objectifs de la validation pharmaceutique des...

L’intervention pharmaceutique

« toute action initiée par un pharmacien qui induit directement une modification de la prise en charge du patient »

(Dooley, Br J Clin Pharmacol 2003)

Objectifs de la validation Pharmaceutique des Ordonnances

Optimiser la thérapeutique d’un patient à un moment donné.

– Appréhender les problématiques du patient

– Confronter ces problèmes aux objectifs thérapeutiques

– Valider les choix thérapeutiques

– Planifier la thérapeutique

Impact sur la mortalité hospitalière(Bond, Pharmacotherapy 2007)

� Services centralisés (au niveau de l’hôpital) :1- Evaluation de l’utilisation des médicaments (p=0.016)

2- Formation des personnels de santé (p=0.037)3- Information sur le médicament4- Centre anti-poison5- Recherche clinique

� Services décentralisés (en relation directe avec le patient – au sein d’une unité de soins) :

6- Gestion des effets indésirables (p=0.012)7- Consultation de pharmacocinétique8- Suivi thérapeutique9- Management des protocoles thérapeutiques (p=0.017)10- Participation à l’équipe de nutrition parentérale11- Conseil au patient (éducation)12- Participation à l’équipe de réanimation (p=0.009)13- Participation aux visites des médecins (p=0.021) 14- Historique médicamenteux à l’admission (p=0.001)

B ALLENET (Grenoble)

P BEDOUCH (Grenoble)

B CHARPIAT (Lyon Croix–Rousse HCL)

O CONORT (Cochin AP-HP)

M JUSTE (Epernay)

F-X ROSE (Saint-Avé)

R ROUBILLE (Vienne)

SFPC : groupe de Travail « standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique »

Nombre total d’interventions (N=1800)

10,01805- Médicament non indiqué

12,62264- Interaction médicamenteuse

19,13443- Surdosage

20,53692- Voie/administration inappropriée

22,74091- Non conformité aux référentiels/CI

%NProblèmes médicamenteux

Quels sont les problèmes que nous repérons dans l’unité de soins ?

Interventions du pharmacien clinicien : Approche épidémiologique sur 6 centres français (étude menée en 2004) SFPC Groupe de travail Standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique

23,9441Adaptation posologique

10,2184Choix de la voie d’adminsitration

11,6209Modalités d’administration

12,0216Suivi thérapeutique

21,8393Optimisation de l’administration

22,2399Substitution/échange

16,3293Arrêt

3,868Ajout (prescription nouvelle)

42,2760Choix du médicament

%NInterventions pharmaceutiques

Nombre total d’interventions (N=1800)

Quelles interventions en découlent ?


� 381 médicaments différents1. Paracétamol non associé (5,0%)

2. Enoxaparine (2,9%)

3. Omeprazole (2,8%)

4. Tramadol (2,5%)

5. Ofloxacine (2,0%)

6. Vitamines (1,9%)

7. Potassium chlorure oral (1,9%)

8. Calcium carbonate + colécalciferol (1,7%)

9. Dextropropoxyphène + paracétamol (1,6%)

10. Fluindione (1,6%)

Quels sont les médicaments les plus concernés par ces interventions ?

Des médicaments « simples » Utilisation quotidienne


Ces interventions sont-elles bien acceptées ?

82,8% d’acceptation après exclusion

des non évaluables (N=1597)

73,5%

15,2%11,3%

Oui Non Nonévaluable

Pourquoi se poser la question de l’acceptation ?


Impact économique hospitalier(Bond, Pharmacotherapy 2000)

� Services centralisés (au niveau de l’hôpital) :1- Evaluation de l’utilisation des médicaments : $31,92 2- Formation des personnels de santé3- Information sur le médicament : $602,16 4- Centre anti-poison5- Recherche clinique (-$260)

� Services décentralisés (en relation directe avec le patient – au sein d’une unité de soins) :

6- Gestion des effets indésirables : $2988,577- Consultation de pharmacocinétique8- Suivi thérapeutique9- Management des protocoles thérapeutiques : $1048,2510- Participation à l’équipe de nutrition parentérale11- Conseil au patient (éducation)12- Participation à l’équipe de réanimation13- Participation aux visites des médecins : $252,11 14- Historique médicamenteux à l’admission : $776,64

Réduction coûts hospitaliers pour 1$ investi en salaire pharmacien

Hypothèse 1 : l’intervention pharmaceutique n’a eu un impact que sur un seul jour.

