Dr. Rodrigo Rivera SepúlvedaDr. Rodrigo Rivera SepúlvedaServicio de Ortopedia y TraumatologíaServicio de Ortopedia y Traumatología

Hospital Clínico Félix BulnesHospital Clínico Félix BulnesUniversidad Nacional Andrés BelloUniversidad Nacional Andrés Bello

FISIOPATOLOGIA DEL FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR LUMBARDOLOR LUMBAR

IntroducciónIntroducción

• DolorDolor• EpidemiologíaEpidemiología• EmbriologíaEmbriología• AnatomíaAnatomía• ClasificaciónClasificación• FisiopatologíaFisiopatología

Definido por la Asociación Internacional Definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor:para el Estudio del Dolor:““una experiencia desagradable, una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada con daño sensorial y emocional, asociada con daño potencial o actual, o descrito en términos potencial o actual, o descrito en términos de ese daño”.de ese daño”.

IASPIASP

DolorDolor

• Ayuda v/s DañoAyuda v/s Daño– sirve como un signo de atención útil en sirve como un signo de atención útil en

ciertas situaciones, evitando mayor daño, o ciertas situaciones, evitando mayor daño, o ayudando a identificar una enfermedadayudando a identificar una enfermedad

– pierde su utilidad cuando es severo, pierde su utilidad cuando es severo, desproporcionado, sin relación a la causa, o desproporcionado, sin relación a la causa, o su resultado es deletéreo para el pacientesu resultado es deletéreo para el paciente

DolorDolor

DolorDolorTrauma Tisular

Aumento de concentración de sustancias nociceptivas (i.e. prostaglandinas, histamina, serotonina, substancia P...)

Activación del SNC

Dolor

Dolor: El 5° Signo VitalDolor: El 5° Signo Vital

1. 1. TemperaturaTemperatura2. 2. Presión ArterialPresión Arterial3. 3. PulsoPulso4. 4. Frecuencia RespiratoriaFrecuencia Respiratoria5.5. Evaluación del Dolor (recomendado por Evaluación del Dolor (recomendado por

la la American Pain Society)American Pain Society)

American Pain Society. 1998American Pain Society. 1998

Dolor lumbar. Elementos Dolor lumbar. Elementos biomecánicosbiomecánicos

• Unidad funcional Unidad funcional vertebral:vertebral:

1.1. Lig.Lon. Posterior.Lig.Lon. Posterior.2.2. Lig. Lon. anterior.Lig. Lon. anterior.3.3. Cuerpo vertebral.Cuerpo vertebral.5. Disco intervertebral.5. Disco intervertebral.6. Agujero de conjugación y 6. Agujero de conjugación y

raíz nerviosa.raíz nerviosa.9. Articulación 9. Articulación

intervertebral.intervertebral.13. Canal vertebral.13. Canal vertebral.

AnatomíaAnatomía

Inervación de estructuras Inervación de estructuras espinalesespinales

Ramo primario anterior: Procesos transversos y Ramo primario anterior: Procesos transversos y músculos paravert ant.músculos paravert ant.

Ramo primario posterior: Ramo medial, Ramo primario posterior: Ramo medial, Musculat paravert post profunda, periostio del Musculat paravert post profunda, periostio del arco neural, articulaciones zigoapofisiarias, arco neural, articulaciones zigoapofisiarias, ligamnto inter y supraespinoso e ligamnto inter y supraespinoso e intertransverso, lig amarillo y piel.intertransverso, lig amarillo y piel.Ramo lateral, Musculatura paravert profunda Ramo lateral, Musculatura paravert profunda y piel axial.y piel axial.

Inervación de estructuras Inervación de estructuras espinalesespinales

Nervio sinuvertebral recurrente: Periostio del Nervio sinuvertebral recurrente: Periostio del muro posterior vertebral, plexo venoso muro posterior vertebral, plexo venoso vertebral y peridural, tejido adiposos vertebral y peridural, tejido adiposos peridural, ánulus fibrosos posterior, LCVP, peridural, ánulus fibrosos posterior, LCVP, aspecto anterior de la duramadre.aspecto anterior de la duramadre.

Tronco simpático y ramo comunicante gris: Tronco simpático y ramo comunicante gris: Aspecto lateral y anterior del ánulus fibroso, Aspecto lateral y anterior del ánulus fibroso, LCVA, periostio anterior y lateral del cuerpo LCVA, periostio anterior y lateral del cuerpo vertebral.vertebral.

Inervación de estructuras Inervación de estructuras espinalesespinales

Raíz espinal y ganglio dorsal: Su irritación Raíz espinal y ganglio dorsal: Su irritación y/o compresión provoca compromiso y/o compresión provoca compromiso metamérico, con dolor en un dermátomo metamérico, con dolor en un dermátomo específico.específico.

Dolor lumbar. Consideraciones Dolor lumbar. Consideraciones funcionales.funcionales.

• Funciones biomecánicas fundamentales:Funciones biomecánicas fundamentales:1.1. Transferencia del peso estático y Transferencia del peso estático y

dinámico del esqueleto axial y dinámico del esqueleto axial y apendicular.apendicular.

2.2. Permitir el apoyo de los movimientos Permitir el apoyo de los movimientos fisiológicos.fisiológicos.

3.3. Proteger las estructuras de la medula Proteger las estructuras de la medula espinal y raíces nerviosas.espinal y raíces nerviosas.

