manual caprea 2014

8/18/2019 Manual Caprea 2014

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INDICE

Cinemática del Trauma 3

Evaluación Primaria 11

Evaluación secundaria 17Manejo vía aérea y ventilación. 19

Manejo del shock 33

Trauma cráneo encefálico 42

Trauma raquimedular 49

Trauma torácico 52

Trauma abdominal. 61

Trauma de extremidades. 67Inmovilización y Extricación. 69

Historia de la atención Prehospitalaria. 73

Asfixia por inmersión. 75

Hipotermia 79

Electrocución. 82

Quemaduras. 87

Catástrofes y Triage. 98

Parto y atención del Recién nacido. 102

Reanimación neonatal 106

Reanimación cardiopulmonar adulta y pediátrica según guías 2010 117

Reanimación Cardiopulmonar en la embarazada 127

Uso del DEA 130

Maniobras de desobstrucción de la vía aérea adulta y pediátrica 132

Reanimación cardiovascular avanzada en el adulto 136

Reanimación pediátrica avanzada 160

Emergencias médicas 165

Infarto agudo al miocardio 178

Abreviaciones 185


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CINEMÁTICA DEL TRAUMA

La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de

la identificación precoz de estas lesiones. Un alto índice de sospecha durante la atención PreHospitalaria y en el Servicio de Urgencia será determinante en el adecuado Diagnóstico yTratamiento que finalmente se traduce en disminución de la mortalidad y las complicacionesde las personas que sufren un Trauma.Una adecuada historia en relación a la fase pre Traumática, antecedentes mórbidos, lospuntos de impacto, agente involucrado y la energía involucrada representan consideracionesmayores que deben ser tomadas en cuenta por el equipo de intervención.

Se define como Cinemática el proceso de analizar un accidente y determinar daños comoconsecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados. La Física es el fundamento sobreel cual se desarrolla este concepto, por lo cual es necesaria la comprensión de algunas desus leyes.

La primera Ley de Newton:La Ley del movimiento establece que «un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y uncuerpo en movimiento permanecerá en movimiento, salvo que una fuerza externa actúesobre él.» Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehículo, herida porun proyectil de arma de fuego. Las fuerzas involucradas son de alta energía provocandotrauma y daño.» Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automóvil quechoca con un árbol, una caída de altura, un automóvil que frena bruscamente.

Un segundo principio de la Física establece que « la Energía no puede ser creada odestruida », sólo se transforma, pudiendo ser térmica, eléctrica, química, radiante omecánica.Cuando un vehículo frena, la energía del movimiento, es convertida en fricción y calor, ladesaceleración de un vehículo es energía mecánica.

La energía cinética es una función de la masa de un objeto y de su velocidad.Energía Cinética = (masa x velocidad al cuadrado) / 2

EC = (M x V2)/2

Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km. por hora, la Energía Cinética involucrada esla siguiente:

EC = (80 x 2500)/2 = 100000 U. energía Cinética

La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la producción de energía Cinética.Por lo tanto se puede esperar que el daño aumente mientras más se incrementa lavelocidad.


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Un niño de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehículo, elfactor diferencia de masa (peso) no es el predominante, sino que lo es la velocidad. Unindividuo que viaja a 70 km. por hora y su vehículo choca y se detiene violentamente, éstapersona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehículo (sino está restringido por el cinturón de seguridad). La fuerza en este caso es igual a la masapor desaceleración.

CAVITACIÓN:

Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se produce cuando un objetoimpacta a otro .Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, estedeja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidadpermanente.En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el tórax de un individuo, esto formauna cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causandodaño en los tejidos, vasos sanguíneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, lostejidos vuelven a su posición.El rastro puede ser a simple vista sólo un enrojecimiento, que luego se transforma en

equimosis. Las costillas se doblaron hacia adentro y el corazón y los pulmones estuvierondentro del área de cavitación.En el Trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el TraumaPenetrante, la cavidad es permanente, el daño dependerá de la energía involucrada.Un arma blanca es de baja energía, el daño está relacionado con la superficie directamenteinvolucrada. Ej. Herida cortante penetrante por cuchillo. Los proyectiles (balísticos o no) sonde alta energía, además producen una cavitación en los tejidos aledaños. Una bala puededar tumbos o cambiar de trayectoria, esto implica mayor daño tisular.

ACELERACIÓN / DESACELERACIÓNLas lesiones por aceleración / desaceleración, provocan contusiones del Encéfalo con elcráneo, desgarro de vasos sanguíneos, lesiones medulares, desgarros de ligamentos que

soportan vísceras.

COMPRESIÓNLas lesiones causadas por aplastamiento, producen severo daño que puede ocurrirdependiendo del punto de impacto en el cráneo y encéfalo, columna vertebral, tórax(pudiendo ocasionando fracturas costales, contusión cardiaca y/o pulmonar, neumotóraxetc.). Los órganos que comúnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Páncreas, Bazo,Hígado, ocasionalmente riñones; a nivel de pelvis puede lesionar vasos sanguíneos,pudiendo provocar hemorragias exanguinantes.

El Diafragma puede lesionarse al comprimir violentamente el Abdomen, pudiendo ocurrirherniación de vísceras hacia el tórax, como en la hernia diafragmática traumática.

Este mecanismo de lesión se da en pacientes sin cinturón de seguridad que sufrencompresión contra el manubrio del vehículo o en conductores impactados en su costadoizquierdo.


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CHOQUE DE VEHÍCULOSPuede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresión según el tipo decolisión de que se trate: Impactos frontales Impactos posteriores Impactos laterales

Impactos rotacionales Impactos por volcamiento

En cualquier circunstancia, se produceun triple impacto: el del vehículo el del ocupante el de los órganos internos del

ocupante.Cada una de éstas colisiones causadiferentes tipos de daño y cada unadebe ser considerada por separado a fin

de prevenir muertes por lesiones noidentificadas.Para estimar la magnitud de laslesiones, se puede utilizar una manerafácil y es a través de la evaluación delvehículo. La energía involucrada y elvector direccional son los mismos para el vehículo que para sus ocupantes.

Impactos frontales:Detención brusca de frente cuando el vehículo se desplaza hacia delante, es la resultante dela suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en movimiento.

Actualmente gran cantidad de energía es absorbida por la carrocería por la “deformación

programada”, sin embargo aún debemos lamentar que algunas personas no viajen concinturón de seguridad.Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehículo.Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (delmanubrio), hacia abajo y por debajo.

Impacto posterior:

El daño resultante es producido por ladiferencia de las velocidades entre los dosvehículos. La energía transferida resulta de unmovimiento de aceleración, el vehículo es

disparado hacia delante. Las lesiones mássignificativas se refieren a las causadas por lahiperextensión de la columna cervical, enespecial cuando los apoya cabeza han sidoremovidos o están en posición mas bajarespecto a la cabeza.


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Impactos laterales:

Si el vehículo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto deimpacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar, esteabsorbe la energía del impacto deformándose hacia el compartimiento de los pasajeros.

Actualmente los vehículos cuentas con barras laterales capaces de impedir en gran medidala intrusión al compartimiento de pasajeros.Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavícula, fracturas costales,neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactacióndel fémur a través del acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, lasfracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pudiendoademás ocurrir lesiones medulares con o sin déficit neurológico, siendo el único hallazgoinicial solo el dolor.Incluso pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehículo.

Impactos rotacionales:

Comúnmente se denominan trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que sedesplaza mas lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota alrededor del punto deimpacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales.

Volcamientos:

Durante el volcamiento, el vehículo puedeimpactar por diferentes puntos, lo cual sucedetambién con los órganos internos de losocupantes. Son impredecibles y variadas lostipos de lesiones que pueden ocurrir.


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NIÑOS:

Los niños, debido a su tamaño son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos.

El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo también ocurrir en lapelvis.

En el segundo impacto el niño es golpeado casi instantáneamente en tórax y pelvis conenorme fuerza, la cara y cráneo golpea contra el capó o parabrisas del vehículo.

El tercer impacto, habitualmente el niño cae al suelo y es arrastrado por el automóvil. Elniño cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehículo o deotros. Todo niño atropellado por un automóvil debe ser considerado como víctima de traumamultisistémico, requiriendo rápido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartarlesiones con un alto índice de sospecha.

CAÍDAS

En general, las caídas de altura mayores que tres veces la estatura de la víctima provocanlesiones graves.La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para serdeformada por la transferencia de energía), también tiene un grado de efecto sobre ladistancia de detención. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el mássusceptible de sufrir daño debido a la gran absorción de energía y el fenómeno de cavitaciónque puede sufrir.


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LESIONES PENETRANTES

La energía cinética involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (bajaenergía) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad ademástemporal, que produce aplastamiento celular en rechazo a la trayectoria de la bala.Entre más grande el área frontal del misil, mayor es la energía intercambiada en el momento

del impacto y mayor el número de partículas involucradas. Se crea una cavidad de mayortamaño. Son tres los factores que afectan el área frontal: tamaño del área frontal, giro yfragmentación.

Lesiones de Baja Energía:

Lesiones por cuchillo, espadas, pica hielos, corta papeles, etc. Producen daño solamentecon su borde cortante, son de baja velocidad. Los hombres apuñalan con la hoja sobre ellado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba, las mujeres sostienen la hojasobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. Cuando se evalúe un paciente apuñalado,hay que buscar otros punzasos, el atacante puede apuñalar y enseguida mover el armadentro del cuerpo de la víctima incluso en círculos provocando un mayor daño.

