litiasis biliar-teoria

7/25/2019 Litiasis biliar-TEORIA

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F A R M AC I A C O M U N I T A R I A

Para ofrecer una actualizacióncompleta en litiasis biliar, se in-cluyen en este trabajo apartados

que analizan la anatomía del árbol bi-liar, la epidemiología de la litiasis, supatogenia, clínica y diagnóstico, así co-mo las bases de su tratamiento y pre-

vención.

Consideracionesanatomicofuncionales

El árbol biliar (fig. 1) se origina en elpolo biliar de los hepatocitos, que for-man los espacios de Hering, por loscuales la bilis llega a la vía biliar. Losdúctulos, pequeñas estructuras con undiámetro menor de 20 mm, constitu-yen la primera estructura biliar intra-

hepática. Los citados dúctulos conflu-yen en los ductos interlobulares, cuyodiámetro oscila entre 20 y 100 mm,formando así la primera estructura bi-liar acompañada de un pedículo portaly arterial. Seguidamente se encuentranlos ductos septales y segmentarios, conun diámetro de 100 a 400 mm, for-mándose finalmente los ductos hepáti-cos, cuyo diámetro oscila entre 400 y800 mm. Estas estructuras confluyenfinalmente en los conductos biliaressegmentarios, que convergen dando

origen a los conductos hepáticos dere-

Con un 12% de la población adulta mediterránea afectada, la litiasis biliar es unaenfermedad cuya incidencia se incrementa a medida que la población envejece.En un país como España, cuya población envejece a pasos agigantados, el farmacéuticocomunitario necesita revisar y actualizar sus conocimientos sobre esta materia,objetivo que se propone el presente artículo.

ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALADoctora en Farmacia.

Litiasis biliar Actualización

Vol. 21, Núm. 10, Noviembre 2007

El hígado segrega la bilis y éstase almacena en la vesícula biliar

Porción duodenaldel intestino delgado

Papilas duodenalesmayores

Esfínter de Oddi

Vesícula biliar

Conducto pancreático

Páncreas

Bilis

Vesícula biliar

Hígado

Hígado

Conducto hepáticocomúnConducto cístico

Conducto biliar común

Vesícula biliar

Conductobiliar común

Papiladuodenalprincipal

Fig. 1. Trayecto de la bilis y estructura del árbol biliar.



Farmacia Profesional 49Vol. 21, Núm. 10, Noviembre 2007

La prevalencia de la litiasis biliar es variable, habiéndo-se demostrado diferencias según el país y la poblaciónestudiados. En este sentido, los cálculos de colesterolson frecuentes en las poblaciones de Australia, Canadá,

Estados Unidos y Europa, siendo raros en la poblaciónafricana y en los esquimales. En el colectivo indoame-ricano, en especial en los indios Pima, la frecuencia decálculos de colesterol es especialmente alta, lo que su-giere la existencia de una alteración metabólica de ca-rácter genético. En contraposición, los cálculos de tipopigmentario fueron especialmente frecuentes en la so-ciedad oriental preindustrial, si bien en el transcurso delas últimas décadas la frecuencia de este tipo de cálcu-los ha disminuido, mientras que la de los cálculos decolesterol se ha incrementado.

La frecuencia de la litiasis biliar aumenta con laedad y es 2-3 veces más frecuente en mujeres que en

varones. Este predominio empieza a hacerse patentea partir de la pubertad, siendo especialmente acen-tuado en mujeres jóvenes con hijos, sobre todocuando superan los 3 embarazos. Este mismo au-mento en el riesgo de desarrollar cálculos biliarestambién se pone de manifiesto en mujeres que to-man anticonceptivos orales. Finalmente, esta dife-rencia entre uno y otro sexo tiende a disminuir conla longevidad.

Otro factor de riesgo para el desarrollo de litiasis bi-liar es la obesidad, habiéndose observado en sujetosobesos que la excreción biliar de colesterol está muy

aumentada. La rápida pérdida de peso también aumen-ta significativamente la incidencia de esta patología.

