士の連携を円

滑に機能させる効果も生む。 地域ネットワークを組みデータベースを１つにすることで、

90

診療施設内だけでなく一生涯、一患者、一ファイルとして社会的に一元管理することが可

能となり、どこの診療施設に行っても過去の診療内容が確認できる。このようなシステム

ができれば、治療を行う上で大きな効果が期待できる。

また、診療データの共有化が図られることで重複した医療行為を判別しやすくなり、こ

れを抑制することで医療費の削減につながる。

3) 情報ネットワーク

● 現状の問題点と今後

医療機関における医療情報の電子化は進行しつつあるが、今もって電子カルテの定義す

ら個人ごと、施設ごとでさまざまに異なる。医療情報の全てを記録したものを「電子カル

テ」と称したり、オーダリングシステムに診療記録の一部が記載できるものや、現在の紙

のカルテと同じ形式で画面状表示するものを指している場合もある。

また、これまでの病院情報システムでは、オーダリング、臨床検査、画像検査、電子カ

ルテ、医事会計、物品管理など、院内の各部門では独自のシステムやコンピュータを採用

し、全体が標準化されていないために連携が難しく、病院業務のすべてを包括したシステ

ムの実現は困難だった。医療機関という特殊な施設であるがために各部門のシステムの独

自性が高く、統一が困難だという理由も加わる。

しかし昨今は、インターネットにも利用されている分散オブジェクト技術を駆使するこ

とで、院内ネットワーク上における異なるシステムの互換も可能になっている。

第 3 章第 1項の「医療機関の在庫管理」でも触れたように、POAS(:Point of Act System：

医療行為発生時点管理)システムは、連動性に欠ける現在の電子化システムの打開策として

期待されている。POAS の仕組みや在庫管理における活用法については前述しているので割

愛するが、POAS は在庫・物流管理だけでなく、すべての診療行為のデータ化を図るもので

ある。つまり、指示、実施を含む医療行為の経過や実績もすべて記録されるわけだ。

具体的には、オーダリングシステムや電子カルテシステム等において、医師による指示

の発行、内容の変更、指示の中止の記録以外に、看護師による医師指示の確認、診療や医

療行為の実施記録、薬局、検査部門などの診療部門における指示の確認、指示に基づく行

為の実施記録も残される。そのおかげで、「診療から会計までの流れ」がはっきりと浮かび

上がるのである。

91

これまでの HIS は情報の検索・提示と医療行為の指示の部分にウェイトが置かれ、紙の

カルテの不便な点を電子化することにより業務の効率化と検索性の向上を目的としてきた。

今後の HISの方向性としてまず、診療の質の向上を最優先の目的とすべきであろう。現

在すでに患者情報の分析と、それに基づく意思決定への介入機能が重要視されており、将

来はさらに患者診療のデータが必要であり、単に検査や処方の指示だけにとどまらず、患

者の所見や病名やアセスメント情報などがコンピュータに蓄積され、それらを利用した情

報分析機能が提供される必要が出てくると考えられるからだ。

また今後は個々の診療だけでなく、マクロな視点からの「医療の質の向上」を目指す必

要がある。それは１つの医療機関だけで達成されるものではなく、医療の包括的な分析が

必要となるだろう。具体的には、診療施設で蓄積される診療データをある種の標準的な様

式で記録し、共通の土俵での分析を可能にすること、さらに施設間でのデータ交換と共有

ができるように変えていくことが求められている。このような質の向上を目指すためには、

医療や診療の質の向上を測るためのデータの蓄積が日常診療の過程で半ば自動的に行われ

ていかなければならない。

これらを整備していくことで、医療情報ネットワークを介した地域医療や遠隔医療、在

宅医療などの新たな展開も期待できる。

92

第 3 項 医療機関におけるファシリティ・マネジメント16

1) 事業コンセプトと将来環境予測の建築計画への反映

建替えを考えている医療機関の中には、設計の参考にと新しく完成した医療機関を視察

するところが多い。運用の状況や実際に使ってみてどうかを聞くことができて非常に参考

になるが、設計と工事にかかる期間を考えると、大規模医療機関では、既に完成した医療

機関の考え方は 5 年前のものであり、そしていま設計仕様としている医療機関が 5年先に

完成するものであるとすれば、その差はあわせて 10 年であり、結果的に 10 年古い建物を

見ているのだと認識しておく必要がある。

医療法や診療報酬制度の基準は、医療構造改革の最終的な目標に向けての今できること

の反映であり、過渡期的なものである。したがって、遠い将来のみならず近い将来におい

ても、今の基準通りに設計することが良いかどうかを確信できるものは誰もいない。

建築物の寿命が非常に長いことからは、当然その先をも見越した設計であるべきことは

明らかである。今どうするか、将来をどうするかを、二重、三重にも検討して、改修や増

築で対応できる設計にしておく必要がある。

2) 診療機能と施設設計

10 年前までの医療機関建築の目標の主なキーワードは、「機能」、「動線」、「増築」で、「ア

