mini project rm-dafpus.docx
TRANSCRIPT
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
1/44
MINI PROJECT
ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS BRONDONG
Program Internship Dokter Indonesia
Disusun Oleh :
dr. DINA DI RA!MAA"I
Dokter Pendamping :
dr. !#. K!OIRI$A!
PUSKESMAS BRONDONG
LAMONGAN
%AA "IMUR
&'()
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
2/44
!ALAMAN PENGESA!AN
ANALISIS KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS BRONDONG
Disusun oleh
dr. Dina Dwi Rahmawati
Lamongan, Januari 2016
engetahui,
Dokter Pendamping,
!epala "P# Puskesmas $rondong,
dr. %&. !hoiri'ah
()P. 1*6 101 21 1*+++022000
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
3/44
KA"A PENGAN"AR
Pu&i s'ukur penulis pan&atkan kehadirat llah -# 'ang telah
melimpahkan petun&uk, kekuatan, dan hida'ah/('a, sehingga ini Pro&et 'ang
er&udul nalisis !elengkapan $erkas Rekam edis di Puskesmas $rondong3
ini dapat disusun dan diselesaikan dengan aik.
ini Pro&et ini disusun untuk melengkapi seagian pers'aratan untuk
mengikuti tugas dalam menempuh Program Dokter )nternship )ndonesia.
Penulisan mini pro&et ini dapat terwu&ud tentu sa&a tidak lepas dari imingan,
pengarahan, dan antuan dari eragai pihak 'ang tidak dapat penulis seutkan
satu persatu. Pada kesempatan ini, penulis ingin men'ampaikan penghargaan dan
terima kasih kepada :
1. dr. %&. !hoiri'ah selaku !epala Puskesmas dan Pendamping atas
kesaarann'a memiming penulis dan memerikan ilmu serta
meluangkan waktu selama pen'usunan mini pro&et ini.
2. -eluruh kar'awan Puskemas $rondong 'ang telah memantu
memerikan in4ormasi sehingga memudahkan penulis dalam
men'elesaikan mini pro&et ini.
5. -emua pihak 'ang tidak dapat penulis seutkan satu persatu 'ang telah
memantu dalam men'elesaikan mini pro&et ini.
Penulis men'adari ahwa mini pro&et ini masih an'ak kekurangann'a,
sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari eragai pihak untuk
mendukung pen'empurnaan mini pro&et ini. khir kata, penulis mengharapkan
mini pro&et ini dapat erman4aat agi pemaa semuan'a.
Lamongan, Januari 2016
Penulis
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
4/44
DA*"AR ISI
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
5/44
BAB I
PENDA!ULUAN
A. LA"AR BELAKANG MASALA!
Pemangunan kesehatan ditu&ukan untuk meningkatkan kesadaran,
ken'amanan, dan kemampuan hidup sehat agi setiap orang dalam rangka
mewu&udkan dera&at kesehatan 'ang optimal seagai salah satu unsur
kese&ahteraan umum seagaimana 'ang diamanatkan di dalam pemukaan
"ndang/"ndang Dasar (egara Repulik )ndonesia #ahun 1*7.
Dokter, dokter gigi, dan paramedis 'ang lain seagai salah satu
komponen utama pemeri pela'anan kesehatan kepada mas'arakat
mempun'ai peranan 'ang sangat penting karena terkait langsung dengan
mutu pela'anan. Pen'elenggaraan upa'a kesehatan harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan 'ang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan, dan
kewenangan 'ang seara terus menerus harus ditingkatkan.
-alah satu unsur utama dalam sistem pela'anan kesehatan 'ang
prima adalah tersedian'a pela'anan medis oleh dokter dan dokter gigi
dengan kualitas 'ang terpelihara sesuai dengan amanah "ndang/"ndang
(omor 2* #ahun 200 tentang Praktik !edokteran. Dalam
pen'elenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wa&i
mengau pada standar, pedoman, dan prosedur 'ang erlaku sehingga
mas'arakat mendapat pela'anan medis seara pro4esional dan aman.
-eagai salah satu 4ungsi pengaturan dalam "ndang/"ndang Praktik
!edokteran 'ang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis 'aitu
pada Pasal 6 dan Pasal 8.
Rekam medis merupakan ukti tertulis tentang proses pela'anan
dierikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainn'a kepada pasien, hal ini
merupakan erminan ker&asama leih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk men'emuhkan pasien. $ukti tertulis pela'anan 'ang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, sehingga pengoatan dapat
dipertanggung&awakan.
Proses pela'anan diawali dengan identi4ikasi pasien aik &ati diri,
maupun per&alanan pen'akit, pemeriksaan, pengoatan, dan tindakan
medis lainn'a 'ang akan di&adikan dasar di dalam menentukan tindakan
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
6/44
leih lan&ut dalam upa'a pela'anan maupun tindakan medis lainn'a 'ang
dierikan kepada seorang pasien 'ang datang ke pusat pela'anan
kesehatan. Jadi 4alsa4ah Rekam edis menantumkan nilai dministrasi,
Legal, 9inansial, Riset, dukasi, Dokumen, kurat, )n4ormati4, dan dapat
dipertanggung&awakan.
$erdasarkan sur;ei 'ang dilakukan di Puskesmas $rondong pada
ulan Desemer 2017 terhadap 70 rekam medis, aru terdapat 2* rekam
medis atau 7+< 'ang terisi dengan lengkap dan sesuai dengan standar
ketentuan penulisan rekam medis. Dengan demikian, pada kesempatan kali
ini penulis ermaksud untuk melakukan analisis terhadap kelengkapan
erkas rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.
B. PERN$A"AAN MASALA!
$erdasarkan latar elakang di atas maka dapat dirumuskan
pern'ataan masalah dalam mini pro&et ini, 'aitu kurang lengkapn'a
pengisian erkas rekam medis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas
$rondong pada tahun 2017.
+. "U%UAN
dapun tu&uan dari mini pro&et 'ang disusun ini adalah seagai erikut :
a. -eagai salah satu pedoman dalam melakukan analisis terhadap
kelengkapan erkas rekam medis.
. -eagai salah satu upa'a meningkatkan pela'anan kesehatan 'ang
ermutu dan pro4esional agi mas'arakat.
D. MAN*AA"a. $agi penulis, seagai sarana dalam meningkatkan pengalaman dan
pengetahuan 'ang erguna dalam menerapkan ilmu pengetahuan 'ang
diperoleh seelum dan selama melaksanakan internship.
. $agi tenaga medis dan paramedis, diharapkan mini pro&et ini dapat
meningkatkan kesadaran dalam melengkapi pengisian erkas rekam
medis.
. $agi puskesmas, mini pro&et diharapkan dapat memantu dan
mendukung upa'a peningkatan kualitas pela'anan kesehatan kepada
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
7/44
mas'arakat.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
8/44
BAB II
"IN%AUAN PUS"AKA
A. SE%ARA! REKAM MEDIS
Lahirn'a rekam medis er&alan se&a&ar dengan lahirn'a ilmu kedokteran
karenan'a se&ak =aman $atu > Paleolithic? leih kurang 27.000 - di -pan'ol
rekam medis telah ada, tetapi dalam entuk 'ang primiti4 sekali erupa
pahatan pada dinding gua.
