fisiopatologia dolor

II CURSO II CURSO FISIOPATOLOGIA CLINICA 2009FISIOPATOLOGIA CLINICA 2009

Mg. HUGO ANGEL MONTALVO VALDEZMg. HUGO ANGEL MONTALVO VALDEZINEXPERTO EN DOLORINEXPERTO EN DOLOR

DOLOR: CONCEPTODOLOR: CONCEPTO

Expresión de la interpretación de impulsos e Expresión de la interpretación de impulsos e influencias que reciben algunos centros del influencias que reciben algunos centros del cerebrocerebrocerebrocerebro

A. I. E. D.: A. I. E. D.: Experiencia Experiencia sensitiva emocionalsensitiva emocional no no placenteraplacentera asociada a un asociada a un daño tisular daño tisular potencial o realpotencial o real, o , o descrita en términos de tal descrita en términos de tal dañodaño..

DOLOR: CONCEPTO...DOLOR: CONCEPTO...PUNTUALIZACIONESPUNTUALIZACIONES

Siempre es subjetivoSiempre es subjetivo. . Cada individuo aprende la aplicación de la Cada individuo aprende la aplicación de la palabra a través de experiencias referidas a palabra a través de experiencias referidas a palabra a través de experiencias referidas a palabra a través de experiencias referidas a daño en su infancia. daño en su infancia.

Siempre es una experiencia emocionalSiempre es una experiencia emocional. . El dolor es siempre una sensación no El dolor es siempre una sensación no placenteraplacentera�� emocionalemocional


placenteraplacentera�� emocionalemocional

DOLORDOLOR

Puede existir dolor en ausencia de lesión Puede existir dolor en ausencia de lesión tisular o de causa fisiopatológica conocidatisular o de causa fisiopatológica conocida..

La experiencia personal La experiencia personal


La experiencia personal La experiencia personal puede ser referida como dolorosa.puede ser referida como dolorosa.

Circunstancias que modifican el dolor.Circunstancias que modifican el dolor.Condicionamiento culturalCondicionamiento culturalExperienciaExperiencia


ExperienciaExperienciaAtenciónAtenciónSugestiónSugestiónAnsiedadAnsiedadotros...otros...

DOLOR: CAUSASDOLOR: CAUSAS

1.1.-- Traumatismos mecánicos, físicos, químicos. Traumatismos mecánicos, físicos, químicos. 2.2.-- InflamacionesInflamaciones3.3.-- InfeccionesInfecciones3.3.-- InfeccionesInfecciones4.4.-- IsquemiasIsquemias5.5.-- NecrosisNecrosis6.6.-- DegeneracionesDegeneraciones7.7.-- TumoresTumores8.8.-- PsicopatíasPsicopatías

DOLOR:DOLOR:BASES NORMOFUNCIONALESBASES NORMOFUNCIONALES

Parámetro fisiológico regulado por mecanismos de Parámetro fisiológico regulado por mecanismos de control homeostáticocontrol homeostático

Sustrato anatómico Sustrato anatómico –– bioquímico que comprendebioquímico que comprende

- Sistema de recepción...unidades nociceptoras

- Sistema de transmisión de impulsos nociceptivos- Centros de integración- Sistema modulador anatómico- Sistema modulador bioquímico

Causas

de

dolor

Daño

tisular

Sustancias algógenas

INDUCENPROVOCA

LIBERACIÓN


Sustancias algógenas

Despolarizaciónde receptores NOCICEPTORESNOCICEPTORES:

creación de impulsonervioso codificadoen base a su frecuencia

inducen

TRANSMISIÓN NIVELES SUPERIORES

permite

MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACION DE MECANISMOS DE ACTIVACION Y MODULACION DE LOS NOCICEPTORESLOS NOCICEPTORES

El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad El daño tisular libera sustancias químicas con capacidad algogénica en el entorno inmediato de las terminaciones algogénica en el entorno inmediato de las terminaciones sensoriales periféricas o nociceptores.sensoriales periféricas o nociceptores.

NEUROQUIMICANEUROQUIMICA

algogénica en el entorno inmediato de las terminaciones algogénica en el entorno inmediato de las terminaciones sensoriales periféricas o nociceptores.sensoriales periféricas o nociceptores.