メニティ」の要素は二の次であった。しかし、いまは、機能的であることは当然のことと

して、「患者中心」、「治癒環境」を基本として、そのほかに「安全性」、「経済性」、「地球環

境」などの言葉が定着している。

● 患者中心の医療機関

インフォームド・コンセントや情報開示などによる患者の安心と納得の医療、患者の尊

厳とプライバシーへの配慮、そして、誰にも使いやすい「ユニバーサルデザイン」による

全ての人への配慮と気配りが設計の目標である。

16 [引用]久保田秀男（2003）『病院の改築と運営改善へのヒント』じほう

93

● 治癒環境と省エネルギー

機能重視の結果として生まれた人工の環境への依存は、院内感染の問題でさらに重装備

を重ね、維持費の高い医療機関をつくってきた。いま一度自然に戻り、患者の自己治療力

を育み、気持ちが安らぐ医療機関を造れないか、考えてみる。自然に近い医療機関は省エ

ネルギーや災害対策にもなる。

● 安全と安心とセキュリティのある医療機関

事故、院内感染などに対して安全であることは当然のこととして、本来病気はプライベ

ートなことであることからも、セキュリティのある医療機関が、患者と家族のプライバシ

ーを守り、安心と信頼を生む。

● 経済的な医療機関

「ないよりはあった方がよい」という何でもとり入れた、足し算的に屋上屋を重ねてき

た医療機関建築から、いま一度医療と建築の原点に戻り、ムダを省き必要なものに投資す

るために、FM（Facility Management）や根拠のある設計（EBD／Evidence Based Design）

を考えたい。患者サービスの基本がその継続性であることからも、サービスを継続できる

「経済的な医療機関」は最も重要なポイントかもしれない。

● 変化する医療機関／改修しながら価値の継続する建築

まさに今、造られている医療機関は、今の世代のためでもあるし、次の世代のためでも

ある。変化する時代の要請に対して、柔軟に改修しながら価値が継続し、陳腐化しない、

そして息の長い建築が必要である。

● スタッフの顔が見える医療機関

一般的に、医療機関は部門別に独立した集合体となりがちであり、部門間のコミュニケ

ーションが少ないことが特徴である。情報化により、人と人との直接のコミュニケーショ

ンがおろそかになる傾向にある中で、近代的医療機関の象徴ともいえるスタッフと患者の

動線分離が、患者からスタッフを遠のけ、患者にスタッフの顔が見えない場面をつくって

いる。適度な動線混合も患者の安心を生み、スタッフと患者の、そしてスタッフ同士のコ

ミュニケーションを促す。

94

3) 安全性と危機管理

様々な患者が生活する医療機関では、通常の建物では問題がなくても、けがや事故につ

ながることがある。思いとどまる時間の余裕があるように工夫して、自殺が簡単に出来な

くするなど、管理責任を問われないレベルは当然のこととして、できるだけの配慮は必要

だ。また、その工夫が見えるだけでも、患者には医療機関側の配慮がわかり信頼が生まれ

る。

● つまずきや衝突の防止

床の段差によるつまずきや滑りによる転倒、大型ガラスへの衝突、ストレッチャー置き

場の上の収納棚の角への子供の衝突など、医療機関内には危険はどこにでもある。とくに、

高齢者や子供の高さに目線を下げて見まわすとよく分かる。

● 窓やバルコニーからの転落防止

窓からの自殺防止のために、10～15cm 程度でストッパーをつけてそれ以上は開かないよ

うにしている例が多いが、火災時の排煙や避難には大きく開く必要があり、日常と非日常

で条件が異なる。しかし、患者の行動を制限しているような仕掛けは避けたく、日常的に

患者を出さないバルコニーの場合は、出たいという気持ちにならないような設計で工夫し

ておきたい。

● その他

玄関ロビーに吹き抜けのある医療機関が増えているが、吹き抜けに面する手すりの高さ

は、建築基準法の 1.1m よりも高く設計している。また、隙間があると物が落ちたり、不透

明だと子供が下を見たくて手すりに登る危険があることから、通常は、ガラスなどの隙間

がなく透けて見える材料にすることが多い。ガラスだけの場合は、一見壊れそうで登りに

くく、逆に安全性が高い。もちろん、内側には別のしっかりとした、持つための手すりが

必要となる。

4) 設備・機器の保守・更新

95

時を得た的確なメンテナンスにより、部材や設備の更新の時期を遅らせ、建物の寿命を

延ばすことができる。

ライフサイクルコスト（LCC）とは、企画、設計、工事、維持管理、解体までの、建築の

生涯にかかる費用の合計のことで、その金額は初期投資としての建築工事費の 6 倍とも 7

倍とも言われている。すなわち、初期投資の工事費をいくら安くしても、完成後の維持管

理費に費用が大きくかかっては意味がなく、初期投資に適切な先行投資を加えることによ

って、LCC を下げることができる。

たとえば、外壁もすぐに補修が必要となる材料よりは、その倍の費用がかかっても最初

から耐久性とメンテナンス性に優れ陳腐化しない材料を使うことによって、LCC が安くな

る。また逆に、省エネルギーになるという最新機器でも、初期投資が大き過ぎて償却でき

なければ意味がない。

医療施設が長く生きながらえないのは、耐久性だけではなく耐用性や居住性能の問題が

