La radioprotection des La radioprotection des patients au TDMpatients au TDM  

Initiation à la rechercheInitiation à la recherche

André Thibault , Benbelkacem Farhat , Bonin Florian, Debuyser Loïc

IFMEM AP-HP Pitié Salpetrière - Promotion 2004/2007 - 3ème année

PlanPlanIntroductionIntroduction

LégislationLégislation

Optimisation de la dose en TDMOptimisation de la dose en TDM

ProblématiqueProblématique

Enquête et commentairesEnquête et commentaires

ConclusionConclusion

IntroductionIntroduction

Le scanner a bénéficié d’évolutions Le scanner a bénéficié d’évolutions majeures : l’acquisition hélicoïdale puis majeures : l’acquisition hélicoïdale puis l’acquisition multicoupes en 1998. l’acquisition multicoupes en 1998.

Il est devenu un moyen de diagnostic Il est devenu un moyen de diagnostic performant, rapide et non invasif. performant, rapide et non invasif.

La part du scanner dans l’irradiation La part du scanner dans l’irradiation médicale est de 40 à 67 %médicale est de 40 à 67 %

Les nouvelles modalités d’exploration Les nouvelles modalités d’exploration entraînent une irradiation + importante.entraînent une irradiation + importante.

Comparaison des expositions en radiodiagnostic et Médecine nucléaire

Avec la transposition de la directive 97/43 Avec la transposition de la directive 97/43 EURATOM dans le droit français, la EURATOM dans le droit français, la radioprotection du patient au scanner est radioprotection du patient au scanner est devenue une obligation légale.devenue une obligation légale.

Il est essentiel de disposer des outils de Il est essentiel de disposer des outils de calcul de l’irradiation et de connaître les calcul de l’irradiation et de connaître les moyens de la réduire moyens de la réduire

=> compromis optimal entre dose délivrée et => compromis optimal entre dose délivrée et bénéfice attendu de l’examen.bénéfice attendu de l’examen.

LégislationLégislation

Directive 84/466 EuratomDirective 84/466 EuratomDirective 96/29 EuratomDirective 96/29 Euratom Directive 97/43 EuratomDirective 97/43 Euratom

Législation européenne

Législation françaiseLégislation française

Elle découle directement de la législation Elle découle directement de la législation européenneeuropéenne

Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003

Arrêté du 18 mai 2004Arrêté du 18 mai 2004

Toute la législation est basée sur trois Toute la législation est basée sur trois principes fondamentauxprincipes fondamentaux : :

La justification des actes La justification des actes radiologiques radiologiques 

L’optimisation de la radioprotection L’optimisation de la radioprotection La limitation des expositionsLa limitation des expositions  

La justification des actes La justification des actes radiologiquesradiologiques

« « Les expositions à des fins médicales, (…) Les expositions à des fins médicales, (…) doivent présenter doivent présenter un avantage net suffisantun avantage net suffisant par rapport au préjudice individuel qu'une par rapport au préjudice individuel qu'une exposition pourrait provoquer, en tenant compte exposition pourrait provoquer, en tenant compte (…) des autres techniques disponibles ayant le (…) des autres techniques disponibles ayant le même objectif mais n'impliquant aucune même objectif mais n'impliquant aucune exposition ou une exposition moindre à des exposition ou une exposition moindre à des rayonnements ionisants. » rayonnements ionisants. »

((art. 3 art. 3 97/43 Euratom97/43 Euratom du 30 juin 1997du 30 juin 1997 ) )

L’optimisation de la radioprotectionL’optimisation de la radioprotection

« « Toute doseToute dose consécutive à des expositions consécutive à des expositions médicales à des fins radiologiques (…) est médicales à des fins radiologiques (…) est maintenue au maintenue au niveau le plus faibleniveau le plus faible raisonnablement possibleraisonnablement possible pour permettre pour permettre d'obtenir l'information diagnostique requise.»d'obtenir l'information diagnostique requise.»

