cirrosis biliar primaria

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA NUEVOS CONCEPTOS Y TERAPIAS

OBJETIVO

• Dar a conocer los nuevos conceptos sobre la patogenia de la cirrosis biliar primaria, y reconocer las diferentes fases de esta enfermedad en el estudio anatomopatológico.

Cirrosis Biliar Primaria

ANTECEDENTES:

• 1761 Descrita inicialmente por el patólogo Giovanni Battista Morgagni

• 1851 Adisson and Gull hicieron el primer reporte de cirrosis biliar de causa no obstructiva.

• 1965 Reconocimiento de Autoanticuerpos mitocondriales en pacientes con CBP por Walker y cols

• 1987 Antígenos fueron clonados e identificados como subunidades de complejo piruvato deshidrogenasa de la membrana mitocondrial.


Lancet 2011; 377: 1600–09

Cirrosis Biliar Primaria1.- GENERALIDADES:• Enfermedad hepática, poco frecuente, colestásica, crónica y que debido a

la presencia de alteraciones tanto en la inmunidad celular como humoral sugieren una patogenia autoinmune que se apoyaría en una predisposición genética.

• Se caracteriza histológicamente por una destrucción progresiva, mediada por inmunidad, de los conductos biliares intrahepáticos de mediano y pequeño tamaño.

• Edad entre los 30 y 60 años.

• 90% mujeres (M/V: 9/1)

• Afecta a 1/1000 mujeres mayores de 40 años.

AASLD THE LIVER MEETING 2014 - BOSTON

ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS

• Los enfermos con CBP tienen 3-15 veces mayor frecuencia de padecimientos autoinmunes en comparación con la población en general.

Lancet 2011; 377: 1600–09

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

• Historia familiar positiva de la enfermedad,

• Historia de infecciones urinarias o vaginales,

• Comorbilidad con otras enfermedades autoinmunes,

• El tabaquismo pasado o presente,

• Exposición a factores medioambientales: Sustancias químicas (xenobioticos)

• El uso frecuente de esmalte de uñas o tinte para el cabello tiene una débil asociación con el riesgo de enfermedad.

Lancet 2011; 377: 1600–09

CBP: PATOGENIA

AMA (IgG1 e IgG3)

PDC E2

BCOADC-2

OGDC-E2

MIMETISMO MOLECULAR:Similitud de secuencia entre la unidad E2 del CPD y proteínas

bacterianas)XENOBIOTICOS:

compuestos orgánicos alteran o modifican al acido lipoico que esta unido a la unidad E2- CPD lo cual produce una respuesta inmune .

FACTOR DESENCADENANTE(microbiano, químico)

PERSONA CON SUCEPTIBILIDAD GENETICA

CPAsSexo femeninoAlteración en la expresión del gen AE2Alteración en la secreción de HCO3 que forma una capa protectora contra ac. Biliares hidrofóbicos como el GCDC.LT supresor deficiente

HLA clase II

LT

AUTOANTIGENOS

LB

LTCD8+

LTCD4+

DEST

RUCC

ION

CO

NDUC

TILL

O

BILI

AR

IgM

ANA (Anti gp210)

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CUADRO CLINICO

Lancet 2011; 377: 1600–09

• Prurito: Inicialmente en palmas de las manos y plantas de los pies, luego por todo el cuerpo. Presente en 20-70% de pacientes. Componentes pruritogenicos:

1. Acidos biliares

2. Agentes opioides endogenos

3. Lisofosfolipasa autotaxina (inmunidad).

• Astenia: Aunque poco especifica es el síntoma mas común en CBP (en 80% de los pacientes).

• Ictericia: Ausente en las fases iniciales y, en general, sólo se presenta en las fases avanzadas

• Manifestaciones cutáneas:

• Lesiones por rascado, hiperpigmentación cutánea. Con el tiempo, la piel adquiere un aspecto rugoso y áspero al tacto.

• Xantelasmas, xantomas planos y tuberosos que suelen disminuir o incluso desaparecer en las últimas fases.

• Hipercolesterolemia Aumento de HDL. No incrementa el riesgo CV .

• Osteopenia 33%, osteoporosis 11%

CUADRO CLINICO: Fase sintomática

Lancet 2011; 377: 1600–09

DIAGNOSTICO: 2 de los siguientes 3 criterios establecen el diagnostico.

1. AMA sericos con titulos 1:40 o mayor.

2. Aumento de la cifra de FA al menos 1.5 veces por arriba del limite normal por mas de 24 semanas.

3. Hallazgos histologicos caracteristicos, especialmente colangitis no supurativa o lesion de conductos biliares interlobulares.


Lancet 2011; 377: 1600–09

FASES HISTOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD SCHUER EN 1967

1. Lesión ductal florida

• Infiltrado inflamatorio: linfocitos, eosinofilos, clas plasmáticas, puede haber hepatitis de interfase.

• Lesión de las vías biliares: Núcleo de tamaño irregular, pseudoestratificacdo, citoplasma vacuolar, infiltrado linfocitico en el epitelio de los conductos biliares.

• Presencia variable de granulomas no caseificantes.

2. Proliferación de los conductillos biliares (ductular) con tendencia a la ductopenia y reemplazo por fibrosis de los espacios porta, suele haber necrosis de interfase; cuerpos de Mallory periportal.

3. Fibrosis en puente, ductopenia y presencia de gran número de vasos arteriales y capilares

4. Cirrosis con colestasis central y periférica.

La biopsia no es necesaria si la clínica y el laboratorio son concluyentes.

1° FASE: LESIÓN DUCTAL FLORIDA

2° FASE: PROLIFERACIÓN DUCTULAR

3° FASE: FIBROSIS EN PUENTE

MANEJO

ACIDO URSODESOXICÓLICO:

• Dosis: 13-15 mg/kg de peso y día de por vida.

• Efecto beneficioso:

• En la bioquímica, niveles de gammaglobulinas y de IgM.

• Retrasa la progresión histológica de la enfermedad,

• Aumento de la supervivencia.

• Cuando no hay respuesta se ha propuesto un tratamiento combinado con

• otros agentes, pero no se ha constatado una eficacia real.

EL TRASPLANTE HEPÁTICO:

• Indicado cuando hay signos de mal pronóstico a corto plazo (BT>8 mg/dL, ascitis y encefalopatía hepática). La supervivencia al año es del 75%-90%, y el 90% de los pacientes que sobreviven tienen una calidad de vida muy aceptable.

Conclusiones1. La CBP es una enfermedad hepática autoinmune.

2. Se debe sospechar en mujeres de edad media con patrón colestásico.

3. El diagnóstico se hace en base a criterios clínicos, hallazgos de laboratorio y biopsia hepática

4. El diagnostico diferencial se debe hacer con hepatopatías autoinmunes como CEP, HAI y con hepatopatías crónicas producidas por Infección con VHC, VHB.

5. El único tratamiento aprobado es el acido ursodesoxicolico.

Gracias

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