lappropriatezza prescrittiva: una questione regionale achille p. caputi uosd di farmacologia clinica...
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L’appropriatezza prescrittiva:
una questione regionale
Achille P. Caputi
UOSD di Farmacologia Clinica
Azienda Ospedaliera Universitaria
“G. Martino” Messina
“By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing”. If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society would be enormous”
(Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308: 218-19)
L’appropriatezza, quindi, è un indice della qualità dei processi di cura, e più specificamente dei percorsi di diagnosi e delle prescrizioni di terapia.E’ necessaria ma non sufficiente per una medicina di qualità elevata, che richiede anche un setting efficiente e la verifica degli esiti (outcomes)
Appropriatezza, qualità: definizioni
L. Pagliaro
Qualità Componenti
Di setting
Struttura, tecnologia Servizi di diagnosi e terapia Personale: reclutamento, organizzazione, carichi di lavoro Educazione continua
Di processo,appropriatezza delle cure
Aderenza a linee-guida evidence-based: dei percorsi diagnostici di terapia, farmaci: prescrizione,
trascrizione, dispensazione, somministrazione, monitoraggio, aderenza
Di esito(outcome)
Miglioramenti: di mortalità, di morbidità, di qualità di vita
Appropriatezza, qualità: definizioni
L. Pagliaro
Le aspettative: “Voglio essere
curato!!!”
SintomiDurata della terapiaCompartecipazione (ticket)Mobilità interregionale
Il paziente
La prescrizione dei farmaci in generale
…… la differenza fra regioni
come
indicatore di ….(in)appropriatezza
Appropriatezza dipendente
• Paziente• Contesto: Sicilia • Terapia• Medico
Variabilità Regionale dei consumi farmaceutici in convenzionata per quantità e costo medio di terapia: Anno 2012
Media nazionale
2012: variabilità regionale dei consumi farmaceutici (regime di assistenza convenzionata) per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa
2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata) (popolazione pesata)
+ 44,1 E vs nazione
+ 59.9 E vs Lombardia2
1
32
3
1
12
RegioneGennaio ottobre 2013 Gennaio ottobre 2012 % su lorda
(Valore in €) (Valore in €) (Valore %) PIEMONTE 62.673.618,27 63.140.980,26 -0,74 9,6V. AOSTA 1.274.268,13 1.295.782,40 -1,66 7,1LOMBARDIA 211.729.793,10 205.234.057,20 3,17 14,3 BOLZANO 7.447.115,49 7.353.094,11 1,28 14,9TRENTO 3.548.371,01 3.635.743,84 -2,40 5,7VENETO 105.958.275,12 102.378.147,93 3,50 16,1FRIULI V.G. 13.500.523,37 13.572.079,22 -0,53 7,4LIGURIA 35.457.918,40 35.672.887,00 -0,60 14,2E. ROMAGNA 57.742.380,54 58.461.264,65 -1,23 10,3TOSCANA 50.802.514,29 47.252.963,72 7,51 10,1UMBRIA 13.400.764,99 13.213.433,55 1,42 9,8 MARCHE 20.699.799,77 20.124.274,00 2,86 8,5LAZIO 122.025.770,46 118.157.629,90 3,27 12,3ABRUZZO 25.590.793,72 24.723.836,17 3,51 11,0MOLISE 7.596.091,64 7.476.634,16 1,60 14,7CAMPANIA 149.432.788,71 144.967.780,97 3,08 15,4PUGLIA 101.566.792,25 98.984.695,13 2,61 14,4BASILICATA 11.592.579,30 10.472.624,13 10,69 13,4CALABRIA 40.085.894,04 39.317.761,01 1,95 11,8SICILIA 135.757.049,31 136.010.039,97 -0,19 14,4SARDEGNA 20.071.922,23 20.459.204,87 -1,89 6,8ITALIA 1.197.955.024,14 1.171.904.914,19 2,22 12,7
Ticket totale (Italia - Regioni)
Ticket fisso: € 57.305.753Compartecipazione: 78.451.296Fonte: AGENAS
Distribuzione regionale dei consumi farmaceutici territoriali SSN
2002
2004
2010
2000
Prescrizioni e costidei farmaci
Esiste l’unità d’Italia?