Lesiones de Mediana Energía: (pistolas y algunos rifles)

Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energía. Entre más pólvora en elcartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energía cinéticainvolucrada. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energía debido al tamaño de lacavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. La cavidad temporal es detres a seis veces mayor que el área de la superficie frontal del misil.Las variables de rodamiento, fragmentación y cambio en el perfil, influencian la extensión ydirección de la lesión.

Lesiones de alta Energía:

(Fusiles, Rifles de cacería y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocanuna cavidad permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho más grande,produce daño sobre un área amplia, el daño tisular obvio es mucho mayor. El mecanismo devacío que produce el proyectil jala la ropa, bacterias y otros detritus del área adyacente haciadentro de la herida.

Heridas de Entrada y Salida: se debe evaluar si existe uno o más sitios de entrada deproyectil, los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida, o son proyectilesdistintos.


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RESUMENLas siguientes respuestas nos pueden servir como guía para realizar una correctaevaluación del paciente:

IMPACTOS

· Qué tipo de impacto ocurrió, frontal, lateral, posterior, rotacional · Volcamiento, angular, eyección. · A que velocidad aproximada ocurrió el impacto. · La víctima tenía elementos de protección en ese momento (cinturón, casco). · Dónde es más probable que las víctimas estén ubicadas. · Que fuerzas estuvieron involucradas. · Qué trayectoria siguió la energía. · La víctima es niño o adulto.

CAÍDAS

· Desde qué altura cayó.

· Cual fue la distancia de detención.· Sobre qué tipo de superficie.· Cuál es la parte del cuerpo que recibió el primer impacto.

EXPLOSIONES

· A qué distancia de la explosión estaba la víctima. · Cuales son las lesiones primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias asociadas.

HERIDAS PENETRANTES

· Donde estaba el agresor.

· Quién era (hombre o mujer). · Tipo de arma utilizada. · Qué tipo de proyectil. · A qué distancia fue el disparo. · En qué ángulo se hizo el disparo.


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EVALUACIÓN PRIMARIA

La evaluación Inicial del paciente que ha sufrido un Trauma comienza desde la escena del«accidente», es necesario antes de acercarse al lugar del suceso, evaluar los potencialespeligros para el equipo de rescate.

SEGURIDAD EN LA ESCENA

Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionarvisualmente el lugar en general, por presencia de derrames tóxicos, combustible,contaminación del ambiente (gases, químicos), presencia de humo, emanaciones de humotóxico (incendios). Además es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) víctima(s), éste puede ser de difícil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia demucha vegetación que impide los accesos), vehículo en lugar inestable, víctima en un hoyo opozo, debajo de algún bloque de construcción o derrumbe, avalancha u otros. Estos hechosson bastante frecuentes en Talcahuano, debido a las características geográficas, además deser este un polo industrial de gran envergadura.

En estos casos, el personal de Ambulanciadebe seguir las instrucciones del personal deCarabineros y/o Bomberos, que se encuentrenen el lugar.No se recomienda tomar riesgos a títulopersonal, no es posible que se lleguen agenerar más víctimas por una imprudencia ouna acción temeraria.

Este es el momento para averiguar realmentequé ocurrió y qué tipo de energía podría estar

involucrada, además tener antecedentes delnúmero de víctimas y sus edadesaproximadas.

Se debe considerar también en caso de calleso carreteras, la ubicación de los vehículos,estos pueden constituir una potencial causade un segundo o tercer impacto con otrosvehículos o a las personas que participan enel rescate. Es necesario colocar indicacionesvisibles a distancia, además acordonar paraproteger la zona donde se encuentran las

personas lesionadas y el personal.


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EVALUACIÓN PRIMARIA

Una vez que la escena está segura, se puede iniciar la Evaluación primaria que consiste enrealizar una rápida (menos de dos minutos) evaluación de las víctimas y seleccionar a la(los) más grave(s) (Triage). Más del 90% de los pacientes que sufren algún trauma tienenlesiones que no amenazan la vida. Sin embargo del restante 10% hay pacientes con lesiones

multisistémicas, para estos pacientes el tiempo es oro, esto es válido tanto en Servicio deUrgencia como a nivel Pre Hospitalario.

La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la «HORA DORADA», estodebido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de personas que fallecen en lasdos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de atención o de sospecha de lesionespotencialmente graves, además del manejo inadecuado de la vía aérea y la ventilación.

Durante la primera hora es necesario detectar las lesiones que pueden amenazar la vida delpaciente y así realizar procedimientos de extricación y traslado rápidos, alertar al Centro

Asistencial o a los otros Servicios; si el paciente es traído a Servicio de Urgencia, preparar elPabellón Quirúrgico, o el Cuidado Intensivo, los medios de Diagnóstico (Ecografía, Doppler,

Tac, Rx, Laboratorio Hematología, Banco de Sangre, etc.).

La adecuada Oxigenación celular es clave en esta etapa, ya que el metabolismo anaeróbicoproduce complicaciones difíciles de revertir. Se debe tener una impresión general durante losprimeros cuidados al paciente, simultáneamente aplicar los principios de la REANIMACIÓNque como concepto amplio, se refiere a manejar los fenómenos que amenazan la vida delpaciente.

Accidente: situación no deseada, de ocurrencia involuntaria que se le da una connotaciónde fortuito, lo cual en la mayoría de los casos no lo es; esto debido a que los riesgos puedenser manejados por el hombre. Las excepciones pueden ser hechos de la naturaleza que nose pueden predecir (Ej.: caída de un rayo).

Existen lesiones que son obvias, deformidades, sangramientos, angulación por fracturas,pero otras no son percibidas a simple vista y generalmente son las más graves, en esteespectro se encuentran el Trauma cerrado del Tórax y el Abdomen que en general producenun alto grado de mortalidad, por falta de ventilación y/o por hemorragia exanguinante(lesiones de grandes vasos, Hígado, Bazo).

Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluación:(USAR ELEMENTOS DE PROTECCIÓN GUANTES Y GAFAS)

A: Manejo de la Vía Aérea y control de la columna cervicalB: VentilaciónC: Circulación y control de la hemorragia

D: Estado NeurológicoE: Exposición, desvestir al paciente de ser necesario (proteger de condiciones ambientalescomo frío o lluvia)

A: MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.

La evaluación de la vía aérea debe ser rápida, despejar la vía y considerar peligro deobstrucción, sobre todo en el paciente inconsciente.


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intercambio gaseoso a nivel pulmonar como en el Hemotórax, intoxicaciones porinhalaciones de humo, gases como Monóxido de Carbono, asfixias por inmersión, inhalaciónde gases irritantes etc. Además puede identificar la presencia de halitosis alcohólica, que leayudara a comprender mejor la condición neurológica del paciente.

Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, es necesario aportar Oxígeno adicional, tratando

de obtener una Fracción inspirada de Oxígeno mayor a 0,85.El método más adecuado de aporte de oxígeno, será elegido de acuerdo a la condiciónclínica del paciente, si ventila espontáneamente y se encuentra consciente, utilizaremos unamascarilla de alto flujo.Si el paciente se encuentra inconsciente o su ventilación es inefectiva, se debe aportarOxígeno a través de una bolsa de Ventilación Manual con reservorio (AMBU) conectada aoxígeno a 12 a 15 Lts/min.En la Evaluación inicial no se debe comenzar a buscar las causas del problema, si no que sedebe actuar en forma rápida, actuando sobre las situaciones que amenazan la vida delpaciente.

C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA

La falla circulatoria, es amenazante para la vida, también afecta la Oxigenación tisular, por lotanto puede producir Hipoxia, acumulación de C02 y metabolismo anaeróbico.

La Evaluación se realiza a través de:

Palpar el pulso:Su presencia en vasos periféricos, regularidad, frecuencia y calidad. No es necesario en estaetapa medir la presión arterial ya que con la presencia de pulso periférico, estamos segurosque existe presión arterial “aceptable” y por ende una adecuada presión de perfusión. Si elpulso radial no es palpable o este es rápido y débil podemos estar en presencia de shock poranemia aguda.

La taquicardia es un signo precoz de shock en la Hipovolemia, no es necesario en esta etapaestablecer la frecuencia de pulso tratando de medirla. Si tenemos un medidor automáticopodemos instalarlo paralelamente a la Evaluación, siempre que existan manos disponiblespara hacerlo sin demorar la evaluación inicial.La regularidad del pulso nos puede indicar que existan situaciones previas de arritmia (sobretodo en pacientes añosos recopilar antecedentes), sin embargo, la hipoxia por si sola enpacientes lábiles podría generar algún tipo de arritmia.

Llene Capilar:Este es un método de chequeo rápido de la circulación,presionando el lecho ungueal y soltándolo, se debe obtener unretorno de la circulación menor a dos segundos. En caso que

este tiempo esté prolongado, es signo de un deterioro en laperfusión periférica, lo cual es uno de los signoscompensatorios del shock hipovolémico. Este método debe serutilizado en complementación con los otros.

Color de la piel:Una coloración rosada de la piel es signo de adecuada


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perfusión. Cuando el paciente está pálido y frio, debemos pensar en los mecanismoscompensatorios del shock que afectan a los capilares de la piel produciendovasoconstricción hasta que se demuestre lo contrario.

Sudoración:La piel sudorosa también es un signo compensatorio del shock.

Hemorragia:En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresión directa sobre el sitio desangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo hasta que el paciente sea sometido atratamiento definitivo (en Urgencia o en Pabellón). En algunos casos en particular podríaestar indicado el torniquete, el cual no debe ser fabricado improvisadamente y al igual que elpantalón neumático anti shock (ya menos utilizado), siempre que estén disponibles y existael personal entrenado adecuadamente en su uso podrán ser utilizados.

