LEISHMANIOSE LEISHMANIOSE VISCERALVISCERALCALAZARCALAZAR

Túlio Pereira Pinto GamaTúlio Pereira Pinto GamaInternato-PediatriaInternato-Pediatria

Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. MargottoCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Anamnese - 18/04/2006Anamnese - 18/04/2006

ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural e residente em Unaí-MG.residente em Unaí-MG.

QP: Febre, há 5 diasQP: Febre, há 5 dias HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciou quadro HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciou quadro

de febre (38° C), constante, que reduzia com uso de de febre (38° C), constante, que reduzia com uso de antitérmico, associado à tosse produtiva, com antitérmico, associado à tosse produtiva, com expectoração amarelada e rinorréia. Procurou expectoração amarelada e rinorréia. Procurou assistência médica em Unaí, onde foi prescrito assistência médica em Unaí, onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Não houve melhora clínica, Amoxicilina 3ml de 8/8h. Não houve melhora clínica, procurando outro serviço, há 1 dia, mantendo quadro procurando outro serviço, há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensão abdominal, vômitos, hiporexia e inicial e distensão abdominal, vômitos, hiporexia e parada de eliminação de fezes. Observado parada de eliminação de fezes. Observado hepatoesplenomegalia nesta consulta e hepatoesplenomegalia nesta consulta e encaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.encaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.

Anamnese – 18/04/06Anamnese – 18/04/06

Antecedentes:Antecedentes:Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), à Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), à

termo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG. termo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG. Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal.Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal.Patológicos: Patológicos: Permaneceu internado após nascimento por Permaneceu internado após nascimento por

icterícia, realizado fototerapia.icterícia, realizado fototerapia. Abscesso amigdaliano E aos 4 meses.Abscesso amigdaliano E aos 4 meses. Intolerância à lactoseIntolerância à lactoseFamiliares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença de Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença de

Chagas.Chagas.

Anamnese – 18/04/06Anamnese – 18/04/06

Hábitos de vida:Hábitos de vida: Casa de alvenaria, com saneamento Casa de alvenaria, com saneamento

básico.básico. Possui cão doméstico sadio; refere Possui cão doméstico sadio; refere

cães na vizinhança doentes.cães na vizinhança doentes.

RS: NDNRS: NDN

Exame FísicoExame Físico

BEG, hipocorado (+/4), hidratado, BEG, hipocorado (+/4), hidratado, acianótico, anictérico, taquipneico, acianótico, anictérico, taquipneico, irritado.irritado.

FC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°CFC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°C Oroscopia: hipertrofia e hiperemia Oroscopia: hipertrofia e hiperemia

amigdalianas, sem exsudatos.amigdalianas, sem exsudatos.

Exame FísicoExame Físico

ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros ACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros AR: MV rude, sem ruídos adventícios; AR: MV rude, sem ruídos adventícios;

apresenta sinais de esforços respiratórios apresenta sinais de esforços respiratórios durante amamentação.durante amamentação.

Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm do RCE.fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm do RCE.

Extremidades: Palidez acentuda, sem Extremidades: Palidez acentuda, sem edema. edema.

Conduta na admissãoConduta na admissão

Solicitado exames laboratoriais: Solicitado exames laboratoriais:

HC, transaminases, uréia, creatinina, HC, transaminases, uréia, creatinina, Na, K, Cl, proteínas plasmáticas.Na, K, Cl, proteínas plasmáticas.

Resultado dos exames:Resultado dos exames:

Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700, Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700, plaq.:45000, TGO:369, TGP:164.plaq.:45000, TGO:369, TGP:164.

Restantes dos exames normais. Restantes dos exames normais.

EvoluçãoEvolução

Paciente submetido à punção medular Paciente submetido à punção medular com mielograma no dia de internação com mielograma no dia de internação demonstrando medula normocelular demonstrando medula normocelular normoblástica com representação das normoblástica com representação das 3 séries. Presença de leishmania 3 séries. Presença de leishmania extracelulares.extracelulares.

Foi iniciado Glucantime 20mg/kg e Foi iniciado Glucantime 20mg/kg e solicitado exames (ECG, RX tórax) solicitado exames (ECG, RX tórax)

EvoluçãoEvolução

Paciente evolui com febre nos quatro dias Paciente evolui com febre nos quatro dias após internação e persistência do quadro após internação e persistência do quadro de tosse produtiva preferencialmente de tosse produtiva preferencialmente durante a noite.durante a noite.

