Laboratorio de hematología

Dr Richmond / Dr Quirós.

Los tubos usados en laboratorio:

Morado: hemogramas porque tiene un anticoagulante seco o en gotitas (EDTA), hay poca cantidad de anticoagulante. El EDTA inhibe el FV, también.

Azul/celeste: Pruebas de coagulación y conteo de reticulocitos, tiene un anticoagulante líquido en mayor cantidad (usa citrato de sodio, este no quela calcio) y en proporción de 1-2 mg/ml de sangre, por eso tiene marca de llenado. El citrato va a distorsionar la morfología de las células; por eso no se usa en hemogramas dado que se puede eventualmente requerir hacer una lámina.

Rojo: Otras pruebas, como bioquímica, no tiene anticoagulante. Casi no se usa en hematología.

Pruebas que se hacen en hematología:

Hemograma general Conteo de reticulocitos: Se usa para conteo de reticulocitos el tubo celeste en el

servicio de hematología, pero en el resto de laboratorios para esta prueba se usa un tubo morado, esto porque en hematología el conteo debe ser lo más exacto posible.

Velocidad de sedimentación eritrocitaria Pruebas de coagulación: hay generales y específicas. Pruebas especiales

Hemograma:

Se debe enviar en tubo de tapón morado, con EDTA. El volumen está determinado por la presión de vacío del tubo, pero en algunos pacientes se tiene que tomar muestra con jeringa y hacer decantación (fuera del laboratorio, y muestras tomadas por internas); en estos casos, se pierde el vacío y se tiene que llenar con el volumen mínimo 3ml de sangre.

El tubo debe estar libre de hemólisis, ya que esto es lo que más influye en la muestra al analizar el hemograma. La muestra debe estar muy bien homogenizada (poner en contacto la mayor cantidad de sangre con el anticoagulante), para evitar que esta se hemolice y/o coagule. No se puede refrigerar, debe llevarse de inmediato.

HEMOLISIS: ruptura de GR, se libera la Hb que es un pigmento, y como estamos en sangre total, nosotros no vamos a poder observar ningún cambio en el tubo que sugiera hemolisis, sin embargo, la hemolisis se produce por lo general durante la toma de muestra.

Consta de un análisis cuantitativo de todos los parámetros y cualitativo de las tres poblaciones celulares: GR, GB y Pks. Todas las pruebas se hacen en equipos automatizados.

El equipo nos da: diferencial, histograma de GR, histograma de pks, para que se vean mejor las alteraciones en estas poblaciones. El equipo da señales de alerta de posibles cosas que pueden

GR: Glóbulos rojos.GB: Glóbulos blancos.Pks: PlaquetasHb: hemoglobinaSP: Sangre periféricaVES: Velocidad de eritrosedimentaciónMO: Médula ósea

estar en ese hemograma, sin embargo el análisis y el contexto del paciente solo lo puede hacer un médico.

Línea roja: analiza los GR: niveles de Hb, hematocrito y cantidad de GR, junto con los valores de VCM y HCM, lo que nos ayudan a clasificar las anemias de acuerdo al tamaño de los GR y la concentración de Hb. Cuando se tiene alguna alteración en estos valores, lo ideal sería hacer una lámina para observar el tipo de alteración que presenta la morfología del GR.

GR con hipocrómia: típico de anemia. GR alargados: drepanocitos. Dx: Drepanocitosis. GR en diana: en pacientes con anemia y/o esplenectomizados.

De igual manera se hace con los leucos, la máquina da la señal de alerta, pero luego el analista hace una lámina para observarla.

Diferencial de GB: GB: lo normal es de 5 000 – 10 000

Se da en porcentaje o en valores absolutos: el equipo nos va a decir cuánto corresponden las distintas poblaciones de leucos.

Linfocitos: 50 -70% Segmentados: 30% Eosinofilos: 2% Monocitos: 10%

Valores absolutos: si se tienen 10 000 leucos, el 80% de segmentados, lo que implica que hay 8 000 segmentados, esto es importante porque muchos equipos solo dan el diferencial en porcentaje, y muchas condiciones se deben realizar con el conteo total. La valoración del hemograma se hace con valores absolutos.