Pada @aman esir !uno > Egyptian Period ? telah dikenal Dewa #hoth
ahli pengoatan 'ang dianggap Dewa !ei&aksanaan dikenal seagai dewa
erkepala ilis. )a mengarang 56 / 2 uah uku. Diantaran'a 6 uku
mengenai masalah kedokteran >tuuh manusia, pen'akit, oat/oatan pen'akit
mata dan keidanan?
)mhotep adalah dokter 'ang pertama men&alankan rekam medis. %idup
di @aman Piramid 5.000/2.700 -. )a adalah pegawai negeri tinggi, !epala
rsitek (egri serta penasehat edis 9iraAun, kemudian ia dihormati seagai
medical demiggod seperti Aesculapius : )a memuat Papyrus >dokumen ilmu
kedokteran kuno 'ang erisi 5 kasus pemedahan?.
Papyrus ini selama eraad/aad menghilang dan aru diketemukan
pada aad B)B oleh seorang erkeangsaan )nggris ernama dwin -mith,
hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lemaran pap'rus lain diketemukan pada tahun 1*82 di kaki mumi di
(eropolis ditulis se&ak tahun 1770 -, 'ang kemudian di&ual pada seorang
archeolog Jerman ernama Ceorg ers hingga kemudian dikenal seagai Papyrus Eers.
-eelum perang dunia ke )) pap'rus ini erada di Uni!ersity of
"eip#ing . Di "eip#ing >Polandia? isi Papyrus Eers diketahui adalah oser;asi
'ang ermat mengenai pen'akit dan pengoatan 'ang diker&akan seara teliti
dan mendalam.
Pada @aman unani dikenal Aesculapius 'ang dianggap seagai dewa
kedokteran dan mempun'ai tongkat dililit ular 'ang hingga kini masih dipakai
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
9/44
seagai simol ilmu kedokteran diseluruh dunia. esulapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, ekas reruntuhan kuiln'a erada di dekat
gunung Parna =eus.
)lmu kedokteran di unani disearkan oleh sepuluh dokter 'ang diseut
eslepadae sedang kuil tempat penderita diseut esulapia >115 -?.
-elain kuil terseut pengoatan lainn'a di kota pidaurus >-ered Cro;e? atau
diseelah $arat lthena.
Pada 60 - dikenal %ipporates 'ang hingga kini diseut seagai
$apak )lmu !edokteran. )a 'ang mulai mengen'ampingkan ramalan dan
pengoatan seara mistik dengan praktek kedokteran seara ilmu pengetahuan
modern.
%iporates 'ang memuat sumpah %iporates dan an'ak menulis
tentang pengoatan pen'akit, dengan oser;asi penelitian 'ang ermat dan
sampai kini dianggap enar. %asil pemeriksaan pasienn'a >rekam medis?
dia&arkan pada Putra %iporates #hesalius, Raon, dan DeEEippus 'ang
hingga kini masih dapat diaa oleh para dokter. !eermatan ara ker&a
%iporates dalam pengelolaan rekam medisn'a sangat menguntungkan para
dokter sekarang.
Calen 'ang hidup 600 tahun sesudah %iporates >150/121 -? di kota
Roma adalah orang pertama 'ang memperkenalkan 4ungsi sesungguhn'a dari
arteri >pemuluh darah? dan dalam salah satu uku karangann'a ia
menggamarkan rasa sakit 'ang diakiatkan serangan atu gin&al. Di @aman
ini telah mempun'ai ma&alah kedokteran ernama Romana ta Diurna.
Orang 'ang pertama kali men'eutkan perkataan rumah sakit
> $ospital ? atau $opitalia dalam ahasa latin>%osper F %ost F #amu? adalah-anto Jerome. )stilah terseut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai
rumah sakit 'ang didirikan oleh Paiola di Roma #ahun 5*0.
Pada @aman $'@antium ilmu kedokteran han'a menapai 5 aad
pertama walaupun @aman ini leih dari 1000 tahun. Pengarang uku ilmu
kedokteran pada @aman ini adalah : etius, leEander, Oriasius dan Paul
satu/satun'a peker&aan rekam medis 'ang dilakukan 'aitu atatan para rahi
>dokter kuno?.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
10/44
Pada @aman ahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kita )n&il
dan #almud, dua kita agama !risten dan ahudi. $angsa %irani termasuk
penipta dari Proph'laEis. $uku Le;itius erisi sanitasi dan higiene seperti :
e4ek men'entuh enda kotor, &enis makanan 'ang harus dimakan dan
mengandung gi@i tinggi, dan ara memersihkan iu 'ang aru melahirkan.
Pada @aman )slam dikenal dokter/dokter 'ang eragama )slam dan
praktek di rumah sakit Persia >)ran? antara lain )mam Co@ali >Rha@es? tahun
+67 G *27 -, 'ang telah menulis an'ak uku kedokteran, antara lain
mengenai pengoatan pen'akit aar %reatise on Smallpo& and Measles3
'ang merupakan uku pertama 'ang memahas pen'akit menular. )a &uga
merupakan dokter pertama 'ang menggunakan alkohol dan usus kaming
untuk men&ahit luka.
!emudian )nu -ina >;iena? hidup *+0G1058 'ang eker&a
erdasarkan tulisan %iporates dan menggaungkan dengan sumer/sumer
kedokteran lainn'a 'ang ia dapat. )a telah menggunakan sistem penatatan
klinis 'ang aik.
Rumah -akit -# $artholomeus di London merintis hal/hal 'ang harus
diker&akan oleh suatu medical record management . Rumah sakit ini 'ang
memulai memuat atatan >record ? dari para penderita 'ang dirawat di rumah
sakitn'a. Pada tahun 1668 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih erdiri dan eerapa rekam
medis pasienn'a 'ang pernah dirawat ditahun 1158 masih ada. Pendiri rumah
sakit ini ernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan uku ernama 'ook
of (oundation yang erisi riwayat dari )* kasus penyakit. -# $artholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahan'a 'ang telahdi&alankan.
ndreas Hesalius hidup pada tahun 171 G 177, adalah seorang
erkeangsaan $elgia, dokter 'ang mempela&ari ilmu anatomi melalui
pemedahan ma'at orang kriminal dengan ara menuri ma'at, hal 'ang
dilarang keras oleh gere&a !hatolik. %asil pemedahan ma'at men&adi
pengetahuan natomi 'ang sangat erman4aat. )a &uga selalu memuat rekam
medis atas segala hal 'ang di&umpain'a. %asil rekam medis terseut
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
11/44
diukukan dengan nama (arica >175?. !emudian ia men&adi pro4esor pada
Uni!ersity of Padua >)talia?.
Dokter illiam %ar;e' adalah seorang dokter 'ang eker&a di R- -#
$arthelemew 'ang menekankan dimana dokter harus ertanggung &awa atas
segala atatan rekam medisn'a. -etiap dokter harus menatat laporan
instruksi medis dari pasien.
!apten Jhon Crant adalah orang 'ang pertama kali mempela&ari Hital
-tatistik pada tahun 1661. )a melakukan penelitian atas 'ilis of Mortality
>angka !ematian?.
Pada aad BH))) $en'amin 9ranklin dari "- mempelopori erdirin'a
rumah sakit Penns'l;ania di Philadelpia >1872?. Rekam medis sudah ada pada
tahun 1+85 dan indeks pasien aru disimpan.
