gasto cardiaco sopemienf
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Lic JHONNY SOBENES ATUNCAR
CANTIDAD DE SANGRE EXPULSADA POR EL VI EN
LA ORTA CADA MINUTO.
ESTÁ DETERMINADO POR :
o VOLUMEN DE SANGRE BOMBEADO POR EL VENTRÍCULO EN CADA LATIDO.(VOLUMEN SISTÓLICO)
o EL NÚMERO DE LATIDOS POR MINUTO FC
ADULTO PROMEDIO VS 70 ML/LATIDO
GASTO CARDIACO GC = FC x VS GC normal = 72 lat/minx 65 ml = 4680ml/min = 4 - 8 L/min INDICE CARDIACO IC = GC/ SC IC normal = 2,5 - 4,2 L/min/m2
DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
GASTO CARDIACO
VOLUMEN DE EYECCION FRECUENCIA CARDIACA
PRECARGA:
POAP, PVC CONTRATILIDAD:
ITSVI, ITSVD
POSTCARGA:
RVS, RVP
o CONTRACTILIDAD o FUERZA DE CONTRACCIÓN PARA UNA LONGITUD DE FIBRA
DADA.
o FRECUENCIA CARDIACA o NÚMERO DE CONTRACCIONES VENTRICULARES POR MINUTO.
o VOLUMEN DIASTÓLICO FINAL (VDF) o VOLUMEN DE LA SANGRE EN VENTRÍCULO INMEDIATAMENTE
ANTES DE LA CONTRACCIÓN.
o PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL (PDF) o ES LA PRESIÓN DE LA SANGRE EN EL VENTRÍCULO
INMEDIATAMENTE ANTES DE LA CONTRACCIÓN.
VOLUMEN SISTÓLICO FINAL (VSF) VOLUMEN DE SANGRE QUE QUEDA EN EL VENTRÍCULO DESPUÉS
DE LA CONTRACCIÓN.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) PRESIÓN DE LA SANGRE EN LAS GRANDES VENAS AL ENTRAR EN
LA AURÍCULA DERECHA.
RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA (RVS) RESISTENCIA AL FLUJO DE LA SANGRE EN TODO EL SISTEMA.
MÉTODOS PARA DETERMINAR EL G.C
o PRINCIPIO DE FICK.
o DILUCIÓN DE INDICADOR
o TERMODILUCIÓN
o RADIOISÓTOPOS
o FONOMECANOCARDIOGRAFÍA
o ECOCARDIOGRAFÍA VDF, VSF, VL
o RADIOLOGÍA
o SEMIOLOGÍA
CATÉTER ARTERIA PULMONAR
TERMODILUCIÓN ARTERIAL
ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO
DOPPLER ESOFÁGICO ◦ DOPPLER SUPRAESTERNAL
BIOIMPEDANCIA TORÁCICA
CO2 RE-RESPIRACIÓN
Invasivo
No invasivo
SEMIOLOGÍA.
G.C.
FC VL AUSCULTACIÓN
CARDÍACA
PALPACIÓN
FORMA Y AMPLITUD
PULSO ARTERIAL
PERFUSIÓN TISULAR
DIURESIS
COLOR Y TEMPERATURA
ESTADO MENTAL
FRACCIÓN DE EYECCIÓN ( FE) %
FE % = VL
VDF
GC = VS x FC
UN CORAZÓN EXPULSA TODA LA SANGRE QUE HA LLENADO EN LA DIÁSTOLE ANTERIOR 40 Y 60% DEL VOLUMEN TOTAL
EL 40 - 50% DEL VOLUMEN DE LLENADO QUEDA EN EL VENTRÍCULOS DESPUÉS DE CADA CONTRACCIÓN VOLUMEN TELESISTÓLICO
VS = VTD - VTS
o PRECARGA o EL ESTIRAMIENTO SOBRE EL CORAZÓN ANTES DE QUE SE
CONTRAIGA
o CONTRACTILIDAD o FUERZA DE CONTRACCIÓN DE CADA FIBRA MUSCULAR
VENTRICULAR
o POSCARGA o PRESIÓN QUE DEBE SUPERAR ANTES DE INICIARSE LA
EYECCIÓN DE SANGRE DE LOS VENTRÍCULOS.
