hipertension endocraneal 1

8/3/2019 HIPERTENSION ENDOCRANEAL 1

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FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

Universidad Pedaggica yUniversidad Pedaggica yTecnolgica de Colombia.Tecnolgica de Colombia.

HOSPITALHOSPITALSAN RAFAELSAN RAFAEL

TUNJATUNJA


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SINDROME DE HIPERTENSIONENDOCRANEANA

Jorge E. Hernndez De Castro

Neurocirujano


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Sx DE HIPERTENSIN ENDOCRANEAL

OXIGENO

Consumo promedio de 3-3,5ml/100g tej./min.

La interrupcin del flujo sanguneo > a 3-8min;agota las reservas de ATP y se inicia lesin celularirreversible.

Estructuras ms sensibles a la lesin:Hipocampo

Ganglios bsales

cerebelo

CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL


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FSC55 ml/100g/min,`paraun total aproximadode 750ml/min.

225 ml circulan por la

Basilar.525 ml circulan por las

Cartidas.




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FSC

En los nios es de 100ml/100g/min o ms y tienenuna utilizacin de oxigeno de 5,1 ml/100g/min.



FSC


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Generalmente la PIC es


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PPC = PAM PIC

La PPC se autorregula por medio de la alteracin

de la resistencia vascular, para mantener unFSC constante




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LCRFUNCIONES

Sistema de amortiguacin.

Depuracin bioqumica del cerebro.

PRODUCCION

Plexos coroideos en los ventrculos laterales

Epitelio ependimario0.35 ml/min

21 ml/hora

504 ml/da

150 ml permanecen constantes, gracias al recambio.

SU PRODUCCION ES INDEPENDIENTE DE LA PIC




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INDICE PRESION - VOL.

Intenta cuantificar ladistensibilidad cerebral.

PVI= Vi (log(Pp/Po))

Vi= vol. InyectadoPp= Pico de PIC

Po= PIC preinyeccin.

dP=cambio en la PICdV=cambio en el volumen

intracraneal.




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PIC

VALORES DE PIC Adulto en reposo= 15-20 mmHg es anormal En ptes. con PIC>20mmHg se inicia tratamiento. En lesiones ubicadas en parte anterior de lbulo frontal,

PIC> 15mmHg es anormal. Lesin cerebral traumtica + PPC baja con PIC entre 20-25 mmHg

son mal toleradas PIC elevadas, que se desarrollan crnicamente, pueden ser bien

toleradas.




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PIC EN RELACION AL VOLUMENINTRACRANEAL



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FISIOPATOLOGIA DE LA PIC ELEVADA

El contenido intracraneal est en el interior de un estructurasea rgida e inexpansible a partir de los dos aos de edad.


Cuando la capacidad de losmecanismos compensadores (que seinician al agregar un volumen al

espacio intracraneano); se agota,aumento ulteriores causarnincrementos de la PIC.


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FISIOPATOLOGIA

La elevacin de la PIC lleva a disminucin del FS regional,

causando , segn la localizacin anatmica de la lesin,efectos directos sobre reas vecinas.

Todo el proceso se manifiesta por efectos sistmicos conocidoscomo la RESPUESTA DE CUSHING(1902) que son:

HTA

BRADICARDIA

IRREGULARIDAD RESPIRATORIA



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TEORIA DE MONRO-KELLIE

El crneo es un contenedor rgido

Los contenidos normales del crneo se consideranlquidos o gel viscoso, por lo tanto incompresibles.

La adicin de cualquier masa (volumen), en elcompartimiento intracraneano requiere que uno de

los componentes normales sea desplazado.


LASUMA DEL VOLUMEN INTRACRANEANO ESCONSTANTE Y ELAUMENTO DE ALGUMO DE SUS ELEMENTOSCONTENIDOS ,DEBE COMPENSARSE CON LA DISMINUCIN EN OTRO, DE LO

CONTRARIO LA PRESIN AUMENTA.


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CONTENIDO INTRACRANEAL

CEREBRO: 80%SANGRE: 10%

ARTERIAL: 30%

CAPILAR/VENOSO:70%

LC

R: 10%INTRAVENTRICULAR: 50%SUBARACNOIDEO YCISTERNAL: 50%



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MECANISMOS COMPENSADORES

Desplazamiento del LCR desde los ventrculos,surcos y cisternas perimesenceflicas al espaciosubaracnoideo espinal distensible.

Reduccin del FSC, con la siguiente reduccin

en el volumen sanguneo cerebral.Herniacin: desplazamiento anormal deestructuras normales a travs de una barreranormal.



