lapkas fix max
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
1/51
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes sudah dikenal sejak berabad-abad sebelum masehi. Pada Papyrus
Ebers di Mesir kurang lebih 1500 SM, digambarkan adanya penyakit dengan tanda-
tanda banyak kencing. emudian !alsus dan paracelus juga menemukan penyakit
itu, tetapi baru "00 tahun kemudian. #rteus menyebutkan sebagai penyakit aneh dan
menamai penyakit itu diabetes dari kata diabere yang berarti siph$n atau tabung
untuk mengalirkan cairan dari suatu tempat ke tempat lain.1,"
Menurut American Diabetes Association %#D#& "005, Diabetes melitus
merupakan suatu kel$mp$k penyakit metab$lik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Sedangkan menurut '() 1*+0 dikatakan baha diabetes melitus sebagai suatu
kumpulan pr$blema anat$mik dan kimiai yang merupakan akibat dari sejumlah
akt$r di mana didapat deisiensi insulin abs$lut atau relati dan gangguan ungsi
insulin.1."
World Health Organization %'()& memperkirakan, prealensi gl$bal diabetes
melitus tipe " akan meningkat dari 1/1 juta $rang pada "000 menjadi juta tahun
"00. '() memperkirakan 2nd$nesia menduduki ranking ke-3 di dunia dalam hal
jumlah penderita diabetes setelah !hina, 2ndia dan #merika Serikat. Pada tahun
"000, jumlah penderita diabetes mencapai +,3 juta dan diperkirakan pada tahun "00
jumlah penderita diabetes di 2nd$nesia akan berjumlah "1, juta. 4etapi, hanya 50
dari penderita diabetes di 2nd$nesia menyadari baha mereka menderita diabetes,
dan hanya 0 dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.1,",
Menurut penelitian epidem$l$gi yang sampai saat ini telah dilaksanakan di
ind$nesia, kekerapan diabetes berkisar antara 1,3 s6d 1,, kecuali di dua tempat
yaitu Pangkajangan dan di Manad$ yang agak tinggi sebesar ", dan berturut-
berturut. ekerapan DM di Er$pa dan #merika 7tara berkisar antara "-5,
sedangkan di negara berkembang 1,5-". Dari segi umur, usia 5 tahun keatas lebih
rentan terkena DM dengan persentase /,3. Sedangkan dari segi jenis kelamin
perempuan lebih rentan terkena DM dengan persentase 3,/.1,3
1
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
2/51
1.2 Tujuan Pembahasan
Dalam penyusunan lap$ran kasus ini tentunya memiliki tujuan yang
diharapkan berguna bagi para pembaca dan khususnya kepada penulis sendiri.
Dimana tujuannya dibagi menjadi dua macam yang pertama secara umum makalah
ini bertujuan menambah aasan mahasisa62 dalam menguraikan suatu pers$alan
secara h$listik dan tepat, dan melatih pemikiran ilmiah dari se$rang mahasisa62
akultas ked$kteran, dimana pemikiran ilmiah tersebut sangat dibutuhkan bagi
se$rang d$kter agar mampu menganalisis suatu pers$alan secara cepat dan tepat.
Sedangkan secara khusus tujuan penyusunan makalah ini ialah sebagai berikut 8
a. 7ntuk melengkapi persyaratan tugas kepaniteraan klinik stase 2lmu Penyakit
Dalam 9umah Sakit 7mum Daerah dr. (. umpulan Pane 4ebing 4inggi tentang
Diabetes Melitus.
b. Menambah khasanah ilmu pengetahuan para pembaca dan penulis.
c. Sebagai bahan reerensi mahasisa62 :akultas ed$kteran 72S7.
2tulah merupakan tujuan dalam penyusunan lap$ran kasus ini, dan juga sangat
diharapkan dapat berguna bagi setiap $rang yang membaca lap$ran kasus ini.
Sem$ga seluruh tujuan tersebut dapat tercapai dengan baik
1.3 Metoe an Tekn!k
Dalam penyusunan lap$ran kasus ini kami mengembangkan suatu met$de yang
sering digunakan dalam pembahasan-pembahasan makalah sederhana, yaitu dengan
menggunakan met$de dan teknik secara deskripti dimana tim penyusun mencari
sumber data dan sumber in$rmasi yang akurat lainnya setelah itu dianalisis
sehinggga diper$leh in$rmasi tentang masalah yang akan dibahas setelah itu
berbagai reerensi yang didapatkan dari berbagai sumber tersebut disimpulan sesuai
dengan pembahasan yang akan dilakukan dan sesuai dengan judul lap$ran kasus dan
dengan tujuan pembuatan lap$ran kasus ini. 2tulah sekilas tentang met$de dan teknik
yang digunakan dalam penyusunan lap$ran kasus ini.
2
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
3/51
BAB 2
T"N#AUAN PU$TA%A
2.1 De&en!s! D!abetes Mel!tus
Menurut American Diabetes Association %#D#& "005, Diabetes mellitus
merupakan suatu kel$mp$k penyakit metab$lik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin ataukedua-duanya.
Sedangkan menurut '() 1*+0 dikatakan baha diabetes mellitus sebagai suatu
kumpulan pr$blema anat$mic dan kimiai yang merupakan akibat dari sejumlah
akt$r di mana didapat deisiensi insulin abs$lute atau relatie dan gangguan ungsi
insulin. 5
2.2 E'!em!olog!
;erdasarkan data )rganisasi esehatan Dunia %'()&, 2nd$nesia kini
menempati urutan ke-3 terbesar dalam jumlah penderita diabetes melitus di dunia.
Pada "00, jumlah penyandang diabetes %diabetasi& di 2nd$nesia mencapai 13 juta
$rang. Dari jumlah itu, baru 50 penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 0 di
antaranya melakukan peng$batan secara teratur. Menurut beberapa penelitian
epidemi$l$gi, prealensi diabetes di 2nd$nesia berkisar 1,5 sampai ",, kecuali di
Manad$ yang cenderung lebih tinggi, yaitu ,1 .
Penyakit diabetes di 2nd$nesia adalah DM tipe ", merupakan jenis penyakit
diabetes yang mencakup lebih dari *0 seluruh p$pulasi diabetes. Data '()
mengungkapkan, beban gl$bal diabetes melitus pada tahun "000 adalah 15 juta, di
mana beban ini diperkirakan akan meningkat terus menjadi juta $rang setelah "5
tahun %tahun "0"5&. Pada "0"5, #sia diperkirakan mempunyai p$pulasi diabetes
terbesar di dunia, yaitu +" juta $rang dan jumlah ini akan meningkat menjadi
juta $rang setelah "5 tahun.
(asil penelitian epidemi$l$gi di
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
4/51
dari 1,5 pada 1*+1 menjadi ",* tahun 1**+ dan 1",5 pada "005. Pada "005,
daerah semi-urban seperti Sumatera ;arat melap$rkan prealensi diabetes mellitus
sebesar 5,1 dan Pekajangan %
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
5/51
ini dengan $besitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 0
tahun.
. Diabetes Melitus 4ipe lain
a. Deek genetik pada ungsi sel beta b. Deek genetik pada kerja insulin
c. Penyakit eks$krin pankreas
d. End$krin$pati
e. Diinduksi $bat atau >at kimia
. 2neksi
g. 2mun$l$gi
3. DM =estasi$nal
2.( Et!olog!
Diabetes melitus sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula
n$rmal. Pada k$ndisi n$rmal, kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar /0-
110 mg6d?, $leh pengaruh kerja h$rm$n insulin yang dipr$duksi $leh kalenjar
pankreas. Setiap sehabis makan, terjadi penyerapan makanan seperti tepung-
tepungan %karb$hidrat& di usus dan akan kadar gula darah meningkat. Peningkatan
kadar gula darah ini akan memicu pr$duksi h$rm$n insulin $leh kalenjar pankreas.