UNA MAYOR PRECARGA SOBRE LAS FIBRAS CARDIACAS ANTES DE QUE SE CONTRAIGA AUMENTA LA FUERZA DE SU CONTRACCIÓN
CUANTO MAYOR ES EL LLENADO DURANTE LA DIÁSTOLE MAYOR ES LA FUERZA DE CONTRACCIÓN DURANTE LA SÍSTOLE. (LEY DE FRANK STARLING DEL CORAZÓN)
PRECARGA DEPENDE DEL VOLUMEN DE SANGRE QUE LLENA LOS
VENTRÍCULOS AL FINAL DE LA DIÁSTOLE
> VTD > CONTRACCION
o DURACIÓN DE LA DIÁSTOLE VENTRICULAR Y PVC
o CUANDO LA FRECUENCIA CARDIACA AUMENTA LA DURACIÓN DE LA DIÁSTOLE DISMINUYE.
o A MENOR TIEMPO DE LLENADO MENOR VTD, LOS VENTRÍCULOS SE CONTRAEN ANTES DE HABERSE LLENADO DE FORMA SUFICIENTE
o MAYOR PRESIÓN VENOSA MAYOR VOLUMEN DE SANGRE QUE ENTRA EN LOS VENTRÍCULOS MAYOR VTD.
LA FUERZA DE CONTRACCIÓN ES FUNCIÓN DEL VOLUMEN DIASTÓLICO FINAL
NUMERO DE PUENTES TRANSVERSOS QUE SE PUEDEN FORMAR ENTRE FILAMENTOS DELGADOS Y GRUESOS EN LA FIBRA LO CUAL DEPENDE DEL CALCIO DESENCADENANTE DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR EL CUAL PASA POR CANALES LENTOS DE CALCIO EN LA FASE 2 DEL POTENCIAL DE ACCION DE RESPUESTA TIPO RÁPIDA
LA POST CARGA ES LA FUERZA QUE SE OPONE A LA SALIDA DE SANGRE DEL VENTRÍCULO DURANTE LA SÍSTOLE
POST CARGA DEL VD PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR (20 MMHG)
POSCARGA DE VI PRESIÓN DE LA AORTA (80 MMHG)
LAS PRESIONES QUE DEBE SUPERAR EL VENTRÍCULO ANTES DE QUE SE ABRAN LAS VÁLVULAS SEMILUNARES
> POST CARGA < VOLUMEN SISTÓLICO Y LA CANTIDAD DE SANGRE QUE QUEDA EN VENTRÍCULOS AL FINAL DE LA SÍSTOLE ES MAYOR (VTS)
EL NODO SA INICIA LA CONTRACCIÓN , Y POR SÍ MISMO ESTABLECE UNA FRECUENCIA CARDÍACA UNIFORME.
FACTORES IMPORTANTES QUE PARTICIPAN EN SU REGULACIÓN:
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
REGULACIÓN QUÍMICA
EL CENTRO CARDIOVASCULAR DEL BULBO RAQUÍDEO ES EL ENCARGADO DE CONTROLAR EL APARATO CARDIOVASCULAR
LOS IMPULSOS DE LOS NERVIOS SIMPATICO LIBERAN NORADRENALINA QUE SE UNE A LOS RECEPTORES 1
EFECTOS
LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE LA FIBRAS DEL NODO SA FC CROMOTROPISMO Y DROMOTROPISMO
LA ENTRADA DE CA++ INOTROPISMO
LA SALIDA DE SODIO LA FASE 4 EL AUTOMATISMO
LOS IMPULSO NERVIOSOS PARASIMPÁTICOS LIBERAN
ACETILCOLINA, LA VELOCIDAD DE DESCARGA DE
LAS FIBRAS FC.
HORMONAS ADRENALINA Y NORADRENALINA
◦ LA EFICACIA DEL BOMBEO DEL CORAZÓN, AL AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA Y LA CONTRACTILIDAD.
◦ LAS HORMONAS TIROIDEAS TAMBIÉN FC Y CONTRACTILIDAD
IONES : NA+ Y K+ EN SANGRE DISMINUYE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD.
