International Master in

Clinical Pharmacy

Universidad de Granada

Granada, 25 Marzo 2014

EDUARDO J. GUERRA HERNÁNDEZ

Dpto. Nutrición y Bromatología

Facultad de Farmacia

Universidad de Granada

España

ALIMENTAZIONE IN:

DISTURBI DIGESTIVI MINORI

E FENILCHETONURIA

ALIMENTAZIONE IN: DISTURBI DIGESTIVI MINORI

E FENILCHETONURIA

EDUARDO J. GUERRA HERNÁNDEZ

Reparto di Nutrizione e Bromatologia

Facoltà di Farmacia

Università di Granada

Spagna

DISTURBI DIGESTIVI MINORI NEL

LATTANTE

Stipsi

Gastroenterite acuta

Coliche

Reflusso gastroesofageo

Bambini con disturbi lievi

Esplorazione e sviluppo normale

STIPSI

Modifiche dietetiche nei lattanti con stipsi

Lattanti di età inferiore ai 4 mesi

1.- Aumento di acqua Diluire biberon Acqua tra i biberon

2. - Cambio di formula

Formule antistipsi

Lattosio 100% GOS e FOS

Migliore assorbimento del calcio Proteine (50/50

Supplementi di magnesio

Effetto osmotico e prebiotico

40/60) Idrolizzati di proteine

Stimola la colecistochina

Beta-palmitato

Non si formano saponi calcici

Se bambino fa < 3 defecazioni a settimana, feci dure e/o

defecazione dolorosa

STIPSI

Formule antistipsi

• Inoltre:

• Orari regolari per i pasti

• Igiene corretta della zona del pannolino

• Posture di stimolo:

• flettere gli arti inferiori sull'addome o aiutandolo ad

accovacciarsi sostenendolo dalle cosce e la fossa

poplitea

• Istruire il bambino nell'abitudine di defecare regolarmente e di

non ritenere la voglia di andare in bagno

STIPSI

Modifiche dietetiche nei lattanti stitici

Bambini maggiori di 4 mesi

1.- Cereali: no riso

Mais e soia (no glutine < 4-6 mesi)

2. - Frutte: no banane né mele

Sì: prugne, pere, uva, arance

3.- Purea di verdure: non carote

4.- Aggiustare appropriatamente le formule per il secondo

semestre:

•500 ml di formula di proseguimento

•Pappa di verdure con carne e pesce

•Pappa di frutte

GASTROENTERITE ACUTA

o Pricipalmente causa virale

o Perdita di acqua e di elettroliti (meq/l)

Diversa concentrazione a seconda della

causa: virale, batterica, parassitaria

GASTROENTERITE ACUTA Per scegliere la soluzione acquosa per idratare si deve

considerare il tipo di diarrea

Le formule sono:

o Più ricche in elettroliti (sodio, cloro e potassio)

o Contenuto più basso di materia grassa (TCM e TGCL)

o Contenuto più alto di proteine, ma senza beta-lattoglobulina

Proteine: contiene un rapporto caseina:proteine di riso di 90:10

o Carboidrati (amido di riso 22%, maltodestrina 51%, glucosio 7% e

fruttosio 9,3%)

Non lattosio, minor osmolarità e maggiore assorbimento di

liquidi

o Concentrato di pectine della banana e della mela

Risultato incerto

GASTROENTERITE ACUTA

Le raccomandazioni generali dell'ESPGHAN

• Il ricovero in ospedale si deve riservare per le procedure che non si possano

fare ambulatorialmente, ad esempio la reidratazione endovenosa

• La reidratazione è il punto chiave del trattamento e si deve cominciare

sempre il più presto possibile. Si devono utilizzare soluzioni di reidratazione

iposmolare e si devono offrire ad limitum

• L’alimentazione orale non si deve interrompere e si deve proseguire

immediatamente con la reidratazione. Le formule lattee (che contengono lattosio)

sono adatte nella maggioranza dei casi

• Generalmente i farmaci non sono necessari; tuttavia, alcuni probiotici

selezionati possono ridurre la durata e l'intensità dei sintomi

• La terapia antibiotica non è necessaria nella maggioranza dei casi, e può

indurre lo stato di portatore nel caso dell'infezione da Salmonella. Il trattamento

antibiotico è necessario pricipalmente nella Shighellosi e nelle fasi precoci

dell'infezione dal Campylobacter

COLICHE

Trattamento

o Modifiche delle abitudini nei

confronti del bambino

o Cambio di formula

•Idrolizzati parziali

•Rimozione parziale del lattosio

•Uso del saccarosio

(non usare a lungo termine)