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HERNIACION

giro del cngulo por debajode la falx cerebriGiro uncinado a travs dela tienda del cerebelo

Amgdalas cerebelosas a

travs del foramenmgnumCualquier rea cerebralsituada por debajo de undefecto seo del crneo.


MECANISMOS COMPENSADORES


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La PIC elevada en RN y lactantes, tiene como

mecanismo de compensacin la expansin delas suturas que, que permiten el aumento delpermetro ceflico, dando lugar

a macrocefalia.


MECANISMOS COMPENSADORES:CONSIDERACION ESPECIAL


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ETIOLOGIA


LOCALES Tumor,HemorragiaAbscesoQuiste

LCR HidrocefaliaREACCION ANOXAS

TraumatismoAlteraciones circulatoriasConvulsionesInflamacin

SECUNDARIO AENF. SITEMCAS

HipoxiaShockUremiaComa diabtico


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALHIPERTENSIVA

El sangrado proviene de las pequeas arterias perforantes

del cerebro, como las perforantes del tlamo,lenticuloestriada, perforantes de la basilar.

Por lo general estas arterias soportan presiones altascuando estn expuestas a HT prolongada; sin embargo

sus paredes sufren necrosis fibrinoide y aparecenmicroaneurismas conocidos como aneurismas deCharcot-Bouchard.

Es raro que recurra la hemorragia, pero los pacientes sedeterioran debido a edema alrededor del hematoma.



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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL



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MONITOREO DE LA PICSITIOS DE MONITOREO


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LOS TRES COMPONENTES DE LA ONDA

P1: Refleja el impacto sistlico.

P2: Refleja la resistencia cerebral.P3: Refleja la fase diastlica.



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ONDAS DE PRESION INTRACRANEANA

(Lundberg)



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Evaluar riesgo-beneficio. La decisin debe basarse en la evaluacin clnica y

Tomografa. Paciente con puntaje de ECG < 8 o menos. Paciente con ECG < 7 que tenga masa quirrgica, o

ambas cosas; o que tenga una desviacin de la lnea

media = >

de 10 mm. Pacientes con cada del puntaje de ECG de 2 o ms

puntos, con posibilidad de desarrollar HEC, y sin otracausa que justifique el deterioro neurolgico.

Hidrocefalia.

MONITOREO DE LA PICSELECCIN DE PACIENTES



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Hallazgos tomogrficos: Lesin difusa III: tumefaccin, cisternas

comprimidas o ausentes, desviacin de la lneamedia de 0-5mm, sin lesiones hiperdensas omixta >25cm.

Lesin difusa IV: desviacin de la lnea media> 5mm, sin lesiones hiperdensas o mixta > 25cm.




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Algoritmo de ROSNER. En TECo Puntaje de ECG de 7................................3o Puntaje de ECG de 8................................2o Puntaje de ECG de 9................................1o Edad: >40 aos.........................................1o TAC: desviacin de la lnea media de 5 mm o ms por

cualquier razn (tumefaccin, edema, contusin,coleccin, extraaxial)................................1

Si el paciente presenta 3 s tiene indicacin

de monitoreo de PIC




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MONITOREO DE LA PICSITIOS DE MONITOREO

PUNCION LUMBAR: til para monitoreo en los casos

de hidrocefalia comunicante. Desventajas: Infeccin,fstulas, herniacin transtentorial o amigdalina. ESPACIO EPIDURAL: permite colocacin de tornillos,

fibra pticas, sistemas hidroneumticos. Baja incidenciade complicaciones o son de fcil manejo. til en casos

de insuficiencia heptica (baja incidencia decomplicaciones hemorrgicas.)Desventajas: osteomielitis, epiduritis, presiones

superiores a 30mmHg no se correlacionan bien conla presin intraventricular. No permite evacuarLCR.



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ESPACIO SUBDURAL O SUBARACNOIDEO:permite colocacin de catteres de PVC ymicroprocesados o de fibra ptica.

Las mediciones son comparables con las

interventriculares.La incidencia de Infeccin es baja.

Desventajas: Pueden taparse los sistemas contejido o detritos cerebrales.


MONITOREO DE LA PIC

SITIOS DE MONITOREO


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ESPACIO INTRAVENTRICULAR: (VENTRICULOSTOMIA)permite la colocacin de catteres de PVC

microprocesados, fibras pticas, sistemas de telemetra.Es el estndar para medicin de la PIC. Permiteevacuacin de LCR.Desventajas: las complicaciones infecciosa son graves, y se

relacionan con el tiempo de colocacin y la antisepsia en el

cuidado. PARENQUIMA CEREBRAL: permite colocacin de

catteres por lo general en lbulo frontal. Se correlacionaadecuadamente con la presin intraventricular.Desventajas: sangrado e infeccin poco frecuente pero

potencialmente grave: cerebritis y absceso cerebral.