EL EXCESO DE NA+ BLOQUEA LA ENTRADA DE CA++ LA FUERZA DE CONTRACCIÓN
K+ BLOQUEA LA GENERACIÓN DE IMPULSOS.
CA+ EXTRACELULAR FC Y LA CONTRACTILIDAD.
PERMITIRÁ ANALIZAR EL PERFIL HEMODINÁMICO DE UN PACIENTE Y CARACTERIZAR LA ETIOLOGÍA DE SU HIPOTENSIÓN Y/O HIPOPERFUSIÓN
CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
CATÉTER FLOTANTE:
1. BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN MOVIMIENTO.
2. LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES
CATÉTER
a. LONGITUD DE 110 CMS
b. MATERIAL: CPV
c. TAMAÑO: 7 FRENCH 4 LÚMENES ( DISTAL Y PROXIMAL)
d. BALÓN: CAPACIDAD DE 1,5 ML
e. TERMISTOR: COLOCADO A 4 CMS DE EXTREMO DISTAL
CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
INDICACIONES:
a. EVALUAR PRECARGA:
b. IMA
c. SDRA
d. SHOCK
e. FALLA RENAL AGUDA
f. TERCER ESPACIO
CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
PRESICIÓN DIAGNÓSTICA:
a. SVO2 EN ENFERMEDADES COMBINADAS
b. IVD
c. IGUALACIÓN DE PRESIONES
d. SOPLO HOLOSISTÓLICO RECIENTE
TERAPIA VASODILATADORA
a. INSUF. AÓRTICA O MITRAL EN CX.
b. CRISIS HIPERTENSIVA
c. MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS
CATETER SWAN GANZ
CONTRAINDICADO:
1. BLOQUEO COMPLETO DE RAMA
IZQUIERDA.
2. SINDROME DE WOLFF-PARKINSON-
WHITE.
AURICULA VENTRICULO
ARTERIA PULMONAR PRESIÓN CUÑA
P.C.C.P.
ES UNA PRESION DEL CORAZON IZQUIERDO
PERMITE LA MEDICION DE LA PDFVI.
CONDICION:
NORMAL DISTENSIBILIDAD ,VOLUMEN DEL
VENTRICULO IZQ Y VALVULA MITRAL.
PCCP = PVC = PAI = PDFVI
CATETERISMO DE ARTERIA
PULMONAR
P.A.D. -1 a 7 mmHg.
P.V.D.S. 15 a 25 mmHg
P.V.D.D. 0 a 8 mmHg.
P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.
PAPD 8 A 15mmHg
P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg
P.C.C.P. 6 a 12 mmHg
PROBLEMAS
1. NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O YUGULAR EXTERNA.
2. SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER
3. SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
PCCP DEBE REEMPLAZAR A LA PVC
1. DISFUNCION DEL VENTRICULO IZQ.
2. FLUIDOTERAPIA PROLONGADA
CATETERISMO DE LA ARTERIA
PULMONAR
CATETERISMO DE LA ARTERIA
PULMONAR
VIAS UBICACIÓN USO
LUZ PROXIMAL AURICULA DERECHA MEDICION PVC
LUZ DISTAL ARTERIA PULMONAR REGISTRA PAP
LUZ DEL BALON DE
LATEX
FINAL DEL CATETER
QUE CUBRE LA PUNTA
OBTIENE PWP
LUZ DEL ERMISTOR LOCALIZADO A 3CM DE
LA PUNTA CATETER.
MIDE CAMBIOS EN LA
T° DE LA SANGRE PARA
LA MEDICIÓN DEL GC
FORMULA VN UNID
IC= VMC/ASC 3,2 +/- 0,2 L.Min.m2
IRVS= 79,92( PAM – PVC) / IC 2180 +/ - 210 D.s/cm5.m2
IRVP = 79,92 (PAPM – POP) / IC 270 +/- 15 D.s/cm5.m2
VSC = TTM x IC x 16,7 830 +/- 86 mL/m2
IE = IC/ FC 46 +/- 5 mL/m2
TEVI = IE x PAM x 0,0144 56 +/- 6 g.m/m2
TEVD = IE x PAPM x 0,0144 8,8 +/- 0.9 g.m/m2
TCI = IC x PAM x 0,0144 3,8 +/- 0,4 Kg,m/m2
TCD = IC x PAPM x 0,0144 0,6 +/- 0.06 Kg.m/m2
FORMULA VN UNID
Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %
Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL
CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL
DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2
VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2
Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %
Aumento de la P.A.P.:
a. H.T.P.
