Page | 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal adalah suatu inflamasi kronis pada jaringan

pendukung gigi (periodontium). 9 Penyakit periodontal dapat hanya mengenai

gingiva (gingivitis) atau dapat menyerang struktur yang lebih dalam

(periodontitis). Gambaran klinis yang membedakan antara gingivitis dan

periodontitis adalah ada tidaknya kerusakan jaringan periodontal destruktif

umumnya dihubungkan dengan keberadaan dan atau meningkatnya jumlah

bakteri patogen spesifik seperti Phorphyromonas gingivalis (P.g), prevotella

intermedia (P.i), bacteriodes forsytus (Bi) dan actinobacillus

actinomycetemcomitans (A.a).2

II.2. Etiologi Penyakit Periodontal

II.2.1 Faktor Primer

Penyebab primer dari penyakit periodontal adalah iritasi bakteri.

Menurut teori non-spesifik murni bakteri mulut terkolonisasi pada leher

gingiva untuk membentuk plak pada keadaan tidak ada kebersihan mulut

yang efektif. Semua bakteri plak dianggap mempunyai beberapa faktor

virulensi yang menyebabkan inflamasi gingival dan kerusakan periodontal

keadaan ini menunjukkan bahwa plak akan menimbulkan penyakit tanpa

Page | 8

tergantung komposisinya. Namun demikian, sejumlah plak biasanya tidak

mengganggu kesehatan gingiva dan periodontal dan beberapa pasien

bahkan mempunyai jumlah plak yang cukup besar yang sudah berlangsung

lama tanpa mengalami periodontitis yang merusak walaupun mereka

mengalami gingivitis.5

II.2.2.Faktor Sekunder

Faktor sekunder dapat lokal atau sistemik. Beberapa faktor lokal

pada lingkungan gingiva merupakan predisposisi dari akumulasi deposit plak

dan menghalangi pembersihan plak. Faktor ini disebut sebagai faktor retensi

plak.5

II.2.3. Faktor Lokal

1. Restorasi yang keliru

2. Kavitas karies

3. Tumpukan sisa makanan

4. Geligi tiruan sebagian yang desainnya tidak baik

5. Pesawat ortodonti

6. Susunan gigi geligi yang tidak teratur

7. Kurangnya seal bibir atau kebiasaan bernapas melalui mulut

8. Merokok tembakau

9. Groove perkembangan pada enamel servikal atau permukaan akar

Page | 9

II.3. Riwayat Alami Penyakit Periodontal

II.3.1 Gingivitis

Karena plak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio

interdental yang terlindungi, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah

papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi.5

Histopatologi dari gingivitis kronis dijabarkan dalam beberapa

tahapan: lesi awal timbul 2-4 hari diikuti gingivitis tahap awal, dalam waktu 2-

3 minggu akan menjadi gingivitis yang cukup parah.5

1. Lesi awal

Perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva

yang kecil disebelah apikal dari epitelium jungtional. Pembuluh ini mulai bocor

dan kolagen perivaskuler mulai menghilang, digantikan dengan beberapa sel

inflamasi, sel plasma dan limfosit terutama limfosit T cairan jaringan dan

protein serum.

2. Gingivitis tahap awal

Bila deposit plak masih tetap ada, perubahan inflamasi tahap awal

akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva dan

migrasi Polymorphonuclear Neutrophils (PMN). Perubahan yang terjadi baik

pada epithelium jungsional maupun pada epithelium krevikular merupakan

tanda dari pemisahan sel dan beberapa proliferasi dari sel basal.

Page | 10

3. Gingivitis tahap lanjut

Dalam waktu 2-3 minggu, akan terbentuk gingivitis yang lebih parah.

Perubahan mikroskopik terlihat terus berlanjut, pada tahap ini sel-sel plasma

terlihat mendominasi. Limfosit masih tetap ada dan jumlah makrofag

meningkat. Pada tahap ini sel mast juga dapat ditemukan. Gingiva sekarang

berwarna merah, bengkak, dan mudah berdarah.