La hipertrigliceridemia, la resección del íleon ter-minal o lesión inflamatoria de éste, la fibrosis quísti-

ca y la vagotomía son otros factores de riesgo que in-crementan la incidencia de litiasis biliar.

Fármacos tales como los ya mencionados anticon-ceptivos orales, los fibratos, la progesterona y los es-trógenos de la terapia hormonal sustitutiva tambiénfavorecen la litogénesis.

Finalmente, las elevadas ingestas calóricas, así co-mo las dietas ricas en grasas saturadas también incre-mentan notoriamente la formación de cálculos bilia-res de colesterol.

Sobre los cálculos pigmentarios, y especialmente so-bre sus factores de riesgo, se dispone de menos infor-mación que sobre cálculos de colesterol. El denomina-

do cálculo pigmentario negro es espacialmente fre-cuente en personas de edad avanzada, sin que exista unclaro predominio del sexo femenino. Anemias hemolíti-cas, cirrosis hepática e infecciones biliares por gérmenestales como Escherichia coli o Bacteroides spp., son tam-bién otros factores de riesgo plenamente admitidos.

Por último, los cálculos marrones son también másfrecuentes en individuos longevos y algo más comu-nes en el sexo femenino que en el masculino. Las mal-formaciones del árbol biliar, junto con las infeccionesy parasitaciones crónicas biliares, son los factores deriesgo con mayor reconocimiento.

Epidemiología de la litiasis biliar




FARMACIA COMUNITARIA. Litiasis biliar


Litiasis biliar

La litiasis biliar (fig. 3) es una enfer-medad caracterizada por la presencia oformación de cálculos en la vesículabiliar. Constituye uno de los trastor-nos del aparato digestivo que con másfrecuencia se atienden en atención pri-maria, siendo la colecistectomía la in-tervención quirúrgica más habitual.

Geográficamente hay notables dife-rencias en la incidencia de esta entidadpatológica, debido a causas ambienta-

les y dietéticas.En cuanto a los tipos de cálculos bi-

liares, éstos pueden ser pigmentarios ode colesterol, aunque también existencálculos mixtos. A veces también seutiliza la expresión «barro biliar» parareferirse a partículas con diámetro in-ferior a 2 mm.

cho e izquierdo, el conducto hepáticocomún, y finalmente, el colédoco. Elesfínter de Oddi se encuentra en ladesembocadura de la vía biliar en elduodeno, siendo su función regular elpaso de bilis al intestino.

La irrigación sanguínea de la vía bi-liar proviene de la arteria hepática, a

través del denominado plexo vascularperibiliar. El drenaje venoso se realizahacia los sinusoides hepáticos.

La secreción de bilis es función ex-clusiva del hígado y una de las más im-portantes. Su composición es complejay varía de acuerdo con el estado nutri-cional del individuo.

Bilis

La bilis contiene entre un 90% y un95% de agua, junto con electrolitos in-

orgánicos y compuestos orgánicos. Enesencia, es un fluido isosmótico entrecuyos componentes inorgánicos desta-can el sodio, el cloruro y el bicarbona-to. Los ácidos biliares son los principa-les componentes orgánicos, junto conlípidos (colesterol y fosfolípidos), pig-mentos biliares y proteínas (albúmina,proteínas específicas del hígado, Ig A,etc.). En general, la composición deelectrolitos de la bilis refleja la delplasma. Los ácidos biliares son molé-culas esteroídicas que proceden del

metabolismo hepático del colesterol;su importancia radica en el destacadopapel que desempeña en la absorciónde las grasas. La bilirrubina es el pig-mento más importante de la bilis, pu-diendo encontrarse en forma no conjugada o libre y conjugada, general-mente con ácido glucurónico.

La secreción diaria total de bilis os-cila entre 700-1.200 ml. La bilis es al-macenada en la vesícula biliar duranteel período interdigestivo; allí se con-centra debido a la absorción de agua,

sodio y cloruro. La capacidad total dela vesícula biliar varía entre 30-60 ml,pudiendo almacenar el producto de 12horas de secreción hepática, con unabilis concentrada hasta 18 veces res-pecto a la producida inicialmente.