No quinto dia da internação,rotina No quinto dia da internação,rotina laboratorial demonstrou aumento das laboratorial demonstrou aumento das transaminases e pancitopenia discreta. transaminases e pancitopenia discreta. (TGO:876, TGP:347) Sendo passado (TGO:876, TGP:347) Sendo passado Glucantime para dias alterados. Glucantime para dias alterados.

EvoluçãoEvolução

Paciente evolui sem febre e melhora Paciente evolui sem febre e melhora do quadro de tosse após prescrição do quadro de tosse após prescrição de NBZ e posteriormente corticóide.de NBZ e posteriormente corticóide.

No décimo dia de internação, rotina No décimo dia de internação, rotina laboratorial demonstrou melhora nos laboratorial demonstrou melhora nos níveis das transaminases (TGO:43, níveis das transaminases (TGO:43, TGO:86), sendo retornado Glucantime TGO:86), sendo retornado Glucantime para esquema diário. para esquema diário.

EvoluçãoEvolução

Paciente vem evoluindo afebril, com Paciente vem evoluindo afebril, com abdome volumoso e episódios de abdome volumoso e episódios de tosse produtivatosse produtiva. .

Revisão TemáticaRevisão Temática

DefiniçãoDefinição

Antropozoonose sistêmica febril típica Antropozoonose sistêmica febril típica das áreas tropicais por uma das três das áreas tropicais por uma das três subespécies do complexo subespécies do complexo leshmanialeshmania donovanidonovani

Síndrome clínica caracterizada por febre Síndrome clínica caracterizada por febre irregular de longa duração, acentuado irregular de longa duração, acentuado emagrecimento, intensa palidez cutâneo emagrecimento, intensa palidez cutâneo mucosa, com exuberante mucosa, com exuberante hepatoesplenomegalia, pancitopenia. hepatoesplenomegalia, pancitopenia.

EpidemiologiaEpidemiologia Doença endêmica em 88 países de região Doença endêmica em 88 países de região

tropical e subtropicaltropical e subtropical OMS: 360 milhões de pessoas expostas a OMS: 360 milhões de pessoas expostas a

infecção/ ano; 12 milhões de indivíduos infecção/ ano; 12 milhões de indivíduos infectadosinfectados

1 a 2 milhões de novos casos/ ano1 a 2 milhões de novos casos/ ano Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão e Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão e

BrasilBrasil Brasil: 90% dos casos da América Latina Brasil: 90% dos casos da América Latina

(3400/ ano, principalmente na região (3400/ ano, principalmente na região nordeste) nordeste)

EtiologiaEtiologia Agente etiológico: protozoário da família Agente etiológico: protozoário da família

trypanosomatidaetrypanosomatidae, gênero , gênero LeishmaniaLeishmania, e , e espécie espécie donovani.donovani.

Ag. Etiológico do calazar no Brasil é a Ag. Etiológico do calazar no Brasil é a subespécie subespécie Leishmania chagasiLeishmania chagasi..

Outros tipos:Outros tipos:

Leishmania donovani Leishmania donovani (Índia, China, leste da (Índia, China, leste da África, Iraque).África, Iraque).

Leishmania infantumLeishmania infantum (norte da África e (norte da África e Europa Mediterrânea).Europa Mediterrânea).

Ciclo Evolutivo e TransmissãoCiclo Evolutivo e Transmissão

Transmitida pela picada do mosquito Transmitida pela picada do mosquito flebotomíneoflebotomíneo

No Brasil espécie transmissora: No Brasil espécie transmissora: Lutzomyia longipalpisLutzomyia longipalpis (mosquito palha, (mosquito palha, birigui, tatuquira)birigui, tatuquira)

Cães e raposa são os principais Cães e raposa são os principais reservatórios (assintomáticos ou doença reservatórios (assintomáticos ou doença debilitante) debilitante)

Gênero Gênero LeishmaniaLeishmania caracterizado pelo caracterizado pelo dimorfismo:dimorfismo:

1.1. Amastigota: forma aflagelada, parasito Amastigota: forma aflagelada, parasito intracelular obrigatório, formato intracelular obrigatório, formato arredondadoarredondado