Cuando se encuentra una alteración en el leucograma, se tiene que hacer una observación directa al microscopio. Entre 1 y 15% hay falsos negativos en el leucograma, por eso cada vez que se tiene una alteración de los GB, se hace por lámina.

Análisis de pks: El equipo cuenta las pks de manera individualizada, pero cuando estas se unen y forman grumos, el equipo no las cuenta de manera individual, sino que las reporta bajas. Se crea una masa gigante que el equipo no puede analizar. Acá debe diferenciarse cuando hay pks en grumos a un verdadero conteo bajo de pks, que por alguna razón las pks están bajas.

Nosotros lo que vamos a analizar es el reporte hematológico, con todos los valores analizados anteriormente.

Los valores de referencia: el valor reportado es de 50 – 70% de segmentados, de 22 – 45% de linfocitos, y entre ellos abarcan 90% de celularidad de GB de SP. El resto lo componen un 8% de monocitos y poblaciones como eosinófilos y basófilos que son menos del 1%, las bandas no deben sobrepasar nunca 2 – 3%.

Cuando se traslada a valores absolutos se puede hablar de patologías o condiciones más precisas; por ejemplo solo se habla de neutropenia cuando los neutrófilos son menos de 1500 totales.

Velocidad de eritrosedimentación:

Es una prueba muy sencilla. Se llena un capilar vertical con sangre total y se espera por una hora a ver cuánto caen los GR, se reporta la cantidad de mm/hora que cayó. Es un examen sumamente sensible, cualquier cosa la afecta: infeccioso, inflamatorio, neoplásico y todo aquello que lleve al aumento de reactantes de fase aguda va a llevar a una alteración de esta prueba.

El problema es que es inespecífica, no nos dice el origen de dicha alteración, ni nos dice dónde está la alteración. Solo nos dice que hay una alteración a nivel general.

Condiciones que afectan la VES: proteínas de fase aguda (fibrinógeno), aumento de inmunoglobulinas (como MM), disminución de albúmina.

Los GR andan sueltos, pero al estar en un medio con mucha proteína, se unen unos con otros, lo que hace que sean GR muy pesados y sean más propensos a precipitar, por eso es que la VES está aumentada, se ven al microscopio se reportan formación de rouleaux, es por eso que se altera la VES.

Conteo de reticulocitos:

Los reticulocitos se indican en un estudio de anemia. Hay que recordar que las anemias se clasifican en arregenerativas (no responden desde MO: déficit de B12 y hierro) y regenerativas (responden a MO: sangrado masivo).

Los reticulocitos van a estar bajos en aquellas arregenerativas, porque no hay materia para producción en la MO.

Antes se hacía de manera manual, se veían GR con manchitas moradas que corresponden a los fragmentos que aún había de núcleo. Antes se debía contar cuántos de estos había por campo visual.

Pruebas de coagulación:

Se toman en el tubo celeste/azul.

Se usa anticoagulante de citrato, y acá la cantidad de sangre es crítica. Además, la hemolisis, formación de espuma o un paciente con hipercolesterolemia, estos van a afectar significativamente la prueba.

Mieloma múltiple (MM): Cuando uno sospecha de que un paciente tenga esta patología, la prueba que más orienta es la VES, esto porque el paciente va a cursar con un estado de sobreproducción de inmunoglobulinas, que alteran la VES.

Las pruebas de coagulación se hacen con plasma, no con sangre total. Se analiza solo los factores de coagulación, se toma la muestra, se centrífuga y con eso se separa las células del plasma.

Se pueden ver dos tipos de pruebas:

De rutina: TP, TPT y fibrinógeno. Permite valorar la condición de coagulación de cualquier paciente.

Especializadas:

TP: es la prueba rápida, se forma el coágulo en 12s en un paciente sano. Se usa para monitorizar la warfarina (INR)

TPT: es la prueba lenta, el coágulo dura entre 35 – 45s. Se monitoriza la heparina.