Las principales funciones de la bilisincluyen:

– Unión a los lípidos en el tracto gas-trointestinal para ayudar a la diges-tión y absorción de la grasa.

– Protección frente a infecciones bacte-

rianas de las vías biliares y parte alta

del intestino, en base a su contenidoen polímeros de inmunoglobulina A.

– Detoxificación hepática, tanto demetabolitos endógenos (hormonasesteroídicas, bilirrubina), como exó-genos (fármacos).

– Incremento del transporte de calcioa partir del lumen intestinal.

Los ácidos biliares, al igual que otroscompuestos (colesterol, fosfolípidos ybilirrubina) son secretados por el híga-do a la bilis, llegan a la luz intestinal y

son reabsorbidos en el intestino, lle-gando nuevamente al hígado para suposterior reutilización. Este procesode reciclaje es lo que se conoce comocirculación enterohepática.

El colesterol, un lípido fundamentalpara el organismo, puede ser de origenexógeno (procedente de la dieta) o en-dógeno (sintetizado principalmente enel hígado). Entre sus principales fun-ciones destacan la de formar parte delas membranas celulares (fig. 2) y serel precursor de las hormonas esteroi-

deas.En la célula hepática el colesterol

puede seguir diferentes rutas: incorpo-rarse a las membranas celulares, esteri-ficarse, formar sales biliares o excretar-se a la bilis.

Como todo lípido, el colesterol escasi insoluble en agua; sin embargo, enla bilis, la presencia de sales biliares yfosfolípidos, incrementan enormemen-te su solubilidad. La proporción relati-va en la bilis de colesterol, sales biliaresy fosfolípidos determina la solubiliza-

ción o precipitación del colesterol.

Proteínasintegrales

Proteínaperiférica

Proteína

Fosfolípidos:cabeza polar(hidrofílica)

Colas deácido graso(hidrofóbicas)

Colesterol

Citosol

Glucoproteína

Poro

Líquido extracelular

Capaslípidas

Canal

Glucolípido

Proteína peritérica

Fig. 2. El colesterol se inserta en la estructura de las membranas celulares.

Vesícula biliar

Conductocístico

Conductobiliar

común

Cálculos biliares

Fig. 3. Litiasis biliar.



son de distribución mundial. No esusual su recurrencia tras la cirugía.

Los cálculos marrones se localizanpreferentemente en los conductos bi-liares. Su componente mayoritario esel bilirrubinato cálcico, aunque pue-den contener un 20-40% de ácidos gra-sos. Aparecen en situaciones en las que

se producen infecciones del árbol bi-liar. Desde el punto de vista geográfi-co, se puede afirmar que predominanen los países de Oriente. Se caracteri-zan por su radiotransparencia, algo ló-gico si se considera su componenteprincipal. La recurrencia tras la cirugíaes frecuente.

Patogenia de la litiasis biliar

La patogenia de la litiasis biliar tam-

bién varía en función del tipo de cál-culo que se analice.

Cálculos de colesterol

El colesterol puede eliminarse trans-formándose en sales biliares o excre-tándose en la bilis. Dada la extrema in-solubilidad en agua del colesterol, ésterequiere de un complicado sistema desolubilización que si falla por algunarazón, da lugar a que esta sustanciaprecipite y se formen los correspon-

dientes cálculos.

Las sales biliares, compuestos for-mados a partir del colesterol, son lapieza clave para su solubilización. Di-chas sales sufren un proceso de hidró-lisis, seguido de una carboxilación yfinalmente una conjugación con glici-na o taurina, que da lugar a compues-tos con una marcada hidrosolubilidad.