Sintomatologia

• > 3 ore pianto/dì

• >3 giorni a settimana

• >3 settimane

COLICHE

o Le formule anticoliche cambiano il rapporto caseina/proteine

del siero di latte (40:60) e parzialmente idrolizzate

o 1/3 di lattosio e 2/3 di maltodestrina

• Meno gas e minore irritazione

o Profilo lipidico più simile a quello del latte materno

• (beta-palmitato)

o Fruttooligosaccaride

o Aumento di alcuni elementi minerali

• P, Na, K, Cl e Ca

Risultato incerto

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

REFLUSSO GASTROESOFAGEO (RGE)

Passaggio involontario del contenuto gastrico all'interno dell'esofago

Rigurgito e vomito, manifestazione finale

Rigurgito postprandiale, fenomeno comune accettato come

fenomeno fisiologico e che si verifica occasionalmente in tutti gli

esseri umani, soprattutto nei lattanti.

Rigurgito con complicazioni:

esofagite, disfagia, anemia...

Rigurgito senza complicazioni:

possibile anoressia, irritabilità...

Prevalenza nel 10% dei lattanti

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Il latte umano è evacuato più rapidamente rispetto alle formule

Osmolarità

Grassi

Proteine

Ritardo dello

svuotamento

gastrico

•Dietetica

Dieta frazionata

Addensamento delle formule

Formule antirigurgito

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Amido pregelatinizzato dell'amilopectina (riso e mais)

(si ispessisce nello stomaco, non nel biberon)

Alginati (Farina di semi di carrube)

Grassi ↓(svuotamento gastrico più rapido)

Caseina ↑ (caseina:sieroproteine 80:20)

Fermenta nel colon: feci più morbide

e accelerazione del transito intestinale

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

PROBLEMI

1. Reduzione dell'assorbimento intestinale

2. Diarrea lieve e dolore addominale

3. Alterazione della flora batterica intestinale

Indicato nei lattanti con ritardo della crescita

causato dalla perdita eccessiva di nutrienti

associata ai rigurgiti

Devono usarsi soltanto sotto supervisione medica,

insieme ad altre misure nel trattamento (farmacologiche

e posture di stimolo)

ALIMENTAZIONE NELLE IPERFENILANINEMIE

o Alterazioni congenite del metabolismo della fenilalanina

• Valori costanti nel sangue di fenilalanina superiori a 4 e 6

mg/dL (240-360 µmol/L)

Epidemiologia:

Incidenza Fenilchetonuria (PKU): 1/10.000 Neonati nati vivi

caucasici e orientali

Prevalenza Iperfenilalaninemia (HPA): 15-75/1.000.000

abitanti

Gravità senza trattamento:

Ritardo mentale (“IDIOZIA”)

METABOLISMO DI FENILALANINA

CLASSIFICAZIONE IPERFENILALANINEMIE

(HPA)

1. FENILCHETONURIA (PKU) (Cr. 12q22-q240): Attività PAH molto

ridotta:

- Phe > 6 mg/dL (> 360 µmol/L); Tyr normale o bassa

-Occorre restrizione dietetica di Phe e supplementata inTyr

• PKU grave: (fenilchetonuria classica o PKU): < 1% attività PAH

Phe > 30 mg/dL (> 1800 µmol/L); tolleranza Phe < 350 mg/dì

• PKU moderata: attività residuale PAH 1-5 %

Phe 20-30 mg/dL (1200-1800 µmol/L); tolleranza Phe 350-500 mg/dì

• PKU lieve: 5-10% attività residua PAH

Phe 6-20 mg/dL (360 a 1200 µmol/L); tolleranza Phe 500-1000 mg/dì

2. FENILCHETONURIA BENIGNA:

- Deficienza parziale PAH (10-35% attività residuale)

- Phe < 6 mg/dl (< 360 µmol/l)

- Non occorre trattamento dietetico eccetto nelle donne incinte

Deficienza di fenilalanina idrossilasi (il 98 % di tutti i casi)

CLASSIFICAZIONE IPERFENILALANINEMIE

(HPA)

3. IPERFENILALANINEMIA TRANSITORIA

- RNPT, neonato di peso basso e/o con patologia epatica

- Ritardo nella maturazione di PAH

- Phe si normalizza quando il neonato matura o scompare la epatopatia

4. DEFICIT DI DIIDROPTERIDINA REDUTTASI (DHPR):

- Enzima che agisce nel riciclaggio di BH4, cofattore dell'enzima

PAH, che si trova nel gene in Cr. 4 (regione p15.1-p16.1)