Xa: con la incorporación de nuevas técnicas de anticoagulantes orales como las heparinas de bajo peso molecular y el clexane, se inventó el Xa, que es exclusivo para estas nuevas terapias.

Estas pruebas más la cuantificación de fibrinógeno nos dan una idea de cómo está la condición de coagulación y hemostasia del paciente.

Puede haber una alteración en el TP que hace pensar que el paciente está anticoagulado o que tiene deficiencia de factor VII.

Alteraciones solo en el TPT se puede pensar en un anticoagulante lúpico o una hemofilia o que esté tomando heparina.

Ante ambas condiciones alteradas debe pensarse una deficiencia severa de factores o una CID.

Los estudios se envían para pacientes con pre-operatorio, en riesgo hemorrágico, para evaluar cualquier paciente en caso de sangrado, aquel paciente que tenga trombosis, ya sea profunda o pulmonar, o para monitoreo de anticoagulante, estudios de trombofilia que son estudios especiales y para aquellas patologías donde se conozca que pueden haber alteraciones en la coagulación como daño renal, sepsis o hepatopatías.

Errores comunes: Coágulos o fibrina, estos son motivos para descartar la muestra. Ocurren por punción traumática, porque fue difícil tomar muestra, porque no se agitó y la muestra no se mezcló con el anticoagulante, cuando sacan el coágulo una vez formada (se consumen los factores de coagulación), se toman las muestras del brazo de suero o con infusión de insulina (se reporta no coagula, por la dilución de factores de coagulación que tiene el paciente, van a tener niveles de Hb mucho menores de las que el paciente tiene).

Cuando se toma la muestra con jeringa, se debe quitar la aguja y empezar a deslizarlo por la pared del tubo, porque si no se hace así, se forma espuma y hemolisis.

Hay muestras que se quedan mucho tiempo en el servicio y ya esa muestra se pierde.

Muchas veces se mandan hemogramas en tubos de color rojo y muestras para otras pruebas en tubos morados o celestes, y morados para tubos de anticoagulación.

Análisis de hemogramas

Para esta parte, solo se van a considerar aquellos datos importantes que dijo el doctor referente a cada hemograma.

Vean que el valor de Hb es 13,7, sin embargo eso sería señal de alarma para un paciente masculino, el equipo por defecto, reconoce la muestra como si fuera masculino. Cuidado con eso.

Volúmenes normales y concentración de Hb normal. = No hay alteración en serie roja.

En las pks tampoco hay alteraciones evidentes.

Leucos hay una elevación de la cantidad de leucos, 3 veces lo normal.

13% bandas, 7% de mielos, 5% metamielos = diferencial en escalera.

Hace pensar que estamos ante una LMC o una sepsis muy severa, se debe correlacionar con clínica.

El paciente presenta una Hb en 9, quiere decir que tiene anemia, y el conteo de Hto está bajo (recordar que el dx de anemia se hace con el conteo de Hb nada más).

Las pks están normales.

Los leucos están ligeramente aumentados: 85% de neutros, y otros datos no son de importancia.

El observador dice que hay anemia normo-normo y formación de rouleaux, que se relaciona con aumento de proteínas de fase aguda o muchas proteínas. En este caso hay una anemia normo-normo y rouleaux lo que hace pensar que está ante un MM, aunque no es el único Dx.

Hay células plasmáticas, las cuales no deben aparecer en el hemograma, lo que apoya el Dx.

Ver que la VES está 8 veces lo normal.

Dx: MM.

Disminye leve Hb, con volumen ligeramente aumentado.

Pks normales.

Pero con leucos muy bajo, con 1750, cuando lo mínimo son 5000. Tiene una leucopenia con neutropenia importante, neutros en 735 (deben calcularse). Neutropenia por debajo de 1500 neutros.

Dx = neutropenia con leucemia.

(No sé cómo hizo para llegar a Dx de leucemia).

Línea roja: 2 millones (2 millones menos de lo normal), Hb en 8 con 25 de Hto en 25. Anemia normo-normo, anemia franca.

Pks en 8000, conteo anormalmente bajo, asociado a anemia.

Cuando ocurre esta combinación de anemia con trombocitopenia hay que pensar mal.