Se generan así moléculas anfipáticas,con poder detergente y capaces, portanto, de formar agregados con otroscompuestos insolubles en agua. Sinembargo, la capacidad solubilizantede las sales biliares es limitada, por loque no pueden solubilizar todo el co-lesterol presente en la bilis. No obs-tante, las micelas que resultan de laasociación de sales biliares y lecitinatienen capacidad para incorporar grancantidad de colesterol, aunque son fi-nalmente las concentraciones relati-

vas de sales biliares y lecitina las quedeterminan la cantidad de colesterolque puede ser solubilizado medianteeste sistema.

No siempre la existencia de una bi-lis sobresaturada en colesterol con-duce a una litiasis biliar. En algunossujetos, el colesterol, junto con la le-citina, forma vesículas unilamelaresque permanecen en suspensión me-taestable, pero cuyo destino es preci-pitar y generar cálculos. Usualmenteestas vesículas lipídicas no llegan a

formar cálculos, ya que son vertidas


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Tipos de cálculos biliares

Los cálculos biliares pueden ser de di-ferentes tipos (fig. 4), ya que respon-den a etiologías distintas. En funciónde su análisis químico, como ya hemosdicho, pueden ser cálculos de coleste-rol o cálculos pigmentarios.

Las características de los cálculosson importantes, ya que sus diferen-cias condicionan la mayor o menor po-sibilidad de eliminarlos por disolucióno por trituración.

Cálculos de colesterol

Los cálculos puros de colesterol no su-ponen más del 10% del total, por loque, en general, son raros. Si bien sue-len ser únicos y grandes, también loshay múltiples. Más del 50% de su peso

es debido al colesterol, que se disponecomo cristales de forma radia. La pre-sencia en ellos de otros componentescomo calcio, bilirrubina o proteínas esprácticamente nula.

Los cálculos mixtos de colesterolaparecen con más frecuencia. Su com-posición incluye colesterol, calcio, bi-lirrubina, proteínas, carbonatos y fos-fatos. Usualmente estos cálculos sonmúltiples, amarillentos, de superficielisa y afacetada. Al corte, muestran unaestructura laminar o en capas concén-

tricas.Los cálculos biliares de colesterol

son típicos de los cuadros de litiasis bi-liar en los países desarrollados. Otra desus características es su origen vesicu-lar y su posible recurrencia tras la ci-rugía.

Cálculos pigmentarios

Los cálculos pigmentarios aproxima-damente representan el 25% de los cál-culos biliares. También se subdividen

en 2 grupos: cálculos pigmentarios co-munes o negros y cálculos marrones.

Los cálculos negros son pequeños yfácilmente fragmentables. Son múlti-ples, muy oscuros y en más del 50%radiopacos, debido a su contenido encarbonato y fosfato cálcico. Su compo-nente mayoritario es el bilirrubinatocálcico, aunque también pueden con-tener carbonatos, fosfatos y proteínasen cantidades variables. Aparecen encaso de hemólisis crónica y cirrosis he-pática. Su origen en vesicular. En

cuanto a su predominio geográfico,

Tipo de cálculos

Colesterol Pigmentarios

Colesterol puro Cálculos mixtosde colesterolColesterol > 50%CalcioBilirrubinaProteínasCarbonatosFosfatos

NegrosBilirrubinaCarbonatoFosfatoCalcioProteínas

Vesícula

MarronesBilirrubinato cálcicoÁcido palmíticoÁcido esteárico

Vías biliares

Fig. 4. Tipos de cálculos biliares.




al duodeno mediante la contracciónvesicular.

Cuando el nivel de colesterol en bi-lis es tan elevado que sobrepasa la ca-pacidad acogedora de las vesículas li-pídicas de la zona metaestable, precipi-ta y forma cristales de monohidrato decolesterol; este proceso se conoce co-mo nucleación.

La bilis de la especie humana, por su

composición lipídica, se sitúa en el lí-mite de la solubilización micelar, loque conlleva una gran facilidad parasobrepasar ese límite y generar cálcu-los biliares.

Los cálculos de colesterol se formanen la vesícula biliar, lo que implica queen ella se dan las condiciones necesariaspara su formación. Tales condicionesincluyen: hipocinesia biliar, reabsorciónde agua de la bilis vesicular, secreciónde moco vesicular y vaciamiento vesi-cular enlentecido.