#ahun 1881 Rumah -akit (ew ork diuka, pada tahun 18*5 register
pasien diker&akan. #ahun 1+62 mulai dioa menggunakan indeks pen'akit.
Pada tahun 1*1 istilah/istilah kepen'akitan aru dapat diterangkan.
Pada tahun 1+01 Rumah -akit "mum assausset di $oston diuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. #ahun 1+81 mulai diinstruksikan
ahwa pasien dirawat harus diuat !)"P >!artu )ndeks "tama Pasien?.
#ahun 1+80/1+*5 "irary 'ureu mulai menger&akan penelitian katalog
pasien. #ahun 1+*7 /1+68 ('. Cree hiting 'erors terpilih seagai
Presiden pertama dari Association of +ecord "irarian of North America. )a
adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada aad BB rekam medis aru men&adi pusat perhatian seara khusus
pada eerapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokterIrumah sakit di negara/
negara arat.#ahun 1*02 American $ospital Association untuk pertama kalin'a
melakukan diskusi rekam medis. #ahun 1*07 eerapa uah pikiran dokter
dierikan untuk peraikan rekam medis. #ahun 1*07 Dokter Ceorge ilson
seorang dokter keangsaan merika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 76 memaakan naskahn'a : Aclinical -hart for %he +ecord
of Patient in Small $ospital 'ang kemudian diteritkan dalam ournal of
American Association terit 25/*/1*07. )si naskah itu adalah tentang
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
12/44
pentingn'a nilai medical record 'ang lengkap isin'a demi kepentingan pasien
maupun agi pihak rumah sakit.
Dengan demikian dunia internasional sudah men'adari agaimana
pentingn'a tulisan/tulisan serta atatan mengenai pen'akit seseorang sehingga
harus disusun dengan seaik/aikn'a dan atatan medis inilah 'ang kita
namakan dengan rekam medis.
-emen&ak masa pra kemerdekaan rumah sakit di )ndonesia sudah
melakukan kegiatan penatatan, han'a sa&a masih elum dilaksanakan dengan
penataan aik, atau mengikuti sistem 'ang enar, penataan masih tergantung
pada selera pimpinan masing/masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkann'a Peraturan Pemerintah (o. 10 tahun 1*60,
kepada semua petugas kesehatan diwa&ikan unatuk men'impan rahasia
kedokteran, termasuk erkas rekam medis. !emudian pada tahun 1*82 dengan
-urat !eputusan enteri !esehatan R) (o.05I$irhupI1*82, ada ke&elasan
agi rumah sakit men'angkut kewa&ian untuk men'elenggarakan medical
record . $a ) ps 5 men'atakan ahwa guna menun&ang terselenggaran'a
renana induk >master plan? 'ang aik, maka setiap rumah sakit:
a. empun'ai dan merawat statistik 'ang up to date.
. emuat medical record 'ang erdasarkan ketentuan ketentuan 'ang
telah ditetapkan.
aksud dan tu&uan dari peraturan/peraturan terseut adalah agar di
institusi pela'anan kesehatan termasuk rumah sakit, pen'elenggaraan rekam
medis dapat er&alan dengan aik. Pada tahun 1*82/1*+* pen'elenggaraan
rekam medis elum er&alan seagaimana 'ang diharapkan.
aka dengan dierlakukann'a Permenkes (o.8*amenkesIperIBHItahun 1*+* tentang rekam medis / medical record 'ang
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit 'ang terliat dalam pen'elenggaraan rekam medis harus
melaksanakann'a.
Dalam pasal 22 seagai salah satu pasal permenkes (o. 8*a tahun
1*+* terseut diseutkan ahwa hal/hal tehnis 'ang elum diatur dan petun&uk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
13/44
dengan idang tugas masing/masing. -e&alan dengan pasal 22 terseut maka
Direktorat Jenderal Pela'anan edik telah men'usun Petun&uk Pelaksanaan
Pen'elenggaraan Rekam edisIedial Reord di Rumah -akit dengan -urat
!eputusan Direktur Jenderal Pela'anan edik (o. 8+ #ahun 1**1 tentang
Petun&uk #eknis Pen'elenggaraan Rekam edis di Rumah -akit. Dengan
adan'a perkemangan akan keutuhan dengan mengantisipasi perkemangan
pela'anan maupun )P#! dilakukan pen'empurnaan petun&uk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. PENGER"IAN REKAM MEDIS
Dalam Pasal 6 a'at >1? "ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor 2*
#ahun 200 #entang Praktik !edokteran, 'ang dimaksud dengan rekam medis
adalah erkas 'ang erisi atatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengoatan, tindakan dan pela'anan lain 'ang telah dierikan
kepada pasien.
Dalam Peraturan enteri !esehatan (omor 8*aIenkesIPerIB))I1*+*
tentang Rekam edis di&elaskan ahwa rekam medis adalah erkas 'ang
erisikan atatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengoatan,
tindakan dan pela'anan lain kepada pasien pada sarana pela'anan kesehatan.
-esuai dengan pen&elasan terseut menun&ukan ahwa Permenkes
menekankan pengertian rekam medis pada sarana pela'anan kesehatan dan
"ndang/"ndang Praktik !edokteran menun&ukkan pengaturan rekam medis 'ang
leih luas, aik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.
Dalam "ndang/"ndang Repulik )ndonesia (o. tahun 200* tentang
Rumah -akit di&elaskan ahwa pen'elenggaraan rekam medis adalah kewa&iandalam setiap pela'anan kesehatan dan 'ang tertulis dalam rekam medis ersi4at
rahasia dan dimiliki oleh pasien. #u&uan rekam medis adalah untuk menun&ang
terti administrasi dalam rangka upa'a peningkatan pela'anan kesehatan di rumah
sakit.
emahas pengertian rekam medis terleih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan seagai keterangan
aik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
14/44
laoratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang dierikan
kepada pasien, dan pengoatan aik yang dirawat inap, rawat 0alan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat1. !alau diartikan seara dangkal,
rekam medis seakan/akan han'a merupakan atatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dika&i leih dalam rekam medis mempun'ai makna
'ang leih luas dari pada han'a sekedar atatan iasa, karena di dalam atatan
terseut sudah terermin segala in4ormasi men'angkut seorang pasien 'ang akan
di&adikan dasar di dalam menentukan tindakan leih lan&ut dalam upa'a pela'anan
maupun tindakan medis lainn'a 'ang dierikan kepada seorang pasien 'ang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempun'ai pengertian 'ang sangat luas tidak han'a sekedar
kegiatan penatatan, akan tetapi mempun'ai pengertian seagai satu sistem
pen'elenggaraan rekam medis. -edangkan kegiatan penatatann'a sendiri han'a
merupakan salah satu kegiatan daripada pen'elenggaraan rekam medis.
Pen'elenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan 'ang dimulai
pada saat diteriman'a pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan penatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pela'anan medik di rumah sakit dan
dilan&utkan dengan penanganan erkas rekam medis 'ang meliputi
pen'elenggaraan pen'impanan serta pengeluaran erkas dari tempat pen'impanan
untuk mela'ani permintaanIpemin&aman oleh pasien atau untuk keperluan lainn'a.
+. KEGUNAAN REKAM MEDIS
!egunaan rekam medis menurut Departemen !esehatan R) diseutkan
terdapat 6 kegunaan 'aitu :
1? dministrasi data dan in4ormasi 'ang dihasilkan rekam medis dapat digunakanmana&emen untuk melaksanakan 4ungsin'a guna pengelolaan eragai sumer
da'a.