Entre otras encontramos: iones (H+ y K+), aminas Entre otras encontramos: iones (H+ y K+), aminas (serotonina, noradrenalina e histamina), citocinas, (serotonina, noradrenalina e histamina), citocinas, eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos), cininas eicosanoides (prostaglandinas, leucotrienos), cininas (bradicinina) y péptidos (sustancia P, somatostatina,etc)(bradicinina) y péptidos (sustancia P, somatostatina,etc)

HIDROGENIONES Y HIDROGENIONES Y POTASIOPOTASIO::Presentes en los exudados Presentes en los exudados inflamatorios, inducen sobre inflamatorios, inducen sobre ciertas neuronas sensoriales ciertas neuronas sensoriales una despolarización rápida y una despolarización rápida y mantenida, como mantenida, como consecuencia del aumento consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ y de la conductancia a Na+ y

NORADRENALINANORADRENALINA ..En presencia de inflamación En presencia de inflamación periférica, las terminaciones periférica, las terminaciones sensoriales primarias sensoriales primarias expresan receptores αexpresan receptores α--adrenérgicos, cuya activación adrenérgicos, cuya activación induce una excitación de las induce una excitación de las fibras y/o una sensibilización fibras y/o una sensibilización de los nociceptores en la que de los nociceptores en la que participan las prostaglandinas participan las prostaglandinas de la conductancia a Na+ y de la conductancia a Na+ y

Ca++.Ca++.

SEROTONINASEROTONINA. . A nivel del SNC (medula y A nivel del SNC (medula y cerebro) la 5cerebro) la 5--HT participa en HT participa en la modulación inhibitoria de la modulación inhibitoria de la nocicepción mediante su la nocicepción mediante su interacción con receptores interacción con receptores tipo 5tipo 5--HT3.HT3.

participan las prostaglandinas participan las prostaglandinas E2.çE2.ç

HISTAMINAHISTAMINA .. Es liberada por Es liberada por diversos estímulos a partir de diversos estímulos a partir de los mastocitos (por ejemplo los mastocitos (por ejemplo por la Sustancia P que por la Sustancia P que procede de los nociceptores), procede de los nociceptores), originando vasodilatación y originando vasodilatación y extravasación de plasma.extravasación de plasma.

EL OXIDO NITRICOEL OXIDO NITRICOSe sintetiza mediante la Se sintetiza mediante la conversión del aminoácido Lconversión del aminoácido L--arginina a Larginina a L--citrulina, proceso que citrulina, proceso que se produce por la NO sintetasa se produce por la NO sintetasa (NOS), el NO modula la liberación (NOS), el NO modula la liberación de diversos neurotransmisores de diversos neurotransmisores (GABA,serotonina, glutamato, (GABA,serotonina, glutamato, acetilcolina, noradrenalina).acetilcolina, noradrenalina).

SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO (SOE)(SOE)Formado por transmisores/ Formado por transmisores/ moduladores de naturaleza moduladores de naturaleza peptidica y receptores específicos peptidica y receptores específicos (µ, δ y κ).(µ, δ y κ).

Ampliamente distribuido en el Ampliamente distribuido en el organismo y entre otras funciones organismo y entre otras funciones fisiológicas, participa en la fisiológicas, participa en la modulación inhibitoria de la modulación inhibitoria de la nocicepción.nocicepción.SUSTANCIA P.SUSTANCIA P.

La SP es liberada a partir de las La SP es liberada a partir de las terminaciones periféricas de los terminaciones periféricas de los nociceptores y produce nociceptores y produce vasodilatación, aumento de la vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, activación permeabilidad capilar, activación de la actividad fagocítica de de la actividad fagocítica de neutrófilos y macrófagos, neutrófilos y macrófagos, aumento de la producción y aumento de la producción y liberación de mediadores liberación de mediadores inflamatorios y liberación de inflamatorios y liberación de histamina por los mastocitos.histamina por los mastocitos.

modulación inhibitoria de la modulación inhibitoria de la nocicepción.nocicepción.

En la periferia los receptores En la periferia los receptores opioides están localizados en las opioides están localizados en las fibras sensoriales y simpáticas de fibras sensoriales y simpáticas de distintas estructuras (piel, distintas estructuras (piel, articulaciones, plexos intestinales, articulaciones, plexos intestinales, etc) y en células inmunes.etc) y en células inmunes.

Estas ultimas expresan además Estas ultimas expresan además genes que codifican βgenes que codifican β--endorfina y endorfina y encefalinasencefalinas

INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE ALTA INTENSIDAD:DE ALTA INTENSIDAD:

SEROTONINA:SEROTONINA:terminan en las láminas I, II, V, VI y VII.terminan en las láminas I, II, V, VI y VII.