Cálculos pigmentarios negros

Poco se ha avanzado en los últimos añosen el conocimiento de los mecanismosde formación de los cálculos negros. Sesupone que en su patogenia intervienenfactores que favorecen la precipitaciónde sus componentes. Al parecer, la muci-na, que puede llegar a representar el 30%del material de estos cálculos, actuaríacomo un molde en el que precipitaríanlas restantes sales: bilirrubinato cálcico,

fosfato cálcico y carbonato cálcico.

Cálculos pigmentarios marrones

En la composición de los cálculos pig-mentarios marrones destaca el bilirru-binato cálcico, con escasos niveles decarbonato y fosfato cálcicos. Son ca-racterísticas también las grandes canti-dades de ácidos grasos libres (ácidospalmítico y esteárico). Estos datos ha-cen suponer que su formación está ín-

timamente ligada a la infección biliar.

Manifestaciones clínicasde la litiasis biliar

Hasta un 60% de los pacientes con li-tiasis biliar pueden mantenerse asinto-máticos; se trata pues de una enferme-dad fundamentalmente asintomática,que sólo en ocasiones se manifiesta clí-nicamente. La litiasis biliar asintomáti-ca es un proceso benigno con una in-

cidencia muy baja de complicaciones ynula mortalidad.

En general, la presentación clínicade la enfermedad es en forma de dolorbiliar, siendo mucho más raro que semanifieste por alguna complicacióngrave como colecistitis o pancreatitis.

El único síntoma característico de lalitiasis biliar no complicada es el deno-minado cólico biliar (fig. 5), aunquesería más correcto llamarlo dolor bi-liar, definido por un dolor no estricta-mente cólico, sino a oleadas, que dura

menos de 6 horas, cede espontánea-

mente o con fármacos espasmolíticos yno deja secuelas. Está originado por lalocalización transitoria de un cálculoen la bolsa de Hartman o en el con-ducto cístico, lo que determina que au-mente la presión intravesicular y quese produzca la distensión de sus pare-des. La expulsión del cálculo a través

del conducto cístico o, más frecuente-mente, su regreso a la luz vesicularsuelen ir seguidos del alivio del dolor.

El dolor frecuentemente se localizaen el hipocondrio derecho, pero puedehacerlo también en el mesogastrio o enel hipocondrio izquierdo. En más de untercio de los pacientes, el dolor se irra-dia a la espalda, frecuentemente a la es-cápula/hombro derecho. Habitualmen-te el dolor se presenta en forma brusca,sin ningún tipo de molestia previa. Mu-chos pacientes refieren su aparición tras

la ingesta de comidas copiosas y abun-dantes en grasas, aunque también esfrecuente su presentación durante lasúltimas horas del día y primeras de lamadrugada, sin que medie ningún fac-tor desencadenante. Si el dolor seacompaña de vómitos, éstos suceden alcomienzo y no alivian el cuadro. Unacaracterística importante del dolor bi-liar es su tendencia a la recidiva, si bienla frecuencia de ésta es muy variable,pudiendo oscilar el período libre de do-lor desde unos pocos días, hasta meses,

o incluso años. La presencia de defensamuscular abdominal, fiebre, coluria oictericia, así como un dolor que se pro-longa más de 6 horas, debe hacer pen-sar en una complicación.

Diagnósticode la litiasis biliar

En la litiasis biliar no complicada, eldiagnóstico se realiza mediante eco-grafía abdominal, ya que las pruebas

bioquímicas o hematológicas no resul-tan orientativas.

La colangiopancreatografía retrógra-da (ERCP, fig. 6) es el mejor métododiagnóstico de la coledocolitiasis, yademás permite procedimientos tera-péuticos mientras se realiza.