;erkat pengaruh h$rm$n insulin ini, gula dalam darah sebagian besar akan
masuk ke dalam berbagai macam sel tubuh %terbanyak sel $t$t& dan akan digunakan
sebagai bahan energi dalam sel tersebut. Sel $t$t kemudian menggunakan gula untuk
beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian disimpan sebagai glik$gen dan
jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi lemak dan pr$tein.
Penyebab diabetes mellitus sebenarnya bisa dengan berbagai macam cara
misalnya8
1. =enetik atau akt$r keturunan
Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diaariskan, bukan ditularkan.
#ngg$ta keluarga penderita DM %diabetisi& memiliki kemungkinan lebih besar
terserang penyakit ini dibandingkan dengan angg$ta keluarga yang tidak menderita
DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut
kr$m$s$m seks atau kelamin. ;iasanya kaum laki-laki menjadi penderita
sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membaa gen untuk
diariskan kepada anak-anaknya.
". @irus dan bakteri
5
http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12http://www.klikdokter.com/page/kalenjar%20pankreashttp://www.klikdokter.com/page/kalenjar%20pankreashttp://www.klikdokter.com/page/kalenjar%20pankreashttp://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=1http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=1http://id.shvoong.com/tags/dm/http://www.klikdokter.com/page/kalenjar%20pankreashttp://www.klikdokter.com/page/kalenjar%20pankreashttp://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=1http://id.shvoong.com/tags/dm/http://diabetes.klikdokter.com/subpage.php?id=1&sub=12
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
6/51
@irus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human c$Asackieirus ;3.
Melalui mekanisme ineksi sit$litik dalam sel beta, irus ini mengakibatkan
destruksi atau perusakan sel. ;isa juga, irus ini menyerang melalui reaksi
$t$imunitas yang menyebabkan hilangnya $t$imun dalam sel beta. Diabetes
mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Bamun, para ahli kesehatan
menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM.
. ;ahan t$ksik atau beracun.
;ahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah all$Aan,
pyrinur$n %r$dentisida&, dan strept$>$ctin %pr$duk dari sejenis jamur&. ;ahan lain
adalah sianida yg berasal dari singk$ng.
3. Butrisi.
Butrisi yang berlebihan %$ernutriti$n& merupakan akt$r resik$ pertama yang
diketahui menyebabkan DM. Semakin berat badan berlebih atau $besitas akibat
nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan sese$rang terjangkit DM.
2.) *aktor +es!ko
Para peneliti tidak sepenuhnya memahami mengapa sebagian $rang
mengembangkan diabetes tipe " dan yang lainnya tidak. 2tCs clear that certain act$rs
increase the risk, h$eer, including8 Sudah jelas baha akt$r-akt$r tertentu
meningkatkan risik$, bagaimanapun, termasuk8
a. elebihan berat badan. Menjadi adalah akt$r risik$ utama untuk diabetes
tipe ".
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
7/51
d. 9as. 'alaupun tidak jelas mengapa, $rang-$rang tertentu, termasuk ras kulit
hitam, (ispanik, 2ndian #merika dan #sia-#merika - lebih mungkin untuk
mengembangkan diabetes tipe ".
e. 7mur. 9isik$ diabetes tipe " meningkat seiring bertambahnya usia terutama
setelah usia 35. 2tu mungkin karena $rang cenderung kurang ber$lahraga,
penambahan berat badan dan kehilangan massa $t$t dengan bertambahnya
usia mereka. 4etapi diabetes tipe " juga meningkat secara dramatis di
kalangan anak-anak, remaja dan deasa muda.
. Pradiabetes. Pradiabetes adalah suatu k$ndisi dimana kadar gula darah #nda
lebih tinggi dari n$rmal, tetapi tidak cukup tinggi harus diklasiikasikan
sebagai diabetes tipe ". ;ila tidak di$bati, pradiabetes sering berkembang
menjadi diabetes tipe ".
g. Diabetes kehamilan.
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
8/51
3. Diabetes Melitus tipe "
4erdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu8 resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. B$rmalnya insulin akan terikat dengan resept$r
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan resept$r
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metab$lisme gluk$sa di dalam sel.
9esistensi insulin pada diabetes tipe 22 disertai dengan penurunan reaksi intrasel,dengan demikian insulin menjadi tidak eekti untuk menstimulasi pengambilan
gluk$sa $leh jaringan.+
2nsulin merupakan h$rm$n yang terdiri dari rangkaian asam amin$, dihasilkan
$leh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan n$rmal, bila ada rangsangan pada sel
beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan
tubuh untuk keperluan regulasi gluk$sa darah. 9esistensi insulin berarti ketidak
sanggupan insulin memberi eek bi$l$gik yang n$rmal pada kadar gula darah
tertentu. Dikatakan resisten insulin bila dibutuhkan kadar insulin yang lebih banyak
untuk mencapai kadar gluk$sa darah yang n$rmal. Sekresi insulin $leh sel beta
tergantung $leh akt$r utama yaitu, kadar gluk$sa darah, ATP-sensitive K channels
dan Voltage-sensitive Calcium Channels sel beta pankreas. Mekanisme kerja ketiga
akt$r ini sebagai berikut 8 Pada keadaan puasa saat kadar gluk$sa darah turun, ATP
sensitive K channels di membran sel beta akan terbuka sehingga i$n kalium akan
meninggalkan sel beta K-e!!lu"#,dengan demikian mempertahankan p$tensial
8
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
9/51
membran dalam keadaan hiperp$lar sehingga Ca-channels tertutup, akibatnya
kalsium tidak dapat masuk ke dalam sel beta sehingga perangsangan sel beta untuk
mensekresi insulin menurun. Sebaliknya pada keadaan setelah makan, kadar gluk$sa
darah yang meningkat akan ditangkap $leh sel beta melalui glucose trans$orter %
%=?74"& dan dibaa ke dalam sel. Di dalam sel, gluk$sa akan mengalami
$s$rilase menjadi gluk$sa- $sat %=P& dengan bantuan en>im penting, yaitu
gluk$kinase. =luk$sa $sat kemudian akan mengalami glik$lisis dan akhirnya
akan menjadi asam piruat. Dalam pr$ses glik$lisis ini akan dihasilkan -+ #4P.
Penambahan #4P akan meningkatkan rasi$ #4P6#DP dan ini akan menutup
ter$$ngan kalium. Dengan demikian kalium akan tertumpuk dalam sel dan
terjadilah dep$larisasi membran sel, sehingga membuka ter$$ngan kalsium dan
kalsium akan masuk ke dalam sel. Dengan meningkatnya kalsium intrasel, akan
terjadi transl$kasi granul insulin ke membran dan insulin akan dilepaskan ke dalam
darah. Mengingat =?74" mempunyai siat mengangkut gluk$sa ke dalam sel tanpa
batas, agaknya en>im gluk$kinase bekerja sebagai pembatas agar pr$ses $s$rilasi
berjalan seimbang sesuai kebutuhan, dengan demikian peristia dep$larisasi dapat
diatur dan pelepasan insulin dari sel beta ke dalam darah disesuaikan dengan
kebutuhan. )leh karena itu en>im gluk$kinase disebut sebagai glucose sensor karena
bertindak sebagai sens$r terhadap gluk$sa. Sekresi insulin pada $rang n$n diabetes
meliputi " ase yaitu &ase !n! %ase 1& atau earl& $ea' yang terjadi dalam -10 menit
pertama setelah makan. 2nsulin yang disekresi pada ase ini adalah insulin yang
disimpan dalam sel beta %siap pakai& dan ase lanjut %ase "& adalah sekresi insulin
dimulai "0 menit setelah stimulasi gluk$sa. Pada ase 1, pemberian gluk$sa akan
meningkatkan sekresi insulin untuk mencegah kenaikan kadar gluk$sa darah, dan
kenaikan gluk$sa darah selanjutnya akan merangsang ase " untuk meningkatkan pr$duksi insulin. Makin tinggi kadar gluk$sa darah sesudah makan makin banyak
pula insulin yang dibutuhkan, akan tetapi kemampuan ini hanya terbatas pada kadar
gluk$sa darah dalam batas n$rmal. Pada DM tipe ", sekresi insulin di ase 1 tidak
dapat menurunkan gluk$sa darah sehingga merangsang ase " untuk menghasilkan
insulin lebih banyak, tetapi sudah tidak mampu meningkatkan sekresi insulin
sebagaimana pada $rang n$rmal. =angguan sekresi sel beta menyebabkan sekresi
insulin pada ase 1 tertekan, kadar insulin dalam darah turun menyebabkan pr$duksi
9
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
10/51
gluk$sa $leh hati meningkat, sehingga kadar gluk$sa darah puasa meningkat. Secara
berangsur-angsur kemampuan ase " untuk menghasilkan insulin akan menurun.
