guia de intrrvencion de enfermeria

COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

Per - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la RepblicaDRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilizacin y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratgicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES Mg. Mara ngela Fernndez Pacheco Lic Rossana Gonzles De la Cruz

REVISIN DE TEXTO Y EDICINBACH. ANA MARA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional

Agradecimiento especial por su colaboracin a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. Enith Mesia Lpez - H C. Ulloa Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza Lic. Mara de Guadalupe Arrascue Snchez IMP Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada H. E. Peditricas Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San Jos Lic. Martn Bernuy Mayta - IESM Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC Lic. Ruth Amrica Aliaga Snchez - HDAC Lic. Dora Briceo Snchez - HDAC Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit Lpez Palma HSB Lic. Luis Fernando Esteban Munayco HSB Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH Lic. Rosa Snchez - HCH

Agradecimiento especial por su colaboracin en la validacin del documento: Dra. Nelida Chvez de Lock Decana CEP Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clnica J. Prado Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP Lic. Violeta Profeta Jimnez Daz - Emerg. Grau ESSALUD Lic. Jos Ernesto Mendoza Pacheco UPCH Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP Lic. Beatriz Anglica Gonzles Chune - Clin. Padre L. Tezza Lic. Flor Olinda Tataje Hernndez - H.N.G. A. EsSalud Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud Lic. Mara Yolanda Barquero Snchez - ASPEFEN UNFV Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN UNFV Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM Lic. Anglica Teresa Barrera Corzo - Clnica P. L. Tezza Lic. Mara Anglica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa

PRESENTACIN

El pas est permanentemente amenazado por fenmenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas, as como el funcionamiento de los servicios bsicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben aadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc. Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparacin y prevencin, ha considerado necesaria la elaboracin de guas de intervencin de enfermera para emergencias y desastres, a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervencin oportuna del profesional de enfermera del sector salud. Los profesionales de enfermera, parte del equipo de salud, deben mejorar permanentemente sus procesos de atencin, teniendo como base instrumentos tcnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atencin de salud en situaciones de emergencia y desastre. En tal sentido las guas de intervencin son un instrumento importante para promover una mejor y ms eficiente prctica clnica. Nuestras guas estn basadas en la identificacin de criterios de intervencin de enfermera en situaciones de emergencia y desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermera que laboran en las unidades de emergencia y reas crticas.

Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao, quienes identificaron el perfil epidemiolgico de sus servicios, y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos ms importantes. Este trabajo fue validado en una reunin tcnica en la que cont con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Per, la Decana de la Asociacin Peruana de Facultades de Enfermera (ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud, as como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermera. Esperamos que ste compendio de guas contribuya a mejorar la calidad de atencin que presta el sector salud a la poblacin ms necesitada.

Dr. Celso Bambarn Alatrista Director General Oficina General de Defensa Nacional

INDICE

Presentacin I II Marco Conceptual Compendio de Guas de intervenciones y procedimientos de enfermera en emergencias y desastres. Guas de intervencin de Enfermera en Emergencias y Desastres (GI). 2.1 Guas de adultos 1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma Agudo.

16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico 17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock Hipovolmico 2.2 Guas de nios 1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia Respiratoria. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad diarrica con Shock. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

III GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria. Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema.

D1 E2 F1 H K

Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical. Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes. Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

I.

MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA EN EMERGENCIAS Y DESASTRESI.I FUNDAMENTACIN

Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte, discapacidad, alteracin de las dinmicas familiares, sociales y econmicas son sus grandes repercusiones. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las transformaciones sociales, incremento de delincuencia, vandalismo, accidentes de trnsito, as como desastres naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeo, con habilidades cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan brindar una atencin oportuna y segura. La formalizacin y estandarizacin de las intervenciones permiten la unificacin de criterios, disminucin de tiempos de atencin y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermera en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atencin. Adems su existencia es requisito de acreditacin. I.III OBJETIVOS Asegurar una atencin de calidad con equidad, eficiencia y eficacia en los servicios de emergencia. Contribuir a reducir costos de la atencin. Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud y especialmente de enfermera. Unificar criterios.

