manejo general del paciente intoxicado
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Manejo general del paciente intoxicado por Juan Pablo Peña Diaz, MD (Modificado de Manejo general del paciente intoxicado por Dr. Ubier Eduardo Gómez Calzada)TRANSCRIPT
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
Modificado de:
Intoxicaciones. Dr. Ubier Gómez CalzadaIntoxicaciones. Dr. Ubier Gómez CalzadaToxicólogo Clínico- HUSVPToxicólogo Clínico- HUSVP
CAUSAS DE LAS INTOXICACIONESCAUSAS DE LAS INTOXICACIONES
DepresiónDepresión
Trastorno de personalidadTrastorno de personalidad
Abuso de sustanciasAbuso de sustancias
PsicosisPsicosis
Sin patología psiquiátricaSin patología psiquiátrica
50%
40%
10%
GENERALIDADESGENERALIDADES
• Investigación en toxicología:Investigación en toxicología:
• Series de casosSeries de casos
• Estudios animalesEstudios animales
• Reportes de casoReportes de caso
• Recomendaciones de expertosRecomendaciones de expertos
SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE:SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE:
Compromiso multisistémicoCompromiso multisistémico
Cuadro clínico de inicio súbitoCuadro clínico de inicio súbito
Cuadro gastrointestinal graveCuadro gastrointestinal grave
Compromiso de concienciaCompromiso de conciencia
Depresión respiratoriaDepresión respiratoria
Miosis puntiformeMiosis puntiforme
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE:SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN CASO DE:
Olor o aliento extrañoOlor o aliento extraño
Midriasis extremaMidriasis extrema
Compromiso de la visiónCompromiso de la visión
Alteraciones electrocardiográficasAlteraciones electrocardiográficas
Cuadros “raros”Cuadros “raros”
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
UN PACIENTE
GRAVEMENTE INTOXICADO
PUEDE PERMANECER
ASINTOMÁTICO DURANTE LAS
PRIMERAS 24 HORAS
INTOXICACIONES ASINTOMÁTICAS AL COMIENZOINTOXICACIONES ASINTOMÁTICAS AL COMIENZO“BOMBAS DE TIEMPO”“BOMBAS DE TIEMPO”
• Fluoracetato de sodioFluoracetato de sodio
• Hierro en fase IIHierro en fase II
• AcetaminofénAcetaminofén
• ParaquatParaquat
• AnticoagulantesAnticoagulantes
• Fármacos “Retard”Fármacos “Retard”
Accidente elapídicoAccidente elapídico
MetanolMetanol
HipoglucemiantesHipoglucemiantes
““Mulas”Mulas”
Fósforo blancoFósforo blanco
Metotrexate-ErgotaminaMetotrexate-Ergotamina
EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL
Consignar los nueve elementos básicos:Consignar los nueve elementos básicos:
Los cuatro signos vitalesLos cuatro signos vitales
Las tres “Las tres “PP””
PPiel, iel, ppupilas y upilas y pperistaltismoeristaltismo
Las dos “Las dos “EE””
EEstado de conciencia y stado de conciencia y eelectrocardiogramalectrocardiograma
SedanteSedante
OpioideOpioide
AnticolinérgicoAnticolinérgico
ColinérgicoColinérgico
EKGEKGPIELPIELPERISTPERISTPUPPUPTTooFRFRFCFCTATASINDROMESINDROMEQTc aumentadoQTc aumentado
bradiarritmiasbradiarritmias
TaquiarritmiasTaquiarritmias
BradicardiaBradicardiaE.S.V.E.S.V.
VariableVariable
TOXIDROMESTOXIDROMES
FríaFríaSudorSudor
CálidaCálidaSecaSeca
FríaFríaSudorSudor
VariableVariable
AdrenérgicoAdrenérgicoTaquicardiaTaquicardia
Elevación del STElevación del STFríaFríaSudorSudor
MANEJO GENERALMANEJO GENERAL
Estabilización ABCDEstabilización ABCD
IdentificaciónIdentificación
Eliminación del tóxicoEliminación del tóxico
EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL
Inducción del vómito ?Inducción del vómito ?
Lavado gástrico ?Lavado gástrico ?
Carbón activadoCarbón activado
Catarsis ?Catarsis ?
