guia de intrrvencion de enfermeria

“COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES”

Perú - 2006

DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE Presidente Constitucional de la República DRA PILAR MAZETTI SOLER Ministra de Salud DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA Director General Oficina General de Defensa Nacional SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE Director Ejecutivo Oficina Ejecutiva de Movilización y Defensa Civil LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME Directora Ejecutiva Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina

RESPONSABLE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA Oficina General de Defensa Nacional

ASESORES

Mg. María Ángela Fernández Pacheco Lic Rossana Gonzáles De la Cruz

REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN

BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO Oficina General de Defensa Nacional

Agradecimiento especial por su colaboración a las Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia: Lic. Enith Mesia López - H C. Ulloa Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza Lic. María de Guadalupe Arrascue Sánchez IMP Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada – H. E. Pediátricas Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San José Lic. Martín Bernuy Mayta - IESM Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC Lic. Ruth América Aliaga Sánchez - HDAC Lic. Dora Briceño Sánchez - HDAC Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN Lic. Ana Uribe Malca INCN Lic. Medalit López Palma – HSB Lic. Luis Fernando Esteban Munayco – HSB Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH Lic. Rosa Sánchez - HCH

Agradecimiento especial por su colaboración en la validación del documento: Dra. Nelida Chávez de Lock – Decana CEP Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clínica J. Prado Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP Lic. Violeta Profeta Jiménez Díaz - Emerg. Grau ESSALUD Lic. José Ernesto Mendoza Pacheco – UPCH Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP Lic. Beatriz Angélica Gonzáles Chune - Clin. Padre L. Tezza Lic. Flor Olinda Tataje Hernández - H.N.G. A. EsSalud Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud Lic. María Yolanda Barquero Sánchez - ASPEFEN – UNFV Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN – UNFV Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM Lic. Angélica Teresa Barrera Corzo - Clínica P. L. Tezza Lic. María Angélica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa

El país está permanentemente amenazado por fenómenos naturales de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente la vida y la salud de las personas, así como el funcionamiento de los servicios básicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben añadirse los sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc. Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional (OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparación y prevención, ha considerado necesaria la elaboración de guías de intervención de enfermería para emergencias y desastres, a fin de que sean una herramienta eficaz para la intervención oportuna del profesional de enfermería del sector salud.

Los profesionales de enfermería, parte del equipo de salud, deben mejorar permanentemente sus procesos de atención, teniendo como base instrumentos técnicos que les facilite el manejo adecuado y oportuno de la atención de salud en situaciones de emergencia y desastre. En tal sentido las guías de intervención son un instrumento importante para promover una mejor y más eficiente práctica clínica.

Nuestras guías están basadas en la identificación de criterios de intervención de enfermería en situaciones de emergencia y desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de enfermería que laboran en las unidades de emergencia y áreas críticas.

PRESENTACIÓN

Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao, quienes identificaron el perfil epidemiológico de sus servicios, y en base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos más importantes. Este trabajo fue validado en una reunión técnica en la que contó con la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Perú, la Decana de la Asociación Peruana de Facultades de Enfermería (ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia del sector salud, así como de Universidades que cuentan con Facultades de Enfermería. Esperamos que éste compendio de guías contribuya a mejorar la calidad de atención que presta el sector salud a la población más necesitada.

Dr. Celso Bambarén Alatrista Director General

Oficina General de Defensa Nacional

Presentación I Marco Conceptual Compendio de Guías de intervenciones

y procedimientos de enfermería en emergencias y desastres.

II Guías de intervención de Enfermería en Emergencias y Desastres (GI).

2.1 Guías de adultos

1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica. 4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 5. Guía de Intervención de Enfermería en

Politraumatizado. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis

Convulsiva. 7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro

Cardiorrespiratorio. 10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes

Mellitus. 11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras. 12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación

Aguda por Órganos Fosforados. 13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome

Doloroso Abdominal. 14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño

Corneal. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma

Agudo.

INDICE

16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico 17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock

Hipovolémico

2.2 Guías de niños

1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia Respiratoria.

2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad diarréica con Shock.

3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. 4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis

Convulsiva. 5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.

III GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)

A1 Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia.

A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de secreciones.

A3 Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones.

A5 Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia respiratoria.

B1 Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma.

B2 Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. B3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición

de PVC. C1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje

nasogástrico. C2 Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado

gástrico. C3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación

de enema.

D1 Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical.

E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana.

F1 Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos.

H Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes.

K Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.

I. MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES

I.I FUNDAMENTACIÓN

Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte, discapacidad, alteración de las dinámicas familiares, sociales y económicas son sus grandes repercusiones. Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las transformaciones sociales, incremento de delincuencia, vandalismo, accidentes de tránsito, así como desastres naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con personal altamente calificado en su desempeño, con habilidades cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan brindar una atención oportuna y segura.

La formalización y estandarización de las intervenciones permiten la unificación de criterios, disminución de tiempos de atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de enfermería en los servicios de emergencia para garantizar la calidad y eficiencia de la atención. Además su existencia es requisito de acreditación.

I.III OBJETIVOS

- Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y

eficacia en los servicios de emergencia. - Contribuir a reducir costos de la atención. - Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de

salud y especialmente de enfermería. - Unificar criterios.

I.III ALCANCE

Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de enfermería que labora en los servicios de emergencias de los establecimientos de salud del sector salud.

I.IV BASE LEGAL

- Ley General de Salud, Ley N° 26842. - Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres,

aprobado por D.S. N° 001-A-2004-DE/SG. - Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y

Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S Nº 009-2004-SA.

- Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley Nº 27669 - Capitulo II, Art.7 inciso a.

- Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por D.S. Nº 004-2002-SA - Capítulo II Art. 8, 9, inciso a.

I.V DEFINICIONES OPERACIONALES

1. Proceso de Atención de Enfermería

Instrumento que permite enlazar el conocimiento científico, la investigación, la teoría y las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional. Es un método que contribuye a interconectar las bases de la ciencia con las acciones clínicas del profesional. Es un instrumento utilizado en la práctica de enfermería con la aplicación del método científico1, modelo predominante de investigación clínica para enfermería profesional desde hace 25 años.

1 Proceso de atención de enfermería cuya finalidad es proporcionar estrategias que

viabilicen una atención segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como miembro de un equipo de salud.

2. Diagnóstico de Enfermería Es un juicio clínico sobre el individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis de datos. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad de enfermería (Bibliografía 12). El diagnóstico sirve de base para proponer intervenciones del campo de enfermería. La NANDA2 ha declarado que los enunciados de los diagnósticos consta de dos partes: - Respuesta humana: Describe los problemas que las

enfermeras han identificado por la valoración y análisis de los datos. Define problemas que las enfermeras tratan dentro de su campo.

- Factores relacionados: Pueden reflejar no sólo respuestas fisiológicas sino también elementos espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo que se encuentran explícita o implícitamente dentro de la situación y que el diagnosticador puede utilizar como un factor que contribuye a que el problema se presente.

3. Meta

Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado producto de las intervenciones.

4. Intervenciones de Enfermería

Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el personal a su cargo y bajo supervisión, que le permitirá alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del proceso de atención de enfermería3.

2 North American Nursing Diagnosis Association. 3 El proceso de enfermería consta de cinco fases, según Schoemaker: valoración,

diagnóstico, intervención y evaluación.

5. Grado de Dependencia

Dependencia del paciente en el grado de intervención de enfermería para la satisfacción de sus necesidades. Se categoriza en:

- Grado de dependencia I, totalmente independiente. - Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda

parcial para la satisfacción de necesidades. - Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi

total para la satisfacción de necesidades. - Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.

Se da especialmente en pacientes pediátricos. La dependencia requerida del profesional no sólo es física sino también intelectual.

6. Indicador de seguimiento

Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del logro de los resultados esperados.

7. Guía de intervención en enfermería Documento que orienta la atención de enfermería en base al proceso de enfermería, donde se considera problemas reales o potenciales del sujeto de atención. Esta guía no sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la toma de decisiones

8. Guía de procedimiento en enfermería Documento que orienta en forma sistemática las acciones que realiza el profesional de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente con calidad

I.VI GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (GI) 6.1 ADULTOS

1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma. 3. Guía de Intervención de Enfermería en

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 5. Guía de Intervención de Enfermería en

Politraumatizado. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis

Convulsiva. 7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV. 8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA. 9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro

Cardiorrespiratorio. 10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes

Mellitus. 11. Guía de Intervención de Enfermería en

Quemaduras. 12. Guía de Intervención de Enfermería en

Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados. 13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome

Doloroso Abdominal. 14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo

Extraño Corneal. 15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma

Agudo. 16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de

Pánico.

17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock hipovolémico.

6.2 NIÑOS 1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia

Respiratoria. 2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad

diarréica con Shock. 3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño. 4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis

Convulsiva. 5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC. 6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.

I.VII GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)

A1 Guías de procedimientos de Enfermería en

oxígenoterapia. A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración

de secreciones. A3 Guías de Procedimientos de Enfermería en

nebulizaciones. A5 Guías de Procedimientos de Enfermería en

fisioterapia respiratoria. B1 Guías de Procedimientos de Enfermería en

electrocardiograma. B2 Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP. B3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición

de PVC. C1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje

nasogástrico. C2 Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado

gástrico. C3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación

de enema. D1 Guías de Procedimientos de Enfermería en

cateterismo vesical.

E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la presión intracraneana.

F1 Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de fármacos.

H Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de vendajes.

K Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.

2006

2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

ASPECTOS GENERALESInflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11).Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.

Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA.

Población adulta

OBJETIVOLograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado

nutricional.

PERSONA RESPONSABLEEnfermera.

GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA

POBLACIÓN OBJETIVO

GUÍA N° 1

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA

CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Grado III

- Valore estado de conciencia.

- Valore patrón respiratorio.

- Ausculte ACP, - Evalue el reflejo antitusígeno- Controle saturación de O2.

- Inicie terapia de hidratación.- Realice fisioterapia respiratoria.- Efectivice la toma de Rx . de torax.- Tome muestra de secreción bronquial

Limpieza Ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones y Mucosidad excesiva.

El paciente mantendrá la vía aérea permeable evidenciado por murmullo vesicular normal

- Observe y valore el estado del paciente.

- Obstrucción de la vía aérea.

Coordine evaluación conmédico deturno.

El paciente presentará la vía aérealibre de secreciones y sonidosrespiratorios claros.

- Coloque al paciente en posición semifowler.

- Observe el uso de músculos accesorios de la respiración.

- Realice nebulizaciones según prescripción médica. (GP A3)- Realice aspiración de secreciones si fuera necesario. (GP A2)

- Paro respiratorio

- Coloque oxígeno según requerimiento (GP A1).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.

Deterioro del - Hipoxemia Grado III.Intercambio R/C DesequilibrioVentilo–perfusión, - Valore resultados de AGA - FR: 16-20 x'

Cambios de la - PH: 7.4+-0.4- PO2 : 80-100mmHg

- Mantenga vía periférica permeable - PCO2: 35-45mmHg

- Coordine para la toma de radiografia

- FC: 60-80 x'- PA: 120/80 mmHg

- Realice las anotaciones de enfermería.

El pacienteserá capazde mantenerun intercambio gaseoso eficaz.

- Controle y valore funciones vitales: T°, PA, FC, FR, Oximetria de

l

- El Paciente evidencia un buen intercambio gaseoso.

- Paro Cardio- respiratorio.- Tome muestra de sangre para AGA

(GP A4) - Transtorno del sensorio.- Corrija electrolitos y oxígeno según

prescripción médica.

Coordine evaluación conel Emergencista Intensivista deturno.

membrana alveolar.

- HCO3: 20-+ 4mEq/LT

- Agilice la toma de muestra de análisis por laboratorio.- Valore cambios de estado de concien cia utilizando la escala de coma de glasgow.

- Anticipe la necesidad de ventilación mecánica

- Anticipe la necesidad de una probable intubación si fueranecesario.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.- Controle la T° cada 2 horas Grado II- Realice baño de esponja.

- Sepsis

- Mantenga la vía periférica permeable.- Administre líquidos claros.

- Efectivice la solicitud de análisis a laboratorio.- Realice el registro de enfermería.

Alteración del confort y comodidad R/C hipetermia.

El paciente manifestara confort y comodidad.

Coordine con el Emergencista de turno.

El paciente mantendrá temperatura igual o menor de 37º grados centígrados.- Administre el antipirético prescrito

por el médico. - Deshidra tación.

- Notifique inmediatamente al Médico tratante sobre deterioro de AGA o estado mental del paciente.

- Administre ATB prescrito por el médico.

- Mantenga el ambiente ventilado y sin correintes de aire.

- Convulsio nes


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Ansiedad. Grado I

- Vigile la presencia de fatiga excesiva.

- Asegure una dieta adecuada.

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

Coordine evaluación con el médico de turnoDesequilibrio entre

el aporte y demandade O2.

- Zonas de presión.

Debilidad generalizada.

- Proporcione periodos de sueño sin interrupción.- Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos.

Intolerancia a laactividad R/C:

- Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente.

- Brinde el tiempo adecuado para la visita de los familiares.

El pacienteserá capazde incrementar paulatinamente susactividades físicas.

ASPECTOS GENERALES

las inferiores.

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO

y bioeticos durante las intervenciones.Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.


Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).

Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos

GUÍA N° 2GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO

El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las

Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACION

ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADOR DE SEGUIMIENTO

Grado III

- Valore nivel de conciencia.

-FR: 16- 20 X’ - SO2 : > 90 %

-Evalúe presencia del reflejo tusígeno.

-El paciente mantendrá un patrón respiratorio adecuado evidenciado por:

- Valore saturación de O2. A través de Pulsoximetria .- Administre broncodilatadores, corticoides según prescripción.- Realice nebulizaciones previa indicación médica (GP A3).

-Sonidos respiratorios claros.- Ausculte A.C.P en busca de ruidos

sobre agregados. -No uso de músculos accesorios.- Valore lecturas de peak-flow antes y

despues del tratamiento

Patrón respiratorio ineficaz, R/C respuesta Alergenica en el árbol bronquial.

El paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz.

- Observe y valore el estado del paciente.

- Disnea- Hipoxemia- Asfixia- Paro cardio respiratorio

Coordinar evaluación por el Emergencista de turno.

- Coloque al paciente en posición Fowler o Semi fowler.- Valore patrón respiratorio mediante la toma de F:R: en un minuto, observe el uso de músculos accesorios durante la respiración.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Registro de enfermería.- Hipoxemia. Grado III

- Valore resultados de AGA. -F:R : 16- 20 X’

- PO2: 80–100mmHg- PCO2 :40 mmHg

- Mantenga vía periférica permeable. - PH ; 7.4 +o- 4- HCO3:20 ±4mEq/LT

- Administre oxígeno según requerimiento. (GP A1).- Reevalue al paciente el patron respiratorio y ausculte cada 2 horas.- Mantenga un ambiente ventilado y sin corrientes de aire.- Ayudar al paciente y familia a seleccionar las actividades apropiadas.

Coordinar evaluación conmédico deturno. Coordinar conLaboratorio yRadiología.

El pacientemanifestará unintercambio gaseosodentro de los límitesnormales evidenciadopor:

- Paro Cardio- respiratorio.- Transtorno del sensorio.

Alto riesgo dedeterioro delintercambio gaseosoR/C desequilibrioventilo – perfusión.

El pacienteserá capaz demantener unintercambio gaseoso adecuado.

- Controle y valore funciones vitales T°, P/A, FR, FC, Oximetria de pulso.

- Tome muestra de sangre para AGA (GP A4).

- Corrija electrolitos y oxígeno según prescripción médica.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE.- Realice Registros de Enfermería.

- Ansiedad. Grado II

- Desnutrición


- Coordine la toma de radiografía respectiva.- Coordine la toma de muestra de análisis por laboratorio (hemograma y Bioquímica).

- Valore la necesidad de ventilación mecánica y tener operativo el VM.

Intolerancia a la actividad R/C el desequilibrio entre el aporte y demanda de O2.

El pacienterealizara susactividades fisicas sinfatiga niesfuerzos.

El paciente realiza sus actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo.

- Valore cambios del estado de conciencia: letárgica, desorientación.

- Establezca el ritmo y prioridad para las actividades.

- Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad

Coordinar conla nutricionista.

- Proporcione periodos amplios de reposo.

Coordinar evaluación porel médico deturno.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure una dieta hipoalérgica.

- Rechazo Grado I

- Depresión

- Vigile signos de depresión .

- Eduque a la familia sobre cuidados en el hogar.

- Remita a la familia a grupos de apoyo psicológico o servicio social.

Interrupción de losProcesos familiaresR/C cambio en elestado de salud deun miembro de lafamilia.

La familiamantendrá adecuadas relaciones con elpaciente.

El paciente mostrara efectividad en la realización de tareas asignadas y toma de desiciones.

Coordinar conPsicología paraevaluación yrealización deterapia familiar.Coordinar conservicio socialpara evaluación yseguimiento decaso.

- Sobrepro tección

- Vigile signos de rechazo y sobreprotección por parte de los familiares.

- Intervenga cuando resulte evidente una mala adaptación.- Utilice cualquier oportunidad para que el paciente y familia entiendan mejor la enfermedad y su tratamiento.

- Favorezca relaciones familiares positivas.

AEPECTOS GENERALES

el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11). Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.


OBJETIVO


GUÍA N° 3

Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.

GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

El EPOC. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,

Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades

necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO

NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III.

- Valore Patrón respiratorio.- Observe el color de piel y llenado capilar. - PH: 7.40 ±4

- Mantenga vía aérea permeable - SatO2: >95%

- Alteración de la ventilo - perfusión.

- Disminución de la capacidad vital pulmonar.

- Ausculte ACP: en busca de ruidos agregados (roncus, estertores y sibilantes).

- PaCO2: 40mmHg

- PaO2: 95mmHg- Administre O2 según requerimiento

e indicación (GP A1) - Llenado capilar < 2- Monitorice y evalue pulsoximetria,

AGA

Deterioro del intercambio gaseoso R/C - Cambios en la membrana alveolar- Alteración de difusión de gases.

El paciente será capaz de mantener un intercambio gaseoso adecuado.

- Observe y evalúe el estado del paciente.

- Hipoxemia.- Hiperven tilación.- Trastorno del sen sorio.

- Coordine con el Medico Personal de laboratorio y radiología.

El paciente evidenciara un intercambio gaseoso adecuado, evidenciadopor :

- Valore el nivel de conciencia según escala de coma de Glasgow (GP E1).

- Mantenga al paciente en posición Semifowler. - Gases

Arteriales:


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Coordine para la toma de Rx. FR: 14-18 x' - Tome muestra para cultivo. - Canalización de vía periférica.

- Realice el registro de enfermería.- Mantenga vía periférica permeable. Grado II

- Taquipnea

- Disnea. SaO2 > de 90%

- Infección - Hipoxemia- Hiperven tilación

- Coordine con el mèdico y laborato rio.

El paciente presentará la vía aérea libre de secreciones y sonidos respiratorios claros

- Realice la nebulización según prescripción Médica. (GP A3).

- Realice fisioterapia respiratoria (GP A5)- Ayude al pacientes en la expectoración si fuera necesario.

Ausencia decrepitantes ysibilantes

- Realice la aspiración si fuera necesario según protocolo. (GP A2).

- Administre broncodilatadores, ATB y corticoides según prescripción médica.

- Proporcione un ambiente ventilado libre de corrientes de aire.

Limpieza Ineficaz de las vías Aéreas R/C la viscosidad de las secreciones bronquiales.

El paciente mantendrá vía aérea permeable.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice BHE. - Realice registro de enfermería

Grado IIIntolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de O2.

El pacienteserá capazde: Incrementar paulatinamente sus actividades físicas.

- Proporcione periodos amplios de reposo.

- Establezca el ritmo y prioridad para las actividades.


- Estimule el uso de técnicas respiratorias adaptativas durante la actividad ejemplo: Respiración con los labios fruncidos.

Ansiedad. Desnutrición.

Coordinar conmédico detruno oespecialista en fisioterapiarespiratoria.

El pacienterealiza susactividades físicas sin fatigani esfuerzo.

- Valore las características de las secreciones: cantidad, color, olor y consistencia.

- Tome muestra para cultivo de aspirado Bronquial.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure una dieta adecuada

Grado II

- Proporcionarle un ambiente tranquilo

- Proporcionarle apoyo emocional.

Ansiedad R/C faltade aire y temor a lamuerte.

El pacienteserá capaz de disminuir sugrado deansiedad.

Evaluación por elPsicólogo yAsistenta social.

El Pacientemostrará aceptación sobrelas secuelas desu enfermedad, yadaptación alentorno participando ensu cuidado.

- Proporcione periodos de sueño sin interrupción.- Eduque a la familia sobre la necesidad de reposo y de ambulación por periodos cortos.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente (leve, moderado, severo)

Agitación Estrés Depresión Bloque depensamiento .

- Brindarle educación sobre su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizaran.

- Acompañe al paciente durante los periodos agudos de falta de aire.- Enseñe al paciente técnicas respiratorias eficaces como respiración diafragmática y con los labios fruncidos.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Limite las visitas si fuera necesario. - Realice los registros de enfermería.

- Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos.

ASPECTOS GENERALESEs una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica. Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo (Bibliografía 11).

OBJETIVOMantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.


GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.

Homogenizar la intervencion de enfermería.

GUÍA N° 4


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore el ABC Grado III- Valore Glasgow. (GP E1)

- Hipoxemia. - Intensivista. 12-14 puntos.

- Valore respuesta pupilar.

Disminución de la capacidad adaptativa intra craneal R/C lesiones cerebrales y descenso de la perfusión cerebral.

Paciente mantendrá una adecuada capacidad adaptativa.

- Valore la aparición de signos de agitación psicomotriz.

- Pupilas isocóricas fotoreactivas.

Paciente mantiene Glasgow de:

- IdentifIque signos neurológicos focales cada 5, 10 y 15 minutos. - Emergenció

logo.- No presenta signos de agitación psicomotriz.

- Coloque collarin cervical hasta descartar lesión .

- Herniaciòn cerebral.

Evaluación por:

- Prepare al paciente para toma de Rayos X de cráneol.

- Prepare al paciente para toma de procedimiento de TAC.

- Administre anticonvulsionantes según prescripción médica .

- Mantenga preparado el equipo intubación endotraqueal.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIO

NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle funciones vitales. PAM : 70 mmHg - Controle PAM, FSC, PPC. FSC : 50 ml/100gr - Mantenga una PIC < 20mm H2O PIC: 15 - 20 cm/H20

- Valore el patrón respiratorio - Hipoxemia Evaluación: Grado III

- Mantenga vía aérea permeable

12-14 puntos.

- Valore resultados de AGA. - Intensivista.

- Sat O2 = 95%

- PH = 7.4 - PO2 = 80-100

- PCO2 = 35-45

- Administre diuréticos osmóticos según prescripción médica.

Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación, posición corporal y deterioro de la conciencia.

Paciente mantendrán adecuado patrón respiratorio.

- Paciente evidenciará un Glasgow de:

- Alcalosis respiratoria.

- Neuroci rujano. - Coloque tubo orofaringeo (tubo de

mayo). - Coordine la toma de muestra de sangre y agua.

- Insuficien cia respi ratoria aguda.

- Aneste siólogo.

- Gases arteriales dentro de los valores normales:

- Mantenga la cabecera de la cama del paciente en 30°.

- Emergen cíologo.

- Realice aspiración de secreciones a demanda (GP A2). - Monitorize saturación de oxígeno mediante pulsoximetría.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Mantenga el cuerpo alineado.

- Mantenga una vía aérea permeable. - Alcalosis Grado III- Hipoxemia

F.R. : 16-18x’

Sat. O2: 95%

AGA: - PH = 7.4

- Valore resultados de gasometría

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la perfusión, cambios en la membrana alveolar, oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.

- Valore presencia de reflejos nauseosos y tusígeno.

- Presencia de reflejo nauseoso y tusígenoso.

- Administre oxígeno segùn prescripción (GP A1).

- Coordine para la toma de placa de Rayos X. - Mantenga preparado el equipo para intubación.

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

Paciente mantendrá adecuado intercambio gaseoso.

- Evaluación por médico de turno.

Paciente evidenciará: - Realice aspiración de secreciones a demanda ( GP A2). - Insuficien

cia respi ratorio aguda.

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de mayo).

- Coordina ción con personal de Rayos X

- Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado.

