osteomielitis
TRANSCRIPT
Instituto Mexicano del Seguro SocialCentro Médico de OccidenteUMAE Hospital de Pediatría
Servicio de Infectología
OSTEOMIELITIS
J. Pavel López Barrera
Residente de segundo año, Infectología Pediátrica
OSTEOMIELITISDefinición
• Infección local o generalizada del hueso o la médula ósea
• Proceso inflamatorio óseo de origen bacteriano piógeno, originado en un foco séptico a distancia y diseminado por vía sanguínea
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
OSTEOMIELITISGeneralidades
• Osteon = hueso• Myelo = médula
• Era preantibióticos, mortalidad 50%
• Importante morbilidad• Retraso en el diagnóstico• Tratamiento inadecuado
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129García RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532
OSTEOMIELITISEpidemiología
• Poco frecuente en recién nacidos• Incidencia 1 a 3/1000 RN admisiones en UCI
• Predominio masculino• RN 1.6:1, sobre todo pretérmino• Otra edad 2 a 4:1
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131García RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532
OSTEOMIELITISEtiología
• RECIÉN NACIDOS• 90% Staphylococcus aureus; Streptococcus A y B,
Streptococcus pneumoniae• <10 Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae, Proteus
spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp, Serratia spp), Candida spp
• Raro Neisseria gonorrhoeae, Treponema Pallidum, Mycobacterium tuberculosis)
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISClasificación
• Por tiempo de evolución• Aguda (0-14 días)• Subaguda (14-28 días)• Crónica (>28 días)• Residual (etapa de secuelas)
• Por mecanismo de instauración• Hematógena• Contigua
• Por sitios de afección• Unifocal• Multifocal (FRECUENTE en recién nacidos)
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
TEMAFisiopatología
OSTEOMIELITISFisiopatología
• FACTORES DE RIESGO, RN• Se identifican en 30 a 50% de los casos• Ruptura prematura de membranas• Hipoxia• Distrés respiratorio• Prematurez• IgG materna cruza barrera placentaria >semana 32 de gestación
• Procedimientos invasivos (cateterismo umbilical)
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Korakaki E. Jpn J Infect Dis 2007;60:129-131
TEMAFisiopatología
• FACTORES DE RIESGO, otros grupos etáreos• Antecedentes quirúrgicos o traumáticos• Drogas IV• Desnutrición• Falla hepática, diabetes mellitus• Hipoxia crónica• Asplenia• Infección por VIH• Abuso de alcohol o tabaco
GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
TEMAFisiopatología
• OSTEOMIELITIS NEONATAL• Inoculación directa• Arterias iliacas cateterizadas, alta propensión a émbolos• Articulación de cadera y rodillas 75% de los casos se ven afectadas
• Extensión de la infección de tejidos blandos circundantes• Bacteriemia materna• Bacteriemia neonatal
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
TEMAFisiopatología
• DISEMINACIÓN HEMATÓGENA• Principal sitio de afección, METÁFISIS DE HUESOS
LARGOS (sinusoides, flujo sanguíneo lento)• Menos frecuente en epífisis, pero mayores complicaciones
articulares (principalmente rodilla por afección de fémur distal)
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856
TEMAFisiopatología
• Afección metafisiaria• Invasión directa y destrucción de placa de crecimiento ó• Formación de abscesos ó• Extensión a través de vasos transfisiarios hacia epífisis ó• Ruptura lateral hacia afuera de la corteza, hacia subperiostio
• Poco frecuente se afecta médula, casi siempre es sólo osteítis
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856
TEMAFisiopatología
• Una vez alcanzado subperiostio• Absceso diseca y afecta longitud y circunferencia del hueso
afectado• Se puede formar absceso subcutáneo• Se puede formar fístula cutánea
• En RN es mejor la depuración de pus del espacio subperióstico por mayor vasculatura y fertilidad de la capa interna del periostio
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
TEMAFisiopatología
• VENTAJAS ANATOMOFISIOLÓGICAS RN• En RN es mejor la depuración de pus del espacio subperióstico por
mayor vasculatura y fertilidad de la capa interna del periostio
• DESVENTAJAS ANATOMOFISIOLÓGICAS RN• Vasos fetales persistentes penetran capa epifisiaria cartilaginosa y
terminan en grandes depósitos en epífisis• Daño temprano a células cartilaginosas en cara epifisiaria del cartílago
de crecimiento, y epifisitis• Cierre de conexiones vasculares epífisis/metáfisis: 8 a 18 meses• La fisis entonces funcionará como barrera de prevención de diseminación
de infecciones óseas
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856
OSTEOMIELITISCuadro clínico
• PRINCIPALES SITIOS AFECTADOS EN RN• 90% un solo hueso• Húmero 50%• Fémur 33%
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISCuadro clínico
• RECIÉN NACIDO, 2 formas clínicas• Cuadro clínico leve• Poca o nula inflamación local• Manifestaciones sistémicas mínimas• Hallazgo incidental
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISCuadro clínico
• RECIÉN NACIDO• Cuadro clínico moderado/grave• Edema e inflamación de una extremidad o articulación• Irritabilidad, dolor a la movilización• Disminución de movimientos espontáneos y reflejos de