Dengan demikian perjalanan DM tipe ", dimulai dengan gangguan ase 1 yang
menyebabkan hiperglikemi dan selanjutnya gangguan ase " di mana tidak terjadi
hiperinsulinemi akan tetapi gangguan sel beta.+
#pabila ada gangguan pada mekanisme kerja insulin, menimbulkan hambatan
dalam utilisasi gluk$sa serta peningkatan kadar gluk$sa darah. /
2.- ejala D!abetes Mel!tus
=ejala p$lidipsia %banyak minum& dan p$liuria %banyak kencing& bersama
p$liagia %banyak makan& dengan tubuh yang kurus pada usia anak-anak merupakan
gejala DM tipe 1 yang memerlukan suntikan insulin. DM41 ini jarang ditemukan
karena hanya 5 dari t$tal kasus DM.*
DM tipe " yang ditemukan pada usia pertengahan atau usia lanjut terjadi
karena gangguan pada pr$ses masuknya gula ke dalam sel %resistensi insulin&. Pada
tipe ini, penyandangnya bertubuh gemuk dan biasanya tidak memberikan keluhan
10
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
11/51
serta gejala yang jelas sebelum terdapat k$mplikasi. Paling banter penyandang
DM4" yang jumlah sekitar *5 dari seluruh kasus DM mengeluhkan badan yang
cepat lelah, sering pusing, berat badan yang bertambah terus, dan kulit yang sering
terasa gatal. ?ebih lanjut mungkin dia mengeluh banyak kencing terutama di malam
hari, sering haus dan lapar, penglihatan kabur dan luka yang susah sembuh.*
2./ D!agnos!s
Diagn$sis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar gluk$sa darah, tidak
dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya gluk$suria saja. Dalam menegakkan
diagn$sis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara
pemeriksaan yang dipakai. 7ntuk diagn$sis DM, pemeriksaan yang dianjurkan
adalah pemeriksaan gluk$sa dengan cara en>imatik dengan bahan gluk$sa darah
plasma ena. 7ntuk memastikan diagn$sis DM, pemeriksaan gluk$sa darah
sey$gyanya dilakukan di lab$rat$rium klinik yang terpercaya.10
7ntuk memantau kadar gluk$sa darah dapat dipakai bahan darah kapiler. Saat
ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar gluk$sa darah cara reagen kering yang
umumnya sederhana dan mudah dipakai. (asil pemeriksaan kadar gluk$sa darah
memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik
dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara berkala ,
hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara
k$nensi$nal.10
#. Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk
umumnya %mass-screening pemeriksaan penyaring& tidak dianjurkan karenadisamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yang p$siti belum
ada. ;agi mereka yang mendapat kesempatan untuk pemeriksaan penyaring bersama
penyakit lain %general check up& , adanya pemeriksaan penyaring untuk DM dalam
rangkaian pemeriksaan tersebut sangat dianjurkan.10
Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kel$mp$k dengan salah satu akt$r
risik$ untuk DM, yaitu 810
o kel$mp$k usia deasa tua % F 35 tahun &
o kegemukan G;; %kg& F 1"0 ;; idaman atau 2M4 F "/ %kg6m"&H
11
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
12/51
o tekanan darah tinggi %F 1306*0 mm(g&
o riayat keluarga DM
o riayat kehamilan dengan ;; lahir bayi F 3000 gram
o riayat DM pada kehamilan
o dislipidemia %(D? I 5 mg6dl dan atau 4rigliserida F "50 mg6dlo pernah 4=4 %4$leransi =luk$sa 4erganggu& atau =DP4 %=luk$sa Darah
Puasa 4erganggu&
;. ?angkah-langkah untuk menegakkan diagn$sis Diabetes Melitus
Diagn$sis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM
berupa p$liuria, p$lidipsia, p$liagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya. eluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah
kesemutan, gatal, mata kabur dan imp$tensia pada pasien pria, serta pruritus ulae
pada pasien anita.
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
13/51
". adar gula darah puasa F 1" mg6dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat
kal$ri tambahan sedikitnya + jam. #tau8
. adar gula darah " jam pada 44=) F"00 mg6dl. 44=) dilakukan dengan
Standard '(), menggunakan beban gluk$sa yang setara dengan /5 g
gluk$sa anhidrus yang dilarutkan dalam air.
4abel 1. adar gluk$sa darah seaktu dan puasa sebagai pat$kan penyaring dan
diagn$sis DM %mg6dl&10
#pabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi criteria n$rmal atau DM, maka dapat
dig$l$ngkan ke dalam kel$mp$k 4=4 %4$leransi =luk$sa 4erganggu& atau =DP4
%=luk$sa Darah Puasa 4erganggu& dari hasil yang diper$leh."
o
4=4 8 gluk$sa darah plasma " jam setelah pembebanan antara 130 N 1**mg6dl
o =DP4 8 gluk$sa darah puasa antara 100 N 1"5 mg6dl.
9eduksi 7rin
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian daripemeriksaan urine rutin yang
selalu dilakukan di klinik. (asil yang %L& menunjukkan adanya gluk$suria. ;eberapa
hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah8"
o Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk
menegakkan diagn$sis
o Bilai %L& sampai %LLLL&
o
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
14/51
2.0 Penatalaksanaan
2.0.1 Tera'! Non *armakolog!s Paa D!abetes Mel!tus1. 4erapi =i>i Medis
4erapi gi>i medis merupakan salah satu terapi n$n armak$l$gi yang sangat
direk$mendasikan bagi penyandang diabetes. 4erapi gi>i ini prinsipnya adalah
melakukan pengaturan p$la makan yang didasarkan pada status gi>i diabetes dan
melakukan m$diikasi diet berdasarkan kebutuhan indiidual.11
;eberapa manaat yang telah dibuktikan dari terapi gi>i medis antara lain8 11
o Menurunkan berat badan
o Menurunkan tekanan darah sist$l$k dan diast$lik
o Menurunkan kadar gluk$sa darah
o Memperbaiki pr$il lipid
o Meningkatkan sensitiitas resept$r insulin
o Memperbaiki system k$agulasi darah
#dapun tujuandari terapi gi>i medis ini adalah untuk mencapai dan
mempertahankan811
o adar gluk$sa darah mendekati n$rmal
• =luk$sa puasa berkisar *0-10 mg6dl
• =luk$sa darah " jam setelah makan I1+0 mg6dl
• adar #1c I/
o 4ekanan darah I 106+06mm(g
o Pr$il lipid
• $lester$l ?D? I100 mg6dl
14
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
15/51
• $lester$l (D? F30 mg6dl
• 4rigliserida I150 mg6dl
o ;erat badan sen$rmal mungkin
;eberapa akt$r yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan p$la
makan diabetes antara lain8 tinggi badan, berat badan, status gi>i, status
kesehatan, aktiitas isik, dan akt$r usia. Selain itu juga terdapat beberapa
act$r isi$l$gi seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan
pencernaan pada usia tua, dan lain-lain.11
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
16/51
Perhitungan i, umur, ada tidaknya stress akut, dan
kegiatan jasmani. Penentuan status gi>i dapat dipakai indeks masa tubuh %2M4& atau
rumus br$cca.11
". ?atihan
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
17/51
Pada diabetes dengan gula darah tak terk$ntr$l, latihan jasmani akan
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar gluk$sa darah dan benda ket$n yang
dapat berakibat atal. Satu penelitian mendapati baha pada kadar gluk$sa darah
sekitar " mg6dl, bila tetap melakukan latihan jasmani, akan berbahaya bagi yang
bersangkutan.