D: ESTADO NEUROLÓGICO (DISABILITY)Se debe tener presente los factores de hipoperfusión con la consecuente hipoxia cerebralque pueden estar afectando el estado de consciencia del paciente.

Un método simple y rápido que se utiliza en la Evaluación Inicial es el A- V - D – N ó I

A ALERTAV RESPONDE A LA VOZD RESPONDE AL DOLORI INCONSCIENTE

Un deterioro del estado de consciencia, se puede deber a los siguientes factores:

Disminución de la oxigenación cerebral (hipoxia, hipoperfusión, anemia). Daño en el Sistema Nervioso Central. Sobredosis de drogas o alcohol. Causas Metabólicas previas: hipoglicemia, encefalopatia hepática o uremica, paro

cardiorespiratorio recuperado, post ictal.

Cuando el paciente se encuentra exitado, combativo, beligerante, desorientado, se debeconsiderar la hipoxia como causal de su estado. Hemorragias intracraneanas podríantambién producir estas alteraciones de consciencia.Las pupilas juegan un rol importante cuando el paciente se encuentra con alteración deconsciencia, estas deben ser normalmente simétricas y reactivas a la luz.La escala de Glasgow es una herramienta más objetiva para establecer el nivel deconciencia del paciente, ésta debe ser aplicada en la Evaluación Secundaria yperiódicamente de acuerdo a los protocolos establecidos.

E: EXPOSICIÓN

En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente. Solo se deben exponer laszonas que presentan daño evidente. En pacientes inestables en su hemodinámia y/o patrónrespiratorio, habitualmente es necesario descubrir tórax y abdomen. Es vital conservar latemperatura corporal, no solo en días de bajas temperaturas cuando el paciente ha estadoexpuesto al ambiente dado que un paciente politraumatizado podría desarrollar hipotermia


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incluso en verano. La hipotermia agrava la hipoxia, el paciente debe ser abrigado lo máspronto posible y evitar todo mecanismo de pérdida de calor. (Ver cap. Hipotermia)

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Deben ser controlados lo más pronto posible, pero sin demorar las acciones del ABCD y lasmedidas de REANIMACIÓN. Se debe medir la frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria,presión arterial, oximetría, la temperatura puede ser medida con mayor tranquilidad durantela Evaluación Secundaria.

REANIMACIÓN:

Las medidas de Reanimación, se refieren al manejo de los problemas que amenazan la vidadel paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento definitivo será en unPabellón Quirúrgico, es necesario llegar allí con el paciente en las mejores condicionesposibles, es por esto que no se debe retrasar la atención en el lugar.

Algunas de las medidas de REANIMACIÓN son las siguientes:

Permeabilización de la Vía aérea con medios manuales y mecánicos. Aspiración y/o retiro de cuerpos extraños Ventilación asistida. Aporte de Oxígeno. Descompresión de Neumotórax a tensión. Cubrir una herida de tórax (tres puntas). Punción transtraqueal (vía aérea de emergencia). Control de hemorragias externas (compresivo). Aporte de Volumen


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EVALUACIÓN SECUNDARIA

La evaluación secundaria es una exploración física, sistemática y segmentaria, cefalocaudal,proximodistal que incluye medición de signos vitales y un exhaustivo examen neurológico,Debe adaptarse al tipo de paciente y su patología, junto con el examen clínico se inicia elregistro de datos del paciente y los detalles del accidente.

Tiene como propósito identificar lesiones específicas, realizando una breve historia de losucedido y del análisis de la Cinemática según la información entregada por el Equipo derescate o SAMU.

El paciente debe ser evaluado a través de la observación visual, palpación y auscultación.Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el caso de pacientes críticos.

Examen segmentario:

1. Cabeza: para efectos de la evaluación, divida la cabeza en cráneo y región facial.

Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesión.Cráneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones yheridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre uotros fluidos. Observe signos de fractura de la base del cráneo (Battle, Mapache), descartelíquidos en el canal auditivo.

Facial: palpe los relieves óseos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral, nasal yla articulación tempero mandibular (apertura). Busque quemaduras por inhalación, rinorrea,halitosis.

2. Cuello: en los pacientes con trauma craneoencefálico, maxilofacial o bien por sobre laclavícula, existe mayor riesgo de lesión de columna cervical. Evalúe presencia de dolor

crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la traquea,traumatismos de laringe (ronquera, afonía, voz bitonal) ingurgitación yugular, enfisemasubcutáneo, aumentos de volumen, equimosis.

3. Tórax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior yposterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellasanatómicas de trauma, patrón respiratorio, disnea, respiración paradojal, uso de musculaturaaccesoria, simetría. Palpe utilizando compresión toráxica uní o bilateral, descarte fractura declavícula, esternón, costillas, tórax volante, enfisema subcutáneo. Percuta buscandotimpanismo o matidez, incluso cuando es difícil de detectar en ambientes ruidosos en elprehospitalario (neumotórax o hemotórax). Ausculte ruidos respiratorios. La palpación de lacolumna dorsal debe efectuarla al lateralizar al inmovilizar al paciente.

Abombamiento toráxico, ausencia de murmullo vesicular timpanismo, disnea, ingurgitaciónyugular; cianosis y angustia son signos claros de un neumotórax hipertensivo.Tonos cardíacos apagados, taqui o bradicardia, hipotensión arterial e ingurgitación yugularbilateral nos hacen sospechar de un taponamiento cardíaco.

4. Pelvis. Evalúe la estabilidad y dolor de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacasantero superior en dirección caudal y medial (libro abierto). Repita la palpación caudal sobreel pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde que ese paciente está sangrando.


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5. Abdomen. Busque heridas, equimosis o abrasiones. La presencia de marcas del cinturóncerca del ombligo,"signo del cinturón de seguridad", puede indicar trauma abdominal por uncinturón técnicamente mal colocado. La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuandoeste signo está presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra nocontinúe palpando ya que sólo incomodará más al paciente y su especificidad diagnóstica nomejorará.

6. Extremidades: palpe las extremidades en toda su extensión en busca de deformidades,dolor crepitación. Evalúe color, temperatura, pulsos dístales, sensibilidad y movilidad,presencia de posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. El examen de lasextremidades se realiza también con el propósito de pesquisar daño neurológico y vascularperiférico.

Evaluación neurológica:

Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluación de la respuestapupilar a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue necesario hacerlo antes.Recuerde que aunque el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o

drogas, no debe adjudicarse a estos factores el deterioro de su condición neurológica.

CONDUCTA RESPUESTA PUNTAJE

APERTURA OCULAR ESPONTANEO 4 AL HABLARLE 3 AL DOLOR 2NINGUNA 1

RESPUESTA VERBAL ORIENTADA/BALBUCEO 5CONFUSA/LLANTO IRRITABLE 4

INAPROPIADA/LLANTO AL DOLOR 3INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO 2NINGUNA 1

RESPUESTA MOTORA ESPONTANEA 6LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR 5FLEXIONANORMAL/RETIRAAL DOLOR 4DECORTICACION 3DECEREBRACION 2NINGUNA 1


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MANEJO DE VÍA AEREA Y VENTILACIÓN

El manejo de la vía aérea ocupa un lugar relevante en el manejo del politraumatizado; laoxigenación con un adecuado manejo de la vía aérea y la ventilación es el componente más

importante de cuidado prehospitalario del paciente. Al realizar el manejo de vía aérea en paciente con trauma es prácticamente imposible evitarel contacto con sangre u otros fluidos corporales, durante el examen o técnicas de soporte.Por esta razón se debe mantener presente los principios de protección contra riesgos decontaminación biológica, usando; guantes, lentes para protección ocular y ropa adecuada ala situación en particular.

Fisiología

La cantidad de aire de cada ventilación, conocida como volumen corriente, multiplicada porla frecuencia respiratoria en un minuto es igual al volumen minuto.Durante la ventilación normal de reposo, alrededor de 500 cc de aire son introducidos dentrodel sistema respiratorio; un volumen aproximado a 150 cc se mantiene en el sistema comoespacio muerto (laringe, tráquea, bronquios principales) sin participar del intercambiogaseoso.

Si el volumen corriente de cada respiración es = 500 cc. y la frecuencia respiratoria porminuto es = 14, entonces el volumen minuto (500 x 14) será = 7000 cc/min. (7 Its/min.), aireque se mueve desde y hacia los pulmones en cada respiración para mantener el apropiadointercambio de C02 y 02. Si este volumen minuto disminuye (hipo ventilación) se acumulaC02 en el organismo, promoviendo el metabolismo anaeróbico.

La hipo ventilación es frecuente en el trauma craneoencefálico y de tórax, al alterarse elpatrón respiratorio normal, al verse impedida la adecuada expansión de la pared toráxica,pudiendo llevar a insuficiencia respiratoria.

El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer adecuadamenteoxígeno y eliminar el C02 a través de siete mecanismos:

Hipo ventilación, por detrimento de la función neurológica. Hipo ventilación, por obstrucción de la vía aérea. Hipo ventilación, por disminución de la expansión pulmonar. Hipoxia, por alteración de la membrana alveolo capilar. Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguíneo hacia los alvéolos. Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxígeno hasta los alvéolos (líquido, detritus). Hipoxia, a nivel celular por una disminución del flujo sanguíneo a los tejidos.

Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo ventilación como resultado de unareducción del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo anaeróbico yeventualmente la muerte.