- Administre oxígenoterapia según prescripción (GPA1).- Coordine toma de muestra de sangre para gasometría. - PO2 = 80-100

mmHg


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Hipoxemia - PAM: 70ml/Hg- Coloque oxígeno según prescripción .

- Glicemia>90mg/dl

- Realice monitorización cardíaca (GP B2).

- FC: 60 a 80 x'

- Mantenga preparado el equipo de intubación .

- PCO2 = 35-45 mmHg

- Prepare al paciente para la toma de rayos X de tórax.

- HCO3 = 22-26 mEq/LT

- Monitorize saturación de oxígeno a través de oximetría de pulso.

Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar renal y periférico R/C deterioro del transporte de oxígeno a través de la membrana alveolar capilar y desequilibrio ventiloperfusión.

Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar gastro intestinal y periférico.

- Valore el estado de conciencia del paciente.

- Isquémica cerebral

- Emergen cista de turno.

- Paciente evidenciará un:

- Controle funciones vitales enfatizando frecuencia cardíaca y presión arterial.

- Hiperten sión endo craneana

- Glasgow de 12- 14 puntos

- Coloque vía periférica con catéter intravenoso N° 14-16-18 calibre.

- Coordine el control seriado de glicemia.

- Coordine toma de muestra de sangre para análisis de gases arteriales (AGA) y valoración de resultados.

- Llenado capilar menos de 2 seg.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Coloque sonda foley (GP D1).

- Controle BHE - Diuresis horaria :

- Realice control estricto de diuresis. 30ccxhora

- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación endotraqueal.

- Presión venosa central (PVC):

- 6-8cmH2O

- <15-20cmH2O

- Controle funciones vitales.

- Comunica 3-4 horas de sueño sin interrupción durante la noche.

- Administre soluciones isotónicas por vía endovenoso según indicación médica.

- Shock neurológico

- Evaluación médico emergencista.

- Presión intracraneal cerebral (PVC):

- Realice las coordinaciones para la tomografía axial computarizada.

- Realice la medición de presión intracraneal cada media hora (GP E2).

II - Paciente expresa confort y alivio del dolor.

Dolor R/C por agentes lesivos (físicos).

Paciente no evidenciará ni manifestará signos de dolor.

- Valore el dolor considerando las características de calidad, intensidad, irradiación y duración.

- Administre analgesicos y/o narcoticos según prescripción médica.

- Arritmia cardíaca.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- FC: 60-80x’

- FR : 16-18x’.

- Proporcione al paciente información verbal y/o escrita sobre los analgésico/narcóticos administrados.

- Comunique al mèdico de turno para el uso de otros analgesicos más potentes.

- Si fuera posible coloque al paciente en posisiones antálgicas.

- Pregunte al paciente si el dolor ha disminuido si fuese posible.

- Valore signos de dolor como taquicardia, diaforesis, agitación, polipnea, etc.

- Paciente presentará valores normales de signos vítales.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Brinde soporte espiritual. - Psicología Grado II

- Facilite visita de familiares allegados.

- Coordine con servicio social.

- Paciente

manifestará sentir

se cómodo y

tranquilo.

Ansiedad y/o temor R/C amenaza de cambio en el estado de la salud, amenaza de cambio en el estado de su rol.

Paciente manifiesta disminución de la tensión emocional y sentirá más seguro.

Depresión emocional.

Bloqueo del pensamiento.

- Escuche dudas y/o temores del paciente.

- Brinde oportunidad de un reencuentro consigo mismo, sus ideales, metas y algún intercambio con alguna persona de su confianza o ministro de su religión.

- Explique al paciente en términos comprensibles, sobre su evolución, tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios de ambiente ( de ser posible).

- Paciente es cola borador en su tratamiento.

- Estimule un ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la expresion de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalización.

- Paciente mantiene una fase tranquila.

- Servicio Social.Agresividad y

aprehensión. - Paciente expresa sus miedos y temores.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Permanezca al lado del paciente en los momentos de mayor preocupaciòn.

- Permita la colaboración de la familia en su cuidado y/o atención.

ASPECTOS GENERALESEl politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de vida.Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cadasistema en forma simultanea (Bibliografía 11).

Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al serviciode emergencias.

OBJETIVOBrindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma.

Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.


GUÍA N° 5GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

POBLACIÓN OBJETIVO


ES

INTERVENCIÓN INTERDISCIPLIN

ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III

- Hipoxemia. - Sat O2 > 95%.

- FC: 80 –100 x min.

- Realice control seriado de Glicemia.

- Realice control estricto de balance hídrico.

- Diuresis >=30ccxH.

- Coloque sonda foley, según indicaciòn medica ( GP D1)

- Mantenga al paciente en control de diuresis horaria.

- Monitorice función cardiaca. ( GP B2).- Tome muestra y valore resultados de gases arteriales (GP A4).

- AGA dentro de valores normales.

- Médico emergencis ta de turno.

- Pcte evidencia: Glasgow de 12-14 ptos.

- Controle en forma estricta las funciones vitales, priorizando frecuencia cardíaca y presión arterial.

- Hipertensión endocrane ana.

- Médico intensivista.

- Presión arterial media (PAM): 70mmhg.

- Administre oxígeno según prescripción ( GP A1). - Equipo de

Radiología para toma de tomogra fía.

- Canalice vía periférico con catéter intravenoso N° 16, 18.

Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardio-pulmonar, gastro-intestinal y periférico. R/C Hipovolemia, interrupción del flujo arterial y/o venoso, deterioro del transplante de oxígeno, desequilibrio ventilo perfusión.

-Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular, cerebral, cardio pulmonar, gastrointestinal y periférico.

- Valore el estado de conciencia del paciente.

- Isquemia cerebral.


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- PIC < 15-20cmH2O

- Realice movimientos en bloque- Coloque sonda foley para valorar diuresis (GPD1). - Realice medición y monitoreo de presión venosa central (PVC). (GP B3).- Tome muestra de sangre para control seriado hematocrito, hemoglobina y grupo.- Administre transfuciones sanguíneas o hemoderivados según prescripción médica.- Tome muestra de sangre y valore resultados de electrolitos.

- Realice coordinaciones para la tomo grafía, ecografia y rayos X- Mida presión intracraneal cada media hora ( GP E2).

- Administre soluciones por vía endovenosa según indicación médica.

- Mantenga preparado el coche de paro y equipo para intubación.


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III - Se evidencia : PA: >=90/60 mmHg

- Evalue presencia de cianosis (piel). FC: 60-80 x ‘

- Valore presencia de pulsos periféricos. - Tome y valore EKG (GP B1).

- Realice monitorización cardíaca - PAM: 80mmHg- Monitoree presión arterial - PVC: 6-8cmH2O - Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "

- Alcalosis. Grado III - Se evidencia: - Acidosis. FR: 16-18 x' - Hipoxemia. PH: 7.4 +- 4

Sat O2 > 95%

- Coloque tubo orofaringeo (tubo de

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilo perfusión, cambios en la membrana alveolo-capilar, oclusión de la vía aérea y presencia de cuerpo extraño o caída de la lengua.

Paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso.

- Mantenga al paciente en posición semifowler y/o lateralizado.

Disminución del gasto cardíaco, R/C disminución pre carga, post carga y contractibilidad.

PCO2: 35-40 mmHg- Administre oxígeno según prescri

pción (GP A1). HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Permeavilice vía aérea - Médico emergen cista, anes tesiologo.

- Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado y según técnica (GP A2). - Insuficiencia

respiratoria aguda.

-Coordinación con personal de radiología y laboratorio.

PaO2: 90-95 mmHg

- Shock hipovolé mico.

- Evaluación por médico cardiólogo, Intensivista. - Estado de con

ciencia alerta. - Arritmias cardíacas. - Color de piel

ausencia de i i

- Paro cardíaco.

Paciente mantendrá un adecuado gasto cardíaco.

- Valore estado de conciencia. (GP E1).

- Valore presión arterial y presión veno sa central (P.A. y PVC).


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Sat O2 > 95%

Grado II - Pcte evidenciará: FR: 16-18 x ‘’

- SatO2, 95mmHg

PO2: 95%

PaO2: 90-95 mmHg PCO2: 35-40 mmHg

HCO3: 22 a 26 mEq/LT

- Tome muestra de sangre para gasometría y valore resultados (GP A4).

- Ausencia de ruidos adventicios. - Valore presencia de reflejo tusígeno

/o nauseoso. - Insuficiencia respiratorio aguda. - Anote características de las

secreciones. - Coordinación con personal de radiología y laboratorio.

- Mantenga una adecuada hidratación del paciente evitando excesos. - Ausencia de

cianosis distal. - Mantenga al paciente en posición semifowler. - Llenado capilar

menos de 2’’.

- Neumonía aspirativa.

- Médico emergen cista, anes tesiólogo.

- Realice monitorización de Oximetría de pulso.

- Paro respiratorio.

- Mantenga equipo preparado para intubación. - Prepare al paciente para tomar Rayos de tórax. - Monitorice al paciente por Oximetría de Pulso.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones presencia de vía aérea artificial (TET, tubo de mayo) y presencia de cuerpos extraños en vía aérea.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables.

- Aspire secreciones con sistema de circuito cerrado. (GP A2).


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Mantenga preparado el equipo para realizar posible intubación.

- Presencia de reflejo tusígeno.

- Valore lesiones y fracturas músculo

- Valore patrón respiratorio. Grado III Se evidencia - Mantenga vía aérea permeable. - Sat O2: 90-95%

- PO2: 80-100mmHg

- Alcalosis. - HCO3: 22-26mEq/LT

- Valore resultados de laboratorio. - Acidosis - PCO2 35-45mmHg- Hipoxemia.

Coordinación con cirujano y cirujano cardiovascular.

Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad, deterioro del estado de conciencia, deformidad de pared torácica (costillas fracturadas).

Paciente mantendrá un adecuado patrón respiratorio.

- Tome muestra de sangre para AGA, Hto. Hb. (GP A4)

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Hidroneu motorax. Personal de

radilogia.

- Mantenga al paciente en posición semi fowler.

- Ausencia de ruidos adventicios.

- Aspire secreciones a demanda. (GP A2).

- Tome muestra de sangre para valoración de gasometria (GP A4)


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Monitorice pulsometría y oximetría.

- Administre analgesia EV según prescripción médica. - Ausculte campos pulmonares en busca de ruidos sobre agregados.

Coordinacion con:

Grado II - Saturación de oxígeno > 95%.

- Coloque sonda nasogástrica de ser necesario. (GP C1)

Médico intensivista yanestesiólogo

- Hipoxemia.

- Valore patrón respiratorio. Personal de laboratorio y radiología (exámenes complementarios).

- Ausencia de cianosis.- Valore estado de conciencia. - Ausencia de ruidos sobreagredados.

- Evalúe presencia dereflejostusígenos y nauseosos en el paciente.


- Mantenga preparado el equipo para drenaje torácico

Riesgo de aspiración R/C nivel de conciencia disminuido, depresión de reflejos nauseosos y tusígenos, presencia de TET, administración de terapia medicamentosa (sedantes):

Paciente no evidenciará signos y síntomas de aspiración.


- Verifique en forma permanente permeabilidad de sonda nasogástrica.


- Efectivice la toma de Rayos X de Tórax.

- Ausencia de cianosis.- Valore asimetría torácica para

descartar hemotorax, neumotorax y torax inestable.

- Llenado capilar <2".


ES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Valore permeabilidad de TET.- Coordine la toma de rayos X.

Grado II Pcte mantiene un: - PIC: 15-20 ccH2O

- Valore flujo sanguíneo cerebral.

- Valore Glasgow

.

Radiología (TAC)

- Glasgow 10-14 pts

- Realice evaluación neurológica en busca de amnesia ante y retrograda.

- Hipertensión endocra neana.

Coordinar evaluación por:

- Valore la presión de perfusión cerebral (PIC).

- Flujo sanguíneo cerebral de: 50 ml/100gr

Neurocirujano, emergencista e intensivista de guardia. - Calcule y valore (PAM) presión

arterial media. - PPC< = 70 mm/ Hg

- Mantenga al paciente en posición semiflower.

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C lesiones cerebrales y aumento de la presión intracraneal (PIC) y descenso de presión de perfusión cerebral.

Paciente mantendrá una adecuada capacidad adaptativa intra craneana.

- Valore estado de conciencia del paciente.

- Coordine para la toma de tomografía (TAC).

- Aspire secreciones con circuito de sistema cerrado, según técnica y protocolos.

- Herniación cerebral.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


Paciente - Evalúe las características del dolor. Grado II

- Ansiedad. - FC: 80 a120 x'

- FR: 14 a 16 x'.

- Brinde comodidad y confort.

- Controle funciones vitales

- Si el paciente esta despierto no manifestara dolor.

- Induzca al paciente a adquirir posición antalgica de ser posible.

Evaluación por emergencista, anestesiólogo

- No presenta agitación psicomotriz

manifestará disminución de signos de dolor.

- Administre analgésicos según prescripción médica.

- Mantenga al paciente en alineación corporal.

- Administre oxígeno según prescripción. (GP A1)

- Administre fluido terapia según indicación médica.

Dolor relacionado con lesión tisular por agentes lesivos.

- Shock neurogénico

- Prepare paciente para Sala de Operaciones (SOP).

- Valore signos y síntomas de presión endocraneana.

- No signos de hipertensión endocraneana.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


Grado II - Pcte evidenciará: PA : 120/80mmHg

T: 36.5 – 37.0°C

Laboratorio.

Hb:12 14gr% Hto.: 30%

- Controle de Hemograma y HB - Valore el nivel de afrontamiento Grado II

colaborador- Dé seguridad al paciente. Comunicativo

Paciente se mantendrá tranquilo.

Ansiedad R/C Crisis situacional y amenaza de muerte.

- Administre antibióticos según prescripción médica.

- Hgma en valores normales

- Realice buen mantenimiento de via periferia utilizando medidas de bioseguridad.

- Depresión emocional.

Coordine con Psicología para apoyo terapéutico.

Paciente se muestra: - De ser posible, comente al paciente sobre su situación actual. - Agresividad

y aprensión.

Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos y defensas secundarias inadecuadas. (Disminución de Hb y leucopenia).

Paciente no evidencia signos de infección.

- Controle signos vitales. - Sepsis generalizada.

Coordinar con Médico emergencista.

- Limpie y cure las zonas de puntos de inserción.

- Mantenga al paciente en buen estado de higiene general

- No signos de flebitis


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPEN

DENCIA


- Oiga sus temores. - Acompáñelo en momentos de angustia.

- Evite ruidos incómodos y molestos.

- Coordine con psicología.

- Bloqueo de pensa miento.

Paciente evidencia: fascie tranquila de ser posible expresa sus miedos y temores.. - Acompañe a la familia en momentos

de dolor. Se mostrará colaborador y comunicativo en su tratamiento.

- Limite los comentarios delante del pcte.

ASPECTOS GENERALES

de un músculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11).

OBJETIVOBrindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.

PERSONA RESPONSABLE

Enfermera.

GUÍA N° 6GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA

Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que

resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo unauna parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta, involuntaria y dolorosa

La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes con crisis convulsivas.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLI

CACIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Retire prótesis dental y cuerpos extraños.- Coloque tubo de mayo.

- Observe y vigile estrictamente al paciente.- No deje solo al paciente.

- Mantenga la privacidad del paciente.

- Coordine la toma de TAC.

- Canalice vía periférica.

Riesgo de lesión R/C descarga neuronal anormal excesiva e hipersincrònica, presencia de tubo de mayo.

El Pacienteno presentará lesión algunadurante ladescarga neuronal.

- Acomode al paciente de cúbito lateral protegiendo la cabeza.

-Fracturas-Mordeduras de la lengua.

- Evaluación por emer gencista de turno.

- Paciente no evidencia lesiones durante los movimientos involuntarios.

Traumatismo encéfalo craneano.

- Tenga cuidado en la colocación del tubo de mayo.

- Mantenga al paciente protegido por barandas para evitar las caídas.

- Administre anticonvulsivantes según prescripción médica.


CACIONES

INTERVENCIÓN INTERDIS

CIPLINARIA



Grado III

FR: 14 a 18 x'

- Saturación de oxígeno 95%.

- Monitoree a través de oximetría de- Anote características de

- Realice fisioterapia respiratoria.

Limpieza ineficaz delas vías aéreas R/Cretención desecreciones, mucosidad excesiva, reflejo dedeglución disminuido.

El Pacientemantendrá las víasaéreas permeables.

- Controle estrictamente la frecuencia respiratoria.


- Evaluación médico de turno.

- Vías aéreas permeables evidenciado por:- Aspire secreciones según

demanda (GP A2).- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Intensivista y/o anaste siólogo.

- Facilite la ventilación, aflojando la

ropa alrededor del cuello. - Paro respiratorio.


- Sujete el mentón hacia arriba y hacia

adelante con la cabeza en

hiperextensión.

- Mantenga una adecuada hidratación del paciente evitando excesos.- Mantenga al paciente en posición semiflower y lateralizado.

- Valore presencia de reflejo tusigeno y deglución.- Coloque tubo orofaringeo de ser necesario.


CACIONES


CIPLINARIA



- Nebulice y coloque oxigeno si es necesario ( GP A3, A1).

- Evalúe patrón respiratorio. Grado III - SatO2 95%.

- Coloque sonda nasogástrica u orogástrica según indicación ( GP C1).- Verifique permeabilidad de SNG.- Evalúe estado de conciencia de paciente.- Ejecute monitoreo de Glasgow (GP E1)

- Tenga preparado equipo de entubación para manejo de

i- Coordine para la toma de radiografia de torax.

Riesgo de aspiración RC, disminución del nivel de conciencia, depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno, acumulo de secreciones

-El paciente no presentará signos y/o síntomas de aspiración. - Ausculte pulmones en busca de

ruidos sobre agregados.


- Evaluación por medico de turno.

- Controle estrictamente la frecuencia respiratoria y signos de hipoventilación

- Ausencia de ruidos sobreagre gados en ACP.

- Coordinar con perso nal de ra yos X.


CACIONES


CIPLINARIA



- Aspire secreciones a demanda según técnicas y protocolos. (GP A2)

- Evalúe presencia de reflejos.- Coordine la toma de radiografía de tórax.

Grado III

- Monitoree escala de coma de glasgow (GP E1).

- Controle funciones vitales.- Administre oxígeno según prescripción. (GP A1).- Canalice vía Periférica. - PH = 7.4±4- Coloque tubo de mayo. . - Sat. O2 = 95%

- FR = 16-20 X’- FC= 60 – 80 X’

- Administre anticonvulsivantes según prescripción medica.

- Llenado capilar < 2 seg.

- Relice un control seriado de glicemia. - Glasgow > 10

Perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar y periférica inefectiva R/C descarga neuronal paroxística, interrupción del flujo venoso y arterial.

-Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar y periférica.

- Evalúe estado de conciencia del paciente.


- Evaluación por emer gencista o intensivista de turno.

Paciente mantiene una adecuada percusión tisular cerebral, cardiopulmonar y periférico, evidenciado por:

- Hiperten sión endo craneana.

- Evalúe las características de las convulsiones.


CACIONES


CIPLINARIA



- Realice una monitorización cardíaca y de oximetría.-Tenga preparado equipo de intubación.- Tenga preparado equipo para ventilación mecánica.

- Proporcione privacidad. Grado II- Realice un minucioso examen de zona perineal.

- Realice higiene genital

- Si es necesario evalúe la posibilidad de colocación de sonda foley.

- Valore la magnitud de angustia del paciente.

- Bloqueo de pensamiento.

Grado I

- Valore los signos y expresiones verbales de ansiedad.

-Estrés. Agrevisidad.

Alteración de laeliminación porincontinencia urinaria o fecal R/Crelajación deesfínteres porproblema neurológico.

-Paciente mantendrá un estado dehigiene eintegridad dela pieladecuado.

- Lesiones dérmicas en zona perineal.

- Coordina ción con personal técnico.

- Paciente mantiene zona perineal limpia y seca

Ansiedad relacionada a laamenaza o cambiosdel estado de lasalud, crisissituacionales.

-Paciente evidenciará alivio de laansiedad.

- Coordinar con psicólogo para evaluación.

- Paciente evidencia facie de tranquilidad.

- Explique de forma sencilla su situación actual, la calidad tecnológica del servicio y de su

- Coordinar con asisten ta social.

- Paciente verbaliza sus dudas y temores.


CACIONES


CIPLINARIA



- Facilite la presencia de la familia

- Acompáñelo en los momentos de angustia.

- Mantenga informada a la familia.

ASPECTOS GENERALES

parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el pacienteocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.


OBJETIVOBrindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades


GUÍA N° 7GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC

El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una

Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.


CACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado III Evidencia : - PA: 110/70 mmHg

- Mantenga vía área permeable. - PAM > 90 mmHg. .- SO2: >95%- FR: 14- 16 X'

AGA :- PH :7.4 ±4- PAO: 95mmHg - CO2: 35-40mmHg Glasgow: ≥9

- Mantenga al paciente en posición semifowler (cabecera a 30°) y en reposo estricto.

- Colabore en la entubación endotraqueal.- Monitoree y controle funciones vitales, coloque oxímetro de pulso para valorar saturación de oxigeno.

- Canalice vía endovenosa periférica con catéter de grueso calibre y administre solución salina según indicación médica.

- Pupilas Isocoricas- normoreactivas.

Coordinar con: médico de guardia,

- Aspire secreciones a demanda. (GP A2). Personal de

laboratorio radiólogo.

- Administre O2 según necesidad. (GP A1).

Alteración de la perfusión tísular cerebral relacionado con interrupción o aumento del flujo venoso o arterial.

-El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral .

- Evalue estado de conciencia.(escala de coma de Glasgow) y pupilas.

- Hipertensión endocrane ana.- Herniación cerebral.


CACIONES


ARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Toma de EKG. (GP B1)- Prepare físicamente al paciente para SOP. según requerimiento- Transporte al paciente adecuada mente con personal médico, enfermera, técnico con oxígeno y maletín de vía aérea.

- Tome y monitoree gases arteriales y electrolitos y agilice la toma de muestra para hemograma, bioquimica perfil de coagulación y los que requiera el paciente.

- Administre medicamentos según prescripción médica .- Prepare al paciente para toma de examenes especiales (TAC,Rayos x)


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Evalúe patrón respiratorio: Mantenga listo equipo para entubación.

Grado II

- Coloque tubo de mayo

- Atelectasía. - Saturación de Oxigeno ≥95%

Grado II

Riesgo deaspiración R/C,reducción del nivelde conciencia.

-El pacientemantendrá las víasaéreas permeables. - Aspire secrecienes a demanda y de

acuerdo a guía de procecimiento ( GP A2)

- Coordinar intensivista anestesista



- Lesiones dérmicas.

- Coordinar con emergen cista, neurólogo y neurociruja no de turno

El paciente evidencia su integridad física. - Glasgow ≥9- Mantenga vigilancia estricta sobre el

paciente.- Brinde seguridad fisica(colocación de barandas) y mantenga alejado objetos punzocortantes.- Colocación mecanico-sujeción según requerimientos evitando presión excesiva.

- Mantenga la cabeza en posición neutra permitiendo la ventilación.- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia (GP A5)- Coloque SNG para evacuar conte nido gástrico (GP C1 y C2), según indicación médica.

Alteración del sensorio perceptual sinestesico R/C. Trastorno de la función cerebral.

-El paciente mantendrá integridad física.

- Monitoree escala de coma de Glasgow (GP E1)

El paciente mantiene la vía aérea permeable libre de secresiones


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


GradoII

- Observe características de la orina.

- Tome muestra para análisis de orina. Evaluación Diaria

Integridad de la piel

- Coordine y monitoree electrolitos

Grado I- Contrac turas.- Escaras.

- Coordinar con emergen ciolo de tur no y medici na fisica y rehabilita ción.

El paciente noevidencia lesionescorporales

- Coloque dispositivos para mitigar zonas de presión.

- Controle diuresis horarias las primeras 24 horas.

Riesgo de lesión y/o deterioro de la integridad cutánea R/C. Alteración de la movilidad o inmovilización física.

-El Paciente no evidenciara lesión y/o alteración de la integridad cutánea.

- Movilize con frecuencia al paciente cada 2 horas realizando fricciones y masajes utilizando lociones que no resequen la piel .

- ITU- Alteración de la integridad de la piel.