L’uso dei farmaci(antibiotici)
…… la differenza fra regioni
come
indicatore di ….(in)appropriatezza
Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2009
201020122011
Antibiotici, distribuzione in quartili del consumoterritoriale 2012 di classe A-SSN
(DDD/1000 ab die pesate)
“Il maggiore uso di antibiotici nelle Regioni del Sud non è certamente basato su differenze di tipo epidemiologico, ma piuttosto su consolidate abitudini prescrittive non basate su evidenze scientifiche e non modificate dalle Linee Guida via via pubblicate”.
Antibiotici Variabilità della spesa farmaceutica Regionale
fonte : OsMed
Antibiotici: indicatori di appropriatezza
Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta [denominatore].
Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta [denominatore].
Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni [numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma [denominatore].
Uso di antibiotici Uso di macrolidi, fluorochinoloni, e
cefalosporine
Uso di cefalosporine iniettive e fluorochinoloni
Influenza, raffreddore, elaringotracheite acuta
Faringite e tonsillite acuta Bronchite acuta
2008[N=31980]
2009[N=48343]
2010[N=51261]
2008[N=21527]
2009[N=26511]
2010[N=37593]
2008[N=8109]
2009[N=9744]
2010[N=14794]
Italia 38,1 36.2 42.3 (+7.0%)
12,0 22,0 24.6 (+2.8%)
30,0 32.1 33.6 (+2.2%)
Nord 30,8 28.6 33.9 (+6.9%)
8.3 20.5 23.8 (+3.6%)
21,3 23.8 22.9 (+0.9%)
Centro 48,6 45.2 49.4 (+4.0%)
12.0 22.4 23.0 (+1,3%)
35.2 33.4 33.4 (+1.3%)
Sud/Isole
44,2 43.8 53.7 (*7.8%)
16.0 23.6 26.0 (+2.3%)
41.2 43.7 49.6 (+5.7%)
PREVALENZA D’USO (%) DI ANTIBIOTICI NEI CASI DI INFLUENZA, RAFFREDDORE COMUNE, LARINGOTRACHEITE, FARINGITE E TONSILLITE ACUTA, BRONCHITE
ACUTACONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010
Anno 2008 2009 2010 2011Italia 4.21 4.23 4.18 4.25Sicilia 8.44 8.83 8.45 8.85
Ceftriaxone con e senza Nota AIFA 55DDD x 1000 ab. Res.die
Italia vs Sicilia2008 - 2011
Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone
La Nota AIFA 55 in Sicilia: Né cultura né limitazione!!!
Ceftriaxone DDD X 1000 Ab. Res. Die
Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012
CeftriaxoneItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
Fonte: SFERA
• Non-uso di antibiotici: croup, influenza, raffreddore, otite media non-purulenta, bronchite acuta in assenza di BPCO o indagine radiografica, faringotonsillite in assenza di indagini diagnostiche (tampone faringeo).
• Uso di penicilline non protette:Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di tampone faringeo.faringotonsillite in presenza di tampone faringeo.
• Uso di penicilline protette e cefalosporine oraliUso di penicilline protette e cefalosporine orali:: otite media purulenta e sinusite.otite media purulenta e sinusite.
• Uso di qualunque antibiotico e/o ricoveroUso di qualunque antibiotico e/o ricovero:: polmonite.polmonite.
