I metodi per l’HTA: il contributo dell’epidemiologo

Chiara de Waure Istituto di Sanità Pubblica,

Sezione di Igiene, UCSC Roma

GdL SItI HTA

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Indice

¨  L’epidemiologia e l’Evidence Based Practice ¨  Le applicazioni dell’epidemiologia nell’HTA ¨  Conclusioni

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10 principles to guide HTA 1.  The Goal and Scope of the HTA Should Be Explicit and Relevant to Its

Use 2.  HTA Should Be an Unbiased and Transparent Exercise 3.  HTA Should Include All Relevant Technologies 4.  A Clear System for Setting Priorities for HTA Should Exist 5.  HTA Should Incorporate Appropriate Methods for Assessing Costs and

Benefits 6.  HTAs Should Consider a Wide Range of Evidence and Outcomes 7.  A Full Societal Perspective Should Be Considered When Undertaking

HTA 8.  HTAs Should Explicitly Characterize Uncertainty Surrounding Estimates 9.  HTAs Should Consider and Address Issues of Generalizability and

Transferability 10.  Those Conducting HTAs Should Actively Engage All Key Stakeholder

Groups

Drummond et al., 2008

“The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine requires the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research and our patient’s unique values and circumstances”

Evidence Based Medicine

Sackett et al. Churchill Livingstone 2000

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Evidence Based ….

Management •  Evidence-based (EB) management is the systematic

application of the best available evidence to business processes, strategic decisions, and the evaluation of managerial practices.

Kovner et al., 2010

Policy

•  “people making well-informed decisions about policy, programs and projects by putting the best available evidence from research at the heart of policy development and implementation”.

Nutley et al,. 2007

HTA

HTA is “a multidisciplinary process that summarizes information about the medical, social, economic and ethical issues related to the use of a health technology in a systematic, transparent, unbiased, robust manner. Its aim is to inform the formulation of safe effective health policies that are patient focused and seek to achieve best value”

EUnetHTA. Common questions. Available from: http://www.eunethta.eu/about-us/faq#t287n73

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Evidence Based approach: i passi

1.  Formulare un appropriato quesito di ricerca

2.  Ricercare le migliori evidenze disponibili

3.  Valutare criticamente le evidenze reperite

4.  Integrare le evidenze nelle decisioni cliniche

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¨  Studiare la distribuzione e i determinanti dei fenomeni salute/malattia nella popolazione al fine di effettuare idonei interventi di prevenzione e programmazione sanitaria.

Il quesito di ricerca e l’epidemiologia 8

Finalità dell’epidemiologia

1.  Descr ivere la dis t r ibuzione e le caratteristiche delle malattie nella popolazione umana;

2.  Studiare i fattori etiopatogenetici delle malattie e i determinanti della salute;

3.  Valutare gli outcome di interventi volti alla prevenzione, al controllo e al trattamento delle malattie.

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HTA Domains (Core model EUnetHTA)

¨  1. Health problem and current use of the technology

¨  2. Description and technical characteristics of technology

¨  3. Safety

¨  4. Clinical effectiveness

¨  5. Costs and economic evaluation

¨  6. Ethical aspects

¨  7. Organisational aspects

¨  8. Social aspects

¨  9. Legal aspects

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D1: Health Problem and Current Use of the Technology

¨  Contenuti: problema di salute, target population, modalità di utilizzo e ciclo vitale della tecnologia, stato regolatorio e alternative

¨  Fonti dati: ¤  Studi epidemiologici (quantitativi) ¤  Studi qualitativi

¤  Registri di malattia ¤  Documentazione tecnica

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EUnetHTA Core Model

Strumenti 12

EUnetHTA Core Model

Il burden of disease

¨  Valutare il burden of disease richiede un’analisi complessa che si spinge oltre la definizione di incidenza e prevalenza e va a considerare anche la mortalità e la disabilità.

Elementi chiave

A.  Descrizione rispetto a tempo, luogo e caratteristiche dei pazienti affetti dalla condizione in esame.

B.  Tassi di incidenza e prevalenza della patologia.

C.  Fattori di rischio. D.  Mortalità e disabilità.

¨  “Systematic review should always be considered as the preferable method of gathering, assessing and synthesising evidence and information for an issue in this domain. Quality assessment of the information obtained, using approved and transparent criteria for including and excluding information, is another requirement”

¨  Ma quali studi primari considerare?

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Strumenti

EUnetHTA Core Model

Studi osservazionali

Hanno come obiettivi: ¨  La descrizione della distribuzione delle

condizioni di salute/malattia in rapporto a diversi aspetti;

¨  Stima dei tassi di prevalenza/incidenza grezzi, specifici e standardizzati;

¨  Valutazione dell’associazione tra malattie e fattori di rischio.

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Altre fonti dati

¨  Accanto alla letteratura scientifica sono di fondamentale importanza i flussi di dati istituzionali nazionali, regionali e locali (sistemi informativi sanitari).

¨  Quali? Qualche esempio: -  ISTAT, Health For All: diverse condizioni,

-  Sistema Informatizzato delle Malattie Infettive: per patologie soggette a notifica,

-  Registri di patologia: registro tumori, registri di patologia.