ある。すなわち、堅牢性や性能面だけでなく、デザイン的な陳腐化や、利用上の機能性の

低下によるところも大きい。流行を追わないデザインや、先を見たプランニングは当然の

こととして、将来に向けての、固定的でなく時代の要請の変化に柔軟に対応できる、そし

て増築や改修のしやすいことも重要な要素である。

減価償却上の耐用年数は、コンクリート建築で 39年、設備で 15 年程度、そして防水工

事などの補修期間が通常 10 年と、建築を構成する部位によって寿命は違う。したがって、

建築全体の寿命を延ばすためには、まずそれらの寿命を出来るだけ揃えること、そして次

に、寿命の短いものをとりかえやすいようにしておくことである。そして、そのための設

計への配慮と効果的な初期投資が長寿命設計の基本である。

構造体や外装のように、取り替えが難しく寿命の長いものについては、十分な先行投資

が、そして、家具や内装のように流行もあり、ライフスタイルの変化によって絶えず変わ

る寿命の短いものは、安く、壊しやすく、そして、その中間の寿命をもつ設備では、点検

や更新のしやすさが設計の目標となる。

また、24 時間休みのない病棟や厨房、手術室等の改修しにくいところは、特別な設計上

の工夫、あるいは改修しなくてもよいような先行投資が必要となる。あるいは、その部門

全体を増築することによる置き換え計画を盛り込むことになる。

96

5) 新築・改築の体制

図表 35 は、医療機関建設のフローの概略と、各専門家がどの段階でどのような業務を担

うかを示したものである。同じ建築設計者の中でも、計画や意匠から設備や構造などのい

ろいろな専門技術者が関わっており、さらに医療機器や材料メーカー、備品の関係者も含

めると関係者はさらに多くなる。

図表 35 建築のフローと関わる専門家例

　　　　　　　　　　　　　　段階関係者

企画 基本理念 基本計画 基本設計 実施設計 工事発注 工事 開院準備

医業経営コンサルタント 企画 構想基本計画設計調整

基本設計 設計調整運用マニュアル

各発注支援指導・調整

建築設計者 ー 構想 基本計画 基本設計 実施設計 発注支援 工事監視 検査・調整

施工者 ー ー ー ー ー 契約 工事 検査・調整

インテリア家具デザイナー ー ー ー ー基本設計設計調整

ー実施設計発注支援

納入・据付調整

医療機器メーカー ー ースペース検討設計

ー 設計調整 ー 発注納入・据付

調整

情報関係会社 ー ー 構想 計画基本設計設計調整

ー実施設計・

発注テストラン

納入・据付テストラン調整

備品メーカー ー ー ー ー ー ー 計画・発注納入・据付

調整

出典 久保田秀男(2003)『病院の改築と運営改善へのヒント』じほう

段階を追うごとに詳細な検討に進むことから、どのような医療施設にするかを決める企

画段階が最も重要である。実施設計は決まったことを、工事を発注するための図面にする

だけの作業であり、様々なことを検討して決める基本設計の段階に、十分な時間を割いて

力を入れておきたいところである。

それぞれの分野で最高の専門家の力を集結して最高の医療施設をつくるには、医療機関

側からすれば、それぞれの専門家を医療機関側の立場で調整や統括する、「ずっと面倒を見

てくれる」コーディネーターが必要である。医療機関内部にその人材が擁するのが最もよ

いが、いない場合には、外部の建築の設計者でも医業経営コンサルタントでもよい。医療

機関改築の成否は、コーディネーターの手腕と情熱によるところが大きい。その際、医療

機関側にも窓口と院内調整のための責任者は用意する必要がある。

97

第 5 章 事例

第 1 項 CT、MRI の予約待ち日数短縮に向けた取り組み

財団法人芙蓉協会 聖隷沼津病院

1. 要約

聖隷沼津病院では、1998 年の CT、MRI の診療報酬のマイナス改定をきっかけとして、両

検査の件数増加及び予約待ち日数の短縮にむけた取り組みが開始された。

CT、MRI それぞれについて、放射線技師の業務を細かに分析した上で、それまで見過ご

していた不要な業務を削減し、非効率な業務手順を見直すことで合理化を図っていった。

また、予約枠の検査種類ごとの単位時間の長さ、予約枠を設定する時間帯、予約の入れ方

などの運用方法を見直すことによって、1 日あたりの予約枠数を大幅に増加することに成

功した。

その結果、検査件数は両検査ともに約 18％の増加、予約待ち日数は CT が平均 17.8 日、

MRI が平均 22.4 日の短縮と、大幅な改善が実現した。さらに、予約待ち日数の短縮が近隣

医療機関に対する同病院の強みとなり、検査を目的とした紹介が増加した。これにより、

特殊 MRI 撮影の施設基準の取得まで実現した。

従来のやり方に固執したり、新たな医療資源の導入という分かりやすい施策に流れたり

することなく、調査とディスカッションに基づいて合理的なオペレーションを実現したこ

とで、充実した医療を提供できるようになったのだ。さらに、このことが地域医療連携と

いうマーケティング面での成果、画像診断収入の増加という財務面での成果としても、大

きく身を結んだのである。

2. 病院概要と取り組み以前の状況

