HTACentro de Ciencias de la Salud – Departamento de Medicina – Carrera de

Médico Cirujano

Dr. Jorge Prieto Macías

Luis Gerardo Santamaría Sánchez

Abril de 2012

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN DEL

PACIENTE HIPERTENSO,

DAÑO A ÓRGANO BLANCO

5° B - CARDIOLOGÍA

LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD SE RELACIONAN CON LA RIQUEZA DE LOS PAÍSES

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

The Seventh Report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC 7 Report)

OTRAS CLASIFICACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL

PRESIÓN ARTERIAL CIFRAS

HTA SEVERA

(GRADO 3)

PAS >180mmHgPAD >110mmHg

HTA REFRACTARIA

PAS >180mmHgPAD >100mmHg

Con Tx Anti-HTA 3ple

HTACOMPLICADA

HTA + Daño a órgano diana

HTA ACELERADA

PAS >120 mmHg +Retinopatía 3-4

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

LA CONTROVERSIA DEL “PRE-HIPERTENSO”

Estudio TROPHY (Trial of Preventing Hypertension) 809 pacientes EM: 48 años PAM: de 131/85 mmHg.

Un grupo recibió candesartán (n= 391) y otro placebo (n= 381) por 2 años y luego los dos grupos recibieron placebo por 2 años.

En los pacientes con prehipertensión el tratamiento con este ARA II se asoció con una reducción del desarrollo de hipertensión en los 4 años comparado con placebo.

RESUMEN DEL JNC 7° INFORME (2003)1.- En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).

2.- El riesgo de Enf. cardiovascular por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg.

Los individuos NORMOTENSOS MAYORES DE 55 AÑOS tienen un

90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

RESUMEN DEL JNC 7° INFORME (2003)

3. - Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberían ser considerados como PREHIPERTENSOS y requieren PROMOCIÓN DE SALUD en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

4.- Los DIURÉTICOS TIAZIDICOS, deberan ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de pacientes con HTA no complicada, solos o combinados con otros tipos de fármacos.

RESUMEN DEL JNC 7° INFORME (2003)

5.- La mayoría de los pacientes con HTA requerirán DOS Ó MÁS MEDICACIONES ANTIHIPERTENSIVAS para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).

6.- Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con DOS AGENTES, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo TIAZIDA.

RESUMEN DEL JNC 7° INFORME (2003)7.- La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la TA si los pacientes están MOTIVADOS, la cual mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La EMPATÍA construye la confianza y es un potente motivador.

8.- El Comité reconoce que es RESPONSABILIDAD DE LOS MÉDICOS el enjuiciamiento de la misma: INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO en los pacientes con HTA.

RESUMEN DEL JNC 7° INFORME (2003)

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA PARA PREVENIR Y CONTROLAR LA HIPERTENSIÓN

Modificación Reducción aproximada de PAS

REDUCCIÓN DE PESO (Mantener IMC entre 18.5-24.9kg/m2)

5-20mmHg/10kg

ADOPTAR PLAN DE COMIDA DASHDieta rica en frutas, verduras y lácteos desgrasados, reducir grasa saturadas y totales

8-14mmHg

REDUCCIÓN DEL SODIO EN LA DIETAReducir la ingesta de sodio con la dieta a no más de 2.4g de Na

2-8mmHg

ACTIVIDAD FÍSICAPracticar actividad física aeróbica regular por lo menos 30 min diarios

4-9mmHg

MENOS INGESTA DE ALCOHOLMo + de 2 copas al día hombres, y no más de 1 copa al día en las mujeres

2-4mmHg

EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO

OBJETIVOS1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de

riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.

2. Investigar las causas identificables de HTA.3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano

diana y/o enfermedad cardiovascular.

EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO

MÉTODO DESCRIPCIÓN BREVE

En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial

Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular.

Auto-medida de la PA

Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.

EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO

Otros: Policitemia Embarazo

EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HTA (HTA 2°)

Coartación de la aorta

Feocromocitoma. Paraganglioma y otros trastornos Endocrinos

Enfermedad tiroidea o paratiroidea

Enf. renal crónica HTA renovascular Enf Takayasu

Apnea del sueño

CORAZÓN• Hipertrofia VI• Trastornos de la conducción• Crisis hipertensiva• Insuficiencia cardiaca• AE, AI, IAM

RIÑONES• Nefroesclerosis • Insuficiencia Renal

• RETINOPATÍA

ENF. ARTERIAL PERIFÉRICA

CEREBRO• Ictus • Accidente Isquémico Transitorio

LESIÓN A ÓRGANO DIANA

Aumenta la prod. tejido

colagenoso (AII, Ald)