- Coordinar con el médico tratante, nutricionista y personal de labora torio

El paciente mantendrá una diuresis de .5ml/kg/hr.

- Aseo de genitales cada vez que se requiera.

- Administre medicamentos según prescripción medica (anticonvulsi vantes).

Transtorno de laeliminación urinariay fecal R/Cdeterioro sensitivo ymotor.

-El pacientemantendrá una adecuada eliminación urinaria eintestinal.

- Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda, posteriormente colocar colector y/o pañales (GP D1).


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Colocación sujeción mecánica

- Valore y registre ulceras por decúbito.

Grado I

- Depresión. Ai l i t

- Ansiedad.- Aislamiento.

- Coordinar evaluación por psicólo go de turno

El paciente secomunica.

- Darle seguridad al paciente de que la comunicación que el establezca será entendida.

- Coordinar evaluación médica fisi ca y rehabili tación.

- Permanezca con el paciente y estar atento a su intento de comunicación.- Proporciónele lápiz, papel, explicarle que estaremos atentos y podemos entenderlo a través de mímicas.

- Realice baño de esponja del paciente manteniendo ropa de cama limpia, alisa y seca.

- Sujeción según requerimiento evitando presión excesiva. (GP K)

Trastorno de lacomunicación R/Cafasia, déficit motory/o cognoscitivo.

-El pacientemantendrá una adecuada comunicación verbal y noverbal

- Explique al pacientes los procedimientos que se le van a realizar.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


Grado II

- Evite movimientos exagerados.

- Bríndele apoyo emocional Grado I

- Oriente a la familia.

-El paciente mejora suimagen corporalevidenciado por elcuidado personal.

- Mantenga al paciente con posturas fisiológicas. -Coordine con

medicina física y rehabilitación

- Realice masajes en cada movilizacion.

Déficit del auto cuidado e imagen corporal R/C deterioro neuromuscular

-El paciente mejorará su imagen corporal paulatinamente.

- Depresión. - Aislamiento. - Baja autoestima.

- Coordinar con psicó logo

- Coordinar con medi cina física y rehabilitación

-El paciente mejora sumovilidad funcional.

- Realice masajes en cada movilización.

- Ulceras por decúbito.

-El pacienterecuperará ymantendrá laespasticidad funcional residual.

- Mantenga al paciente con posturas fisiológicas.

- Anquilosa miento.

Trastorno de lamovilidad física R/C,hemiplejia, debilidady/o espasticidad.

ASPECTOS GENERALES

El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.

embolo o un trombo.

Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro

de oxígeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.

Los términos oclusión coronaria, ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos.

Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.

Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.

OBJETIVO


GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA

Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable.

POBLACIÓN OBJETIVO

- Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA.- Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA.

GUÍA N° 8


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Ansiedad.

Grado III - Pacte evidencia:

- FC. 60 – 100 x'

- SAT O2 > 95%- Pericarditis.

- Canalice una vía venosa periférica.

Dolor agudo relacionado a infarto de miocardio.

El paciente no presenta dolor.

- Evalúe las características, localización, duración e intensidad del dolor.

- Shock neurogénico

- Coordinar con:

- El paciente no evidencia dolor.

- Monitorice las funciones vitales: FC, PA, FR, Tº.

- Hipotensión o depresión respiratoria por analgé sicos.

- médico Emergencis ta y cardió logo.

Reducción del gasto cardíaco relacionado a disminución de la contractilidad cardiaca secundario a infarto.

El paciente mejorará su gasto cardiaco.

- Administre O2 por CBN a 3LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiicones individuales de cada paciente y en coordinación médica.

- Mantenga al paciente semisentado y cómodo.

- EKG de características estables.

- Shock Cardiogénico.

- Personal de laboratorio y radiólogico de turno.

- Administre analgésicos prescritos y valore el efecto que tienen sobre el nivel del dolor.

- Observe aparición de efectos secundarios de la médicación.- Tenga preparado coche de paro, equipo para intubación endotraqueal y ventilador mecánico (GP B2).

- Arritmias como TV, FV

- Coordinar conemergenciólogo y cardiólogo.

- Hemodinamiaestable.

- Bloqueos cardiacos.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


AGA :- Ph 7.35 – 7.45- PO2 35 – 45 MM Hg- PCO2. 80 – 100 mm Hg

- HCO3 21 – 25 meq /lt

- Coordine para la toma de Rx de tórax

- Controle PVC.- Controle de BH. - Realice cateterismo vesical. (GP D1).

- Monitorice en forma permanente y con EKG la posibilidad de arritmias (GP B1).

- Hemorra gias durante la terapia

- Tome EKG completo para determinar localización extensión y evaluación del infarto.

- Embolismo pulmonar.

- Si EKG registrado durante el dolor muestra ST elevado, se iniciara terapia antitrombolitica según indicaciones.

- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta que el paciente se estabilice.

- Prepare equipo para cateterismo venoso central.

- Perfil de coagulación y sangría dentro de

valores normales.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



-Coordine para RX de control.Grado III

- Controle Sat O2

- Administre anticua - gulante profiláctico: heparina 5000 UI EV stat según indicación.

- Administre terapia antiplaquetaria Aspirina 350 mg VO según prescrip- ción médica.

- Inicie tratamiento anticoagulante con Streptoquinasa según prescripción médica.

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a interrupción del flujo arterio-venoso a nivel del miocardio.

El paciente alcanza un equilibrio gaseoso.

- Administre O2 por CBN a 3 LPM siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiciones indivi-duales de cada paciente en coordinación médica.

- Paro respiratorio

- Coordinar con:Emergencista

- Saturación de oxígeno y AGA dentro de los valores normales.

- Mantenga al paciente semisentado y cómodo.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Dolor Grado II

-Recaída Grado IIDesconocimiento acerca de su enfermedad relacionado a prácticas de hábitos nocivos y necesidad de mantenerse en reposo absoluto.

El paciente identificará la importancia del tratamiento y el cambio de estilo de vida

- Paciente manifiesta alivio, acepta el tratamiento y sigue las indicaciones médicas.

- Crisis de ansiedad.

- Explique al paciente técnicas de relajación mediante respiraciones lentas y profundas.

- Psicólogopara apoyoterapéutico.

Ansiedad relacionado a temor de muerte súbita.

El paciente disminuye su ansiedad.

- Explique al paciente los efectos de su enfermedad y los procedimientos a los que será sometido.

- Coordinar conel emergencista.

- Incumpli miento de las indica ciones.

- Solicite al paciente la redemostración de las técnicas de relajación.- Administre benzo-diacepinas segùn indicaciòm médica.- Explicarle la importancia de que cumpla con su medicación.

- Coordinar la evaluación con el cardiólogo de turno.

El Paciente y familia manifiestan tener conocimiento de aspectos relacionados con enfermedad y tratamiento asi como de cuidados a tener en cuenta en domicilio.

- Explicarle que no debe fumar ni beber licor ya que ello le predispone a un nuevo infarto.

- Informarle que su dieta debe ser balanceada y baja en sal.

- Informar la importancia de caminatas diarías.


ES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE DEPENDENC

IA


- Informate que debe evitar la sobrecarga y stress.

El Paciente

permanece en

reposos absoluto

durante 7 días.

- Infromarle la importancia del control médico periódico.- Darles a conocer los ginos y síntomas de infarto para que puedan reconocerlo precozmente, en caso se presente un nuevo IMA en su casa.

ASPECTOS GENERALESEs la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio.

Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.

OBJETIVO

Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central.


GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO

POBLACIÓN OBJETIVO

GUÍA N° 9


NES

INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINA

RIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Inicie la clave de alarma del hospital. Grado III- Permeabilice vías aéreas.

- FR:16 A 20 X’- Sat de O2 >95%

El paciente á l

- Retire prótesis. Grado III PH : 7.35 – 7.45

- Verifique presencia de cuerpos extraños.

PO2: 35 – 45 mmHg

- Aspire secreciones (GP A2). PCO2: 80 – 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l

- EKG normal- Falla- Acidosis

- Coloque ventilador mecánico- Coloque cánula oro faríngea, - Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA

- Sat O2 > 95%

- Coloque al paciente en posición de RCP (decúbito dorsal).

- AGA dentro de parámetro normales:

- AGA dentro de parámetro normales:

Paro respiratorio relacionado a obstrucción de vías aereas y/o depresión del sistema nervioso central.

El paciente recupera la función respiratoria.

- Daño cerebral irreversible.

- Equipo de salud de emergen cia de turno.

- Ventilación espontánea.

- Verifique ausencia de respiración ( VES). - Bronco

aspiración.

- Hiperventile al paciente con respirador manual.- Prepare material y asista en el procedimiento de intubación (TET)

- Recolecte muestra de sangre para AGA (GP A4).

- Distensión gástrica, regurgitación, aspiración.

- Acidosis paradójica intracelular.

Paro cardíaco relacionado a reducción del gasto cardíaco.

- Equipo de salud de emergencia de turno.

- Paciente presenta actividad eléctrica cardíaca. - PA > 80 mmHg- FC 80 – 100 x’


NES

INTERVENCIÓN INTERDISCIPLI

NARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Canalice doble vía endovenosa con branula número 16. PH : 7.35 – 7.45

- Si no hay respuesta tenerpreparada adrenalina, atropina y bicarbonato para su administracion EV según indicación.- Prepare equipo para desfribilación (GP B2).

PO2: 35 – 45 mmHg

PCO2: 80 – 100mmHg HCO3: 21 - 25mEq/l

- Coordine traslado a UCI.

Grado III

- Realice monitoreo neurológico. - Neurólogo.

Riesgo a daño neurológico relacionado a falta de oxigenación cerebral.

- Valore al paciente utilizando la escala Glasgow (GP E1).

- Daño cerebral.

- Evalúe constantemente pulso carotidio y femoral valorando la efectividad de las tecnicas de reanimación.

- Equipo de salud de emergen cia de turno.

- Función cardiaca presente.

- Monitorice reacción pupilar y reflejo corneal.

- Descerebra ción, decorti cación.

- Respuesta frente a estímulos presente.

- Monitorice al paciente hasta esperar respuesta mediante el control de EKG (GP B1).

El paciente no presenta daño neurológico.


NES


NARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


- Facilite el informe médico. - Médico. Grado II- Psicóloga.

- Mantenga apoyo oxigenatorio segùn indicaciòn medica (GP A1).

- Muerte cerebral.

- Pupilas Isocoricas y fotoreactivas.

- Recuperación gradual de la conciencia hasta Glasgow 15 ptos.

La familia aceptara la enfermedad y pronóstico.

Afrontamiento ineficaz familiar R/C la enfermedad y su pronóstico.

- Crisis familiar.

- Famiiar refiere tener conocimiento de la enfermedad, complicaciones.

- Deje que el familiar manifieste sus dudas temores y sentimientos.

- Participa activamente, colaborando en las indicaciones.

- Coordine con la psicóloga para que brinde orientación.- Coordine con el capellán para apoyo espiritual.

ASPECTOS GENERALES

Hipoglicemia, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.

con las necesidades energéticas del sistema nervioso central.

incumplimiento de régimen terapéutico.

en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.

Población adulta y adulta mayor.

OBJETIVO


GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS

La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos , grasas y proteínas que afecta diversos sistemas, tiene multiplesetiologías, caracterizado por hiperglicemias crónicas, que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina, existen 2 tipos de Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto . La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:

La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.

La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, es más frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infección agregada,

Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente común

POBLACIÓN OBJETIVO

Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética, y actuar de manera correcta en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.

GUÍA N° 10


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Determine los valores de glicemia.

GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA

Riesgo de Lesión: Hipoglicemia R/C Disparidad entre la glucosa y las cifras circulantes de insulina, uso de agentes farmacológicos antagonista de insulina. Consumo calórico insuficiente, Aumento de la actividad física.

El paciente evidenciara un restablecimiento y mantenimiento de las cifras de glucosa plasmática.

- Verifique estado de conciencia y permeabilidad de la vía aérea control de funciones vitales: PA, pulso, respiración .y saturac. de O2.

- Paro Cardiorrespirat orio Arritmias.

Coordinar con el médico de turno y endocrinólogo.

El paciente obtendrá cifras de glucosa en sangre >80mg/dl

- Coloque una vía endovenosa periférica de grueso calibre y administre glucosa al 33%. según prescripción médica.

- Observe estrechamente al paciente hasta que se recupere.- Monitoree la glicemia 20 a 30 minutos posterior al tto, y luego cada 2-4-6 hrs.

- Valore el sistema neurológico y cardiovascular durante y después de la crisis.

- Revalore el estado nutricional y de líquidos.- Realice BHE estricto y registre caracteristica de ingesta de líquidos o alimentos.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore hidratación del paciente. Grado III- Controle funciones vitales.

- Pese al paciente si es posible. -Arritmias.

- Suministre posteriormente Dextrosa al 10 % según indicación médica.

- Solicite evaluación por el endocrinólogo de turno.

- Instruya al paciente y familia sobre causas, síntomas, tratamiento y prevención de la hipoglucemia.

GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR

Déficit de líquidosR/C: Diuresisosmótica, vómito,déficit de ingesta delíquidos.

El pacienteevidenciará una adecuada hidratación.

- Hipotensión y shock.

Coordine conel médico deturno, endocrinólogo y nefrólogo.

- Acidosis Severa.

- Administre líquidos endovenosas como salinos o coloide, según indicación.

Coordine connutricionista ypersonal delaboratorio.

- Trombosis (ACV isque- micos).

- Pruebe tolerancia oral con líquidos caso contrario coloque sonda nasogástrica.

- Alteración hidroelectrolí tica (hipopo- tasemía).

- Monitorice las funciones vitales cada hora, luego cada 4 horas, de acuerdo a la evolución.

El paciente mantendrá unpeso corporal promedio .

Piel con buen aspecto dehidratación.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Monitoree diuresis horaria

- Administre de dieta hipogucida.- Controle glucosa seriada. Grado II

- Cuantifique cetonas en orina.

Alteración de laNutrición pordefecto R/C Efectoscatabólicos de ladeficiencia de lainsulina, exceso dehormonas deestrés.

El paciente restablecerá el metabolismo normal de carbohidratos, grasas y proteínas.

Astenia Desnutrición

- Endema cerebral.- Prevea cualquier alteración de la

integridad cutánea.

- Cambie esquema y tratamiento según indicación (a insulina subcutánea 1 a 2 horas antes de interrumpir la infusión continua de insulina para prevenir recidivas).

- Monitoree electrolitos cada 6 horas.

- Cooridne con laboratorio para que los exámenes sean rápidos y seriados.

- Alteración de la función renal.

Piel con aspecto de buenestado nutricional.

Coordinar conmédico deturno, endocrinólogo Nefrólogo ynutricionista.

- Administre insulina en bomba de infusión. Según indicaciones medica y/o escala móvil.

- Infecciones sobre agregadas.

- Proporcione alimentos y líquidos tolerados.

El paciente mantendra unpeso corporal de acuerdo a promedio.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el peso al paciente, si es posible.

- BHE.Grado I

- Evalúe el éxito de la educación.

Riesgo a inclumplimiento de la terapia R/C déficit de conocimientos.

El paciente y sus familiares recibirán información integral para el manejo de la enfermedad.

- Valore motivo de la descompen sación de cuadro clínico (hipergluce mia o hipoglucemia).

- Incluya al paciente y familia en programa de educación individua lizada, resaltando aspectos preven tivos (control de glicemia, dieta uso de hipoglicemiantes etc).

- Crísis hipoglicémicas repetitivas.

Coordine con nutricionista.

El paciente tendraconocimiento adecuado:

Coordine con el endocrinologo de turno.

- Deficiente manejo de hipoglicemiantes.

Medidas preventivas, dietasterapia medicamentosa.

ASPECTOS GENERALESSon lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura ocausticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema. El tipo, duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos.La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto cardiaco. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatoriosy la modificación de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo. El tratamiento requiere : reposición hemodinámica, monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gástrica( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoración de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrógeno ureico, AGA ).

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.

OBJETIVOManejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y secuelas inmunológicas, además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación .


GUÍA N° 11GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS


CIONES

INTERVENCIÓN INTER DISCIPLINA

RIA

GRADO DE DEPENDENCIA INDICADORES DE SEGUMIENTO

- Valore el patrón respiratorio (ritmo, frecuencia, profundidad y el uso de músculos accesorios).

- IRA Grado III - Se evidencia:

- Identifique signos de disena, sibilancias y signos de angustía respiratoria.

- Hipoxemia FR: 18 - 20 x'

- Ausculte ACP para valorar la presencia de roncantes, sibilantes.Y/ o ruidos agregados.

- Hipocapnea. - No uso de musculos accesorios.

- Inspeccione simetría; movimiento del tórax.

- Acidosis - El paciente evidenciará una saturación de Oxígeno entre 90-95%

- Evalúe el estado de la piel, lechos ungueales y membranas mucosas .

Respiratoria.- AGA

- Coloque a l paciente en posición semifowler

PH: 7.35 - 7.40

- Administre oxígeno humidificado según prescripción (GP A1)

Pa O2 = 80-95 mmHg.

- Valore la eficacia de la oxígenoterapia identificando signos de hipoxia, inquietud, angustía, somnolencia, cianosis.

Pa CO2 = 35-45 mmHg.

- Tome muestra de AGA y valore los resultados (GP A4).

HCO3 = 22 - 26mEq

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con obstruccion de las vias respiratorias superiores por inhalacion de tóxicos, alteración de la ventilación perfusión.

-El paciente mantendrá vía aérea permeable .

- Coordinar la evaluación y seguimiento con médico Emergen cista de turno.


CIONES


RIA


- Valore la adecuación de oxígeno mediante la monitorización del Ph, Pa O2; Pa CO2.- Mantenga el coche de paro operativo.- Valore funciones vitales: frecuencia cardiaca , FR, PA, temperatura . - Vigile PVC.

Grado III - El paciente evidenciará un B.H. entre +/- 200 cc.

- Canalice vía periférica con cateter periferico Nº 18 en venas de grueso calibre.

- Diuresis: (0.5ml/Kg/hr) - Creatinina :

- Asista en la colocación de C.V.C. de ser necesario.

- Tolera vía oral

- Mantenga líneas intravenosas y regular los líquidos a velocidad adecuada según prescripción médica.- Tome muestra y monitoree los electrolitos sericos, Hto Hb control de glicemia. - Vigile los niveles de BUN** y creatinina.

- Cuantifique las perdidas: diuresis, residuo gástrico por SNG drenaje por apósitos.- Realice balance hídrico estricto.

Desequilibrio Hidroelectrolitico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido del compartimiento intersticial intravascular y perdidas por evaporación derivadas de la heridad de la quemadura.

-El paciente restaurará el equilibrio de liquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales.

- Insuficiencia renal aguda. - Choque distributivo.

- Coordinar la evaluación con el médico de turno.


CIONES


RIA


- Administre dieta líquida probando tolerancia oral.

- Evalúe la turgencia de la piel, la humedad de mucosas y la presencia de edema.

Grado III

- Observe indicadores no verbales de dolor: gestos, taquicardia, puños cerrados .- Administre analgésicos opioides intervenosos según prescipripciones y luego observe para detectar depresión respiratoria.

- Valore respuesta a analgésicos.

- Administre analgesia aproxima damente 20 min según indicación médica.

- Proporcione apoyo emocional y tranquilice al paciente.

-El Pacientemanifestará disminución del dolor.

- Coordinar la evaluación con el médico para terapia.

- El Paciente verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10.

Dolor R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas, cicatrización de heridas; y tratamientos.

- Valore nivel de dolor mediante el empleo de la escala numérica del dolor (1- 10) según Likert.

- Arritmias - Shock - Agitación psicomotriz - Ansiedad


CIONES


RIA


- Administre antipruigniosos y ansiolíticos según prescripción médica.

- Enseñe al paciente técnicas de relajación, creación de imágenes distracción. Ayúdele a ponerlos en práctica.- Lubrique las heridas por quemadura cicatrizadas con apositos humidificados (GP I).

- Lave las heridas, cuerpo y cabello. - Infección Grado III

- Aplique agentes antibacterianos locales y apósitos según indicación médica a velocidad adecuada.

- Demora cicatrización de herída.

- Evite presión, infección y movilización de auto injertos. - Traumatismo.

- Valore heridas y zonas de injerto.

- Informe signos de mala cicatrización de los injertos.- Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas.

Coordinar con nutrición.

Coordinar concirujano plástico.

Coordinar conmédico emergencista para laevaluación, seguimiento ycuración deheridas.

Deterioro de laintegridad cutáneaR/C heridas porquemaduras abiertas.

El pacienterecuperará laintegridad cutánea.

- El paciente evidencia proceso de cicatrización de las lesiones.


CIONES


RIA


- Proporcione apoyo nutricional adeucado: dieta rica en calorías y proteínas, administre complementos vitamínicos y nutritivos.

- Aplique asepsia en la atención del paciente

- Sepsis Coordinar con: Grado II El paciente evidencia:

- Lávese las manos antes y después atender al paciente

- Ausencia de signos de infección.- T º: 36.5- 37º C.

- Use barreras protectoras

- Manipule y cambie las lineas endovenosas con asepsia .

- Oriente a los familiares para el uso de batas protectoras y lavado de manos en la hora de la visita.

Nutricionista para manejo dedieta.

- Ausencia de flogosis en zona de inserción de catéter periférico.

- Inspeccione las heridas para detectar signos de infección : drenaje purulento o decoloración. - Monitorice temperatura corporal cada 2 horas.

- Curación de herida. - Mantenga un adecuado estado nutricional.

Médico deturno paravaloración yseguimiento detratamiento.

Riesgo Potencial de infección relacionado con perdida de la barrera cutánea y deterioro de la respuesta inmunológica .

El pacienteno evidenciara signos ysíntomas deinfección.

- Hb : 10-14gr% - Leucocitos: 5.000- 10.000


CIONES


RIA


- Proteja al paciente con circuito cerrrado. - Monitorice recuento de glóbulos blancos y recuento de cultivos y sensibilidad.- Administre antibióticos según prescripción.- Cambie regularmente la ropa de cama y ayudar al paciente a su aseo personal. - Informe signos de reducción de sonidos intestinales, presión arterial , gasto urinario, bochornos. - Valore las expresiones verbales y signos de ansiedad.

- Depresión. Grado I

- Brinde apoyo emocional.- Inicie medidas para reducir niveles de ansiedad, por ejemplo:- Facilete un ambiente tranquilo- Brinde confianza- Permitirle que exprese sus sentimientos- Identifique probabilidad de apoyo familiar.

- Paciente tranuilo, no experimenta signos de ansiedad. Se muestra comunicativo.

- Coordinar con psicólogo para apoyo terapéutico.

Ansiedad R/Camenaza real a laintegridad biológicay cambio en laimagen corporal.

El Pacientemanifestara yexpresara sussentimientos.

- Oriente e informe a familia la evolucion del paciente para su colaboración con el manejo de emociones producto de su estado emocional.

ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO

exposición de estas sustancias químicas por inhalación, ingesta o absorción transdermica dando efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso central y autónomo por inhibición de las enzimas colinesterasas.Alteran el estado de conciencia y la conducta.

OBJETIVO

complicaciones.


GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS

La intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la

POBLACIÓN OBJETIVO Paciente adulto joven, cuya ingestión de carbamatos o órganos fosforados fue de forma casual e intencional.

Garantizar una atención oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mínimo de tiempo sin

Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos básicos y sistemáticos en la atención de pacientes con intoxicación aguda por órganos

fosforados y carbamatos.

GUÍA N° 12


CIONES


CIPLINARIA



- Mantenga vía aérea permeable. - Hipoxia III

- Arritmias

- FR: 16-20x’

- Verifique la saturación de oxígeno. - SaO2: >95%- Aspiración III - Se evidencia: pulmonar. PA: 120/80mmHg

FC: 60-90x’

FR: 16-20x’

- Llenado capila < 2”

- Toxico ausente.

Perfusión tisular inefectiva de origen cardiopulmonar R/C vaso dilatación, tanto venosa como arteriolar, hipotensión y envenenamiento enzimático.

Riesgo de aspiración R/C al incremento de secreciones, salivación, nauseas, vómitos, ausencia de reflejos y depresión del nivel de conciencia.

-El paciente no presentara signos de aspiración.

- Médico Emergen cista

- Campos pulmonares libres de estertores.

- Realice apertura de la vía aérea a traves de la maniobra frente-mentón.