聖隷沼津病院は、社会福祉法人聖隷福祉事業団の関連法人である財団法人芙蓉協会の 1

施設であり、ほかに聖隷沼津健康診断センター、訪問看護ステーションを有する同協会の

中核的な医療機関でもある。同病院は、病床数 306 床、13 診療科を標榜する総合病院で、

静岡県東部地域では最も早い 2004 年 11 月に、ISO9001:2000 を取得するなど、地域に対し

98

て安心できる医療サービスの提供に努めている。

1998 年当時、病床数は 232床と今より少なかったものの、外来患者数は 1 日約 860 人に

上っていた。当時、同病院には CT、MRI が各 1 台であり、同年 4 月～6 月の平均予約待ち

日数は、CT、MRI ともに 20日以上にもなっていた。患者が不安を抱えたまま長期間待って

いることに対して放射線課では問題意識をもち、少しでも日数を短縮すべきであると感じ

ていた。また、CTや MRI の検査は治療方針を決定するための基礎情報となるため、医師か

らも予約待ち日数の短縮に対する強い要望が寄せられていた。

しかしながら、当時は周辺の医療機関においても 1 ヶ月程度が一般的であり、CT や MRI

の予約待ち日数は長いのが当たり前という感覚があったため、20日超という同病院の予約

待ち日数について、改善に向けた積極的な取り組みは行われていなかった。

3. 業務プロセス改善のきっかけ

問題意識がありながらも、改善に向けての抜本的な取り組みがなされない院内の状況を、

解決に向けて大きく変えたのは外部環境の変化だった。1998 年の診療報酬改定において、

CT 及び MRIの撮影料が大幅に引き下げられたのだ。従来と同水準の検査件数を続けていた

のでは、撮影料単価の引き下げ相当分が減収になってしまうこととなった。財務的な面か

ら、撮影件数増加に向けた対策を講じる必要性に迫られた。

検査件数を増加するべく取り組んだとしても、地域における検査の需要が少ない場合は

効果が表れない可能性がある。ただ、同病院の診療圏内においては、同病院の予約待ち日

数が 20 日以上、近隣医療機関においても同様という状況であることから、検査需要は十分

にあるものと想定できた。

残る課題は、撮影件数をいかに増加させるかという内部課題だった。

撮影件数を増加させることは、結果的に予約待ち日数の短縮が図られるため、減収の回

避や増収につながるだけでなく、適切な医療をタイムリーに提供することで患者に安心感

を与えるという側面もある。また、医療内容を充実させることにもつながるため、組織と

して改善に取り組むこととなった。

一般的に、オペレーションを改善する際には、新規に設備を導入する方法と、設備はそ

のままで業務効率を改善する方法が考えられる。前者については、①導入にあたって多額

の資金が必要になる、②投資分の需要を取り込めなかった場合に逆に経営に悪影響を与え

99

てしまうなど、リスクが高い、③現場の業務効率の無駄をそのまま放置してしまう恐れが

ある、などの懸念点が考えられる。同病院では、新規に設備を導入するだけの資金を確保

することは不可能との判断から、後者の方法をとった。

4. 業務プロセスの再設計

業務を効率化するにあたり、まずは放射線技師の業務の現状分析から取り組んだ。具体

的には、各技師がどのような業務を担当しているかを洗い出し、業務一つ一つの必要性を

検討していった。業務分析を詳細に行っていくなかで、必要性の説明がつく業務と、必要

性の説明がつかず、単に習慣として行っている業務とが明確になっていった。必要性の説

明がつかない業務については、実験的に 1 週間の期限を設けて取りやめ、不都合が発生す

るかどうかを確認した。仮に不都合が生じた場合には、従来の業務を単に復活させるので

はなく、別のアプローチで不都合の解決を図っていった。

このように、業務の必要性に即したプロセスに変更するにあたっては、放射線課が独自

に進めるだけではうまくいかず、院内の他部門からも協力を得る必要があった。たとえば、

予約枠や予約方法の変更については放射線課から一方的に提示するのではなく、検査に関

与する医師からの意見を反映し、医局会の承認というプロセスを事前に取ることで、導入

にあたっての混乱を回避することができた。

同病院がこれら撮影に関わる業務プロセスをどのように変えていったのか、CT、MRI そ

れぞれについて詳しく紹介する。

5. CT の業務プロセス改善

プロセス改善に取り組む前は、飛び込みの検査の受入も想定して、1予約枠を一律 30分

に設定していた。検査枠は一日あたり 13 件で、外来患者も入院患者も同じ検査枠の中で管

理していた。しかし、調査をしてみると想定していなかった実態が明らかになっていった。

30分という予約枠の長さは救急の飛込みを想定した余裕を持った時間であり、実際には、

ばらつきはあるもののこれよりも短い時間で終了する場合が多かった。しかも、患者の更

衣、誘導、撮影、現像といった一連の業務を全て、1人の放射線技師が対応していたため、

100

更衣、誘導にかかる間は CT が動いておらず、アイドルタイムとなっていた。

そこで、明らかになった実態にあわせて業務プロセスの見直しを図った。

まず、救急対応の必要性に合わせて、予約枠の長さを変化させることとした。救急対応