2? %ukum I Legal
-eagai ukti hukum 'ang dapat memerikan perlindungan hukum terhadap
pasien,pro;ider kesehatan >dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainn'a? serta
pengelola dan pemilik sarana pela'anan kesehatan.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
15/44
5? !euangan I 9inanial
-etiap &asa 'ang diterima pasien ila diatat dengan lengkap dan enar maka
dapat digunakan untuk menghitung ia'a 'ang harus dia'ar pasien, selain itu
&enis dan ¨ah kegiatan pela'anan 'ang teratat dalam 4ormulir dapat digunakan
untuk memprediksi pendapatan dan ia'a sarana pela'anan kesehatan.
? Researh
$eragai maam pen'akit 'ang telah diatat ke dalam dokumen rekam medis
dapat digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
7? duation
Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat ela&ar dan mengemangkan
ilmun'a dengan menggunakan dokumen rekam medis.
6? -e&arah I dokumentasi
-uatu erkas rekam medis mempun'ai nilai dokumentasi karena isin'a men&adi
sumer ingatan 'ang harus didokumentasikan dan dipakai seagai ahan
pertanggung&awaan dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari eerapa aspek terseut di atas, rekam medis
mempun'ai kegunaan 'ang sangat luas, karena tidak han'a men'angkut antara
pasien dengan pemeri pela'anan sa&a.
!egunaan rekam medis seara umum adalah:
a.-eagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainn'a 'ang
ikut amil agian di dalam memerikan pela'anan, pengoatan,
perawatan kepada pasien.
. -eagai dasar untuk merenanakan pengoatanIperawatan 'ang harus
dierikan kepada seorang pasien.
.-eagai ukti tertulis atas segala tindakan pela'anan, perkemangan pen'akit, dan pengoatan selama pasienerkun&ungIdirawat di R- .
d. -eagai ahan 'ang erguna untuk analisa, penelitian, dan e;aluasi
terhadap kualitas pela'anan 'ang dierikan kepada pasien.
e.elindungi kepentingan hukum agi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainn'a.
4. en'ediakan data/data khusus 'ang sangat erguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
16/44
g. -eagai dasar di dalam perhitungan ia'a pema'aran pela'anan medik
pasien.
h. en&adi sumer ingatan 'ang harus didokumentasikan serta seagai
ahan pertanggung &awaan dan laporan.
D. MAN*AA" REKAM MEDIS
an4aat rekam medis dalam manual rekam medis diseutkan 6 man4aat
'aitu:
1? Pengoatan Pasien
Rekam medis erman4aat seagai dasar dan petun&uk untuk merenanakan dan
menganalisis pen'akit serta merenanakan pengoatan, perawatan dan tindakan
medis 'ang harus dierikan kepada pasien.
2? Peningkatan !ualitas Pela'anan
emuat Rekam edis agi pen'elenggaraan praktik kedokteran dengan &elas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pela'anan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk penapaian kesehatan mas'arakat 'ang optimal.
5? Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis 'ang merupakan in4ormasi perkemangan kronologis pen'akit,
pela'anan medis, pengoatan dan tindakan medis, erman4aat untuk ahan
in4ormasi agi perkemangan penga&aran dan penelitian di idang pro4esi
kedokteran dan kedokteran gigi.
? Pemia'aan
$erkas rekam medis dapat di&adikan petun&uk dan ahan untuk menetapkan
pemia'aan dalam pela'anan kesehatan pada sarana kesehatan. atatan terseut
dapat dipakai seagai ukti pemia'aan kepada pasien.7? -tatistik !esehatan
Rekam medis dapat digunakan seagai ahan statistik kesehatan, khususn'a untuk
mempela&ari perkemangan kesehatan mas'arakat dan untuk menentukan ¨ah
penderita pada pen'akit/pen'akit tertentu.
6? Pemuktian asalah %ukum, Disiplin dan tik
Rekam medis merupakan alat ukti tertulis utama, sehingga erman4aat dalam
pen'elesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
17/44
E. MA+AM,MA+AM BERKAS REKAM MEDIS
a. $erkas Rekam edis akti4
dalah erkas rekam medis 'ang masih akti4 digunakan di sarana pela'anan
kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat pen'impanan erkas
rekam medis.
. $erkas rekam medis in/akti4
dalah erkas rekam medis 'ang apaila telah disimpan minimal selama lima
tahun di unit ker&a rekam medis dihitung se&ak tanggal terakhir pasien terseut
dila'ani pada sarana pela'anan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal
dunia.
*. KOMPONEN REKAM MEDIS
Penatatan rekam medis dilakukan dengan mengelompokkan data terseut
men&adi komponen, 'aitu:
. )denti4ikasi, meliputi :
1? (ama lengkap.
2? (ama orang tua.
5? #empat dan tanggal lahir.
? -oial seurit' numer.
7? Peker&aan.
6? Jenis kelamin.
8? -tatus perkawinan.
+? tnik.
$. -osial,meliputi :1? Ras.
2? -tatus dalam keluarga.
5? Peker&aan.
? %oi dan kegemaran.
7? )n4ormasi keluarga > 4amil' in4ormation ?.
6? Ca'a hidup >li4e st'le?.
8? -ikap >attitude?.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
18/44
. edikal, meliputi :
a. Data langsung >diret patient data?, 'aitu :
1? Riwa'at pen'akitIoperasi 'ang lalu.
2? atatan perawat.
5? Hital signs.
? atatan perkemangan.
7? C, 4oto serta ukti langsung lainn'a.
. Data dokter atau pro4esional lainn'a, meliputi :
1? Laporan laoratorium.
2? Laporan operasi, termasuk anestesi, pasa anestesi, dan patologi.
5? Diagnosis dan sinar B.
? Perintah dokter.
6? Laporan khusus.
D. 9inansial, meliputi :
1? Perusahaan tempat eker&a.
2? !edudukan.
5? lamat perusahaan.
? Orang 'ang ertanggung &awa menanggung ia'a.
7? Jenis akupan.
6? (omer asuransi.
8? ara pema'aran.
G. ISI REKAM MEDIS-euah rekam medis harus mampu men'a&ikan in4ormasi tentang
pela'anan dan kesehatan. Rekam medis harus diuat seara tertulis, lengkap dan
&elas atau seara elektronik. Rekam medis erisi tentang semua tindakan terhadap
pasien aik pasien rawat &alan, rawat inap, dan gawat darurat.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
19/44
)si rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang/kurangn'a memuat :
1? )dentitas pasien.
2? #anggal dan waktu.
5? %asil anamnesis, menakup sekurang/kurangn'a keluhan dan riwa'at pen'akit.
? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.
7? Diagnosis.
6? Renana penatalaksanaan.
8? Pengoatan danIatau tindakan.
+? Persetu&uan tindakan ila diperlukan.
*? atatan oser;asi klinis dan hasil pengoatan.
10? Ringkasan pulang >disharge summar'?.
11? (ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
'ang memerikan pela'anan kesehatan.
12? Pela'anan lain 'ang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
15? "ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
-edangkan rekam medis untuk pasien rawat &alan pada sarana pela'anan
kesehatan sekurang/kurangn'a memuat:
1? )dentitas pasien.