Page | 11

Gambar 1: generalized marginal and papillary gingivitis

II.3.2 Periodontitis

Periodontitis adalah inflamasi jaringan periodontal yang ditandai

dengan migrasi epitel jungsional ke arah apikal, kehilangan perlekatan tulang

dan resorpsi tulang alveolar. Pada pemeriksaan klinis terdapat peningkatan

kedalaman probing, perdarahan saat probing (ditempat aktifnya penyakit)

yang dilakukan dengan perlahan dan perubahan kontur fisiologis. Dapat juga

ditemukan kemerahan, pembengkakan gingiva dan biasanya tidak ada rasa

sakit.1

II. 4. Periodontitis Kronis

Periodontitis kronis merupakan penyakit dengan tipe progresif yang

lambat. Dengan adanya faktor sistemik, seperti diabetes, perokok, atau

stress, progres penyakit akan lebih cepat karena faktor tersebut dapat

merubah respon host terhadap akumulasi plak.10

Page | 12

Gambar 2: Tanda klinis periodontitis kronis pada pasien usia 45 tahun dengan kesehatan oral yang kurang dan tidak ada perawatan gigi sebelumnya.

Periodontitis kronis adalah hasil dari respon host pada agregasi bakteri

di permukaan gigi. Mengakibatkan kerusakan irreversibel pada jaringan

perlekatan, yang menghasilkan pembentukan poket periodontal dan

kehilangan tulang alveolar pada akhirnya. Sementara gingivitis dikenal

kondisi yang sangat umum di antara anak-anak dan remaja, periodontitis

jarang terjadi pada anak-anak dan remaja. Terjadinya periodontitis severe

pada orang dewasa muda memiliki dampak buruk terhadap gigi mereka tapi

dalam beberapa perawatan kasus penyakit periodontal dapat berhasil.11

Diagnosis periodontitis dan identifikasi individu yang terkena kadang-

kadang menjadi sulit karena tidak ada gejala yang dilaporkan. Oleh karena itu

dianjurkan dokter harus memahami kerentanan pasien pada periodontitis

dengan mengevaluasi eksposur mereka terhadap faktor risiko yang terkait

sehingga deteksi dini dan manajemen yang tepat dapat dicapai. Kerusakan

Page | 13

periodontitis telah digambarkan sebagai konsekuensi dari interaksi antara

faktor genetik, lingkungan, mikroba dan faktor host.2

II.4.1. Faktor Resiko Terjadinya Periodontitis Kronis

Periodontitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh beberapa

faktor. Faktor utama terjadinya periodontitis adalah terdapatnya akumulasi

plak pada gigi dan gingiva.

Ada beberapa faktor yang ikut berkontribusi dalam peningkatan

resiko terjadinya penyakit, antara lain:12

1. Faktor lokal. Akumulasi plak pada gigi dan gingiva pada dentogingiva

junction merupakan awal inisiasi agen pada etiologi periodontitis kronis.

Bakteri biasanya memberikan efek lokal pada sel dan jaringan berupa

inflamasi.

2. Faktor sistemik. Kebanyakan periodontitis kronis terjadi pada pasien

yang memiliki penyakit sistemik yang mempengaruhi keefektivan respon

host. Diabetes merupakan contoh penyakit yang dapat meningkatkan

keganasan penyakit ini.

3. Lingkungan dan perilaku merokok dapat meningkatkan keganasan

penyakit ini. Pada perokok, terdapat lebih banyak kehilangan attachment

dan tulang, lebih banyak furkasi dan pendalaman poket. Stres juga

dapat meningkatkan prevalensi dan keganasan penyakit ini.

Page | 14

4. Genetik. Biasanya kerusakan periodontal sering terjadi di dalam satu

keluarga, ini kemungkinan menunjukkan adanya faktor genetik yang

mempengaruhi periodontitis kronis ini.