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
18/51
Mekanisme erja
Met$rmin menurunkan gluk$sa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja
insulin pada tingkat selular, distal resept$r insulin dan menurunkan pr$duksi
gluk$sa hati. Met$rmin meningkatkan pemakaian gluk$sa $leh sel usus
sehingga menurunkan gluk$sa darah dan juga diduga menghambat abs$rpsi
gluk$sa di usus sesudah asupan makan.1"
Penelitian terakhir melap$rkan baha eek met$rmin diatas diduga terjadi
melalui peningkatan penggunaan gluk$sa $leh jaringan perier yang
dipengaruhi #MP acticated $rotein 'inase %#MP&, yang merupakan
regulat$r selular utama bagi metab$lism lipid dan gluk$sa. #ktiasi #MP
pada hepat$sit akan mengurangi aktiitas Acetil Co-A 'arbo'silase %#!!&
dengan induksi $ksidasi asam lemak dan menekan ekspresi ensimlip$genik.1"
Met$rmin juga dapat menstimulasi pr$duksi glucagon li'e $e$tide-
%=?P1& dari gastr$intestinal yang dapat menekan ungsi sel ala pankreas
sehingga menurunkan glukag$ serum dan mengurangi hiperglikemia saat
puasa.1"
Di samping berpengaruh pada gluk$sa darah, met$rmin juga berpengaruh
pada k$mp$nen lain resistensi insulin yaitu pada lipid, tekanan darah dan juga
pada $lasminogen activator inhibitor %P#2-1&.1"
b. =lita>$ne
:armak$kinetik dan :armak$dinamik
=lita>$ne diabs$rbsi dengan cepat dan mencapai k$nsentrasi tertinggi
terjadi setelah 1-" jam. Makanan tidak mempengaruhi armak$kinetik $bat
ini. 'aktu paruh berkisar antara -3 jam bagi r$siglita>$ne dan -/ jam bagi
pi$glita>$ne.1"
Mekanisme erja
=lita>$ne thiazolidinediones#, merupakan agonist $ero"isome
$roli!erator-activated rece$tor gamma %PP#9& yang sangat selekti dan
p$ten. 9esept$r PP#9 terdapat dijaringan target kerja insulin seperti
jaringan adip$sa, $t$t skelet dan hati. =lita>$n merupakan regulat$r
h$me$statis lipid, dierensiasi adip$sit, dan kerja insulin. Sama seperti
met$rmin, glita>$n tidak menstimulasi pr$duksi insulin $leh sel beta
pankreas bahkan menurunkan k$nsentrasi insulinkan lebih besar daripada
18
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
19/51
met$rmin. Mengingat eeknya dalam metab$lism gluk$sa dan lipid, glita>$n
dan dapat meningkatkan eisiensidan resp$n sel beta pankreas dengan
menurunkan gluk$t$ksisitas dan lip$t$ksisitas.1"
=lita>$ne dapat merangsang ekspresi beberapa pr$tein yang dapat
memperbaiki sensitiitas insulin dan memperbaiki glikemia, seperti glucose
trans$orter-%=?74-1&, =?743, p+5P2- dan uncou$ling $rotein-%%7!P-
"&. Selain itu juga dapat mempengaruhi ekspresi dan pelepasan mediat$r
resistensi insulin, seperti 4B:- dan leptin.1"
=lita>$ne dapat meningkatkan berat badan dan edema pada -5 pasien
akibat beberapa mekanisme antara lain81"
o Penumpukan lemak subkutan di perier dengan pengurangan lemak
isceral
o Meningkatnya $lume plasma akibat aktiasi resept$r PP#9 di
ginjal
o Edema dapat disebabkan penurunan eksresi natrium di ginjal sehingga
terjadi peningkatan natrium dan retensi cairan
9$siglita>$n dan pi$glita>$ne memiliki eek pada pr$il lipid pasien.
9$siglita>$n meningkatkan k$lester$l ?D? dan (D? namun tidak pada
trigliserida. Sedangkan pi$glita>$ne memiliki eek netral pada k$lester$l
?D?, menurunkan trigliserida dan meningkatkan (D?. ;aik r$si maupun
pi$glita>$ne dapat menurunkan small dense ?D?. =lita>$ne dapat sedikit
menurunkan tekanan darah, meningkatkan ibrin$lysis dan memperbaiki
ungsi end$tel.1"
". =$l$ngan Sekretag$k 2nsulin
Sekretag$k insulin mempunyai eek hipglikemik dengan cara stimulasi sekresi
insulin $leh sel beta pancreas. =$l$ngan ini meliputi S7 dan n$n S7 %glinid&.1"
a. Sul$nilurea
Sul$nilurea telah digunakan untuk peng$batan DM tipe " sejak tahun 1*50-
an. )bat ini digunakan sebagai terapi armak$l$gis pada aal peng$batan
19
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
20/51
diabetes dimulai, terutama bila k$nsentrasi gluk$sa tinggi dan sudah terjadi
gangguan pada sekresi insulin. Sul$nilurea sering digunakan sebagai terapi
k$mbinasi karena kemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan
sekresi insulin. Mempunyai sejarah penggunaan yang panjang dengan sedikit
eek samping %termasuk hip$glikemia& dan relati murah. ;erbagai macam
$bat g$l$ngan ini umumnya mempunyai siat armak$l$gis yang serupa,
demikian juga eek klinis dan mekanisme kerjanya.1"
:armak$kinetik dan :armak$dinamik
Eek akut $bat g$l$ngan sul$nylurea berbeda dengan eek pada
pemakaian jangan lama. =libenklamid misalnya mempunyai masa paruh 3
jam pada pemakaian akut, tetapi pada pemakaian jangka lama F1" minggu,
masa paruhnya memanjang sampai 1" jam %bahkan sampai F"0 jam pada
pemakaian kr$nik dengan d$sis maksimal&. arena itu dianjurkan untuk
memakai glibenklamid sehari sekali.1"
=$l$ngan $bat ini bekerja dengan merangsang sel beta pankreas untuk
melepaskan insulin yang tersimpan, sehingga hanya bermanaat pada pasien
yang masih mampu mensekresikan insulin. =$l$ngan $bat ibi tidak dapat
dipakai pada diabetes meliputi tipe 1.1"
Eek hip$glikemia sul$nilurea adalah dengan merangsang channel yang
tergantung pada #4P dari sel beta pancreas. ;ila sul$nilurea terikat pada
resept$r %S79& channel tersebut maka akan terjadinya penurunan
permeabilitas pada membrane sel beta, terjadi dep$larisasi membrane
membuka channel !a tergantung $ltase, dan menyebabkan peningkatan !a
intasel. 2$n !a akan terikat pada !alm$dulin, dan menyebabkan eks$sit$sis
granul yang mengandung.1"
b. =linid
:armak$kinetik dan :armak$dinamik
Mekanisme kerja glinid juga melalui resept$r sul$nilurea %S79& dan
mempunyai struktur yang mirip dengan sul$nilurea, perbedaannya dengan
20
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
21/51
S7 adalah pada masa kerjanya yang lebih pendek. Mengingat lama kerjanya
yang pendek maka glinid digunakan sebagai prandial. 9eapaglinid dan
nateglinid kedua-duanya diabs$rbsi dengan cepat setelah pemberian secara
$ral dan cepat dikeluarkan melalui metab$lismedalam hati sehingga diberikan
dua sampai tiga kali sehari. 9epaglinid dapat menurunkan gluk$sa darah
puasa alaupun mempunyai masa paruh yang singkat karena lama menempel