2? #anggal dan waktu.
5? %asil anamnesis, sekurang/kurangn'a keluhan dan riwa'at pen'akit.
? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.
7? Diagnosis.
6? Renana penatalaksanaan.8? Pengoatan danIatau tindakan.
+? Pela'anan lain 'ang telah dierikan oleh pasien.
*? "ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10? Persetu&uan tindakan ila diperlukan.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
20/44
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang/kurangn'a memuat:
1? )dentitas pasien.
2? !ondisi saat pasien tia di sarana pela'anan kesehatan.
5? )dentitas pengantar pasien.
? #anggal dan waktu.
7? %asil anamnesis,sekurang/kurangn'a memuat keluhan dan riwa'at pen'akit.
6? %asil pemeriksaan 4isik dan penun&ang medik.
8? Diagnosis.
+? Pengoatan dan atauItindakan.
*? Ringkasan kondisi pasien seelum meninggalkan pela'anan unit gawat darurat
dan renana tindak lan&ut.
10? (ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
'ang memerikan pela'anan kesehatan.
11? -arana transportasi 'ang digunakan agi pasien 'ang akan dipindahkan ke
sarana pela'anan kesehatan lain,dan
12? Pela'anan lain 'ang telah dierikan kepada pasien.
Pendelegasian emuat Rekam edis
-elain dokter dan dokter gigi 'ang memuatImengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain 'ang memerikan pela'anan langsung kepada pasien dapat
memuatImengisi rekam medis atas perintahI pendelegasian seara tertulis dari
dokter dan dokter gigi 'ang men&alankan praktik kedokteran.
!. ASPEK !UKUM REKAM MEDIS
enurut anual Rekam edis 'ang diuat oleh !onsil !edokteran)ndonesia aspek hukum rekam medis seperti terseut diawah ini:
"ata +ara Pen-eenggaraan Rekam Medis
Pasal 6 a'at >1? "" Praktik !edokteran menegaskan ahwa dokter dan
dokter gigi wa&i memuat rekam medis dalam men&alankan praktik kedokteran.
-etelah memerikan pela'anan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
21/44
pela'anan praktik kedokteran 'ang telah dilakukann'a. -etiap atatan dalam
rekam medis harus diuuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas 'ang
memerikan pela'anan atau tindakan. paila dalam penatatan rekam medis
menggunakan teknlogi in4ormasi elektronik, kewa&ian memuuhi tanda tangan
dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas priadiIpersonal identi4iation
numer >P)(?. Dalam hal ter&adi kesalahan saat melakukan penatatan pada rekam
medis, atatan dan erkas tidak oleh dihilangkan atau dihapus dengan ara
apapun. Peruahan atatan atas kesalahan dalam rekam medis han'a dapat
dilakukan dengan penoretan dan kemudian diuuhi para4 petugas 'ang
ersangkutan. Leih lan&ut pen&elasan tentang tata ara ini dapat diaa pada
Peraturan enteri !esehatan tentang Rekam edis dan pedoman
pelaksanaann'a.
Kepemiikan Rekam Medis
-esuai "" Praktik !edokteran, erkas rekam medis men&adi milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pela'anan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen men&adi milik pasien.
Penentuan pemilikan Rekam edis sering diperdeatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering memawa erkas rekam medis karena merasa
erwenang penuh atas pasienn'a, sementara itu petugas rekam medis erkeras
mempertahankan erkas rekam medis di lingkungan ker&an'a. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk memawaImemaa erkas 'ang memuat riwa'at
sakitn'a. kiatn'a timul pertan'aan tentang pemilikan sah rekam medis.
-eara hukum tidak ada antahan ahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit seagai pemilik segala atatan 'ang ada di rumahsakit, termasuk rekam medis. %al ini mengingat karena atatan/atatan 'ang
terdapat dalam erkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pela'anan
'ang dierikan oleh unit pela'anan kesehatan kepada pasien. Jadi ukti
dokumentasi terseut adalah seagai tanda ukti rumah sakit terhadap segala
usahan'a dalam men'emuhkan pasien. )si rekam medis menun&ukkan pula aik
urukn'a upa'a pen'emuhan 'ang dilakukan instansi pela'anan kesehatan
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
22/44
terseut. $eerapa hal 'ang perlu mendapat perhatian agi para petugas
pela'anan kesehatan 'ang terliat pada pela'anan kesehatan kepada pasien. :
1. #idak diperkenankan untuk memawa erkas rekam medis keluar dari instansi
pela'anan kesehatan, keuali atas i@in pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala )nstalasi Rekam edis, 'ang peraturann'a digariskan oleh Pimpinan
R-.
2. Petugas Rekam edis antara lain ertanggung &awa penuh terhadap
kelengkapan dan pen'ediaan erkas 'ang sewaktu/waktu dapat diutuhkan
oleh pasien.
5. Petugas ini harus etul/etul men&aga agar erkas terseut tersimpan dan
tertata dengan aik dan terlindung dari kemungkinan penurian erkas atau
pemooran isi erkas rekam medis.
. )tulah sean'a maka Petugas Rekam edis harus mengha'ati eragai
peraturan mengenai prosedur pen'elesaian pengisian erkas agi para aparat
pela'anan kesehatan maupun tata ara pengolahan erkas seara terperini,
'ang kesemuan'a dilakukan demi men&aga agar erkas rekam medis dapat
memerikan perlindungan hukum agi rumah sakit, petugas pela'anan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini oleh ataupun tidakn'a pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar in4ormasi mengenai pen'akitn'a 'ang di&elaskan oleh dokter 'ang
merawatn'a.
%al ini tidak erarti ahwa pasien diperkenankan untuk memawa
erkasn'a pulang. Resume pasien 'ang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit sertaditeruskan kepada dokter ru&ukan sudah dianggap memadai. paila dokter
ru&ukan menghendaki in4ormasi mengenai pen'akit pasien 'ang leih terperini
maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk mem4otoop' dan melegalisir
halaman/halaman 'ang di4otoop' terseut serta meneruskan kepada dokter
ru&ukan terseut. %arus diingat ahwa Rumah -akit wa&i memegang erkas asli,
keuali untuk resep oat pasien.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
23/44
Dengan adan'a minat pihak ketiga seperti adan/adan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain seagain'a terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak ahwa rekam medis telah men&adi milik umum. (amun pengertian umum
disini ukanlah dalam arti eas diaa mas'arakat, karena walaupun agaimana
rekam medis han'a dapat dikeluarkan agi eragai maksudIkepentingan
erdasarkan otoritas pemerintahIadan 'ang erwenang 'ang seara hukum dapat
dipertanggung&awakan. $ilamana peraturan seara khusus elum ada maka
perihal pen'iaran atau penerusan in4ormasi kepada pasien, dokter, orang lain 'ang
ditun&uk adalah ersi4at administrati4, pihak Rumah -akit akan memperhatikan
eragai 4aktor 'ang terliat seelum men&awa permohonan pasien atau pihak
lainn'a untuk melihat erkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah -akit
ertanggung &awa seara moral dan hukum sehingga karenan'a erupa'a untuk
men&aga agar &angan sampai ter&adi orang 'ang tidak erwenang dapat
memperoleh in4ormasi 'ang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai se&ak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
Pen-impanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan di&aga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. $atas waktu lama pen'impanan menurut
Peraturan enteri !esehatan paling lama 7 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 27 tahun.