b. EnfPulmonar
c. Valvulopatìamitral
d. I.V.I.
e. Shunt I-D
f. Hipoxia
g. Embolia pulmonar
Disminuciòn de P.A.P: a. Dèficit de volùmen b. Vasodilataciòn de la A.P
DISMINUCIÒN
a. DÈFICIT DE VOLÙMEN
b. DILATACIÓN VENOSA
AUMENTO
a. I.V.I
b. TAPONAMIENTO CARDIACO
c. VALVULOPATÌA MITRAL
d. PERICARDITIS
e. SOBRECARGA DE VOLÙMEN
REVISION DE CONCEPTOS
HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION
TISULAR
a. < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE.
b. > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA
UTILIZACIÓN DE OXÍGENO.
c. > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA
EN REFLEJAR LA OXIGENACION TISULAR.
o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE
OXIGENACION TISULAR.
LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE
PELIGRO EN UN PACIENTE DADO.
o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR
UN BAJO CO/IC.
SV/SI SON UTILES INDICADORES DE
DISFUNCIÓN CARDIACA. a. PCCP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO
SV/SI EN REFLEJAR DISFUNCION
CARDIACA.
b. SI LA PCCP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI
PARA DETERMINAR SI ES TAMBIEN
ANORMAL.
c. SI AMBOS PCCP Y SV/SI SON ANORMALES,
EL TRATAMIENTO ES URGENTE
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ),
LA OXIGENACIÓN ES ADECUADA
(EXCEPTO EN SEPSIS). a. SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2
NORMAL, OBSERVACION SOLAMENTE.
b. EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE
NO HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR
FRECUENCIA CARDIACA.
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA
ENTONCES HAY INADECUADA
OXIGENACION TISULAR.
EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE ,
AUN SI LAS VARIABLES COMO LA PA
SON NORMALES.
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y
TRATAR SI ES NECESARIO
◦ SV/SI ES ADECUADO?
◦ HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?
◦ LA SAO2 ES > 90% ?
◦ HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO
ADECUADO DE OXIGENO?
SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN
CARDIACA ES ADECUADA.
a. SI PCCP O CVC SON BAJAS CON
SV/SI NORMAL, SOLO OBSERVACIÓN.
b. SI SV/SI SON ANORMALMENTE
BAJAS, LA FUNCION CARDIACA ES
ANORMAL.
c. EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA
PCCP Y CVP SON NORMALES.
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE
BAJOS, EVALUAR LA PAOP Y CVP
PARA DETERMINAR CAUSA:
a. SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN
SV/SI BAJO, HIPOVOLEMIA ES
COMUN.
b. SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI
BAJO , FALLA VENTRICULAR ES
COMUN.
INTEGRACION DE VARIABLES
HEMODINAMICAS
BAJO SVO2 Y SV/SI:
a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER CONSIDERADO.
b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.
ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP
Y CVP ) REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN
ASOCIADOS A :
a. BAJO SVO2
b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE.
c. BAJO SV/SI
MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
PA PCCP GC RVS PLAN
VOLUMEN VAR.
N N
N
VAR.
VAR.
N N
DIURÉTICO O VENODILATADOR
INOTRÓPICOS
VASODILATADOR
INOTRÓP/ VASODILAT/BCP
AGENTE ALFA
CARDIOGENICO
HIPOVOLEMICO
VASOGENICO
ALTA PCCP
BAJA PCCP
BAJA PCCP
BAJO VM
BAJO VM
ALTO VM
ALTA RVS
ALTA RVS
BAJA RVS
AFECCION TERAPIA
1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN
2. BAJO VM
RVS ELEVADA DOBUTAMINA
RVS NORMAL DOPAMINA
3. RVS
VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA
VM ELEVADO AGENTE ALFA
ALTERACION TERAPIA
1. BAJO VO2
PCCP <18 mmHg Infusión de volumen
PCCP >18 mmHg Dobutamina/Dopamina
2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO Volumen/Dobutamina
LACTATO NORMAL OBSERVACION
MÉTODO RELATIVAMENTE NO INVASIVO QUE PERMITE MEDIR EL VOLUMEN LATIDO Y EL GC
DETERMINACIÓN DINÁMICA DEL GASTO CARDIACO.