El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilación del paciente,mediante la corrección de cualquier problema en la vía aérea y asistir la ventilación.Una causa de disminución del volumen minuto es la obstrucción de la vía aérea poralteración neurológica o mecánica. La pérdida de conciencia con caída de la lengua hacia


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atrás, cuerpos extraños (prótesis dentales, alimentos, chicle, cigarros, dientes, huesos, tejidocartilaginoso, sangre y coágulos, tejido blando oro-facial) y el edema de cuerdas vocales,pueden obstruir el paso de aire, comprometiendo la permeabilidad de la vía aérea.

MANEJO DE LA VÍA AEREA

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea es la primera prioridad de manejo y resucitaciónen trauma con una apropiada evaluación.

Métodos: Manuales Mecánicos TranstraquealesCualquiera de los métodos de control de la vía aérea, requiere de la inmovilizaciónsimultánea de la columna cervical.

TÉCNICAS MANUALES

En un paciente inconsciente la lengua se torna fláccida cayendo hacia atrás por relajación de

la musculatura que la inerva, bloqueando el paso de aire hacia los pulmones. La lengua es lacausa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en el paciente con compromiso deconciencia.

Cualquier maniobra que desplace la mandíbula hacia delante, traccionará con ella la lengua,liberando la obstrucción al paso de aire. Estas maniobras son conocidas como tracciónmandibular o subluxación mandibular y elevación del mentón.

La mandíbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocación de los pulgares enlos arcos zigomáticos, y los dedos índice y medio en la mandíbula en el mismo ángulo yempujando la mandíbula hacia delante. La otra forma, es traccionar y elevar la mandíbuladesde el mentón.

TÉCNICAS MECÁNICAS

VÍA AEREA ARTIFICIALCuando las técnica manuales para permeabilizar la vía aérea son insuficientes para corregiruna obstrucción, debe considerarse el uso de implementos diseñados para obtener una víaaérea en forma artificial.

NIVEL BÁSICO

Cánula Oro faríngea (de Mayo):El método mas utilizado para la mantención de una vía aérea artificial es la cánula

orofaríngea (Mayo) insertada en forma directa, tal cual como va a quedar o en formainvertida.

Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria cuando se pierde laconciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el número menor es pararecién nacidos prematuros, el mayor para adultos atléticos. También se presentan dediferente material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y transparentes.


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Si el paciente tiene reflejo nauseoso al final de la inserción (últimos 2.5cm), puede serque la cánula sea muy larga y debe extraerse un poco hasta que pueda ser tolerada.

Ventilación Boca - MascarillaExisten dispositivos boca-mascarilla con una válvula de paso de aire en un solo sentido(unidireccional tipo Pocket Mask) algunas con un conector para

oxígeno suplementario. La ventilación boca mascarilla hareemplazado a la ventilación boca a boca como un método rápidopara iniciar la ventilación, antes de que se tenga disponiblecualquier otro tipo de equipo.

Dado que el equipo boca-mascarilla con 02 suplementario puedesuministrar Fi02 de hasta 50 %, se debe obtener tan pronto comosea posible otro tipo de equipo con posibilidad de suministrar Fi02de 85-100 %.En un paciente apneico se debe iniciar la ventilación sin retraso, (manteniendo lainmovilización manual del cuello). Ubicar la máscara unidireccional sobre la boca y nariz delpaciente, sellándola con ambas manos sobre la mandíbula, a la vez que se eleva con los

dedos en tanto se ventila, insuflando aire al paciente. Si no le es posible mantener una víaaérea permeable manualmente, puede instalar una cánula oro o nasofaringe, lo cualmantendrá una vía aérea permeable más estable.Cuando existe un solo operador para esta técnica, el auxiliador fija la cabeza con sus rodillasal tiempo que aplica la técnica con la mascarilla unidireccional.

Bolsa de Resucitación Manual - Válvula - Mascarilla (Ambú)El dispositivo Ambú es el método de ventilación preferido, dado que proporciona al operadorel sentido de la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa al ser comprimida.Esta sensación ayuda al operador a valorar lo adecuado de la ventilación, pudiendopercatarse de modificaciones en la compliance que indican tanto perdida del sellado de lamascarilla, como presencia de patología de vía aérea o problemas toráxicos que interfieren

en el suministro de una adecuada ventilación.

La disponibilidad de uso inmediato y lo portátil del Ambú cuando no está conectado a unafuente de oxígeno, lo hacen ideal para suministrar ventilación inmediata, cuando esnecesario.El Ambú sin oxígeno suplementario proporciona un Fi02 de solamente 21%, por tal motivo,tan pronto como sea posible, debe conectarse a una fuente de alto flujo de 02 (elevando elFi02 a 85-100%).

Las unidades Ambú vienen en tamaño Adulto, Pediátricos y Neonatales.No obstante el Ambú de adulto podría ser utilizado con una mascarilla pediátrica en caso deurgencia, teniendo especial cuidado en el volumen a administrar , aunque lo recomendable es

utilizar el dispositivo Ambú del tamaño adecuado al paciente en particular.

Cuando se ventila con cualquier dispositivo de presión positiva, se debe tener cuidado de nocontinuar con la insuflación una vez que se observe una expansión torácica adecuada.Se debe tener cuidado de dejar suficiente tiempo para permitir la exhalación y evitar elincremento de presión intra pulmonar y distensión gástrica, en una relación de 1:3 para lainsuflación y la exhalación respectivamente.1.- Mientras se mantiene la inmovilización, el elevantamiento mandibular y el sellado demáscara, se suministra ventilación comprimiendo la bolsa, un volumen lo suficiente para que


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de contornos faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio muerto sinel brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de los adultos.

Los modelos de plástico transparentes desechables, ya que permite observar la coloracióndel paciente además del condensado de la humedad exhalada con la respiración; además esposible observar el eventual vómito, sangrado o regurgitación a través de la mascarilla.

NIVEL AVANZADO

Intubación EndotraquealEn muchos casos el grado de urgencia va a determinar el método de elección (orotraqueal onasotraqueal). La indicación más importante para elegir realizar una intubación endotraqueal,es la incapacidad de mantener una ventilación adecuada del paciente con los métodosbásicos.La intubación endotraqueal es el método de elección para mantener el máximo control de lavía aérea en el paciente con trauma o medico que requiere una ventilación asistida.La cabeza y el cuello deben mantenerse alineados en posición neutral. En pacientes que noson víctimas de trauma, se utiliza la posición de «olfateo» para facilitar la colocación del tubo

endotraqueal. Sin embargo no debe ser utilizada en paciente con trauma por los riesgos dedaño de médula espinal.Si existe respiración espontánea, se puede elegir una intubación nasotraqueal a ciegas. Noobstante, es indispensable que el paciente se encuentre respirando para asegurar la correctacolocación del tubo a través de las cuerdas vocales.

Características positivas de la intubación endotraqueal: Asegura y aísla una vía aérea permeable Permite la ventilación con 100% de oxígeno Elimina la necesidad de un adecuado sellado de la mascarilla en la cara del paciente. Previene la aspiración de vómitos, cuerpos extraños o sangre. Facilita la aspiración

traqueal profunda.

Previene la distensión gástrica. Provee de una ruta adicional para la administración de medicamentos (ya en desuso) Permite una ventilación con presión positiva. Al igual que con cualquier maniobra, el rescatador debe tener el equipo apropiado para

efectuar el procedimiento.

LaringoscopioEl laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con lafinalidad de realizar una intubación endotraqueal.Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminaciónautomático cuando forman un ángulo recto entre si. La hoja está compuesta por cinco partes:1) Espátula,

2) Guía o escalón,3) Pestaña,4) Punta,5) Foco de iluminación.El tamaño de la hoja va desde la más pequeña No 0 hasta la más grande No 4, es decir, soncinco tamaños.


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Los dos tipos básicos de hojas son:- La hoja curva (Macintosh)- La hoja recta con punta curva (Miller)

Equipo de intubación endotraqueal Laringoscopio. Hojas planas y curvas de laringo, tanto pediátricas como de adultos. Tubos endotraqueales tanto pediátricos como de adultos Conductor. Jeringa de 10 ml. Lubricante hidrosoluble. Pinza de Maguill. Cinta o Tela adecuada para fijar el tubo. Conectares y adaptadores. Sondas de aspiración.

Conductores o estiletes

Los estiletes o conductores de metal o plástico maleable, son útiles para mejorar la curvaturay aumentar la rigidez de un tubo endotraqueal.Existe otra serie de equipo auxiliar como protectores dentales, fórceps para intubación,catéter de aspiración, lubricantes, etc.

Laringoscopio:El tamaño y el tipo de hoja de laringoscopio a utilizar dependen tanto del paciente como de lapreferencia del operador que efectúa el procedimiento.

Procedimiento:El primer paso para realizar una intubación endotraqueal es asegurar una adecuadaoxigenación (100%) ventilando al paciente con Ambú, por 30 segundos. Puede ser necesarioaspirar la vía aérea antes de intentar la intubación.Durante estos procedimientos se debe mantener la alineación e inmovilidad de la columnacervical.


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Una vez que se visualizan las cuerdas vocales, se avanza el tubo endotraqueal entreestas.

Retire el estilete si se utilizo, Infle el cuff y quite la jeringa de la válvula. Adapte el dispositivo de válvula bolsa al adaptador del TET y reinicie la ventilación, Antes de fijar el tubo, examine visualmente la expansión toráxica y ausculte la presencia

de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. Si estos se escuchan solo en el

lado derecho (excepto que haya un neumotórax izquierdo) significa que el TET fueinsertado en bronquio derecho. Para corregir esta situación, retire el TET 1 o 2 cm yausculte otra vez los campos pulmonares

Para confirmar la colocación apropiada, ausculte el epigastrio. No debe escuchar sonidode aire o burbujas.