II.4.2. Karakteristik Umum Periodontitis Kronis

Karakteristik yang ditemukan pada pasien periodontitis kronis yang

belum ditangani meliputi akumulasi plak pada supragingiva dan subgingiva,

inflamasi gingiva, pembentukan poket, kehilangan periodontal attachment,

kehilangan tulang alveolar, dan kadang-kadang muncul supurasi.12

Pada pasien dengan oral hygiene yang buruk, gingiva membengkak

dan warnanya antara merah pucat hingga magenta. Hilangnya gingiva

stippling dan adanya perubahan topografi pada permukaannya seperti

menjadi tumpul dan rata (cratered papila).12

Pada banyak pasien karakteristik umum seringkali tidak terdeteksi,

dan inflamasi hanya terdeteksi dengan adanya pendarahan pada gingiva

sebagai respon dari pemeriksaan poket periodontal.12

Kedalaman poket bervariasi, dan kehilangan tulang secara vertikal

maupun horizontal dapat ditemukan. Kegoyangan gigi terkadang muncul

pada kasus yang lanjut dengan adanya perluasan hilangnya attachment dan

hilangnya tulang.12

Page | 15

Periodontitis kronis dapat didiagnosis dengan terdeteksinya

perubahan inflamasi kronis pada marginal gingiva, adanya poket periodontal

dan hilangnya attachment secara klinis.12

Gambar 3: Perdarahan saat probing dari derajat 1, derajat 2,

derajat 3, hingga derajat 4

II.4.3.Patogenesis Periodontitis Kronis

Penyakit periodontal yang disebabkan karena reaksi inflamasi lokal

terhadap infeksi bakteri gigi, dan dimanifestasikan oleh rusaknya jaringan

pendukung gigi. Gingivitis merupakan bentuk dari penyakit periodontal

dimana terjadi inflamasi gingiva, tetapi kerusakan jaringan ringan dan dapat

kembali normal. Periodontitis merupakan respon inflamasi kronis terhadap

bakteri subgingiva, mengakibatkan kerusakan jaringan periodontal

irreversible sehingga dapat berakibat kehilangan gigi. Pada tahap

perkembangan awal, keadaan periodontitis sering menunjukkan gejala yang

Page | 16

tidak dirasakan oleh pasien. Periodontitis didiagnosis karena adanya

kehilangan perlekatan antara gigi dan jaringan pendukung (kehilangan

perlekatan klinis) ditunjukkan dengan adanya poket dan pada pemeriksaan

radiografis terdapat penurunan tulang alveolar. Penyebab periodontitis adalah

multifaktor, karena adanya bakteri patogen yang berperan saja tidak cukup

menyebabkan terjadi kelainan. Respon imun dan inflamasi pejamu terhadap

mikroba merupakan hal yang juga penting dalam perkembangan penyakit

periodontal yang destruktif dan juga dipengaruhi oleh pola hidup, lingkungan

dan faktor genetik dari penderita.13

Pada periodontitis, terdapat plak mikroba negative gram yang

berkolonisasi dalam sulkus gingiva (plak subgingiva) dan memicu respon

inflamasi kronis. Sejalan dengan bertambah matangnya plak, plak menjadi

lebih patogen dan respon inflamasi pejamu berubah dari keadaan akut

menjadi keadaan kronik. Apabila kerusakan jaringan periodontal, akan

ditandai dengan terdapatnya poket. Semakin dalamnya poket, semakin

banyak terdapatnya bakteri subgingiva yang matang. Hal ini dikarenakan

poket yang dalam terlindungi dari pembersih mekanik (penyikatan gigi) juga