- Aspire secreciones, contenido gástrico, etc. (GP A2)

- Saturación de oxigeno > 95%.-Mantendrá

vías respiratorias permeables.

- Mantenga la abertura de la boca y evite la caída de la base la lengua.

- No evidencia cianosis.- Extraiga el cuerpo extraño (de pre

sentarse) mediante pinzas de magill.

- Mantenga al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza baja (trendelemburg) evitando la caída de la lengua y permitiendo el drenaje de secreciones o vomito fuera de la boca.

El paciente será capaz de mantener un estado hemodinámica estable.

- Brinde soporte vital avanzado si el caso lo requiere. (GP B2)

- Coloque catéter venoso periférico Nº 18 0 16 para admnistacion de fluidos.

- Edema pulmonar por interrupción brusca de la terapéutica con atropina.

- Descontamine (baño) al paciente como medida vital paraevitar que el tóxico continue absorviéndose.

- Médico emergencista para coordinar terapéutica.


CIONES


CIPLINARIA



- PA: 120/80mmHg

- Monitorice las constantes vitales y ECG.

- Si el tóxico se ha ingerido por vía oral, realice lavado gástrico a través de la colocación de SNG (protegiendo vía aerea) (GP C1,C2).

- Limite en la extensión del daño.

- Ausencia de manifestaciones de intoxicación (efectos auscarìnicos).- Administre carbón activado(reducela

absorción gastrointestinal de los tóxicos). En dosis única y repetida según prescripción médica.

- Si hubo contaminación cutánea, se retire todas las ropas del paciente y seguidamente se realizará un lavado con abundante agua y jabón.

- ECG: no arritmias.

- Si el tóxico se inhalo, administre oxígeno según indicación. (GP A1)

- Administración de antídoto, (atropina EV) según prescripción médica.- Observe signos de reacción a la atropina (desaparición de hipersecreción pulmonar, midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza).


CIONES


CIPLINARIA



Grado III

Leve: 13-14.

- Mantener vía aérea permeable. Moderado: 9-12.

Diámetro pupilar:

entre 2 – 5mm.

SaO2: 94-100%.

- Control hemodinamico.

- Monitorizar funciones vitales.- Valorar funciones mecánicas. Grado II

- Valorar piel y mucosas.

- BHE positivo:

+ 200cc/24hrs

- Na: 136-145meq/l- Realice BHE. - K :3.5 - 4.5meq/l

Perfusión tisular inefectiva de origen cerebral R/C hipoxemia, hipotensión, acidosis, coma metabólico de origen tóxico.

-Paciente mantendrá una perfusión cerebral adecuada.

- Valoración de la profundidad del coma mediante la escala de glasgow.

- Administrar oxígeno suplementario a altas concentraciones (50% o más) con mascarilla Venturi o con bolsa de reservorio (GP A1).

- Daño nuerológico irreversible.

- Médico emergencista.

- Escala de coma Glasgow:

- Valorar el tamaño y reactividad pupi lar, la miosis bilateral puede objetivar se en la intoxicación por anticolines terásicos (órganos fosforados).

-El paciente mantendrá un equilibrio hidro electrolítico.

- Shock hipovolémico.

- Médico emergencia.

- Deshidrata- ción severa.

- Piel y mucosa húmedas.

- Canalización de vía periférica con catéter N° 16 y administrar líquidos y electrolitos según indicación.

Déficit de volumen de líquidos R/C vómitos diarreas, sudoración, hipersecreción bronquial y aumento de la salivación.


CIONES


CIPLINARIA



- Permeabilice vía aérea. Grado III - SaO2: 94-100%

- FR: 16-20x’

AGA:

- Efectúe monitoreo de FR. - PH: 7.35-7.42

- Evalúe criterios de intubación: - PaO2:75-100 mmHg

- PCO2: 35-45mmHg

- SaO2: 94-100%

- Coma profundo. - HcO3: 22-26 meq/l

- Tome Muestra de AGA. (GP A3)

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios sobre la membrana alveolo capilar, aspiración de contenido gástrico, insuficiencia de los músculos respiratorios, hipo ventilación y/o bronco espasmo.

Paciente será capaz de mantener una función respiratoria óptima.

- Paro cardiorres piratorio.

- Medico emergencista para coordinar terapéutica.

- Administre oxígeno suplementario e instale oximetro de pulso (GP A1)

- Insuficiencia respiratoria. - Apnea o depresión respiratoria

profunda.

- Hipo ventilación progresiva y acido sis respiratoria: PaCO2 mayor de 50mmHg sin patología previa.

- Incapacidad de mantener PaO2 superior a 60 mmhg con FiO2 de 0,5 o superior.

- Fracaso respiratorio inminente: FR inferior a 10 o superior a 30-40x’ fatiga muscular respiratoria.

- Realice ventilación mecánica si se presenta insuficiencia respiratoria.


CIONES


CIPLINARIA



- Sujeción mecánica. - TEC Grado II

- Colocar baranda a la camilla. - Contusiones.

- Administrar anticonvulsivantes si estan prescritos.

- Psicología. Grado II

- Ausencia de signos de lesión.

- Aspiración de Secreciones (GP A2).

- En caso de convulsión colocación de tubo de mayo.

Riesgo de lesiónrelacionado acompromiso delsensorio y/opresencia deconvulsiones.

- Pacienteno presentarálesión y conservasu integridadfísica.

- Disminución de ansiedad.

- Ayude a expresar sentimientos (catarsis).

- Efectivizar interconsulta para tratamiento de salud mental.

- Evidencia mejor manejo de emociones.

Afrontamiento inefectivo relacionado a crisissituacionales o demaduración.

Paciente mostrará unafrontamiento efectivo de lasituación.

- Brinde un trato humano. - Desequilibrio emocional.

- Médico emergencia.

ASPECTOS GENERALESEl sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en lasvísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral.

Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción), espasmos viscerales o isquemia.Clasificación:Quirúrgico.No quirúrgico.

Población adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia.

OBJETIVOGarantizar la atención efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones.Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal.


GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO

Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso.

POBLACIÓN OBJETIVO

ANEXO N° 13

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICA

CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Peritonitis Grado III - Pcte refiere:

- Controle las funciones vitales

- Valore ruidos hidroaereos

- Agilice los examenes de laboratorio

Grado II

FR<25 x'- Ausculte ambos campos pulmonares

- Observe uso de músculos accesorios

- Monitorice oximetría de pulso (STO2)

Dolor R/C agente lesivos fisicos(inflamación peritoneal, alteración de la motilidad intestinal y postural).

El paciente referirá disminución del dolor.

- Hacer que el paciente adopte una posición comoda

Coordine con equipo médico emergencista.

alivio del dolor, a escala de 10/10 a 5/10.

- Colocar catéter venoso periférico N°18 o 16

- Administre analgésico antiespasmo- según indicación.

- Ausencia de episodio de disnea.

- Acidosis metabólica.

Equipo médico emergencista

- Se evidenciara en el paciente:

No uso de músculos accesorios para respirar.

- Valore la falta de aire taquipnea, inquietud, que indique aumento de dificultad respiratoria.

El paciente conservará patrón respiratorio estable.

- Shock séptico.

- Coloque al paciente en posición semifowler.

- Coloque sonda nasogastrica (GP C1)

- Administre terapia médicamentosa según indicación médica.

Alteración del patrón respiratorio R/Cdolor, fiebre, mala posición, ansiedad .


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Mantenga normo térmico al paciente

Grado II

- Coloque catéter periférico Nº 18 o 16 - BH +/- 50

- Monitoree signos vitales

- Valore y reporte gases asrteriales

Respiración profunda , controlada y eficaz para la expansión pulmonar máxima

- Administre antibióticos según indicación médica.

Equipo médico emergencista.

- No evidencia signos de deshidratación.

- Controle y reporte estrictamente el BHE del paciente.

- Diuresis no menor de 30cc/hora

- Valore signos y síntomas de deshidratación (aumento de densidad urinaria, olinguría otros).

- Deshidratación

- Densidad urinaria 10111015 mg/ml

- Evalue y registre signos de sobre carga de líquidos y electrolitos (pul so amplio distensión de las venas del cuello calambres y tos)

- Alivie el dolor con administración de fármacos según indicación médica.

Potencial déficit de líquidos relacionados con hipertemia, aumento de pérdida de secreciones intestinales.

Paciente mantendrá equilibrio hídrico.

- Administre líquidos parenterales y electrolitos previa indicación médica


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Hipoglicemia.

- Monitorice los sgtes. parámetros: Grado II

Ruidos intestinales (características)

- Peritonitis.

Grado I - El paciente presentara una buena tolerancia oral.

- Observe y anote la relación entre la ingesta y la aparición de nauseas y vómitos (tolerancia oral ).

Riesgo potencial de infección intraperitoneal relacionado con perforación intestinal.

El paciente recibirá atención oportuna ante amenaza de complicación.

- Controle signos vitales poniendo énfasis en la temperatura.

Alteración de la nutrición por defecto R/C nauseas, vómito y dolor.

El paciente no evidenciara mayores perdidas nutricionales y recibirá dieta según evolución y requerimiento

- Controle el peso actual del paciente y antecedente de reciente perdida de peso

- Deshidra tación.

Coordine la evaluación por el cirujano de guardia y nutricionista para el cumplimiento de la dieta indicada.

- Valore las características del dolor abdominal (localización, irradicación, intensidad, tipo y duración).

- Administre terapia médicamentosa según prescripción médica- Proporcione educación referente a la importancia del reposo gástrico- Controle estrictamente los ingresos y egresos del paciente.

- Obstrucción intestinal.

Informe permanente al equipo médico de los hallazgos en la valoración.

- Ruidos hidro aéreos presentes- Tª 0 37.5ªC vómito: valore e l tipo, frecuencia

y características (profuso o caloide), distensión abdominal


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Pruebe tolerancia oral y regístrelo.

- Dé seguridad al paciente.

Ansiedad/temor R/C la separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

El paciente manifestara disminución de la ansiedad

- Valore el nivel de ansiedad del paciente.

- Crisis reactiva situacional.

Coordine con Psicología para apoyo terapéutico.

Grado II - Evidencia de disminución del temor, comunicación efectiva, aceptación a procedimientos.

- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.

- Acompañe al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustías, temores con apoyo emocional.

ASPECTOS GENERALES

La presencia de un cuerpo extraño daña la córnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.

OBJETIVOBrindar atención Integral y oportuna al paciente con cuerpo extraño corneal durante la atención en Emergencia.


GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

POBLACIÓN OBJETIVO Población en general.

GUÍA N° 14

Es la presencia de cuerpo extraño de diversa naturaleza (orgánico y no orgánico, imantables y no imantables, siendo los metálicos los másfrecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular.


NES


NARIA



- Instile gotas anestésicas oftalmológicas en el ojo afectado.

- Leucoma Grado II Paciente evidencia:

- Evalúe el daño mediante la toma de agudeza visual.

corneal

- Elimine partículas extrañas.- Aplique ciclopejicos- Aplique antibióticos oftálmicos egún indicación medica.

- Coloque parche ocular compresivo.

- Administre analgésico en caso de dolor intenso según indicación médica.

- Eduque al paciente sobre la importancia del control posterior.

- Realice limpieza peri ocular con solución salina.

Grado II

- Aplique antibióticos oftálmicos según indicación medica.

- Observe permanentemente signos de alarma.

Paciente referirá disminución del dolor.

Dolor ocular relacionado con la presencia de cuerpo extraño corneal.

- Evisce ración

No se evidenciasecreciones purulentas.

Paciente nopresentara infección.

Oftalmólogo especialista en córnea.

- Ulcera corneal.- Perfora ción corneal.

Oftalmólogo (coordinación de tto) Disminución del

dolor según escala de 8/10 a 4/10.

Riesgo a infecciónpor perdida desolución decontinuidad de lascapas de la córnea.

- Ulcera corneal.- Perforación corneal.


NES


NARIA



- Permanezca con el paciente. -Estrés. Grado II

- Propicie la verbalización de sus temores frente a lo sucedido.

-Agresividad.

- Brinde apoyo emocional al paciente y familia.

- Sensibilice a la familia sobre la importancia del apoyo familiar.

Oftalmólogo. Grado I Integridad física

Traumatólogo.

-Explique la importancia del parche ocular.

Paciente no presentará lesiones o y traumas durante su recuperación.

Ansiedad R/C temora perder la visión eintegridad biológico.

Paciente será capaz de manejar emociones.

- Fracturas.-TEC. -Trauma ocular.

-Propicie el acompañamiento permanente y el uso de elementos de apoyo (bastón).

- Explique en forma sencilla sobre su tratamiento y la importancia del control periódico .

Paciente muestra una face tranquila y colabora con el tratamiento.

- Psicología.

Riesgo a lesión relacionado por reducción de su capacidad visual por colocación de parche ocular.

- Rechazo al tratamiento y control.

ASPECTOS GENERALES

Específicamente para la población de mayor riesgo: niños y adultos.

OBJETIVO - Brindar atención Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atención en Emergencia.


GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA CON GLAUCOMA AGUDO

El glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris,puede manifestarse con dolor, visión borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, náuseas y vómitos.El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los síntomas visuales.(PIO) Presión Intraocular se caracteriza por el daño del nervio óptico.Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografía 11).

POBLACIÓN OBJETIVO

GUÍA N° 15


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore el nivel del dolor. Grado II

- Evalúe la agudeza visual.

- Excluye la glicerina en diabéticos.- Controle náuseas y vómitos.

Dolor ocular intenso R/Cl aumento de la presión ocular.

-Mantener lapresión intraocular dentro de unrango denormalidad.

- Daño del nervio óptico

Paciente mantendrápresión intraoculardentro de 12 a 20mmhg.

- Realice Control inicial de Presión Intraocular. - Pérdida

progresiva del campo visual.

- Administre Koctel antiglaucomatoso vía oral: Acetazolamida de 250 mg. 2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos con jugo de naranja, Timolol 1 gota en ojo afectado; según prescrpición médica.

- Expulsión del globo ocular.

Paciente con resultadosnormales de losexámenes pre–quirúrgicos.

Coordinar conel oftalmólogoevaluación ytratamiento.

- Si el paciente no tolera vía oral, administre antiemético según indicación médica.

- Realice monitoreo de Presión intraocular.- De ser necesario administre nuevamente cóctel antiglaucomatoso.- En caso de seguir con presión intraocular alta, inicie tratamiento endovenoso según prescripción médica.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Realice balance hídrico.- Controle funciones vitales.

Grado II Paciente evidencia

- Administre Manitol al 20% vía endovenoso segùn indicaciòn mèdica.

Temor R/C incapacidad permanente por la perdida de la visión.

- Evalúe problema relacionados con evacuación vesical y presencia de globo vesical.

- Monitoreo de presión intraocular cada hora.- En caso que tratamiento anterior no haya sido efectivo, prepare al paciente para cirugía.

Paciente disminuye sensación de temor.

- Permanezca con el paciente en el momento de mayor temor. manejo de emociones.- Favorezca la expresión de sus sentimientos. - Explique la importancia del tratamiento y control de la enfermedad.

Coordinación con el servicio de Psicología para apoyo terapéutico.

- Cuadro ansioso depresivo.

- Abandono del tratamiento.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado II

- Ceguera. Grado II

- Glaucoma.

- Fracturas. Grado II

- TEC.

- Infecciones sobre agregadas.

- Eduque al paciente sobre las medidas preventivas, tratamiento de la enfermedad e importancia del control.

Paciente practicaautocuidado.

Déficit de conocimientos del paciente relacionado a las medidas de prevención del glaucoma.

Paciente identifica yaplica lasmedidas deprevención del glaucoma.

- Eduque al paciente sobre medidas de prevención del glaucoma.

Oftalmólogo especialista

Paciente expresamedidas de cuidado.

- Concientice al paciente sobre la importancia del tratamiento precoz.

- Abandono del tratamiento.

Deficit del auto cuidado relacionado con incapacidad de realizar actividades de rutina (necesidades básicas).

Paciente incrementará progresivamente su autocuidado.

Paciente mantiene integridad física.

Riesgo de lesiónrelacionado convisión borrosa.

- Mantenga en observación al paciente.

Paciente no presentadaño agregado.

- Mantenga un ambiente libre de riesgos.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Paciente debe solicitar apoyo para sus actividades.

Grado II

- Concientice sobre la importancia vital del apoyo familiar.

Afrontamiento familiar inefectivo relacionado a desconocimiento de la prevención y tratamiento de la enfermedad.

Familia brindará apoyo efectivo al paciente.

- Eduque a la Familia sobre el desarrollo de la enfermedad, tratamiento, medidas preventivas y la importancia del control.

Psicología paraapoyo terapéutico.

Se evidencia apoyofamiliar.

Abandono detratamiento.

ASPECTOS GENERALES

Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con síntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio,hipoglucemia, hipoxia, intoxicación por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc.

Pacientes adultos que soliciten atención por este motivo.

OBJETIVO Brindar una atención oportuna y eficaz que disminuya rápidamente los niveles de angustia en el paciente.

Unificar criterios técnico – asistenciales en la atención de enfermería del paciente con crisis de ansiedad.


GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CRISIS DE PÁNICO

La crisis de pánico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal.Las personas sienten que van a morir, “volverse locos” o perder el control. Los signos y síntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultadrespiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoración, dolor torácico, etc.

POBLACIÓN OBJETIVO

GUÍA N° 16


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado IIAlteración del equilibrio emocional relacionado a pérdida del autocontrol.

El pacienteno evidenciará síntomas deansiedad.

- Interactúe con el paciente, identificando sus temores, síntomas somatomorfos y causas que desencadenan su crisis.

- Agitación psicomo triz.

Coordinación con equipo de guardia.

El paciente controla susemociones.

- Alteracio nes cardio- respirato rias por fármacos.

- Brinde consejería al paciente fortaleciendo la confianza en sí mismo.

- Pérdida del control.- Coloque una bolsa de oxígeno sobre

la nariz y boca del paciente para que respire, y disminuir así la hiperventilación, según indicación médica.

- Enseñe ejercicios de respiración lenta y profunda.

- Administre psicofármacos según indicación médica.


NES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado II- Agitación psicomo triz

Coordinación con equipomédico deguardia

El paciente no presentasignos de angustia.

- Oriente al paciente para que se mantenga quieto y acepte las indicaciones.

- Alteracio nes cardio- respirato rias por fármacos.

- Enseñe ejercicios de respiración lenta y profunda.

El pacienteaceptará lasindicaciones.

- Interactúe con el paciente identificando sus miedos y temores.

Alteración del patrón conductual relacionado a sentimientos de desesperaciòn.

- Administre tratamiento psicofarmaco lógico según indicación médica. ( GP F1).

I. DEFINICIÓN:

II. POBLACIÓN OBJETIVO: Adulto y adulto mayor

III . OBJETIVO

Unificar criterios técnico-asistencial en la intervención de enfermería con shock hipovolèmico Establecer los pasos básicos de la terapia de fluidos de las víctimas de shock hipovolémico.

IV. PERSONA RESPONSABLE Enfermera

Es una serie de procesos caracterizados por un síndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaña de hipotensión arterial, hipertensión tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metabólicas son el producto de un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos.

GUÍA N° 17GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SHOCK HIPOVOLEMICO


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Control estricto de funciones vitales con en frecuencia cardiaca y respira ción y presión arterial.

- Insuficiencia renal aguda.

- Médico intensivista. II

Valores normales:

- Control estricto de funciones vitales con en frecuencia cardiaca y respi ración.

- Pérdida de conciencia.

- Laboratorio- Banco de Sangre.

- PA: 120/80 - Duiresis: 30 cc/h- FC: 80 – 120 x min.- PAM: 70 mhg.- R: 16 – 18 x min.

- Canalización de vía periférica de grueso calibre, con catéter Nº16 ó 18 según indicacion

- Llenado capilar < 2”

- Colocación de sonda Foley. - PVC: 6 – 8 ml/H2O

- B.H. - Glasgow: 12 -15

- Valorar llenado capilar. - Hto: 40 % - 45%

- Valoración de pulso y respiración. - Hb.: 12.14 %ç

- Colocación de mascarilla de O2 según indicación.- Valorar signos de cianosis distal.

- Administrar fluidos coloides, expan sores, plasmáticos segùn indicaciòn.

Potencial riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos

Paciente se mantendrá en una adecuada perfusión de líquidos.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Administración de inotrópicos según prescripción.

- Administración de sangre y hemo derivados.

- Administración de vasocons- trictores según prescripción.

- Toma de muestra de sangre seriada (Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP).

- Medir y valorar PVC.

- Monitoreo de escala de Glasgow.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Valorar estado de conciencia.- Isquemia cerebral.

- Emergencis ta. III

Pcte evidencia- Glasgow 12 – 14.

- Control estricto de signos vitales con énfasis en FC. y PA.

- HTA endocra neana.

- Intensivista.

- PAM: 70 mhg.

- Colocación del dispositivo de O2, según prescripción.

- Hipoxemia. - Anestesió logo.

- Llenado capilar < 2”.

- Colocación de vía periférica Nº14 ó 16.

- Alcalosis.- Laboratorio.

- Saturación O2 al 95%.

- Mantener equipo preprado para colocaciòn de vià central.

- Banco de sangre.

- Diuresis 30 cc/h.

- Medición del PVC. (GPB3) AGA: - Monitorización cardíaca. - PH: 7.4+-0.4

- Toma de muestra y valorización de AGA.

- PO2 : 80-100mmHg

- Valorización de llenado capilar. - Colocaciòn de sonda foley (GPD1).- Realice BHE estricto.

- PCO2: 35- 45mmHg

- Administre volúmenes de lìquidos, según indicación.- Mantenga equipo preprado para intubación.

- HCO3: 20-+ 4mEq/LT

Paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar y periférica.

Alteración de la perfusión tisular cerebral cardiopulmonar y periférica. R7C

- Interrupción del fluido arterial y venoso.

- Deterioro del trans porte O2 a través de la membrana alveolo capilar.

- Desequilibrios, venti lo-perfusión y dismi nución de la concen tración de hemoglo bina en sangre.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Disminución del gasto cardíaco.

- Control estricto de signos vitales.Isquemia.

- Emergencis ta. II - PAM – 70 mhg

- Valoración del patrón respiratorio (uso de músculos accesorios). Arristmia.

- Intensivista.- FR= 16 – 18 x min.

- Toma de Ecocardiograma, valorización de datos. Paro cardíaco.

- Anestesió logo.

- No utilización de músculo accesorio.

- Toma EKG seriados (x arritmias ). - Laboratorio.- Valorización de escala de glasglow. - Banco de

sangre.- Valorización de presencia de signos de edemas. - Glasglow 12 – 15 ptos.

- Valorización de pulso periférico. - Ausencia de edemas.- Medicación de PVC. - Pulso periféricopresente.- Valorización del llenado capilar. - Ausencia de arritmias.- Control de diuresis. - Llenado capilar <2”.- Valorar venas yugulares. - Ausencia de ingurgita

ción yugular.- Examen de laboratorio: CPK, CPKMB. - Valores de AGA:- Valorar gasometría arterial. PH: 7.4+-0.4

PO2 : 80-100mmHg

PCO2: 35- 45mmHg

HCO3: 20-+ 4mEq/LT

R/c Disminución de la pre y post carga y/o contractibilidad

Paciente se mantendrá un adecuado gasto cardíaco.

- Enzimas cardíacas normales.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Emergencista. I - PA = 120/80mmHgUCIM. - Tº = 36.5-37 ºc A.Laboratorio.

- Aseo de genitales diarios.

- Masaje para favorecer la circulación. - Leucocitos: 5 – 7,500 pc- Hb. 12.4- Hto. 36

- Baño diario de paciente.

Riesgo de infe-cción. R/c Procedimientos invasivos, defensa secundarias inadecuadas (baja Hb., leucopenia).

Paciente no presentará signos de infección.

- Control estricto de signos vitales (énfasis en temperatura).

- Realizar limpieza y curación de puntos de inserción c/ 12 horas.

- Administración ATB según prescripción.

- Control seriado Hg, Hto, Hemograma, Leucocitos.

- Sepsis generalizada

- Ausencia de signos de flogosis.

- Valorización estado de la piel.

- Ausencia de zonas de presión

- Movilización (c/2 horas)

- Comodidad y confort.

- Toma de muestra de orina.

- Cultivos de secreciones y orina.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Establecer vía aérea permeable. - Acidosis. Emergencista II- Alcalosis Intensivista- Hipoxemia Rx.