Complicacionesde la litiasis biliar

Las complicaciones más frecuentes de

la litiasis biliar incluyen colecistitis


Conducto biliar común

Conducto cístico

Conductopancreático

Cálculo biliar que bloqueael conducto biliar común

Duodeno

Cálculo biliar que bloquea los conductosbiliar común y pancreático

Fig. 5. Cólico biliar.




aguda, coledocoliatisis, colangitis agu-da y pancreatitis aguda. Otras compli-caciones menos frecuentes son íleo bi-liar, fístula enterobiliar, síndrome deMirizzi, vesícula de porcelana (con lasparedes calcificadas), hidropsis vesicu-lar y bilis en «lechada de cal».

En general, la litiasis sintomática ca-

rece del carácter benigno de la enfer-medad asintomática. Diferentes estu-dios demuestran que el 70% de los pa-cientes con dolor biliar presentannuevos episodios dolorosos en los si-guientes 2 años, y hasta un 4% requie-re intervención quirúrgica urgentefruto de alguna complicación grave.

Dada su mayor prevalencia respec-to a otras complicaciones, se analizaen este trabajo la colecistitis aguda,consistente en la inflamación de lapared vesicular como consecuencia,

en la mayoría de los casos, de la obs-trucción del conducto cístico por uncálculo. Su comienzo tiene lugar poruno o varios cálculos que se encla-van en el conducto cístico, obstru-yendo la salida de la vesícula e incre-mentando la presión en su interior.En esta situación, la bilis sobresatu-rada de colesterol experimenta dis-tintos cambios que contribuyen aque se inflame la pared de la vesícu-la. El incremento de la presión en elinterior de la vesícula dificulta su

irrigación y favorece su necrosis yperforación. Si esta situación se pro-longa en el tiempo, se produce uncrecimiento bacteriano, que puedeoriginar sepsis, empiema, gangrena operforación vesicular.

La colecistitis aguda comienza conun cuadro similar al dolor biliar, delque difiere en que no cede pasadaslas 6 u 8 horas, sino que se mantie-ne durante más de 24 horas. Habi-tualmente, este cuadro álgico seacompaña de anorexia, taquicardia,

sudación, náuseas y, ocasionalmen-te, vómitos. Este cuadro se suele re-solver de forma espontánea en elcurso de 7-10 días, aunque la mejo-ría puede iniciarse pasadas las pri-meras 24-48 horas.

Tratamientode la litiasis biliar

Seguidamente se analiza cuál es elabordaje terapéutico más indicado pa-

ra cada una de las manifestaciones de

la enfermedad litiásica biliar. Hay 3 op-ciones básicas:

– Tratamiento quirúrgico.– Tratamiento no quirúrgico.– Tratamiento disolutivo.

Colelitiasis asintomática

En general, se admite que en una cole-litiasis asintomática, dado el escasoriesgo de que origine molestias o com-

plicaciones, no está justificada la cole-cistectomía, siempre y cuando perma-nezca asintomática.

No obstante, hay circunstancias enlas cuales aun cuando la litiasis estéasintomática, es aconsejable realizaruna colecistectomía, a saber: vesículade porcelana, obesidad mórbida, far-macoterapia con corticoides, coledo-colitiasis, diabetes y laparotomía porcausas no biliares.

Dolor biliar

Ante un cuadro de dolor biliar, el más co-nocido como cólico biliar, el primer obje-tivo del tratamiento es el alivio del dolor,lo cual puede lograrse con distintas op-ciones terapéuticas, que van desde los an-tiinflamatorios hasta los narcóticos: keto-coralaco (30-60 mg, im), petidina (100-150 mg, im), pentazocina (30 mg, im) oincluso morfina (15-20 mg, im), si biencon esta última puede producirse un em-peoramiento de los síntomas. Tras la pri-mera dosis de analgésico que permite un

alivio del dolor puede que sea necesaria

una nueva dosis cada 2-4 horas con obje-to de conseguir la completa resolución dela crisis dolorosa.

Si coexisten náuseas o vómitos, pue-de que sea necesario el empleo de unantiemético, aunque si las náuseas sedeben a la morfina, puede usarse cicli-cina (50 mg, im).