Restrizione dietetica + L-dopa o 5-hidrossitriptofano e acido folinico

5. ALTERAZIONE DELLA SINTESI DI BH4 DA ALTERAZIONI

ENZIMATICHE:

- GTPCH, gene probabilmente situato in Cr. 14q11

- Alterazione enzimatica del PPH4S

Restrizione dietetica e si somministra BH4 per via orale

OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI

a) Bisogni minimi giornalieri di Phe (amminoacido essenziale)

- Apporto mediante il latte materno e, quando questo non sia possibile,

si può utilizzare una formula normale

- Una volta iniziata l'alimentazione complementare, l'apporto di Phe si

deve ottenere attraverso gli alimenti abituali della dieta

b) Somministrare la tirosina necessaria, poiché in questi pazienti

diventa un amminoacido essenziale

- Dosi più elevate di Tyr non sono efficaci per migliorare lo sviluppo dei

pazienti

CONSUMO MINIMO RACCOMANDATO DI FENILALANINA E

TIROSINA IN PAZIENTI CON PKU O CON HFA

OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI

c) Mantenere i livelli di Phe plasmatici sotto i livelli considerati

patogenici a seconda dell'età

- Non esiste consenso unanime su questo argomento

- Tendenza universale a mantenere i livelli il più basso possibile

- I livelli "ideali" oscillano tra i 60 e i 480 µmol/mL (1-8 mg/dL) in funzione

dell'età e della situazione clinica

- Sicuramente, molti adulti potrebbero tollerare livelli circa i 750 µmol/mL

(rischio maggiore di disturbi cognitivi funzionali?)

OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI

o CONTROLLO SANGUIGNO DELLA FENILALANINA

• 8-10 anni (2,5-6 mg/dL)

• 10-adolescenza 8-10 mg/dL

• Adolescenza-adulti <12-15 mg/dL

• Controllo speciale nelle donne incinte <3 mg/dL

o Frequenza:

• Settimanale < 6 mesi di vita e donne incinte

• Ogni 15 giorni 6-12 mesi

• Mensile fra 12-24 mesi

• 2-3 mesi < 2 anni

• 3-4 mesi in adulti

Contenuto medio di Phe in proteine = 5%

Per mantenere i livelli di Phe < 6 mg/dL consumo di proteina da 3

a 10 volte meno del normale

OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI

d) Calorie e proteine necessarie per l'equilibrio metabolico positivo:

- Polimeri di glucosio o di grassi nei primi mesi

- Alimenti naturali senza proteine, ricchi di calorie (grassi, marmellate,

ecc.)

-Supplementi proteici senza Phe (biodisponibilità 15-20% minore delle

proteine naturali, poiché sono sintetici)

1 g di aa equivale a 0,83 g di proteina

• Apporto totale 20% maggiore del fabbisogno minimo

• Assicurare 3 g di proteine/100 kilocalorie

Dose totale distribuita nel maggior numero di volte possibili

(3-5) nella giornata

OBIETTIVI TERAPEUTICI E NUTRIZIONALI

e) Apporto appropriato di carboidrati e grassi (quantità e qualità):

- Distribuzione appropriata delle calorie della dieta

- Rischio di deficienza di acidi grassi essenziali a catena lunga

nelle diete iperproteiche

f) Assicurare l'assunzione di vitamine, minerali e oligoelementi:

Rischio elevato di deficienza di vitamine o minerali (ferro, selenio,

vitamina B12, ecc.)

Formule che includono AGP-CL

ALIMENTAZIONE COMPLETA

A partire dal primo anno di vita i bambini seguono una dieta in cui vi

sono tutti i gruppi di alimenti, distribuiti in 4-6 assunzioni al giorno

I genitori devono imparare a elaborare un menu quotidiano che sia

il più "normale" possibile:

• Non rendere difficile la vita sociale né la scolarità del bambino

• Coinvolgerlo presto nell'elaborazione del menu

ALIMENTAZIONE COMPLETA

I. Alimenti naturali senza proteine o con un basso contenuto proteico:

• Prodotti naturali con contenuto proteico molto basso (< 1%)

• Gli alimenti di questo gruppo possono essere usati tutti i giorni

• Verdure e frutte fresche (con contenuto inferiore a 75 mg di

fenilalanina per 100 g di alimento) si possono utilizzare senza limiti (?)