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
LaboratorioLaboratorio
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
Benson BE et al. Benson BE et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146
Position paper update: gastric lavage Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontaminationfor gastrointestinal Decontamination
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
Benson BE et al. Benson BE et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146
- La evidencia médica demuestra que el lavado - La evidencia médica demuestra que el lavado gástrico puede causar daño y aquella que demuestra gástrico puede causar daño y aquella que demuestra su beneficio es débilsu beneficio es débil
- “El lavado gástrico no debe ser practicado de rutina”- “El lavado gástrico no debe ser practicado de rutina”
- En las raras situaciones en las que - En las raras situaciones en las que pudiera ser pudiera ser apropiado, debe considerarse el tratamiento con apropiado, debe considerarse el tratamiento con carbón activado o la observación y el manejo de carbón activado o la observación y el manejo de sostén y debe ser realizado por personal sostén y debe ser realizado por personal experimentadoexperimentado
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
Benson BE et al. Benson BE et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal Decontamination.Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146
ContraindicacionesContraindicaciones
* Anomalías craniofaciales* Anomalías craniofaciales* TEC asociado* TEC asociado* Vía aérea no protegida en paciente de riesgo* Vía aérea no protegida en paciente de riesgo* Si el lavado puede aumentar el riesgo de * Si el lavado puede aumentar el riesgo de broncoaspiración broncoaspiración* Pacientes con riesgo de hemorragia GI o perforación* Pacientes con riesgo de hemorragia GI o perforación* Si hay resistencia del paciente* Si hay resistencia del paciente
LAVADO GÁSTRICOLAVADO GÁSTRICO
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
IndicacionesIndicaciones
* El producto ingerido es muy tóxico* El producto ingerido es muy tóxico* No se fija al carbón activado o supera su capacidad * No se fija al carbón activado o supera su capacidad absortivaabsortiva* No hay carbón activado* No hay carbón activado* No existe antídoto o terapias de descontaminación * No existe antídoto o terapias de descontaminación alternativas alternativas
Técnica para el Lavado GástricoTécnica para el Lavado Gástrico
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
CARBÓN ACTIVADOCARBÓN ACTIVADO
CARBON ACTIVADOCARBON ACTIVADO
El CARBÓN ACTIVADO es la principal medida El CARBÓN ACTIVADO es la principal medida de descontaminación gastrointestinalde descontaminación gastrointestinal
IndicacionesIndicaciones
* Ingirió una cantidad potencialmente tóxica de un * Ingirió una cantidad potencialmente tóxica de un xenobiótico que es adsorbido por el carbón xenobiótico que es adsorbido por el carbón activadoactivado
* El tiempo transcurrido hace pensar que la fijación * El tiempo transcurrido hace pensar que la fijación del tóxico al carbón todavía puede darsedel tóxico al carbón todavía puede darse
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
ContraindicacionesContraindicaciones
-Pérdida de la protección de la vía aéreaPérdida de la protección de la vía aérea-El xenobiótico no es adsorbido por el carbón El xenobiótico no es adsorbido por el carbón activado (alcoholes, hierro, litio, metales)activado (alcoholes, hierro, litio, metales)-Existe la posibilidad de perforación de la vía aérea Existe la posibilidad de perforación de la vía aérea (cáusticos)(cáusticos)-Existe alto riesgo de broncoaspiración Existe alto riesgo de broncoaspiración (hidrocarburos)(hidrocarburos)-El paciente necesita una endoscopia (ingestión de El paciente necesita una endoscopia (ingestión de cáusticos o cuepos extraños como pilas)cáusticos o cuepos extraños como pilas)-Exposición oral a hidrocarburos, ácidos y álcalisExposición oral a hidrocarburos, ácidos y álcalis-Pacientes con abdomen agudo, íleo o perforación Pacientes con abdomen agudo, íleo o perforación intestinalintestinal
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, Primera Edición, 2012
Procedimiento:Procedimiento:
Dosis: 1 g/KgDosis: 1 g/Kg
Se diluye en agua corriente y tibiaSe diluye en agua corriente y tibia(por 1 gr de carbón: 4 ml de agua)(por 1 gr de carbón: 4 ml de agua)
La suspensión debe revolverse vigorosamente por al La suspensión debe revolverse vigorosamente por al menos 1 minuto, para obtener una mezcla lo mas menos 1 minuto, para obtener una mezcla lo mas homogénea posible homogénea posible
Se le da al paciente para tomar o se Se le da al paciente para tomar o se pasa por la sonda pasa por la sonda oroorogástrica, en gástrica, en dosis única.dosis única.
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
Dosis repetidas de carbón activadoDosis repetidas de carbón activado
Intoxicaciones por “Café y Té”:Intoxicaciones por “Café y Té”:- Carbamazepina- Carbamazepina- Fenobarbital- Fenobarbital- Teofilina- TeofilinaAsí como Dapsona y QuininaAsí como Dapsona y Quinina
Se pasa cada 4 – 6 horas x 24 hSe pasa cada 4 – 6 horas x 24 h
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
CATÁRTICOSCATÁRTICOS
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
Sólo en pacientes que hayan recibido dosis Sólo en pacientes que hayan recibido dosis repetidas de carbón activadorepetidas de carbón activado
Contraindicaciones:Contraindicaciones:-Dosis única de carbón activadoDosis única de carbón activado-Íleo paralíticoÍleo paralítico-Trauma abdominal o cirugía de intestino recienteTrauma abdominal o cirugía de intestino reciente-Obstrucción o perforación intestinalObstrucción o perforación intestinal-Ingestión de sustancia corrosivaIngestión de sustancia corrosiva-Hipovolemia, alteración electrolítica o falla renalHipovolemia, alteración electrolítica o falla renal-Bloqueo auriculoventricular. Bloqueo auriculoventricular.