2.2. Promastigota: forma flagelada, formato Promastigota: forma flagelada, formato alongado alongado

Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Infecção peloInfecção pelo L. donovani L. donovani pode resultar em pode resultar em três tipos de resposta:três tipos de resposta:

1.1. Reação local com destruição do parasitoReação local com destruição do parasito

2.2. Fagocitose por histiócitos e interação Fagocitose por histiócitos e interação parasito hospedeiroparasito hospedeiro

3.3. Fagocitose e multiplicação dos parasitos Fagocitose e multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos com disseminação dentro dos macrófagos com disseminação para o SRE para o SRE

Infecção assintomáticaInfecção assintomática 30% adultos em áreas endêmicas tem 30% adultos em áreas endêmicas tem

teste intradémico de Montenegro positivo.teste intradémico de Montenegro positivo.

Forma oligossintomáticaForma oligossintomática Forma mais comum da doença (pouco Forma mais comum da doença (pouco

diagnosticada)diagnosticada) Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula, Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula,

tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese, tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese, hepatomegalia discreta)hepatomegalia discreta)

60 a 70% evoluem com resolução 60 a 70% evoluem com resolução espontânea do quadro espontânea do quadro

Formas agudas Formas agudas Manifesta-se com febre alta, calafrios, Manifesta-se com febre alta, calafrios,

diarréia, tossediarréia, tosse História imprecisa não ultrapassando 2 História imprecisa não ultrapassando 2

meses de evoluçãomeses de evolução Hemograma tende para pancitopenia (HG Hemograma tende para pancitopenia (HG

<10g/dL, leucometria entre <10g/dL, leucometria entre 2000-4000/mm³, plaquetometria 2000-4000/mm³, plaquetometria <200000/mm³).<200000/mm³).

Elevação de globulinas com grande Elevação de globulinas com grande quantidade de Ac específicos IgM e IgG quantidade de Ac específicos IgM e IgG anti-leishmaniaanti-leishmania

Parasitismo hepatoesplenico intensoParasitismo hepatoesplenico intenso

Forma crônica (Calazar clássico)Forma crônica (Calazar clássico)

Predomina em pacientes < 10 anos ou Predomina em pacientes < 10 anos ou imunodeprimidos.imunodeprimidos.

Curso prolongado e insidioso (período de Curso prolongado e insidioso (período de incubação médio 3-8 meses).incubação médio 3-8 meses).

Febre, tosse seca, mal estar, astenia, Febre, tosse seca, mal estar, astenia, sintomas gastrointestinais, perda ponderalsintomas gastrointestinais, perda ponderal

Palidez, desnutrição, alteração na Palidez, desnutrição, alteração na coloração da pele, abdome volumoso coloração da pele, abdome volumoso ( hepatoesplenomegalia maciça) edema ( hepatoesplenomegalia maciça) edema mãos e pés.mãos e pés.

Epistaxes, gengivorragias, amenorréia... Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...

Achados laboratoriaisAchados laboratoriais

1.1. Pancitopenia em grau variado: HG <9 Pancitopenia em grau variado: HG <9 g/dL, leucometria <3000/mm³, g/dL, leucometria <3000/mm³, plaquetometria <100000mm³.plaquetometria <100000mm³.

2.2. VHS elevadoVHS elevado

3.3. Hipoalbuminemia e Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia policlonalhipergamaglobulinemia policlonal

4.4. Discreta elevação das transaminases e Discreta elevação das transaminases e raramente das bilirrubinasraramente das bilirrubinas

Calazar e o HIVCalazar e o HIV 70% casos de calazar em adultos 70% casos de calazar em adultos

associados ao HIVassociados ao HIV Indivíduos infectados ou recém infectadosIndivíduos infectados ou recém infectados 90% casos a contagem CD4 inferior a 90% casos a contagem CD4 inferior a

400/mm³400/mm³ Febre, emagrecimento, Febre, emagrecimento,

hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia (60%)(60%)

Não é incomum comprometimento Não é incomum comprometimento pulmonar, pleural, gastrointestinal, pulmonar, pleural, gastrointestinal, cutâneo cutâneo

DiagnósticoDiagnóstico

Critérios epidemiológicos: procedente de área Critérios epidemiológicos: procedente de área endêmica, presença de vetor peri-residencialendêmica, presença de vetor peri-residencial

Critérios clínicos: síndrome clássica Critérios clínicos: síndrome clássica (hepatoesplenomegalia, febre irregular, (hepatoesplenomegalia, febre irregular, anemia manifestações hemorrágicas)anemia manifestações hemorrágicas)

Critérios laboratoriais: pancitopenia, Critérios laboratoriais: pancitopenia, transaminases aumentadas, alterações das transaminases aumentadas, alterações das proteínas plasmáticas.proteínas plasmáticas.