Scenario terapeutico-assistenziale

La descrizione dell’approccio al paziente, nella sua accezione più ampia di gestione clinica-terapeutica-assistenziale, rappresenta una fase critica dell’approccio HTA.

Da essa scaturisce peraltro l’identificazione dei

competitor.

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Strumenti per l’analisi

¨  Anche in questo caso, l’approccio di revisione della letteratura è essenziale.

¨  Le linee guida stilate dalle Società Scientifiche o da Enti Nazionali sono inoltre fonti dati rilevanti per tale fase della valutazione.

¨  A tali strumenti si affiancano le survey condotte al fine di descrivere il percorso clinico-terapeutico-assistenziale dei pazienti affetti da una data patologia e gli stessi clinical trial che ci consentono di fare una valutazione di dettaglio delle opzioni a disposizione del paziente.

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D3: Safety

¨  Contenuti: effetti avversi legati all’uso della tecnologia.

¨  Fonti dati: ¤  Trial e studi osservazionali ¤  Letteratura grigia: RCP, technical reports, ecc ¤  Dati di sorveglianza post-marketing

¤  Registri ¤  Sistemi di farmacovigilanza

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EUnetHTA Core Model

Cosa valutare?

¨  I 5-10 eventi avversi seri più comuni

¨  Tutti gli eventi avversi ritenuti seri dal paziente o dal medico

¨  I più comuni eventi avversi che determinano sospensione del farmaco

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EUnetHTA Core Model

Aspetti da considerare

¨  Definizione di caso

¨  Metodologia di individuazione e reporting dell’evento avverso

¨  Tempo di follow up

¨  Completezza del dato e del reporting

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D4: Clinical Effectiveness

¨  Contenuti: impatto della tecnologia sullo stato di salute

¨  Fonti dati primari: ¤  Studi epidemiologici (quantitativi)

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EUnetHTA Core Model

¨  Ancora una volta la revisione sistematica della letteratura ci viene incontro in questa delicata fase di elaborazione dei progetti di HTA. In tale ambito anche la metanalisi trova grandissima applicazione.

¨  Ma quali studi considerare per la valutazione di efficacia?

STUDI SPERIMENTALI

D4: Clinical Effectiveness 24

Epidemiologia sperimentale

¨  Branca dell’epidemiologia in cui il ricercatore interviene modificando le condizioni di esposizione degli individui.

I clinical trial

¨  Nel caso in cui, accanto al gruppo sperimentale, vi sia anche un gruppo di controllo (placebo o trattamento standard) parleremo di clinical trial controllato. Se l’allocazione dell’individuo ai due bracci avviene in modo casuale (random) parleremo di clinical trial controllato randomizzato.

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Le valutazioni di efficacia

¨  Gli strumenti chiave per la valutazione di efficacia sono rappresentati quindi dagli studi sperimentali e, nello specifico, dai Randomized Controlled Trial (RCT).

¨  Tali studi permettono, infatti, di studiare l’efficacia di un intervento “ceteris paribus” ossia a parità di tutte le altre condizioni.

¨  Gli studi sperimentali consentono comunque una valutazione dell’EFFICACIA TEORICA (efficacy).

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Le valutazioni di efficacia

¨  Studiare l’EFFICACIA REALE O DI CAMPO (effectiveness) richiede la valutazione dei risultati ottenuti nelle condizioni reali della pratica clinica e non in quelle ideali che si riproducono nel clinical trial.

¨  Efficacy e effectiveness possono pertanto essere dissimili.

Importanza dell’intention to treat analysis nei clinical trial.

Importanza dell’aggiornamento dell’analisi una volta immessa la tecnologia sul mercato.

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Il ruolo dell’epidemiologia negli altri domini

Ò  “[…] the absolute figures obtained from a RCT may very well deviate from and not represent the ‘‘real world”

Ò  On the other hand, observational studies may provide reasonably good estimates of absolute event probabilities and costs

Ò  [...] cost-effectiveness studies could use meta-analyses of RCT data for the drug effect estimates and observational data for the absolute event probabilities and costs”

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L’importanza della lettura critica...

L’epidemiologo ha un ruolo fondamentale anche nell’interpretazione delle evidenze con riferimento in particolare alla loro:

¨  Validità interna à assenza di errori sistematici

¨  Rilevanza clinica à precisione della stima del beneficio atteso

¨  Consistenza à coerenza dei risultati della letteratura

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Una metanalisi infatti:

¨  E’ influenzata dalla esaustività della ricerca bibliografica

¨  Potrebbe non rispondere a quesiti rilevanti dal punto di vista clinico

¨  E’ fortemente vincolata al PICO

¨  Dipende dalla qualità metodologica degli studi inclusi à “garbage in, garbage out”

¨  Può essere essa stessa affetta da bias

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..anche nel caso delle meta-analisi

Conclusioni

Quando si fa HTA dovrebbero essere identificate e disaminate attentamente tutte le evidenze disponibili non trascurando alcuna fonte dati e cercando di applicare, laddove possibile, i metodi della revisione sistematica e della metanalisi.

La conoscenza della metodologia epidemiologica è pertanto essenziale nell’HTA nella fase sia di assessment sia di appraisal.

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Grazie per l’attenzione