Laboratorio

- Sat. O2 = 95%.- AGA: PcO2 = 25 -30 Ph: 7.4 HCO3 = 22

- Preparar para toma de Rx de tórax.

- Colocacar tubo de mayo.

- Posición semifowler y/o lateralizado.

- Mantener preparados los equipos de intubación.

- Valorar datos de gasometría.

- Monitorize oximetría de pulso.

Panciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso, evidenciado por- FR = 16 – 18 x min.

- Colocar O2 según prescripción.

- Toma de muestra de sangre para gasometría.

- Insuficiencia respiratoria aguda

Deterioro del intecambio gaseoso r/c desequilibrio ventilo-perfusión y cambios en la membrana alveolo-capilar.

Paciente mantendrá un adecuado intercambio gaseoso.

- Aspiración de secreciones con sistema de circuito cerrado a demanda (GPA2).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Depresión. Psicología IServicio Social

AgresividadAprehensión

- Coordinación con Servicio Social para situación familiar.

Bloqueo de pensamiento.

- Paciente mantendrá facies tranquila.

- Paciente expresa sus miedos y temores.

- Paciente colaborador en su tratamiento.

- Acompañar en momentos de angustia.

- Acompañar a la familia en su dolor.

- Pedir a la familia su colaboración.

- Evitar ruidos incómodos y molestos.

Ansiedad y/o temor relacionado con amenaza a la integridad biológica, psicológico y/o social

Paciente se mantendrá tranquila.

Paciente se mantendrá emocionalmente estable.

- Manifestar que el Hospital cuenta con profesional capacitado.

- No hacer comentarios, ni discutir sobre el estado del paciente en el ambiente.

- Sí es posible orientar al paciente sobre su situación real.

2006

2.2 GUIAS DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA - NIÑOS

ASPECTOS GENERALES

que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria, puede ser leve, moderada o grave.Síndrome Obstrucción Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y niños menores de 2 años, que

se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiración prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas.Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como

complicaciones la insuficiencia respiratoria.

OBJETIVO


GUÍA PEDIÁTRICA N° 1

Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.

La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.POBLACIÓN OBJETIVO

Crisis Asmática: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV

Intensivista. - SatO2> 95%.

FR Normales:- Neonatos: 50-60 x'

- Lactantes: 40-50x'

- Pre-escol: 30-40x'- Escolares: 20-30x'

- Coloque al paciente en posición corporal óptima: fowler o semi fowler.

- Monitorice FC, FR, PA, SaO2, Temperatura y peso.


- Vía aérea permeable.


Evaluación delmédico pediatra.

Patrón respiratorioineficaz R/Cexpansión pulmonarreducida.

- Valore la permeabilidad de la vía aérea, aspire secreciones (GP A2).

- Ausculte los pulmones en busca de roncus, estertores o sibilancias.

- Observe los cambios en la conciencia, orientación y comportamiento.

- Canalice una vía periférica venosa con catéter de calibre según la edad del paciente.

- Ruidos respiratorios audibles en ACP.

- Administre oxigenoterapia (GP A1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio.

Limpieza ineficaz delas vías aéreas R/Cacumulo desecreciones.

- Administre corticoides por prescripción médica.

El paciente mantendrá el patrón respiratorio dentro de los valores normales.

El paciente mantendrá la vía aérea permeable.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Eduque al paciente y familia sobre medidas sanitarias preventivas en el hogar.

- Deshidrat ió

IV

- Balance Hídrico +- 50

- Diuresis normal:

0.5 a 5 ml/Kg/hora.

El paciente se mantendrá con un equilibrio hidroelectrolítico.

- Shock Hipovolé mico

- Valore el estado de hidratación del paciente (turgencia de piel y mucosas, lengua , etc).

- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Temperatura y peso.

Déficit en elvolumen de líquidosR/C el aumento depérdidas insensibles.

- Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, tirajes, retracción xifoidea, disbalance toraco abdominal.

- Estimule la lactancia materna y/o la ingesta d e líquidos tibios, excepto cuando exista contraindicaciones.

- Nebulice (GP A3) al paciente con broncodilatadores o suero fisiológico según prescripción médica.

- No se evidencia signos de deshidratación.

Evaluación del Médico Pediatra para lo efectos de hidratación y manejo de electrolito

- Realice fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusión y vibración) después de cada nebulización (GP A5).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el esquema de hidratación.

- Realice el balance hídrico estricto.- Observe signos de alarma (vómitos, ojos hundidos, mucosa oral secas, compromiso de sensorio, etc).

IV

Evaluación de Servicio Social para apoyo económico.

- Administre líquidos por vía endovenosa, según prescripción médica.

- Acidosis metabólica - Alcalosis respiratoria.

Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronóstico.

- Canalice una vía periférica endoveno sa con catéter de calibre según la edad del paciente.

El paciente yfamilia evidenciará tranquilidad ydisminución del temor y laansiedad.

- Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento motivando la seguridad de ellos.

Apoyo terapético del psicólogo.

- El paciente evidenciará disminución del temor.

- Incentive la participación directa de la familia, en la atención del paciente.

- Regularice el goteo por minuto y volumen a administrar.

- Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia.

- Comunicación y participación activa.



CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Brinde educación sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco, polvo, clima, animales domésticos, alimentos, sustancias químicas, etc).

- Dé seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.

ASPECTOS GENERALES

hipovolémico por deshidratación con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación.

o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratación por la vía oral, en las tres horas siguientes.

Niños menores de 18 años.

OBJETIVO

Emergencia.


Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarréica aguda y shock.Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño con enfermedad diarréica aguda y shock que acude a los servicios de

Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con enfermedad diarréica aguda y shock de acuerdo a los trastornos

y choque hipovolémico.

fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad.

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO EN ENFERMEDAD DIARRÉICA CON SHOCK

POBLACIÓN OBJETIVO

Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con enfermedad diarréica aguda y shock.

Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días.

En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque

El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea o con cualquier otra complicación grave que requiere reposición de líquidos por vía intravenosa, será atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratación

De acuerdo al estado de hidratación los niños con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratación y EDA con deshidratación

combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto, no más de tres o



CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. IV

- PCR.

Niño alerta. Signo de pligue (-)

Llanto con lágrimas. Sed presente. Diuresis horaria:

- Monitoree constantes vitales. - 10 kg. = 0.5- 5ml/kg/hora.

T° 36.5 - 37.2 °C

Na: 130-150 mEq7lt K :3.5-5.5 mEq/lt

HCO3: 22-26 � mEq/lt

- Realice registro de enfermería. Urea:32-35 mEq/lt

- Control de Gases Arteriales (GP A4)

- Cateterice vía periférica con cateter de mayor calibre según guía de procedimientos.

Schock hipovolémico

Coordine evaluación por pediatra, para manejo de fluídos.

Déficit de volumen de líquidos r/c Diarrea, vómito, disminución de ingesta de líquidos, aumento del metabolismo.

Paciente mantendrá un equilibrio hidrico.

- Administre reto de fluidos según indicación médica.- Coloque sonda nasogástrica (GP C1).

- Ausencia de signos de deshidratación.

- Estabilidad hemodinámica.

- Coloque colector urinario para monitoreo de diuresis.

- Monitoree diuresis horaria y densidad urinaria.- Tome muestra y evalue pruebas de laboratorio.

- Controle y registre balance hídrico estricto.

Densidadurinaria: 1010-1013 cm H2O

- > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h

Creatinina: 0.8-1.3 mEq/lt.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV AGA:- PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2 < 40 cm H2o- PH: 7.35 – 7.45- HCO3 22 – 26 meq.

- Asegure saturación de O2 > 95%. Na = 130-150 mEq/L

-Shock. Requerimiento:

- RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante 2-4 mEq

- Escolar 100-150 total día.

-PCR. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Requerimiento:

- RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante 2-3 mEq


Coordinar con medico pediatra para manejo de electrolitos.


- Alcalosis metabólica.

- Valore signos de compromiso electrolítico: irritabilidad, signos meníngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y otros.

- Realice extracción de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos séricos.

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A.

Riesgo de lesión r/c Alteración de desequilibrio electrolítico. Disturbio ácido-básico. Hipovolemia.

El paciente mantendrá equilibrio ácido-básico.

El paciente no presentará signos de lesión.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Cloro- RNT 2-3 mEq/kg/d- Lactante 2-3 mEq- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d


IV AGA- HCO3 22 – 26 meq.

- Insuficiencia renal aguda.

- Sat O2 > 95 %

- PaCO2 37 mmH2O

Presiòn Arterial:

- Lactan: 90/60mmHg- Preescolar 100/60mmhg

- Escolar 110/60mmHg.


- Mantenga al paciente en reposo, en posición decúbito dorsal con cabeza en lateral de seguridad.

Potencial alteración de la perfusión hística.

- Administre oxígeno para una saturación de oxígeno > de 95%.- Valore el estado neurologico con la escala de Gasgow.

- PaO2 90 100 mmH2O

- Reduzca o elimine compresión venosa externa qu e impida flujo sanguíneo.

Niño mantendrá buena perfusión hística periférica.

Coordinar terapéutica con médico pediatra.

Disminución del gasto cardiaco R/C dismunución de la precarga, alteración del flujo sanguineo secundaria a la hipovolemia.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Monitorice la gasometría arterial (AnexcoA4).

FC:- RN: 160 x'

- Monitorice Funciones vitales (PA,R,FC).

- Lactantes. 140 x'

- Asegure una volemia adecuada. - Pre-escolar: 120 x'

- Reponga líquidos según pérdidas. Diuresis horaria- Monitorice diuresis horaria.

- Monitorice HctoHcto. 33-36

- Monitoree la T° corporal. IV T° = 36.5-37.2 °C (rectal).

- Administre líquidos según tolerancia.

Alteración de la Temperatura corporal: Hipertermia R/C, diarrea infecciosa.

- > 10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/ h

El paciente mantendrá T°dentro de límites normales. - Administre antipiréticos según con


- Aplique medios físicos en caso de hipertermia.

- Escolares : 80-100 x'

- 10 kg. = 0.5-5ml/kg/ hora.

- Administre terapia hidratante y de electrolítica, para estabilizar PA.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad.

Aumento de pérdidas por diarrea, vómitos y pérdidas insensibles.

- Convulsión febril.

Coordinar con médico pediatra tratamiento antipirético.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Asegure la lactancia materna en niños menores de 2 años.

IV - No cianosis- Buen PMV en ACP- FR: RN: 60x'- Lactantes: 40-50x'- Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'- Sat O2 > 95 %

- CO2 : 14-20 cm H2O

- Ausculte en busca de ruidos agregados: roncantes.

Coordine evaluación con médico pediatra:- Asegure posición adecuada con

cabeza en lateral de seguridad.

- Coloque sonda orogastrica o nasogástrica (GP f).

- Broncoaspi ración.

El paciente no evidenciará signos de aspiración.

- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

- Valore signos de compromiso (ciannosis, alteración del patrón respiratorio).

- Asegure permeabilidad de la vía aérea.

Riesgo potencial de aspiración R/C compromiso de sensorio, vómitos.

- Perfusión tisular <2 seg.




CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Evalúe la zona perineal. IV - Piel sana.

Eritema depiel- Dolor, ardor.- Infección.

- Mantener la zona afectada seca.

- Evalúe signos de dolor. IV

- Administre analgésico por indicación.

Paciente no experimentará dolor.

- Cuadro quirúrgico.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C efectos irritantes de las deposiciones liquidas, presión por inmovilidad desnutrición.

- Administre dieta enriquecida en proteínas e hidratos de carbono de acuerdo a tolerancia.

Coordine con médico pediatra.

Niño mantendrá integridad cutánea.

El paciente mantendrá una piel sana y libre de infecciones.

Dolor agudo R/C, calambres abdominales, diarrea y vómitos.

- Aplique técnicas de relajamiento.- No signos de de dolor.

- Piel libre de lesiones

- Test de dolor negativo.

- Lavado de zona enrojecida con agua y jabón. - Limpieza y cambio frecuente de pañales.

- Lesión dérmica.

Coordine con nutricionista una dieta enriquecida en proteínas.- Colocación de zona afectada con

calor local, evitando la humedad.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Valore el nivel de ansiedad del niño IV

- Dé seguridad al paciente.

IV

- Brinde apoyo emocional.

- Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catéteres y otros.

Coordine con médico pediatra evaluación por psicología.

- Estimule el contacto físico con el niño durante el periodo de convale cencia.

- Aumento de la comunicación personal.

- Disminución de la irritabilidad.

- Facilite la permanencia de una persona significativa que acompañe al niño.

- Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva.


- Disminución del llanto.

Ansiedad/temor R/C separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

La familia manifestará disminución de la ansiedad.

- Acompañe al paciente y familia permitiendo que exprese todas sus angustias y temores brindando apoyo emocional.

El paciente manifestará disminución de la ansiedad.

Ansiedad familiar R/C Déficit de conocimientos acerca de la enfermedad, procedimientos realizados, amenaza de muerte.


Coordine con el médico pediatra para la orientación de los familiares.

- Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud.

- Comunicación y participación activa de los familiares.

ASPECTOS GENERALES

tamaño.


Vías de entrada más frecuente:La boca y la nariz. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en:

- La vía aérea más profunda: laringe, tráquea y bronquios principales.

- El tubo digestivo: esófago, estómago, intestino delgado y grueso.

Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la córnea, el ano y la vagina.Según su localización el elemento usado puede ser:- En la nariz: bolitas, monedas, partículas metálicas, guisantes, etc.- En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos de-

- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraños de gran

dientes, agujas, alfileres, uñas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas, en la base de la lengua o

lateralmente en la faringe.

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO

La aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. Ante un cuadro de

asfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia, será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las vías

aéreas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.

Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida, especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos y a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.

OBJETIVO


Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño.

- En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza, etc.

Brindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad

Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.

- En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro, arena, carbón, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntivabulbar o palpebral o epitelio corneal.

- En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Se dividen en:

POBLACIÓN OBJETIVO

- En la tráquea y bronquios: avellanas, agujas, uñas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plástico, etc.

- En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.

Orgánicos: papel, algodón, goma de borrar, semillas, insectos. Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III - SatO2> 95%.

FR normales.

- Neonatos: 60 x’

- Lactantes: 40 a 50 x’- Pre-escol: 30 a 40 x’

- Escolares: 20 a 30 x’

Grado III - SaO2 > 95%

- Efectivice toma de radiografías.

- Instrumente el procedimiento.

-Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de las secreciones o edema de las vías aéreas, presencia de cuerpo extraño.

- Valore la permeabilidad de la vía aérea.

- Coloque al paciente en posición semifowler en lateral de seguridad.

- Coordine la evaluación con cirugía pediátrica o anestesiólogo.

- Administre de oxigenoterapia, si lo requiere el paciente (GP A1).

El paciente mantendrá la vía aérea permeable y patron respiratorio adecuado.

- No signos de insuficiencia respiratoria aguda.

- Brinde Eduación sanitaria al paciente y familia.

- Vigile signos de compromiso respiratorio.

- Efectivice y valore gasometría arterial, si fuera necesario (GP A4).

- Participe en el procedimiento de inducción anestésica local o inhalatoria.

- Médico pediatra.

El paciente mantendrá la vía aérea permeable.

- Realice preparación psicológica previo al procedimiento.

- Insuficiencia respiratoria.


- Bronco aspiración. - Asfixia. - Muerte súbita.

Médico pediatra Cirujano pediatra.

Técnico de radiología (toma de RX).

-Alto riesgo de asfixia R/C la depresión del sensorio y el deterioro de la función motora.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado II

Grado II- Valore el nivel de ansiedad de los familiares.

- Crisis reactiva situacional.- Facilite la permanencia de personas

significativas del niño.

Psicología (apoyo terapéutico)

- Registre el cuerpo extraño características, dimensiones y lesiones.


- Valore el nivel de ansiedad del paciente.

- Acompañe al paciente y familia, permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional.

Ansiedad R/C ambiente hospitalario desconocido, tratamiento, procesos invasivos.

Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento de la obstrucción por un cuerpo extraño, procedimiento, tratamiento y pronóstico del estado de salud del niño.

La familia evidenciará disminución de la ansiedad.

- Eduque a los familiares sobre el procedimiento de la atención.

Psicología (apoyo terapéutico)

Disminución del llanto.

Disminución de la irritabilidad.- Dé seguridad al paciente en un

ambiente adecuado.

- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva.

- Crisis reactiva situacional del paciente.

Aumento de la comunicación.

Comunicación y participación activa.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Grado III

- Instrumente el procedimiento.

- Brinde apoyo emocional al niño yfamilia.- Valore y monitoree el dolor. Grado II- Apoye emocionalmente al paciente y a la familia.

- Coordine esquema de analgesia.- Valore la eficacia de las medidas de alivio del dolor.

Dolor R/C objeto del cuerpo extraño.

El paciente referirá alivio de dolor de más de 50%.

- Shock neurogénico.

- Administre analgésico según prescripción médica.

- Apoye al paciente en la adquisición de una posición antálgica.

- Brinde educación sanitaria a la familia.

- Necrosis o herida de la mucosa. - Lesión de vías aéreas.- Lesión de esófago.

Medico emergencista de guardia.

Riesgo de lesiónR/C característicasdel cuerpo extraño.

El pacienterecibirá atención oportuna, garantizando el menorriesgo posible.

- Identifique características del cuerpo extraño a través de la información.

- Provea de equipos y materiales necesarios para la extracción del cuerpo extraño.

- Monitoree al niño durante el procedimiento.

- Facilite la permanencia de una persona significativa para el niño.

Coordinar con pediatra esquema de analgesia.

Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10.

El paciente expresa comprensión de los factores causantes del dolor.

El paciente no evidenciasignos de daño agregado.

ASPECTOS GENERALES

recuperación de la conciencia.

OBJETIVOS


Epilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan

GUÍA PEDIÁTRICA N° 4GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVA

POBLACIÓN OBJETIVO La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.

- Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.

Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia, movimientos anormales o

Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o

Status Convulsivo: Intensificación paroxística de los síntomas. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sin

relación ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.

fenómenos autonómicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.

adecuadamente hay secuelas neurológicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.

- Brindar cuidados de enfermería óptimos, rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño. - Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Instale tubo orofaringeo.

- FR Normales:

Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x'

Pre-escolar: 30-40 X'

Escolares:20-30 X'

- Bronco aspiración.

Limpieza ineficaz delas vías aéreas R/Crelajación de lalengua y acumulode secreciones.

El pacientemantendrá lavía aéreapermeable.

- Vía aérea permeable.


- Valore la permeabilidad de la vía y patrón respiratorio, aspire secreciones (GP A2).

- Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares.

- Saturación de oxígeno mayor de 95%.

- Administre oxigenoterapia según indicacion medica ( GP A1).

- Monitorice FC, FR, PA, SaO2, Temperatura y peso.

- Administre anticonvulsivante por prescripción médica.

Patrón respiratorioineficaz R/Chiperventilación ycon disfunciónneuromuscular.

El pacientemantendrá elpatrón respiratorio dentro de losvalores normales.

- Observe los cambios en la conciencia, orientación y comportamiento.

- Canalice una vía periférica venosa con catéter de calibre según la edad del paciente.



- Coloque al paciente en posición corporal óptima: decúbito lateral.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Efectivice los análisis solicitados.

- Auto lesión. IV

TEC leve: >12- Valore el nivel de conciencia. TEC Moderado:- Administre Oxigenoterapia (GP A1). 9 – 12

TEC Grave: < 9


- Registre la crisis convulsiva ( características y duración).

- Observe signos de alarma: sensorio. otro episodio convulsivo, insuficiencia respiratoria, etc.

- Escala de Glasgow pediátrico:

El paciente se mantendrá libre de lesiones físicas y una adecuada oxigenación cerebral. - Coloque al paciente en decúbito

lateral.- Monitorice control de funciones vitales.

- Valore los factores ambientales de riesgo: barandas, colocar tubo de mayo en boca, retirar objetos peligrosos ,etc.

Riesgo de lesión R/C movimientos incontrolados, súbita inesperada pérdida de la conciencia.

Alteracion del estado de concienica R/C indadecuada oxigenación cerebral.

- Traumatis mos.


- Observe su recuperación del paciente.

- Monitorice signos neurológicos ( pupilas, sensorio).

- Imparta educación sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar.


CIONES


CIPLINARIA

GRADO DE DEPENDEN

CIA


IV

Axilar: 36°C a 36.5°C

Oral: 36.5°C a 37°C

- Aligere cubiertas del paciente.

- Brinde educación sanitaria a la madreIV

- Brinde apoyo emocional a la familia.

Evaluación pormédico pediatra.

- Monitorice la temperatura, FC, FR, SaO2 y peso.

Ansiedad parentalR/C desconocimiento dela enfermedad,tratamiento ypronóstico.

- Aplique medios físicos mediante el baño de inmersión.

- Explique los procedimientos y trámites administrativos en la institución.

La familiaevidenciará tranquilidad ydisminución de laansiedad.

- Valore el estado de ansiedad de la familia.

- Incentive la participación directa de la familia, en la recuperación del paciente.

Hipertermia R/Caumento de la tasametabólica yexposición aambientes excesivos calientes.

- Administre antipirético por vía IM según prescripción médica.

El pacientemantendrá latemperatura dentro de loslímites normales.

- Valores normales de la temperatura:


- Comunicación y participación activa.

Apoyo terapéutico delpsicólogo.

Rectal: 37°C a 37.5°C

- Crisis convulsiva.

- Status convulsivo.

- De seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.

- Valore la temperatura corporal del paciente.

ASPECTOS GENERALES

Se denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bóveda

craneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central).

Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos, aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico.

Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su gravedad y secuelas:

1. La lesión cerebral primaria, sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o

rotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad

de energía transmitida. Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de

desequilibrio metabólico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presión arterial, infección o aumento de la presión intracraneal y

degradación de la función neuronal.

La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular,

respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve, 9–12 traumatismo

craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.

Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%), caídas ( 20%), lesiones deportivas (5%).

GUÍA PEDIÁTRICA N° 5GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Niños menores de 18 años.

OBJETIVO

esta enfermerdad.


Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a

Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

POBLACIÓN OBJETIVO

Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC.


CIONES

INTERVENCIÓN INTERDISCI

PLINARIA



IV - PAM > 60 mmHg

- PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2 < 40 cm H2o

- Ph 7.35 – 7.45

- HCO 3 - 21-24 meq.

Neurocirujano. - T° 36.5 - 37°C

- Sat O2 > 95%

Cirujano. - Glasgow 13-15

- Postura adecuada.

Traumatólogo. PA

- RN: 80/50mmHg.Anastesiólogo. - Lactan: 90/60mmHg

- Administre oxigenotarapia (GPA1).

- Escolar: 110/60mmHg. FC:

- RN: 160 x^- Lactantes. 140x'

- Escolares:80-100x'

- Hcto. 33-36%

Alteración de la capacidad adaptativa intracraneal, Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C traumatismo, hemorragia aumento de la PIC secundario a la pérdida de autorregulación del flujo sanguíneo y presencia de edema cerebral, alteraciones sistémicas.

El paciente mantendrá signos neurológicos estables.

- Asegure la permeabilidad de la vía aérea.

- Coloque en plano inclinado con cabecera de 30°-45°, ubique la cabeza y el cuello en posición de linea media sin flexión o extensión para favorecer el retorno venoso yugular, con cabeza en lateral de seguridad.

- Coloque un collarín cervical para prevenir las lesiones medulares cervicales hasta que se descarte el diagnóstico.

- Valore el estado neurológico con la escala de coma de Glasgow modifi cada. (GP E1).

- Preesco: 1 00/ 60mmHg.

- Pre-escolar: 120x'

- Hipertensión intracra neana.


Evaluación por el pediatra de emergencia, intensivista.

El paciente mantendra una buena perfusión tisular.

- Examine pupilas del niño, observe su tamaño, simetría, y reacción a la luz.- Valore el reflejo corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontáneos y la respuesta motora del niño a estímulos dolorosos.


CIONES


PLINARIA



- Monitorice la gasometría arterial.

- Shock - PCR

- Observe la presencia de cualquier drenaje por oídos y nariz. Registre sus características.

- Evite cualquier maniobra de Valsalva: tocer, estornudar, pujary otros que disminuyan el retorno venoso cerebral.

- Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz.

- Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en párpados, equimosis en región mastoides o laceraciones.

- Observe la adopción de posturas anormales indicadoras de decorticación y descerebración.