Kerahasiaan Rekam Medis
-eara umum telah disadari ahwa in4ormasi 'ang didapat dari rekammedis si4atn'a rahasia. #etapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui an'ak pengeualian. ang men&adi masalah disini ialah 3$agi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan agaimana rekam medis
dirahasiakan. )n4ormasi di dalam rekam medis ersi4at rahasia karena hal ini
men&elaskan huungan 'ang khusus antara pasien dan dokter 'ang wa&i
dilindungi dari pemooran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan 'ang erlaku.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
24/44
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
25/44
memiliki kewaspadaan 'ang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
-umer hukum 'ang isa di&adikan auan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumer in4ormasi 'ang men'angkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah (o. 10 tahun 1*66 'aitu mengenai a&i -impan Rahasia
!edokteran3. Dengan adan'a Peraturan Pemerintah itu maka siapapun 'ang
eker&a di rumah sakit, khususn'a agi mereka 'ang erhuungan dengan data
rekam medis wa&i memperhatikan ketentuan terseut.
Pasal 1 :
ang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu 'ang diketahui
oleh orang/orang terseut dalam pasal 5 pada waktu atau selama melakukan
peker&aann'a dalam lapangan kedokteran.
Pasal 5:
ang diwa&ikan men'impan rahasia 'ang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. #enaga kesehatan menurut pasal 2 "ndang/undang #enaga !esehatan
>Lemaran (egara #h. 1*65 (o. 8+?
. ahasiswa kedokteran, murid 'ang ertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengoatan dan I atau perawatan K orang lain 'ang
ditetapkan oleh enteri !esehatan.
I. *AK"OR $ANG MEMPENGARU!I KELENGKAPAN REKAM MEDIS
enurut penelitian =aenal -ugi'anto >2007? nalisis Perilaku Dokter Dalam engisi !elengkapan Data Rekam edis di Rumah -akit "ngaran 4aktor
'ang dapat mempengaruhi penulisan rekam medis adalah:
1? sikap dokter,
2? pengetahuan dokter,
5? &aatan struktural,
? &enis kepegawaian dokter.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
26/44
BAB III
ME"ODE KEGIA"AN
A. SASARAN KEGIA"AN
-asaran dari mini pro&et ini adalah dokter umum, dokter gigi,
perawat, dan seluruh tenaga medis di Puskesmas $rondong.
B. BEN"UK KEGIA"AN
$entuk kegiatan dari mini pro&et ini adalah erupa pen'ampaian
in4ormasi 'ang dierikan kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
seluruh tenaga medis di Puskesmas $rondong tentang pengisian erkasrekam medis 'ang sesuai dengan standar, serta pengumpulan data melalui
oser;asi langsung terhadap rekam medis aik seelum maupun setelah
dilakukan pen'ampaian in4ormasi.
+. AK"U DAN LOKASI KEGIA"AN
ini pro&et ini dilaksanakan pada ulan (o;emer 2017 G Januari
2016 di Puskesmas $rondong.
D. LANGKA!,LANGKA! KEGIA"AN1. )denti4ikasi masalah.
2. Penentuan &udul mini pro&et.
5. Penger&aan mini pro&et $a ) / $a ))).
. Pen'ampaian in4ormasi tentang kelengkapan pengisian erkas rekam
medis.
7. onitoring dan e;aluasi setelah pen'ampaian in4ormasi.
6. Penger&aan mini pro&et $a )H G $a H).
E. %ADAL KEGIA"AN
No "angga Kegiatan Peaksana "empat Dana
1 8 (o;
2017
Penentuan &udul
mini pro&et
dr Dina dan
#im Puskesmas
$rondong
"P# Puskesmas
$rondong
-wadana
2 1 (o; Judul mini pro&et dr Dina dan "P# Puskesmas -wadana
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
27/44
2017 disetu&ui dokter
pendamping
dr %& !hoiri'ah $rondong
5 (o; G Des
2017
Penger&aan mini pro&et
$a ) G $a )))
dr Dina "P# Puskesmas
$rondong
-wadana
2+ Jan
2016
Pen'ampaian in4ormasi
tentang kelengkapan
pengisian erkas rekam
medis
dr Dina dan
#im Puskesmas
$rondong
"P# Puskesmas
$rondong
-wadana
7 1 9e
2016
onitoring dan
e;aluasi setelah
pen'ampaian in4ormasi.
dr Dina dan
#im Puskesmas
$rondong
"P# Puskesmas
$rondong
-wadana
6 Des 2017
G Jan 2016
Penger&aan mini pro&et$a )H G $a H)
dr Dina "P# Puskesmas
$rondong
-wadana
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
28/44
BAB I/
!ASIL
A. GAMBARAN UMUM PUSKESMAS BRONDONG
(0 Kondisi Geogra1is
!eamatan $rondong merupakan agian wila'ah !aupaten
Lamongan 'ang terletak di elahan utara, kurang leih 70 km dari )u
!ota !aupaten Lamongan, erada pada koordinat antara 06 75A
50,+1AA G 8 25A6AA Lintang -elatan dan 112 18A 01,22AA G 112 55A12AA
$u&ur #imur, dengan atas :
a Batas ia-ah
-eelah "tara : Laut Jawa
-eelah #imur : !eamatan Pairan
-eelah -elatan : !eamatan Laren
-eelah $arat : !eamatan Palang !aupaten #uan
2 L3as ia-ah
Luas wila'ah !eamatan $rondong meliputi area seluas 8.015,62
ha atau 80.15 km2. ila'ah !eamatan $rondong terdiri atas * Desa, 1
!elurahan, 25 Dusun, 2 Lingkungan !elurahan, 78 R, 262 R#, dan
22.605 !!.
#ael 1. Data Luas ila'ah, Jumlah Desa, dan Dusun di !eamatan $rondong
NO.DESA 4
KELURA!AN
LUAS ILA$A!
5 km & 0
%UMLA!
DUSUNKE"ERANGAN
1 $rondong 255,80 2 !elurahan
2 -umeragung 16,00 2 Desa
5 -eda'ulawas 1.06,00 5 Desa
-endanghar&o 8,+0 5 Desa
7 Lemor 1.608,50 1 Desa
6 #logoretno 58,70 2 Desa
8 $rengkok 1.078,10 Desa
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
29/44
+ Lauhan 65,50 5 Desa
* -idomukti 60*,20 5 Desa
10 Lohgung 2*0,80 2 Desa
Jumlah 8.015,60 27
#ael. 2 Jumlah Penduduk dan $alita di !eamatan $rondong
No Desa4ke3rahan%3mah pend3d3k %3mah 2aita
L P L6P L P L6P
1 $rengkok 7165 768 10+58 5*+ 5*5 8*1
2 $rondong 7*7 7**8 11*52 25 17 +5+
5 Lauhan 5+55 5**2 8+27 2*7 286 781
Lemor 1275 1567 2672 ** *7 1*
7 Lohgung 1* 177 2** 112 108 21*
6 -eda'ulawas 6675 6680 15525 715 62 *87
8 -endanghar&o 2*1* 5061 7*+0 227 212 58
+ -idomukti 2607 256 1 17+ 17 522
* -umeragung 1565 15*1 287 107 *6 201
10 #logoretno 67 80* 157 70 * **
#otal 50+77 52880 65627 258+ 226* 68
&0 Pea-anan Kesehatan -ang Ada
Camaran sumer da'a kesehatan dikelompokan dalam sarana kesehatan
dan tenaga kesehatan.
a. Sarana Kesehatan
Pada a ini diuraikan mengenai sarana kesehatan di antaran'a
puskesmas, rumah sakit, sarana upa'a kesehatan ersumerda'a mas'arakat
>"!$?, dan institusi pendidikan tenaga kesehatan.