FisiologíaFisiología

Carga axial presuriza núcleo Carga axial presuriza núcleo

tensa el ánulus estabilizando unidad tensa el ánulus estabilizando unidad vertebral vertebral

permite rango de movimiento completopermite rango de movimiento completo

Fisiopatología del DIVFisiopatología del DIV

FisiopatologíaFisiopatología• Discopatía : Proceso degenerativo normal Discopatía : Proceso degenerativo normal

del disco.del disco.• Afecta a sus 3 elementos :Afecta a sus 3 elementos :

- Desecación del núcleo- Desecación del núcleo- Fisura del ánulus- Fisura del ánulus- Esclerosis y osteofitos- Esclerosis y osteofitos

FisiopatologíaFisiopatologíaDesecación del núcleo Desecación del núcleo (Disminución de proteoglicanos)(Disminución de proteoglicanos)

Insuficiente tensión en ánulusInsuficiente tensión en ánulus

Incapaz de estabilizar unidad vertebral Incapaz de estabilizar unidad vertebral Hipermovilidad segmentaria Hipermovilidad segmentaria

Osteofitos de tracción y alteración fascetariaOsteofitos de tracción y alteración fascetaria

Fisiopatología del DIVFisiopatología del DIV

FisiopatologíaFisiopatología

• Eventos anormales del proceso degenerativo :Eventos anormales del proceso degenerativo :

- - Rotura del ánulus fibrosoRotura del ánulus fibroso : Prolapso nuclear : Prolapso nuclear agudo o progresivo.agudo o progresivo.- - Inestabilidad sintomáticaInestabilidad sintomática : Por compromiso de : Por compromiso de artic. fascetariasartic. fascetarias- - Estenorraquis secundariaEstenorraquis secundaria : Osteofitos, : Osteofitos, prominencia anular e hipertrofia de partes prominencia anular e hipertrofia de partes blandas.blandas.

Hernia DiscalHernia Discal

• Rotura del ánulus protrusión de Rotura del ánulus protrusión de material discal. Según severidad puede material discal. Según severidad puede ser :ser :- Protrusión discal- Protrusión discal- Extrusión discal ( HNP )- Extrusión discal ( HNP )

Hernia DiscalHernia Discal• Compresión mecánica : Déficit de raíz Compresión mecánica : Déficit de raíz

comprometidacomprometida

HNP L3-L4 : 10 %HNP L3-L4 : 10 % HNP L4-L5 y L5-S1: HNP L4-L5 y L5-S1:

90%90%

Hernia DiscalHernia Discal

• CK : mecanismos autocrinos y CK : mecanismos autocrinos y paracrinos :paracrinos :- Estim. De terminaciones nerviosas- Estim. De terminaciones nerviosas- Sensibilización de nociceptores- Sensibilización de nociceptores- Promueve pérdida de proteoglicanos - Promueve pérdida de proteoglicanos ( altera equilibrio Ezs / inhibidores ) ( altera equilibrio Ezs / inhibidores )- Neovascularización - Neovascularización

Dolor lumbar. Bases cinemáticasDolor lumbar. Bases cinemáticas

• FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:1.1. Edad (20 a 60 años).Edad (20 a 60 años).2.2. Postura espinal estática.Postura espinal estática.3.3. Ocupación y postura Ocupación y postura

dinámica.dinámica.4.4. Exposición a la Exposición a la

vibración corporal vibración corporal prolongada.prolongada.

5.5. Condición física y Condición física y actividad deportiva.actividad deportiva.

6.6. Aspectos psicológicos.Aspectos psicológicos.

• CINEMATICACINEMATICA1.1. Movilidad de la unidad Movilidad de la unidad

funcional.funcional.2.2. Movilidad de la Movilidad de la

columna vertebralcolumna vertebral. .

CINEMATICACINEMATICAVALORES REPRESENTATIVOS DEL MOVIMIENTO VALORES REPRESENTATIVOS DEL MOVIMIENTO

DE LA COLUMNADE LA COLUMNA

FisiopatologíaFisiopatología

• Cuerpo vertebral:Cuerpo vertebral:1.1. Disco intervertebral.Disco intervertebral.2.2. Ligamentos Ligamentos

vertebrales.vertebrales.3.3. Músculos espinales y Músculos espinales y

abdominales.abdominales.4.4. Estructuras medulares Estructuras medulares

y radiculares.y radiculares.

Bases CinemáticasBases Cinemáticas

Conceptos Claves• Diagnóstico clínico y no imagenológico• La gran mayoría obedece a causas mecánico posturales-

tensionales de menor significación.• El médico debe saber reconocer los patrones

sintomáticos de alarma : Dolor de reposo y/o dolor nocturno. Baja de pesoFiebreRigidez matinal y poliartralgias Dolor agudo,persistente,refractario al tratamiento sintomático .

Secuencia diagnósticaSecuencia diagnósticaDiagnóstico sindromático

1.-Sd.de dolor lumbar puro

2.-Sd.de dolor lumbociático

Radicular

Esclerotógeno

3.-Sd.de dolor lumbar claudicación neural

4.-Sd.de dolor lumbar atípico

DOLOR LUMBARDOLOR LUMBARINTERNATIONAL ASOCIATION FOR INTERNATIONAL ASOCIATION FOR

ESTUDY OF PAINESTUDY OF PAIN

I.I. Deacuerdo al sistema Deacuerdo al sistema comprometido y su comprometido y su etiologia.etiologia.

1.1. Sistema:Sistema:• Musculoesqueletico.Musculoesqueletico.• Neurologico.Neurologico.• Viceral o vascular.Viceral o vascular.• Psicologico.Psicologico.• Idiopatico Idiopatico

2. Etiologia:2. Etiologia:• Degenerativa.Degenerativa.• Inflamatoria.Inflamatoria.• Metabolica.Metabolica.• Neoplasica.Neoplasica.• Traumatica.Traumatica.• Congenita.Congenita.• Infecciosa.Infecciosa.

GRACIAS