- Monitorice la tensión arterial, frecuen cia cardíaca, temperatura y patrón respiratorio y valore sus alteraciones.


CIONES


PLINARIA



- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.

- Monitorice Hcto.- Realice la preparación preoperatoria.

IV

- Shock

El niño mantendrá parámetros normales de funiones vitales.

- Evalúe la circulación utilizando parámetros : color de la piel, P/A, pulso, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, T°.

Evaluación de pediatra de emergencia.

Preparación pre-operatorio óptimo y oportuno.

Disminución del gasto cardíaco R/C pérdida de la volemia, traumatismo.

- Izquemia cerebral.

- Monitorice la T° corporal mantenga la normotermia.

- Administre corticoides, terapia diurética e hidrolectrolítica, manitol , vasopresores para estabilizar PA. según indicación médica.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad.

- Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes

- Inspeccione al niño, en busca de hemorragia y su causa.

- Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar.


CIONES


PLINARIA



- T° 36.-36.8°C

- Hcto. 33-36

- Shock.

- Heridas limpias

- Gasto urinario > de 1cc/kg./hora

- Instale dos accesos venosos periféricos, según guía de procedimientos.

- Limpie las heridas y compruebe su extensión y profundidad, lave con solución salina tibia y cubra con apósitos estériles.

- Realice extracción de muestras de sangre antes transfundir líquidos para grupo sanguíneo, Hg. Glicemia, pruebas cruzadas.

- Realice expansión de la volemia administrando líquidos endovenosos cristaloides tibios según protocolo médico.

- Realice transfusión sanguínea o sus derivados tibios según prescripción médica.

- Monitorice la P/A, FC y caracterís ticas del pulso y temperatura corporal.

- Paro Cardio respiratorio.

- Llenado capilar < 2 segundos.

- Glicemia: 80 y 120 mg/ dl.

- No cianosis periférica

- Hemodinamia estable


CIONES


PLINARIA



- Coloque sonda foley (GP D1).

- Mida gasto urinario.

- Asegure permeabilidad de vía aérea. IV

- Buen PMV en ACP

- Hipoxia - FR: RN: 60x'

- PCR Cirujano. - Lactantes: 40-50x'

Intensivista. - Preescolar. 30x'

Pediatra. - Escolar : 20x'

Anastesiológo. - Sat O2 > 95 %

Coordine evaluación por neurocirujano.

- Evalúe el estado hemodinámico a través de el color de la piel, pulsos periféricos, ingurgitación yugular, llenado capilar, sudoración.

- Administre inotrópicos según prescripción médica.

- Sí el niño no está politraumatizado, realice maniobra de tracción mandibular y verifique la colocación del collarín rígido o de Filadelfia.

- Vías aéreas permeables


- Gasto urinario > de 1cc/kg./hora

- Insufiencia respiratoria.

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C presencia de secreciones, sangre y/o cuerpos extraños.

Niño mantendrá las vías aéreas permeables.

- Realice aspiración de secreciones orofaringe, nasofaringe y endotraqueales, (GP A1) previa oxigenación y sedación.

- Realice extracción de cuerpos extraños como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos óseos, entre otros.

- Mantenga la cabecera elevada de 30- 35°.


CIONES


PLINARIA



- Administre oxígeno (GP A1).

IV - Satura de O2 >95%

FR

- RN: 60x'- Lactantes: 40-50x'

- Preescolar. 30x'

- Escolar : 20x'

- FC: RN: 160 x^

- Lactantes. 14x'

- Administre oxígeno al 100% - Pre-escolar: 120x'

- Escolares : 80-100x'

- Coloque cánula orofaríngea o de Guedel, de tamaño adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en cas o de sospecha de fractura de base de cráneo.

- Buen PMV en ambos campos pulmonares.

Coordine con neurocirujano para evaluación.

- Monitorice la FR y la saturación de oxígeno.

- Valore signos de aspiración (cianosis, alteración del patrón respiratorio).

- Broncoas piración.

El paciente mantendrá buena oxigenación sin evidencia de aspiración.

Patrón respiratorio ineficaz Alto riesgo de aspiración R/C depresión del sistema respiratorio, ausencia de flujo de aire, inestabilidad de los músculos respiratorios, pérdida de conciencia.

- Proporcione ventilación con la bolsa autoinflable o ambú, con máscara adecuada para la edad y tamaño del niño.

- Observe y registre características de las secreciones.

- Monitoree : FC, FR, saturación de O2. CO2 Y PA.

- Evalue patrón respiratorio,frecuencia respiratoria y movimientos toráxicos, presencia de respiración de Cheyne –Stokes, hiperventilación.



CIONES


PLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. IV

- BH: 0 ó positivo

- Realice y registre el BHE del pacte.

-Realice registro de enfermería

- Valore signos y síntomas de deshidratación (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria y otros).

- Diuresis horaria = <10 kg= 0.5-5ml /kg/h >10 kg= 12-18 cc/m2/h

- Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O

- Ausencia de signos de deshidratación

- Deshidra tación.

- Shock hipovolé mico.

Coordine con neurocirujano.

Coordinar con pediatría para manejo de líquidos y reto defluidos.

El paciente mantendrá un adecuado volumen hídrico circulante.

Riesgo de déficit deVolumen de líquidosR/C vómitos,incremento demetabolismo, perdidas anormales(sangrado, otorraquia)sudoración.

- Coloque Sonda orogástrica (cuando se sospecha fractura de base de cráneo) onasogástrica para disminuir la distensión (GP C1).

- Verifique la permeabilidad de la vía periférica con un catéter de grueso calibre.

- Realice la resposición de fluidos de acuerdo a sus necesidades, según protocolo médico.

- Monitoree la diuresis horaria y la concentración de la orina.


CIONES


PLINARIA



IV - PaO2 90-100 cm H2O

- PCO2<40 cm H2o

- PH: 7.35 – 7.45

Electrolitos:

- Na = 140mEq/L

- RNT 2-6 mEq/kg/d

Valore signos de compromiso electrolítico. - Lactante:2-4 mEq

Administre fluidos por indicación médica.

Verifique la permeabilidad periféricaControle Balance Hidrico Estricto. K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.

Realice registro de enfermería. - RNT 2-6 mEq/kg/d

- Lactante:2-3 mEq

- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d

Cl- RNT 2-3 mEq/kg/d

- Lactante: 2-3mEq

- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d

El paciente mantendra equilibrio electrolítico.



Coordine con pediatra para corrección de líquidos y electrolitos.

- Escolar 100-150 total día

- Acidosis y alcalosis respiratoria.

- Acidosis y alcalosisi metabólica.


Riesgo de lesión R/Cdesequilibrio hidrolectrolítico.

- Realice extracción de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR, P/A.


CIONES


PLINARIA



- Monitoree la T° corporal. IV - T° 36.5 a 37ºC

- Realice registro de enfermería.

IV

- Infecciones.

El paciente mantendrá piel sana y libre de

infecciones durante el período de inmovilidad.

- Ulceras por presión.

- Realice cambios de posición en bloque según la necesidad del niño.

- Valore la presencia o aparición de zonas de presión: enrojecimiento, palidez.

- Valore constantemente la integridad de la piel y cambios de posición.

- Mantenga la normotermia, evitando hipertermia, en caso de presentarse utilice medios físicos, hielo si es necesario y antipiréticos con prescripción médica.

- Instruya al paciente y familiar responsable sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones.

- Mantenga en reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas.

- Ausencia de zonas de presión.

Coordine con neurocirujano para evaluación del fisioterapista.

- Muerte neuronal.

- Aumento de la PIC.


El paciente mantendrá la temperatura dentro de límites normales.

Alteración de la termorregulación R/C Traumatismo, Deshidratación.

Riesgo de alteraciónde la integridadcutánea R/Cdisminución en laperfusión tisular.

- Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presión.


CIONES


PLINARIA



IV

- Monitoree la temperatura corporal

- Shock. Tº 36.5 a 37ºC

- Ausculte en busca de focos neumónicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias.

- Infección intrahos pitalaria.

- Neumonia nosocomial.

- Realice curaciones con solución salina en los sitios de salida de LCR, deje cubierto con apósito estéril, cuantifique y registre las pérdidas.

Cultivos: negativos.

Rx de torax dentro de límites normales.

Manejo de de técnica aséptica en todos los procedimientos.

Coordine con neurocirujano para evaluacón por CIIH.

El paciente no presentará infecciones.

Potencial riesgo de infección R/C alteración de las barreras naturales del organismo, procedimientos invasivos.

- Busque en la piel sitios de infección: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catéteres.

- Realice curación en otras heridas que pueda tener el niño utilizando solución salina y apósito estéril.

- Coloque en reposo y soporte las articulaciones con lesiones agudas.

- Mantenga técnica aséptica en la manipulación de catéteres y demás procedimientos invasivos.



CIONES


PLINARIA



- Valore el nivel de ansiedad del niño. IV

- De seguridad al paciente.- Brinde apoyo emocional.

IV

- Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud. - Brinde apoyo emocional a la familia.

Evaluación de Neurocirujano Pediatra

Disminución de la irritabilidad. Comunicación y participación activa de los padres.



Ansiedad familiar R/C Déficit de conocimientos ante el evento traumático.

Ansiedad/temor R/C separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.

La familia disminuirá su ansiedad .

- Vigile las características de la orina: color, olor y la presencia de sedimento.

- Realice aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada.

- Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva.

- Facilite la permanencia de una persona significativa que acompañe al niño.

Disminución del llanto.

Aumento de la comunicación personal.

Evaluación de Neurocirujano Pediatra.

Crisis reactiva situacional.


- Estimular el contacto físico conel niño durante el periodo convalecencia.

ASPECTOS GENERALES

obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.

OBJETIVO



POBLACIÓN OBJETIVO

Disminuir la mortalidad de pacientes pediátricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.

La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a los servicios de Emergencia.

Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.

GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO

Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico politraumatizado.

El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública, dados los altos índices de accidentes tránsito queocurren en el Perù. El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino también en la rehabilita

Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos asociados.

Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea, con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical, la respiración, la circulación y un breve examen neurológico.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- PAM 60 mmHg.- Ph 7.35 – 7.45.

- Coloque collarín cervical.- Administre oxígeno (GP A1). - PCO2 37 cm H2o.

- Neumohe motorax.

- Sat O2 95-100%.

- T° 36.5 - 37°C.

- Shock. - Glasgow 13-15.- FC: RN: 160 x^

- PCR. Lactantes. 140 Pre-escolar: 120

El paciente mantendrá adecuada capacidad adaptativa intracraneal y adecuada perfusión tisular.

- Asegure la permeabilidad de la vía aérea.

- Coloque en posición plano inclinado de 30°-45° con cabeza en lateral de seguridad.

- Valore el estado neurológico con la escala de coma de Glasgow modificada (GP E1).

- Coloque acceso vascular doble con catéters de calibre grueso. En casos de canalización dificil, asistir al médico en el acceso intraóseo (en niños menores de cinco años) o en el acceso a la ena por venoisección.

- Hipertensión intracraneana.

- PaO2 90-100 cm H2O.

- HCO 3 - 21-24 meq/lt.

-Insuficiencia renal aguda.

- El paciente evidenciará:

Escolares : 80- 100

Cirujano, neurocirujano, traumatólogo

- Glicemia: 80 y 120 mg/dl.

Evaluación del pediatra emergencista e intensivista


Asistencia del Técnologo de laboratorio y RX.

Intervención de la Enferera de SOP.- Efectivice los exámenes auxiliares de

radiografías.

Alteración de la perfusión tisular cerebral, renal, pulmonar, cardiaco. Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C traumatismo, compresión de vasos sanguíneos, respuesta simpática por stres, aumento de la PIC y lesiones cerebrales, disminución de la precarga secundaria a hemorragia.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Hcto. 33-36.

- Monitorice funciones vitales

- CO2: 14-20 cmH2O.

- PAM>60mmHg.- Coloque sonda vesical (GP D1).

- Monitorice la gasometría arterial, Hb, Hto. y glicemia

- PA: RN: 80/ 50mmHg.

- Lactante. 90/ 60mmHg.

- Preparación fisica realizada.

- Aplique presión directa sobre el sitio sangrante con una compresa estéril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa.

- Escolar 110/ 60mmHg.

- Evalué signos de taponamiento cardiaco como hipotensión, ingurgitación yugular, disminución de los ruidos cardíacos.

- Preescolar 100/60mmHg.

- Evalúe en el paciente: estado de conciencia, llenadocapilar, coloración de la piel y la temperatura corporal.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Evite maniobra de mansalva.

- Administre vasopresores para estabilizar PA. según prescripción médica. Administre corticoides, terapia diurética e hidrolectrolítica, manitol, vasopresores para estabilizar PA, según protocolo médico.

- Realice la preparación preoperatoria.

- Valore la glicemia, registre y comunique en caso anormalidad.

- Mantenga ambiente bajo en ruidos y luz.

- Previa evaluación de las contraindicaciones del procedimiento, tales como sangrado genital o trauma pélvico, monitoree el estado de la volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en el paciente pediátrico.

- Valore signos de aumento del PIC (FC, PA).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Hipoxemia. - Buen PMV en ACP

- PCR. - FR: RN: 60x'. - Lactan.40-50 x'.

- Preescolar. 30 x'.- Escolar : 20x'.

- Sat O2 > 95 %.

- No cianosis.


- Asegure que el traslado a SOPE se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes.

- CO2 : 14-20 cmH2O.

- Vías aéreas permeables.

- Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar.

Coordine con el neurocirujano el manejo de la vìa aèrea, intubaciòn endotraqueal.

- Coloque cánula orofaríngea o de Guedel, de tamaño adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en caso de sospecha de fractura de base de cráneo.

Alteración en el intercambio gaseoso.

Evaluación del pediatra emergencista e intensivista.


- Asegure apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la mandíbula, sin hiperextensión del cuello. Retirar cuerpos extraños.

- Realice aspiración de secreciones oro faringe, nasofaringe y endotraqueales (GP A2), previa oxigenación y sedación.- Inmovilice el cuello con un collar rígido.

Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C porobstrucción de la víaaérea. presencia de secreciones y/o cuerpos extraños.

El paciente mantendrá patròn respiratorio de acuerdo a la edad.

Niño mantendrá las vías aéreas permeables.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Anastesiólogo - Saturación >95%.

- PCR- Neumotorax- Izquemia. IV - Perfusión tisular

< 2 seg.

- No cianosis.

PCR. Pediatra.- FR: RN: 60x'

Intensivista.

El paciente mantendrá buena perfusión tisular.

- Si no hay respiración espontánea, realice la reanimación básica y avanzada. Asistir al médico en la intubación endotraqueal.

- Verifique la permeabilidad de la vía aérea.

- Exponga el pecho del paciente e inspeccione los movimientos respiratorios y determinar la frecuencia respiratoria.

- Buen pasaje de murmullo vesicular.

- Lactantes: 40- 50x'

Coordine evaluación por cirujano pediatra para drenaje toracico para evaluación.

- Prepare material y equipo para intubación endotraqueal y participe en las maniobras de RCP.

- Realice monitoreo no invasivo: FC, FR, saturación de O2. CO2 Y PA.


- Administre oxígeno a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara de Vernturi(50%) (GP A1).

- Observe y registre características de las secreciones.

Alteración de la ventilación: hipoventilación alveolar R/C, obstrucción mecánica, lesión de estructura anatómica (lesión de médula cervical, hemo-


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



Anastesiólogo. - Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'

- Monitoree el patrón respiratorio.

- Participe con el médico en la colocación del drenaje toráxico.

- Valore signos de neumotórax a tensión.

- Monitoree signos de alarma: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia, dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensión sudoración, ingurgitación de venas yugulares.

- Cubra la herida toráxica con una gasa estéril, sólo en tres extremos. El extremo libre permite la presión negativa y evita neumotórax a tensión.

- Ausencia de signos de neumotorax.

-Ausencia de sangrado.

neumotórax, tórax inestable, contusión pulmonar). Déficit de la oxigenación tisular, R/C aumento de la demanda de oxígeno y disminución del aporte.

- Si hay respiración espontánea, administre oxígeno a concentraciones altas con un dispo sitivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara Venturi (50%).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV

- Hcto: 33-36- Sat O2 > 95%- FR: RN: 60x'

- Administre oxígeno al 100%. - PCR - Lactan: 40-50x'- Preescolar. 30x'- Escolar : 20x'

- PA: RN: 80/ 50mmHg. Lactante:90/60mmHg.

- Preescolar: 100/60mmHg.

- Realice registro de enfermería.

- CO2: 14-20 cm.H2O.

Alto riesgo de aspiración R/C depresión del sistema respiratorio, obstrucción de la víaaérea o edema. inestabilidad de los músculos respiratorios, pérdida de conciencia.

El paciente mantendrá buena oxigenación.

El paciente no evidenciará signos de aspiración.

Coordine evaluaciòn por neurocirujano.

Evaluación de pediatra emergencista

- Proporcione ventilación con la bolsa autoinflable o ambú, con máscara adecuada para la edad y tamaño del niño.

- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.


- Evalúe patrón respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos toráxicos presencia de respiración de Cheyne =Stokes, hiperventilación. - Broncoas

piración. Coordine con neurocirujao para manejo deRCP.

- Vías aéreas permeables

- Buen PMV en ACP

- Escolar: 110/60mmHg.

- Valore signos de aspiración (cianosisy otros).

- Coloque Sonda orogástrica (cuando se sospecha fractura de base de cráneo) o nasogástrica para disminuir la distensión (GP C1).


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Monitoree la T° corporal. IV Tº > 36.2º C

- Conserve la temperatura corporal. - Izquemia.

- Evalúe las caracterìsticas del dolor. IV

- Movilización en bloque

Riesgo potencial de hipotermia r/c disminución de la perfusión tisular y las medidas de reanimación. exposición prolongada al medio ambiente.

- Convulsiones.

- Muerte cerebral.

Dolor R/C estimulación de las terminaciones nerviosas. Lesión tisular por agentes lesivos.

Paciente manifestará disminución de signos de dolor.

Escala de dolor de 1 al 10 el paciente

manifestarà de 0-5.- Arritmia cardiaca.

- Mantenga al paciente en alineación corporal y cama dura.

- Evite la hipotermia por exposición prolongada. En lo posible, colocar cobijas térmicas, administrar líquidos endovenosos y sangre calientes (a la temperatura corporal 37°C)

- Evalúe mediante la escala modificada de coma de Glasgow la severidad de la lesión (GPE1). Administre analgésico según prescripción médica

Evaluación del neurocirujano, intensivista, emergencista.


El paciente mantendrá la temperatura dentro de límites normales.

- Administre analgésico según prescripción médica.

- Shock neurogénico.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCI



Ulceras de IVInfecciones

Escaras.

Septicemia.

Mùltiples lesiones.

- Oxigene al paciente.

- Sepsis. IV

- Monitoree la temperatura corporal. - T° 36-36.5°

El paciente mantendrá una piel sana y libre de infecciones.

Riesgo potencial de lesión de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parálisis y déficit de la perfusión tisular.

Deformidad del tejido óseo.

Riesgo de infección R/C objetos empalados en la pared toráxica, pared abdominal, extremidades, cuerpos extraños, procesos invasivos.

Ausencia de zonas de presión.Ausencia de zonas de lesión cutánea.

Coordine con neurocirujano evaluación de fisioterapista.

El paciente no presenta infecciones.

- Mantenga técnica aséptica en la manipulación de catéteres y demás procedimientos invasivos.


Evaluación de neurocirujano Cirujano Traumatólogo Anastesiólogo

- Realice curación en otras heridas que pueda tener el niño utilizando solución salina y apósito estéril.

- Shock hipovolémico.

- Uso de técnica aséptica en todos los procedi mientos.

- Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presión.

- Mantenga la médula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilización espinal.

- Mantenga humectada la piel y no utilice cremas grasosas.

- Realice cambios de posición en bloque según la necesidad del niño.

Niño mantendrá integridad cutánea.

- Valore la presencia o aparición de zonas de presión : enrojecimiento, palidez.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Cultivos: negativos.

- Vigile las características de la orina: color, olor y presencia de sedimento.

- Busque en la piel sitios de infección (rubor, calor o secreciones) en la entrada de catéteres.

- Ausculte en busca de focos neumónicos, observe y registre la presencia de secreciones respiratorias.

- Rx de torax dentro de límites normales.

Evaluación de pediatra de emergencia.

- Realice aseo oral con antiséptico o solución bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Controle el peso y talla del paciente. Coordinar con neurocirujano para evaluación.

IV

- PCR.

- Evalue y registre sangrado.

- BH: POSITIVO

Riesgo de alteración del volumen sanguíneo r/c hemorragia contenida en extremidades, sangrado interno abdominal o pélvico.

El paciente mantendrá un adecuado volumen hídrico circulante.

- Monitoree la diuresis horaria y la concentración de la orina.

- Verifique la permeabilidad de la vía periférica con un catéter de grueso calibre.

- Realice la resposición de fluidos de acuerdo a sus necesidades, según protocolo médico.

- Valore signos y síntomas de deshidratación (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria , y otros).

- Realice y registre el BHE del paciente.

Coordinar con pediatra para manejo de líquidos y reto de fluídos.

- Diuresis horaria= < 10 kg. = 0.5- 5ml/kg/hora.

> 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h.

- Densidad de la orina en Límite normal:1010-1013 cm H2O.

- Shock hipovolemico.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



IV BHE + - 50

- Valore el nivel de ansiedad del niño. IV

- Dé seguridad al paciente.IV

Riesgo de lesión r/c desequilibrio hidrolectrolítico

- Estimule el contacto físico con el niño durante el período convalecencia.

Ansiedad familiar R/c Déficit de conocimientos ante el evento.

Ansiedad/temor r/c separación del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos.


El paciente no evidenciara lesion por desequilibrio hidroelectrolítico.

- Comunicación y participación activa de los padres


- Coordine para la permanencia del familiar como programa madre- acompañante.

- Realice extracción de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A.

- Valore signos de compromiso electrolítico. - Registre elBHE

- Alcalosis respiratoria, metabólica.

Coordinar con pediatra para corrección de líquidos y electrolitos.

- Disminución de la irritabilidad.

- Disminución del llanto.

- Aumento de la comunicación personal.

- Acidosis respiratoria, metabolica.

La familia disminuirá su ansiedad.

coordinar con médico pediatra y psicólogo de guardia.

Coordine con el neurocirujano el apoyo a los familiares mediante la explicación de la evolución del estado de salud.



- Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva.


CIONES

INTERVENCIÓN

INTERDISCIPLINARIA



- Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catéteres y otros.

- Brinde educación sobre los procedimientos que requiere el niño por su estado de salud.

- Facilite la participación de la familia en los cuidados básicos.

Guía de procedimientos

III GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS

Y DESASTRES

2006


GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERÍA (GP)

GP A1 Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia.

GP A2 Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de

secreciones.

GP A3 Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones.

GP A5 Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia

respiratoria.

GP B1 Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma.

GP B2 Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.

GP B3 Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC.

GP C1 Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico.

GP C2 Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico.

GP C3 Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema.

GP D1 Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical.

GP E2 Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la

presión intracraneana. GP F1 Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de

fármacos.

GP H Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de

vendajes.

GP K Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO A1

OXÍGENOTERAPIA

Descripción Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar, el

oxígeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxígeno a los

tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.

Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilación (el pulmón está normal la falla es a nivel

muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilación (O2 alveolar reducido, deficiencia

en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicación con

monóxido de carbono, desequilibrio, ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria),

hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipoventilación, cianosis, paciente

portado de trauma en uno o más órganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusión.

Contraindicaciones Pacientes que presentan confusión, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,

taquipnea e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxígeno.

Persona Responsable

Licenciada en Enfermería.

Recursos Humanos Enfermera y Técnica de Enfermería.

Equipo y material Cánula binasal, máscara de oxígeno, equipo de ventura.

Balón de oxígeno, de no tener sistema empotrado.

Equipo de aspiración.


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente sobre el

procedimiento y tener el equipo listo.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar,

oxígeno en uso”.

3. Educar al paciente al respecto de la

indicación de no fumar.

4. Verificar la orden médica (cantidad y

presión).

5. Lavarse las manos.

6. Verificar el funcionamiento y cantidad

suficiente del oxígeno empotrado o en

balón.

7. Llenar el frasco humidificador con agua

destilada estéril hasta los dos tercios,

conectar el humidificador con el medidor

de flujo.