I.III

ALCANCE

Las presentes guas son de uso referencial por el profesional de enfermera que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud. I.IV I.V BASE LEGAL Ley General de Salud, Ley N 26842. Plan Nacional de Prevencin y Atencin de Desastres, aprobado por D.S. N 001-A-2004-DE/SG. Plan Sectorial de Prevencin y Atencin de Emergencias y Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S N 009-2004SA. Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley N 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a. Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. N 004-2002-SA - Captulo II Art. 8, 9, inciso a. DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atencin de Enfermera Instrumento que permite enlazar el conocimiento cientfico, la investigacin, la teora y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un mtodo que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clnicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la prctica de enfermera con la aplicacin del mtodo cientfico1, modelo predominante de investigacin clnica para enfermera profesional desde hace 25 aos.

1

Proceso de atencin de enfermera cuya finalidad es proporcionar estrategias que viabilicen una atencin segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.

2. Diagnstico de Enfermera Es un juicio clnico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemtico de recoleccin y anlisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermera (Bibliografa 12). El diagnstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermera. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnsticos consta de dos partes: Respuesta humana: Describe los problemas que las enfermeras han identificado por la valoracin y anlisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo. Factores relacionados: Pueden reflejar no slo respuestas fisiolgicas sino tambin elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo que se encuentran explcita o implcitamente dentro de la situacin y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.

-

3. Meta Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones. 4. Intervenciones de Enfermera Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisin, que le permitir alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atencin de enfermera3.

2 3

North American Nursing Diagnosis Association. El proceso de enfermera consta de cinco fases, segn Schoemaker: valoracin, diagnstico, intervencin y evaluacin.

5. Grado de Dependencia Dependencia del paciente en el grado de intervencin de enfermera para la satisfaccin de sus necesidades. Se categoriza en: Grado de dependencia I, totalmente independiente. Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda parcial para la satisfaccin de necesidades. Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi total para la satisfaccin de necesidades. Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total. Se da especialmente en pacientes peditricos.

La dependencia requerida del profesional no slo es fsica sino tambin intelectual. 6. Indicador de seguimiento Unidad de medida que permitir realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados. 7. Gua de intervencin en enfermera Documento que orienta la atencin de enfermera en base al proceso de enfermera, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atencin. Esta gua no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones 8. Gua de procedimiento en enfermera Documento que orienta en forma sistemtica las acciones que realiza el profesional de enfermera para satisfacer las necesidades del paciente con calidad

I.VI

GUAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (GI)

6.1 ADULTOS1. Gua de Intervencin de Enfermera en Neumona. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Asma. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatizado. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 7. Gua de Intervencin de Enfermera en DCV. 8. Gua de Intervencin de Enfermera en IMA. 9. Gua de Intervencin de Enfermera en Paro Cardiorrespiratorio. 10. Gua de Intervencin de Enfermera en Diabetes Mellitus. 11. Gua de Intervencin de Enfermera en Quemaduras. 12. Gua de Intervencin de Enfermera en Intoxicacin Aguda por rganos Fosforados. 13. Gua de Intervencin de Enfermera en Sndrome Doloroso Abdominal. 14. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao Corneal. 15. Gua de Intervencin de Enfermera en Glaucoma Agudo. 16. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis de Pnico. 17. Gua de Intervencin de Enfermera en Shock hipovolmico.

6.2 NIOS1. Gua de Intervencin de Enfermera en Insuficiencia Respiratoria. 2. Gua de Intervencin de Enfermera en Enfermedad diarrica con Shock. 3. Gua de Intervencin de Enfermera en Cuerpo Extrao. 4. Gua de Intervencin de Enfermera en Crisis Convulsiva. 5. Gua de Intervencin de Enfermera en TEC. 6. Gua de Intervencin de Enfermera en Politraumatismo.