El hemograma reporta observación del analista: hay anisocitosis compensatoria, es decir que es normo-normo porque hay células muy grandes y otras muy pequeñas, y esquizocitos que son fragmentos de GR: hay hemólisis intravascular.

Dx= PTT. Tx: plasmaféresis.

Lo

primero que hay que notar es que el equipo no señala ninguna alteración. Impresiona todo normal.

Hay leucocitosis con unas plaquetas en 1 257 000, tiene una trombocitemia esencial.

Un conteo de GR 2 millones, Hb en 7, Hto en 24 con volúmenes alrededor de lo normal, con pks bajas, no en grumos.

Hay una leucositosis marcada, de 347 mil. Con bastos en 18% (dato confirmatorio).

Dx: Leucemia aguda.

Hay Hb y pks bajas, independientemente del conteo de leucos, ya se debe sospechar en algo

Conteo de leucos de 154mil (más de 15 veces lo normal), con diferencial en escalera.

Hay anemia leve, con pks bajas. Hay que considerar a una probable LMC.

El dx también lo apoya el dato de la fosfatasa alcalina leucocitaria.

Se nota que tiene alteradas las 3 líneas celulares:

Tiene una Hb normal a pesar de tener más de 7millones de GR, no coincide, ya que se debería esperar mayor concentración de Hb. Anemia no se puede tener como Dx. Hay anisocitosis compensatoria.

Punteado basófilo.

Dx: Talasemia.

Inversión del diferencial: deberían haber más segmentados, 70%segm, y 20%linfos, cuando el hemograma está al revés, más linfocitos que segmentados: el paciente talasemico con cuadro viral, aunque no siempre es así, hay que buscarle la causa.

Hay coincidencia, tiene 7millones de GR y una Hb en 17, tiene 800mil pks, y una leucocitosis leve, compatible con un sd mieloproliferativo, que es policitemia vera.

Vean que la línea linfoide es la única que está más bien disminuida para lo esperado, tiene 1400 linfos.

Tiene índices bajos, eso quiere decir que hay GR pequeños e hipopigmentados, dato que hay que tomar en cuenta, más en contexto de policitemia vera.

Pancitopenia: Hay bajo conteo de GR, con anemia, pocas pks, y leucocitopenia. Hay que pensar en algo como leucemia, aunque hay que pensar en otros diagnósticos.

Hay inversión del diferencial, con blastos en SP. El Dx de leucemia se hace o se sospecha con blastos, y las alteraciones (sin importar si hay más o menos) de las líneas celulares.

Igual que el anterior: Hb baja, pks bajas, con 228mil leucos y 98% blastos… Dx = leucemia muy evolucionada, es una leucemia aguda. La diferencia entre LLA y LMA se hace por visión directa de los blastos. El dr hace énfasis en el patrón de Hb baja y pks bajas.

De nuevo anemia

con pks bajas, pero con leucos en 4000. Con una leve inversión del diferencial, la MO está tirando eritroblastos. No hay retis.

La presencia de eliptocitos, anisocitosis, dacriocitos, hacen pensar en una aplasia medular por una fibrosis, el Dx = mielofibrosis.

Alteración de morfología de GR, eritroblastos y pancitopenia.

Anemia sin datos de otras patologías importantes en las otras líneas, y al estudio de la morfología se ven drepas: Dx = drepanocitosis/anemia drepanocítica.

Codocitos: hay duda de que sea solo drepanocitosis y que también tenga talasemia.

Anemia por deficiencia de hierro, tiene anemia sin alteración en otras líneas, con índices bajos. Se termina de hacer el Dx con índices férricos.

DxD: talasemia; se hace por retis (retis altos en talasemia), índices férricos normales en talasemia, y electroforesis de proteínas.

(NO HAY HEMOGRAMA)

Pks bajas, sin ninguna otra alteración. Pks deben mandarse a controlar: si el paciente o el hemograma no señala alteraciones, puede ser un labarotiazo. Sin embargo, si el paciente presenta sangrado, entonces se hace el Dx de PTI. Cuando hay linfocitos atípicos se ven en virosis.