pada k$mpleks S79 sehingga dapat menurunkan ekuialen (b#1c pada
S7.1"
c. Penghambat #la =luk$sidase
:armak$kinetik dan :armak$dinamik
#carb$se hamper tidak diabs$rbsi dan bekerja l$cal pada saluran
pencernaan. #carb$se mengalami metab$lisme didalam saluran pencernaan,
metab$lisme terutama l$ra mikr$bi$l$gis, hidr$lisisintestinal dan aktiitas
en>im pencernaan. 'aktu paruh eliminasi plasma kira-kira " jam pada $rang
sehat dan sebagian besar dieksresi melalui eses. )bat ini bekerja secara
k$mpetiti menghambat kerja en>im ala gluk$sidase di dalam saluran cerna
sehingga dengan demikian dapat menurunkan penyerapan gluk$sa dan
menurunkan hiperglikemia p$sprandial. )bat ini bekerja di lumen usus dan
tidak menyebabkan hip$glikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar
insulin.1"
)bat ini memperlambat, pemecahan dan penyerapan karb$hidrat k$mpleks
dengan menghambat en>im alpha gluk$sidase yang terdapat pada dinding
enter$sit yang terletak pada bagian pr$ksimal usus halus. Secara klinis akan
terjadi hambatan pembentukan m$n$sakarida intraluminal, menghambat dan
memperpanjang peningkatan gluk$sa darah p$stprandial. Sebagai m$n$terapi
tidak akan merangsang sekresi insulin sehingga tidak dapat menyebabkan
hip$glikemia.1"
. =$l$ngan 2ncretin
a. Penghambat di$e$tid&l $e$tidase 2@ %penghambat DPP-2@&
21
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
22/51
=?P-1 end$gen memiliki aktu paruh yang sangat pendek %I1 menit &
akibat pr$ses inaktiasi $leh en>im DPP-2@. Penghambatan en>im DPP-2@
diharapkan dapat memperpanjang masa kerja =?P-1 sehingga membantu
menurunkan hiperglikemia. 4erdapat dua macam penghambat DPP-2@ yang
ada saat ini yaitu sitagliptin dan ildagliptin.1"
Pada terapi tunggal, penghambat DPP-2@ dapat menurunkan (b#1c
sebesar 0,/*-0,*3 dan memiliki eek pada gluk$sa puasa dan $ost
$randial,Penghambat DPP-2@ dapat digunakan sebagai terapi alternatie, bila
terdapat int$leransi pada pemakaian met$rmin atau pada usia lanjut.1"
DPP-2@ tidak mengakibatkan hip$glikemia maupun kenaikan berat badan.
Eek samping yang dapat ditemukan adalah nas$aringitis, peningkatan risik$
ineksi salurankemih dan sakit kepala. 9eaksi alergi yang berat jarang
ditemukan.1"
b. =?P-1 Mimetik dan #nal$g
Mengingat aktu paruh =?P-1 yang pendek, penggunaan =?P-1 alamiah
tidak banyak membantu, namun begitu terdapat=?P-1 mimetik dan anal$gyang memiliki ketahanan terhadap degradasi $leh en>im DPP-2@. ;erbeda
dengan penghambat DPP-2@, =?P-1 mimetik diberikan dengan bentuk injeksi
subkutan satu atau dua kali sehari, )bat ini belum beredar di 2nd$nesia.1"
3. 2nsulin
2nsulin dihasilkan $leh kalenjar pankreas pada tubuh kita, h$rm$n insulin yang
dipr$duksi $leh tubuh kita dikenal juga sebagai sebutan insulin end$gen. Bamun,
ketika kalenjar pankreas mengalami gangguan sekresi guna mempr$duksih$rm$n insulin, disaat inilah tubuh membutuhkan h$rm$n insulin dari luar tubuh,
dapat berupa $bat buatan manusia atau dikenal juga sebagai sebutan insulin
eks$gen.1
Semua diabetesein diabetes tipe 1 memerlukan insulin eks$gen karena
pr$duksi insulin $leh sel beta pada kalenjar pankreas tidak ada ataupun hampir
tidak ada.1
22
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
23/51
Diabetesein diabetes tipe " mungkin membutuhkan insulin eks$gen apabila
terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar gluk$sa darah. Selain itu, ada
beberapa keadaan lain yang membutuhkan insulin eks$gen 81
o eadaan stress berat, seperti pada ineksi berat, tindakan pembedahan,
inark mi$kard akut atau str$ke.
o DM gestasi$nal dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila
diet saja tidak dapat mengendalikan kadar gluk$sa darah.
o et$asid$sis diabetik.
o (iperglikemik hiper$sm$lar n$n ket$tik.
o Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan
suplemen tinggi kal$ri, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat,
secara bertahap akan memerlukan insulin eks$gen untuk mempertahankan
kadar gluk$sa darah mendekati n$rmal selama peri$de resistensi insulin
atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.
o =angguan ungsi ginjal atau hati yang berat.
o $ntra indikasi atau alergi terhadap $bat hip$glikemi $ral.
ekurangan h$rm$n insulin akan menyebabkan kadar gluk$sa darah tinggi
%hiperglikemia&, sedangkan kelebihan insulin dapat menyebabkan kadar gluk$sa
terlalu rendah %hip$glikemia&.1
!ara pemberian insulin
2nsulin kerja singkat 81
o 2@, 2M, S!
o 2nus % ## 6 =luk$sa 6 elektr$lit &
o im merusak insulin &
2nsulin kerja menengah 6 panjang 8 1
o
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
24/51
"50 - 00 mg 15 N 1 unit
00 N 50 mg "0 unit
F 50 mg "0 N "3 unit
Perhitungan D$sis 2nsulin
4ipe -
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
25/51
$mplikasi DM dapat dibagi menjadi k$mplikasi akut dan kr$nis. $mplikasi
akut terdiri dari k$ma hip$glikemia, ket$asid$sis diabetes dan ()B. Qang pertama
terjadi karena kadar gula yang terlalu rendah %di baah 50 mg6d?&. Qang kedua,
ket$asid$sis, terjadi jika tubuh hanya mampu menggunakan lemak sebagai sumber
energiK keadaan ini terjadi karena tidak adanya insulin baik yang dibuat $leh sel beta
pankreas tubuh sendiri maupun yang didapat leat suntikan insulin. Penggunaan
lemak sebagai sumber energi menghasilkan ket$n b$dies yang jika kadarnya terlalu
tinggi akan membuat darah menjadi asam. #khirnya yang ketiga, ()B
%hiperglikemia hiper$sm$ler n$nket$sis& terjadi jika kadar =D sangat tinggi tapi
tanpa pembentukan ket$n b$dies yang berlebihan. etiga k$mplikasi akut ini
membuat se$rang diabetisi harus diraat di 9S.*
$mplikasi kr$nis berupa gangguan pembuluh darah makr$ %besar& dan mikr$
%halus&. Qang pertama disebut makr$angi$pati dan dapat menimbulkan str$ke,
penyakit jantung k$r$ner serta kaki diabetes yang bisa berupa luka, b$r$k atau
gangren yang sulit sembuh sehingga tidak jarang kaki itu harus diamputasi.
Mikr$angi$pati dapat menyebabkan mata diabetes %retin$pati&, gangguan sara yaitu
neur$pati dgn rasa nyeri yang kr$nis, dan ginjal diabetes %ner$pati&.