I.VII GUAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA (GP) A1 A2 A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 Guas de procedimientos de Enfermera en oxgenoterapia. Guas de procedimientos de Enfermera en aspiracin de secreciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en nebulizaciones. Guas de Procedimientos de Enfermera en fisioterapia respiratoria. Guas de Procedimientos de Enfermera en electrocardiograma. Guas de Procedimientos de Enfermera en RCP. Guas de Procedimientos de Enfermera en medicin de PVC. Guas de Procedimientos de Enfermera en sondaje nasogstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en lavado gstrico. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de enema. Guas de Procedimientos de Enfermera en cateterismo vesical.

E2F1 H K

Guas de Procedimientos de Enfermera en monitorizacin de la presin intracraneana. Guas de Procedimientos de Enfermera en administracin de frmacos. Guas de Procedimientos de Enfermera en aplicacin de vendajes. Guas de Procedimientos de Enfermera en sujecin mecnica.

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

2006

GUA N 1GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONIA

ASPECTOS GENERALES Inflamacin de las vas respiratorias bajas que afectan el parnquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiolgicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografa 11). Su clasificacin radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital. Valoracin: FR, FC, T, PA, Oximetria de pulso, Examen fsico, ruidos respiratorios, coloracin de piel, AGA. POBLACIN OBJETIVO Poblacin adulta OBJETIVO Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias areas rerspiratorias, incrementando el aporte de lquidos y conservando el estado nutricional. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Limpieza Ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones y Mucosidad excesiva.

El paciente mantendr la va area permeable evidenciado por murmullo vesicular normal

- Observe y valore el estado del paciente. - Valore estado de conciencia. - Coloque al paciente en posicin semifowler. - Valore patrn respiratorio. - Observe el uso de msculos accesorios de la respiracin. - Ausculte ACP, - Evalue el reflejo antitusgeno - Controle saturacin de O2. - Realice nebulizaciones segn prescripcin mdica. (GP A3) - Realice aspiracin de secreciones si fuera necesario. (GP A2) - Coloque oxgeno requerimiento (GP A1). segn

- Obstruccin de la va area.

Coordine evaluacin con mdico de turno.

Grado III

El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros.

- Paro respiratorio

- Inicie terapia de hidratacin. - Realice fisioterapia respiratoria. - Efectivice la toma de Rx . de torax. - Tome muestra de secrecin bronquial


META

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Anticipe la necesidad de una probable intubacin si fuera necesario.

COMPLICA CIONES




- Realice BHE. - Realice las enfermera.

anotaciones

de - Hipoxemia Coordine - Paro Cardio- evaluacin con respiratorio. el Emergencista - Transtorno Intensivista de del turno. sensorio. Grado III. - El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso.- FR: 16-20 x' - PH: 7.4+-0.4 - PO2 : 80-100mmHg - PCO2: 35-45mmHg - HCO3: 20-+ 4mEq/LT

Deterioro del Intercambio R/C Desequilibrio Ventiloperfusin, Cambios de la membrana alveolar.

El paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz.

- Controle y valore funciones vitales: T, PA, FC, FR, Oximetria de l - Tome muestra de sangre para AGA (GP A4) - Valore resultados de AGA - Corrija electrolitos y oxgeno segn prescripcin mdica. - Mantenga va perifrica permeable - Coordine para la toma de radiografia - Agilice la toma de muestra de anlisis por laboratorio. - Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow. - Anticipe la necesidad de ventilacin mecnica

- FC: 60-80 x' - PA: 120/80 mmHg


META


COMPLICA CIONES




- Notifique inmediatamente al Mdico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente. - Administre ATB prescrito por el mdico. Alteracin del El paciente confort y comodidad manifestara R/C hipetermia. confort y comodidad. - Realice BHE. - Controle la T cada 2 horas - Realice bao de esponja. - Administre el antipirtico prescrito por el mdico. - Mantenga la va perifrica permeable. - Administre lquidos claros. - Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire. - Efectivice la solicitud de anlisis a laboratorio. - Realice el registro de enfermera. - Convulsio nes - Sepsis - Deshidra tacin. Coordine con el Emergencista de turno. Grado II El paciente mantendr temperatura igual o menor de 37 grados centgrados.