1. Puskesmas
Di !eamatan $rondong terdapat 1 Puskesmas dan 5 Puskesmas
Pemantu serta 5 Ponkesdes dan 10 Poskesdes.
2. Rumah -akitI$P --#
)ndikator 'ang digunakan untuk menilai perkemangan sarana
rumah sakit >R-? antara lain dengan melihat perkemangan 4asilitas
perawatan 'ang iasan'a diukur dengan ¨ah rumah sakit dan tempat
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
30/44
tidurn'a serta dengan rasio terhadap ¨ah penduduk.
Jumlah $P swasta di !eamatan $rondong pada tahun 2011 sean'ak 5
uah, Rumah -akit elum ada.
5. -arana Produksi dan Distriusi -ediaan 9armasi dan lat !esehatan
-alah satu indikator penting untuk menggamarkan ketersediaan
sarana pela'anan kesehatan adalah ¨ah sarana produksi dan distriusi
sediaan 4armasi dan alat kesehatan. Data 'ang erhasil dikumpulkan tahun
2011 adalah ¨ah apotek di !eamatan $rondong sean'ak 2 uah.
. -arana !esehatan $ersumer Da'a as'arakat
Dalam rangka menigkatkan akupan pela'anan kesehatan kepada
mas'arakat eragai upa'a dilakukan dengan meman4aatkan potensi dan
sumer da'a 'ang ada di mas'arakat. "pa'a kesehatan ersumer da'a
mas'arakat >"!$? diantaran'a adalah pos'andu, polindes, Pos Oat
Desa >POD?.
Pos'andu merupakan salah satu entuk "!$ 'ang paling dikenal
oleh mas'arakat. Pos'andu men'elenggarakan minimal 7 program prioritas, 'aitu kesehatan iu dan anak, keluarga erenana, peraikan gi@i,
imunisasi, dan penaggulangan diare. "ntuk memantau perkemangann'a
pos'andu dikelompokkan men&adi strata, 'aitu pos'andu pratama,
pos'andu mad'a, pos'andu purnama, dan pos'andu mandiri.
Jumlah pos'andu di !eamatan $rondong menurut hasil kompilasi
dari Pro4il !esehatan tahun 2017, ahwa ¨ah seluruh pos'andu 'ang
ada sean'ak + uah.
Poskesdes dan Poskesdes merupakan salah satu entuk peran serta
mas'arakat dalam rangka mendekatkan pela'anan keidanan, melalui
pen'ediaan tempat pertolongan persalinan dan pala'anan kesehatan iu
dan anak termasuk keluarga erenana.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
31/44
2. "enaga Kesehatan
-eagaimana diketahui ahwa pen'elenggaraan upa'a kesehatan tidak
han'a dilakukan pemerintah, tapi &uga diselenggarakan oleh swasta. Oleh
karena itu gamaran situasi ketersediaan tenaga kesehatan aik 'ang disektor
pemerintah maupun swasta perlu diketahui. Data ketenagaan ini diperoleh dari
hasil pengumpulan data oleh -u $agian Program.
Jumlah dan &enis sumer da'a manusia di Puskesmas $rondong
sean'ak 60 orang, 'ang tersear di $P sean'ak 1 orang dokter umum dan 5
orang perawat, di )CD dan rawat inap sean'ak 2 orang dokter umum dan 15
orang perawat, di poli gigi sean'ak 1 orang dokter gigi dan 1 orang perawat
gigi, 20 orang idan, dan sisan'a tenaga medis dan non medis 'ang lain.
B. !ASIL KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
-ampel dari mini pro&et ini erupa rekam medis di Puskesmas $rondong
periode Desemer 2017. Jumlah sampel rekam medis 'ang digunakan sean'ak
70 rekam medis pasien. ini pro&et ini menggunakan data erupa data persentase
kelengkapan isi rekam medis 'ang dipilih seara Simple +andom Sampling 'ang
diperoleh dari unit rekam medis Puskesmas $rondong. ini pro&et ini ertu&uan
menganalisis kelengkapan pengisian erkas rekam medis di Puskesmas $rondong.
Dari 70 rekam medis 'ang men&adi sampel, didapatkan hasil kelengkapan
pengisian erkas rekam medis di Puskesmas $rondong seesar 7+
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
32/44
#ael erikut dapat memperlihatkan ¨ah dan persentase kelengkapan
maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.
#ael 5. Jumlah dan Persentase !elengkapan aupun !etidaklengkapan
$erkas Rekam edis 'ang da di Puskesmas $rondong.
No Keterangan %3mah RM Persentase
1 RM engkap &7 )89
2 RM tidak engkap &( :&9
5 / !etidaklengkapan Re;iew
)denti4ikasi Pasien
6 12<
/ !etidaklengkapan Re;iew
Laporan Penting
7 10<
7 / !etidaklengkapan Re;iew
utenti4ikasi
5 6<
6 / !etidaklengkapan Re;iew
Penatatan 'ang $enar
8 1<
"ota )' (''9
Diagram erikut memperlihatkan ¨ah dan persentase kelengkapan
maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas $rondong.
Diagram 1. Jumlah $erkas Rekam edis 'ang Lengkap dan #idak Lengkap
di Puskesmas $rondong
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
33/44
0
5
10
15
20
25
30
35
Diagram 2. Persentase $erkas Rekam edis 'ang Lengkap dan #idak Lengkap
di Puskesmas $rondong
58%
12%
10%
6%
14%R Lengkap !etidaklengkapan Re;iew )denti4ikasi Pasien
!etidaklengkapan Re;iew Laporan Penting !etidaklengkapan Re;iew utenti4ikasi
!etidaklengkapan Re;iew Penatatan 'ang $enar
Persentase Ketidakengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
34/44
(0 Anaisa Ketidakengkapan Re;ie< Identi1ikasi Pasien
!elengkapan pengisian identitas pada lemar rekam medis sangat penting
untuk menentukan milik siapa lemaran rekam medis terseut. -etiap lemaran
erkas rekam medis minimal memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Dari
hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan pengisian erkas rekam medis pasien,
terdapat rata/rata ketidaklengkapan identi4ikasi pasien seara keseluruhan
sean'ak 6 rekam medis atau 12
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
35/44
atatan terseut masih isa teraa, kemudian dieri atatan disampingn'a ahwa
atatan terseut salah.
Pern'ataan ini diperkuat dengan adan'a Peraturan enteri !esehatan
Repulik )ndonesia (o.8*aI(!-IPRIB))I1*+* pasal 6 'ang erun'i :
a? Pemetulan kesalahan atatan dilakukan pada tulisan 'ang salah dan dieri
para4 oleh petugas 'ang ersangkutan.
? Penghapusan tulisan dengan ara apapun tidak diperolehkan.