Criteri di appropriatezza in accordo a linee-guida nazionali ed internazionali, revisioni sistematiche della letteratura (Cochrane) ed analisi della resistenza batterica in Italia:
Appropriatezza Prescrittiva
784 MMG che coprono il 2% della Popolazione Italiana con una popolazione di 1.030.842 di assistiti
•Nord-ovest: MMG (2%)•Nord-est: MMG(2,4%)•Centro: MMG (1,5%)•Sud: MMG (2,3%)•Isole Maggiori: MMG (1,9%)
1.0%-1.4%1.0%-1.4%1.5%-1.9%1.5%-1.9%2.0%-2.4%2.0%-2.4%2.5%-2.9%2.5%-2.9%≥≥3.0%3.0%
3%3%
2%2%1,6%1,6%
2%2%
1,2%1,2%1,9%1,9%
1,9%1,9%6,6%6,6%
1,8%1,8%
1,3%1,3%
2,8%2,8%
2,5%2,5%2%2%
2,4%2,4% 1,8%1,8%
2,2%2,2%
0,9%0,9%
3,7%3,7%
Setting: Health Search Database
Appropriatezza d’uso in rapporto al tipo di infezione
56,1%51,2%
28,1% 29,7% 30,6%
82,1%
39,1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Croup-raffreddore-influenza
OMA non-suppurativa
OMA-sinusite Faringotonsillite Bronchite Polmonite Media
Appropriatezza d’uso in rapporto all’area di pratica
48,4%
38,4%
29,7%
35,7%
41,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Nord Centro Sud Urbana Extraurbana
Area geograficaArea geografica UrbanizzazioneUrbanizzazione
Fattori economici e culturali che influenzano l’uso e l’abuso di
antibiotici: le basi non-farmacologiche della terapia
Avorn J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:128-35.
“…. La comprensione dei fattori che influenzano il corrente pattern d’uso risulta fondamentale per implementare strategie di politica sanitaria con l’obiettivo di ridurre l’uso inappropriato…”
Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici
0,5
1
1,5
2
2,5
45-64 65+ Presente Femmine Femmine Centro Sud >50.000 11-20 20+ 1200-1500 1500+ Presente
-Od
ds
Rat
io-
Caratteristiche pazientiCaratteristiche pazienti
Fasce d’età Area geograficaMal. Concom.
Sesso Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti TestLab.
Caratteristiche MMGCaratteristiche MMG
Sesso
Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici
iniettabili
0.2
0.6
1
1.4
1.8
2.2
2.6
3
3.4
3.8
4.2
4.6
45-64 65+ Presente Femmine Femmine Centro Sud >50.000 11-20 20+ 1200-1500 1500+ Presente
-Od
ds
Rat
io-
Caratteristiche pazienti
Fasce d’età Area geograficaMal. Concom.
Sesso Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti TestLab.
Caratteristiche MMG
Sesso
L’uso degli altri farmaci
……differenze regionali
ovvero
come indicatore di ….inappropriatezza
Antiacidi e antiulcera, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die
pesate)
2008 2009
2010
IPP: Italia – Sicilia - Messina(gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +0.4%MESSINA DDD +7.2
Fonte: SFERA
Farmaci per l’osteoporosi, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab
die pesate)
2008
2009
2010
Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
Fonte: SFERA
antiacidi ed antiulcera (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Variabilità regionale per quantità e giorno medio
di terapia (scostamento %)
ipolipidemizzanti (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)
antiosteoporotici (2012)anticoagulanti/antiaggreganti (2012)Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)
Sostanze modificatrici dei lipidi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +2.6%MESSINA DDD +3.2%
Statine: aderenza in Sicilia anno 2011
Aderenza per genere Aderenti per ASP di residenza
Statine: aderenza nei pazienti con ICTUS ed INFARTO
61%59%
EBPMItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre
2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE
Fonte: SFERA
Antidiabetici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2009
2010
Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)
Antidiabetici (2012)
Prevalenza del diabete nelle regioni italiane: ISTAT 2010
Italia
Sicilia
Osservatorio sul diabete 2013IBDO
Farmaci x diabete (ed outcome) in Sicilia
In Sicilia nel 2012 si consuma a livello territoriale una quantità di farmaci antidiabetici superiore alla media nazionale, il dato più elevato in Italia, con un costo per DDD superiore alla media nazionale.
I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con complicanze ed amputazione restano peggiori rispetto alla media nazionale.
aumento prescrizione in regime di assistenza convenzionale inibitori DDP-4 = +35,5%, insuline ad azione lunga = +18,9%, inibitori alfa glucosidasi = +18,7%, biguanidi = +4,7%, exenatide e liraglutide = +3,6% insuline ed analoghi ad azione rapida = +2,4%.
acquisti delle strutture sanitarie pubbliche DPP-4 = +192,6%.