META


COMPLICA CIONES




Intolerancia a actividad R/C:

la El paciente ser capaz de Desequilibrio entre incrementar el aporte y demanda paulatinamen de O2. te sus actividades Debilidad fsicas. generalizada.

- Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente. - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Asegure una dieta adecuada. - Proporcione periodos de sueo sin interrupcin. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos. - Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares.

- Ansiedad. - Zonas de presin.

Coordine evaluacin con el mdico de turno

Grado I

El paciente realiza sus actividades fsicas sin fatiga ni esfuerzo.

GUA N 2GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO ASPECTOS GENERALES El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamacin de las vas respiratorias especialmente las las inferiores. Se manifiesta por respiracin laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reduccin del dimetro de las vas respiratorias. Valoracin: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografa 1).

POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO Brindar atencin oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermera aplicando principios ticos y bioeticos durante las intervenciones. Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.


META


COMPLICACION ES


GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Patrn respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el rbol bronquial.

El paciente mantendr un patrn respiratorio eficaz.

- Observe y valore el estado del paciente. - Valore nivel de conciencia. - Coloque al paciente en posicin Fowler o Semi fowler. - Valore patrn respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto, observe el uso de msculos accesorios durante la respiracin. - Ausculte A.C.P en busca de ruidos sobre agregados. -Evale presencia del reflejo tusgeno. - Valore lecturas de peak-flow antes y despues del tratamiento - Valore saturacin de O2. A travs de Pulsoximetria . - Administre broncodilatadores, corticoides segn prescripcin. - Realice nebulizaciones indicacin mdica (GP A3). previa

- Disnea - Hipoxemia - Asfixia - Paro cardio respiratorio

Coordinar evaluacin por el Emergencista de turno.

Grado III

-El paciente mantendr un patrn respiratorio adecuado evidenciado por: -FR: 16- 20 X - SO2 : > 90 % -Sonidos respiratorios claros. -No uso de msculos accesorios.


META


COMPLICACION ES




- Administre oxgeno requerimiento. (GP A1).

segn

- Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas. - Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire. - Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas. - Registro de enfermera. Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales deterioro del ser capaz de T, P/A, FR, FC, Oximetria de intercambio gaseoso mantener un pulso. R/C desequilibrio intercambio - Tome muestra de sangre para AGA ventilo perfusin. gaseoso (GP A4). adecuado. - Valore resultados de AGA. - Corrija electrolitos y oxgeno segn prescripcin mdica. - Mantenga va perifrica permeable. - Hipoxemia. - Paro Cardiorespiratorio. - Transtorno del sensorio. Grado III Coordinar evaluacin con mdico de turno. Coordinar con Laboratorio y Radiologa. El paciente manifestar un intercambio gaseoso dentro de los lmites normales evidenciado por:-F:R : 16- 20 X - PO2: 80100mmHg - PCO2 :40 mmHg - PH ; 7.4 +o- 4 - HCO3:20 4mEq/LT


META


COMPLICACION ES




- Coordine la respectiva.

toma de radiografa

- Coordine la toma de muestra de anlisis por laboratorio (hemograma y Bioqumica). - Valore cambios del estado de conciencia: letrgica, desorientacin. - Valore la necesidad de ventilacin mecnica y tener operativo el VM. - Realice BHE. - Realice Registros de Enfermera. Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de actividad R/C el realizara sus reposo. desequilibrio entre el actividades aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para de O2. fatiga ni las actividades. esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad

- Ansiedad.