NORADRENALINANORADRENALINA ..NORADRENALINANORADRENALINA ..Es el principal transmisor del sistema Es el principal transmisor del sistema noradrenérgico inhibitorio descendente. Los noradrenérgico inhibitorio descendente. Los cuerpos celulares de estas neuronas se cuerpos celulares de estas neuronas se encuentran en los núcleos ponto bulbares, locus encuentran en los núcleos ponto bulbares, locus coeruleus y núcleo subcoeruleus y terminan en coeruleus y núcleo subcoeruleus y terminan en las láminas I, II, IV, VI y X.las láminas I, II, IV, VI y X.

ACIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA).ACIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA).Este neurotransmisor actúa sobre receptores Este neurotransmisor actúa sobre receptores postpost--sinápticos GABAA y GABAB, y como sinápticos GABAA y GABAB, y como

INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS INHIBICIÓN DE ESTÍMULOS DE ALTA INTENSIDAD:DE ALTA INTENSIDAD:

postpost--sinápticos GABAA y GABAB, y como sinápticos GABAA y GABAB, y como consecuencia se produce una hiperpolarización consecuencia se produce una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, jugando un neurotransmisores excitatorios, jugando un papel crucial en la prevención de la actividad papel crucial en la prevención de la actividad excitadora del glutamato.excitadora del glutamato.

Daño tisular � liberación de sustancias

algógenas� acción sobre nociceptor

Despolarización: creación de


Despolarización: creación de impulso nervioso codificado en base a su frecuencia

El efecto de las sustancias

algógenas sobre el nociceptor es

provocar una despolarización,

creando un impulso

nervioso codificado


en base a su

frecuencia que

se transmitirá a

niveles superiores

donde se descifrará

y dará lugar a la

sensación dolorosa.

Neuronas sensitivasNeuronas sensitivas

Pueden clasificarse en 2Pueden clasificarse en 2subclases basadas en lasubclases basadas en lamielinización axonal ymielinización axonal yque corresponden aque corresponden a


que corresponden aque corresponden asubgrupos funcionalessubgrupos funcionales

NOCICEPTORES DESCRITOS EN LA ACTUALIDADNOCICEPTORES DESCRITOS EN LA ACTUALIDAD

-- Unidades mecanoceptoras de alto umbral con Unidades mecanoceptoras de alto umbral con axones de tipo axones de tipo AA δδδδδδδδ

-- Unidades de polimodales con axones de tipo Unidades de polimodales con axones de tipo CC


-- Unidades de polimodales con axones de tipo Unidades de polimodales con axones de tipo CC

DÓNDEDÓNDEPiel, músculo esquelético, articulaciones, córnea,Piel, músculo esquelético, articulaciones, córnea,mucosa oral y nasal...mucosa oral y nasal...a nivel visceral... peor definidos: en digestivo: a nivel visceral... peor definidos: en digestivo: sensibles a distensión, contracción, contenido sensibles a distensión, contracción, contenido alimenticio, etc alimenticio, etc

Fibras periféricasFibras periféricas : : AA δδδδδδδδ y y C C


AAδδδδδδδδ conducción del dolor rápida, difusa, preparando a conducción del dolor rápida, difusa, preparando a centroscentros

superiores para sensación y activación sistemas superiores para sensación y activación sistemas inhibidores.inhibidores.

C C conducen aspecto protopático del dolor, de forma conducen aspecto protopático del dolor, de forma lenta ylenta y

precisa...los centros superiores estarán alertados para precisa...los centros superiores estarán alertados para prepararpreparar

Características de las unidades nociceptivas 1Características de las unidades nociceptivas 1

Mecanoceptores de alto umbral AAδδδδδδδδ

Nociceptores polimodales CC


de alto umbral AAδδδδδδδδ polimodales CC

Respuesta a campo receptivo- presión intensa- calor- irritantes químicos

+00

+++

Campo receptivo Puntos múltiples Pequeñas zonas

Tipo de axon AAδδδδδδδδ CC

Características de las unidades nociceptivas 2Características de las unidades nociceptivas 2

Fibras AFibras A δδδδδδδδ Fibras CFibras C

MielinaMielina ++ 00

GrosorGrosor ++++ ++


GrosorGrosor ++++ ++

Velocidad conducciónVelocidad conducción 120 m / seg120 m / seg 1m / seg1m / seg

Reacción refleja estímulo Reacción refleja estímulo efectivoefectivo

Con. Musc. Fásica Con. Musc. Fásica (retirada en flexión)(retirada en flexión)