INDICACIÓN DEL ESTADO DE LÍQUIDOS Y DE LA FUNCIÓN CARDIACA.
CONFIRMACIÓN INMEDIATA DE LOS EFECTOS CIRCULATORIOS DE:
LAADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS, FÁRMACOS VASOACTIVOS
YVENTILACIÓN
•INFORMACIÓN PARA ORIENTAR LA TERAPIA CON MÁS CONFIANZA.
MONITORIZACIÓN POR DOPPLER
ESOFÁGICO
CARACTERÍSTICAS DE LA SONDA
ESOFÁGICA
CONECTOR ‘SMART’
ALMACENA LOS DATOS DEL NOMOGRAMA
-SONDA DE UN SOLO PACIENTE
COLOCACIÓN ORAL DIÁMETRO DE 6 MM
COLOCACIÓN FÁCIL Y BIEN TOLERADA
SIN LÁTEX
MUELLE ESPIRAL INTERNO FLEXIBLE PERO RÍGIDO
SU USO ES SEGURO
ONDA CONTINUA DE 4 MHZ FRECUENCIA ÓPTIMA PARA PROFUNDIDAD
DE PENETRACIÓN Y SENSIBILIDAD
CAPTACIÓN FIABLE DE LA SEÑAL
CATETER SWAN GANZ LA MEDICION SE BASA EN EL PRINCIPIO DE
TERMODILUCION
SISTEMA PICCO EN ALGORITMO BASADO EN EL ANALISIS DE LA ONDA
DE PULSO
SISTEMA VIGILEO • SE BASA EN EL PRINCIPIO DE QUE LA PRESIÓN DEL PULSO
AÓRTICO ES PROPORCIONAL AL VOLUMEN SISTÓLICO (VS) Y ESTÁ INVERSAMENTE RELACIONADA CON LA DISTENSIBILIDAD AÓRTICA.
SISTEMA NICO CAMBIOS EN LA ELIMINACION DE CO2 Y EL ETCO2
APLICACIÓN DEL DOPPLER DE DELTEX
EN CADA LATIDO CARDIACO,
LA SEÑAL DOPPLER DETECTA
LA VELOCIDAD DE LA
SANGRE QUE FLUYE A TRAVÉS
DE LA AORTA DESCENDENTE Y
LA REPRESENTA COMO UNA
ONDA DE FLUJO DE
VELOCIDAD/TIEMPO.
VELOCIDAD
TIEMPO
CAMBIO
PREDOMINANTE
INOTROPISMO POSITIVO DEPRESSIÓN MIOCÁRDICA
REDUCCIÓN DE PRECARGA AUMENTO DE PRECARGA
AUMENTO DE POST CARGA REDUCCIÓN DE POST CARGA
SON VARIABLES HEMODINÁMICAS MEDIDAS Y DERIVADAS OBTENIDAS A TRAVÉS DEL CATÉTER SWAN GANZ.
o EXISTEN 10 PARÁMETROS DIFERENTES DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR
o 4 PARÁMETROS DEL TRANSPORTE DE OXÍGENO
LAS VARIABLES HEMODINÁMICAS SE EXPRESAN EN
RELACIÓN CON EL TAMAÑO CORPORAL. EL ÍNDICE MÁS
UTILIZADO ES ASC QUE INCORPORA LA TALLA Y EL PESO.
