HANTAVIRUS EN CHILE

SECCION VIRUS HEPATICOS Y EMERGENTES ISP 2012

Características generales

• Partícula viral esférica de 80-120 nm

• Envoltura lipídica

• Pleomórfica

• 2 glicoproteínas superficiales G1 y G2

• 1 nucleoproteína central (N)

• Genoma RNA trisegmentado

• Segmentos Large (proteinas funcionales, polimerasa)

• Medium: glicoproteinas

• Small: nucleoproteína

Roedor transmisor del hantavirus

• Roedor transmisor de la enfermedad: Oligorizomys longicaudatus (ratón colilargo)

• Habitat del roedor: 3º a 11º región

• Ratón de hábitos nocturnos. Se alimenta de frutos silvestres (quila).

• Transmisión por orina, deposiciones y saliva

Virus asociados a subfamilia Murinae Virus Huesped Lugar Enferm.

Hantaan Apodemus agrarius Asia, Rusia este HFRS

Dobrava Apodemus flavicollis Balcanes HFRS Apodemus agrarius Europa

Seoul Rattus norvegicus Todo el mundo HFRS Rattus rattus

Virus asociado a subfamilia Arvicolinae

Virus Huesped Lugar Enferm.

Puumala Clethrionomys glareolus Europa HFRS

*Otros numerosos hantaviruses han sido identificados pero no asociados a enfermedad humana

Hantaviruses en el viejo mundo

Hantavirus del Nuevo Mundo

CASOS HANTAVIRUS EN CHILE

POR REGION (1995-2012) REGION Nº CASOS

ARICA-PARINACOTA 0

TARAPACA 0

ANTOFAGASTA 0

ATACAMA 0

COQUIMBO 0

VALPARAISO 14

METROPOLITANA 32

O`HIGGINS 33

MAULE 92

BIO BIO 194

ARAUCANIA 116

LOS RIOS 78

LOS LAGOS 134

AISEN 68

MAGALLANES 0

NO DETERMINADO 7

TOTAL PAIS 768

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

15

1

2

3

4

5

13

6

7

8

9

14

10

11

12

Indet

ALGORITMO DIAGNOSTICO SOSPECHA

INFECCION POR HANTAVIRUS

Período de incubación difícil de precisar: 3 a 45 días

Incubación

Pródromos

1 a 12 días, promedio 4 días

Sindrome cardiopulmonar por virus Andes

Fase cardiopulmonar

Fallecimiento

24 – 48 H 7 a 15 días

Convalescencia

Dra Castillo, Universidad de la Frontera

Sintomas prodromicos SCPH

Síntomas Coyhaique

n=24

Pto. Montt

n=25

Temuco n=54 Concepción

n=23

Fiebre 95 96 100 87

Mialgia 69 96 100 66

Cefalea 43 60 60 35

Nauseas-

vómitos

63 24 50 22

Diarrea 63 8 20 9

Lumbalgia 45 4 38 61

Artralgia - - 13 -

CEG - 76 - 87

Sospecha clínica en fase prodrómica

Fiebre y mialgias, con o sin síntomas gastrointestinales.

Plaquetopenia <100.000 y/o inmunoblastos en sangre.

Antecedente de exposición a roedores o excretas

HUM PATHOL 1995, Lancet 1996, Hospital Practice 1997,

Sem Respir Crit Care Med 2000

Secundario a daño viral o endotelial, ocurre precozmente trombocitopenia y precede al edema pulmonar.

La presencia de inmunoblastos predice la aparición del EPA

n = 22

(valor más alterado)

100% Hemoconcentración (Hto 47% a 70%)

100% Trombocitopenia (Plts 84.000 a 12.000 x mm3)

95% Leucocitosis (GB 10.600 a 41.700 x mm3)

Hemograma virus Andes

Mayores niveles de ARN se correlacionan con peak del hematocrito, nadir de las plaquetas y aparición del edema pulmonar.

JID 1999

Rev Chil Infect 2000 , CHEST Jun 2001

C Romero et al. Rev Méd Chile 2003; 131: 1173-1178

Inmunoblastos: Linfocitos Hiperbasófilos HANTAVIRUS

Linfocitos Atípicos

Hipoxemia 100% Alza de LDH y CPK 100% Alza de SGOT, SGPT 94% PTT prolongado 90% Hiponatremia 79% Alza de creatininemia 55% Alza de amilasa sérica 9%

Laboratorio virus Andes n=22

Rev Chil Infect 2000

CHEST Jun 2001

Neumonitis instersticial

Congestión

Infiltrado mononuclear

( inmunoblastos )

Edema intra - alveolar y septal

Membranas hialinas focales,

escasas

Histología pulmonar

CDC

Ausencia o escasez de:

Neutrófilos

Daño epitelial

Detritus celulares

MUESTRA SOSPECHOSA

ELISA IgM ELISA IgG

NEGATIVO POSITIVO

IgM -

INFECCION

ANTIGUA

HANTAVIRUS

POSITIVO

INFECCION

RECIENTE

HANTAVIRUS

NEGATIVO

DIAS DE

EVOLUCION

CLINICA

< 48 HRS

PCR

POSITIVO

NEGATIVO

> 48 HRS

SOLICITAR 2º

MUESTRA

PARA

SEROLOGIA

Tecnica ELISA IgM Hantavirus del CDC

Placa ELISA IgM Hantavirus

Test rápidos hantavirus

J Clin Microb 2001: 2146-2150

388pb

RT PCR HANTAVIRUS

Inmunohistoquímica hantavirus

Gentileza Dr Gracia, Panamá (virus choclo) JAMA 2000

1.- Caso sospechoso

Exámenes Virológicos ANDV

SEROLOGIA IgM/IgG

• Confirmatorios

• Si son tomadas muy precozmente en la fase prodrómica pueden resultar negativos o “limítrofe” tanto la IgM como la IgG*

• La IgM dura alrededor de 8 semanas*

PRUEBAS MOLECULARES

• Confirmatorios

• Altamente sensibles y especificas.

• La muestra de elección son las células blancas.

• Sirve para Dg aún en fases precoces de la infección.

• Útil para buscar virus en tejidos

3.- Expuesto a riesgo con síntomas dentro

del PI

• Ante síntomas como fiebre evaluación clínica y

HEMOGRAMA mirando el recuento de plaquetas

y los linfocitos hiperbasófilos.

• Considerar exámenes virológicos conversando

con infectólogo idealmente.

– PCR HV en células blancas, tubo con

anticoagulante (EDTA)

– Serología IgM/IgG HV **

Situaciones laborales de mayor

riesgo

• Ingreso a lugares cerrados y con escasa iluminación

(galpones, graneros, bodegas, leñeras)

• Ocupación de cabañas previamente deshabitadas sin

ventilación previa

• Manipulación de leña, objetos o herramientas que han

estado en contacto con ratones silvestres

• Desmalezar, limpiar canales o limpieza de pastizales

• Ingresar a bosques o entre matorrales o zarzamoras

infestadas de ratones

• Dormir a la intemperie, acampar en zonas silvestres por

recreación o trabajo.

ALERTA SANITARIA

El 06 de febrero del año 2012, el Ministerio de Salud decretó Alerta Sanitaria por aumento de casos de Hantavirus para la Región del Bío Bío y la provincia de Malleco en la Región de La Araucanía.

RED DE LABORATORIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE HANTAVRIUS

Desarrollar una red de laboratorio para la detección de virus Hanta mediante la Técnica de ELISA directa (Kit IgM Virus Andes), que cubra las necesidades de un diagnóstico mas oportuno de esta enfermedad emergente.

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

Se han seleccionado los siguientes laboratorios de la red pública: Región de Valparaíso: Hospital Gustavo Fricke Región del Maule: Hospital de Talca Región del Bío Bío: Hospital Guillermo Grant

Benavente Región de La Araucanía: Hospital Dr. Hernán

Henríquez Aravena Región de Los Lagos: Hospital Base de Puerto

Montt.

DESARROLLO

09 de Febrero: Hospital Guillermo Grant Benavente.

23 de Febrero: Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. Hospital Base de Puerto Montt.

27 de Febrero: Hospital Gustavo Fricke.

07 de Marzo: Hospital Regional de Talca

OBJETIVOS

Implementar Técnica de ELISA para diagnóstico inicial de Infección por Virus Hanta, que apoye el criterio para el diagnóstico clínico. Conocer el desempeño en la práctica clínica de un test que se encuentra verificado por ISP y que presenta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% en los análisis realizados por la institución.

TÉCNICA

El Test es una prueba de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) que permite la detección de anticuerpos IgM contra el virus Hanta (virus Andes y virus Sin Nombre) en muestras de suero o plasma humano.

Técnicas verificadas por ISP:

• Ventajas y desventajas

• Recalcar que el 100% de sensibilidad es con IgM captura Andes,

pero que durante la fase aguda de la enfermedad, como también en

la fase prodrómica, cuando la detección de inmunoglobulinas

específicas es todavía negativa.

• Técnica ELISA al ser directa, puede tener falsos positivos.

