leccion 9-endodoncia preventiva-recub pulpar

LECCION 9ª

ENDODONCIA PREVENTIVA

LECCION 9ª


Prof. Juan José Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología, Universidad de Sevilla.



A) ELIMINACIÓN DE CARIES EN ETAPAS (STEPWISE EXCAVATION)

1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.

B) RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.

C) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.

A) ELIMINACIÓN DE CARIES EN ETAPAS (STEPWISE EXCAVATION)

1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.

B) RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.

C) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO1) Concepto.2) Indicaciones.3) Técnica.


La endodoncia preventiva comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un tratamiento conservador a un diente permanente con pulpitis reversible para mantener la vitalidad pulpar.

Comprende tres tipos de técnicas:

- Eliminación de la caries en etapas (TECE) (stepwise excavation)- Recubrimiento pulpar indirecto.- Recubrimiento pulpar directo.

Se fundamentan en la respuesta reparativa del complejo dentino-pulpar.

La endodoncia preventiva comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un tratamiento conservador a un diente permanente con pulpitis reversible para mantener la vitalidad pulpar.

Comprende tres tipos de técnicas:

- Eliminación de la caries en etapas (TECE) (stepwise excavation)- Recubrimiento pulpar indirecto.- Recubrimiento pulpar directo.

Se fundamentan en la respuesta reparativa del complejo dentino-pulpar.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

RESPUESTA DEFENSIVA DENTINO-PULPAR- PROCESOS NEOFORMATIVOS DEFENSIVOS -


* HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR:

- DENTINA ESCLERÓTICA.

* DENTINOGÉNESIS TERCIARIA:

- DENTINA REACTIVA.

- DENTINA REPARATIVA.

* HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR:

- DENTINA ESCLERÓTICA.

* DENTINOGÉNESIS TERCIARIA:

- DENTINA REACTIVA.

- DENTINA REPARATIVA.



HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

ESCLEROSIS DENTINARIA

HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

ESCLEROSIS DENTINARIA



DENTINOGÉNESIS TERCIARIADENTINOGÉNESIS TERCIARIA

* Odontoblastos: dentina reactiva (reactionary dentin).

* Neo-odontoblastos o dentinoblastos: dentina reparativa (reparative dentin).

* Odontoblastos: dentina reactiva (reactionary dentin).

* Neo-odontoblastos o dentinoblastos: dentina reparativa (reparative dentin).

A) TECE y RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTOB) RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTOC) PULPOTOMIA

ELIMINACIÓN DE LA

CARIES EN ETAPAS

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN DE LA

CARIES EN ETAPAS


ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS




El tratamiento de la lesión cariosa profunda implica siempre el riesgo de exposición pulpar.

Si se tiene en cuenta la capacidad reparativa pulpar, deberemos elegir el tratamiento mas conservador.

La técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) tiene el objetivo de preservar la vitalidad pulpar y dar ocasión a la reparación pulpar.

El tratamiento de la lesión cariosa profunda implica siempre el riesgo de exposición pulpar.

Si se tiene en cuenta la capacidad reparativa pulpar, deberemos elegir el tratamiento mas conservador.

La técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) tiene el objetivo de preservar la vitalidad pulpar y dar ocasión a la reparación pulpar.

En una primera fase operatoria se eliminaría la dentina infectada.

Tras un periodo de obturación provisional, se re-intervendría para acabar la eliminación de toda la dentina cariada y realizar la obturación definitiva.

En una primera fase operatoria se eliminaría la dentina infectada.

Tras un periodo de obturación provisional, se re-intervendría para acabar la eliminación de toda la dentina cariada y realizar la obturación definitiva.

Definición de caries dentinaria profunda:

Aquella caries cuya exéresis o excavación completa implicaría la exposición pulpar. Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres cuartas partes o mas del espesor dentinario.

Definición de caries dentinaria profunda:

Aquella caries cuya exéresis o excavación completa implicaría la exposición pulpar. Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres cuartas partes o mas del espesor dentinario.





Criterio clínico para hacer la TECE:

- Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina.

- Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa.

- Vitalidad pulpar positiva.

- Ausencia de patología periapical y de dolor pulpar provocado o espontáneo.

Criterio clínico para hacer la TECE:

- Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina.

- Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa.

- Vitalidad pulpar positiva.

- Ausencia de patología periapical y de dolor pulpar provocado o espontáneo.





Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC

El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria.

El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida.

El punto C representa el borde la pulpa.

Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC

El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria.

El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida.

El punto C representa el borde la pulpa.





PROTOCOLO:

1) Se realiza una primera eliminación del tejido central superficial, necrótico y desmineralizado, con excavación completa de la dentina periférica desmineralizada. Se utiliza una cucharilla manual, evitando en todo momento la instrumentación cercana a la pulpa.

Se deja la dentina blanda de apariencia húmeda y descolorida en la zona central de la preparación.

2) Se coloca hidróxido de calcio como base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio.

3) Trascurridas entre 8 y 12 semanas, se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final de la caries, hasta dejar en la zona central de la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia dura.

4) Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria y restauramos con material definitivo.