ASC (m2) = T (cm) + P (kg) – 60/100
Los parámetros se expresan como índice
PVC 1 – 6 mmHg PC 6-12 mmHG IC 2.4 – 4 L/min/m2
IVS 40 – 70 ml/lat/m2 ITSVI 40 – 60g.m/m2
ITSVD 4 – 8 g.m/m2
IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
SE REGISTRA POR LA VÍA
PROXIMAL DEL CSG
PVC = PAD = PTDVD
VN = 1- 6 mmHg
PCCP = PAI = PTDVI
VN = 6 – 12 mmHg
o NO DESCONECTAR LA PEEP PORQUE PUEDEN PRODUCIRSE DESCENSOS PELIGROSOS DE LA OXIGENACIÓN.
o LA PCCP SE ALTERA CUANDO LA PEEP ES > 10CM H20 EN ESTE CASO CALCULAR LA MEDICIÓN :
o RESTAR AL VALOR MEDIDO 1/3 DE LA PEEP CONVERTIDO A MMHG ( X 1.33) EJM: o PC = 16 MMHG PEEP = 12 CM H20 o 1/3 DE 12 = 4 CMMH20 4 X 1.3 = 5.2 o 16 - 5.2 = 10.8 o PCCP = 11 MMHG
INDICE CARDIACO: ◦ TERMISTOR SITUADO EN EL EXTREMO DISTAL DEL CSG
PROPORCIONA LA MEDIDA DEL GC POR TERMODILUCIÓN.
IC = GC/ ASC
VOLUMEN SISTÓLICO: ◦ ES EL VOLUMEN EYECTADO POR LOS VENTRÍCULOS DURANTE LA SÍSTOLE. EL ÍNDICE
DE VOLUMEN SISTÓLICO (IVS)
IVS = IC / FC
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) ◦ ES EL TRABAJO REALIZADO POR EL VI PARA EYECTAR EL VOLUMEN SISTÓLICO A
LA AORTA.
ITSVI = (PAM – PCCP)x IVS x 0.0136
INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD):
◦ ES EL TRABAJO REALIZADO POR EL VD PARA EYECTAR EL VOLUMEN SISTÓLICO A TRAVÉS DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR
ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 0,0136
INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA ◦ RESISTENCIA VASCULAR A TRAVÉS DE LA TOTALIDAD DE LA CIRCULACIÓN
SISTÉMICA
◦ ES PROPORCIONAL AL GRADIENTE DE PRESIONES DESDE LA AORTA HASTA LA AURÍCULA DERECHA (PAM – PVC) Y ESTÁ INVERSAMENTE RELACIONADA CON EL FLUJO SANGUÍNEO (IC)
IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR: ◦ ES PROPORCIONAL AL GRADIENTE DE PRESIONES A TRAVÉS DE
TODO EL LECHO PULMONAR, DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA AI
IRVP = (PAP – PECP) x 80 / IC
o TRANSPORTE DE OXÍGENO (DO2): DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02 VN = 520 – 570 ml/min.m2 o SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA
MIXTA: (Sv02) Sv02 = 1/extracción de 02 VN = 70 – 75% o CONSUMO DE OXÍGENO ( V02). V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02) o COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO
(E02) E02 = V02/D02 x 100
MARINO P. El libro de la UCI 2da
ed. 1998
POSICIÓN DEL PACIENTE: LAS MEDICIONES DEL GC EN TODOS LOS
PACIENTES DEBE REALIZARSE EN UNA SOLA POSICIÓN O BIEN ANOTAR LA POSICIÓN EN QUE FUE TOMADA, PORQUE SE PUEDEN PRODUCIR VARIACIONES DEL 30% EN DIFERENTES POSICIONES.
SOLUCIÓN DEL INDICADOR: SUERO GLUCOSADO, OTRAS SOLUCIONES
PUEDEN PRODUCIR DIFERENTES VALORES DEBIDO A LOS DIFERENTES VALORES DE SU CALOR ESPECÍFICO.
TEMPERATURA DE LA SOLUCIÓN A INYECTAR: ◦ A TEMPERATURA AMBIENTE SE DEBE INYECTAR
BOLO DE 10CC O MÁS (AUMENTA LA FIABILIDAD) ◦ BOLOS MENORES DE 10ML LA SOLUCIÓN DEBE
SER ENFRIADA CON HIELO PARA AUMENTAR LA CONFIABILIDAD
◦ EN PACIENTES CON GC BAJO NO SE RECOMIENDAN LOS BOLOS PEQUEÑOS .
TIEMPO DE INYECCIÓN ◦ 2 SEG.: SE LOGRAN RESULTADOS ÓPTIMOS; SE
CONSIDERA HASTA 4 SEG. RESULTADOS SATISFACTORIOS.
