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Case classification Clinical management Algorithm
Guia de Manejo del Paciente con Dengue
DR. José Antonio Samra Vásquez GTI Dengue-Internacional Taller Inducción CMH Junio 2013
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OBJETIVOS
• 1. CONOCER LAS CLAVES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE NOS AYUDAN AL DIAGNOSTICO DE DENGUE
• 2. CONOCER LA CLASIFICACION DE TRIAGE QUE NOS SIRVA PARA EL TRATAMIENTO Y MONITOREO OPORTUNO DEL PACIENTE CON DENGUE
• 3. CONOCER EL MANEJO HEMODINAMICO SIMPLE Y AVANZADO PARA LOS PACIENTES CON DENGUE
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21 Países y 4 sub-regiones (América Central, MERCOSUR, Andina y el Caribe han elaborado la EGI-Dengue).
15 países han sido evaluados en la implementación de las EGI-dengue nacionales
(Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Honduras, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela)
Países con
EGI-dengue
Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue
EGI-dengue
Organización Panamericana
De la Salud
Manejo
Integrado de
Vectores
Vigilancia
Epidemiológica
Comunicación
Social
Laboratórío
Atención al
paciente
Ambiente
Estrategia de
Gestión
Integrada
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Clasificación revisada de dengue Ajustada por el GT-dengue internacional
Sin Con signos
de alarma
1. Escape severo de plasma
2. Hemorragia graves
3. Daño severo de órgano/s
Dengue grave Dengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas
de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Cefalea
• dolor retrocular
• Mialgias y artralgias
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• rash generalizado
• astenia, adinamia
Confirmado por laboratorio
PLAN A
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta e
intervención médica PLAN B
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WH
O/T
DR
2009
1. Escape severo de plasma
• Shock (SSD)
• Acumulación de fluidos y distress
respiratorio
2. Hemorragia severa
• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órgano
PLAN C
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso clínico Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
de la enfermedad: Hidratación oral Hidratación parenteral Alta
Choque
Hemorragia Reabsorción de líquidos
Deshidratación Daño de
órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios en el
laboratorio
Serología y virología
Plaquetas Hematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínico
5
S I G N O S
D E A L A R M A
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Dengue Curso clínico
EBPS 6
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (90%)
GRAVE
2%
CON SIGNOS
DE ALARMA 8%
_ _ _
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
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Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
• ¿Tiene choque?
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SALA DE DENGUE
• SALA DE ESPERA
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Grupo A Pueden ser enviados al hogar
• Toleran adecuadamente la vía oral
• Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h.
• No presentan ningún signo de alarma.
• Los que tienen HTC estable
• No tienen condiciones sociales ni de comorbilidad asociadas
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Grupo A Pueden ser enviados al hogar
• Deben ser evaluados a diario
• ¿Que debe evaluarse?
– Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del HTC, concomitantemente con caída rápida de las plaquetas
• Presencia de signos de alarma
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DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
PULSO
FRECUECIA
CARDÌACA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
PRESION ARTERIAL
PRESION ARETRIAL
MEDIA
PRESION DE PULSO
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE
VOMITOS
PERSISTENTES
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SOMNOLENCIA Y
DESMAYOS
DIURESIS
HORA DE ULTIMA
MICCION
VOLUMEN DE
LIQUIDOS INGERIDOS
DIARREA
SANGRADOS DE
MUCOSAS
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
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Lineamientos del Paciente con Dengue
Especial atención en Presión Arterial, la Presión Arterial
Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)** *PAM= PP/3 + PAD **PP= PAS-PAD Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito
apropiado para el tamaño del brazo del paciente (recién nacidos y lactantes menores, preescolares y
escolares, adolescentes y adultos).
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Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
– Reposo absoluto en cama – Ingerir líquidos abundantes
• Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml) • Niños: según H & S (Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua
de coco, sopas, cebada…) – Acetaminofén o paracetamol – Compresas con agua tibia o baño con agua tibia – Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores
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• Para calcular la tasa metabólica basal se utiliza el sistema de Holliday – Segar
Regulación de la osmolaridad de los líquidos corporales.
Osmolaridad
Plasmática = Na x 2 + Bun (mg/dl) / 2.8 + glucosa (mg/dl) /18
PESO(Kg) Kcal o ml/d
DE 0-10 100/Kg por día
DE 11-20 1000 + 50 por cada kg > 10
> 20 1500 + 20 por cada kg > 20
Osmolaridad
medida
Directamente indirectamente
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Nueva reformulación de la SRO de la OMS
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Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
• ¿Qué debe evitarse?
– Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico, diclofenaco, naproxeno.
– Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos ,debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento
– No usar Los antibióticos !!!
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Dengue Grupo A Cuidados en el hogar
• Cuando consultar inmediatamente:
– Si se presenta sangrado
– Vómitos
– Dolor del abdomen
– Mareos, confusión mental, convulsiones
– Manos o pies fríos
– Dificultad para respirar
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24
Prueba positiva del calentamiento global
2000
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar (1)
• Presentan uno o más de los signos de alarma
• Presentan condiciones coexistentes
– Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal, enfermedad hemolítica o enfermedad crónica
• Los que tienen riesgo social
– Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Dengue con signo(s) de alarma
– Obtener un hematocrito antes de hidratar
– Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9% , lactato de Ringer o solución de Hartman.
• Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas
• Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h
• Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas . El monitoreo clínico es cada hora
• Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado del paciente. Monitoreo cada 4 horas
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Paciente de 50 kg se aplica el plan B
SOLUCION SALINA 350 ML IV CADA HORA POR 2 HORAS
SOLUCION SALINA 250 ML IV CADA HORA POR 4 HORAS
SOLUCION SALINA 150 ML IV CADA HORA POR 24-48 MAXIMO
MONITOREO CADA HORA
MONITOREO CADA HORA
MONITOREO CADA 4 HORAS
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
• Si hay deterioro de las constantes vitales y un incremento del Hematocrito
PLAN C
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
EVALUAR LOS SIGNOS VITALES
EVALUAR LA GLICEMIA CADA DIA EN FASE CRITICA
VIGILAR POR SIGNOS DE HIPOTENSION
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Dengue grupo B Paciente que se debe hospitalizar
Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO
PLAN A • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer usando Holliday-Seagar o Superficie corporal SC: PESO X4+7 / PESO+90 • Los pacientes deben iniciar la vía oral después de
unas horas de recibir líquidos por vía IV.
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Grupo C Requieren tratamiento de urgencia y
referencia de emergencia
• Dengue grave
– Fuga importante de plasma con choque
– Acumulación de líquidos con dificultad respiratoria
– Sangrado masivo importante
– Daño grave a órgano(s)
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Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kg como bolo IV en15-30 minutos. Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min
• Los pacientes con dengue grave que no respondan a cristaloides después de 3 cargas deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
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Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (2)
• Si la condición del paciente mejora
PLAN B
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Grupo C Tratamiento de urgencia- Choque (3)
• Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30 minutos y hasta un tercero
Luego evalúe y tome un nuevo HTC:
HEMATOCRITO CONTROL IGUAL O AUMENTADO EVALUAR USO COLOIDE EN UCI
HEMATROCRITO DISMINUYE SIN MEJORIA CLINICA SUGIERE SANGRADO MASIVO Y VALORAR
TRANSFUSION DE SANGRE
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Criterios de Ingreso a UCI
• Choque que no responde al
tratamiento con cristaloide
• Fuga con sobrecarga de volumen
• Hemorragia grave
• Disfunción orgánica grave
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Manejo del Choque por dengue en Unidades de Emergencia y Cuidados Intensivos
Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio.
Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función renal y hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.
Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos diferenciales.
Si PVC < 8 PA baja, HTO. Alto.
Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg e Iniciar
Dopamina 5 mcg / kg / min dosis respuesta
Si PVC 8 – 12, PA baja, HT normal o
alto. Iniciar dopamina a 5mcg/kg/min dosis
respuestas.
Si PVC > 12, PA normal o elevada iniciar
dobutamina 5- 15 mcg/kg/min o
milrinona de 0.1 – 1.0 mcg/kg/min.
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Grupo C Complicaciones hemorrágicas
• No hay evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados excepto si se presentan con disfuncion multiorganica.
• Denco Study /OMS-OPS
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Dengue Criterios de Alta
• Ausencia de fiebre por 48 h
• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia , diuresis, no distres respiratorio)
• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio: – tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
– Hematocrito estable
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Dengue Intervenciones
EBPS 47
DENGUE
GRAVE
≈2%
CON SIGNOS
DE ALARMA ≈8%
_ _ _
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7
40ºC
38-37ºC
DEFERVESCENCIA
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PONGAMOS UN ALTO AL DENGUE
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MUCHAS GRACIAS ESTIMADOS MEDICOS
COLEGAS Y AUTORIDADES DE SALUD POR SU TIEMPO Y HOSPITALIDAD
“UNA MALA EXPERIENCIA, BIEN ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA BUENA GUIA. PERO UNA BUENA GUIA, MAL ASIMILADA, NOS PUEDE LLEVAR A UNA MALA EXPERIENCIA.”