Penyulit akut810
1. ket$asid$sis diabetik ". hiper$sm$lar n$n ket$tik . (ip$glikemia
Penyulit menahun810
1. makr$angi$pati8o pembuluh darah jantung %penyakit jantung k$r$ner&o pembuluh darah tepio pembuluh darah $tak %str$ke&
".
mikr$angi$pati8o retin$pati diabetik o ner$pati diabetik
. neur$pati3. rentan ineksi, misalnya tuberkul$sis paru, ginggiitis, dan ineksi saluran
kemih5. aki diabetik. Disungsi Ereksi
25
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
26/51
BAB """
LAP+AN %A$U$
3.1 Anamnesa Pr!ba!
Bama 8 Syariah
7mur 8 3 tahun
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
27/51
darah dan nyeri saat berkemih. )s mengaku 10-15 kali buang air kecil setiap hari.
;#; tidak ada keluhan.
)s mengaku tidak pernah mengk$msumsi jamu-jamuan dan dulu memiliki
berat badan yang berlebih. )s memiliki riayat penyakit gula sejak * tahun terakhir.
)s baru pertama kali diraat dirumah sakit. Sebelumnya $s ber$bat ke d$kter
penyakit dalam tetapi tidak teratur, $s mengk$msumsi $bat gula dari d$kter, tetapi
tidak mengetahui nama $batnya dan hanya minum $bat bila gejala terasa semakin
memberat. )rang tua dan #bang $s juga menderita penyakit gula.
3.3 $tatus Present
1. eadaan umum 8 ;aik
o Sens$rium 8 !$mp$s Mentis
o 4ekanan darah 8 106*0 mm(g
o (eart rate 8 + A6i %reguler&
o P$ls 8 + A6i %regular&
o Pernaasan 8 1+ A6i %regular&
o 4emperatur 8 ,5 R!
". eadaan penyakit 8 Sedang
o #nemia 8 %-&
o 2kterus 8 %-&
o Sian$sis 8 %-&
o Dispn$e 8 %-&
o Edema 8 %-&
27
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
28/51
o Purpura 8 %-&
o 4urg$r kulit 8 kembali cepat
o Pancaran ajah 8 sakit sedang
o Sikap tidur paksa 8 %-&
. eadaan gi>i
o 4; 8 155 cm
o ;; 8 3/ kg
o 9;' 8
BB
TB−100×100
47
155−100×100=85
% undereight&
3.( Pemer!ksaan &!s!k
1. epala 8 B$rm$chepali
o Pertumbuhan rambut 8 ;aik
o Byeri tekan 8 %-&
o Perubahan l$kal 8 %-&a. Muka
o Pancaran ajah 8 sakit sedang
o Sembab 8 %-&
o Pucat 8 %-&
o uning 8 %-&
o Parese 8 %-&
o =angguan l$kal 8 %-&
b. Mata
o Stand mata 8 D;B
o
=erakan 8 baik ke segala araho Eks$talmus 8 %-&kanan6%-&kiri
o Pt$sis 8 %-&kanan6%-&kiri
o 2kterus 8 %-&kanan6%-&kiri
o #nemia 8 %-&kanan6%-&kiri
o 9eaksi pupil 8 %L&kanan6%L&kiri, is$k$r dengan
diameter mm
o =angguan l$kal 8 %-&
. 4elinga
o ;entuk 8 B$rm$tia
o Sekret 8 %-&
28
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
29/51
o 9adang 8 %-&
. (idung
o ;entuk 8 B$rmal
o Sekret 8 %-&
o 9adang 8 %-&e. ;ibir
o Sian$sis 8 %-&
o Pucat 8 %-&
o ering 8 %-&
o 9adang 8 %-&
&. =igi
o aries 8 %L&
o Pertumbuhan 8 D;B
g. ?idah
o ering 8 %-&o Pucat 8 %-&
o ;eslag 8 %-&
o 4rem$r 8 %-&
h. 4$nsil
o Merah 8 %-&
o ;engkak 8 %-&
2. ?eher
a. 2nspeksi
o
Struma 8 4idak ada pembesarano Pembesaran elenjar 8 %-&
o Pulsasi ena 8 %-&
o @enektasi 8 %-&
b. Palpasi
o P$sisi trachea 8 Medial dalam batas n$rmal
o Sakit6 nyeri tekan 8 %-&
o 4ekanan ena jugularis 8 9-" cm("0
3. 4h$raA depan
a. 2nspeksi
o ;entuk 8 usi$rmis
o Simetris6asimetris 8 simetris
o ;endungan ena 8 %-&
o etinggalan bernaas 8 %-&
o @enektasi 8 %-&
o Pembengkakan 8 %-&
o Mammae 8 D;B
o 2ctus c$rdis 8 4erlihat
o Spider naei 8 %-&
b. Palpasi
29
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
30/51
o Byeri tekan 8 %-&
o :remitus suara 8
?apangan paru atas 8 kiri kanan
?apangan paru tengah 8 kiri kanan
?apangan paru baah 8 kiri kanan
o 2ktus 8 teraba
?$kalisasi 8 2!9 @, 1
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
31/51
iri 8 1 jari medial linea midclaicula Sinistra
d. #uskultasi
o Paru- paru
Suara pernaasan
- ?apangan paru atas 8 esikuler ka ki
- ?apangan paru tengah 8 esikuler ka ki
- ?apangan paru baah 8 esikuler ka ki
Suara tambahan
- 9$nchi basah 8 %-&
- 9$nchi kering 8 %-&
- repitasi 8 %-&
- =esekan pleura 8 %-&
o !$r
(eart rate 8 + A6menit, regular
Suara katup 8 M1 F M"K #" F#1K P"FP1K #"FP"
Suara tambahan
- Desah jantung ungsi$nal6$rganis 8 %-&
- =esek pericardial6pleur$cardial 8 %-&
31
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
32/51
3. 4h$rak belakang
a. 2nspeksi
o ;entuk 8 usi$rmis
o Simetris6asimetris 8 simetris
o ;enj$lan- benj$lan 8 %-&
o Scapulae alta 8 %-&
o etinggalan bernaas 8 %-&
o @enektasi 8 %-&
o Spider naei 8 %-&
b. Palpasi
o Byeri tekan 8 %-&
o :remitus suara
?apangan paru atas 8 ka ki
?apangan paru tengah 8 ka ki
?apangan paru baah 8 ka ki
o Pen$nj$lan- pen$nj$lan 8 %-&
c. Perkusi
o Suara perkusi paru
?apangan paru atas 8 s$n$r ka ki
?apangan paru tengah 8 s$n$r ka ki
?apangan paru baah 8 s$n$r ka ki
32
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
33/51
o ;atas baah paru
anan 8 ertebra 4h$racal
iri 8 ertebra 4h$racal 2
d. #uskultasi
o Suara pernaasan
?apangan paru atas 8 esikuler ka ki
?apangan paru tengah 8 esikuler ka ki
?apangan paru baah 8 esikuler ka ki
o Suara tambahan
9$nki basah 8 % - &
5. #bd$men
a. 2nspeksi
o Membesar 8 %-&
o @enektasi 8 %-&
o Sirkulasi k$lateral 8 %-&
o Pulsasi 8 %-&
b. Palpasi
o Deens muscular 8 %-&
o Byeri tekan 8 %-&
o ?ien 8 tidak teraba
33
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
34/51
o 9en 8 tidak teraba
o (epar 8 tidak teraba
o 7ndulasi 8 %-&
c. Perkusi 8 4impani
o Pekak hati 8 %-&
o Shuting Dulness 8 %-&
d. #uskultasi
o Peristaltik usus 8 %L&, dalam batas n$rmal
. Ekstremitas
a. #tas
o ;engkak 8 %-&
o Merah 8 %-&
o Eritema Palmaris 8 %-&
o Stand abn$rmal 8 %-&
o =angguan ungsi 8 %-&
o 9umple lead test 8 %-&
o 9eleks
;iceps 8 kaki
4riceps 8 kaki
b. ;aah
34
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
35/51
o ;engkak 8 %L&6%-&
o Merah 8 %-&6%-&
o )dema 8 %-&6%-&
o Pucat 8 %-&6%-&
o =angguan ungsi 8 %L&6%-&
o @arises 8 %-&6%-&
o =angren 8 %L&6%-&, regi$ pedis diphalanges deAtra
o 9eleks
P9 8 kaki
#P9 8 kaki
3.) PEME+"%$AAN LAB+AT+"UM +UT"N
Darah rut!n 61(74/7241)8
'hite ;l$$d !ell 8 13,* A 10* 6? %3-10&
(aem$gl$bin 8 *,3 g6d? %1"-1&
(!4 8 "+," %/-53&
9ed ;l$$d !ell 8 ,3* T 101"6? %,5-5,5&
M!@ 8 +0,* ? %+0-100&
M!( 8 ",* pg %"/-3&
M!(! 8 , g6d? %"-&
Platelet 8 3" A 10*6? %150-350&
35
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
36/51
3., +E$UME
Anamnesa
Keluhan utama 8 lemas
Telaah 8 )s datang ke 9S7D.dr.(. umpulan Pane dengan keluhan
lemas sehingga $s tidak dapat melakukan aktiitas seperti biasa. eluhan telah sering
dirasakan $s sejak 5 tahun terakhir dan memberat 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Selain itu terdapat luka pada jemp$l dan jari tengah kaki sebelah kanan sejak
sebulan ini dan tidak sembuh hingga saat ini. aki $s dapat digerakan tidak terasa
nyeri, selain itu $s juga mengeluh tangan dan kakinya kesemutan dan sering
terbangun malam karena buang air kecil. ;erat badan $s menurun 10 kg sejak *
tahun terakhir. ;# tidak disertai disertai darah dan nyeri saat berkemih. ;#; tidak
ada keluhan.
