paciente con ascitis: ¿es por cirrosis u otra causa? ¿cómo

Dra. Carolina Pizarro Jofré

Hospital San Juan de Dios

Paciente con ascitis:¿Es por cirrosis u otra causa?

¿Como lo estudio?

Introduccion

• Ascitis: acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal

http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf

Presión oncóticacapilar

Alteración peritoneal

Presión hidrostatica

capilar

Etiología

Clinical and Molecular Hepatology 2018;24:230-277

75-80%

10%

2%5%

Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System. Guadalupe Garcia - Tsao

5%

Anamnesis Aumento de volumen abdominal/ Síntomas derivados ascitis-enfermedad base

Examen FísicoMatidez desplazable 1500 cc LA (S83% E 56%) -> Error dg en 1/3 pacientes Signos propios enfermedad de base

ImágenesEcotomografía abdominal evidenciable ascitis > 100 cc, exámen incial de

> costo-efectividad para confirmar ascitis y orientar enfermedad de baseTC o RM alta sensibilidad dg ascitis

Diagnóstico

Método más rápido y costo-efectivo para determinar la etiología de la ascitis, además de descartar infección

Paracentesis diagnóstica

Paracentesis diagnostica

A diagnostic paracentesis should be performed in all patients with new

onset Grade 2 or 3 ascites, in all patients hospitalized for worsening of

ascites, and in all patients with any complication of cirrhosis (including

fever, abdominal pain, gastrointestinal bleeding, hepatic encephalopathy,

hypotension, or renal insufficiency) (AASLD I,C / EASL II-2, 1)

J Hepatol. 2018 Aug;69(2):406-460. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.

AASLD.org/practiceguidelines. Management of Adult Patients with AscitesDue to Cirrhosis: Update 2013

Paracentesis diagnóstica

4729 paracentesis (plaq 19000/INR 8.7)Hematoma pared <2%, Tx <1%Hemorragia severa 0.19% (9/4729)Mortalidad 0.016%

1100 paracentesis (plaq 19000/ INR 8.7)No complicaciones con hospitalizaciónSin complicaciones hemorrágicas

AASLD.org/practiceguidelines. Management of Adult Patients with AscitesDue to Cirrhosis: Update 2013

Estudio líquido ascítico



Gradiente albúmina suero/ascitis(GASA)

Descartar infección LA(PBE)

> 250 PMN/ml

Correlación GASA con presión sinusoidal

Hoefs J, J Lab Clin Med 1983; 102:260

GASA 1.1 = 90% Hipertensión portal

Acuracidad 97%

Runyon BA. The serum.ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differencial diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992; 117:215

Diagnostico diferencial


ProBNP

GASA 1.1

Diagnostico diferencial




Gram Sedimentación 50 cc LA Sensibilidad < 10%Cultivo Botella HC 10 cc LA Sensibilidad 50-80%

*Opcional en pctes ambulatorios sin sospecha de infección (2% PBE)

Rutina en pcte que se hospitalice por ascitis, sospecha de infección o descompensación de cirrosis

Jeffries MA. Unsuspected infection is infrequent in asymptomatic outpatients with refractory ascites undergoing therapeutic paracentesis. Am J Gastroenterol 1999; 94:2972-2976.Evans LT. Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology 2003;37:897-901



Carcinomatosis peritoneal S 96% con 3 muestras 50 cc (3 paracentesis)Ascitis relacionada a neoplasia 2/3 carcinomatosis

Sensibilidad global 58-75%



BK Sensibilidad 0-2 %Cultivo 1000 cc LA sensibilidad 62-83% 50 cc LA sensibildad < 50%ADA > 32-40 U/L sensibilidad 100% especificidad 96.6-100%

Precaución en cirróticos, diminución sensibilidad



LDH n LA / sérica 0.4 PBS > 1 Glucosa n LA = plásmatica PBS <50 mg/dl ACE PBS > 5 ng/mlFA PBS > 240 U/L



Relación LA / plasma 0.4 ascitis pacreática > 6 > 1000 mg/dL



TGL > 200 mg/dLEtiología: Neoplásica / infecciosa / alteración linfaticos / PostQx / TBC / Cirrosis (11%)

Cirróticos 0.5-1% ascitis quilosa



Normal 40% plásmatica Bilirrubina > plásmatica: perforación vesicular

Conclusiones

• Se recomienda realizar una paracentesis diagnóstica a todos los pacientes con ascitis de inicio reciente, y en aquellos hospitalizados por empeoramiento de la ascitis o cualquier complicación de la cirrosis• Procedimiento seguro

• Calcular gradiente de albúmina suero/ascitis• GASA 1.1 90% HTP

• Los estudios complementarios del LA se deben orientar según GASA, celularidad y sospecha clínica