Con. Musc. tónica Con. Musc. tónica (espasmo, rigidez)(espasmo, rigidez)

Valor biológico del reflejoValor biológico del reflejo Evitar lesión tisularEvitar lesión tisular Promover mejoríaPromover mejoría

Efecto dosis mínima opiáceoEfecto dosis mínima opiáceo NingunaNinguna Desaparece dolor y Desaparece dolor y contraccióncontracción

Tipo de dolorTipo de dolor Primer dolor o rápido Primer dolor o rápido Punzante o lanzinante Punzante o lanzinante

(neuralgias)(neuralgias)

Segundo dolor o lento o Segundo dolor o lento o de lesión tisular(trauma, de lesión tisular(trauma,

infección)infección)

Llegada del impulso codificado a Medula espinal Llegada del impulso codificado a Medula espinal ��sustanciasustancia

gelatinosagelatinosa�� decusacióndecusación

Las fibras nerviosas seLas fibras nerviosas seintegran en el nervio integran en el nervio


integran en el nervio integran en el nervio periférico mixto a nivel periférico mixto a nivel del agujero de conjuncióndel agujero de conjunciónvertebral, tras hacerse vertebral, tras hacerse intradural se bifurca dando intradural se bifurca dando Una raíz anterior motora y una Una raíz anterior motora y una posterior sensitiva.posterior sensitiva.



Los axones de las células T Los axones de las células T o de transmisión se decusan o de transmisión se decusan por delante del epéndimo,por delante del epéndimo,


por delante del epéndimo,por delante del epéndimo,generalmente 4generalmente 4--5 mielómeros 5 mielómeros por encima del nivel de por encima del nivel de penetración, salen de la penetración, salen de la sustancia gris medularsustancia gris medularcontralateral para formarcontralateral para formarel cordón anterolateral deel cordón anterolateral dela médula.la médula.



Es a nivel de la Es a nivel de la sustancia gelatinosasustancia gelatinosa


sustancia gelatinosasustancia gelatinosadonde se producen donde se producen una serie de una serie de circunstancias circunstancias que van a modificar la percepción del dolor de forma que van a modificar la percepción del dolor de forma

muymuyImportante... Importante... Teoría de la puerta de entradaTeoría de la puerta de entrada

Vias ascendentesVias ascendentes

Haz NEOESPINOTALÁMICO



Haz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICO

DOLOR: DOLOR: BASES NORMOFUNCIONALESBASES NORMOFUNCIONALES







Porción más externa del Porción más externa del cordón anterolateral...cordón anterolateral...asciende sin sinapsis asciende sin sinapsis


componente discriminativo: intensidad, duración...

asciende sin sinapsis asciende sin sinapsis hasta bulbo y mesencéfalohasta bulbo y mesencéfalodonde se integra en sistema donde se integra en sistema lemniscal y llega al complejo lemniscal y llega al complejo ventral posterior talámicoventral posterior talámico(2ª sinapsis)...corona radiada(2ª sinapsis)...corona radiada�� cortex parietalcortex parietalretrorrolándico...componenteretrorrolándico...componentediscriminativodiscriminativo



Porción más interna del Porción más interna del cordón anterolateral...cordón anterolateral...asciende hasta bulbo asciende hasta bulbo sin sinapsis hasta sistema sin sinapsis hasta sistema


aspecto emocional /motivacional...informacón

lemniscal, hace sinapsis a lemniscal, hace sinapsis a nivel de la sustancia nivel de la sustancia reticularmesencefálica...reticularmesencefálica...núcleos intralaminares núcleos intralaminares (centromediano, (centromediano, parafascicular, limitante)...parafascicular, limitante)...proyección al hipocampo...proyección al hipocampo...para respuesta homeostática. Finalmente a la corteza asociativa, donde la para respuesta homeostática. Finalmente a la corteza asociativa, donde la

sensación sesensación semodulará por la información cognoscitiva (experienc ia, atención y situación). modulará por la información cognoscitiva (experienc ia, atención y situación).


Vias ascendentesVias ascendentesHaz NEOESPINOTALÁMICOHaz NEOESPINOTALÁMICOLa finalidad de este haz es ofrecer el componenteLa finalidad de este haz es ofrecer el componentediscriminativo del dolor. discriminativo del dolor.