extremidad afectada (pseudoparálisis)• Datos de sepsis (bacteriemia secundaria prolongada)• Retraso del crecimiento, letargia, rechazo al alimento• Diseminación visceral o a SNC
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISCuadro clínico
• Osteomielitis subaguda• 30% de los casos• Evolución insidiosa, 1 a 4 semanas• Cuadro clínico leve, limitación funcional mínima• Por aumento de resistencia inmune del hospedero o
disminución de la virulencia del microorganismo causal• Principal etiología S. aureus• Tratamiento médico y/o quirúrgico• Buen pronóstico
García RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532
OSTEOMIELITISCuadro clínico
ROBERTS y cols.• Ia radiolucidez puntiforme• Ib radiolucidez + margen esclerótico
(Absceso de Brodie)• II radiolucidez metafisaria con erosión y
pérdida de corteza regional• III afección diafisaria y reacción cortical
y subperióstica marcada• IV afección diafisaria y hueso subperióstico en
hojas de cebolla• V afección de epífisis de huesos largos, área
concéntrica de radiolucidez
García RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISDiagnóstico
• RECIÉN NACIDO• Cuadro clínico• Aspiración con aguja del área inflamada• Hemocultivo• Valorar punción lumbar
• OTROS GRUPOS ETÁREOS• Búsqueda minuciosa de sitios de infección a distancia
(partes blandas, dental, úlceras o heridas) o historia de las mismas los últimos 14 días
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
OSTEOMIELITISDiagnóstico
• RECIÉN NACIDO• Radiografías• Tempranos: aumento de volumen de tejidos blandos alrededor
del sitio primario de infección• Cambios más tempranos (7 a 10 días); foco de necrosis en
metáfisis adyacente a placa epifisiaria• Si afecta articulación, distensión capsular o incremento de
espacio articular• Poco frecuente secuestro óseo• Repetir rx 10 días después de síntomas en casos iniciales
negativos
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISDiagnóstico
• RECIÉN NACIDO• Tomografía• Buena definición de hueso cortical, evaluación de reacción perióstica
y formación de secuestro óseo
• Resonancia magnética• Excelente detalle de músculo y tejidos blandos
• Ultrasonido• Guía para aspiración con aguja
• Gammagrafía Tc• Diagnóstico temprano (primeras 48 h)• Detección de diversos sitios de afección• Con galio, mayor sensibilidad a cambio de mayor radiación
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISDiagnóstico diferencial
• PARÁLISIS/PSEUDOPARÁLISIS RN• Sífilis congénita• Poliomielitis congénita
• DESTRUCCIÓN ÓSEA, PERIOSTITIS RN• Traumatismo esquelético (parto o maltrato)• Osteogénesis imperfecta• Hiperostosis cortical congénita (Enfermedad de Caffey)• Tumores congénitos óseos• Metástasis y leucemias• Extravasación de gluconato de calcio
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISDiagnóstico diferencial
• Celulitis• Histiocitosis• Escorbuto• Enfermedades de la colágena• Neoplasias (osteosarcoma, tumor de Ewing)• Infartos óseos (anemia de células falciformes)• Leucemia• Tromboflebitis• Artritis idiopática juvenil• Artritis séptica
GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISTratamiento
• RECIÉN NACIDO• Penicilina resistente a penicilinasa
+• Amikacina, tobramicina, gentamicina ó cefalosporina de
tercera generación
• Adquisición en UCI: Vancomicina (SAMR)
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISTratamiento
• RECIÉN NACIDO• Tratamiento es vía parenteral• Al menos 3 a 4 semanas luego de ceder fiebre
• Útiles para seguimiento (respuesta y duración de tratamiento)• Proteína C reactiva• Velocidad de sedimentación globular
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129
OSTEOMIELITISTratamiento
• RECIÉN NACIDO• Incisión y drenaje (abundate pus o destrucción ósea• Inmovilización• Sólo a huesos que soportan peso para evitar mayor daño
articular o fracturas patológicas
• INDICACIONES DE CIRUGÍA• Progresión de hallazgos radiográficos• Pobre respuesta clínica a tratamiento conservador (IV)• Artritis séptica concomitante
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Kao FC. Chang Gung Med J 2003;26:851-856
OSTEOMIELITISTratamiento
García RS. Pediatr Integral 2002;6(6):519-532
OSTEOMIELITISTratamiento
GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
OSTEOMIELITISTratamiento
GPC Osteomielitis Hematógena Aguda, SSA México 2008
OSTEOMIELITISTratamiento
HIM Federico Gómez, Guía para el tratamiento de la Osteomielitis, Revisión 2011
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISComplicaciones
• Afección de cartílagos de crecimiento• Coxa vara, valga o magna
• Contractura en flexión• Alteraciones de la marcha• Daño en placa de crecimiento de rodilla• Genu varo o valgo
• Secuestro óseo <10% de casos (Tx secuestrectomía)• Involucro óseo• Fracturas patológicas• Osteomielitis crónica
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISComplicaciones
Justine Pediatric Orthopaedic Review Course, March 2012
OSTEOMIELITISPronóstico
• RN, generalmente recuperación favorable luego de 2 semanas de inicio de manejo
Rodríguez TK. Medicina Universitaria 2007;9(36):123-129