patient safety semester empat fix

8/17/2019 Patient Safety Semester Empat Fix

1/27

Oleh :

Afnijar Wahyu, M.Kep

PATIENT SAFETY


2/27

2. Why?

1. What?

3. How?


3/27

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis bat,jenis pemeriksaan

dan prosedur , serta jumlah pasien dan stafRumah Sakit yang cukup besar, merupakan

hal yang p tensial bagi terjadinya

kesalahan.


4/27

KEJADIAN YANG TIDAKDIHARAPKAN (KTD)

DANPATIENT SAFETY


5/27

• Prita Mulyasari memeriksakan keseatannya !i RSInternasi"nal #mni (mei $%%&)

• minimnya 'enelasan !"kter atas enis tera'i me!isyan !i*erikan+ k"n!isi keseatan mem*uruk(!i!ua aki*at kesalaan 'emeriksaan asil la*,a-al menye*a*kan kekeliruan !ian"sis)

• Permintaan men!a'atkan RM + asil la*, A-al ti!ak!a'at !i'enui Rs,

• menulis surat elektr"nik (tana'an serta keluanatas 'erlakuan yan !iterimanya ke se*ua milis,

• PN Taneran memenankan uatan 'er!ata 'iak

Rs !enan menyatakan Prita ter*ukti melakukan'er*uatan yan meruikan 'iak ruma sakitseina arus mem*ayar keruian R', $./ uta


6/27

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Suatu kejadian yang m engaki atkan cedera

yang tidak diharapkan pada pasien karenasuatu tindakan (c mmissi n) atau karenatidak bertindak ( mmisi n), dan bukankarena “underlying disease” atau kondisi

pasien (KKP-RS).


7/27

Keselamatan Pasien Rumah Sakit -

KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman.

• Sistem ini menegah terjadinya edera ygdisebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya

diambil. (KKP-RS)


8/27

'enertian• Keselamatan pasien (patient sa!ety)

rumah sakit adalah suatu sistemdimana rumah sakit membuat asuan'asien le*i aman, Sistem terse*ut

meli'uti 0 assessment1 'enaksiran risik"+i!enti2kasi !an 'enel"laan al yan*eru*unan !enan risik" 'asien+'ela'"ran !an analisis insi!en+ kemam'uan

*elaar !ari insi!en !an tin!ak lanutnyaserta im'lementasi s"lusi untukmeminimalkan tim*ulnya risik",


9/27

Patient Sa3ety *ukan keiatan yan *aru,Patient Sa3ety su!a menyatu !enan 'r"ses

'en"*atan ke'a!a 'asien itu sen!iri

“ Patient Sa!ety programs "ereborn o!

existing practices

that"ere expanded, f rmalied, and

centralied

.”


10/27

K"nse' !asar 'asien sa3ety

Patient Sa!ety adalah isu terkini, global, penting (high

pro#le), dalam Pelayanan RS, ($%%%)

&' memulai Program Patient Sa!ety th $%% *

“Sa!ety is a !undamental priniple o! patient are and

a ritial omponent o! +uality management.” (World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

K/ K/S/01112 P1S/2 R31' S1K (KKP-

RS) dibentuk P/RS, pd tgl 4 5uni $%%6

/2/R K/S/'112 bersama P/RS 7 KKP-RS telah

menanangkan 8erakan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit pd Seminar 2asional P/RS tgl $4 1gustus $%%6,


11/27

Patient Safety di berbagai negara

4. 1merika * 1'R9 (1geny !or 'ealthareResearh and9uality), $%%4

$. 1ustralia * 1ustralian :ounil !or Sa!ety and9uality in'ealth :are, $%%%

;. nggeris * 2PS1 (2ational Patient Sa!ety

1geny), $%%4. :anada * 2S:PS (2ational Steering:ommittee onPatient Sa!ety), :PS (:anadian PatientSa!ety nstitute), $%%;

6. alaysia * Patient Sa!ety :ounil, $%%


12/27

KKP-RS NO 001-VIII-200

353' 0128K1'

/2353 K/S/01112P1S/2 R31' S1K

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

!KKP-RS"

!


13/27

4 5ANGKAH

?12832 K/S1=1R12 1K12 201 KP, :i'takanke'emim'inan 6 *u!aya y ter*uka 6 a!il, PP2 =12 =3K328 S1@ 12=1, 7anunla k"mitmen 6

3"kus yan kuat 6 elas tentan KP !i RS An!a 2/8R1SK12 1KA1S P/28/00112 RSK,

Kem*ankan sistem 6 'r"ses 'enel"laan risik"+ serta lakukan

i!enti2kasi 6 asesmen al yan '"tensial *ermasala K/?128K12 SS/ P/01PR12, Pastikan sta3 An!a

aar !n mu!a !a'at mela'"rkan kea!ian 1 insi!en+ serta RSmenatur 'ela'"ran k'! KKP8RS,

