hemorragia uterina disfuncional
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
MIP BENJAMIN MARTINEZ POZO
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
• Sangrado procedente de aparato genital.
• Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico.
• Las hemorragias en prepúberes y postmenopaúsicas suelen ser originadas por una alteración orgánica.
• El 75% restante son debidos a un trastorno funcional: alteraciones hormonales que afectan al control del sistema hipotálamo–hipófiso–ovárico. Son particularmente frecuentes en mujeres de edad fértil. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)
DEFINICIONES
PATRÓN
MENSTRUAL
NORMAL
Característica NORMAL ANORMAL
Duración 4-6 días Menos de 2 o más de 7 días
Volumen 30ml Más de 80ml
Intervalo 24-35 días Menos de 24 o más de 35 días
CIC
LO
ME
NS
TR
UA
L
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (H.U.D.)
Conjunto de alteraciones menstruales por exceso que provocan un sangrado procedente de cavidad uterina (metrorragia) que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).
Son originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios.
Según su ETIOLOGÍA: ANOVULATORIAS OVULATORIAS
ANOVULATORIAS Estímulo prolongado de
estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.
– Ovario polifolicular
– Folículo persistente
De forma global: Causa + frecuente
Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)
Manifestación clínica: MENORRAGIA
OVULATORIAS Alt. Fase Folicular: Mayor o
menor duración
Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la producción de estrógenos y progesterona en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada) Causa + frecuente en mujeres de edad fértil
Manifestación clínica: POLIMENORREA
Anovulación
La causa más común de anovulación crónica en mujeres en edad reproductiva es el síndrome de ovarios poliquísticos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• HUD PUBERALES:– 20% tienen trastornos en la época puberal– 4-5% encuadradas en HUD – Producción continua y baja de estrógenos por un
aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)
– Menorragias o hemorragias irregulares.
• HUD PREMENOPAÚSICAS:
– El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.
– Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica.
– Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular.
• HUD EN EDAD FÉRTIL:
– Polimenorreas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS GINECOLÓGICAS• Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto,
enfermedad trofoblástica gestacional.• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial,
pólipos, adenomiosis.• Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical.• Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, ca
vulva• Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis,
ulceración (PROCESO DE CÉRVIX)• Neoplasias ováricas con secreción activa de
estrógenos
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.
• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales
• Trastornos genito-urinarios: Hematuria
• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal
• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiacina, morfina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR EDADES:
• INFANCIA:– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo
mamas y vello púbico)• Alt. Cerebrales• Fármacos: Estrógenos• Tumor suprarrenal u ovárico productor de
hormonas• Disminución hormona tiroidea.
– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.
– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
• EDAD REPRODUCTIVA:
– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)
– Métodos anticonceptivos: DIU, progesterona.
– Embarazo y sus complicaciones.
– Endometriosis
– Miomas:
• Subseroso e Intramural: escasa clínica
• Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente
– Patología de cérvix
– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo) u otro de origen ginecológico
• POSTMENOPAUSIA:
– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado.
– Edad media: 61 años.
– Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.
• Cérvix
• Vagina y Vulva (menos frecuente)
– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
– Pólipo endometrial
– Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades.
La etiología es de lo más variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema.
El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables a
cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.
En el caso de hemorragias ovulatorias, los AINES son de utilidad en el control de la menorragia por modulación de las prostaglandinas vasodilatadoras (E2 e I12). Por medio de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, el sangrado puede disminuir hasta en 30%; además, serán de utilidad en caso de que la paciente presente dismenorrea.
Los anticonceptivos orales también son efectivos, logrando una reducción en el sangrado de hasta 50%.
Tratamiento
Los DIU liberadores de progesterona disminuyen también el sangrado en 80 a 90%, sin embargo sólo se recomiendan en pacientes que ya no desean embarazarse, debido a que existen algunos reportes de infertilidad secundaria a estos dispositivos.
En casos extremos se puede utilizar un inhibidor del activador del plasminógeno, como el ácido tranexámico.
En hemorragias anovulatorias, el tratamiento será de acuerdo con la etiología específica de cada paciente; sin embargo, en algunas ocasiones la etiología no se puede determinar (sangrado uterino disfuncional; diagnóstico de exclusión).
En los casos de sangrado disfuncional el tratamiento empírico inicia con anticonceptivos orales o administración cíclica de progesterona. Los anticonceptivos orales proporcionan protección adicional contra embarazo en mujeres con ovulación intermitente.
Para mujeres que no han tenido menstruación por más de 6 semanas, se aconseja la inducción de sangrado por retiro de progesterona, utilizando acetato de medroxiprogesterona para minimizar, con la finalidad de evitar una primera menstruación abundante.
En el caso de hemorragias moderadas que pueden ser manejadas ambulatoriamente se recomienda la administración de anticonceptivos orales monofásicos 4 veces al día por 5 – 7 días, y subsecuentemente reducir la dosis hasta 1 vez al día durante 3 semanas, seguidas de sangrado por retiro.
De manera alternativa, se pueden utilizar agentes como el acetato de medroxiprogesterona o noretindrona por 10 a 21 días. Subsecuentemente, se iniciaría con un régimen de anticonceptivos orales al siguiente ciclo.
Las mujeres con sangrado ovulatorio son menos propensas a beneficiarse con progestinas de fase lútea que aquellas con ciclos anovulatorios. En caso de que se desee fertilidad, se puede administrar un agente a base de progesterona por 15 días cada mes, con la finalidad de controlar el recubrimiento endometrial.
En casos de anovulación, se puede administrar citrato de clomifeno o pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas.
El danazol es otra opción de utilidad. Las opciones quirúrgicas se reservan en pacientes en las que el tratamiento farmacológico no logró detener la hemorragia (10% de los casos).
Entre éstas se encuentra la ablación endometrial histeroscópica o no histeroscópica, o histerectomía.
Referencias
Beckmann C. R. Obstetricia y ginecología, 6ta edición. 2010
Berumen-Enciso F, Pavía-Crespo L, Castillo-Acuña J. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales. Ginecol Obstet Méx. 2007;75(10):641-51.