MOMENTO DE LA INYECCIÓN : ◦ AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN. LAS
MEDICIONES EFECTUADAS AL AZAR PRODUCEN VARIACIONES HASTA DEL 10%
OTRAS VÍAS DE INYECCIÓN: ◦ EN CASO DE OBSTRUCCIÓN LA MEDICIÓN
PUEDE HACERSE POR OTRO LUMEN DEL CATÉTER (NO EL DISTAL) O POR LA ENTRADA LATERAL DEL INTRODUCTOR.
NÚMERO DE MEDICIONES: TRES MEDICIONES SUCESIVAS SON SUFICIENTE SI DIFIEREN EN 10% Ó MENOS. PARA CALCULAR EL GASTO SE TOMA EL PROMEDIO DE TODAS LAS MEDICIONES. LA DETERMINACIÓN INICIAL OFRECE A MENUDO RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS.
LA INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA DETERMINA UN GASTO FALSAMENTE BAJO .
ESTADOS DE BAJO GASTO CARDIACO EL EMPLEO DE SOLUCIÓN ENFRIADA EN HIELO PROPORCIONA DATOS MÁS EXACTOS.
SHUNT INTRACARDIACOS : DAN RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS.
o GC : 3 - 7 L/ min.
o IC : 2,4 - 4 mm
o PCV : 1 - 6 mm Hg
o PCCP : 6 - 12 mm Hg
o PAPS : 23 - 30 mm Hg
o PAPD : 8 - 12 mm Hg
o PAPM : 10 - 20 mm Hg
o RVS : 800 - 1200
o RVP : 150 - 250
o ITSVD : 4 - 8
o IVS : 40 - 70
o ITSVI : 40 - 60 g.m/m2
o IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5
o IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5
80
DESPUÉS DE LA ADECUADA TERAPIA DE
FLUIDOS, SI LA HIPOTENSIÓN PERSISTE,
HAY QUE PENSAR EN DOS CAUSAS:
1.- VASODILATACIÓN COMBINADA CON UN
ÍNDICE CARDIACO BAJO.
2.- VASODILATACIÓN SOLA.
GENERALIDADES
81
LA TERAPIA VASOPRESORA SE INICIA
SOLAMENTE SI LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL
PERSISTE A PESAR DE...
UNA ADECUADA TERAPIA DE FLUIDOS.
82
DE ACUERDO A ESTE CONCEPTO PREVIO,
LA TERAPIA APROPIADA SERÁ:
1.- INOTRÓPICOS MÁS VASOPRESORES Ó
2.- VASOPRESORES SOLOS.
83
TERAPIA VASOPRESORA
LA TERAPIA VASOPRESORA DEBE SER
TITULADA PARA MANTENER
UNA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA...
MAYOR O IGUAL A 60 MM.HG.
84
OTRO PARÁMETRO RECOMENDADO
ES LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA...
MAYOR O IGUAL A 90 MM.HG.
85
AL MISMO TIEMPO DEBE
MINIMIZARSE LA DISMINUCIÓN
DEL VOLUMEN DE EXPULSIÓN
PRODUCIDO POR LOS VASOPRESORES
MEDIANTE... LA ADMINISTRACIÓN
CONCOMITANTE DE INOTRÓPICOS.
86
LOS PARÁMETROS QUE DEBEN
MONITORIZARSE SON:
1.- EL VOLUMEN URINARIO.
2.- EL ESTADO MENTAL.
AMBOS PARÁMETROS MONITORIZAN
LA PERFUSIÓN DE ÓRGANOS.
87
LAMENTABLEMENTE, EN EL PACIENTE
CHOCADO POCAS VECES ES POSIBLE
LA EVALUACIÓN APROPIADA DEL
ESTADO DE LA CONCIENCIA.
88
POR ESTE MOTIVO, EL MONITOREO
CLÍNICO DE ESTOS PACIENTES
ESTÁ REDUCIDO A LA MEDICIÓN DE...
DIURESIS HORARIA.
89
TAMBIÉN SE RECOMIENDA EL
MONITOREO CUIDADOSO DE LA
PERFUSIÓN ESPLÁCNICA. NUEVAMENTE, EXISTEN MARCADAS LIMITACIONES PARA LOGRAR ESTE PROPÓSITO.