Si no hay expansión toráxica ni se escuchan ruidos respiratorios a nivel pulmonar, sedebe asumir que el TET esta mal insertado. Deberá desinflar inmediatamente el balón delcuff y retirar el TET.

Ventile al paciente por 2 o 3 minutos y a continuación intente otra vez, siguiendo lospasos previos.

Una vez que se confirma la posición correcta del tubo, asegúrelo utilizando un fijadorcomercial de TET, o bien con cinta o tela adhesiva.

Continúe ventilando y periódicamente ausculte para confirmar la calidad de los ruidosrespiratorios en ambos campos pulmonares, cerciorándose que el TET permanece en sulugar y que la ventilación es adecuada.

Máscara Laríngea

Brinda una vía aérea rápida y libre,insertándose satisfactoriamente en un plazo de20 segundos; se recomienda cuando no sepuede intubar ni ventilar con mascarilla.El diseño consiste en una cánula de caucho de

silicón abierta en un extremo en la luz de unapequeña mascarilla elíptica que tiene unreborde exterior insuflable.La mascarilla laríngea se asienta en lahipofaringe a nivel de la unión del esófago ylaringe, sitio en el que forma un sello depresión baja circunferencial alrededor de laglotis.Cuando se insufla, se encuentra con la puntadescansando contra el esfínter esofágico. La mascarilla laríngea está disponible en seistamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos.La intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo mínimo de traumatismo y de

intubación esofágica.

Intubación nasotraqueal ciega:

La intubación nasotraqueal ciega depende de la respiración espontánea del paciente comoúnica forma de asegurarse del correcto trayecto del tubo al pasar a través de las cuerdasvocales. Por lo tanto su uso esta limitado a pacientes que respiran y a un ambientesilencioso que permita el escuchar y sentir el intercambio aéreo en el extremo proximal deltubo. La intubación nasotraqueal ciega debe ser utilizada como el método inicial de


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Criterios a considerar El paciente tiene el estómago lleno y si ha recibido ventilación con ambú presentarádistensión gástrica. Si la asiste, sincronícela, en lo posible, con la del paciente.El paciente inconsciente tiene el reflejo de cierre laríngeo disminuido, al igual que el tono delesfínter esofágico inferior, lo que aumenta el riesgo de aspiración.

NO OLVIDE LAS REGLAS DE LAS 7 “P”

Una vez que su evaluación ha determinado que corresponde realizar la secuencia deintubación rápida y tiene adecuadamente monitorizado al paciente proceda.

Preparación de todo el material previo a la intubación. Ambú con reservorio adecuado,oxígeno, tubos, laringoscopio, hojas, estiletes, aspiración, drogas y equipo de vía aéreaalternativo al lado del operador.

Premedicación: considere el uso de: lidocaína 1 mg/kg en paciente con TEC paradisminuir la PIC y reflejo tusígeno. Atropina 0.02 mg/ kg para bloquearbradicardia asociada al uso de Succinilcolina y laringoscopia, más pronunciadas enpacientes pediátricos.

Pre-oxigenación: la preoxigenacion reemplaza la capacidad residual funcional conoxígeno, lo cual permite casi 3-4 minutos de apnea antes que la hipoxia aparezca. (LaPaCO2 aumenta aproximadamente 3 mmHg/min en el paciente apneico )

Pre-sedación: se recomienda el uso de Midazolam 0.1 – 0.4 mg/kg 2 minutos antes de laintubación, posee potente efecto amnésico, pero puede producir depresión respiratoria ycardiovascular. No aumenta la PIC.

Paralización: Succinilcolina 1.0 mg/kg, bloquea receptores de la acetilcolina y produceestimulación continua de la célula muscular. En pacientes intoxicados con cocaína, laadministración de succinilcolina puede producir parálisis prolongada ya que la cocaínaes metabolizada competitivamente por la colinesterasa.Contraindicaciones de su uso son la hiperkalemia, antecedentes personales o familiaresde hipertermia maligna, falla renal, paraplejia, enfermedad neuromuscular. Tenga en

cuenta que la succinilcolina produce aumento de la presión intraocular, aumento de laPIC, fasciculaciones, aumento de la presión intraabdominal y eventualmente a vómitos. Protección. La maniobra de Sellick reduce el riesgo de aspiración durante la

laringoscopia e inserción del tubo endotraqueal (solo personal entrenado). Posición: Verifique que el tubo está en tráquea auscultando ambos campos pulmonares y

epigastrio, fije el tubo.

Toracostomía o Toracocentesis (Descompresión Neumotórax a Tensión)Los pacientes con presión intra toráxica incrementada por un neumotórax a tensión,necesitan urgente descompresión de la cavidad toráxica del lado afectado. Si no se liberadicha presión, esta progresivamente limitara la capacidad ventilatoria del paciente y

provocara un gasto cardíaco inadecuado.En los casos en que se desarrolla un neumotórax a tensión a partir de un neumotóraxabierto, el cual previamente había sido tratado con una curación con sellado oclusivo de laherida, la descompresión puede efectuarse habitualmente a través de la misma heridaretirando la curación oclusiva.

RETIRE el apósito oclusivo por unos segundos, se escucha la salida brusca de aire alaliviarse la presión. Una vez que se libera la presión, recoloque la curación oclusiva sobre la


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herida para permitir una apropiada ventilación alveolar y prevenir la succión de aire haciadentro de la herida.El paciente debe ser cuidadosamente monitorizado y si ocurre cualquier signo de tensión,retire otra vez la curación oclusiva para aliviar la presión. La indicación para efectuar unatoracostomía por aguja de urgencia está condicionada por la presencia de signos y síntomasde presión toráxica incrementada asociados con un neumotórax cerrado a tensión.

Este procedimiento NO esta indicado en el caso de un neumotórax simple sin signos osíntomas o sin insuficiencia respiratoria progresiva.

Elementos: Antiséptico Teflón N0 14-16 Válvula unidireccional (comercial) o

improvisada con un dedo de guante.

Secuencia del procedimiento: El dedo del guante es fijado a la base de

ensamble del catéter Se localiza el 2°-3° espacio intercostal a nivel

de línea media clavicular Se aplica antiséptico en la zona seleccionada Inserte el Catéter desplazándolo sobre el borde

superior de la tercera costilla Una vez insertada (tenga cuidado en no doblar

el teflón del catéter) Extraiga la aguja en tanto sostiene el catéter en

su lugar. Escuchara la salida de aire en el momento en

que se entra al espacio pleural. Conecte la válvula unidireccional (dedo de guante) a la base de ensamble del catéter,

y fije el catéter al tórax con cinta adhesiva. Ausculte el tórax y re-evalúe las respiraciones del paciente y otros signos vitales.

Vía aérea de doble luz esófagotraqueal o CombituboPara establecer una vía aérea, el Combitubo puede asegurar una rápida, efectiva y seguraventilación pulmonar.

A diferencia de otros tubos endotraqueales, el Combitubo estádiseñado para establecer una efectiva vía aérea colocando dichotubo ya sea en esófago o en tráquea.Como la colocación de este tubo es con técnica a ciegas, eliminael uso, si así se desea, un laringoscopio.

El balón faríngeo se infla, sosteniendo firmemente el tubo en sulugar y previniendo la fuga de gas por la nariz y/o por la boca. Elbalón sella, por compresión del inflado, nasofaringe y boca.

El Combitubo permite gracias a sus dos luces, si es necesario,realizar lavado gástrico o aspirar su contenido mientras se ventilaal paciente (no hay interrupción en ningún momento de la ventilación) por el lumen de


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ventilación más largo. El balón distal (esofágico o traqueal) se infla, para de esta forma sellaresófago y no permitir la entrada del gas al estómago y potencialmente aspirar el contenidogástrico.

Contraindicaciones

En pacientes con estatura menor de 1.20 mts. Reflejos de deglución intactos, sin consideración al nivel de conciencia. Pacientes con patología esofágica proximal conocida, ingesta de cáusticos Obstrucción de la vía aérea superior, (cuerpos extraños, tumores, etc.).

TÉCNICA DE VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL PERCUTANEA (VTP)Los procedimientos transtraqueales solamente deben ser efectuados por operadores conentrenamiento avanzado.La ventilación transtraqueal se utiliza solo en el prehospitalario cuando otros métodos paraproporcionar una vía aérea permeable y ventilar al paciente han fracasado.

Este equipo debe estar preparado y ensamblado previamente y por separado. Catéteres gruesos (No. 12-16g.) Jeringa de 10 a 30 ml. Sistema de suministro de oxígeno Adaptador Conector en T Tela adhesiva

Procedimiento1.- Se localiza y estabiliza la laringe usando el pulgar y el dedo medio de una mano,impidiendo el desplazamiento lateral de la tráquea.2.- Se desplaza el índice hacia abajo localizando la membrana cricotiroidea.

3.- Se inserta la aguja ya conectada a una jeringa, a través de la membrana, o a través de lalínea media de la pared anterior de la traquea, efectuando simultáneamente presión negativaen la jeringa, en dirección caudal, en un ángulo de 60°4.- Una vez que la aguja entra la traquea la jeringa succiona aire, confirmando que la puntade la aguja esta apropiadamente colocada.5.- Se avanza el teflón 1 o 2 cm adicionales y se extrae la parte metálica.6.- Ensamble las conexiones al suministro de oxígeno.7.- Abra el oxígeno para permitir el máximo flujo en litros.8.- Para ventilar al paciente, ocluya con el pulgar el orificio del conector T.