Confirmação diagnósticaConfirmação diagnóstica

Demonstração do parasito por métodos diretosDemonstração do parasito por métodos diretos Esfregaço do sangue periférico Esfregaço do sangue periférico Aspirado de medula óssea (sensibilidade de Aspirado de medula óssea (sensibilidade de

70%)70%) Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%)Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%) Cultura de Cultura de Leishmania Leishmania (sensibilidade em torno (sensibilidade em torno

de 60%) de 60%)

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Febre tifóide (anemia menos proeminente Febre tifóide (anemia menos proeminente

e esplenomegalia mais discreta)e esplenomegalia mais discreta) Malária (característica da febre)Malária (característica da febre) Endocardite infecciosa (anemia e Endocardite infecciosa (anemia e

esplenomegalia menos acentuadas, esplenomegalia menos acentuadas, doença cardíaca prévia, leucocitose com doença cardíaca prévia, leucocitose com desvio à esquerda)desvio à esquerda)

Enterobacteriose septicêmica prolongada Enterobacteriose septicêmica prolongada (lobo esquerdo do fígado é maior que o (lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e leucocitose) direito e leucocitose)

Doenças hematológicas (síndromes Doenças hematológicas (síndromes mieloproliferativas crônicas: LMC, mieloproliferativas crônicas: LMC, metaplasia mielóde agnogênica, fase metaplasia mielóde agnogênica, fase avançada da policitemia vera)avançada da policitemia vera)

TratamentoTratamento Pacientes devem ser internados para Pacientes devem ser internados para

inicio da terapiainicio da terapia Uréia, creatinina, amilasemia, Uréia, creatinina, amilasemia,

eletrocardiograma, RX tórax é requerida eletrocardiograma, RX tórax é requerida antes do tratamentoantes do tratamento

1ª escolha: antimoniais pentavalentes1ª escolha: antimoniais pentavalentes 2ª escolha: anfotericina B 2ª escolha: anfotericina B

Antimoniais Antimoniais PentavalentesPentavalentes

Eficaz e baixo custoEficaz e baixo custo Refratariedade em formas mais graves Refratariedade em formas mais graves Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30 Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30

diasdias Preparações no mercado:Preparações no mercado:1.1. Antimoniato de N-metil-glucamina Antimoniato de N-metil-glucamina

(glucantime)(glucantime)2.2. Estibogluconato de sódio (Pentostan) Estibogluconato de sódio (Pentostan) Efeitos colaterais raramente justificam Efeitos colaterais raramente justificam

suspensão da drogasuspensão da droga

Anfotericina BAnfotericina B

Falência dos antimoniais pentavalentesFalência dos antimoniais pentavalentes Preparações no mercado:Preparações no mercado:1.1. Anfotericina B desoxicolato (Fungizon): Anfotericina B desoxicolato (Fungizon):

0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, até 0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, até acumular dose dem20-30 mg/kg acumular dose dem20-30 mg/kg durante 40-60 dias.durante 40-60 dias.

2.2. Anfotericina B lipossomal (Ambisome): Anfotericina B lipossomal (Ambisome): 2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias. 2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.

Outras possibilidadesOutras possibilidades

PentamidinaPentamidina AlopurinolAlopurinol Aminosidina associado com antimoniais Aminosidina associado com antimoniais

pentavalentespentavalentes Interferon-gama associado com Interferon-gama associado com

antimoniais pentavalentesantimoniais pentavalentes

ProfilaxiaProfilaxia

Detecção ativa e passiva de casos Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de calazarsuspeitos de calazar

Detecção e eliminação de reservatórios Detecção e eliminação de reservatórios de insetosde insetos

Controle dos vetores flebotomíneosControle dos vetores flebotomíneos