MONITOREO DE LA PIC

SITIOS DE MONITOREO



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ELCRITERIO PARA SUSPENDER EL MONITOREO

DE LA PIC ES L A PERSISTENCIA DE UNA PIC< 15 mmHg DURANTE 24 HORAS EN AUSENCIA

DE MEDIDAS TERAPEUTICAS.

( algunos pacientes presentan un segundo periodo de

elevacin de la PIC de 3-10 das luego del trauma,sugiriendo una duracin del monitoreo msprolongada).


MONITOREO DE LA PIC


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ASPECTOS CLINICOS DEHIPERTENSION ENDOCRANEANA


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SIGNOS Y SINTOMAS.

Cefalea. Vmito.

Papiledema. Parlisis del abducens.



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SIGNOS Y SINTOMAS.

Respuesta de Cushing:

HTA. Bradicardia.

Respiracin anormal Nivel anatmico de la lesin.

Herniacin cerebral y lesiones focales. Respiracin de Cheyne-Stokes.

Hiperventilacin sostenida.

Ataxica

Apneusica



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SIGNOS Y SINTOMAS.

SINDROMES DE HERNIACIN.

Herniacin central. Fase Dienceflica.

Alteraciones de la conducta y conciencia. Cambios respiratorios. Pupilas pequeas.

Hemiparesia contralateral. Fase Mesencefalica.

Taquipnea. Pupilas en lnea media y fijas. Oftalmopleja internuclear.



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SIGNOS Y SINTOMAS.

SINDROMES DE HERNIACIN. Herniacin central.

Fase Pontina. Respiracin rpida y profunda.Ausente reflejo oculovestibular.

Extremidades flcidas. Reflejo de extensin plantar bilateral.

Fase Bulbar. Respiracin lenta e irregular. Hiperpnea alterna con apnea.



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SINDROMES DE HERNIACIN. Herniacin uncal.

Midriasis ipsilateral. No se observa fase dienceflica. Alteracin de la conciencia.

Postura de descerebracin contralateral. Herniacin uncal transtentorial.

Coma. Descerebracin contralateral. Midriasis ipsilateral.

SIGNOS Y SINTOMAS.

Sx DE HIPERTENSIN INTRACRANEAL


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SIGNOS Y SINTOMAS.

Masa supratentorial. Hemiparesia y hemianestesia unilateral.

Herniacin subfalcina. Paresia de la pierna contralateral.

Herniacin de lbulos temporales. Defectos hemianpticos.

Amaurosis total.



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RESPUESTA DE CUSHING.

Rta vasopresora para mantener presin de

perfusin cerebral. Esfuerzo hemosttico. Liberacin masiva de catecolaminas. Vasoconstriccin perifrica. HTA sistmica severa pobre pronstico. 40% de niveles control, cesa actividad

elctrica.



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TRATAMIENTO MEDICO.

1. Medidas generales.

Euvolmicos. Va venosa central, PVC 8 12 cmH2O.

Catter de Swan Ganz.

Uso de PEEP.

Cabeza elevada 25- 30. Evitar obstruccin mecnica del flujo venoso

yugular.

Sx DE HIPERTENSIN IENDOCRANEAL


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TRATAMIENTO MEDICO.

1. Medidas generales. Disponibilidad de oxgeno adecuada. Sedacin y analgesia. Evitar estmulos desencadenantes. Normotermia. Profilaxis anticonvulsiva. Control estricto de trastornos metablicos.



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TRATAMIENTO MEDICO.

2.

Reduccin del volumen de la masa.

Extirpacin quirrgica.

Evacuacin de hematomas traumticos,

contusiones, quistes, tumores, etc. Efectos benficos.



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TRATAMIENTO MEDICO.

3. Disminucin del volumen de L.C.R.

Hidrocefalia. Ventriculostomia, puncin lumbar o catter de

drenaje lumbar. Medicin de la P.I.C.

Empeora desplazamiento de contenidointracraneal?

Re sangrado aneurismtico. Evitar extraccin rpida.

Beneficios / riesgos.



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TRATAMIENTO MEDICO.

4. Disminucin del volumen de sangre I.V.

Volumen a manipular: 50cc.

Hiperventilacin: Vasoconstriccin reactiva de las arteriolas intracraneanas

disminucin de la PCO2. Disminucin de SyO2 y PtiO2. Mortal si PCO2 menor de 25mmHg. DAyO2: 3.5 6.5 mL/dL. SyO2: 61.8% 7.4. CEO2: 31.6% 7.8.



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TRATAMIENTO MEDICO.

4. Disminucin del volumen de sangre I.V. Tres estadios:

Normal. Hipoxia u oligoemia.

