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Docteur K. KhaliféService de Cardiologie et Urgences

Cardiovasculaires

Hôpital ND de Bon-SecoursCentre Hospitalier Régional

METZ – France

L’Embolie Pulmonaire Grave

• Pulmonary embolism (PE) remains a frequent and serious disease, in particular in patients with hemodynamic impairment, in the elderly or in patients with severe underlying disease.

• Most of our knowledge about PE is derived from controlled clinical trials including selected patients recruited in specialized centers, (40% of the screened patients are randomized), as a result a favourable outcome.

• The in hospital mortality observed in registries (7.7%, 7%, 9%) is 4 to 5 times higher than the rates reported in the controlled trials.

• The 6 month mortality is 2 to 3 times higher in registries (14 to 24%) than in trials (4% to 7%);

• The Mortality without treatment is 25 to 30%.

• The observation that one-third of patients in STEP and ICOPER registries were receiving prophylaxis at the time of their PE suggests that prophylaxis frequently failed.

• ESC New Guidelines 2008

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Natural Natural Natural Natural historyhistoryhistoryhistory of of of of venousvenousvenousvenous thromboembolismthromboembolismthromboembolismthromboembolismWithout anticoagulant treatment

25%deathPulmonary embolism:

25%recurrent PEPulmonary embolism:

20%pulmonary embolismProximal thrombosis:

25%proximal extensionDistal thrombosis:

Brandjes. N Engl J Med1992

Barrit-Jordan. lancet 1960

Gravité de l ’EP

Classification de la Société Européenne de Cardiologie:

1. Embolie sévère: état de choc ou hypotension2. Embolie Sub-massive (Sévérité

intermédiaire): état clinique stable mais dyskinésie ou dilatation VD

3. Embolie non sévère: aucun critère des 2 premiers groupes

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PhysiopathologiePhysiopathologie• Moins de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire: pas

de retentissement hémodynamique (surtout en l’absence de tare cardio-respiratoire pré-existante).

• Plus de 50 % d’obstruction artérielle pulmonaire(EP grave) :

• augmentation des résistances artérielles pulmonaires

• retentissement VD : dilatation et dysfonction VD

• puis altération fonction VG et diminution du débit cardiaque

• ischémie myocardique

• baisse pression artérielle systémique

Physiopathologie Défaillance cardiaque

• Sites d ’action

• 1 Thrombolyse• 2 Remplissage vasculaire• 3 Dobutamine• 4 Noradrénaline

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Retentissement HémodynamiqueDegré d ’Obstruction et Mortalité

• Alpert ( JAMA 1976): 136 EP confirmées par angiographie. – Mortalité globale: 9%

– Mortalité sous groupe < 50% obstruction: 5%

– Mortalité sous groupe > 50% obstruction: 16%– Mais

• Mortalité quand état de choc: 32%

• Mortalité sans état de choc: 6%

Gravité de l ’EP

ICOPER STEP

N 2454 839

Choc ouHypotension

4.5% 2.9%

Dilatation VD 40%(454/1135)

49%(264/542)

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Results: STEP study(CNCHG)

• shock: 24 (2.9 %)

• Cardiac arrest: 9 (1.1 %)

• Major PE: 190 (22.7 %)

• Clinical signs of lower extremity DVD: 370 (45%)

Risk stratification before treatment

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Initial Risk Stratification

Diagnostic Assessment (1)

* CT is considered not immediately available also if critical condition of a patient allows only bedside diagnostic tests.** Note that transesophageal echocardiography may de tect thrombi in the pulmonary arteries in a significant proportion of patients with RV overload and PE ultimately confirmed at spiral CT and that confirmation of DVT with bedside CUS might also hel p in decision making.

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Diagnostic Assessment (2)

Exit V/Q lung scan

Comprehensive Risk Stratification

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Outcome during hospitalisation Mortality STEP

65 patients died before hospital discharge (7.7 %)

• Death was related to PE in 44 patients ( 67.7%)

• 16/90 patients with acute heart failure died (17.8 %) as compared to 49/749 out of the remaining patients (6.5 %). P < 0.001

• 28/190 patients with major PE died (14.7 %) as compared to 37/649 patients with non-major PE died(5.7 %).P < 0.001

• 28/264 patients with right ventricular dilatationdied (10.6 %)as compared to 6/278 without RVD(2.2 %):P < 0.001

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Apport de l ’Echocardiographie (1)

• Dilatation VD : DTVD >30 mm ou DDVD/ DDVG > 0.9

• Hypokinesiedu VD• Hypertension pulmonaire: Tricuspid

systolic velocity > 2.6 m/s (apical 4-CH view, parasternal short-axis view)

• Thrombus intra cavitaire• Indice de sévérité EP

Apport de l ’Echocardiographie (2)

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Apport de l ’Echocardiographie (3)

ODOD

EP avec Thrombophlébite extensive iliocave

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Analysis of potential RF for overall mortality during 6-month FU (STEP)

Potential RF for death Non-survivors Survivors Pn=121 n=674 value

History of heart failure n (%) 18 (14.9) 63 (9.4) 0.1

Massive PE n(%) 21 (17.4) 121 (17.9) 0.9

Major PE n(%) 43 (35.6) 139 (20.6) <0.001

Right ventricular dilatation n(%) 45 (71.4) 205 (45.6) 0.001

Recurrence of PE n (%) 21 (17.4) 17 (2.5) <0.001

Independent predictors of death during the 6-month FU (multivariate analysis): STEP

Clinical variable Odds Ratio (95 % CI)

Model I Model II Model III

n = 795 n = 795 n=513

Age 1.03 (1.01-1.05) 1.03 (1.01-1.05) 1.05 (1.01.08)