terdapat aliran cairan sulkus gingiva yang lebih konstan pada poket yang

dalam dari pada poket yang diangkat.13

Page | 17

II.4.4. Klasifikasi Periodontitis Kronis

Klasifikasi periodontitis adalah sebagai berikut:7

1. Periodontitis dewasa kronis

Tipe ini adalah tipe periodontitis yang berjalan lambat, terjadi

pada 35 tahun keatas. Kehilangan tulang berkembang lambat dan

didominasi oleh bentuk horizontal. Faktor etiologi utama adalah faktor

lokal terutama bakteri gram negatif. Tidak ditemukan kelainan sel darah

dan disertai kehilangan tulang

Gambar 4: Gambaran klinis periodontitis dewasa kronis

Gambar 5: Gambaran radiografi periodontitis dewasa kronis: terlihat kehilangan tulang horizontal ringan-sedang dan terlokalisasi

Page | 18

2. Early Onset Periodontitis (EOP)

a) Periodontitis prepubertas, Tipe ini adalah tipe yang terjadi setelah

erupsi gigi sulung. Terjadi dalam bentuk yang terlokalisir dan

menyeluruh. Tipe ini jarang terjadi dan penyebarannya tidak begitu

luas.

b) Periodontitis juvenil (periodontosis), Localised Juvenil Periodontitis

(LJP) adalah penyakit peridontal yang muncul pada masa pubertas.

Gambaran klasik ditandai dengan kehilangan tulang vertikal yang

hebat pada molar pertama tetap, dan mungkin pada insisif tetap.

Biasanya, akumulasi plak sedikit dan mungkin tidak terlihat atau

hanya sedikit inflamasi yang terjadi. Predileksi penyakit lebih

banyak pada wanita dengan perbandingan wanita:pria 3:1. Bakteri

yang terlibat pada tipe ini adalah Actinobacillus

actinomycetemcomittans. Bakteri ini menghasilkan leukotoksin

yang bersifat toksis terhadap leukosit, kolagenase, endotoksin, dan

faktor penghambat fibroblas. Selain bentuk terlokalisir, juga

terdapat bentuk menyeluruh yang mengenai seluruh gigi-geligi.

c) Periodontitis yang berkembang cepat adalah penyakit yang

biasanya dimulai sekitar masa pubertas hingga 35 tahun. Ditandai

dengan resorbsi tulang alveolar yang hebat, mengenai hampir

seluruh gigi. Bentuk kehilangan yang terjadi vertikal atau horizontal,

atau kedua-duanya. Banyaknya kerusakan tulang nampaknya tidak

Page | 19

berkaitan dengan banyaknya iritan lokal yang ada. Penyakit ini

dikaitkan dengan penyakit sistemik (seperti diabetes melitus,

sindrom down, dan penyakit-penyakit lain), tetapi dapat juga

mengenai individu yang tidak memiliki penyakit sistemik. Keadaan

ini dibagi dalam dua subklas:

a. Tipe A: terjadi antara umur 14-26 tahun. Ditandai dengan

kehilangan tulang dan perlekatan epitel yang cepat dan

menyeluruh.

b. Tipe B: ditandai dengan kehilangan tulang dan perlekatan epitel

yang cepat dan menyeluruh pada usia antara 26-35 tahun.

c. Nekrosis ulseratif gingivo-periodontitis (NUG-P) adalah bentuk

periodontitis yang biasanya terjadi setelah episode berulang

dari gingivitis ulseratif nekrosis akut dalam jangka waktu lama,

yang tidak dirawat atau dirawat tetapi tidak tuntas. Pada tipe ini

terjadi kerusakan jaringan di interproksimal, membentuk lesi

seperti kawah, baik pada jaringan lunak mapun tulang alveolar.