Mediante el análisis del impulso:Mediante el análisis del impulso:Mediante el análisis del impulso:Mediante el análisis del impulso:-- El cortex conoce la El cortex conoce la localizaciónlocalización , mediante , mediante

fenómenos de somatotopia.fenómenos de somatotopia.-- La La intensidadintensidad, decifrando el código de , decifrando el código de

frecuencias del impulso.frecuencias del impulso.-- La La duraciónduración, por el tiempo de activación de la , por el tiempo de activación de la

neurona cortical.neurona cortical.


Vias ascendentesVias ascendentesHaz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICOHaz PALEOESPINORRETICULOTALÁMICOA partir de los nucleos intralaminares (centromediano,A partir de los nucleos intralaminares (centromediano,parafascicular y limitante) parafascicular y limitante) �� proyección sobreproyección sobre

-- HipocampoHipocampo...comparación experiencia dolorosa con ...comparación experiencia dolorosa con engramas previosengramas previos

-- HipocampoHipocampo...comparación experiencia dolorosa con ...comparación experiencia dolorosa con engramas previosengramas previos

-- Sistema límbicoSistema límbico...para conferir a la sensación nociceptiva ...para conferir a la sensación nociceptiva el aspecto emocional y motivacional de aversión o el aspecto emocional y motivacional de aversión o atracción , escape o aproximación, mediada por el cortex atracción , escape o aproximación, mediada por el cortex motor.motor.

-- HipotálamoHipotálamo...para condicionar respuesta homeostática...para condicionar respuesta homeostática-- Corteza asociativaCorteza asociativa...la sensación se modula por la ...la sensación se modula por la

información cognoscitiva, proporcionada por la información cognoscitiva, proporcionada por la experiencia, la atención y situaciónexperiencia, la atención y situación


Sistema modulador del dolor. Controles y vías Sistema modulador del dolor. Controles y vías descendentesdescendentes

Melzack y Wall 1965:Melzack y Wall 1965:Proponen tres niveles de control del dolorProponen tres niveles de control del dolor

a.a.-- Nivel medular...sustancia gelatinosa de RolandoNivel medular...sustancia gelatinosa de Rolando

b.b.-- Control suprasegmentario desde niveles cerebralesControl suprasegmentario desde niveles cerebrales

c.c.-- Control inhibidor a nivel central.Control inhibidor a nivel central.


SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y VÍAS SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y VÍAS DESCENDENTESDESCENDENTES

Teoría del control de la puerta de entrada, Melzack y Wall 1965:Teoría del control de la puerta de entrada, Melzack y Wall 1965:

Las fibras de grueso calibre (mielinizadas) inhiben, y las de Las fibras de grueso calibre (mielinizadas) inhiben, y las de finofino

calibre Acalibre Aδδ y C, facilitan la transmisión de la información a nively C, facilitan la transmisión de la información a nivelcalibre Acalibre Aδδ y C, facilitan la transmisión de la información a nively C, facilitan la transmisión de la información a nivelde la medula espinal. de la medula espinal.

Las fibras mielínicas activarían las células T (de transmición ),Las fibras mielínicas activarían las células T (de transmición ),pero previamente activarían también la sustancia gelatinosa, pero previamente activarían también la sustancia gelatinosa,

quequea su vez ejercería una acción inhibidora presináptica sobre a su vez ejercería una acción inhibidora presináptica sobre

laslascélulas T.células T.

TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA DE TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA DE ENTRADAENTRADA

Fibras Aββββ

Controles

Descendentes

inhibidores

Controles

Descendentes

Excitadores

Neurona deTransmisión

Fibras C & A δδδδLlegada estímulos fibras

CAscenso estímulos

Llegada estímulos fibrasC

Ascenso estimulos

Inter-neurona

Inter-neurona


SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y VÍAS SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y VÍAS DESCENDENTESDESCENDENTES

1.1.-- CONTROL MEDULAR: CONTROL MEDULAR:

Este control medular actúa normalmente, a través de las fibras Este control medular actúa normalmente, a través de las fibras mielínicas inhibiendo el paso de sensaciones (de poco umbral) mielínicas inhibiendo el paso de sensaciones (de poco umbral)

quequequequepudiesen interpretarse como dolorosas. Cuando el umbral es máspudiesen interpretarse como dolorosas. Cuando el umbral es másintenso, conducidos por las fibras amielínicas, los impulsos intenso, conducidos por las fibras amielínicas, los impulsos

inhibeninhibenla sustancia gelatinosa, teniendo en ese momento los impulsos unla sustancia gelatinosa, teniendo en ese momento los impulsos unpaso fácil a niveles superiores. Pero la sensación rápida ya ha paso fácil a niveles superiores. Pero la sensación rápida ya ha activado los centros inhibidores superiores y estos pueden activado los centros inhibidores superiores y estos pueden

bloquearbloquearel paso de la sensación nociceptiva aún a nivel medular.el paso de la sensación nociceptiva aún a nivel medular.


SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y SISTEMA MODULADOR DEL DOLOR. CONTROLES Y VÍAS DESCENDENTESVÍAS DESCENDENTES

2.2.-- CONTROL SUPRASEGMENTARIO:CONTROL SUPRASEGMENTARIO:Sustancia gris periacueductalSustancia gris periacueductalMesencefálica. Mesencefálica. Mesencefálica. Mesencefálica. Actividad inhibidora sobre transmisión Actividad inhibidora sobre transmisión del dolor:del dolor:

-- Sobre médula (haz espino reticular) Sobre médula (haz espino reticular) -- A nivel central (sustancia reticular A nivel central (sustancia reticular

talámica).talámica).



2.2.-- CONTROL SUPRASEGMENTARIO:CONTROL SUPRASEGMENTARIO:La región reticular mesencefálica poseeLa región reticular mesencefálica poseegran selectividad espacial...gran selectividad espacial...Por Por convergenciaconvergencia una sola célula reticular es una sola célula reticular es Por Por convergenciaconvergencia una sola célula reticular es una sola célula reticular es capaz de recibir información de varios capaz de recibir información de varios receptores periféricos de la misma zona receptores periféricos de la misma zona dérmica.dérmica.Por fenómeno de Por fenómeno de sumación y divergenciasumación y divergencia, , ejercen inhibición única sobre la misma ejercen inhibición única sobre la misma región periférica.región periférica.Se precisa información epicrítica.Se precisa información epicrítica.Desaferentización provoca déficitDesaferentización provoca déficitinhibidor selectivo.inhibidor selectivo.



3.3.-- TERCER CONTROL INHIBIDOR A NIVEL CENTRALTERCER CONTROL INHIBIDOR A NIVEL CENTRALEstructuras difusas.Estructuras difusas.Estructuras difusas.Estructuras difusas.Intervienen todas las condiciones y facultadesIntervienen todas las condiciones y facultadeshumanas de control del dolor (atención, humanas de control del dolor (atención, sugestión, experiencia previa, situación, sugestión, experiencia previa, situación, factores culturales, emoción).factores culturales, emoción).Ejerce su acción a través Ejerce su acción a través de la vía piramidalde la vía piramidal

DOLOR: DOLOR: NEUROMODULADORES Y NEUROTRANSMISORESNEUROMODULADORES Y NEUROTRANSMISORES

Los sistemas moduladores del dolor actúan mediante Los sistemas moduladores del dolor actúan mediante de sustancias:de sustancias:

moduladores y neurotransmisoras del dolor.moduladores y neurotransmisoras del dolor.Tras descubrirse los receptores opiáceos, se han Tras descubrirse los receptores opiáceos, se han

descubiertodescubiertodescubiertodescubierto-- Deca o dodecapéptidos capaces de fijarse sobre Deca o dodecapéptidos capaces de fijarse sobre

ellosellos

-- Sustancia PSustancia P

-- GlutamatosGlutamatos

Endorfinas yEndorfinas yEncefalinas.Encefalinas.

antagonistas

Sustancia PSustancia PPresente en las fibras C. Presente en las fibras C. Si se inyectan antagonistas deSi se inyectan antagonistas dela sustancia Pla sustancia P en la médula en la médula espinal sobreviene una espinal sobreviene una acción acción


analgésicaanalgésica, además ésta también, además ésta tambiénreduce el tiempo de acción frentereduce el tiempo de acción frentea los estímulos dolorososa los estímulos dolorosos y day dalugar a lugar a otras respuestas de otras respuestas de comportamientocomportamiento. . Por lo tanto, Por lo tanto, la sustancia P media la recepciónla sustancia P media la recepcióndel dolor.del dolor.

OPIÁCEOS ENDÓGENOSOPIÁCEOS ENDÓGENOS : ENCEFALINAS Y ENDORFINAS: ENCEFALINAS Y ENDORFINAS

AActúan produciendo los mismos efectos que losctúan produciendo los mismos efectos que los analgés icos analgésicos opiáceos derivadosopiáceos derivados del opio. El prototipodel opio. El prototipo: morfina: morfinade de ((analgésicoanalgésicocentral central y modelo y modelo comparativocomparativo para cualquier fármaco opara cualquier fármaco o drogadrogacon efecto analgésicocon efecto analgésico ).).


con efecto analgésicocon efecto analgésico ).).