Plus connu sous le nom du principe « ALARA » Plus connu sous le nom du principe « ALARA » (as low as reasonable available )(as low as reasonable available )

((art. 4 art. 4 97/43 Euratom97/43 Euratom du 30 juin 1997du 30 juin 1997 ) )

LimitationLimitation des expositions des expositions

Les directives Euratom ont défini des Les directives Euratom ont défini des indices d’exposition du patient au scanner: indices d’exposition du patient au scanner: Les niveaux de référence diagnostique Les niveaux de référence diagnostique (NRD)(NRD)

Véritable guide de bonnes pratiquesVéritable guide de bonnes pratiques au au TDM elles définissent la dose moyenne TDM elles définissent la dose moyenne reçue lors d’un examen standard. reçue lors d’un examen standard.

Les niveaux de référence Les niveaux de référence diagnostique (NRD)diagnostique (NRD)

Leur principal but est de décrire l’exposition Leur principal but est de décrire l’exposition résultant d’une exploration radiologique et de résultant d’une exploration radiologique et de permettre une évaluation des pratiques permettre une évaluation des pratiques Les NRD ne sont pas des limitesLes NRD ne sont pas des limites, ce sont des , ce sont des repères dosimétriques permettant au repères dosimétriques permettant au radiologue/manipulateur de situer sa pratique radiologue/manipulateur de situer sa pratique par rapport à l’ensemble de la profession par rapport à l’ensemble de la profession Actuellement l’utilisation des NRD est Actuellement l’utilisation des NRD est obligatoireobligatoire lors des pratiques particulièrement lors des pratiques particulièrement irradiantes, comme le scanner. irradiantes, comme le scanner.

Les niveaux de référence Les niveaux de référence diagnostiquediagnostique

Région explorée IDSP (mGy) PDL (mGy.cm)

Tête 60 1050

Thorax 30 650

Foie et abdomen 35 780

Pelvis 35 570

Bassin 25 520

Optimisation en pratique Optimisation en pratique scanographiquescanographique

Il existe de nombreux paramètres Il existe de nombreux paramètres permettant de réduire la dose au patient permettant de réduire la dose au patient pour une qualité image acceptable, tout pour une qualité image acceptable, tout en restant proche des NRD définis par la en restant proche des NRD définis par la loi. loi.

Ces paramètres sont soit directement Ces paramètres sont soit directement accessibles à l’utilisateur, soit gérés accessibles à l’utilisateur, soit gérés directement par la machine. directement par la machine.

Les paramètres accessibles àLes paramètres accessibles àl’utilisateurl’utilisateur

kV (tension)kV (tension)

mA (charge du tube) mA (charge du tube)

Pitch Pitch

FOVFOV

Épaisseur de coupeÉpaisseur de coupe

Nombre de coupesNombre de coupes

Les paramètres machineLes paramètres machine

Fonction de gestion de la doseFonction de gestion de la dose

Optimisation en fonction du type Optimisation en fonction du type d’examend’examen  

Fonction de gestion de la doseFonction de gestion de la dose

Il existe de nombreuses fonctions Il existe de nombreuses fonctions d’appellations différentes selon les d’appellations différentes selon les constructeurs, celles ci se basent sur constructeurs, celles ci se basent sur différentes techniques pour limiter la dose différentes techniques pour limiter la dose au patient :au patient :

La modulation en fonction de l'incidenceLa modulation en fonction de l'incidence : la dose  : la dose est moins importante à la verticale qu'à l'horizontale, est moins importante à la verticale qu'à l'horizontale, puisque le corps est moins épais dans le plan frontal ,puisque le corps est moins épais dans le plan frontal , l’acquisition délivrera donc plus de dose à 90° et 270° l’acquisition délivrera donc plus de dose à 90° et 270° qu’à 0° et 180°. (option SmartScan® de GE)qu’à 0° et 180°. (option SmartScan® de GE)

La modulation en fonction de la position en zLa modulation en fonction de la position en z : : la la dose est adaptée à des mesures d'absorption dose est adaptée à des mesures d'absorption préalablement effectuées sur les mode radio de face et préalablement effectuées sur les mode radio de face et de profil (option AutomA® de GE)de profil (option AutomA® de GE)