La presencia de un primer episodiodoloroso, con el consiguiente riesgo denuevas recidivas y posteriores complica-ciones, obliga a plantear un tratamiento

específico, que puede incluir colecistec-tomía abierta o laparoscópica, sales bi-liares orales, extracción radiológica per-cutánea, litotricia biliar con ondas dechoque, instilación percutánea de sol-ventes, etc. De todas estas opciones te-rapéuticas, la de elección es la colecis-tectomía abierta o laparoscópica.

De las distintas opciones terapéuti-cas existentes, la que tiene más interéspara el farmacéutico comunitario es ladisolución de los cálculos mediante sa-les biliares, opción esta que se aborda a

continuación.

Disolución de los cálculos mediante

sales biliares. Los ácidos quenodesoxi-cólico o ursodesoxicólico administra-dos oralmente son útiles para disolverlos cálculos de colesterol, hecho que sebasa en que poseen 2 propiedades com-plementarias: la desaturación biliar decolesterol y la acción litolítica directa.La inhibición de la enzima 3-HMGCoAreductasa por el ácido quenodesoxicóli-co bloquea la síntesis hepática de coles-

terol, lo que se traduce en una menor

Vol. 21, Núm. 10, Noviembre 2007 Farmacia Profesional 53


Se introduceel endoscopiopor la boca

Cálculo biliar visto a través

del endoscopio

El en doscopio viajapor el tracto

gastrointestinal hastallegar al área del

bloqueo

Fig. 6. Técnica de colangiopancreatografía retrógrada.



secreción biliar de éste, junto con unadisminución de su concentración en bi-lis. Por su parte, el ácido ursodesoxicó-lico disminuye la absorción de coleste-rol en el intestino, reduciendo así su se-creción biliar. El resultado final es unadisminución de la sobresaturación bi-liar de colesterol que favorece la disolu-

ción de los cálculos.Otro efecto del ácido ursodesoxicóli-

co consiste en inducir la formación, enla superficie de los cálculos, de crista-les líquidos de colesterol que, tras des-prenderse, se vierten al duodeno.

Si bien la eficacia para la disolución delos cálculos es similar para ambos com-puestos, en la actualidad el que más seusa es el ácido ursodesoxicólico, ya quetiene menos efectos secundarios.

La dosis aconsejada es de 8-10mg/Kg/día de ácido ursodesoxicólico,

tratamiento que debe mantenerse du-rante 1-2 años.

El tratamiento con ácidos biliares es-tá indicado en vesícula funcionante,cálculos radiotransparentes, preferente-mente menores de 15 mm, que ocupenun volumen inferior al 30% del volu-men vesicular. Aproximadamente un70% de los pacientes con colelitiasis bi-liar sintomática no reúnen criterios pa-ra utilizar el tratamiento disolutivo, tra-tamiento que por otra parte, es el méto-do más antiguo de los no quirúrgicos;

es también la opción terapéutica másusada, más segura y menos invasora, loque la convierte en la opción terapéuti-ca mejor establecida. No obstante, sucampo de aplicación es muy reducido,dado el escaso número de pacientes quereúnen condiciones para que sea eficazy las elevadas tasas de recurrencias.

Colecistitis aguda

Ingreso hospitalario y dieta estricta sonlas 2 medidas terapéuticas que deben

ponerse en marcha ante la sospecha decolecistitis aguda. Otras medidas tera-péuticas que también deben aplicarseson: colocación de sonda nasogástrica,analgesia con meperidina vía parenteral(75-100 mg/3 horas), suero salino enfunción del grado de deshidratación ydel ionograma y antibióticos.