eadaan umum 8 ;aik
o Sens$rium 8 !$mp$s Mentis
o 4ekanan darah 8 106*0 mm(g
o (eart rate 8 + A6i %reguler&
o P$ls 8 + A6i %regular&
o Pernaasan 8 1+ A6i %regular&
o 4emperatur 8 ,5 R!
eadaan penyakit 8 Sedang
o #nemia 8 %-&
o 2kterus 8 %-&
o Sian$sis 8 %-&
o Dispn$e 8 %-&
36
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
37/51
o Edema 8 %-&
o Purpura 8 %-&
o 4urg$r kulit 8 kembali cepat
o Pancaran ajah 8 Sakit sedang
o Sikap tidur paksa 8 %-&
Pemeriksaan isik
o epala 8 dalam batas n$rmalo 4h$raA 8 dalam batas n$rmal
o #bd$men 8 dalam batas n$rmal
o EAtremitas 8 gangren pada ibu jari dan jari tengah kaki sebelah
kanan.
3., D"AN$A BAND"N
=angren diabetikum L Diabetes Melitus tipe "
3.- D"AN$A $EMENTA+A
=angren diabetikum L Diabetes Melitus tipe "
3./ TE+AP"
.on-!arma'ologi /
o Diet DM 1*00 kkal
o ;ed rest
0arma'ologi
4herapy 8
o 2@:D 9? "0 gtt6i
o 2@:D Metr$nida>$le 1 ls6+ jam
o 2nj.!etriaA$ne 1g61" jam
37
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
38/51
o 2nj. 9anitidine 1 amp61" jam
o 2nj n$$rapid 10-10-10 iu
o 2nj. ?antus 15 iu
P$ 8
o lindamisin A00mg
o !il$sta>$le "A100mg
o #spilet 1A1
o Simastatin 1A1 %malam&
o == tab A1
o #ntasida syr A!1
3.0 AN#U+AN
1 ( 7 4 /7241)
1. :7B=S2 (#42
;ilirubin 4$tal 8 0,/ mg6dl
;ilirubin Direk 8 0,"1 mg6dl
S=)4 8 "5 762
S=P4 8 + 762
#P 8 1*+ 762
". :7B=S2 =2B
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
39/51
=luk$sa Puasa 8 10 mg6dl
=luk$sa " jam PP 8 "* mg6dl
1/74/7241)
=luc$sa #d rand$m 8 "*0 mg6dl
1074/7241)
=luk$sa Puasa 8 1/1 mg6dl
=luk$sa " jam PP 8 "1 mg6dl
2174/7241)
=luk$sa Puasa 8 "+0 mg6dl
=luk$sa " jam PP 8 "5 mg6dl
2274/7241)
=luc$sa #d rand$m 8 353 mg6dl
2(74/7241)
=luc$sa #d rand$m 8 511 mg6dl
2)74/7241)
=luk$sa Puasa 8 5 mg6dl
=luk$sa " jam PP 8 1 mg6dl
39
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
40/51
3.14 *LL9 UP
:)??)' 7P P#S2EB
1(74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1060 mm(g
(9 8 +3 A6i
99 8 "3 A6i
4emp 8 /,1 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D adrand$m 3"0 mg6dl
76
- ?uka pada kaki kanan %L&
- ?emas %L&
- Mual %L&
- ;#; %-&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid -- iuP6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
1)74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 +0 A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 / 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76
- ?uka pada kaki kanan %L&
- Mual %L&
- Muntah %-&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- ;#; %-&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid -- iu
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
40
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
41/51
Pukul 0/.0
=D adrand$m "15 mg6dl
Pukul "0.00
=D adrand$m " mg6dl
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
1,74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 /" A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ,5 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76
- ?uka pada kaki kanan %L&
- Mual %L&
- Muntah %-&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk %L&
- ;#; %-&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid -- iu
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
1-74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 +0 A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ,50
!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76
- ?uka pada kaki kanan %L&
- Mual %L&
- Muntah %-&
- ;atuk %L&
- Sulit tidur %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk %L&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid -- iu
- "nj. +an!t!!n 1am':12j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- tab 3;1
- Antas!a s5r 3;
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
42/51
1/74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 ++ A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ,/ 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D adrand$m "*0 mg6dl
12encana am$utasi (ari
setelah K3 membai'
76
- ?uka pada kaki kanan
%L&
- Mual %L&
- Muntah %L&
- ;atuk %L&
- ?emas %L&- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk %-&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid /7/7/ !u
- 2nj. 9anitidin 1amp61"jP6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
1074/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1106/0 mm(g
(9 8 /" A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ," 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D B 1/1 mg6dl
=D " jam PP "1 mg6dl
76
- ?uka pada kaki kanan %L&
- Mual %L&
- Muntah %-&
- ;atuk berkurang %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %L&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid 14714714 !u
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
42
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
43/51
2474/7241)
Sens 8 !M4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 +" A6i
99 8 "" A6i
4emp 8 ,5 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76- ?uka pada kaki kanan %L&
- Mual %L&
- Muntah %L&
- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %L&
- ;#; %L&- ;# %L&
4(6- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid 10-10-10 iu
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
2174/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1"06+0 mm(g
(9 8 +0 A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ," 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D puasa "+0 mg6dl
=D " jam PP "5 mg6dl
76
- ?uka pada kaki kanan
%L&
- Mual %-&
- Muntah %-&- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %L&
- Sulit tidur %L&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid ,7,7, !u- Lantus 14 un!t jam 21=44
>!b
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1- #ntasida syr A!1
2274/7241)
Sens 8 !M
4D 8 106+0 mm(g
76
- ?uka pada kaki kanan
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
43
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
44/51
(9 8 +0 A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ,/ 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D adrand$m 353 mg6dl
%L&
- Mual %-&
- Muntah %-&
- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %-&
- ;#; %L&
- ;# %L&
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid /7/7/ !u
- ?antus 10 unit % "1800 ib&
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
2374/7241)
Sens 8 !M
4D 8 106+0 mm(g
(9 8 /" A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 ,/ 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76
- ?uka pada kaki kanan
%L&
- Mual %-&
- Muntah %-&
- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %-&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid +-+-+ iu
- ?antus 10 unit %"1800 ib&
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
2(74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 1306*0 mm(g
(9 8 +" A6i
99 8 "0 A6i
4emp 8 , 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
76
- ?uka pada kaki kanan
%L&
- Mual %-&
- Muntah %-&
- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
- 2@:D 9? "0 gtt6i
- 2n. Metr$nida>$le 1ls6+j
- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid 14714714 !u
- ?antus 10 unit %"1800 ib&
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
44
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
45/51
tengkuk berkurang %-&
- ;#; %L&
- ;# %L&
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
2)74/7241)
Sens 8 !M
4D 8 106*0 mm(g
(9 8 + A6i
99 8 "+ A6i
4emp 8 ,5 0!