Perfusion de lujo o hiperemia.

Relacin CMRO2 y FSC.



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TRATAMIENTO MEDICO.

Hiperemia: HV FSC. Oligoemia: HV FSC. Oligoemia:

Manitol 0.25 0.5 g/Kg FSC PIC.

Hiperemia:Pentobarbital 10mg/Kg bolo; 40mg/Kg/dia FSC, CMRO2 y la PIC.

Corregir factores agravantes.



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TRATAMIENTO MEDICO.

Disponibilidad de O2 cerebral.

Hematocrito 30% viscosidad sangunea VSC PIC.

Supresin metablica por barbitricos. CMRO2.

Coma barbitrico ? Propofol: penetracin rpida y veloz cintica de

eliminacin.



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TRATAMIENTO MEDICO.

Hipotermia.

32 34 C. Mantas trmicas enfriadoras.

Indometacina ?



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REDUCCION DEL EDEMA Y ELVOLUMEN DEL LIQUIDOINTERSTICIAL



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OSMOTERAPIA

Reduccin del volumen deLiquido intersticial

Reduccin del edema

Reduccin del volumen intracraneano y la PIC

ESTRATEGIA FINAL

CreanCrean unauna pendientependiente osmticaosmtica entreentre lala sangresangre yy elel parnquimaparnquimadeldel cerebro,cerebro, siendosiendo elel resultadoresultado enen elel movimientomovimiento dede aguaagua deldelcerebrocerebro alal compartimientocompartimiento vascularvascular..



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MANITOL Soluciones simples de bajo peso molecular ehiperosmolares.

Alcohol simple derivado de la manosa. Reabsorcin tubular : 7% 90% de la dosis se recobra en orina en 24 horas. Vida media normal de 15 minutos.



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CONSIDERACIONES Acta solo sobre regiones sanas del

cerebro? (Gradiente osmotico intacto).

Proceso Patolgico

BARRERA HEMATOENCEFALICA

REDUCCION DE LA TONICIDAD DESUSTANCIAS HIPEROSMOLARES

El efecto de manitol es ms grande cuando laEl efecto de manitol es ms grande cuando la

autorregulacin cerebro vascular est intacta.autorregulacin cerebro vascular est intacta.



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CONDUCTIVIDAD HIDRICAProceso Patolgico

BARRERA HEMATOENCEFALICA

FUERZA OSMOTICA DADA

Eliminacin de agua.



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CONCLUSION predecir a priori los efectos netos deosmoterapia sobre los tejidos lesionados

es muy dificil y la medicion directa de lasvariables fisicas no es una realidad en las

situaciones clinicas



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CAMBIOS SANGUINEOS Disminuye la viscosidad.

Cada del hematocrito. Reduce la resistencia

mecnica a su paso.

Tono vascular. Vasoconstriccin.

Disminuye el FSC. Depurador de Radicales

Libres de O2. Reabsorcin de LCR. Efecto diurtico.

PIC

0,25 A 1,0 g/ KgCada 4 horas IV + FUROSEMIDA 15



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ADVERSOS Hipotensin arterial.

ICC.

Aumentos transitorios de laPIC.

Hipovolemia.

Hipernatremia.

Perdidas de K, P, Mg.

El osmolaridad del suero mayor a320 mOsm/L pueden causar el

dao renal



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Manitol y desviacin de la lnea media

Al extraer agua seincrementara ladesviacin.

Dosis unica y grande(1,5 g /Kg).?



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Fenmeno de Rebote. Aumento significativo de tensin del LCR,luego del periodo de mxima reduccin desu presin, causado por mecanismosrelacionados directamente con el uso desoluciones hipertnicas.

Penetracin y acumulacin de partculasOsmticament activas dentro del tejido cerebral

Gradiente osmtico hacia la clula



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Solucin Salina 3% (Na 145 a 155 mmol/L)Solucin Salina 3% (Na 145 a 155 mmol/L)30 mL SS al 23,4%30 mL SS al 23,4%

Soluciones Salinas Hipertnicas El NaCl no pasa libremente la BHE.

Creacin de hipernatremia Intravascular.

EspacioIntersticial

EspacioIntravascularLIQUIDO

DISMINUYE LA PICAUMENTA EL VOLUMEN SANGUINEO CIRCULATORIO

EDEMA PULMONAR

DIABETES INSIPIDA



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TRATAMIENTOQUIRURGICO



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AUMENTO DEL CONTINENTE

Transformar la caja cerrada (crneo). Permite que las estructuras comprometidas

vuelvan a su sitio anatmico.

Evita la hernia.

Evita el compromisos vascular. Mortalidad de 34% v.s 76%.



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Gracias...


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