が比較的に少ない午前中は 20分に短縮し、午後は救急対応を考えて 30分のままとした。

さらに、外来患者と、比較的時間調整がしやすい入院患者とで予約枠の取り方にも変化を

つけた。入院患者については時間を決めずに撮影日だけの予約とし、予約検査の進捗状況

をみて病棟に電話をして呼び出す形式として、一日あたり 5 枠設けた。

同時に、アイドルタイムをなくすことを試みた。検査に関する一連の業務を、機器を使

用しない更衣、誘導と、機器を使用する撮影、現像とに分け、2 人の放射線技師がそれぞ

れ別に対応することとした。これにより、1 人目の患者を撮影、現像している間に、2 人目

の患者の更衣、誘導が行え、患者の入れ替え時間が短縮でき、アイドルタイムが大幅に削

減されることとなった（図表 36)。

図表 36 放射線技師 2 名体制による CT の業務効率化

出典 「検査の予約待ち短縮で増収へ」『日経ヘルスケア』2000 年 1 月号をもとに作成

101

ここでの課題は、CTの撮影に関わる放射線技師数を1人から2人に増員させる点だった。

検査件数を増やすために人員を増やしては、人件費増で経営上逆効果になる可能性が高い。

そのため、その他の業務を見直し、合理化することで 1 人分の業務を削減し、放射線課と

して増員することなく、検査件数増加に必要な追加人員を確保した。

これらの取り組みによって、CT検査枠を1日あたり13件から21件に増やすことができ、

結果として、1998 年 4月時点で 593 件であった月間検査件数を、平均約 700 件まで 18％程

度増加させることができた。

また、予約待ち日数についても、1998 年 4 月～6 月には平均 21.6 日だったのに対し、1998

年 7 月～9 月には平均 3.8 日と、17.8 日も短縮することができたのである。

その後、同病院では現在まで継続して業務プロセスの細かな改善を進め、2006 年 2月 20

日時点での予約待ち日数は平均 3.0 日にまで短縮されている。

今後は、機器の改良による撮影時間の短縮や機能の拡張に対し、機器を更新するタイミ

ングで速やかに対応すべく準備を行っている。

6. MRI の業務プロセス改善

MRI も CT 同様、プロセス改善に取り組むまでは、1 予約枠を一律 30 分に設定していた。

しかし MRI 検査には、比較的撮影時間が短いスクリーニング検査と、一定の時間を要する

精密検査という、撮影時間の長さが異なる 2 種類の検査が混在していたため、スクリーニ

ング検査の場合は撮影後に無駄な時間が発生していた。

また、予約枠の運用方法についても無駄が生じていた。MRI 検査の場合、撮影する部位

が異なるごとに、コイル交換などの準備作業が発生する。ところが、撮影部位に関係なく

申し込み順に予約枠を埋めていたため、頻繁に撮影の準備作業が発生していた。この準備

作業に要する時間は、1 回あたりは 1～2 分であるものの、累計すると 1 予約枠程度の時間

にもなっていた。

そこで、予約枠の時間設定、予約の運用のそれぞれについて見直しを行った。

まず、予約枠の時間設定については、午前と午後を分けて、撮影時間の長さが異なる 2

種類の検査別に予約枠を設けることにした。午前はスクリーニング検査用に 1 予約枠あた

り 20 分、午後は精密検査用に 1 予約枠あたり 30分に設定した。現在では、スクリーニン

102

グ検査についてはさらに時間短縮を図り、1 予約枠あたり 15 分に設定している。一方、連

携先の地域医療機関からは当日中に検査結果確認までしたいという要望が多く寄せられて

いたため、これに応えるべく、午前中にも一部例外的に精密検査用の 30分枠を設けること

にした。

次に、撮影部位については時間帯を決めて集約し、準備業務の回数を必要最小限にとど

めるようにした（図表 37)。ただし、部位別に予約枠を設定することで、実際の予約状況

に偏りが発生する可能性があるため、予約日の 4日前の段階で空いている予約枠にニーズ

の高い部位の予約を入れることができるよう、柔軟な対応をとった。現在では、撮影当日

に所見、診断を行いたいという脳神経外科からの要望に応え、午前中の早い時間帯に頭部

の予約枠を設けるなど、きめ細かい対応を進めている。

このように、部位により予約可能時間帯を限定する一方で、混雑状況により予約枠を開

放するなど若干複雑な運用となっているため、医師が診察室から放射線課に直接電話し、

放射線課が自ら予約管理を行う体制をとっている。

図表 37 部位別の予約枠設定による MRI の業務効率化

出典 「検査の予約待ち短縮で増収へ」『日経ヘルスケア』2000 年 1 月号をもとに作成

これらの取り組みにより、MRI の検査枠は 1 日あたり 12 件から 16 件に増加し、月間検

査件数も、1998 年 4月の 289件から平均 340 件程度まで 18％弱増加した。

また、予約待ち日数も 1998 年 4 月～6 月の平均 25.0 日から、1998 年 7 月～9 月の平均

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2.6 日まで、平均 22.4 日もの短縮を図ることができた。