Coordinar evaluacin por el mdico de turno.

Grado II


- Desnutricin Coordinar con la nutricionista.


META


COMPLICACION ES




- Asegure una dieta hipoalrgica. - Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar. Interrupcin de los La familia - Favorezca relaciones familiares Procesos familiares mantendr positivas. R/C cambio en el adecuadas estado de salud de relaciones - Vigile signos de rechazo y un miembro de la con el sobreproteccin por parte de los familia. paciente. familiares. - Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptacin. - Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento. - Vigile signos de depresin . - Remita a la familia a grupos de apoyo psicolgico o servicio social. - Rechazo - Sobrepro teccin - Depresin Coordinar con Psicologa para evaluacin y realizacin de terapia familiar. Coordinar con servicio social para evaluacin y seguimiento de caso. Grado I El paciente mostrara efectividad en la realizacin de tareas asignadas y toma de desiciones.

GUA N 3GUA DE INTERVENCION DE ENFERMERA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

AEPECTOS GENERALES El EPOC. se caracteriza por

la

presencia de un proceso inflamatorio crnico irreversible que afecta las vas areas,

el parnquima y la circulacin pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografa 11). Valoracin: FR, FC, P/T, T, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA. POBLACIN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia. OBJETIVO Garantizar la calidad de intervencin de Enfermera en forma efectiva y humanstica, programando todas las actividades necesarias para una atencin integral y continuada del paciente tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones. Unificar criterios de atencin de Enfermera a pacientes con EPOC. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.


META


INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE INDICADORES DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO NARIA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar - Alteracin de difusin de gases. - Alteracin de la ventilo perfusin. - Disminucin de la capacidad vital pulmonar.

- Observe y evale el estado del El paciente ser capaz de paciente. mantener un - Valore el nivel de conciencia segn intercambio escala de coma de Glasgow gaseoso (GP E1). adecuado. - Mantenga al paciente en posicin Semifowler. - Valore Patrn respiratorio. - Observe el color de piel y llenado capilar. - Mantenga va area permeable - Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes). - Administre O2 segn requerimiento e indicacin (GP A1) - Monitorice y evalue pulsoximetria, AGA

- Hipoxemia. - Hiperven tilacin. - Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiologa.

Grado III.

El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por : - Gases Arteriales: - PH: 7.40 4 - SatO2: >95% - PaCO2: 40mmHg - PaO2: 95mmHg - Llenado capilar < 2


META



- Coordine para la toma de Rx. - Tome muestra para cultivo. - Canalizacin de va perifrica. - Administre broncodilatadores, ATB y corticoides segn prescripcin mdica. - Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire. Limpieza Ineficaz de las vas Areas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales. El paciente mantendr va area permeable. - Realice el registro de enfermera. - Mantenga va perifrica permeable. - Realice la nebulizacin segn prescripcin Mdica. (GP A3). - Realice fisioterapia (GP A5) - Ayude al expectoracin necesario. - Realice la necesario (GP A2). respiratoria en la fuera - Taquipnea - Disnea. - Infeccin - Hipoxemia - Hiperven tilacin - Coordine con el mdico y laborato rio. Grado II

FR: 14-18 x'

pacientes si

El paciente presentar la va area libre de secreciones y sonidos respiratorios claros SaO2 > de 90% Ausencia de crepitantes y sibilantes

aspiracin si fuera segn protocolo.


META



- Valore las caractersticas de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia. - Tome muestra para aspirado Bronquial. cultivo de

Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

- Realice BHE. - Realice registro de enfermera El paciente - Proporcione periodos amplios de ser capaz reposo. de: Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para paulatinamen las actividades. te sus - Vigile la presencia de fatiga actividades excesiva. fsicas. - Estimule el uso de tcnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiracin con los labios fruncidos.