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9.- Observe la expansión toráxica para confirmar que ocurre una ventilación adecuada.10.- Con el tórax expandido adecuadamente, libere el orificio del conector T, abriendo el flujode 02 al exterior.

El proceso pasivo de exhalación toma 4 veces mas tiempo que la inhalación, por lo que debemantenerse una relación de inhalación / exhalación de 1:4

Este método solamente puede ser usado como un último recurso, y esta limitado paraproporcionar ventilación por corto de tiempo.Si existe escape de aire durante la inhalación, cubra con su mano la boca del paciente ycomprima sus narinas, durante la fase de inhalación, para producir un sistema cerrado,retirando su mano en la exhalación.Todo paciente ventilado por el método de Ventilación Transtraqueal Percutánea debeconsiderarse como pobremente ventilado y como paciente inestable.

Secuencia general del manejo de la Vía Aérea:

Las diferentes técnicas para manejar la vía aérea del paciente y asegurar una adecuadaventilación, varia en cada caso en particular, dependiendo de las necesidades del mismo.

Un paciente traumatizado que se encuentra alerta y hablando, con una vía aérea permeabley con ventilación espontánea, puede ser manejado con la aplicación de una mascarilla conreservorio de oxígeno no recirculante y FÍ02 elevado.Un paciente consciente con ventilación inadecuada necesita eventualmente ventilaciónasistida y oxígeno suplementario.Un paciente inconsciente que no se encuentra respirando requiere asegurar la vía aérea,conjuntamente con ventilación asistida.

Básicamente el procedimiento considera:

· Tomar precauciones de cuidados universales (guantes, protección ocular etc.).· Inmovilización manual y alineada de la cabeza.

· Elevación de la mandíbula o tracción del mentón.· Permeabilizar manualmente la vía aérea.· Aspirar (si cuenta con dispositivo a mano).· Identificar y resolver cualquier obstrucción de la vía aérea· Hiperventilar (dispositivo boca-mascara o Ambú) con aire ambiente.· No retrasarse por conectar el oxígeno o conseguir equipo más sofisticado.· Identificar condiciones toráxicas que interfieran con la adecuada ventilación.· Insertar una cánula oro o nasofaríngea e iniciar el suministro de alto flujo de O2 conmascarilla con reservorio, o bien cambiar a otro equipo que proporcione alta Fi02.

· Proporcionar frecuencia ventilatoria de 16-20/ min. a volumen adecuado.· Evaluación de ruidos respiratorios en ambos hemitórax· Hiperventilar previamente al paciente.

· Preparar equipo de intubación.· Inflar Cuff del tubo en búsqueda de fugas. Revisar la hoja del laringoscopio.· Posicionar cabeza y cuello para intubación, neutral en casos de trauma.· Retirar cánula oro o nasofaríngea.· Intubación endotraqueal utilizando una técnica de trauma apropiada.· Insertar hoja de laringoscopio, desplazando lengua hacia adelante e izquierda.· Levantar mandíbula hacia adelante con el laringoscopio· Insertar TET por visualización directa, entre cuerdas vocales hasta profundidad adecuada.· Insuflar Cuff con volumen suficiente y retirar la jeringa.


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· Confirma la colocación adecuada del tubo por auscultación sobre ambos campospulmonares y estómago, notando la expansión del tórax y humedad en el tubo de ventilación.· Fijar el tubo adecuadamente antes del traslado.· Reevaluar cada 3 o 4 minutos la calidad de la ventilación, el nivel de oxigenación (pulso,piel y nivel de conciencia) y la recuperación de una adecuada ventilación espontánea.-Conectar a un capnografo si está disponible.

MANEJO DEL SHOCK

Introducción

El reconocimiento precoz de un estado de shock y el manejo adecuado, es de vitalimportancia, en tanto que de ello depende la diferencia entre la vida, secuelas o la muerte.El primer paso en el manejo inicial del shock es reconocer su presencia basado en laevaluación clínica del estado de la perfusión y oxigenación de los tejidos.El segundo paso es identificar la causa que lo produce, el cual está relacionado directamentecon el mecanismo de la injuria, desencadenando la mayoría de las veces un shockhipovolémico.

En trauma, el shock se maneja como si fuese hipovolémico (hemorrágico) a no ser queexista una clara evidencia de que la causa tuviese otra etiología.No olvidar la protección personal con guantes de látex, protección ocular y facial.

Definición

Estado en que la volemia sanguínea es insuficiente para perfundir adecuadamente lostejidos y mantener la vida, ya sea por un volumen minuto insuficiente o una distribuciónanormal de éste. De hecho al shock lo podemos definir en dos palabras como “hipoperfusióntisular”

Como resultado de esta hipoperfusión tisular se originan tres efectos finales

interrelacionados entre sí, los cuales si no se realiza un tratamiento adecuado conllevan a unagravamiento y persistencia del cuadro de shock. Estos son:

Falta de aporte de oxigeno a la célula, lo que provoca que el metabolismo aeróbicotienda a lo anaeróbico con la consiguiente inadecuada generación de ATP.

Falta de nutrientes que son normalmente conducidos por el plasma sanguíneo hastala célula y debido al estado de hiporpefusion e isquemia no pueden llegar hasta lazona en la cual son captados por la célula.

Dificultad o ausencia absoluta de la eliminación de los productos de desecho de laactividad celular, con lo que se provoca una “enrarecimiento” del medio interno yexterno, alteraciones metabólicas, acido base e hidroelectroliticas que conllevan auna acidosis, alterando gravemente la función de la célula. Esto es mas importante

en aquellas células con función altamente especializadas, las cuales se venafectadas precozmente.

Fisiopatología

Ante cualquier modificación de la homeostasis el cuerpo efectúa un cambio de su fisiologíanormal, a fin de enfrentar esta situación. Esto se conoce como respuesta adaptativa delorganismo.


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Perdida por vía renal: Diuresis osmótica, insuficiencia renal poliúrica, sobredosis dediuréticos.

Perdidas cutáneas: Quemaduras y sudoración profusa. Falta de ingesta.

2.- Shock Cardiogénico.

Tambien llamado de Bomba, es aquel producido por la incapacidad parcial total del corazónde mantener un adecuado gasto cardiaco e implica una perfusion tisular inadecuada, puedepresentarse con volemia normal o disminuida. Las causas más importantes son:

Daño miocárdico: IAM, miocardiopatías, enfermedades inflamatorias, lesiones portrauma.

Arritmias graves. Ruptura del septum interventricular. Agudización de la insuficiencia cardiaca. Disfunción diastólica severa. Taponamiento cardiaco. Neumotórax a tensión.

3.- Shock Distributivo.

Se puede presentar con volemia normal o disminuida, es producido por la insuficiencia delcontenedor (aumento del espacio interior de los vasos sanguíneos), en este caso la volemiaes incapaz de rellenar este continente aumentado, afectando el gasto cardiaco en formasignificativa. Muchas veces el problema es a nivel de la microcirculación. Hay vasodilatacióny/o vasoconstricción anormal, estos cambios pueden provocar salida de líquidos delintravascular al intersticio, lo que agrega un problema de contenido. Las presentaciones máscomunes de shock distributivo son:

Shock anafiláctico: Gran vasodilatación sistémica, relajación de la microcirculacionmediada por una reacción antigeno.-anticuerpo en que se liberan grandes cantidadesde histamina y otras sustancias vasoactivas. Esto produce un aumento de lapermeabilidad capilar a nivel de la microcirculacion, con escape de líquido alintersticio provocando aun mayor disminución de la presión arterial.

Shock séptico: Esta condición esta asociada a infección principalmente porbacterias Gram. (-), productoras de endotoxinas que actúan como antígenos y queademás dañan las paredes vasculares alterando la permeabilidad de la membranacelular, con la consiguiente fuga de líquidos al extravascular. El daño es producido enla vasculatura de los distintos tejidos y órganos, produciendo alteraciones funcionalesen los distintos sistemas afectados.

Shock neurogénico: Una lesión medular espinal grave afecta las fibras

vasomotoras, produciendo vasodilatacion mantenida lo que provoca disminución dela presión arterial.

4.- Shock Obstructivo.

Se produce compromiso del gasto cardiaco por causas mecánicas: obstrucción nivel de losgrandes vasos, incluso a nivel del mismo corazón. Se puede presentar con volemia normal odisminuida. Las causas más importantes son:

Enfermedad del pericardio: taponamiento cardiaco, pericarditis.


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Embolia pulmonar. HTA pulmonar severa. Tumores intrínsicos o extrínsicos del corazón. Estenosis mitral o aórtica severa. Disección obliterante de la aorta ascendente. Obstrucción de prótesis valvular. Neumotórax a tensión.

Se habla de shock mixto si se presentan síntomas de más de una etiología.

CLASIFICACION EVOLUTIVA.

Etapa no progresiva: Shock instalado, pero compensado con los mecanismosadaptativos. No requiere de terapia específica una vez que se maneja lo que lodesencadeno.

Etapa Progresiva: En esta etapa los mecanismos compensatorios no sonsuficientes, por el contrario pueden llevar a un circulo vicioso que perpetua yprofundiza el cuadro. Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica laterapia específica para romper el círculo vicioso.

Etapa irreversible: En esta etapa ningún tratamiento es capaz de salvar la vida delpaciente, ya que el daño es tan severo que es imposible revertir la condición deshock.