OsMed 2012: Farmaci x diabete mellito,
AntidiabeticiItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +0.3%MESSINA DDD +2.6%
Fonte: SFERA
GlibenclamideItalia – Sicilia – AA.SS.PP.(gennaio –ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
Fonte: SFERA
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE
Fonte: SFERA
Olmesartan
ACE-I vs ARB
Inasprimento ticket
Spendere meno: trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente
Il ticket
Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali^ 2011 per quantità, costo medio di giornata di terapia
OsMed 2011
La Sicilia ha non solo la spesa farmaceutica più alta d’Italia,ma anche il ticket più alto della nazione
The copayment is the price paid by a patient for a prescription.Tatchell M. Prescription pricing demystified. Aust Prescr 2009;32:6-8.
Increases in copayments primarily affect vulnerable populations such as those on low incomes and patients with chronic medical conditions taking multiple medications. Patients often reduce or stop taking their medicines and this can
have potentially serious health consequences. Hynd A, Roughead EE, Preen DB, Glover J, Bulsara M, Semmens J. The impact of co-payment increases on dispensings of government-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:1091-9
This failure to take medicines can also lead to increased visits to the doctor and
hospitalisations.Hsu J, Price M, Huang J, Brand R, Fung V, Hui R, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits. N Engl J Med 2006;354:2349-59.
There is a relationship between patient cost sharing, medication adherence and clinical and economic outcomes. Increasing the patient’s share of medication costs is associated with a decrease in adherence, which in turn is associated with
poorer health outcomes. Eaddy MT, Cook CL, O’Day K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T 2012;37:45-55.
Copayment (ticket)Are prescription copayments compromising patient care?
Ortiz M. Aust Prescr 2013;36:2–3
La sensibilità del consumatore al ticket dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del ticket può ridurre l’uso di farmaci “ non essenziali” più di quello dei farmaci “essenziali”
Raddoppio del ticket• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% in uno studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche
• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio
Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: 2344-50
Aderenza e ticket
Molti studi indicano che la sensibilità del consumatore al cost-sharing (ticket) dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del cost sharing può ridurre l’uso di farmaci “non essenziali” più di quello dei farmaci essenziali”
Politiche di contenimento del costo dei farmaci:
- aumento del ticket- obbligo di usare i generici
Raddoppio del ticket (Studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche)
• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33%• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio
Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patientsJAMA 2004; 291: 2344-50
Doubling co-payment: results NSAIDs 45% antihistamines 44%. antihyperlipidemics 34%, antiulcerants 33%, antiasthmatics 32%, antihypertensives 26%, antidepressants 26%,antidiabetics 25%
Use of, and decrease byantidepressants by depressed patients = 8%.antihypertensives by hypertensive = 10%.NSAIDs in arthritis patients = 27%antihistamines in allergy patients = 31%.antidiabetic = 23%.
in overall days supplied
Suboptimal statin adherence and discontinuation in secondary prevention populations. Should we target patients with the most to gain (J Gen Inter Med 2004;19: 638-45)
• Spendere meno• trasferire la spesa pubblica dal SSR ad altri attori
– al paziente inasprimento ticket– al produttore taglio prezzi– al distributore taglio margini– al medico controllo
prescrizioni
• Spendere meglio• strumenti che aumentano l’efficienza del sistema
– maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità
– attribuzione di un budget al medico prescrittore– Utilizzo farmaci a brevetto scaduto
Farmaci a brevetto scadutoSpesa e consumo – gennaio - settembre 2012
Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi?
Il farmaco è efficace in questa malattia, su end points clinici e non solo di laboratorio?
Ci sono in questo pz fattori che possono accentuare o ridurre l’effetto del farmaco, o che lo espongono ad eventi avversi?
La dose è corretta?
La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite?
Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti?
In un pz con comorbidità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e le malattie associate?
La durata della terapia è corretta e accettabile?
E’ questo farmaco meno costoso di altri egualmente utili?Da: Medication Appropriateness Index (MAI)Barber N & al. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 533-9
Appropriatezza prescrittiva
Grazie per l’attenzione