その後も業務プロセスの細かな改善を進め、2006 年 2 月 20 日時点、予約枠数は 1 日あ

たり 17 件、予約待ち日数は平均 2.0 日となっている。さらに、次のステップとして、初診

時に MRI 検査を実施し、次回来院時にはその他の検査結果と併せて診療を行えるように、

当日受入を行える体制を構築することを検討している。

7. 地域医療連携をはじめとした今後の取り組み

CT、MRI の予約待ち日数が大幅に短縮したことを受けて、同病院では、短い予約待ち日

数を強みとして近隣医療機関との連携強化を図った。

近隣医療機関に、診療情報の提供を求める専用の用紙を事前に配布しておき、紹介や検

査予約を受ける際には患者情報を送ってもらうよう依頼した。これにより、来院した患者

を待たせずに診療を行うことができ、患者の満足度を高められ、結果的に、紹介元の医療

機関の満足度も高まった。

これらの取り組みが奏功し、2002 年 6 月からは CT、MRI の施設共同利用率が 5％を超え

るようになり、特殊 MRI 撮影を算定することができている。現在では CTや MRI を保有して

いる近隣医療機関からも、手術日が迫っているなどの理由で同病院に患者が紹介されるよ

うになった。

高度医療機器という医療資源が地域全体で有効に利用されることが、結果的に自院にと

ってもメリットになるとの考えに基づき、同病院では、MRI の午前中の予約枠にあえて精

密検査の枠を設けるなど、近隣医療機関からの要望に積極的に応えている。

このように、同病院の放射線課における業務プロセス改善の成果は如実に現れているが、

同病院では現状に満足していない。放射線課の技師長である笠原氏は次のように語ってい

る。「現状を当たり前だと思わず、常に改善の視点を持ち続け、継続的に改善に取り組むこ

とが大切です。中核的な医療機関として、地域の医療ニーズを捉え、これにどのように応

えていくか。自院に限定しない、広い視点が必要だと思っています。」

地域全体で医療サービスをいかに効率的に提供していくかという視点は、各医療機関に

とっても不可欠になりつつある。院内のオペレーションの弛まぬ改善を通じて、地域にお

けるオペレーション改善にいかに貢献するかを考えている同病院の取り組みは、他の医療

104

機関にも参考になるだろう。

105

第 2 項 医療の質向上を目指したプロセス改善と管理体制

済生会熊本病院

1. 要約

組織として高い質の医療を提供し続けることはたやすいことではない。当院ではクリニ

カルパスの作成に始まり 10 年に亘り「医療の質」の向上に努めている。質管理の取り組み

に効果をもたらす要因は、(1)指標に基づく議論と判断、(2)質を高めムダをなくすプロセ

スの標準化、(3)全体最適を図るための組織横断的な管理体制、(4)実行力を高めるための

強いリーダーシップ、の 4 つに見ることができる。

2. 病院概要

社会福祉法人恩賜財団 済生会熊本病院当院は、一般病床 400 床、12 の標榜科と 9 つの

専門診療センターを有しており、医師 120 余名を含む 1,100 余名の職員が働いている。当

院が所在する熊本市は当院を含み 7 つの大規模急性期病院が林立し、全国的にも競合環境

が厳しいことで知られている。その中で当院は、重要臓器に重点をおいた急性期医療に特

化し約 53％と高い紹介率により、11 日台の平均在院日数で 98％という高い病用利用率を

維持している。これは当院における診療の専門性と質に対する周辺医療機関からの信頼の

表れといえよう。

3. 指標に基づく議論と判断

「医療の質」についての議論を複雑にしているのは、医療は個別性の高い患者に対する

無形のサービスであるためその質の良し悪しを統一した指標で測定することなどできない

として、客観的な指標に基づいた評価がなされていないことであろう。しかし客観的な指

標がなければ、提供した医療が適切だったのかを判別することはできない。当院ではここ

に問題意識を持ち、定性的・観念的な議論を省き、常にデータに基づいた議論と判断を心

がけてきた。

質の向上を図るに当たり、まず何を測定しどのようにデータを集めるかが議論された。

106

診療上有意なクリティカル・インディケーターには多様なものがあるが、プロセス改善を

目的とした分析のために必要なインディケーターは施設によって異なるはずである。例え

ば、救急に重点を置いている病院にとって重要なものには、救急患者が来院してから 30

分以内に CTが撮れたかどうかなどがあろう。