Hypothèse 2 : l’intervention pharmaceutique a porté sur la moitié de la durée restante de séjour du patient.

Hypothèse 3 : l’intervention pharmaceutique a porté sur l’intégralité de la durée de séjour du patient.

- Calculer le coût journalier des traitements arrêtés ou ceux dont on a modifié la voie d’administration de la voie injectable à la voie orale (incluant le coût de l’intervention pharmaceutique)- Estimer les coûts évités en se basant sur 3 hypothèses liées à la durée de l’impact des interventions.

Évaluation économique des IP : Méthode proposée par Simoens et al


1,12:1

Entre 1,19:1 et 2,31:1

1,74:1

Entre 1,78:1 et 2,05:1

1,90:1

2,06:1

2,13:1

2,66:1

2,72:1

3,47:1

3,50:1

4,25:1

5,00:1

5,31:1

5,73:1

5,80:1

6,77:1

8,10:1

9,09:1

11,89:1

17,01:1

23:1

Hypothèse 1

Kausch et al, 2005

Blakey, 2000

Hartman et al, 2006

Spaleck, 1999

Lai, 1998

Rodgers, 1999

Schumock, 1999

Baldinger, 1997

Hypothèse 2

White, 1998

Suseno, 1998

Mandanl, 1999

Grace, 1998

Steinweg, 1998

Galt, 1998

Hypothèse 3

Dager, 2000

Yee, 1997

Kinky, 1999

Mutnick, 1997

Dooley, 2004

Ratio coûts évités : coûts induitsRéférences

-321 IP

- Taux d’acceptation :

-- 72,5 % pour les propositions d’arrêt d’un médicament du traitement d’un patient

-- 65,9 % pour les propositions de changement de voie d’administration (relais iv/po).

Nécessité de disposer d’outils :

- Méthode d’analyse pour la validation pharmaceutique des ordonnances

(approche par problèmes, SOAP, méthode canadienne, …)

- Outils et stratégies de recherches documentaires

- Codification et suivi des IP pratiquées

Méthode d’approche par problème

• L’approche par problème est une méthode classiquement utilisée en évaluation pour identifier des éléments d’amélioration potentielle.

• Cette méthode nécessite une identification des problèmes, si possible selon une comparaison à un référentiel.

• L’approche par problème est à la base des objectifs de la pharmacie clinique:

– L’identification des problèmes actuels

– La résolution de ces problèmes actuels

– La prévention d’apparition de nouveaux problèmes

La méthode SOAP

• La détection des problèmes liés à la thérapeutique du patient doit se réaliser selon une méthode reproductible et bien codifiée.

• La méthode SOAP est utilisée en médecine pour identifier les problèmes, élaborer un diagnostic et planifier des solutions.

– Weed L.L., Medical records that guide and teach. N.Engl.J.med., 1968, 278, 593-599, 652-657

• Cette même méthode peut être utilisée en pharmacie pour répondre aux objectifs de l’analyse de prescriptions.

– Canaday B.R., Yarborough P.C., Documenting pharmaceutical care: creating a standard. Ann.Pharmacother.,1994, 28, 1292-1296

• Il existe des processus comparables (PWDT: Pharmacist’s Workup of DrugTherapy), ou FARM (Findings Assessment Resolution Monitoring), plus pharmaceutiques mais moins universels.

• SOAP signifie: Subjective, Objective, Assessment, Plan

• Il convient donc de relever les éléments subjectifs liés à la situation clinique du patient, les éléments objectifs, de réaliser une évaluation en tenant compte de ces éléments puis de planifier la mise en place et le suivi des solutions proposées et des préventions nécessaires.