Signos y síntomas

La presencia de signos y síntomas asociados a historia, nos permiten sospechar la presenciade un shock. Ningún signo es específico ni indispensable. Taquipnea: signo de aparición precoz. Taquicardia: inicialmente la frecuencia cardiaca aumenta por efecto adrenérgico. En

etapas terminales desciende hasta llegar al paro. En el caso de los pacientes conshock medular estos cursan con bradicardia real o relativa. Puede no habertaquicardia en ancianos, usuarios de marcapaso o de algunos medicamentos.

Piel fría, pálida y sudorosa: Por vasoconstricción periférica por efecto adrenérgicopuede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes rosados, piel tibia en shockséptico, anafiláctico y medular.

Alteración del nivel de conciencia por hipoperfusión a nivel cerebral. Hipotensión: Ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos de

adaptación no logran mantener presiones altas.

I.- SHOCK HIPOVOLEMICO

En el paciente traumatizado, la causa más frecuente de shock es la hipovolemia causada porhemorragia, cuya cuantía se puede estimar por la proporción entre peso corporal y volumencirculante, que a su vez se determina a través de signos y síntomas, además de suapreciación directa en la hemorragia externa.Se produce una disminución del llenado ventricular y del volumen sistólico, con laconsecuente disminución del volumen minuto, el cual tiende a compensarse con el aumentode la frecuencia cardíaca.


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Otras causas de hipovolemia están determinadas por acumulación de volumen en un tercerespacio y en el paciente quemado.El volumen sanguíneo circulante en un adulto sano corresponde a un 7 a 8 % del pesocorporal. Una pérdida de sólo un 20% de este volumen dará lugar a signos y síntomas.

CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Valoración Prehospitalaria.

Cuantificación de las pérdidas.

Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este, se deben buscar signos deshock y hacer una estimación del volumen de sangrado los que nos orientará con respecto ala condición del paciente. En la siguiente tabla se puede observar la pérdida de sangre aasociada a lesiones específicas:

Lesión Perdidas en mlBrazo 500 mlFractura cerrada de fémur Hasta 2000 ml

Fractura cerrada de pelvis Hasta 4000 ml o más.Hemotórax 4000 o masRetroperitoneal 4000 o masGástrico Desde 500 y más

Aspectos generales de evaluación en el shock: Determine nivel de conciencia. Determine la presencia de sangramiento.


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Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia, ritmo). Observe llene capilar distal. Estado de la piel, coloración, humedad, temperatura. Sed o boca seca. Ansiedad. Sensación de vértigo con los cambios posturales (hipotensión ortostatica).

Dificultad y disturbios visuales. Observar presencia de hematomas. Observar presencia de reacción peritoneal (abdomen en tabla) y sensibilidad. Observe presencia de ingurgitación o disminución calibre yugular. Determine presencia de sonidos cardíacos apagados. Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en el diagnostico y

tratamiento del shock, respecto de la edad de los pacientes, atletas, embarazadas, eluso de medicamentos, marcapasos y en la hipotermia.

La localización del pulso es un Índice del estado de la presión sanguínea Sistólica: Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg. Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg Si sólo hay pulso Carotídeo P/A estimada 50 - 60 mm Hg

Acciones Generales: En ausencia de pulso, inicie RCP Control hemorragia externa con presión directa sobre la lesión, con apósitos y vendaje

elástico. No remover los apósitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione) Uso del torniquete, solo en amputaciones traumáticas y por personal entrenado. Vías venosas de grueso calibre, catéter No 14 ó 16 Reposición de volúmenes (hasta obtener pulso radial palpable) con soluciones Ringer

Lactato o Fisiológica. Oxigenar, flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla con bolsa de no recirculación).

Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al centro asistencial adecuado. Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca, como asimismo, a

la disminución de la presión diastólica, pues son signos tempranos del Shockhipovolémico.

Consultas importantes al lesionado: Alergias a medicamentos (antibióticos, Analgésicos, AINES) Medicaciones (betabloqueadores, bloqueadores del canal del calcio, esteroides,

anticoagulantes, tranquilizantes, etc.). Ultima inmunización antitetánica. Enfermedades crónicas, disfunciones hepáticas, problemas de coagulación.

Acciones específicas frente al shock hemorrágico

Grado 1:- Instalar catéter venoso No 14 - 16 G. ( o el que pueda colocar con seguridad)- Solución cristaloide (Ringer, fisiológico).- Solo mantención de vía venosa permeable.- Baja velocidad de infusión.


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Grado 2:- Instalar catéter venoso No 14 - 16 G. (o posible de instalar)- Administrar Cristaloides 100 - 150 ml/min.

Grado 3:- Instalar 2 vías venosas No 14 - 16 G. (o posible de instalar)

- Administrar Cristaloides a velocidad de 180 - 200 ml/min.

Grado 4:- 2 vías venosas No 14 - 16 G. (o posible de instalar)- Administrar Cristaloides a una velocidad de 200 ml/min. por cada vía.

RESPUESTA A LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOSLa falla en la respuesta a la administración de cristaloides y sangre en la emergencia,determina una alta posibilidad de intervención quirúrgica, para el control de la hemorragia.

Evaluar continua:· Estado de Conciencia

· Presión Arterial· Frecuencia Cardíaca· Perfusión de la piel· Debito Urinario· Frecuencia respiratoria

La regla es reemplazar 3 partes de líquido por cada parte de sangre perdida. (Sólo1/3 de los cristaloides perfundidos son retenidos en el plasma.)Los coloides permanecen más tiempo en el espacio intravascular y se puede administraralternadamente con sangre.

ELECCION DE LOS CATETERES

Deberá instalarse el catéter más grueso que quepa adecuadamente en la vena disponible.Se elegirá el catéter mas corto del que dispongamos.En los niños usar el máximo calibre posible y considerar el uso de osteoclisis.El uso de catéter corto facilita el flujo de volumen aportado.Las vías calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.Las vías calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.Use preferentemente las venas de los brazos para la instalación de las vías de perfusión(disminuye los riesgos de formación de trombos y émbolos)(Registrar fecha y hora de instalación).

OSTEOCLISIS

Es un acceso vascular a través de un trocar o aguja insertado en el hueso, en la actualidadlos disponibles en Chile se pueden utilizar solo hasta los 6 años aprox., pero existendispositivos para adultos. Se inserta palpando la tuberosidad anterior de la tibia dos travesesde dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia adentro, insertando el catéter endirección levemente caudal. Se puede utilizar como cualquier vía venosa, permitiendo laadministración de volumen a chorro y drogas.


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Elección de las soluciones a infundir.

La infusión prehospitalaria de fluidos busca restaurar el volumen circulante. Algunostipos de soluciones son: Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente agua destilada y sales).

Son las mas comúnmente usadas, debido a su disponibilidad, beneficios y bajo costo.

No requieren de condiciones especiales de almacenamiento y se mantieneninalterables durante mucho tiempo.Tienen escaso efecto como expansor plasmático.

Coloides: Son polímeros derivados de gelatinas de estructura compleja en base acontenidos proteicos, con una muy escasa base acuosa. A diferencia de loscristaloides son de mayor costo, requieren de condiciones especiales dealmacenamiento, para que de esa manera puedan perdurar por más tiempo.

Las principales diferencias entre ambos: Cristaloides: salen en gran cantidad al intersticio, evitan la deshidratación celular y

mejoran la condición de ésta, evitando el deterioro de su función. Prácticamente nogeneran anafilaxia, podría generar acidosis hiperclorémica si se administran más de 9litros.

Coloides: son excelentes expansores plasmáticos, aumentan la presión oncótica delplasma y son capaces de desviar líquido del intersticial al intravascular lo queaumenta aun más el volumen plasmático, pero aumentan la deshidratación celular.Pueden producir anafilaxia en dosis altas.

La relación son 1500 de cristaloides por 500 de coloides.

Manejo especifico.

Shock HemorrágicoEn caso de shock hemorrágico la reposición de volumen agresivo aumentasignificativamente la morbimortalidad.

El concepto de hipotensión permisiva, tiene especial importancia en el manejo del traumatorcaoabdominal cerrado. Implica la reposición de volumen controlado busca llegar a unapresión arteria sistólica no mas allá de 90mmhg (o presencia de pulso radial).Es preferible mantener al paciente con una presión arterial mínima, capaz de perfundir losórganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presión de los pacientes a valoresclínicos normales. La normotensión en el lesionado se puede relacionar con aumento delsangrado.

Hemorragias externas: ABC. Cohibir la hemorragia. Acceso vascular que no retrase el traslado.

Administración de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presiónsistólica mayor a 90 mmHg.

Hemorragias internas: ABC Acceso vascular que no retrase el traslado. Administración de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presión

sistólica mayor a 90 mm hg, con bolos de 500 cc. La prioridad es el traslado rápido, la resolución es quirúrgica.


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Shock Cardiogénico.

En este caso nos enfrentamos aun paciente con su corazón dañado, por lo cual se debetener cuidado con la velocidad y el volumen a administrar. Una dosis rápida y elevadafácilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas

condiciones y además hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar aun colapso cardiovascular.Las etapas del manejo son: ABC Acceso vascular Administración de volumen criterioso. Sin signos de congestión pulmonar: administra cristalotes en bolos de 250 cc, hasta

obtener cercanía de la normotension. Si no se obtiene normotension y comienzan aparecer signos de congestión pulmonar se debe iniciar infusión de Dopamina a 10ug/kg/min titulando.