Ansiedad. Coordinar con Desnutricin. mdico de truno o especialista en fisioterapia respiratoria.

Grado II



META



- Asegure una dieta adecuada - Proporcione periodos de sueo sin interrupcin. - Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulacin por periodos cortos. Ansiedad R/C falta El paciente de aire y temor a la ser capaz de disminuir su muerte. grado de ansiedad. - Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve, moderado, severo) - Proporcionarle un ambiente tranquilo - Brindarle educacin sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizaran. - Acompae al paciente durante los periodos agudos de falta de aire. - Ensee al paciente tcnicas respiratorias eficaces como respiracin diafragmtica y con los labios fruncidos. - Proporcionarle apoyo emocional. Agitacin Estrs Depresin Bloque de pensamiento . Evaluacin por el Psiclogo y Asistenta social. Grado II El Paciente mostrar aceptacin sobre las secuelas de su enfermedad, y adaptacin al entorno participando en su cuidado.


META



- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos. - Limite las visitas si fuera necesario. - Realice los registros de enfermera.

GUA N 4GUIA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

ASPECTOS GENERALES Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica. Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusin, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo (Bibliografa 11). POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes jvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia. OBJETIVO Mantener al paciente de modo tal que permita la mxima recuperacin de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria. Homogenizar la intervencion de enfermera. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.


META


INTERVEN COMPLICACIO CIN GRADO DE NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA


Disminucin de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusin cerebral.

Paciente mantendr una adecuada capacidad adaptativa.

- Valore el ABC - Valore Glasgow. (GP E1)

- Herniacin cerebral.

Evaluacin por: - Intensivista. - Emergenci logo.

Grado III

Paciente mantiene Glasgow de: 12-14 puntos. - No presenta signos de agitacin psicomotriz. - Pupilas isocricas fotoreactivas.

- IdentifIque signos neurolgicos focales - Hipoxemia. cada 5, 10 y 15 minutos. - Coloque collarin descartar lesin . cervical hasta

- Valore la aparicin de signos de agitacin psicomotriz. - Administre anticonvulsionantes segn prescripcin mdica . - Valore respuesta pupilar. - Mantenga preparado el equipo intubacin endotraqueal. - Prepare al paciente para toma de Rayos X de crneol. - Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC.


META




- Administre diurticos osmticos segn prescripcin mdica. - Controle funciones vitales. - Controle PAM, FSC, PPC. - Mantenga Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin, posicin corporal y deterioro de la conciencia. Paciente mantendrn adecuado patrn respiratorio. - Valore el una PIC < 20mm H2O patrn respiratorio - Hipoxemia - Alcalosis respiratoria. - Insuficien cia respi ratoria aguda. Evaluacin: - Neuroci rujano. - Aneste silogo. - Intensivista. - Emergen cologo. Grado III PAM : 70 mmHg FSC : 50 ml/100gr PIC: 15 - 20 cm/H20 - Paciente evidenciar un Glasgow de: 12-14 puntos. - Gases arteriales dentro de los valores normales: - Sat O2 = 95% - PH = 7.4 - PO2 = 80-100 - PCO2 = 35-45

- Mantenga

va area permeable

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Coordine la toma de muestra de sangre y agua. - Valore resultados de AGA. - Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30. - Realice aspiracin de secreciones a demanda (GP A2). - Monitorize saturacin de oxgeno mediante pulsoximetra.


META




- Coordine para la toma de placa de Rayos X. - Mantenga preparado el para intubacin. - Valore presencia de nauseosos y tusgeno. - Mantenga el cuerpo - Administre oxgeno prescripcin (GP A1). Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusin, cambios en la membrana alveolar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua. Paciente mantendr adecuado intercambio gaseoso. equipo reflejos alineado. segn - Alcalosis - Hipoxemia - Insuficien cia respi ratorio aguda. - Evaluacin por mdico de turno. - Coordina cin con personal de Rayos X Grado III

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Presencia de reflejo nauseoso y tusgenoso.