当院では、自院の問題がどこにあり、早急に改善すべき点はどこなのかを議論して、測

定・分析するインディケーターを決定している（図表 38）。幸い当院では、従来から委員

会活動の中でデータ収集システムがある程度構築されていたため、質管理を目的に新たな

仕組みを構築する必要はなかった。

現在当院では、質の管理にかかわる指標を統計学的に精度の高いものとし、かつ効率的

にデータを収集するため、データベース化した医療記録システムの構築に取り込んでいる。

一般的な電子カルテにもデータは入力されているが、必要な情報を必要な形態で取り出す

ことができない。そのため、データを全てコード化し、「情報」として管理するシステムの

構築を目指している。

図表 38 インディケーターの例

出典 インタビューをもとに KPMG ヘルスケアジャパンが作成

4. 質を高めムダをなくすプロセス標準化

当院では内科と外科の医師が協力して患者を診る臓器別センター制を採用している。心

107

臓血管、消化器病、脳卒中など 9 つのセンターにおいて、医師、看護師ら多職種がチーム

となって活動している。この体制は一人の患者に対して統合した医療を提供する点で優れ

ている反面、センター間の取り組みや考え方にばらつきが生じ、病院全体で整合しない点

があるなどの弊害が生じる。

たとえば診療科により褥瘡の処置方法や術前の剃毛の有無、抗生剤の投与方法が異なっ

ていた。同じ病院であるにも関わらず、患者に対して最も有効との説明の下に異なる処置

が行われており、医療者もこれが問題だと認識していなかった。そこで病院として最適な

治療法に統一し、全体の診療レベルを引き上げようと試みたものの、客観的データに基づ

く有効性の分析を行っていなかったため、どの方法が最も有効なのかについての議論すら

行うことができなかった。

そこで、有害な剃毛やガーゼ交換、念のための検査や不必要な点滴などを中止し、それ

により確保できた時間や予算を使って NST や感染対策などの有効な診療を強化するという

活動を行った。当院ではクリニカルパスに積極的に取り組んできた背景があったため、EBM

（根拠に基づく医療）と標準化を基本とするこの取り組みはスムーズに浸透していった。

ただし医師においては多少事情が異なっていた。医師は医局人事により一定期間で交代

するため、当院における取り組みになかなか馴染まない側面があった。ただ根拠やデータ

を示すことで納得を得ることができた。

5. 全体最適を図るための組織横断的な管理体制

当院でも多くの病院と同様、様々な委員会が個別に定期的な活動を行っている。各委員

会では独自にデータを収集し、分析を行っているが、それらデータの持つ意味や、そこか

ら何かをフィードバックするには至らず、ともすればデータを収集すること自体が目的化

する傾向が見られた。また、委員会間の横の連携が図られていなかったため、重複したデ

ータが収集されることもあった。さらに分析が成された後も必ずしも結果が現場に十分に

フィードバックされず、仮にフィードバックされてもアウトカムの改善が見られるかまで

継続的に評価されておらず、各取り組みの実効が得られにくかった。

このような中、平成 12 年にクリニカルパス学会主催のアメリカの研修で医療の質に関す

る講義があり、アメリカの病院では質を管理する専門部署があり、重要な臨床データを継

続的に収集・分析しているという話を聞いた。客観的データを基にした質管理の必要性と、

108

それを病院内外に公表することが経営基盤の強化につながるとの確信を得て、当院では平

成 14 年 4 月に質管理を専門に行う TQMセンターを設置した。

TQM センター長は専任の医師が務めている。メンバーは感染症対策委員会、クリニカル

パス委員会、リスクマネジメント委員会、NST（栄養サポートチーム）委員会、褥瘡対策委

員会の 5 委員会から、専任者（一部兼任者）が選任される。これに情報管理委員が加わる

ことで、取り組みの効果を得やすい体制となっている（図 39）。

情報管理委員会からは専従の事務職員 2 名が関与し、充分な時間を割いてデータの収

集・分析を行っている。各委員会からは、充分な経験と理解を有する師長・副師長クラス

の看護師を専任（一部兼任）として引き抜き、プロセス改善を推進するとともに現場にお

ける強いリーダーシップを発揮させている。加えて、医師である副院長がセンター長を務

めることで、上述のように抵抗感を示す医師に対しても発言力を維持している。

TQM センターは日常的に、病棟ラウンド、教育指導、データ分析などの活動を行い、早