90
EN LA ACTUALIDAD, YA SE HA
ESTABLECIDO QUE CADA UNO
DE LOS ÓRGANOS ESPLÁCNICOS
TIENE SU PROPIO MECANISMO
AUTORREGULADOR DE PERFUSIÓN.
91
LAS AMPLIAS VARIACIONES DE ESTOS
MECANISMOS AUTORREGULADORES
DE LA PERFUSIÓN HACEN MUY
DIFÍCIL MONITORIZAR CADA UNO
DE ESTOS ÓRGANOS ESPLÁCNICOS.
92
AL INCREMENTAR LA RESISTENCIA
VASCULAR SISTÉMICA SIN QUE SE
PRODUZCAN CAMBIOS EN LA
PRECARGA O EN LA CONTRACTILIDAD
SE ESPERA QUE DISMINUYA EL
VOLUMEN DE EXPULSIÓN.
93
CUANDO LA PAM SE ENCUENTRA
CRÍTICAMENTE BAJA, EL MANTENIMIENTO
DE LA PAM SE CONVIERTE EN EL PRIMER
OBJETIVO, INDEPENDIENTEMENTE DE
CUALQUIER EFECTO SOBRE EL VOLUMEN
DE EXPULSIÓN.
94
CUANDO LA PA ESTÁ CRÍTICAMENTE BAJA,
UN INCREMENTO EN LA PRESIÓN DIASTÓLICA
AÓRTICA CON TERAPIA VASOPRESORA...,
INCREMENTARÁ EL FLUJO SANGUÍNEO
CORONARIO.
95
DEBE RECORDARSE QUE EL USO
INDISCRIMINADO DE VASOPRESORES
PARA ELEVAR LA PRESIÓN ARTERIAL...
PUEDE PRODUCIR UN DESCENSO
CONTRAPRODUCENTE DEL ÍNDICE
CARDIACO Y DE LA ENTREGA DE
OXÍGENO A LOS TEJIDOS.
96
EL USO DE AGENTES ADRENÉRGICOS
MIXTOS, AQUELLOS QUE TIENEN EFECTOS
INOTRÓPICO Y VASOPRESOR, PUEDE
PRODUCIR ELEVACIÓN DE LA PAM SIN
NINGÚN CAMBIO, UN MÍNIMO DESCENSO O,
AÚN, ELEVACIÓN DEL ÍNDICE CARDIACO.
97
Nosotros
incrementamos
la PAM
con un
fármaco
determinado:
El Índice Cardiaco puede:
Permanecer Igual
Incrementarse.
Podemos
seguir el Tx.
Podemos
seguir el Tx.
¿Debemos
seguir el Tx.?
Permanecer Igual
(No hay cambios)
Incrementarse.
(Mejora perfusión)
Disminuir.
Disminuir.
(Mala Perfusión)
98
TERAPIA VASOPRESORA
EFECTOS SOBRE:
PRE CARGA
POST CARGA
GASTO CARDIACO
CONTRACTILIDAD
FC
IC
RVS
RVP
DO2
DOPAMINA.
DOBUTAMINA.
EPINEFRINA.
NOR-ADRENALINA.
ETILEFRINA.
AMRINONA.
ISOPRENALINA.
ORCIPRENALINA.
DOPEXAMINA.
MILRINONE.
99
LA INCAPACIDAD PARA PODER PREDECIR
LOS EFECTOS HEMODINÁMICOS DE LA
TERAPIA MIXTA INOTRÓPICO/VASOPRESORA
ES MOTIVO PARA QUE MUCHOS AUTORES
RECOMIENDEN EL USO DEL MONITOREO
HEMODINÁMICO INVASIVO CON EL
CATETER DE SWAN-GANZ.
TERAPIA VASOPRESORA
10
0
En Conclusión
LOS CAMBIOS HEMODINÁMICOS SECUNDARIOS AL EMPLEO DE
LOS AGENTES INOTRÓPICOS EN UN PACIENTE, DEPENDEN DE
VARIOS FACTORES.
EL PRINCIPAL ES EL ESTADO DE LA VOLEMIA EN ESE MOMENTO.
Lic. Jhonny Sobenes A.