Con signos de congestión pulmonar: No mas de de un bolo de 250 cc y luego iniciarinfusión de Dopamina a 10 ug/kg/min titulando.

Shock Séptico ABC Acceso vascular Administración de volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Considerar uso de

coloides. Si se mateniese hipotenso con esta carga de volumen, no se debe retrasar la

infusión de Dopamina a 10 ug/kg/min o Noradrenalina si dispone.


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TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO

El traumatismo encéfalo craneal (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada,que con mayor frecuencia se observa en la atención prehospitalaria del pacientetraumatizado, en especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporción enpersonas menores de 30 años. Sus complicaciones son variables según la severidad de lainjuria traumática y el oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertespor TEC ocurre en forma instantánea.El período de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de suspotenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es mínimo enel ámbito de la atención prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento de losmecanismos, de la clínica, la patología, la fisiopatología y el tratamiento deba ser al menos,el suficiente para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.

MECANISMOS:

El daño causado por un trauma craneano puede variar desde una concusión cerebral levecon escaso deterioro del sensorio y sin complicaciones posteriores hasta el coma

prolongado.

Las lesiones que pueden encontrarse son múltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo(scalps), fracturas de cráneo y/o del macizo facial, hundimientos con o sin pérdida de masaencefálica, descalotamiento con exposición de masa cerebral, etc. Sus causas generalmentese encuentran en caídas, golpes, cambios de angulación bruscos y mecanismos rotacionalesde la cabeza y cuello, lesiones de golpe y contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, pormencionar las más frecuentes. Estas últimas producen profundas laceraciones del tejidocerebral y del sistema ventricular.

Se pueden catalogar según el sitio de lesión y según la velocidad del impacto, Aquellas de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daño limitado al sitio

de entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones están dadas porhemorragia y/o infección, En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el dañoes mucho más extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del cráneo, eirregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el cráneo y el tejido cerebralcausando laceraciones y contusiones en múltiples focos. Finalmente las penetrantes de muyalta velocidad, por ejemplo balas de rifle, aunque pasen limpiamente a través del cráneodejan un extenso daño neuronal, generalmente con pérdida de conciencia inmediata ymuerte, usualmente debido a edema y hemorragia incontenible.

Injuria Cerebral Primaria:

A nivel macroscópico se describen el daño cerebral difuso, el daño troncal cerebral y el daño

focal - polar cerebral. Se deben al impacto directo de ciertas regiones cerebrales contra lairregular superficie del cráneo o secundaria al edema intracerebral, La lesión polar focal serelaciona con daño cortical directo y hemorragia variable localizada en regiones cerebrales,en especial lóbulos temporal y frontal, que sometidos a fuerzas rotacionales y de empujepredisponen a sangramiento y expansión de las lesiones intracraneales.

Tienen su evolución en los primeros tres días posterior al daño inicial agravando el cuadroneurológico.


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Microscópicamente, en la patología celular del daño primario, es posible reconocer el tipo deinjuria cerebral denominada daño axonal difuso.Este es causado por mecanismos traumáticos en el que un cambio abrupto en la velocidad ymomentum angular del cráneo lesionan la sustancia blanca, axonal / glial, además deestructuras corticales más profundas: tálamo, ganglios básales y tronco cerebral.

Se describen dos fenómenos que conforman la base celular de la respuesta a la injuriacerebral: la cromatolisis y la exitotoxicidad por neurotransmisores.En ellos se desencadenan una serie de eventos a nivel celular; entre los cuales se destacanel aumento del metabolismo cerebral, la degeneración celular neuronal, el edema glial, laliberación de sustancias neurotransmisoras e iones al medio perilesional extracelular y elaumento de permeabilidad de las membranas celulares.En definitiva todo ello va a determinar la ruptura de la barrera cerebro vascular el desarrollode la isquemia cerebral, de hemorragias intraparenquimatosas, de edema cerebral, aumentode la PIC y desviación de la línea media, entre otras, expresándose en el estado deconciencia y en la pérdida de funciones de protección o incluso vitales.

Injuria Cerebral Secundaria:

En la injuria secundaria se distinguen dos categorías de mecanismos deletéreos causantesde disfunción cerebral:1) Lesiones con efecto de masa intracraneal: Contusiones Hematomas y/o hemorragias intracraneales Edema e hipertensión endocraneana

2) Injuria cerebral Hipóxico-Isquémica: Hipoxia Hipercabnia Acidosis

Hipotensión

No obstante esta clasificación debemos hacer una distinción entre los fenómenostraumáticos puros y aquellos hipóxico-isquémicos secundarios a otras etiologías tales comoPCR o asfixia, los cuales si bien presentan una cascada metabólica a la injuria similar sumanejo y evolución difieren, lo que hace necesario un abordaje fisiopatológico paralelo.

En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y los hematomaspostraumáticos ocupan un lugar importante en el compromiso progresivo y la evoluciónposterior de la lesión craneana. Son causantes de alteración del flujo sanguíneo cerebral, dedesviación de la línea media, de estiramiento del tejido neural, de compresión isquémica deltronco cerebral y estructural de la línea media.

Entre las hemorragias más frecuentes se describen la epidural, la subdural y lasubaracnoídea.

· Hemorragia epidural: 10% de los casos. Se desarrolla generalmente posterior a un traumacraneano, en especial del lóbulo temporal, con laceración de la arteria meníngea media o devenas adyacentes. Puede sangrar lo suficiente como para producir herniación. Se encuentrageneralmente en pacientes jóvenes y como consecuencia de trauma directo por golpes ocaída. Se asocia a menor daño tisular en el cual un 30% de los sujetos no pierde la


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conciencia, otro 30% la recupera luego de inconsciencia inicial para deteriorarseposteriormente. Tienen buen pronóstico y bajas secuelas.

· Hemorragia subdural: 20% de los casos. Se refiere a una colección entre la superficiecerebral y la duramadre y se debe a un desgarramiento de venas en la superficie cortical,usualmente en el vértex del cráneo y que drenan hacia el seno sagital superior y a los

lóbulos temporal y frontal del cerebro.Se encuentra en el 50% de los sujetos con TEC severo y de mayor incidencia en aquellos deedad avanzada. Su mecanismo es un trauma a baja velocidad (peatón), Mal pronóstico si noes tratada rápidamente.

· Hemorragia Intraparenquimatosa: 22% de los casos. De origen uni o multifocal y conevolución hasta las 48 horas posteriores al trauma.En el contexto de la injuria hipóxico- isquémica cabe insistir en que las condiciones dehipoxemia e hipercarbia agravan la condición a tal punto que aquellos pacientes que alingreso hospitalario presentan tales características tienen dos veces más probabilidades deun mal pronóstico que aquellos bien oxigenados y ventilados. Esto nos conduceinmediatamente al primer objetivo de la atención del paciente con trauma cráneo encefálico:

oxigenación al 100%.

FISIOPATOLOGÍA:

Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se encuentradeteriorada posterior a un trauma cerebral grave, resultando en hipoxemia. Esto sinconsiderar la posibilidad de alteración en el transporte de oxígeno secundario a shockhemorrágico. De hecho un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarioscon TEC grave presentan una PaO2, menor de 60 mm Hg. Todo ello asociado con elaumento del metabolismo cerebral nos exige hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.Hipercarbia y PIC: El aumento de la presión intracraneana es la regla en pacientes conlesiones de masa aguda. Un 30% de los pacientes con daño difuso cerebral presentará


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incremento en la PIC. Sus causas se explican en términos de perturbaciones en el volumenlíquido del eje cráneo espinal: aumento del volumen del hematoma intracraneal, en elcontenido venoso de un cerebro edematoso/congestivo, en el volumen del espacioextracelular pericontusional y en edema celular en áreas isquémicas o necróticas. A esterespecto se conoce ampliamente que la vasculatura cerebral posee una potente y rápidarespuesta a variaciones en las concentraciones de dióxido de carbono arterial.

En pacientes hipoventilados la vasodilatación cerebral secundaria a PaC02 altas aumenta elcontenido líquido en la bóveda craneana favoreciendo el incremento en la PIC.Una herramienta utilizada comúnmente, y en ocasiones sin control, en el manejo inicial delTEC y de la hipertensión endocraneana es la hiperventilación la que como respuesta reflejaorigina una vasoconstricción vascular cerebral, la cual puede tener resultados nocivos si esutilizada en forma desproporcionada y sin control del CO2 espirado (EtCo2).

En muchas ocasiones la pérdida de la autorregulación vascular cerebral determina que laperfusión cerebral dependa de la presión arterial media, por lo que variaciones importantesde ella, en alza o caída, afectan al flujo sanguíneo ensombreciendo el cuadro neurológico.En términos valóricos, la presión intracraneana (PIC) normal es entre 7 a 5 mm Hg la presiónarterial media (PAM) entre 70 - 150 mm Hg para mantener una presión de perfusión cerebral

(PPC) sobre 70 mm Hg según la relación: PPC = PAM – PIC

CLÍNICA:

La valoración clínica comienza por la evaluación general del suceso traumático, laaerodinamia y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensión, hipoxemia e hipoventilación vaa comprometer el estado consciente del sujeto injuriado.Esencialmente el examen específico neurológico debe considerar la evaluación del estadosensorial a través de la escala de Glasgow, el tamaño y reacción pupilar y la respuestamotora.

Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):

Esta escala fue introducida en el año 1974 por Teasdale y Jennett y es la escala devaloración neurológica que con mayor frecuencia se aplica en centros de

manual caprea 2014

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