• Exemple:

Une patient de 96 ans prenant du Di-Antalvic se plaint encore de douleurs malgré la prescription supplémentaire de Skenan LP.

– S: douleurs persistantes

– O: origine médicale de la douleur

– A: préconiser l’arrêt du Di-Antalvicet son remplacement par de l’Actiskenan.

– P: remplacement effectif et évaluation avec titration.

Détail de la méthode d’analyse

ADétection des problèmes

Phase de décision

Rapport B/R

PRESCRIPTION

HISTORIQUE MEDICAMENTEUX

S

O

PPlanification

Méthode canadienne « les soins pharmaceutiques »

• Définition selon Hepler 1990 :

Engagement à assumer envers son patient la responsabilité de l’atteinte clinique des objectifs préventifs curatifs ou palliatifs de la pharmacothérapie.

• Nécessité d’un processus systématique et exhaustif :

– Identifier les problèmes liés aux médicaments (PLM)

– Résoudre les problèmes réels liés aux médicaments

– Prévenir les problèmes potentiels


• Démarche en 6 étapes

– Etape 1 : établir une relation de confiance avec le patient

– Etape 2 : obtenir les informationsRecueillir les renseignements pertinents et en faire la synthèse

– Etape 3 : évaluer les informationsDresser la liste des problèmes liés aux médicaments et les classer

– Etape 4 : élaborer le plan de soins pharmaceutiques

– Etape 5 : mettre en application le plan de soins pharmaceutiques

– Etape 6 : réévaluer le plan de soins pharmaceutiques


Définitions des 8 problèmes liés aux médicaments :

• PLM1: il a besoin d’une thérapeutique, mais ne la reçoit pas

• PLM2: il prend ou reçoit un médicament autre que celui qu’il faut

• PLM3: il prend ou reçoit un médicament correct, mais à une dose trop faible

• PLM4: il prend ou reçoit un médicament correct, mais à une dose trop élevée

• PLM5: il présente une réaction médicamenteuse indésirable

• PLM6: il subit une interaction entre deux médicaments, entre un médicament et unepathologie, un aliment ou un test biologique

• PLM7: il ne prend pas ou ne reçoit pas le médicament prescrit

• PLM8: il prend ou reçoit un médicament sans indication médicale valide

Méthode de l’ANEPC en France

• Application d’algorithmes de validation de l’ordonnance (J. Calop)

www.anepc.org

• Objectifs:

– Identifier les risques liés aux problèmes médicamenteux

– Apprécier ces risques

– Gestion pharmaceutique de ces risques

Les questions qu’il faut systématiquement se poser : Est-ce que …

• je connais le nom du demandeur, sa qualification, et son service ?• il s’agit de la personne la plus directement concernée par la question ?• je comprends clairement la question ou le problème ?• je sais si la réelle question est celle qui est formulée ?• je sais pourquoi cette question est posée ?• je comprends les explications du demandeur ?• je connais l’historique du patient et le contexte médical ?• je connais les circonstances qui ont générées la question ?• je sais pourquoi l’information est réellement nécessaire ?

Stratégie de recherche : Penser pathologie et pas médicament

- P. Malone, K. Kier, J Stanovich. Drug Information: A guide for pharmacists, Third Edition. Mc Graw-Hill, medical publishing division 2006.

- Watanabe et al. Systemic approach to drug information requests. Am J Hosp Pharm 1975 ; 32 (12) : 1282-5.

- Host TR, Kirkwood CF. Computer-assisted instruction for responding to drug information requests [abstract].

Paper presented at the 22nd annual ASHP midyear meeting, december 1987, Atlanta, GA.

« Background information » : tout ce qu’il ne faut pas manquer

Stratégies de recherches documentaires

Codification et suivi des IP : logiciel ACT-IP

Environ :

- 200 pharmaciens utilisateurs

-59 établissements

-35 000 IP

Codification et suivi des IP : Fiche SFPC de codification des IP

objectifs de la validation pharmaceutique des...

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