DAÑO ORGÁNICO: CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

INSUFICIENCIA CARDIACA

FIBROSIS

HTA SOSTENIDA

Sobrecarga sistólica en VI (aumenta postcarga)

ISQUEMIA DEL

MIOCÁRDIO(Por aumento del grosor y

poca distensiblidad)

HIPERTROFIA MIOCARDICA

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN

CRISIS HIPERTENSIVAS

Problemas en la distensibilidad y

relajación(Disfunción diastólica)

HTA 1ER FACTOR DE

RIESGOINESTABILIZAR LA PLACA

DE ATEROMA

DAÑO ORGÁNICO: ANGINA

HEMODINÁMICA

Angina Hemodinámica (No especificada): •Hace referencia al cuadro causado por situaciones no debidas a enfermedad coronaria (anemia, HTA) y no tiene codificación específica

•Es aquella que se produce en el seno de una taquiarritmia (fibrilación auricular).

•“Fenómeno del sándwich”

IAMMuerte súbita

NEFRO-ESCLEROSIS “MALIGNA”

Nefroesclerosis arteriolo-necrótica

DAÑO ORGÁNICO: NEFROPATÍA HIPERTENSIVA

• Microaneurismas

• Microtrombos • Ensanchamient

o mesangial

Aterosclerosis de la Arteria

Renal

Destrucción progresiva de la anatomía de la

Nefrona NEFRO-ESCLEROSIS“BENIGNA”

HTA MALIGNA

INSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA

DAÑO ORGÁNICO: RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Retinopatía: estratificado según la CRONICIDAD.CRÓNICAS: Grados I y II (Irreversibles), AGUDAS: Grados III y IV (Reversibles con Tx)

Retinopatía Grado I:

Estrechamiento y Esclerosis

(Angiotonía)

ESTADIFICACIÓN

DE KEITH-WAGENER-

BARKER

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Retinopatía Grado II: Cruces A-V, Hilos de plata

Estrella macular> HTA Acelerada

Retinopatía Grado III: Exudado y hemorragias

Retinopatía Grado IV: Papiledema

DISFUNCIÓN CEREBRAL

--raro que llegue a Ictus (>24 hrs)

DAÑO ORGÁNICO: ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

CEFALEA SEVERAALT. VISUALES & DEL EDO. MENTAL

VÉRTIGO, LIPOTIMIA, SÍNCOPE

ACV ISQUÉMICO (ó INFARTO CEREBRAL)

Por ateroémbolos ó aterotrombosis

LA HTA INTERRUMPE LA

AUTORREGULACIÓN CEREBRAL

Hiperperfusión>EDEMA CEREBRAL

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

•Ateroesclerosis: si se asocian otros factores como diabetes ó hiperlipidemia. Obstrucción Arterial en:---Art. Coronarias: IAM---Art. Cerebrales: ACV Isquémico, Ictus---Art. Renales: HTA Renovascular---Art. Mesentéricas: Trombosis Mesentérica---Art. Aorta, Iliacas, Femorales,

Poplíteas….Insuficiencia Arterial Periférica.

DAÑO ORGÁNICO: AFECCIÓN VASCULAR PERIFÉRICA

• Arterioesclerosis periférica: Disfunción endotelialAneurismas en Polígono de Willis, Aórticos, Disección Aórtica.

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACION FISICA PACIENTE HIPERTENSO

• HISTORIA CLÍNICA: piedra angular del dx de HTA,

---AHF, APNP, APP

• EXPLORACIÓN FÍSICA: --Palidez de tegumentos y mucosas--Soplos arteriales--Pulsos arteriales--Examen de Fondo de Ojo--Signos de Hipertrofia de VI--Cianosis--Signos de hipercoritisonismo y de

Síndrome adrenogenital--Obesidad abdominal

DETECCIÓN DE DAÑO ORGÁNICO POR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DETECCIÓN DE DAÑO ORGÁNICO POR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DETECCIÓN DE DAÑO ORGÁNICO POR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

De rutina (JNC 7° 2003):• Electrocardiograma • Examen General de Orina• Glucemia y hematocrito (QS, BH)• Electrolitos séricos• Perfil lipídico completo• Examen de fondo de Ojo

EN GENERAL NO ESTÁN INDICADAS MÁS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA IDENTIFICAR CAUSAS, A MENOS QUE NO

SE CONSIGA UN CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

INFORMACIÓNFUENTES

HARRISON, “Principios de medicina interna vol. 2” Ed. McGraw Hill, 17ª Ed.

The Seventh Report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (The JNC 7 Report). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf

RUESGA, Cardiología, Manual Moderno. 2005

INTERNET,http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172010000100009

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