La modulation en fonction de l'absorption mesurée La modulation en fonction de l'absorption mesurée en cours de rotationen cours de rotation : : module la charge de façon module la charge de façon continue, en fonction de l’angle de rotation et de la continue, en fonction de l’angle de rotation et de la position en z, en tenant compte de l’atténuation position en z, en tenant compte de l’atténuation mesurée lors du tour précédent pour le même angle de mesurée lors du tour précédent pour le même angle de rotation (option CareDose® de Siemens)rotation (option CareDose® de Siemens)

Optimisation en fonction du type Optimisation en fonction du type

d’examend’examen   Dans certains types d’examens, les machines actuelles Dans certains types d’examens, les machines actuelles sont capables de réduire de façon dynamique la charge sont capables de réduire de façon dynamique la charge du tube sur le segment étudié.du tube sur le segment étudié.

Le rapport signal sur bruit diminue avec l’irradiation Le rapport signal sur bruit diminue avec l’irradiation du patientdu patient mais les images reconstruites sont , mais les images reconstruites sont , finalement, suffisamment interprétables.finalement, suffisamment interprétables.

C’est le cas lors d’examens en résolution spatiale, donc C’est le cas lors d’examens en résolution spatiale, donc de de structures à fort contraste spontanéstructures à fort contraste spontané ( (os, poumon, os, poumon, sinus, pelvimétrie…sinus, pelvimétrie…) car les algorithmes de ) car les algorithmes de reconstruction s’accommodent d’un rapport signal sur reconstruction s’accommodent d’un rapport signal sur bruit moyen.bruit moyen.

ProblématiqueProblématique

Lors d’un examen TDM, le manipulateur Lors d’un examen TDM, le manipulateur met-il en place tous les moyens à sa met-il en place tous les moyens à sa disposition pour optimiser la dose au disposition pour optimiser la dose au patient ? patient ? 

Pour nous aider à répondre à cette question, nous avons Pour nous aider à répondre à cette question, nous avons

réaliser une enquête axée sur cette problématiqueréaliser une enquête axée sur cette problématique..

Présentation de l’enquêtePrésentation de l’enquête

Le questionnaire fut distribué dans 5 services de Le questionnaire fut distribué dans 5 services de radiologie de l’AP-HP. Nous avons reçus 20 radiologie de l’AP-HP. Nous avons reçus 20 questionnaires exploitables.questionnaires exploitables.

Parmi ces 5 services tous ont un manipulateur référent Parmi ces 5 services tous ont un manipulateur référent au scanner et tous ont un système de roulement des au scanner et tous ont un système de roulement des manipulateurs sur les postes du service. manipulateurs sur les postes du service.

Enfin, aucun des manipulateurs qui a répondu à notre Enfin, aucun des manipulateurs qui a répondu à notre enquête n’est un manipulateur référent.enquête n’est un manipulateur référent.

Présentation de l’enquêtePrésentation de l’enquête

Notre questionnaire est basé sur 3 grands axes : Notre questionnaire est basé sur 3 grands axes :

Formation du manipulateur, Formation du manipulateur,

Connaissance des doses délivrées (NRD)Connaissance des doses délivrées (NRD)

Maîtrise des paramètres permettant d’optimiser Maîtrise des paramètres permettant d’optimiser la dose du patientla dose du patient

La formation des manipulateursLa formation des manipulateurs

Avez vous bénéficié d'une formation de radioprotection du patient ?

8

12

0 2 4 6 8 10 12 14

Oui

Non

Comment évaluez-vous votre formation en radioprotection du patient ?

Satisfaisante20%

Assezsatisfaisante

50%

peusatisfaisante

20%

insuffisante10%

Avez vous bénéficié d'une formation spécifique au

Scanner ?

14

6

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Oui

Non

Connaissez vous la directive Euratom 97-43 ?

Oui30%

Non70%

Connaissance des doses délivrées Connaissance des doses délivrées aux patients et des NRDaux patients et des NRD

La très grande majorité (80%) des manipulateurs ont accès à l’information quant à la dose reçue par le patient, et la notent (images,CR, PACS..)

Connaissez-vous les NRD?

4

15

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Oui

Non

nsp

Avez-vous des protocoles optimisés par une

personne de votre service ?

9

8

3

0 2 4 6 8 10

Oui

Non

N.s.p.