Manitol 5 ml/Kg de peso VOManitol 5 ml/Kg de peso VO
Sulfato de magnesio (Sal de EpsomSulfato de magnesio (Sal de Epsom®®):):
Adultos 30 grm (3 cucharadas soperas)Adultos 30 grm (3 cucharadas soperas)
Niños Leche de Magnesia 3 cc/kg de pesoNiños Leche de Magnesia 3 cc/kg de peso
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
Polietilenglicol Polietilenglicol con ionescon iones
(Nulytely(Nulytely®® o Klean prep o Klean prep ® ®))
Dosis: 25 mL/Kg/h por sonda nasogástricaDosis: 25 mL/Kg/h por sonda nasogástrica
Genera catarsis intensa.Genera catarsis intensa.
No deshidrata al paciente ni se absorbe.No deshidrata al paciente ni se absorbe.
No produce alteraciones hidroelectrolíticas.No produce alteraciones hidroelectrolíticas.
De elección en pacientes con patologías de base.De elección en pacientes con patologías de base.
Indispensable en intoxicaciones por hierro, litio y Indispensable en intoxicaciones por hierro, litio y
medicamentos “retard” y “correos humanos”.medicamentos “retard” y “correos humanos”.
Peña LM, Zuluaga AF. Protocolos de manejo del paciente intoxicado. Departamento de Farmacología y Toxicología, Centro de Extensión, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia, Primera Edición, 2012
QTc = QTc = QTmQTm
RRRR
= 400 mseg= 400 mseg
= 440 mseg= 440 mseg
ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMAQTc ...MediciónQTc ...Medición
QT prolongadoQT prolongado
QT normalQT normal
Derivaciones I, II, aVR y aVL de un paciente con sobredosis de ADT Derivaciones I, II, aVR y aVL de un paciente con sobredosis de ADT La onda S prominente en la derivación DI demuestra la desviación La onda S prominente en la derivación DI demuestra la desviación del eje a la derecha del eje a la derecha
Derivaciones I, II, aVR y aVL de un paciente con sobredosis de ADT Derivaciones I, II, aVR y aVL de un paciente con sobredosis de ADT La onda S prominente en la derivación DI demuestra la desviación La onda S prominente en la derivación DI demuestra la desviación del eje a la derecha del eje a la derecha
INTOXICACIÓN POR TRICÍCLICOSINTOXICACIÓN POR TRICÍCLICOS
En el paciente intoxicado los procedimientos
de soporte y de descontaminación, la
utilización de medicamentos y la
administración de antídotos, no dependen
de la confirmación por el laboratorio.
LABORATORIOLABORATORIO
ERRORES EN EL MANEJOERRORES EN EL MANEJO
Reemplazar el lavado por la inducción del vómitoReemplazar el lavado por la inducción del vómito
Realizar lavado gástrico con sonda nasogástricaRealizar lavado gástrico con sonda nasogástrica
No intubar pacientes inconcientesNo intubar pacientes inconcientes
Lavado gástrico en pacientes inconcientesLavado gástrico en pacientes inconcientes
Realizar el lavado gástrico después de 1 horaRealizar el lavado gástrico después de 1 hora
Administrar carbón activado después de 1 horaAdministrar carbón activado después de 1 hora
Suministrar catártico sin haber dado el carbónSuministrar catártico sin haber dado el carbón
Administrar diuréticos para “desintoxicar”Administrar diuréticos para “desintoxicar”
Aplicar flumazenil en el “coctel de coma”Aplicar flumazenil en el “coctel de coma”
Omitir el electrocardiogramaOmitir el electrocardiograma
Asumir que sólo el sintomático está intoxicadoAsumir que sólo el sintomático está intoxicado
No remitir al psiquiatraNo remitir al psiquiatra
ERRORES EN EL MANEJOERRORES EN EL MANEJO
““Formar en la época actual, Formar en la época actual, un médico sin ni siquiera un médico sin ni siquiera conocimientos básicos de conocimientos básicos de
Toxicología, Toxicología, es una omisión tan grave,es una omisión tan grave,que toca los linderos de la que toca los linderos de la
Criminalidad” Criminalidad” Darío Córdoba PalacioDarío Córdoba Palacio
jjuuanpaesculapioanpaesculapio@@yahooyahoo.com .com