急に対策を講じる必要がある異常事態や、組織横断的に対応すべき臨床上の重要事項など

について検討を行っている。TQM センターでは約 11日という平均在院日数の中でも迅速に

対応すべく毎日のラウンドと、週 1 回の頻度で会議を開催している

図表 39 TQM センター体制図

出典 インタビューをもとに KPMG ヘルスケアジャパンが作成

6. 実行力を高めるための強いリーダーシップ

109

活動対象が組織全体に及ぶ質管理にあたっては、経営者がその目的を組織内外に明確に

発信し続けることが重要である。またそれは、単に言葉で伝えるだけでなく、体制面でも

予算面でもバックアップすることが求められる。

当院の周辺には、平均在院日数が短く紹介率が高い急性期病院が多い。これらの中には

クリニカルパスを導入している病院も多く、診療の質の面でも厳しい競合状態になってい

る。質を適切に管理し、向上していかなければ競争に勝てないという、強い危機感が院内

に浸透している。

その中で TQM センターに医師、看護師、事務職員など計 7 名の専任者を配置しており、

人件費、教育研修費をあわせ年間 5,000 万円を質管理に投入している。これは質を管理す

ることは当院にとって重要課題であるという経営者によるメッセージであり、当院の質管

理を経営者がリーダーシップをもって率いているといえる。

7. 取り組みの成果

質管理の取り組みを始めてから最も顕著に改善が見られたのが、開心術後における縦隔

洞炎低減にみられる感染対策である。術後感染が起こると、入院期間の長期化などにより

患者負担が増大するだけでなく、新規の患者を受け入れることができなくなるという機会

損失等が発生する。さらには、病院の評判の低下とそれに続く患者の減少という悪循環に

陥る可能性が高い。そこで病院経営上の重要事項としてこの抑制に取り組んだ結果縦隔洞

炎の発生は、平成 12年の 4.37％から平成 15 年には 0.78％まで大幅に低下した。現在では

ほぼ 0％にまで下がっている。

ただ、ひとつの指標、ある局面だけを見て管理しても、それが全体の質向上につながっ

ているとは限らない。提供する医療の質を管理するには、診療活動全体を統合的に管理す

る必要がある。この点において当院では、現時点の TQM センターの取り組みはある程度の

実績をあげているものの、まだまだ十分な成功とはいえないと考えている。

8. 今後の課題

TQMセンターに専任者がいることが有用といったが、専任者の配置は難しい問題である。

110

専任となり現場から離れると、現場の感覚が薄れて院内で浮いた存在となり、現場ととも

に解決を図ろうという姿勢が弱まる。これを避けるためには一定期間で専任者を交代して

いく必要があるが、能力のある人材を現場から引き抜くことに対し現場からは抵抗が起こ

る。また、専任化して教育した人材が退職してしまい、それまでの投資が損失となるリス

クもある。明確な解決方法が得られていない課題である。

課題は専任者だけではない。専任者だけが意識が高くても意味がない。質管理が組織の

文化として根付く必要がある。当院では「医療の質」という言葉を院内で使うようになっ

たことで、職員がこれを意識する風土ができてきた。ただ、無関心の層が完全になくなる

ことはなく、質管理は継続して行うことが求められる。そういった意味で当院の質管理の

取り組みはこれからである。

111

参考文献

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クリストファー・ラブロック ローレンライト・著(2002)『サービス・マーケティング原

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バート・ヴァン・ローイ、ポール・ゲンメル ローランド・ヴァン・ディードング編(2004)

『サービス・マネジメント（上）』 ピアソン・エデュケーション

バート・ヴァン・ローイ、ポール・ゲンメル ローランド・ヴァン・ディードング編(2004)

『サービス・マネジメント（中）』 ピアソン・エデュケーション

バート・ヴァン・ローイ、ポール・ゲンメル ローランド・ヴァン・ディードング編(2004)

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長谷川敏彦ほか（2002）『病院経営戦略』医学書院

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