Dalam mini pro&et ini penulis menemukan kesalahan dalam penatatan
erkas rekam medis 'ang kemudian diperaiki dengan menghapus oleh dokter
atau perawat. %al ini menun&ukkan ahwa peraikan kesalahan penatatan 'ang
dilakukan oleh pengisi erkas rekam medis elum mengikuti aturan 'ang ada atau
sesuai dengan standar. Dari hasil oser;asi terhadap 70 erkas rekam medis
terdapat kesalahan penatatan erkas rekam medis dengan penoretan dan tipe/eE
sean'ak 8 rekam medis atau 1
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
36/44
#ael erikut dapat memperlihatkan hasil e;aluasi ¨ah dan persentase
kelengkapan maupun ketidaklengkapan rekam medis 'ang ada di Puskesmas
$rondong.
#ael . %asil ;aluasi Jumlah dan Persentase !elengkapan aupun
!etidaklengkapan $erkas Rekam edis 'ang da di Puskesmas $rondong.
No Keterangan %3mah RM Persentase
1 RM engkap =8 ?@9
2 RM tidak engkap (& &:9
5 / !etidaklengkapan Re;iew
)denti4ikasi Pasien
2 <
/ !etidaklengkapan Re;iew
Laporan Penting
2 <
7 / !etidaklengkapan Re;iew
utenti4ikasi
2 <
6 / !etidaklengkapan Re;iew
Penatatan 'ang $enar
6 12<
"ota )' (''9
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
37/44
BAB /
PEMBA!ASAN
Puskesmas seagai sarana kesehatan harus senantiasa meningkatkan mutu
pela'anan sesuai dengan harapan pelanggan 'ang dapat dilakukan melalui
peningkatan kualitas ker&a untuk meningkatkan kepuasan pemakai &asa. Pela'anan
'ang ermutu ukan han'a pada pela'anan medis sa&a, tetapi &uga pada pela'anan
penun&ang seperti penanganan rekam medis 'ang men&adi salah satu indikator
mutu pela'anan 'ang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis.
Pern'ataan ini didukung oleh teori 'ang mengatakan ahwa hasil analisa
erkas rekam medis menentukan peringkat suatu unit atau sarana kesehatan.
paila hasil analisa dari seagian esar erkas rekam medis aik dapat
disimpulkan mutu pela'anan kesehatan 'ang diselenggarakan adalah aik, erarti
unit atau sarana pela'anan kesehatan terseut termasuk unit atau sarana pela'anan
kesehatan 'ang mutu pela'anan kesehatann'a adalah aik.
Rekam medis 'ang erkualitas erarti rekam medis terseut erisi data
'ang lengkap, sehingga dapat diolah men&adi seuah in4ormasi. rti dari
pern'ataan diatas adalah seuah rekam medis 'ang ermutu selalu akan terisi
lengkap oleh data dan mampu diolah men&adi in4ormasi 'ang erman4aat seagai
pemuktian dalam perkara hukum sehingga tidak men'ulitkan dokter dalam
menghadapi tuntutan malpraktek.
Pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di puskesmas
masih elum maksimal. Padahal pengisian rekam medis merupakan kegiatan 'ang
sangat penting untuk memerikan pela'anan 'ang aik kepada pasien dan datarekam medis sangat diperlukan untuk kepentingan mana&emen, pasien, dan
petugas kesehatan sendiri. Dari hasil sur;ei awal, terdapat ketidaklengkapan
dalam pengisian dokumen rekam medis di Puskesmas $rondong. dapun tu&uan
mini pro&et ini 'aitu untuk melakukan analisis kelengkapan pengisian rekam
medis di Puskesmas $rondong.
-ampel mini pro&et ini erupa dokumen rekam medis Puskesmas
$rondong periode Desemer 2017 dengan perinian 70 rekam medis 'ang dipilih
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
38/44
seara Simple +andom Sampling . Dari 70 rekam medis 'ang men&adi sampel
didapatkan hasil kelengkapan pengisian rekam medis seesar 7+
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
39/44
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
40/44
ditulisn'a, disisi lain masih ada &uga dokter dan tenaga medis 'ang lain 'ang
melupakan pentingn'a kelengkapan pengisian erkas rekam medis.
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
41/44
BAB /I
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dari hasil dan pemahasan 'ang telah diuraikan seelumn'a, dapat
disimpulkan ahwa terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian erkas
rekam medis di Puskesmas $rondong, 'aitu didapatkan hasil ahwa dari
70 sampel rekam medis, terdapat rekam medis 'ang lengkap sean'ak 2*
rekam medis atau 7+
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
42/44
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
43/44
DA*"AR PUS"AKA
Dahlan, . -opi'udin. 'esar Sampel dan -ara Pengamilan Sampel dalam
Penelitian 2edokteran dan 2esehatan. disi 5. Jakarta: -alema edikaM2010.
Dahlan, . -opi'udin. "angkah3"angkah Memuat Proposal Penelitian 'idang
2edokteran dan 2esehatan. disi 2. Jakarta: -agung -etoM 200*.
Dahlan, -o4wan. $ukum 2esehatan +amu3+amu 'agi Profesi 4okter.
-emarang: $adan Penerit "ni;ersitas DiponegoroM 2007.
Depkes >Dit&en anmed?. Pedoman Pengelolaan +ekam Medis di 5ndonesia,
Re;isi ), JakartaM 2008.
Ca4ur, !, , . Pentingnya Peningkatan Profesionalisme +ekam Medis dalam
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan 2esehatan. 2umpulan MakalahSeminar Nasional dalam 2ongres dan +akernas 53555 P6+M525. JakartaM
2005.
Cuwandi, J. +ahasia Medis. Jakarta: $alai Penerit 9akultas !edokteran
"ni;ersitas )ndonesiaM 2007.
%ana4iah J, mir . Etika 2edokteran dan $ukum 2esehatan. disi . Jakarta:
Penerit $uku !edokteran CM 2008.
%u44man, na !. $ealth 5nformation Management. disi 10. $erw'n, Ph'siian
Reord o, 1**. homepage on the internet. ;ailale 4rom :
http:IIdigili.ui.a.idIopaIthemesIliri2Idetai l.&sp
)s4and'arie . %anggung0awa $ukum dan Sanksi 'agi 4okter . $uku 1. Jakarta:
Prestas PustakaM 2006.
!onsil !edokteran )ndonesia. Manual +ekam Medis. 2006 homepage on the
internet. ;ailale 4rom : http:IIinam.or.idIdownloadIanual
-
8/15/2019 MINI PROJECT RM-Dafpus.docx
44/44
"ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor #ahun 200* tentang +umah Sakit.
homepage on internet. ;ailale 4rom:
http:IIdepkes.go.idIdownloadsI""Q(o.QQ#hQ200*QttgQRumahQ-akit.pd
4
"ndang/"ndang Repulik )ndonesia (omor 6 #ahun 200 tentang Praktik
2edokteran. homepage on internet. ;ailale 4rom:
http:IIdinkes.demakka.go.idI;2010IdokumenIuuQpraktikQkedokteran.pd4
http://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://dinkes.demakkab.go.id/v2010/dokumen/uu_praktik_kedokteran.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://depkes.go.id/downloads/UU_No._44_Th_2009_ttg_Rumah_Sakit.pdfhttp://dinkes.demakkab.go.id/v2010/dokumen/uu_praktik_kedokteran.pdf