0?1K12 =12 ?/RK32K1S =/2812 P1S/2,K em*ankan 9ara89ara k"munikasi y ter*uka !n 'asien

?/0151R 7 ?/R?18 P/2810112 8 KP, D"r"n sta3an!a utk melakukan analisis akar masala untuk *elaar*aaimana 6 mena'a kea!ian itu tim*ul

:/81' :/=/R1 /0103 P0//21S SS/ KP,Gunakan in3"rmasi yan a!a tentan kea!ian 1 masala untukmelakukan 'eru*aan 'a!a sistem 'elayanan

KKP RS


14/27

"#$%&$ K'S##R#$ #K#$ $*# KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS#

•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulfakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga

•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

$im#

•nggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insiden•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaantindakan " solusi yg tepat.

!.


15/27

P+P$ #$ &K&$% S,# #$#

Bangunlah komitmen & okus yang kuat & jelas tentang

!" di RS #nda.

RS#

•da anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KP•#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP

•Prioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemen•)asukkan KP dalam semua program latihan staf

$im#

•da penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KP•+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

.


16/27

$,'%R#SK#$ #K,/,#S P'$%'*0*##$

RSK0

!embangkan sistem & proses pengelolaan risiko, sertalakukan identiikasi & asesmen hal yang potensial

bermasalah.

RS#

•truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KP

•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko•*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

$im#•#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait•Penilaian risiko pada individu pasien•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &langkah memperke!il risiko tsb

1.


17/27

K'+"#$%K#$ SS,'+ P'*#P0R#$

"astikan sta #nda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian $ insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd

!!"%RS.

RS#

•Lengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, kedalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.

$im#

•#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah

di!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygpenting.

2.


18/27

*"#,K#$ #$ "'RK0+&$K#S '$%#$

P#S'$

Kem*ankan 9ara89ara k"munikasi y ter*uka !n'asien,

RS*

•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden•#ukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selaluterbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

im*

•0argai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden•egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

3.


19/27

"'*#4#R 5 "'R"#% P'$%#*#+#$ ,,% KP

Dorong sta anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS#

•taf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebab•Kebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1ause

nalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataumetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 per

tahun utk proses risiko tinggi.

$im#

•#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden•/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagipengalaman tsb.

6.


20/27

7'%#8 7''R# +'*#*& +P*'+'$,#S

SS,'+ KP

unakan inormasi yang ada tentang kejadian $ masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS

•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenrisiko, kajian insiden, audit serta analisis

•olusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihanstaf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.•sesmen risiko untuk setiap perubahan•osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/

•5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden$im•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

•5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

9.

PERAN SISTEM INF#RMASI MANAJEMEN


21/27

PERAN SISTEM INF#RMASI MANAJEMENKEPERA:ATAN TERHADAP PATI!TSAFT" #A$A% &P'AWATA! A!A&

Sala at* cara *nt*+ mening+at+an atient afety ada ana+ adala engg*naan te+nologi informai dalam+eerawatan-

Pengg*naan item informai ada+eerawatan ana+ tela ter.*+ti efe+tifdalam mening+at+an +eamanan aien-


22/27

engg*naan item informai /- endo+*mentaian a*an +eerawatan,

2- em.erian o.at intra1ena ecara ter*mener*,

- endo+*mentaian gra3+ ert*m.*an,dan e.agai *m.er informai yang daatdiercaya-


23/27

A!a ; al yan !a'at mem'enarui afety ada elayanan +eeatan yang antara lain/- leaderi,

Menem*ankan 'emaaman *a-a 3akt"rmanusia !a'at menam*at keamanan 'asien+'enera'an ilmu afety, dan emaamanterada dama+ .*daya ada +eamanan

aien, mer*a+an +*nci yang ar* diegang

ole emimin *at* organiai +eeatan -Pemimin enda+nya menemat+an afetye.agai riorita dalam organiai


24/27

2- item elaoran,

Penum'ulan !ata !i!asarkan 'a!a analisakasus 'er kasus !ari'a!a men9ari '"la sistemse9ara luas ,

- ro.lem ol1ing,

meli*atkan mereka !alam u'ayameni!enti2kasi !an menyelesaikan'ermasalaan afety, menadi+an mere+a.ertangg*nawa. terada diri endiri, teman

eawat dan organiai-


25/27

4- tandar erila+* yang ela-Salin menarai+ k"munikasi ter*uka+!an tanun a-a* untukmenem*ankan 'raktik - Ke*iakan yan

men!ukun k"nsistensi !alam 'raktik 'erlu!ilakukan se9ara tertulis,


26/27

Man3aat sistem in3"rmasi !alam ke'era-atan(Malliar"u 6


27/27

TERIMA KASIH

patient safety semester empat fix

Documents