70% des manipulateurs qui ont des protocoles optimisés les utilisent lors des examens courants

La connaissance des paramètres La connaissance des paramètres techniquestechniques

Votre scanner fonctionne-t-il en dose constante ou variable ?

14

5

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dose constante

Dose variable

nsp

Quels paramètres modifiez-vous sur un scanner à dose constante ?

Pitch14% FOV

7%

Epaisseur decoupe

27% Nombre de

coupe21%

mAs24%

Kv7%

Utilisez vous systematiquement les fonctions permettant d'optimiser la dose (CareDose…)

88

3

0 2 4 6 8 10

Oui

Non

NSP

Conclusion de l’enquêteConclusion de l’enquête

Archivage et accès à la dose délivrée au Archivage et accès à la dose délivrée au patient durant l’examen quasi patient durant l’examen quasi systématique.systématique.

Formation globalement satisfaisante selon Formation globalement satisfaisante selon les M.E.R.les M.E.R.

Utilisation des protocoles optimisésUtilisation des protocoles optimisés

Mais….

Conclusion de l’enquêteConclusion de l’enquête

Paradoxe entre ressenti des MER face à Paradoxe entre ressenti des MER face à leur formation et la non utilisation des leur formation et la non utilisation des outils mis à leur disposition par la outils mis à leur disposition par la « directive EURATOM. » « directive EURATOM. » Peu ou pas de connaissances des NRD et Peu ou pas de connaissances des NRD et des décrets récents.des décrets récents.Utilisation non systématique des systèmes Utilisation non systématique des systèmes de gestion de la dose, des paramètres de gestion de la dose, des paramètres machine pas toujours pertinents.machine pas toujours pertinents.

Conclusion GénéraleConclusion Générale

Par rapport à notre hypothèse, il semblerait que les Par rapport à notre hypothèse, il semblerait que les manipulateurs connaissent les principes théoriques de manipulateurs connaissent les principes théoriques de radioprotection. Pourtant leurs mises en pratique ne se radioprotection. Pourtant leurs mises en pratique ne se font pas systématiquement ,du fait probablement d’un font pas systématiquement ,du fait probablement d’un manque de connaissances des fonctionnalités des manque de connaissances des fonctionnalités des nouvelles machines.nouvelles machines.

Propositions:Propositions:Affichage des NRD dans le poste de scannerAffichage des NRD dans le poste de scannerFormation en radioprotection plus fréquente et plus Formation en radioprotection plus fréquente et plus réactive sur les nouvelles technologies du scannerréactive sur les nouvelles technologies du scanner

BibliographieBibliographieSites web :Sites web :

http://www.imagemed.org/cerf: Collège des Enseignants en Radiologie de http://www.imagemed.org/cerf: Collège des Enseignants en Radiologie de FranceFrance

http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUBRU02/BRIBRU02.HTM: Optimisation http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUBRU02/BRIBRU02.HTM: Optimisation de la dose au CT-scanner pédiatrique Par Hervé Brisse (2002)de la dose au CT-scanner pédiatrique Par Hervé Brisse (2002)

http://www.sfrp.asso.fr: Société française de radioprotectionhttp://www.sfrp.asso.fr: Société française de radioprotection

http://www.sfpm.asso.fr: Sociéte française de physique médicalehttp://www.sfpm.asso.fr: Sociéte française de physique médicale

http://www.legifrance.gouv.fr: droit françaishttp://www.legifrance.gouv.fr: droit français

Livres :Livres :Radioprotection en milieu médicalRadioprotection en milieu médical, YS Cordoliani, Ed. Masson 2005, YS Cordoliani, Ed. Masson 2005

La radioprotection des patients : la réalité sur le terrainLa radioprotection des patients : la réalité sur le terrain,J. Khairallah, ,J. Khairallah, mémoire cadre de santémémoire cadre de santé

RemerciementsRemerciements

Annick Delaunay et Gilles Boirie pour leur Annick Delaunay et Gilles Boirie pour leur aide , conseils et soutiens durant notre aide , conseils et soutiens durant notre travail.travail.

Les services ayant bien voulu répondre à Les services ayant bien voulu répondre à notre enquête.notre enquête.

Merci pour votre attention !Merci pour votre attention !