8. Conectar el medidor de flujo con una

fuente de oxígeno y verificar el

funcionamiento del medidor del flujo y del

humidificador. Seleccionar el flujo de

oxígeno prescrito.

9. Conectar la tubuladura de la máscara

de oxígeno con el humidificador y el

medidor de flujo.

10. Abrir la llave de oxígeno.

11. Antes de insertar la cánula examinar

que estén los orificios hacia arriba y si la

cánula es curva se debe conectar hacia

1. Disminuye el temor y facilita su

colaboración, ahorra tiempo y energía.

2. Evita accidentes.

3. Promueve seguridad al paciente y

visitantes.

4. Asegurar la cantidad de oxígeno

necesario.

5. Reduce la trasmisión de

microorganismos.

6. Evita contratiempos y facilita una

atención más rápida al paciente.

7. Proporciona oxígeno húmedo. El agua

corriente o solución salina deja depositar

los minerales. El agua evita que aquel

fluya en dirección retrógrada hacia el

medidor de oxígeno.

8. Asegura que el equipo funcione.

9. Entra oxígeno humidificado a la

máscara.

10. Inicia el flujo de gas.

11. Evita lesiones en la mucosa nasal.

Evita la fricción, ya que la mucosa puede

obstruir los orificios y reducir el flujo de


abajo de las fosas nasales, en dirección

hacia el piso.

12. Colocar la conexión detrás de las

orejas y debajo del mentón.

13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre

la nariz, boca y mentón, ajustando la

banda elástica alrededor de la cabeza.

14. Comprobar el flujo de oxígeno.

15. No cerrar los agujeros de las

mascarillas.

16. Recordar al paciente y familiar los

riesgos de fumar en la habitación.


18. Realizar las notas de enfermería.

oxígeno.

12. Fija la cánula para que no se deslice

por los movimientos.

13. Mantiene la concentración de oxígeno

evitando la fuga por los bordes de la

mascarilla. Si se esta utilizando la

máscara de reservorio, cubra su dedo

índice o pulgar con un paño limpio y

ocluya la abertura de la bolsa de reserva

para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa

antes de colocarla en el paciente.

14. Asegura concentración de oxígeno

prescrito. Ajustar en caso sea necesario.

15. La acumulación de bióxido de carbono

puede conducir a la sofocación del

paciente.

16. El oxígeno puede producir combustión

y ocasionar un incendio.

17. Reduce la trasmisión de

microorganismos.

18. Permite una información oportuna

sobre la evolución del paciente.



ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Descripción La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de

secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de

las vías respiratorias y por ende, del proceso de ventilación externa.

Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.

En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET, tubo de mayo).

Contraindicaciones No existen.

Persona Responsable



Equipo y material Un equipo de aspiración.

Dos envases para agua estéril.

Una sonda de aspiración.

Guantes estériles.

Gasas estériles.

Mascarilla.


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO


procedimiento a realizar.

2. Verificar el funcionamiento del equipo,

debe estar listo para su uso (aspirador,

frasco, sonda estéril y guantes). Presión

no mayor de 120mmHg.

3. Lavado de manos.

4. Colocarse los guantes estériles.

5. Encender el equipo de aspiración e

introducir la sonda a nivel orofaringeo y

nasal si fuera necesario, previa lubricación

con agua y girando con suavidad

manteniendo la cabeza lateralizada.

6. Repetir no más de tres veces el

proceso de aspiración por un periodo no

mayor de 15 segundos por aspiración.

7. Colocar la sonda en agua para su

limpieza y secar con la gasa estéril.

8. Observar las secreciones (color,

cantidad, consistencia).

9. Apagar el equipo de Aspiración,

descartar la sonda y gasas.

10. Retirar los guantes.

11. Dejar cómodo al paciente y realizar

notas de enfermería.

1. Favorece la colaboración y

participación del paciente. Proporciona

confianza y seguridad en el

procedimiento.

2. Ahorra tiempo y energía. Las aberturas

de la sonda impiden la irritación de la

mucosa al distribuir la presión negativa

de aspiración en diversas partes.

3. Evita la diseminación de gérmenes y

contaminación del equipo.

4. Evita el riesgo de contaminación.

5. Las vías respiratorias están cubiertas

de una mucosa que se lesiona fácilmente

con medios mecánicos. La posición de la

cabeza evita que la lengua obstruya la

entrada de la sonda.

6. La repetición del procedimiento

permite despejar las vías aéreas y

eliminar las secreciones y sustancia

extrañas.

8. La identificación de las características

es parte de la valoración del pacientes.

11.El registro permite la comunicación


entre el equipo de salud.


NEBULIZACIONES

Descripción La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o

medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor.

Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con

respiraciones profundas ineficaces; y tos

Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca.

Persona Responsable Licenciada en Enfermería.

Recursos Humanos

Enfermera y Técnica de Enfermería.

Equipo y material Fuente de Oxígeno

Conexión de Oxígeno

Flujometro

Oxímetro de Pulso

Set de Nebulización

Suero Fisiológico

Jeringa de 5, 10 o 20 cc

Medicamento


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO



2. Tener el equipo listo y verificar el

funcionamiento del equipo de oxígeno.

3. Lavado de manos.

4. Tomar SO2 e inicio de flujometría.

5. Colocar el nebulizador y administrar el

oxígeno a una presión de 5 a 6 lts x’.

6. Colocar al paciente en posición fowler o

semifowler.

7. Repita el procedimiento si es necesario

con un intervalo de 20 minutos e inicie la

fisioterapia respiratoria.

8. En el intervalo señalado brindarle agua

tibia para que beba.

9. Después de terminada las

nebulizaciones indicadas, esperar 20

minutos para su evaluación respectiva. Se

toma SO2 y flujometría final.

10. Registrar el procedimiento en la hoja

de enfermería de la Historia Clínica.

1. Disminuye el temor y favorece su

participación.

2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.



4. Permite valorar de forma inicial la

saturación de oxígeno del paciente.

5. Favorece la evaporación para que sea

inhalado por el paciente.

6. Favorece la expansión de los

pulmones.

7. Facilita la movilización de secreciones

y su eliminación a nivel pulmonar.

8. Fluidifica las secreciones permitiendo

su eliminación.

9. Permite valorar la saturación de

oxígeno y verificar la efectividad de la

nebulización.

10. Mantiene informado al equipo de

Salud.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO A5 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Descripción Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones

pulmonares: drenaje postural, percusión torácica y la vibración.

La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse

aspiración si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.

1. Percusión torácica: consiste en percutir alternamente la pared torácica

sobre la zona a drenar.

2. Vibración: es una especie de presión, que se aplica a la pared torácica

solamente durante la espiración

3. Drenaje postural: utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de

segmentos específicos pulmonares y de los bronquios hacia la tráquea.

Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes, dificultad del

paciente en la expectoración de las secreciones por si mismo.

Contraindicaciones Percusión torácica: pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis, fracturas de

costillas.

Vibración: lactantes y niños pequeños.




Equipo y material - Almohadillas

- Soluciones oleosas

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Percusión torácica:

1.Colocar la mano de forma tal que el

dedo pulgar y el resto de los dedos se

toquen y la mano quede ahuecada,

aplicando percusión sobre la superficie de

la piel.

2. Alternar el movimiento de las manos

contra la pared torácica sobre una tela

sencilla, no sobre botones, corchetes o

cremalleras.

3. Tener precaución de percutir zonas

pulmonares y no las regiones escapulares.

Vibración:

4. Aplicar presiones a la pared torácica

durante la espiración.

1. La percusión sobre la superficie de la

pared torácica envía ondas de amplitud y

frecuencia variable a través del tórax. La

fuerza de estas ondas puede modificar la

consistencia del esputo o desprenderlo

de las paredes de las vías aéreas.

2. Permite desconcentrar la percusión en

una zona permitiendo mayor campo de

acción.

3. Evitar complicaciones tipo laceración

de piel por trauma (mecánico).

4. Aumenta la velocidad y turbulencia del

aire exhalado; facilita la eliminación de

secreciones; incrementa la espiración del

aire atrapado y puede facilitar el

desprendimiento de la mucosidad e

inducir la tos.


Drenaje postural:

5. El procedimiento puede abarcar la

mayoría de los segmentos pulmonares.

Bilateral:

- Fowler alta

Segmentos apicales. Lóbulo superior

derecho: segmento anterior.

- Sentado en un lado de la cama.

- Supino con la cabeza levantada.

Lóbulo superior izquierdo: segmento

anterior

- Decúbito supino con la cabeza elevada

Lóbulo superior derecho segmento

posterior

- Decúbito lateral con el lado derecho del

tórax elevado con una almohada.

Lóbulo superior izquierdo: segmento

posterior.

- Decúbito lateral con el lado izquierdo del

tórax elevado con almohadas.

Lóbulo medio: segmento anterior

- Decúbito supino, tres cuartas partes,

junto con Trendelenburg.

Lóbulo medio: segmento posterior

- Decúbito prono con el tórax y el abdomen

elevados.

Ambos lóbulos inferiores : segmentos

anteriores

- Decúbito supino en posición de

Trendelenburg.

Lóbulo inferior Izquierdo: segmento lateral

- Decúbito lateral derecho en posición de

Trendelenburg.

Lóbulo inferior derecho Segmento lateral

5. Las diferentes posiciones permitan

hacer el uso de la gravedad par el

desprendimiento de las secreciones

siendo facilitada por la tos y la aspiración

de secreciones.


- Decúbito lateral izquierdo en posición

de Trendelenburg.

Lóbulo inferior derecho : segmento

posterior

- Decúbito prono con el lado derecho del

tórax elevado y en posición de

Trendelemburg.

Ambos lóbulos inferiores : segmentos

posteriores.

- Decúbito prono en Trendelemburg.

NIÑO

Bilateral: segmentos apicales

- Sentado sobre las rodillas de la

enfermera, inclinado ligeramente hacia

delante, flexionado sobre una almohada.

Bilateral: segmentos medios anteriores.

- Sentado sobre las rodillas de la

enfermera, inclinado sobre la enfermera.

Bilateral segmentos anteriores.

- Decúbito supino sobre las rodillas de la

enfermera, con la espalda apoyada en

una almohada.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO B1

ELECTROCARDIOGRAMA Descripción Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón.

Es el registro gráfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardiógrafo.

Indicaciones Pacientes con problemas coronarios, control médico y de rutina.

Contraindicaciones No existen.


Recursos Humanos


Equipos y Materiales: Gel o sustancia lubricante

Mandil o solera

Equipo de EKG con sus respectivos electrodos

Apósitos de gasa


PROCEDIMIENTO

1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que

consta de los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las

extremidades y el papel de registro, el gel, apósitos de gasa.

2. Explicar el procedimiento al paciente refiriéndole que es indoloro.

3. Conectar los cables de derivación apropiados a los correspondientes

electrodos situados en las extremidades.

4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente.

Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor

mínimo del músculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el

tobillo izquierdo.

5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados

en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se

relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el

procedimiento ya que podría distorsionar el registro.

6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las

derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones

torácicas y proceder.

8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el

papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado

el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torácico durante el

procedimiento.

9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del


paciente y luego limpiar los electrodos.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO B2-1

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

Descripción La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que

llevan oxígeno a los pulmones de la víctima, combinadas con compresiones pectorales

que mantienen la sangre circulante oxigenada.

Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en

aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que

eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervención o

intervenciones incompletas.

Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales Cánulas orofaringeas, nasofaringeas.

Dispositivos (bolsa-válvula-máscara)


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Evaluar el estado de conciencia de la

victima.

2. Realizar ABCD Primario.

Vía Aérea:

3. Evaluar vía aérea.

4. Explorar la boca par extraer cuerpos

extraños.

5. Realizar la maniobra cabeza – mentón.

6.Determinar si el paciente respira. Realiza

Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir).

7. Si el paciente no respira, Iniciar

respiración de apoyo: respiración boca a

boca. Debe mantenerse abierta la vía aérea

del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca

con la boca el reanimador. Se procede a

una inspiración profunda y ocluyendo la

1. Omitir este paso pone en riesgo la

iniciación de las intervenciones.

2. Permite reconocer la situación de un

paro cardiorrespiratorio e iniciar

maniobras de resucitación

3. Permite valorar el estado de

ventilación del paciente.

4. Los cuerpos extraños podrían evitar

una ventilación espontánea.

5. Las maniobras cabeza-mentón

permiten que, en ocasiones, víctimas

que no respiraban inicien su respiración

nuevamente al facilitar la circulación de

aire por la vía respiratoria.

7. La respiración boca a boca es una

manera rápida y efectiva para

suministrar alguna fracción de oxígeno,

ya que el aire que espiramos contiene

suficiente oxígeno para satisfacer las

necesidades de soporte.


boca del paciente con la boca, se sopla

lentamente por 2 segundos cada vez,

comprobando visualmente que el tórax se

expande con cada insuflación; se programa

una ventilación cada 4 a 5 segundos, de

manera que se cumplan unas 10 a 12

respiraciones por minuto.

8. Cuando se dispone de oxígeno

suplementario, se deben utilizar

velocidades de flujo de 8 a 12 litros por

minuto el reanimador debe optar por ofrecer

un volumen corriente que mantenga la

saturación de oxígeno y provoque

expansión torácica visible. Si no hay

oxígeno suplementario, el reanimador debe

intentar suministrar el mismo volumen

corriente de aire, recomendado en la

respiración boca a boca (10 mL/kg, 700 a

1.000 mL) en 2 segundos.

9. Verificar el Pulso: Comprobada la

ausencia de respiración e iniciado el

soporte respiratorio con dos o cinco

insuflaciones, se procede a examinar el

componente circulatorio.

10. El lugar indicado para palpar el pulso es

la arteria carótida del lado más cercano al

examinador. Se mantiene extendida la

cabeza del paciente con una mano sobre la

frente (si no hay contraindicación por

trauma) y se localiza el cartílago tiroideo; se

deslizan dos dedos en el surco entre la

tráquea y los músculos laterales del cuello y

se aplica presión suave a fin de no colapsar

9. La ausencia de pulso indica paro

cardiaco y necesidad de practicar

compresiones torácicas; este dato, sin

embargo, no es absoluto porque puede

ser difícil palpar el pulso en algunas

personas.


la arteria; ahora se concentra la atención en

detectar durante cinco a diez segundos si

hay pulso palpable. Si no hay pulso

palpable, se inician compresiones torácicas.

11. Se sugiere una frecuencia de 100

compresiones por minuto para lograr flujo

sanguíneo anterógrado adecuado durante

la RCP.

12. La relación entre ventilaciones y

compresiones en los adultos, sean

efectuadas por un solo reanimador o por

dos, deben ser de 15 por 2 ya que esta

secuencia permite practicar más

compresiones torácicas por minuto. Las

compresiones deben practicarse sobre la

mitad inferior del esternón; los brazos del

reanimador se ponen a 90 grados con

respecto al tórax del paciente, evitando

doblar los codos y deprimiendo el tórax una

tercera parte de su diámetro con cada

compresión.

13. Desfibrilación, se determina si hay

fibrilación ventricular o taquicardia

ventricular sin pulso. Si es así, se procede a

desfibrilar y se inicia el ABCD secundario.

14. Si no hay fibrilación ventricular, se

11. Las compresiones torácicas generan

flujo sanguíneo al aumentar la presión

intra torácica. Se considera que la

sangre bombeada hacia los pulmones

por las compresiones torácicas,

acompañadas de soporte ventilatorio,

suministran una cantidad adecuada de

oxígeno a los órganos vitales hasta que

se inicien maniobras avanzadas.

13. La mayoría de los eventos de

colapso cardiorrespiratorio no traumático

en un paciente adulto se acompañan de

fibrilación ventricular. El tiempo entre el

momento del colapso y la maniobra

desfibriladora es un determinante

individual definitivo para la

supervivencia.


continúa la RCP y se inicia el ABCD

secundario(Reanimación Cardiopulmonar

avanzada).

GUÍA DE PROCEDIMIENTO B2-2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Descripción La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la

instauración de la circulación espontánea, haciendo uso de la RCP-Básica y de

técnicas avanzadas como la desfibrilación, el manejo de la vía aérea incluida la

intubación endotraqueal, la ventilación, la circulación y la administración de medicación

intravenosa. A diferencia de la RCP-Básica , la aplicación de estas técnicas

específicas exige la presencia de más de dos reanimadores. El número de personas

aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo

dirigido por el más experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardíaco

(PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas.

Indicaciones Paro Cardiorrespiratorio.

Materiales

Desfibrilador

Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina).

Laringoscopio

Tubos endotráqueales


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. El paciente puede continuar en paro

cardiorrespiratorio a pesar de las

maniobras del ABCD primario y de la

eventual descarga desfibriladora que

se le aplique.

2. Una vez efectuados los pasos

iniciales, si persiste la condición de

colapso son necesarias nuevas

medidas secuenciales criticas.

3. Se ordena Intubación, se comprueba

que sea la adecuada, se canaliza una

vena y se establece monitorización

continua.

4. Se estudia el diagnóstico diferencial.

Vía Aérea:

Asegurar la vía aérea

5. Verificar si está en acción el soporte

adecuado con dispositivo bolsa-

válvula-mascarilla, utilizando cánula

orofaríngea, presión cricoidea y

5. Asegurar el soporte de

oxigenación en el paciente


frecuencia correcta, puede no ser

necesario de inmediato un

procedimiento invasor; no se debe

precipitar desordenadamente.

6. Se llama al equipo de intubación, se

le organiza, se preoxigena al

paciente y se procede con

tranquilidad.

7. Preparación del equipo de intubación:

se comprueba que el balón del tubo

se encuentra en buen estado.

8. Se preoxigena por 20 a 30 segundos

con el dispositivo bolsa-válvula-

mascarilla.

9. Si hay respiración espontánea, la

preoxigenación se puede lograr

administrando alto flujo de oxígeno

durante tres minutos (siempre y

cuando exista buen volumen

corriente).

10. Se aspira en caso necesario (unos

diez segundos).

11. Se oxigena nuevamente.

12. Se intuba utilizando el laringoscopio

con la mano izquierda y manipulando

el tubo con la derecha.

13. Se infla el balón.

Buena ventilación.

Se confirma siempre la correcta posición del

tubo y la ventilación adecuada.

14. Asegurarse siempre del resultado

adecuado de la intubación.

15. Se ausculta primero el epigastrio y se

verifica que el tórax se expande al

6. Fortalecer la capacidad de

tratamiento en el paciente para

evitar secuelas

8. Asegura la oxigenación a las

células mas sensibles del

organismo.

9. Evaluar constantemente el patrón

respiratorio.

10 Facilita la permeabilidad de las

vías aéreas.

12 Técnica mas adecuada para la

intubación.

13 Para asegurar el tubo

endotraqueal.

14 Asegura la oxigenación a las

células mas sensibles del

organismo.

15 Si escucha gorgoteo gástrico y no

hay expansión torácica, se deduce


insuflar a través del tubo con el

dispositivo bolsa-válvula.

16. Retirado el tubo, intentar nuevamente

la intubación luego de preoxigenar

por 15 a 30 segundos con dispositivo

bolsa-válvula, administrando oxígeno

al 100%. Nunca intentar la intubación

con el mismo tubo que llegó al

esófago, por riesgo de infección del

árbol traqueo-bronquial.

17. Al Intubar y detectar sonidos

adecuados en ambos hemitórax,

corroborados por juiciosa

auscultación comparativa en ápices,

axilas y bases, se procede a fijar el

tubo de modo que no se desplace,

éste debe pasar 1 a 2 cm más allá de

las cuerdas vocales.

18. Una vez fijado el tubo, se coloca una

cánula orofaringea para evitar

mordedura del tubo y se conecta a la

fuente de oxígeno o al dispositivo de

ventilación escogido.

Circulación. Canalización de una vena.

Monitorización constante del paciente

19. Se colocan los electrodos y se

conecta el monitor, controlando todo

el tiempo la evolución del ritmo y

correlacionándolo con la condición

del paciente.

20. Si hay pulso palpable, determinar la

presión arterial.

21. Realizar el acceso intravenoso. La

vena recomendada para primera

que la intubación es esofágica y se

retira el tubo de inmediato.


elección es la antecubital. El líquido

para iniciar el manejo es solución

salina normal. Realizar las

preparaciones para administrar los

medicamentos necesarios.

22. Cuando se utiliza la vena para

inyectar medicamentos, siempre se

debe administrar un bolo posterior de

20 mL de solución salina y elevar el

brazo del paciente.

Diagnóstico Diferencial

y Tratamiento en Consecuencia

23. Repasar los eventos y tratar de

determinar qué ha ocurrido,

respondiendo a:

• ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular?

• ¿Por qué no hay respuesta?

• ¿Qué otras causas debo considerar?

• ¿He efectuado todo el ABCD primario y

secundario u omití algún paso?

24. Revisar inmediatamente después, los

ritmos causantes de colapso y su

manejo en forma específica.

25. Cuando en la pantalla del monitor se

detecta que no existe complejo QRS

normal, hay tres opciones especificas

de diagnóstico:

• Fibrilación ventricular.

• Taquicardia ventricular (en este caso sin

pulso).

• Asistolia.

26. Un cuarto ritmo de colapso en el que

puede haber complejos QRS

normales en el monitor es la


Actividad Eléctrica sin pulso.

27. Una vez obtenida la información

electrocardiográfica y realizada su

valoración el algoritmo se divide en 2

ramás FV/TVSP y otros ritmos

(asistolia y DEM).

GUÍA DE PROCEDIMIENTO B3 MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL

Descripción La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de

la aurícula derecha. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el

corazón derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.

Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de líquidos.

Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia.

Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos.

Para valorar la función del corazón derecho.


Recursos Humanos Enfermera.


Equipo y material

Equipo de presión venosa central. Manómetro, con una llave de tres vías graduado en cm de H2O.

Tubos de extensión

Equipo de venoclisis y de administración de líquidos

Palo de gotero.

Marcador indeleble.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO



2. Colocar al paciente en la posición

adecuada, decúbito supino.

3. Colocar el manómetro de manera que el

punto cero coincida con la línea media

axilar, que se corresponde con la aurícula

derecha.

4. Disponer de un catéter canalizado a

través de la vena basílica o yugular

externa hacia la vena cava o hacia la

aurícula derecha.

5. El equipo de presión venosa central

deberá estar conectado al suero

fisiológico, y una vez purgado se

conectará al catéter central, de forma que

1. Permite la colaboración del paciente.

2. Permite disminuir los riesgos.

3. Permite una valoración más exacta.

5. El suero fisiológico no causará

alteración hemodinámica.


la llave de tres pasos de la base del

manómetro permita el paso de suero

fisiológico hacia el catéter, manteniendo

de esta forma la vía permeable.

6. Lavado de manos y colocación de

guantes.

7. Colocar el manómetro verticalmente en

el pie de gotero, recordando que el punto

cero deberá coincidir con la línea axilar

media del paciente.

8. Girar la llave de tres pasos de forma

que el suero fisiológico llene la columna

del manómetro.


que se abra la conexión entre el

manómetro y el catéter.

10. Observar el descenso de la columna

de líquido en el manómetro.

11. La columna de líquido del manómetro

comenzará a descender fluctuando con

las respiraciones del paciente.

12. Una vez estabilizado el líquido,

durante un mínimo de 2-3 movimientos

respiratorios, se realizará la lectura en el

manómetro, indicándonos dicha lectura la

PVC.

13. Realizar la medición colocando los

ojos a la altura de la columna.


que permita el flujo de suero fisiológico

hacia el catéter.

15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de

enfermería.

6. Es parte de la bioseguridad requerida.

7. Es un indicador del nivel flebostático.

8. Permitirá cerrar el circuito en

preparación de la medición de la PVC

12. Es el indicador que será registrado y

posteriormente analizado.

14. Permite limpiar el catéter y a la vez

lograr la permeabilización.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO C1 SONDAJE NASOGÁSTRICO

Descripción

El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda

desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.

Indicaciones

Nutrición enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo

intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.

Lavado gástrico, es una indicación de uso restringido en atención primaria. Se

recurre a ella en casos de:

• Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.

• Sospecha de hemorragia digestiva alta.

• Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.


Contraindicaciones Presencia de vómitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.

Íleo o seudoobstrucción intestinal grave.

Desproteinización visceral grave.

Obstrucción nasofaríngea o esofágica.

Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.

Sospecha o evidencia de perforación esofágica.