- Mantenga una va area permeable. - Realice aspiracin de secreciones a demanda ( GP A2). - Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo). - Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado. - Administre oxgenoterapia segn prescripcin (GPA1). - Coordine toma de muestra de sangre para gasometra. - Valore resultados de gasometra

Paciente evidenciar: F.R. : 16-18x Sat. O2: 95%

AGA:

- PH = 7.4 - PO2 = 80-100 mmHg


META


- Mantenga preparado el equipo de intubacin . - Prepare al paciente para la toma de rayos X de trax. - Monitorize saturacin de oxgeno a travs de oximetra de pulso. Alteracin de la perfusin tisular cerebral, cardiopulmonar renal y perifrico R/C deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusin. Paciente mantendr una adecuada perfusin tisular cerebral, cardiopulmon ar gastro intestinal y perifrico. - Valore el estado de conciencia del paciente. - Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardaca y presin arterial. - Coloque oxgeno segn prescripcin . - Coloque va perifrica con catter intravenoso N 14-16-18 calibre. - Coordine el control seriado de glicemia. - Realice monitorizacin cardaca (GP B2). - Coordine toma de muestra de sangre para anlisis de gases arteriales (AGA) y valoracin de resultados.

INTERVEN GRADO DE COMPLICACIO CIN NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA NARIA


- PCO2 = 35-45 mmHg - HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Isqumica cerebral - Hiperten sin endo craneana - Hipoxemia

- Emergen cista de turno.

Grado III

- Paciente evidenciar un: - Glasgow de 1214 puntos - PAM: 70ml/Hg

- Glicemia>90mg/dl - FC: 60 a 80 x' - Llenado capilar menos de 2 seg.


META




- Coloque sonda foley (GP D1). - Controle BHE - Realice control estricto de diuresis. - Administre soluciones isotnicas por va endovenoso segn indicacin mdica. - Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin endotraqueal. - Realice las coordinaciones para la tomografa axial computarizada. - Realice la medicin de presin intracraneal cada media hora (GP E2). Dolor R/C por agentes lesivos (fsicos). Paciente no - Controle funciones vitales. evidenciar ni - Valore el dolor considerando las manifestar caractersticas de calidad, signos de intensidad, irradiacin y duracin. dolor. - Administre narcoticos mdica. analgesicos y/o segn prescripcin- Evaluacin - Shock neurolgico mdico

- Diuresis horaria : 30ccxhora

- Presin venosa central (PVC): - 6-8cmH2O- Presin intracraneal cerebral (PVC):

- 95%. - FC: 80 100 x min.

- Hipoxemia.

- Equipo de Radiologa para toma de tomogra fa.

- AGA dentro de valores normales.

- Diuresis >=30ccxH.


META

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Administre soluciones por va endovenosa segn indicacin mdica.

INTERVENCIN GRADO DE COMPLICACION INTERDISCIPLIN DEPENDENC ES ARIA IA


- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubacin. - Realice coordinaciones para la tomo grafa, ecografia y rayos X - Mida presin intracraneal cada media hora ( GP E2). - Realice movimientos en bloque - Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1). - Realice medicin y monitoreo de presin venosa central (PVC). (GP B3). - Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito, hemoglobina y grupo. - Administre transfuciones sanguneas o hemoderivados segn prescripcin mdica. - Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.- PIC < 15-20cmH2O


META




Disminucin del gasto cardaco, R/C disminucin pre carga, post carga y contractibilidad.

Paciente mantendr un adecuado gasto cardaco.

- Valore estado de conciencia. (GP E1). - Evalue presencia de cianosis (piel). - Valore presencia de pulsos perifricos. - Tome y valore EKG (GP B1). - Valore presin arterial y presin veno sa central (P.A. y PVC). - Realice monitorizacin cardaca - Monitoree presin arterial - Valore llenado capilar. - Permeavilice va area

- Shock hipovol mico. - Arritmias cardacas. - Paro cardaco.