4; 8 155 cm
;; 8 3/ kg
=D puasa 5 mg6dl
=D " jam PP 1 mg6dl
76
- ?uka pada kaki kanan
%L&
- Mual %-&- Muntah %-&
- ;atuk berdahak %L&
- ?emas %L&
- Basu makan berkurang
%L&
- Byeri kepala sampai
tengkuk berkurang %-&
- ;#; %L&
- ;# %L&
4(6
- Diet DM 1*00 kkal
7 "?*D Na$le 1ls6+j- 2nj. !etriaA$ne 1 gr61"j
- B$$rapid 10-10-10 iu
- ?antus 1) unit %"1800 ib&
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1- #ntasida syr A!1
BAB "?
D"$%U$"
et 8 4ulisan miring dan bergaris baah keadaan yang ada pada pasien3.1 4anda dan =ejala pada DM
o eluhan khas DM 8 Poliuria) $ol&di$sia) $oli!agia) $enurunan berat badan
&ang tida' (elas sebabn&a
o eluhan tidak khas DM 8 lema s ) kesemutan, gatal, mata kabur, disunsi
ereksi pada pria, pruritus ulae pada anita
45
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
46/51
3." Pemeriksaan Pada DM
o Darah 9utin
Dijumpai $ening'atan $ada trombosit dan $enurunan $ada haemoglobin,
o 7rin 9utin tida' dila'u'an $emeri'saan#
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin
yang selalu dilakukan diklinik. (asil yang %L& menunjukkan adanya
gluk$suria
:eses 9utin % Tida' Dila'u'an $emeri'saan #
o =D
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
47/51
#da 3 pilar dalam penatalaksaan DM, terdiri atas 8
a, :du'asi
Pr$m$si perilaku sehat merupakan akt$r penting pada kegiatan pelayanan
kesehatan. 7ntuk mendapatkan hasil pengel$laan diabetes yang $ptimal
dibutuhkan perubahan perilaku. Perlu diilakukan edukasi bagi pasien dan
keluarga untuk pengetahuan dan peningkatan m$tiasi. (al tersebut dapat
berjalan dengan baik dengan bantuan tim penyuluh yang terdiri dari d$kter,
ahli gi>i, peraat, dan tenaga kesehatan lain. Setiap kali kunjungan
diingatkan lagi untuk berperilaku sehat.
b, Tera$i gizi medis
Pada penderita DM perlu ditekankan keteraturan makan dalam hal jadal
makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan$bat penurun gluk$sa darah atau insulin
c, ;atihan (asmani
egiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur %-3 kali
perminggu selama kurang lebih 0 menit&, merupakan salah satu pilar dalam
pengel$laan DM tipe ". egiatan sehari-hari seperti berjalan kaki bersama-
sama ke pasar, menggunakan tangga, berkebun, harus tetap dilakukan .
?atihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan
berat badan dan memperbaiki sensitiitas insulin, sehingga akan memperbaiki
kendali gluk$sa darah.
d. 2nterensi armak$l$gis
o *n(,Ce!tria"one gr8%(am
arena pada pasien tersebut dari hasil lab darah rutin terjadi peningkatan
pada leuk$sitnya dan ulkus diabetikum.
o *n(, .ovora$id 9-9-9 iu
4erapi hiperglikemi yang di berikan terhadap $s adalah B$$rapid,
dengan d$sis unit A sehari. (al tersebut di karenakan $s mengalami
peningkatan =D $s mencapai 3"0 mg6dl, selain itu $s juga mengalami
ineksi sekunder berupa gangren diabetikum yang akan sulit membaik
dengan kadar =D yang tinggi.
o Clindam&cin
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
48/51
Pada $s di berikan cil$sta>$le yang merupakan as$dilat$r dengan tujuan
untuk melebarkan pembuluh darah perier % pada daerah gangrene& akibat
ater$skler$sis sehingga aliran darah dapat kembali lancar dan
penyembuhan luka dapat berlangsung lebih cepat.
o As$ilet =7 mg "
#spilet diberikan pada )S karena penyakit DM eUuialen dengan P,> $mplikasi
$mplikasi DM akut yang kumungkinan dapat dijumpai ialah hip$glikemik,
ket$asid$sis, hyper$sm$lar n$n ket$tik, asid$sis laktat, dan ineksi berat.
Sedangkan untuk DM kr$nik yang dapat dijumpai ialah retin$pati, ner$pati, dan
neur$pati, P
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
49/51
- B$$rapid 10-10-10 iu
- ?antus 10 unit %"1800 ib&
- 2nj. 9anitidin 1amp61"j
P6)
- !lindamisin A 00mg
- !il$sta>$le " A 100mg
- #spilet 1A1
- Simastatin 1A1 %malam&
- == tab A1
- #ntasida syr A!1
Pasien masuk 9S tanggal 1 agustus "015, selama peraatan k$ndisi pasien stabil
akan tetapi =D pasien selalu berubah-ubah dikarenakan pasien masih makan
sembarangan yg dibelinya dari luar dan tanggal " agustus "015 pasien pulang atas permintaan sendiri %P#PS&
).2 $aran
Diabetes adalah penyakit seumur hidup ditandai dengan peningkatan kadar gula
dalam darah yang masih sering terjadi dimasyarakat sehingg perlu perhatian khusus
dari semua pihak untuk bekerja sama menurunkan m$rbilitas dan m$rtilitas penyakit
ini.
Dalam penyelesaian lap$ran kasus ini kami masih banyak sekali kekurangan baik
dalam cara penulisan maupun isi tulisan sehingga perlu dilakukan telaah lebih lanjut
dan mendalam disertai data-data yang lebih akurat untuk kebaikan dalam
penyusunan lap$ran kasus ini dan lap$ran kasus selanjutnya.
;eberapa p$in diatas merupakan saran yang kami berikan apabila ada pihak-
pihak yang ingin melanjutkan penelitian terhadap lap$ran kasus ini, dan demikian
lap$ran kasus ini disusun serta besar harapan nantinya lap$ran kasus ini dapat
berguna bagi pembaca khususunya mahasisa :akultas ed$kteran 7niersitas
2slam Sumatra 7tara dalam penambahan aasan dan ilmu pengetahuan.
49
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
50/51
DA*TA+ PU$TA%A
1. Suy$n$ S. Pat$isi$l$gi Diabetes Melitus. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
4erpadu. Pusat Diabetes dan ?ipid 9S!M :72. !etakan Perama, 1***K hal.5
". =ustaiani 9. Diagn$sis dan lasiikasi Diabetes Melitus. Dalam 8 buku ajar
ilmu penyakit dalam. Sud$y$ #', Setiy$hadi ;, #li 2 dkk, edit$r.
-
8/19/2019 Lapkas Fix Max
51/51
. umar, Pareen. !lark, Michael. !linical Medicine. editi$n. Saunders ltd.
Elseier. "005.
/. ;$$n, Bich$las #. 'alker, ;rian. Davidson@s Princi$les and Practice o! Medicine.
"0th Editi$n. Elseier. "00.
+. Qan$, Myr$n. Duker,