• NON aspartame (metil-N-aspartyl-Phe, che tramite l'idrolisi a livello

intestinale libera fenilalanina e aumenta i livelli di Phe)

II. Alimenti specialmente formulati senza fenilalanina o con un

contenuto molto basso: sono fondamentali nell'elaborazione del menu

quotidiano per le loro varietà e qualità

II. Supplementi proteici senza fenilalanina, indispensabili per

l'appropriato equilibrio nutrizionale ed il corretto apporto proteico del

bambino:

• Miscele di L-aminoacidi

• A volte combinati con carboidrati o grassi e arricchiti con vitamine e

minerali

TABELLA DI CONTENUTO DI FENILALANINA DEGLI ALIMENTI IN

BASE ALLE DIVERSE FONTI (mg/100g)

ELABORAZIONE DELLA DIETA

1. Calcolare l'assunzione giornaliera di fenilalanina e di tirosina

desiderata in funzione dell'età e dei valori plasmatici di Phe

2. Verificare la porzione proteica che suppone quella dieta e

completare, se necessario, mediante l'assunzione di supplementi

proteici senza fenilalanina, distribuite in quattro o cinque assunzioni

al giorno

3. Aggiustare la porzione calorica mediante grassi o carboidrati e

l'assunzione di acidi grassi polinsaturi a catena lunga (oli vegetali o

di pesce)

4. Assicurare l'apporto necessario di vitamine e minerali

ELABORAZIONE DELLA DIETA

1. Misurare la quantità esatta di Phe degli alimenti usati: Tabelle di

composizione degli alimenti

2. Si può stabilire, per facilitare il lavoro di tutti i giorni, un sistema di

"scambio di alimenti":

• 1 g di proteine sono 50 mg di Phe circa:

100 g di albicocca fresca, 52 g di banano, 200 g di pesca

sciroppate, 80 g di carote bollite, 200 g di zucchine bollite, 12 g di

patate fritte, 100 g di pomodoro fresco... 20 mg di Phe

Phe suppone un 5% del contenuto proteico degli alimenti

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON IPERFENILALANINEMIA

Il successo del trattamento dipende dal monitoraggio rigoroso e del

supporto dei parenti verso i pazienti in un centro medico specializzato

Frequenza e tipo di controlli caratterizzati in ogni caso

Controlli di fenilalanina e tirosina:

-Inizialmente: settimanale -Infanzia: mensile -Adulto: 2 a 4 volte/anno

Monitoraggio antropometrico: Peso, altezza e PC

Indicatori migliori dello stato nutrizionale dei pazienti infantili

Controllo dello sviluppo intellettuale. Identificare precocemente

qualsiasi disfunzione perché possa essere corretta mediante un

trattamento appropriato

Controlli biochimici: Fondamentalmente verranno controllati proteine

totali, albumine, ferro, vitamina B12, acido folico, acidi grassi essenziali e

selenio

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON IPERFENILALANINEMIA

Controllo della mineralizzazione ossea: Dieta di “rischio” per

osteopenia/osteoporosi

• Mineralometria ossea con ultrasonografia: possibile a partire dal

primo anno di vita e si deve ripetere ogni 12-24 mesi a seconda

dell'evoluzione

Se esiste difetto del cofattore: livelli di HVA e folato in LCR (trimestrale

inizialmente, e semestrale o annuale successivamente)

o Controllo della qualità di vita associata alla salute. Più sensibile e

specifico della maggior parte dei marcatori biologici usati

o Monitoraggio delle donne con diagnosi di iperfenilalaninemia

• È indispensabile il contatto con tutte le donne che vogliano avere figli

GRAVIDANZA

o Gradiente placentare di Phe di 1’5-2:1

o Nati da PKU non trattata

• rischio del 92% di ritardo mentale

• rischio del 73% di microcefalia

• rischio del 12% di cardiopatia

o Effetti analogi alla sindrome alcolica fetale, indipendentemente

dalla genetica per PKU del feto

o Dieta più restrittiva per la donna incinta (60-240 umol/l)

HPA BENIGNA

1/19000

< 360 µmol/l (6 mg/dl)

Asintomatici

In principio, nessuna dieta

Mutazione più tipica: IVS11+88delC

Incidenza maggiore di: disturbi del sogno, deficit di attenzione,

diminuzione del CI

Gradiente di Phe in placenta è doppio nella faccia fetale

TRATTARE LE DONNE INCINTE PRECOCEMENTE

FATTORI DA CONSIDERARE

Anche i bambini e gli adulti trattati correttamente possono

presentare difficoltà di apprendimento e altri difetti neuropsicologici

Diagnosi precoce

Monitoraggio biochimico

Formazione nutrizionale

Lavoro interdisciplinare

Trattamento appropriato e durante il tempo

necessario

Grazie per l’attenzione