LasLas encefalinas son dos pentapéptidos, es decir, est án formadosencefalinas son dos pentapéptidos, es decir, están formadospor cincopor cinco aminoácidos, con la misma secuencia, salvo el últimoaminoácidos, con la misma secuencia, salvo el últim oque en una molécula esque en una molécula es leucina (Leu) y en otra la me tionina (Met)leucina (Leu) y en otra la metionina (Met)por por tomaron el nombre de tomaron el nombre de LeuLeu--encefalina y Metencefalina y Met--encefalina.encefalina.

OPIÁCEOS ENDÓGENOSOPIÁCEOS ENDÓGENOS: : ENCEFALINAS Y ENDORFINASENCEFALINAS Y ENDORFINAS


Encefalinas y endorfinas. Tomado de "Fundamentos de Encefalinas y endorfinas. Tomado de "Fundamentos de Neuroquímica" Bradford, H.FNeuroquímica" Bradford, H.F

OPIÁCEOS ENDÓGENOSOPIÁCEOS ENDÓGENOSActAct úúan a nivel de tres tipos de receptores: mu (an a nivel de tres tipos de receptores: mu ( µµ), kappa y sigma, los ), kappa y sigma, los efectos analgefectos analg éésicos son predominantemente mediados a travsicos son predominantemente mediados a trav éés del receptor s del receptor µµ

y las interacciones con los otros receptores contri buyen a este efecto. La y las interacciones con los otros receptores contri buyen a este efecto. La diferencia entrediferencia entre

la afinidad y especificidad por los diferentes rece ptores explica la variabilidad la afinidad y especificidad por los diferentes rece ptores explica la variabilidad entre losentre los


entre losentre losefectos fisiolefectos fisiol óógicos y tgicos y t óóxicos de los diferentes Opioides.xicos de los diferentes Opioides.

Tipo de Receptor

Respuesta

Mu Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de la motilidad gastrointestinal, dependencia física

Kappa Analgesia, disforia, efectos psicotomiméticos, miosis, depresión respiratoria

Sigma Analgesia, disforis, alucinaciones

Sustancia P, endorfinas y encefalinasSustancia P, endorfinas y encefalinasLos analgésicos opiáceos morfina y las endorfinas inhiben la Los analgésicos opiáceos morfina y las endorfinas inhiben la liberación de la sustancia P, que transmite la información liberación de la sustancia P, que transmite la información

dolorosa:dolorosa:relación entre la relación entre la


relación entre la relación entre la sustancia P y los sustancia P y los neurotransmisores opioides neurotransmisores opioides endógenos implicados endógenos implicados en los procesos de en los procesos de analgesia del SNC.analgesia del SNC.

Sustancia P, endorfinas y encefalinas: Sustancia P, endorfinas y encefalinas: A nivel de la sustancia gelatinosa, las endorfinas compiten con la sustancia P A nivel de la sustancia gelatinosa, las endorfinas compiten con la sustancia P

derivando el impulso nociceptivo fuera de su vía de Transmisiónderivando el impulso nociceptivo fuera de su vía de Transmisión �� el el impulso no se integraimpulso no se integra �� NO DOLOR.NO DOLOR.


Sustancia P, endorfinas y encefalinas: interrelaciones a Sustancia P, endorfinas y encefalinas: interrelaciones a distintos niveles.distintos niveles.


-- POR EXCESO DE NOCICEPCIÓNPOR EXCESO DE NOCICEPCIÓN: l: lLos mecanismos inhibidores Segmentarios y Los mecanismos inhibidores Segmentarios y suprasegmentarios actúan correctamente, pero es tal el suprasegmentarios actúan correctamente, pero es tal el influjo de información nociceptiva, que son incapaces de influjo de información nociceptiva, que son incapaces de bloquearlo. Es la situación más frecuente en la mayor bloquearlo. Es la situación más frecuente en la mayor parte de situaciones clínicas.parte de situaciones clínicas.

DOLOR: DOLOR: BASES PARA LA CARACTERIZACIÓN CLÍNICABASES PARA LA CARACTERIZACIÓN CLÍNICA

bloquearlo. Es la situación más frecuente en la mayor bloquearlo. Es la situación más frecuente en la mayor parte de situaciones clínicas.parte de situaciones clínicas.