3. Periodontitis yang berkaitan dengan penyakit sistemik

Page | 20

II.4.5. Pembentukan Poket Periodontitis Kronis

Poket adalah pendalaman sulkus gingiva secara patologis karena

penyakit periodontal. Poket periodontal mengandung debris terutama terdiri

dari mikroorganisme dan produk-produknya (enzim, endotoksin, dan hasil

metabolisme lainnya), cairan gingiva, sisa makanan, mucin salivari,

desquamasi sel epitelial, dan leukosit. Plak atau kalkulus biasanya menutupi

permukaan gigi. Pendalaman sulkus dapat terjadi karena tiga hal:7

1. Pergerakan tepi gusi bebas ke arah koronal, seperti pada gingivitis

2. Perpindahan epitel jungsional ke arah apikal, bagian koronal epitel

terlepas dari permukaan gigi; dan

3. Kombinasi keduanya.

Gambar 6: Probing kedalaman poket periodontal

Page | 21

Poket dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Poket gingiva (pseudopocket/poket semu) adalah pendalaman sulkus

gingiva sebagai akibat dari pembesaran gingiva. Tidak terjadi migrasi

epitel jungsional ke apikal atau resorpsi puncak tulang alveolar

2. Poket supraboni adalah pendalaman sulkus gingiva disertai dengan

kerusakan serabut gingiva di dekatnya, ligamen periodonsium, dan

puncak tulang alveolar, yang dikaitkan dengan migrasi epitel

jungsional ke apikal. Dasar poket dan epitel jungsional lebih koronal

dibandingkan puncak tulang alveolar. Poket supraboni dihubungkan

dengan resorpsi tulang horizontal, yaitu penurunan ketinggian puncak

alveolar keseluruhan, umumnya puncak tulang dan permukaan akar

membentuk sudut siku-siku.

3. Poket infraboni adalah pendalaman sulkus gingiva dengan posisi

dasar poket dan epitel jungsional terletak lebih ke apikal dibandingkan

puncak tulang alveolar. Poket infraboni dihubungkan dengan resorpsi

tulang vertical (resorpsi tulang angular), yaitu kehilangan tulang yang

membentuk sudut tajam terhadap permukaan akar.

Page | 22

Gambar 7: (A) Sulkus normal; (B) Poket supraboni;(C) Poket infraboni

Baik poket supraboni maupun infraboni disebabkan oleh infeksi plak;

akan tetapi terdapat perbedaan pendapat dalam menentukan faktor-faktor

yang mempengaruhi terbentuknya poket infraboni. 7

Mekanisme etiologi yang telah dikemukakan adalah:7

1. Adanya pembuluh darah yang besar pada satu sisi alveolus mungkin

mempengaruhi pembentukan poket infraboni.

2. Desakan makanan yang kuat ke daerah interproksimal dapat

menyebabkan kerusakan unilateral pada perangkat pendukung gigi

dan rusaknya perlekatan epitel

3. Trauma pada jaringan periodontal dapat menyebabkan kerusakan

puncak ligamen periodonsium (trauma oklusi), yang jika sudah ada

inflamasi, dapat mengakibatkan migrasi epitel jungsional ke arah

daerah terjadinya kerusakan.

Page | 23

4. Plak yang terdapat di daerah apikal gigi-gigi berdekatan yang maju

dengan kecepatan berbeda-beda ke arah apikal dapat menyebabkan

kerusakan tulang alveolar yang lebih cepat pada salah satu sisi dari

dua gigi yang bersebelahan, sehingga menyebabkan resorpsi tulang

yang berbentuk vertikal. Pada kehilangan tulang periodontal pada gigi

berakar jamak, terjadi masalah khusus ketika terlibatnya bifurkasi atau

trifurkasi.

II.4.6. Resesi Gingiva pada Periodontitis Kronis

Resesi gingiva dan terbukanya akar dapat menyertai periodontitis

kronis tetapi tidak selalu merupakan tanda dari penyakit. Bila terdapat resesi,

pengukuran kedalaman poket hanya merupakan cerminan sebagian dari

jumlah kerusakan periodontal seluruhnya.5

Gambar8: Posisi gingival posisi nyata dan posisi semu.

Page | 24

Gambar 9: (1). Attachment loss through recession. (2). Roll test