Coagulopatía severa no controlada.

No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias

cáusticas o derivados del petróleo.

La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una

contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer

nivel de atención y extremar las precauciones.


Recursos Humanos


Equipo y material

Sonda nasogástrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble.

Gasas estériles.

Esparadrapo hipoalergénico.

Jeringa de 50 ml.

Estetoscopio

Vaso con agua.

Tapón para sonda o pinzas.

Guantes desechables.


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO



2. Colocar al paciente en posición

adecuada: posición de Fowler.

3.Lavado de manos antes de ejecutar el

procedimiento.

4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado

según procedimiento a realizar.

5. Decirle al paciente que se suene y

examinar orificios nasales.

6. Decir al paciente que respire

alternativamente por cada uno de los

orificios mientras se bloquea el

contralateral.

7. Medición de longitud de la sonda (nariz,

1. Permite la colaboración del paciente.



5. Permite comprobar la permeabilidad

nasal.

6. Permitirá identificar el orificio por el que

respire mejor.

7. Permitirá determinar la cantidad de


lóbulo oreja, apéndice xifoides).

8. Señalización de la medida en la sonda.

9. Lubricar extremo distal de la sonda.

10. Introducir la sonda por el orificio nasal

elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la

oreja del mismo lado, haciéndola

progresar con un suave movimiento

rotatorio.

11. Una vez pasada la resistencia de los

cornetes, se habrá llegado a la orofaringe.

12. Le diremos que se relaje, que incline la

cabeza hacia delante (con este

movimiento se cierra la vía aérea) y que

intente tragar saliva o un sorbito de agua.

13. Verificar la colocación apropiada

empujando suavemente y pidiendo al

paciente que realice movimientos de

deglución (tragar saliva o beber y tragar

agua).

14. Si aparecen náuseas, detenerse y

aplicar movimiento de rotación mientras

avanzamos la sonda en dirección al

esófago.

15. Continuar introduciendo la sonda hasta

llegar al estómago hasta que la marca de

referencia quede a nivel de la nariz.

16. Comprobar que la sonda se encuentra

en el estómago: aspirar contenido gástrico,

insuflar 20-50 ml de aire mientras se

ausculta con el estetoscopio en epigastrio.

17. Fijar la sonda con esparadrapo.

18. Según la finalidad del sondaje, en el

extremo abierto del tubo se puede colocar

sonda que debemos introducir para llegar

al estómago.

10. Disminuye la posibilidad de

traumatismo.

12. La colaboración del paciente es

importante para evitar complicaciones y

disminuir los tiempos de tratamiento.

13. Permite tener seguridad del logro de

los objetivos sin riesgos para el paiente

14. Se tendrá la seguridad de la

ubicación de la sonda.

15. Importante para evitar movimientos, o

extubación.

16. Queda el registro como evidencia del

procedimiento.


un tapón, una bolsa colectora o realizar

lavados.

19. Registrar la técnica en la hoja de

enfermería.

20. Recoger el material utilizado.

21. Lavado de manos.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO C2

LAVADO GÁSTRICO Descripción La Intubación Gástrica comprende la inserción de la sonda hacia el estómago, a través

de la nariz o la boca, para la evacuación gástrica o el lavado para la eliminación de un

posible tóxico que permanece en el estómago evitando su absorción.

Indicaciones

• Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el íleo o

una obstrucción mecánica.

• Eliminación de sustancias tóxicas.

• Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con

traumatismos grandes.

• Instilación del medio de contraste radio paca.

• Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico.


Contraindicaciones

• En Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. ácido, lejía, etc) puede

producir lesión esofágica añadida.

• En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo, debe

realizarse por vía oral.

• Ingestión de hidrocarburos.

• No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal. Equipos y Materiales

Equipo de aspiración, si es necesario.

Estetoscopio.

Sonda Gástrica según edad del paciente (Nº 6, 8,10,…14).

Lubricante Hidrosoluble.

Jeringa 60ml. con punta de catéter.

Recipiente de emesis.

Tela adhesiva (esparadrapo).

Guantes estériles.

Solución Salina.

Sábana para inmovilizar al niño pequeño.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente el procedimiento,

según la edad.

2.Si el paciente está alerta, colocarlo en

posición semifowler.

3.Colocar la sonda nasogástrica tomando

en cuenta la distancia entre la punta de la

nariz hasta el lóbulo del pabellón de la

oreja, de allí hasta el apófisis xifoides.

Luego marcar la sonda.

4.Examine la nariz y seleccione la fosa

nasal.

1. Disminuye el temor y favorece la

participación y colaboración del paciente

durante el procedimiento. Protege la

individualidad del paciente.

2. Facilita el éxito de la canalización del

sondaje.

3. Facilita el conocimiento de la longitud

del sondaje


5 Lubrique la sonda con solución

hidrosoluble.

6. Inserte la sonda en el orificio nasal.

7.Una vez que la sonda esté en orofaringe,

haga que el paciente flexione la cabeza

hacia delante y degluta varias veces.

8.Verifique la colocación apropiada

aspirando el contenido gástrico o

inyectando aire a través de una jeringa,

mientras se verifica con el estetoscopio.

9.Asegure la sonda con el esparadrapo.

10.Instile solución salina mediante la

jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad el

líquido del estómago y deshéchelo en un

recipiente medidor.

11.Continúe el lavado gástrico hasta que

el líquido salga claro (1 o 2 litros ).

12. Si se prescribe un antídoto local

(carbón activado), introducirlo después de

lavar.

13. Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y

suavidad.

14. Retirar la inmovilización limpiando al

paciente y brindando seguridad.

15. Realizar anotaciones de enfermería

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del

jugo gástrico).

5. Disminuye el dolor y el riesgo a

traumas

7. Facilita la buena canalización y

sondaje

8. Brinda seguridad con respecto al éxito

del procedimiento.

9. Cualquier desplazamiento de la sonda

facilita el retiro de cavidad gástrica.

10. Permite la remoción de partículas del

tóxico, evitando la absorción del mismo.

12. Contrarresta el efecto del tóxico.

15. Describe la evidencia del

procedimiento.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO C3

APLICACIÓN DE ENEMA

Descripción Es la instilación de una preparación en el recto y el colón sigmoideo. Se administra

principalmente para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.

El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia

el reflejo defecación. También se administran como vehículo para sustancias que

ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.

Indicaciones

• Alivio temporal del estreñimiento.

• Eliminación de heces impactadas.


• Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnósticas,

intervenciones quirúrgicas o de parto.

• Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.

Contraindicaciones

• Sospecha de cuadro obstructivo.

• Pacientes cardiacos.

• Desequilibrios hidroelectrolíticos.

• Dolor abdominal agudo.


Recursos Humanos


Equipo y material

Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).

Sonda rectal número con tamaño adecuado.

Guantes desechables y soleras.

Jaleas lubricantes y papel higiénico.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Evalúe el estado del paciente, su patrón

eliminatorio, presencia de hemorroides,

movilidad y control del esfínter externo del

ano.

2. Revisar las indicaciones.

3. Preparar el material necesario.

4. Explique el procedimiento al paciente.

1. Permite evitar cualquier complicación o

identificar causas para la suspensión del

procedimiento.

2. Otorga seguridad de que sea el

paciente indicado

3. Organiza la actividad, por lo tanto la

eficacia del procedimiento.

4. Reduce la ansiedad y estimula la

cooperación.


5. Lavarse las manos y calzarse los

guantes.

6. Mantenga la individualidad del paciente.

7. Asegúrese que el paciente no corre

peligro con la posición lateralizada. De ser

necesario levante la baranda opuesta.

8. Coloque al paciente decúbito lateral, al

niño se le colocara decúbito supino.

9. Los pacientes que tienen un control

inadecuado de los esfínteres deben

colocarse de forma cómoda sobre una

cuña decúbito supino.

10. Coloque una solera impermeable

sobre las nalgas.

11.Cubra al paciente con una sabana

dejando al descubierto solo la región

rectal.

12. Coloque la cuña en posición fácilmente

accesible si se planea que el paciente

evacue en el cuarto de baño.

13. Asegurarse que el baño este libre.

14. Coloque lubricante en la punta del

dispensador.

15. Separe suavemente las nalgas y

localice el recto.

16. Pida al paciente que se relaje

respirando lentamente a través de la boca.

17. Introduzca el dispositivo lentamente:

en el adulto de 7.5 a 10cm, en niños de 5

a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm

18. Presione el dispensador hasta que

toda la solución entre en el recto y el colón

5. Disminuye los riesgos de

contaminación.

6. Es parte de los derechos del paciente.

7. Brinda seguridad al paciente, evitando

riesgos de caídas.

8. Permite que la solución del enema

fluya hacia atrás por la gravedad a lo

largo de la curva natural del colón

sigmoide y recto, aumentando la

retención de la solución

9. En el caso de que el paciente no

retenga la solución.

10. Evitará mojar las sábanas en caso de

derrame de la solución

11. Reduce la inquietud del paciente.

13. Evitará esperas innecesarias.

14. Disminuye la posibilidad de trauma y

dolor.

15. Permite visualizar el ano.

16. La expiración favorece la relajación

del esfínter rectal.

17. Previene traumatismos de la mucosa

rectal.

18. Ayuda a manejar la gravedad.


(250CC). En caso sea con dispensador no

comercial, se utiliza sonda rectal la cual

debe ser introducida de acuerdo a la

medida mencionada.

19. Eleve el envase del enema lentamente

a nivel adecuado por encima del ano:

enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm.

Si el paciente se queja de calambres

descender el envase o pince la sonda.

Evalúe la fluidez de la solución

administrada por el enema y si se pierde

por el lugar de la cánula de inserción.

20. Retirar la cánula o sonda haciendo uso

de varias capas de papel higiénico en

forma lenta.

21. Explique al paciente que es normal

que experimente una sensación de

distensión. Pídale que retenga la solución

de 10 a 15 minutos o cuanto le sea

posible

22. Deseche todo lo utilizado.

23. Ayude al paciente a ir al baño.

24. Observe las características de las

heces y de la solución.

25. De ser necesario realice higiene peri

anal.

26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen

del enema administrado, color, cantidad y

consistencia de las heces.

27. Evaluar al paciente luego de haber

eliminado los efectos del enema.

19. Incrementa la fuerza de

desplazamiento del fluido

21. La solución distiende el intestino. La

duración de la retención varia con el tipo

de enema y con la capacidad del

paciente para contraer el esfínter anal.

Una retención mayor favorece una

estimulación más eficaz del peristaltismo

y la defecación.

23. Brinda seguridad.

24. Permite verificar el efecto del enema

25. El contenido fecal puede irritar la piel.

26. Comunica en forma pertinente a

todos los miembros del equipo de

asistencia.

27. La seguridad de equilibrio

hemodinámico beneficia al paciente.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO D1 CATETERISMO VESICAL

Descripción El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de emergencia,

comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la

evacuación del contenido vesical.

Indicaciones

• Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios físicos.


• Incontinencia urinaria.

• Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los mecanismos

reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de líquidos).

• Obtención de muestra estéril.

Contraindicaciones

• Trauma pélvico vesical, perineal y uretral

• Hematuria microscópica

• Cirugía uretral o vesical



Equipo y material

Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños, N°14-16

para adultos.

Una jeringa de 5 o10 cm.

Suero fisiológico.

Guantes estériles.

Lubricante líquido estéril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).

Equipo para higiene de genitales.

Riñonera

Bolsa colectora

Esparadrapo

Chata o urinario


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos con técnica

aséptica.

2. Preparar el equipo y tenerlo listo para

su uso.

3. Explicar al paciente el procedimiento y

aislarlo de miradas extrañas.

1.Evita la diseminación de

microorganismos y contaminación del

equipo a utilizar.

2. Ahorra tiempo y esfuerzo.

3. Disminuye el temor y favorece la

participación y colaboración del paciente


4. Colocar al paciente en posición de

litotomía o ginecológica, manteniéndolo

cubierto con una sabana.

5. Realizar la higiene de genitales

externos.

6. Calzarse los guantes y lubricar la

sonda con solución estéril.

7. Coger la sonda con la mano derecha y

con la mano izquierda sujetar el pené sin

presionar, levantando hasta formar un

ángulo de 90° en relación con el

abdomen. En caso de ser mujer entre

abrir los labios con la mano izquierda,

ubicar el meato urinario e introducir la

sonda sin hacer presión.

8. Introducir la sonda en forma circular

unos 15cm en el varón y en la mujer 8cm,

hasta observar flujo de orina. Verificar si

no hay acodaduras.

9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero

fisiológico estéril por la rama más

pequeña de la sonda.

10. Conectar la sonda a la bolsa colectora

y colocarla debajo de la cama del paciente

11. Fijar la sonda externamente con

esparadrapo a nivel del muslo de manera

que no haya tirantez de la sonda para

durante el procedimiento. Protege la

individualidad del paciente.

4. Permite la exposición de los genitales

externos para realizar el procedimiento.

Respeta la privacidad.

5. Disminuye la contaminación de la

vejiga por vía ascendente.

6. Evita el riesgo de contaminación;

favorece el ingreso de la sonda sin causar

dolor y/o irritación a nivel de la uretra.

7. Esta posición facilita la introducción de

la sonda por el orificio uretral y llegar

hasta vejiga.

8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y

de 13 a 17 en el varón.

9. la inyección de líquido hasta que haga

globo en la punta de la sonda cierra

parcialmente la luz de la uretra impidiendo

su retiro y asegurando la posición de la

sonda en la vejiga.

10. el colector a un nivel inferior del

paciente facilita el descenso de la orina

por gravedad.

11. La fijación de la sonda evita que se

desconecte cualquier parte del sistema

que pudiera ocasionar contaminación e

incomodidad del paciente.


evitar lesiones uretrales o genitales.

12. Rotular la sonda y la bolsa colectora

indicando fecha y hora de la colocación de

la sonda.

13. Dejar cómodo al paciente y realizar

notas de enfermería acerca del

procedimiento.

14. Limpiar y dejar el equipo en orden.

15. Desocupar la bolsa colectora cada 6

horas como mínimo o de acuerdo a la


16. Medir el volumen urinario y observar

sus características.

12. Permite controlar el tiempo de

permanencia de la sonda para un nuevo

cambio si es necesario.

13. Produce bienestar al paciente.

Permite informar al personal y registrar

los hallazgos

14. Permite que pueda utilizarse el

equipo cuando sea necesario.

15. Para evitar infecciones.

16. Medir y valorar el volumen para evitar

la descompensación brusca y rápida que

pueda ocasionar problemas en la volemia.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO E2

MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRENEANA

Descripción La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes a la

presión ejercida en el interior de la bóveda craneal. La medición directa de la PIC se

logra mejor mediante el uso de un catéter intraventricular insertado en el ventrículo

lateral.


Indicaciones

• Pacientes con traumatismo encefálico

• Hematoma intracerebral

• Hemorragia subaranoidea

• Infecciones del sistema nervioso central

• Encefalopatías toxicas o metabólicas

• Edema cerebral e hidrocefalia

• Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio

Contraindicaciones

• Trastornos de coagulación

• Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminución del tamaño de los

ventrículos por compresión

Recursos Humanos Enfermera.

Equipo y material Rasuradora

Recipiente con esponjas con solución de yodopovidona

Lidocaina con o sin epinefrina

Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaños

Modulo y monitor de presión

Llave de tres vías

Transductor

Tubo de presión de 12 pulgadas

PROCEDIMIENTO

1. Llene una jeringa de 10 ml con solución estéril no bacteriostática para

inyección.

2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.

3. Conecte el sistema de presión de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.

4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.


5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presión.

6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presión y purge el transductor. Abra

la llave hacia el transductor y hacia el tubo.

7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave.

8. Conecte el transductor al cable de presión. El cable de presión debe

conectarse al modulo de presión del monitor.

9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la

posición en el nivel correcto.

10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posición

neutra. Coloque una barrera de protección bajo la cabeza.

11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción y preparara el área

con las gasas humedecidas con solución de yodopovidona.

12. El médico realizara un orificio en la región anterior a la sutura coronal.

Insertara el catéter.

13. Se conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto. El

extremo distal de catéter se sutura al cuero cabelludo.

14. Registre la presión de apertura.

15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro.

16. Extienda el betadine sobre el lugar de inserción, cubra el lugar con un

parche ocular o con gasa y fíjelo con esparadrapo.

17. Utilizando el cordón provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje

externo del porta sueros fijo a la cama. La cámara de goteo por lo general se

coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.

18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua según esté

prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje

cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El médico por lo general prescribe el

drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.

19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se

obtiene para registro.

20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje

21. Evalúe y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR.

22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las

infecciones.

23. Calibre el transductor a cero cada turno, después de cambios de posición


y cuando existe algún cambio súbito en la lectura de la PIC o en la forma de la

onda.

24. Monitorice la forma de la onda en el monitor.

25. Notifique al médico si observa formas de onda anormales.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO F1 ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS

Descripción Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los

procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicación de psicofármacos, que


requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, además de un

constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del

efecto depresor de estos fármacos.

Indicaciones -Intento o agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.

-Intento de autoagresión del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.

Contraindicaciones

• Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.

• Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.

• Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos.

• Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones

• en anterior oportunidad.

Equipo Riñonera

Liga para torniquete

Alcohol

Algodón

Jeringas

Agujas

Psicofármaco (según indicación médica)

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Recibir la indicación médica para la

administración del psicofármaco.

1. Es importante la prescripción médica

en caso de medicamentos controlados.


2. Controlar las funciones vitales del

paciente.

3. Verificar nombre, fecha de vencimiento,

estado de la solución.

4. Cargar el fármaco en la jeringa teniendo

en cuenta las medidas de bioseguridad.

5. Elegir una vena de mayor calibre, en

especial del miembro que esté más fijo a

la cama.

6. Administrar el fármaco lentamente, que

en la mayoría de veces es una

benzodiacepina.

7. Dialogar durante el proceso con el

paciente.

8. Informar al paciente las sensaciones

que origina el fármaco en su organismo.

9. Evaluar el efecto sedativo, controlando

las funciones vitales post administración.

10. Controlar periódicamente al paciente

en especial durante la primera hora luego

de la administración del medicamento.

2. La valoración previa del estado

hemodinámica, ofrece seguridad en la

administración de medicamentos.

3. Los cinco correctos permiten brindar

seguridad en las intervenciones.

4. Permite la liberación de riesgos a

problemas de salud sobreagregados.

5. Permite una mejor fluidez en la

administración de medicamentos

6. Es importante no dañar al paciente, en

caso que el paciente presente una notoria

dilatación venosa, y el estado de agitación

sea incontrolable, se puede obviar el

torniquete con la liga.

7. Se incentiva al paciente para su

colaboración, haciéndole saber nuestra

intención de ayuda.

8. Disminuye los temores.

9. Muchos de éstos fármacos tienen un

efecto hipotensor .

10. Permite monitorear la evolución del

paciente durante la administración del

tratamiento.


.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO H

VENDAJES


Descripción Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apósitos pueden proporcionar una

protección y unos beneficios terapéuticos adicionales, Los vendajes pueden ser de

bandas elásticas, de gasas o tela.

La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: protección, seguridad, inmovilidad,

dependiendo de su ubicación.

Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.

El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.

Indicaciones

• Presión en región corporal

• Inmovilización de una región corporal

• Protegen una herida

• Reducción o prevención de un edema

• Fijación de una férula

• Fijación de un apósito

Contraindicaciones

• Abrasiones de piel Persona Responsable



Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteración de la integridad de


alteraciones de la integridad, como

abrasiones, alteraciones de la coloración,

rozaduras o edemas.

2. Valorar el estado circulatorio, anotando

la temperatura superficial, el color de la

piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo

que se va a tapar.

3. Comprobar las indicaciones médicas y

algunas especificaciones.

4. Tener el equipo necesario completo;

verificar si el vendaje que presenta el

paciente puede ser reutilizable o es

necesario un cambio; tamaño y número de

vendas.

5. Explicar al paciente el procedimiento,

haciendo hincapié en la presión que va a

sentir.


7. Mantener la individualidad del paciente.

8. Sostener el rollo de venda elástica con

la mano dominante y utilizar la otra para

sujetar con suavidad al comienzo de la

venda en la zona distal de la región a

vendar. Pasar siempre el rollo a la mano

dominante a medida que se venda la zona.

9. aplicar el vendaje desde la zona

proximal. Utilizando las vueltas necesarias

para cubrir varias zonas de partes del

cuerpo

10. Desenrollar y estirar ligeramente la

venda, superponer las vueltas

la piel contraindica la aplicación de un

vendaje elástico.

2. Es importante controlar idoneidad de la

circulación. La obstaculización de la

circulación se puede detectar en forma de

frialdad al tacto en comparación con la

zona colateral, cianosis o palidez de la

piel.

3. Permite la especificación en la

realización del procedimiento.

4. El tamaño y ancho de las vendas varia

de acuerdo a la zona y la finalidad.

5. Estimula la cooperación y reduce la

ansiedad.

6. Reduce la transmisión de infecciones.

7. Reduce la inquietud del paciente.

8. Mantiene una tensión del vendaje

adecuada.

10. El vendaje se aplica de forma que se

adapta uniformemente a la zona y

favorece el retorno venoso.

11.Mantiene una tensión uniforme del


11 Fijar la primera venda antes de aplicar

más rollos.

12. Evaluar la circulación distal al terminar

la aplicación del vendaje, al menos dos

horas durante las primeras ocho horas.

13 Registrar la aplicación del vendaje y la

respuesta del paciente.

vendaje; evita que la tensión sea desigual

y que la circulación resulte obstaculizada;

evita que el final de la venda se suelte y

se arrugue.

12. La detección precoz de las

alteraciones circulatorias asegura una

función neurovascular correcta.

13. Garantiza la continuidad del

tratamiento, permite la comunicación

entre el equipo de salud.


GUÍA DE PROCEDIMIENTO K

SUJECIÓN MECÁNICA

Descripción La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento, por ello,

cuando éste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace

indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica, que se define como

el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al

paciente.

Indicaciones

• Agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se

encuentren alrededor del paciente.

• Intento de autoagresión del paciente que puede ser con objetos a su

alcance.

Contraindicaciones

• Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le

dificulten la marcha o la manipulación de objetos.

• Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores

y/o inferiores.

• Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.

Material

• Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.

• Sábanas o frazadas.


PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1.Coordinar con el médico de guardia la

necesidad de la sujeción física en

instantes que el paciente pierde el control.

2. Evaluar el número de personas que

serán necesarias para la reducción del

paciente según su contextura física. En

ocasiones, la sola presencia del personal

de apoyo puede calmar al paciente lo

suficiente como para hacerlo colaborar.

3. Una vez tomada la decisión de realizar

este procedimiento, se inicia una acción

rápida y coordinada.

4. Dar al paciente una explicación clara

sobre su comportamiento, es decir que por

estr fuera de control se requiere controlarlo

para evitar que se haga daño o dañe a

otras personas.

5. A partir de ese momento no hay más

discusiones ni negociaciones con el

paciente.

6. Conducir al paciente a un ambiente más

seguro cama o cuarto de aislamiento (en

caso lo tenga la institución).

7. El paciente puede ser colocado con la

cara hacia el suelo de tal forma que no

pueda morder o dañar a alguien.

8. Una vez asegurado, se usan sábanas o

muñequeras, sujetando al paciente

mecánicamente a la cama, inmovilizando

1. El trabajo coordinado mejora las

condiciones de tratamiento del paciente.

2. Muchas veces una sola persona es

insuficiente, dependerá de las

características físicas del paciente

(fuerza, estatura).

3. El factor sorpresa no permitirá que el

paciente adopte nuevas formas de evitar

el tratamiento.

4. Aporta en la colaboración del paciente

5. Las condiciones del paciente no le

permiten entender y tomar decisiones

acertadas.

6. Evita daños sobreagregados

7. Evita que el personal sufra agresiones

8. Los aditamentos no deben ser filudos

ásperos, de manera que no lesionen la

piel del paciente.


las cuatro extremidades. En caso de ser

necesario se puede utilizar una sábana

alrededor del tórax del paciente para evitar

movimientos que podrían causar lesiones.

9. Una vez que el paciente está

inmovilizado, se deben hacer revisiones

periódicas con el fin de garantizar una

posición cómoda y funcional,

manteniendo una adecuada circulación

sanguínea en cada una de las

extremidades.

9. Permite regular la fuerza de la

sujeción, evitar complicaciones y manejar

la respuesta del paciente al tratamiento.

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