Bed rest 1.96 (1.24-3.04) 1.97 (1.23-3.13) 2.29 (1.14.32)

Active malignancy 3.07 (1.77-5.21) 3.56 (2.03-6.15) -

Major PE 1.87 (1.20-2.87) 2.01 (1.28-3.13) 2.38 (1.24.37)

Right ventricular dilatation - - 2.05 (1.13.89)

Recurrent PE - 9.85 (4.85-20.35) 10.45(4.027.24)

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Facteurs de risque de mortalitéICOPER

Variable Risque relatif

Age > 70 ans 1.6 (1.1-2.3) Cancer 2.3 (1.5-3.5) Insuffisance cardiaque 2.4 (1.5-3.7) BPCO 1.8 (1.8-2.7) PAS < 90 mm Hg 2.9 (1.7-5.0) Hypokinésie VD 2.0 (1.3-2.9)

EP sévérité intermédiaireMortalité ICOPER

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Treatment of PulmonaryEmbolism

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Traitement de l ’EPTraitement de l ’EP

1. Le traitement héparinique s’oppose à l’extension de la thrombose et prévient la récidive embolique ; la revascularisation artérielle pulmonaire résulte de la fibrinolyse physiologique qui débute après 24 heures et qui est efficace au bout de quelques semaines. Peu d’effets sur RAP (- de 4 % à 24 heures)

2. La thrombolyse chimique permet une revascularisation rapide d’au moins 40 % en quelques heures (12 heures) avec diminution des RAP.

Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hours

TP

R (

% o

f the

initi

al v

alue

)

tPA 100 mg/2h

SK 100 000 UI/h, 12h

SK 1.500 000 UI/2h

UK 4400 UI/kg/h, 12h

tPA 0.6 mg/kg, 15 min

Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98

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EP sévère avec état de choc

• Une seule étude comparant lyse et héparine est disponible. ( Jerjes-Sanchez C J Thromb

and Thrombolysis 1995;2:227-9).

• Prospective randomisée arrêtée à 8 patients

• Mortalité groupe HNF: 100%

• Mortalité groupe SK: 0%

Indication indiscutable de la Thrombolyse

Initial Treatment

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EP sévérité intermédiaireEP sévérité intermédiaire

A. Héparine vs Thrombolyse : 7 études randomisées� Résultats hospitaliers:

Revascularisation à 24 heuresLyse > Héparine ( 40 % Lyse vs 4% Héparine)

Mortalité hospitalièrePas de différence: ( 6,3 % Héparine vs 5,1 % lyse)

�Résultats long terme:Mortalité : pas de différence

Signes fonctionnels : pas de différencela restauration de la microcirculation pulmonaire est non confirmée

B. Limites– Hétérogénéité patients inclus– Faibles effectifs (423 patients pour 7 études)

EP sévérité intermédiaireEtude Ancillaire MAPPET

Thrombolyse Héparine

Mortalité à 30 j 4.7 % 11.1 %

Due à l’EP 4.1 % 10.5 %

Iatrogène 0.6 % 0.2 %

Récidive TE 7.7 % 18.7 %

Hémorragie majeure 21.9 % 7.8 %

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Meta-analyse, études ayant inclusdes malades instables

0.47 (0.20-1.10)12.7%6.2%Décès

1.98 (1.00-3.92)11.9%21.9%Hémorragie

0.45 (0.22-0.92)19.0%9.4%Décès ou récidive

0.61 (0.23-1.62)7.1%3.9%Récidives

Odds RatioHéparine

(n = 126)

Thrombolyse

(n = 128)

Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9

Fibrinolyse dans l’EP sub-massive

Fibrinolyse dans l’EP sub-massive

Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables

0.67 (0.24-1.86)3.2%2.4%Hémorragie

1.16 (0.44-3.05)2.4%3.3%Décès

0.76 (0.28-2.08)2.8%2.0%Récidives

Odds RatioHéparine

(n = 248)

Thrombolyse

(n = 246)

Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9:

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Short term effect of recombinant tissue plasminogen activator in patients with hemodynamicallystable acute pulmonary embolism: results of a meta-analysis involving 464 patients.

Tardy B, Venet C, Zeni F, Coudrot M, Guyomarc'h S, Mismetti P.

• Meta-analysis of 5 randomized trials involvong 464 patients comparingrt-PA with heparin in patients withhemodynamically stable PE.

Results: • No Mortality reduction in rt-PA group compared with heparin ( 3.5%

vs 4.6%) p=0.73

• Compared with heparin, rt-PA was not associated with a significantincrease in major bleeding

• Similar results were found when only studies including patients withechocardiographic evidence of right ventricular dysfunction wereconsidered.

Thromb Res. 2009 Dec;124(6):672-7.

Critères d’inclusion: EP de gravitéintermédiaire

1. 18 ans EP aigue confirmée objectivement

2. Pression artérielle systolique ≥≥≥≥ 90 mm Hg

3. dysfonction ventriculaire droite sur l’ echocardiographie

4. Troponine I ou T positive

PEITHO, an international randomized thrombolysisStudy in Patients with submassive pulmonary

embolism

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Initial Treatment

Complications hComplications hComplications hComplications héééémorragiquesmorragiquesmorragiquesmorragiques

• Hémorragie majeure (1): 11.1%

• Hémorragie jugée sévère: 5.2%

• Décès par hémorragie: 1.4%

• AVC hémorragique: 1.3%

L’incidence des complications hémorragiques est 3 fois + fréquente quand le diagnostic d’EP est fait de manière invasive

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CONCLUSIONCONCLUSION

1. Lyse en protocole court dans EP grave

2. Lyse et pronostic à long terme à démontrer dans les EP sub massives

3. Bénéfices risques de la thrombolyse dans les formes graves mais bien tolérées

4. Respect contre-indications