PROTOCOLO:

1) Se realiza una primera eliminación del tejido central superficial, necrótico y desmineralizado, con excavación completa de la dentina periférica desmineralizada. Se utiliza una cucharilla manual, evitando en todo momento la instrumentación cercana a la pulpa.

Se deja la dentina blanda de apariencia húmeda y descolorida en la zona central de la preparación.

2) Se coloca hidróxido de calcio como base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio.

3) Trascurridas entre 8 y 12 semanas, se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final de la caries, hasta dejar en la zona central de la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia dura.

4) Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria y restauramos con material definitivo.









Ventajas:

Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva,protege a la pulpa, permitiendo el desarrollo de suactividad dentinogénica, y previene la afectación pulparintraoperatoria, con un menor riesgo de exposiciónpulpar y de tratamiento de conductos.

Ventajas:

Al tratarse de una técnica mínimamente invasiva,protege a la pulpa, permitiendo el desarrollo de suactividad dentinogénica, y previene la afectación pulparintraoperatoria, con un menor riesgo de exposiciónpulpar y de tratamiento de conductos.

RECUBRIMIENTO

PULPAR INDIRECTO

RECUBRIMIENTO

PULPAR INDIRECTO

CONCEPTO: Aplicación de un medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada subyacente a una caries profunda cuya eliminación no ha llegado todavía a provocar exposición pulpar.

FINALIDAD: Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria y preservar la vitalidad pulpar.

INDICACIONES: Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y el diente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apical aguda.

CONTRAINDICACIONES: Diagnóstico de pulpitis irreversible.

CONCEPTO: Aplicación de un medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada subyacente a una caries profunda cuya eliminación no ha llegado todavía a provocar exposición pulpar.

FINALIDAD: Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria y preservar la vitalidad pulpar.

INDICACIONES: Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y el diente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apical aguda.

CONTRAINDICACIONES: Diagnóstico de pulpitis irreversible.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)


PRESUPUESTOS TEÓRICOS: En la dentina subyacente quedan fibras de colágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentina terciaria reactiva.

PRESUPUESTOS TEÓRICOS: En la dentina subyacente quedan fibras de colágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentina terciaria reactiva.



PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los odontoblastos tienen capacidad dentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciaria bajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas.

PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los odontoblastos tienen capacidad dentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciaria bajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas.



MEDICAMENTOS:Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio.

Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas.

RESULTADOS:El éxito se obtiene entre el 74% y 99%.

MEDICAMENTOS:Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio.

Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas.

RESULTADOS:El éxito se obtiene entre el 74% y 99%.



PROTOCOLO CLÍNICO:1) Anestesia.2) Aislamiento absoluto / relativo.3) Eliminación cuidadosa de la caries en la unión dentina-

esmalte con baja velocidad y fresa redonda grande de tungsteno. Usar cucharilla con cuidado (elimina mucha dentina afectada).

4) Aplicación del medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada: hidróxido de calcio.

5) Cubrir con:- Ozn-Eugenol (IRM).- Ionómero de vidrio (Vitrebond).- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

PROTOCOLO CLÍNICO:1) Anestesia.2) Aislamiento absoluto / relativo.3) Eliminación cuidadosa de la caries en la unión dentina-

esmalte con baja velocidad y fresa redonda grande de tungsteno. Usar cucharilla con cuidado (elimina mucha dentina afectada).

4) Aplicación del medicamento sobre la dentina afectada y desmineralizada: hidróxido de calcio.

5) Cubrir con:- Ozn-Eugenol (IRM).- Ionómero de vidrio (Vitrebond).- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.



PROTOCOLO CLÍNICO:6) Obturación con amalgama de plata durante 6-8 semanas.7) Control y eliminación de la dentina cariada remanente:

- Cambio en la coloración y textura en la dentina.8) Obturación definitiva.

La dentina se forma a una velocidad de 14 µm / día el 1º mes.Se puede realizar un grabado ácido y colocar resina compuesta.

PROTOCOLO CLÍNICO:6) Obturación con amalgama de plata durante 6-8 semanas.7) Control y eliminación de la dentina cariada remanente:

- Cambio en la coloración y textura en la dentina.8) Obturación definitiva.

La dentina se forma a una velocidad de 14 µm / día el 1º mes.Se puede realizar un grabado ácido y colocar resina compuesta.



A – Medicamento:Hidróxido de calcio.

B – Restauración “provisional”:IRM

Amalgama de plata.

A – Medicamento:Hidróxido de calcio.

B – Restauración “provisional”:IRM

Amalgama de plata.

CRITERIOS DE ÉXITO:* Ausencia de signos o síntomas clínicos.* Radiografía:

- Evidencia de puente dentinario.- Ausencia de signos de patología periapical.

CRITERIOS DE ÉXITO:* Ausencia de signos o síntomas clínicos.* Radiografía:

- Evidencia de puente dentinario.- Ausencia de signos de patología periapical.



RECUBRIMIENTO

PULPAR DIRECTO

RECUBRIMIENTO

PULPAR DIRECTO

CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dentaria expuesta.