- Evaluacin por mdico cardilogo, Intensivista.

Grado III

- Se evidencia :PA: >=90/60 mmHg FC: 60-80 x

- Estado de con ciencia alerta. - Color de piel ausencia de i - PAM: i80mmHg - PVC: 6-8cmH2O - Llenado capilar-2 " - Se evidencia: FR: 16-18 x' PH: 7.4 +- 4 Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusin, cambios en la membrana alveolocapilar, oclusin de la va area y presencia de cuerpo extrao o cada de la lengua.

Paciente mantendr un adecuado - Aspire secreciones con sistema de intercambio circuito cerrado y segn tcnica gaseoso. (GP A2).

- Alcalosis. - Acidosis. - Hipoxemia. - Insuficiencia respiratoria aguda.

- Mdico emergen cista, anes tesiologo. -Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio.

Grado III

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de - Mantenga al paciente en posicin semifowler y/o lateralizado. - Administre oxgeno segn pcin (GP A1). prescri


META




- Tome muestra de sangre para gasometra y valore resultados (GP A4). - Mantenga equipo preparado intubacin. - Prepare al paciente para tomar Rayos de trax. - Monitorice al paciente por Oximetra de Pulso. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C retencin de secreciones presencia de va area artificial (TET, tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraos en va area. Paciente mantendr vas areas permeables. - Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado. (GP A2). - Realice monitorizacin de Oximetra de pulso. - Valore presencia de reflejo tusgeno /o nauseoso. - Anote caractersticas de las secreciones. - Mantenga una adecuada hidratacin del paciente evitando excesos. - Mantenga al paciente en posicin semifowler. - Neumona aspirativa. - Paro respiratorio. - Insuficiencia respiratorio aguda. - Coordinacin con personal de radiologa y laboratorio. - Mdico emergen cista, anes tesilogo. Grado II para

Sat O2 > 95% PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Pcte evidenciar: FR: 16-18 x - Ausencia de ruidos adventicios. - SatO2, 95mmHg PO2: 95% - Ausencia de cianosis distal.- Llenado capilar menos de 2.


META




- Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubacin. - Valore lesiones y fracturas msculo - Tome muestra de sangre para valoracin de gasometria (GP A4) Patrn respiratorio ineficaz R/C ansiedad, deterioro del estado de conciencia, deformidad de pared torcica (costillas fracturadas). Paciente mantendr un adecuado patrn respiratorio. - Valore patrn respiratorio. - Mantenga va area permeable. - Tome muestra de sangre para AGA, Hto. Hb. (GP A4) - Valore resultados de laboratorio. - Mantenga al paciente en posicin semi fowler. - Aspire secreciones a (GP A2). demanda. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Alcalosis. - Acidosis - Hipoxemia. - Hidroneu motorax. Coordinacin con cirujano y cirujano cardiovascular. Grado III

- Presencia de reflejo tusgeno.

Se evidencia- Sat O2: 90-95% - PO2: 80-100mmHg - HCO3: 22-26mEq/LT - PCO2 35-45mmHg

- Ausencia de ruidos adventicios. Personal de radilogia.


META




- Efectivice la toma de Rayos X de Trax. - Monitorice pulsometra y oximetra. - Valore asimetra torcica para descartar hemotorax, neumotorax y torax inestable. - Mantenga preparado el equipo para drenaje torcico - Administre analgesia EV segn prescripcin mdica. - Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados. - Coloque sonda nasogstrica de ser necesario. (GP C1)- Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogstrica.

- Ausencia de cianosis. - Llenado capilar

guia de intrrvencion de enfermeria

Documents

ulloa lic

documento lic

peditricas lic

prado lic

bernales lic

herrera lic

mayo lic

naval lic