NOMBRE ENSAYO

TIPO DE ENSAYO ANTIGENO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

REAGENA POC

PUUMALA IgM

INMUNOCROMATOGRAFIA PUUMALA 82.6% 95.37%

ANTI-HANTA

VIRUS POOL 2

AMERICA

IgM

ELISA ANDES Y

VSN 100% 96.2%

CONSIDERACIONES

El objetivo de la implementación de este test a nivel local, no es reemplazar la confirmación del ISP, sino permitir un diagnóstico inicial optimizando el tiempo de respuesta para la atención clínica Se recomienda centralizar a Nivel Regional la ejecución de esta metodología con la intención de mejorar el rendimiento del KIT. Se realizará estudio de concordancia de los resultados con el ISP con los diferentes laboratorios. Así mismo, recomendamos que la mantención de la técnica en dicho hospital sea responsabilidad de las autoridades locales, mientras que el ISP se compromete a otorgar la supervisión de la técnica implementada.

CO

NFI

RM

AC

IÓN

Red Central

Red Regional

Nivel Local

Red de laboratorio Virus Hanta

•Región Valparaíso: Hospital de Viña del Mar

•Región del Maule: Hospital de Talca

•Región de Bío Bío: Hospital Guillermo Grant Benavente

•Región Araucanía: Hospital de Temuco

•Región Los Lagos: Hospital de Puerto Montt

•Laboratorios que

realizan Test

Rápido Puumala

Confirmación de casos

Acercamiento al diagnóstico clínico

Acercamiento al diagnóstico clínico

Métodos verificados por el ISP (Puumala y test de ELISA que utiliza antígeno Andes y antígeno Virus Sin Nombre)

•Araucanía •Los Ríos •Los Lagos

•Centros

Asistenciales que

no disponen de

Test Rápido y

pertenecen a otras

regiones del país

U.A.V I.S.P P.U.C

•Resto del País •En caso requerido

•Centros Asistenciales

que no disponen de

Test Rápido y

pertenecen a las

Regiones V, VII,VIII,IX y

X; enviar sus muestras

a laboratorio regional

CONDICIONES

Horario de Recepción de muestras: de Lunes a Domingo las 24 horas. Horario de procesamiento de muestras: de lunes a viernes. En estado de alerta sanitaria: de lunes a sábado y domingo muestras urgentes. Tipo de muestra: sangre total sin anticoagulante en tubo estéril tapa rosca o de goma. (tubo tapa roja ) y además envío de tubo tapa lila con sistema de extracción al vacío (EDTA) Adultos: 5-8 ml

Pediátricos: 3- 4ml

En caso de paciente fallecido enviar: tejidos en tubo estéril tapa rosca y muestra de punción cardiaca y tejido pulmonar.

IMPORTANTE

Comunicar por mail la vía de transporte, día y hora del despacho de la muestra para el examen de Hantavirus. Cada tubo debe estar identificado con el nombre del paciente, tipo de muestra y fecha de obtención. Las muestras deben ser acompañadas con los antecedentes del paciente en el ”Formulario de Notificación y Envío de Muestras”, el cual debe consignar claramente la fecha de toma de muestra, fecha de inicio de los síntomas, y demás antecedentes clínicos solicitados en el formulario. Envío de todos los datos, y el SEGUIMIENTO CLINICO, y diagnóstico en base a antecedentes:

clínicos , epidemiológicos y de laboratorio

Precauciones en toma de muestra, procesamiento y envío

• Uso de precauciones estandar, más mascarilla

N 95 al puncionar o aspirar secreciones del

paciente.

• Procesamiento de muestras en el laboratorio

ojalá bajo campana, siempre reforzar las BPL

(antiparras, guantes, delantal).

• Evitar aerosoles al abrir los tubos.

• Envíos bajo normas de bioseguridad y en tubos

sellados con tapa rosca, envueltos en papel

absorbente y en contenedores de plástico.

• Temperatura 4° transporte en el dia,

alternativamente congelados en hielo seco

Identificación y tipificación de

Hantavirus en muestra de suero.

Nº ISP RT-PCR Tipificación

11-3933

Positivo

NT 98.4%

AA 98.9%

11-5498

11-5499

11-5859

11-6606

La cepa control Hantavirus CHI-7913 (AY228237) fue

utilizada para determinar la identidad.

NT Nucleótidos, AA Aminoácidos.

SIMILITUD SECUENCIAMIENTO

NUCLEOPROTEINA HANTAVIRUS CHILE 2011

REGION Nº CASOS % SIMILITUD NP

HANTAVIRUS

6º REGION 1 97,8

14º REGION 5 98,4

8º REGION 1 97,7

11º REGION 1 94,4

11º REGION 1 96,4

Árbol Filogenético de una Región

de Nucleoproteina de Hantavirus.

Gracias