-- POR DESAFERENTACIÓNPOR DESAFERENTACIÓN : : por pérdida de información epicrítica: por pérdida de información epicrítica: �� Se pierde la Se pierde la capacidad inhibidora de la sustancia gelatinosa y de la capacidad inhibidora de la sustancia gelatinosa y de la sustancia gris periacueductal. Al no existir inhibición, los sustancia gris periacueductal. Al no existir inhibición, los impulsos nociceptivos, aunque sean mínimos, tienen vía impulsos nociceptivos, aunque sean mínimos, tienen vía libre para alcanzar los centros superiores... Síndrome libre para alcanzar los centros superiores... Síndrome talámico, S. Del miembro fantasma, neuralgia talámico, S. Del miembro fantasma, neuralgia posherpética, etc. posherpética, etc.


1.1.-- Cualidad del dolor: caracterización subjetiva ... Pungitivo,Cualidad del dolor: caracterización subjetiva... Pu ngitivo,lancinante, constrictivo u opresivo, gravativo, ter ebrante, urente, lancinante, constrictivo u opresivo, gravativo, ter ebrante, urente, fulgurante, pulsátil.fulgurante, pulsátil.

2.2.-- Cantidad de dolor: algometría.Cantidad de dolor: algometría.

3.3.-- Tiempo del dolor: inicio, curso, duración, ri tmicidad, terminación.Tiempo del dolor: inicio, curso, duración, ritmicid ad, terminación.

4.4.-- Cortejo del dolor: respuestas vegetativas, ps icológicas, etc.Cortejo del dolor: respuestas vegetativas, psicológ icas, etc.

5.5.-- Localización: dolor local Localización: dolor local y dolor a distancia: y dolor a distancia:

4.4.-- Cortejo del dolor: Cortejo del dolor: Dolor agudo:Dolor agudo:respuestas vegetativas, respuestas vegetativas, psicológicas, etc.psicológicas, etc.


psicológicas, etc.psicológicas, etc.

Dolor crónico:Dolor crónico:Persisten las psicológicasPersisten las psicológicas

5.5.-- Localización: Localización: dolor local dolor local y dolor a distancia:y dolor a distancia:


DOLOR: TIPOSDOLOR: TIPOS

CRITERIO DE TEMPORALIDAD CRITERIO FISIOPATOLÓGICO

1. Agudo 1. ORGÁNICO

2. Crónico Nociceptivo

Somatico

CRITERIO DE SEVERIDAD Visceral

1. Leve - moderado Neuropático

2. Severo 2. PSICOGÉNICO

DOLOR: DOLOR: NOCICEPTIVO Y NEUROPÁTICONOCICEPTIVO Y NEUROPÁTICO

CARACTERÍSTICA DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO

Mecanismo Estimulación de receptores periféricos del dolor

Injuria del sistema nervioso central periférico

Características clínicas Somático y visceral: HiperalgesiaCaracterísticas clínicas Somático y visceral: localizado o difuso, persistente o intermitente

HiperalgesiaAlodiniaParestesias o disestesias

Respuestas a analgésicos Usualmente responde a analgésicos convencionales

Respuesta pobre a analgésicos, requiere adyuvantes

Evolución Agudo o crónico A menudo crónico

Ejemplo Dolor de origen inflamatorio o por daño del tejido: OA; AR

AlgodistrofiaNeuralgias

DOLOR: OTROS TIPOS DE ANALGESIADOLOR: OTROS TIPOS DE ANALGESIA

DOLOR: DOLOR: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTOAPROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO

ValorarValorar : riesgos y benefícios: riesgos y benefíciosConsiderarConsiderar : precio x beneficios: precio x beneficiosInvestigarInvestigar : patologias previas, que puedan ser : patologias previas, que puedan ser agravadas por medicamentos.agravadas por medicamentos.agravadas por medicamentos.agravadas por medicamentos.ObedecerObedecer : esquema secuencial terapéutico: esquema secuencial terapéuticoDolor leve: AAS o paracetamol o AINESDolor leve: AAS o paracetamol o AINESDolor moderado: (paracetamol + codeína) Dolor moderado: (paracetamol + codeína) tramadoltramadolDolor severo: Opióides, estimulación eléctrica, Dolor severo: Opióides, estimulación eléctrica, bombas, etcbombas, etc

SOLO LE PIDO A DIOS QUE SOLO LE PIDO A DIOS QUE EL DOLOR EL DOLOR NONO ME SEAME SEA

INDIFERENTE…INDIFERENTE…

GRACIASGRACIASGRACIASGRACIASGRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS

Hugo Angel Montalvo Valdez

fisiopatologia dolor

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