Nombre del niño/a:

Edad: Fecha de hoy:

1. ¿Cuántas porciones de frutas o verduras come su niño/a al día? Una porción es más o menos del tamaño de la palma de su mano. How many servings of fruits or vegetables does your child eat a day?

2. ¿Cuántas veces a la semana su niño/a cena en la mesa junto con la familia? How many times a week does your child eat dinner at the table together with the family?

3. ¿Cuántas veces a la semana desayuna su niño/a? How many times a week does your child eat breakfast?

4. ¿Cuántas veces a la semana come su niño/a comida para llevar o comida rápida? How many times a week does your child eat takeout or fast food?

5. ¿Cuántas horas al día usa su niño/a las pantallas (tv, tableta, etc.) para cosas recreativas (que no sean tareas)? How many hours a day does your child watch TV/movies or sit and play video/computer games?

6. ¿Hay una televisión o un aparato conectado al internet en la habitación de su niño/a?Does your child have a TV in the room where he /she sleeps?

7. ¿Cuántas horas duerme su niño/a cada noche? Does your child have a computer in the room where he/she sleeps?

8. ¿Cuántos minutos al día juega su niño/a de manera activa? (que su respiración y/o ritmo del corazón sean más rápidos o que sude). How much time a day does your child spend in active play?

9. ¿Cuántos vasos de 8 onzas cada uno toma su niño/a al día de los siguientes? How many 8-ounce servings of the following does your child drink a day?

100% jugo (juice)

Leche entera (whole milk)

Agua (water)

Soda o ponche (soda or punch)

Bebidas de frutas o deportivas (Fruit or sports drinks)

Leche descremada, leche baja en grasa (1%) (Nonfat (skim), low-fat (1%) milk)

Leche de grasa reducida (2%) (Reduced-fat (2%) milk)

10. Basado en sus respuestas, ¿hay UNA cosa en particular que le gustaría ayudar a su niño/a a que cambie ahora? Based on your answers, is there ONE thing you would like to help your child change now?

Por favor marque una casilla. Please check one box.

❑ Comer más frutas y verduras. (Eat more fruits and vegetables.)

❑ Sacar la TV de la habitación. (Take the TV out of the bedroom.)

❑ Comer menos comida para llevar o comida rápida. (Eat less fast food/takeout.)

❑ Estar más activo/a – ejercitarse más. (Be more active – get more exercise.)

❑ Tomar menos soda, jugo o ponche. (Drink less soda, juice or punch.)

❑ Dormir más. (Get more sleep.)

❑ Tomar más agua. (Drink more water.)

❑ Desayunar. (Eat breakfast.)

❑ Pasar menos tiempo viendo TV o películas o jugando juegos de video o de computadora. (Spend less time watching TV/movies and playing video/computer games.)

❑ No estamos listos para hacer cambios ahora. (Not ready to make a change now.)

Por favor entréguele el formulario lleno a su clínica. Gracias!

Cuestionario de Hábitos SaludablesPara edades 2 a 9 años

HE-429

24-15

5210

Este formulario fue adaptado de los materiales de” ¡Let’s Go!”.

www.letsgo.orguwhealth.org/go5210