En una colecistitis aguda, se aconse- ja utilizar antibióticos desde el primermomento, ya que si bien la infecciónbacteriana no desempeña ningún pa-pel al comienzo del proceso, hay sufi-

cientes evidencias a favor del uso de

antibióticos, pues se reducen las infec-ciones posteriores a la cirugía y lascomplicaciones de carácter supurativo.La elección del antibiótico depende delcuadro clínico del paciente:

Si no hay gravedad (paciente estable,no diabético y sin enfermedad debili-tante), están indicadas las cefalospori-

nas de segunda o tercera generación.Si el cuadro clínico es grave (tempe-

ratura axilar mayor de 38,5 ºC, ictericia,signos de peritonitis, leucocitosis mayorde 14.000/ml, bilirrubinemia mayor de3 mg/dl, amilasemia mayor de 50 UI/l,inestabilidad hemodinámica, líquidoperitoneal, gas en vesícula o dilataciónde las vías biliares), se trata de un ancia-no diabético o hay alguna otra enferme-dad debilitante, el tratamiento de elec-ción es una combinación de penicilinacon un aminoglucósido y metronidazol.

Con este tratamiento, aproximada-mente el 75% de los pacientes mejoraal cabo de 24-48 horas.

Incluso si se produce una respuesta fa-vorable al tratamiento descrito, esto noimplica que la situación se haya resuelto,ya que en estos pacientes el tratamientodefinitivo pasa por una colecistectomía,que deberá llevarse a cabo cuando loaconsejen las condiciones clínicas delpaciente y su respuesta al tratamientoprevio. Actualmente se prefiere la cole-cistectomía por vía laparoscópica.

Prevención de la litiasisbiliar

Al analizar los factores que influyen enla aparición de cálculos en las vías bi-liares, se observa que algunos de esosfactores no son evitables, mientras queotros sí lo son.

Entre los factores no evitables se in-cluye la predisposición étnica, la edady el sexo.

Entre los factores evitables, hay algu-nos íntimamente ligados a la cultura y ala libertad personal, como son las gesta-ciones. En este segundo grupo hay facto-res claramente prevenibles como la obe-sidad, las dietas de adelgazamiento queprovocan una rápida pérdida de peso y lanutrición parenteral total prolongada,práctica que debe reducirse en el tiempolo máximo posible para evitar este pro-blema. En los casos en que la nutriciónparenteral se prolongue durante más de2 meses, debe administrarse colecisto-

quinina como profilaxis rutinaria.

La estrogenoterapia se relaciona conla litiasis biliar, sobre todo en los varo-nes, por lo que debe advertirse de esteriesgo a aquellos sujetos que quieransometerse a estos tratamientos. Los an-ticonceptivos orales de más recienteaparición no se asocian con un mayorriesgo de colelitiasis, ya que su conte-

nido estrogénico es mínimo.Finalmente, los cuadros de hipertri-

gliceridemia unidos con bajos nivelesde HDL-colesterol se asocian a mayo-res probabilidades de desarrollar unacolelitiasis.

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http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIO-NES/Libro%20electronico%20de%20te-

mas%20de%Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirúrgicas/Complicaciones%20agudas%20de%20la%20litiasis%20biliar.pdf .

54 Farmacia Profesional Vol. 21, Núm. 10, Noviembre 2007


Fe de errores

En el artículo «Resfriado. Pautas de actua-ción» firmado por la Dra. Adela-EmiliaGómez Ayala y publicado en la secciónFarmacia Comunitaria del número de oc-tubre (Vol. 21, núm. 9) se produjeron erro-res en la referenciación bibliográfica de loscontenidos de los que únicamente es res-ponsable esta redacción y que detallamosseguidamente:

– El apartado «Factores de riesgo» fue ex-traído literalmente del artículo RegueiraC, Caamaño F, Takkouche B. Factores deriesgo del catarro común. Medicina Clínica(Barcelona). 2002;7:671-6 y, por tanto, de-bió referenciarse expresamente a estafuente, en lugar de colocarse en la biblio-grafía general.

– La tabla II, III y IV debieron referenciarsea la penúltima entrada de la bibliografíageneral (Jordana R, Ramoneda M; 2007),en lugar de a la antepenúltima (GómezAyala AE; 2006).

Esta redacción pide disculpas a los autorescitados y a los lectores por las molestias queestos errores hayan podido ocasionar.

litiasis biliar-teoria

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