FINALIDAD: Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario).

INDICACIONES:1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la

remoción de la caries.Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

CONTRAINDICACIONES:- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dentaria expuesta.

FINALIDAD: Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario).



CONTRAINDICACIONES:- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)










CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.



CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.



PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas o de fibroblastos del conectivo pulpar.

PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas o de fibroblastos del conectivo pulpar.



PRESUPUESTOS TEÓRICOS:

Los neo-odontoblastos diferenciados

producen dentina terciaria reparativa

(osteo-dentina) que forma un puente

separando el tejido pulpar sano del

exterior, reparándose así la

exposición pulpar.

PRESUPUESTOS TEÓRICOS:

Los neo-odontoblastos diferenciados

producen dentina terciaria reparativa

(osteo-dentina) que forma un puente

separando el tejido pulpar sano del

exterior, reparándose así la

exposición pulpar.



PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar

PRESUPUESTOS TEÓRICOS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar

A – 24 h.

B – 2 a 3 semanas

C – 4 a 5 semanas

D – 8 semanas

A – 24 h.

B – 2 a 3 semanas

C – 4 a 5 semanas

D – 8 semanas

MATERIALES - MEDICAMENTOS:

Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico.- pH = 12,4.- Antibacteriano.- Coagulación de las proteínas.- Necrosis coagulativa.- Antiinflamatorio.- Estimula la formación de tejido duro.


Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico.- pH = 12,4.- Antibacteriano.- Coagulación de las proteínas.- Necrosis coagulativa.- Antiinflamatorio.- Estimula la formación de tejido duro.




Agregado trióxido mineral (MTA):







- Tras la mezcla con agua forma un gel.- Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5).- Fragua lentamente (3-5 horas).- Baja hidrosolubilidad.- Buena biocompatibilidad.- Buena radiopacidad.- Indicaciones clínicas:

* Recubrim. pulpar directo.* Pulpotomía.* Apicogénesis.* Perforaciones.* Reabsorción radicular.* Obturación a retro.* Apicoformación.



- Tras la mezcla con agua forma un gel.- Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5).- Fragua lentamente (3-5 horas).- Baja hidrosolubilidad.- Buena biocompatibilidad.- Buena radiopacidad.- Indicaciones clínicas:

* Recubrim. pulpar directo.* Pulpotomía.* Apicogénesis.* Perforaciones.* Reabsorción radicular.* Obturación a retro.* Apicoformación.



PROTOCOLO CLÍNICO:1) Radiografía diagnóstica (traumatismos).2) Aislamiento.3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal.4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de

calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar.5) Secado con bola de algodón.6) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).- Ionómero de vidrio (Vitrebond).- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite…8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.).

PROTOCOLO CLÍNICO:1) Radiografía diagnóstica (traumatismos).2) Aislamiento.3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal.4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de

calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar.5) Secado con bola de algodón.6) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).- Ionómero de vidrio (Vitrebond).- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite…8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.).



RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

1.- Hidróxido de calcio.

2.- Dentina reparativa.

3.- Mineralización difusa.

4.- Osteodentina.

5.- Necrosis.

a) Óxido de zinc-eugenol (IRM).

b) Ionómero de vidrio.

c) Resina compuesta.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

1.- Hidróxido de calcio.

2.- Dentina reparativa.

3.- Mineralización difusa.

4.- Osteodentina.

5.- Necrosis.

a) Óxido de zinc-eugenol (IRM).

b) Ionómero de vidrio.

c) Resina compuesta.

ba

c





A los 3 meses se elimino la obturación provisional y se observó la formación de una barrera dentinaria.

A los 3 meses se elimino la obturación provisional y se observó la formación de una barrera dentinaria.



Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria.

Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria.



Recubrimiento pulpar directo

con MTA

Recubrimiento pulpar directo

con MTA



* Factores pronósticos positivos:

- Diente previamente asintomático.

- Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro.

- Hemorragia controlada fácilmente.

- Campo limpio sin contaminación (dique).

- Exposición relativamente atraumática sin desecación

ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing).

* Factores pronósticos positivos:

- Diente previamente asintomático.

- Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro.

- Hemorragia controlada fácilmente.

- Campo limpio sin contaminación (dique).

- Exposición relativamente atraumática sin desecación

ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing).



* Criterios de éxito:- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.- Ausencia de sensibilidad o dolor.- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.- Finalización del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años.

* Criterios de éxito:- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.- Ausencia de sensibilidad o dolor.- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.- Finalización del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años.



Inicio de la formación de un puente dentinario.

MZ: zona momificada.

Inicio de la formación de un puente dentinario.

MZ: zona momificada. Formación de un puente

dentinario.

RPD con adhesivo dentinario

Formación de un puente

dentinario.

RPD con adhesivo dentinario



LECCION 9ª


LECCION 9ª






leccion 9-endodoncia preventiva-recub pulpar

Documents

vitalidad pulpar

capacidad reparativa

riesgo de exposicin

eliminacin de caries

respuesta reparativa

dentina esclertica

tcnica de eliminacin

complejo dentino