212 Capítulo8•SíndromedeDown

Placa Castillo-Morales para infante, con resortes de expansión

Placa Castillo-Morales para infante, aspecto mucoso

Placa de Castillo-Morales con perlitas, aspecto mucoso

Placa Castillo-Morales para infante, aspecto oclusal

Placa de Castillo-Morales con perlitas, aspecto oclusal

PLACA PALATINA DE CASTILLO-MORALES

Similar a una prótesis total superior, está do-tada de dos engrosamientos vestibulares de 1-2 mm con rugosidades múltiples verticales, que fun-gen de estimuladores para la musculatura orbicu-lar en su totalidad. Antes de la erupción, la placa palatina se ad-hiere a la mucosa por efecto ventosa; si esta fuera insuficiente, se aconseja recurrir a un polvo o pas-ta adhesiva. Después de la erupción de los incisi-vos superiores, se deberá proveer a la creación de espacios especiales de crecimiento. En el niño ya no lactante, los problemas de retención de la pla-ca serán resueltos gracias a la ayuda de ganchos. Para garantizar un adecuado desarrollo de toda la musculatura facial media, se recurre, por lo gene-ral, a una placa modificada mediante la introduc-ción de perlas en resina dispuestas a lo largo del arco vestibular, que van a estimular tanto al labio superior como al inferior, con el fin de obtener el sellado labial o a través del movimiento de cierre del músculo orbicular.

Con el crecimiento se pasa a una placa móvil palatina estabilizada a los dientes con ganchos tipo Hawley: el pequeño cilindro es posteriorizado e in-sertado en un arco vestibular alto sobre el que se disponen, en secuencia con el crecimiento, perlitas, perlas y caparazones para estimular al orbicular.

213Capítulo8•SíndromedeDown

Placa Castillo-Morales con perlas y escudo.

Placa Castillo-Morales con perlas y escudo, aspecto mucoso

Placa Castillo-Morales con perlas y escudo.

Placa Castillo-Morales con perlas y escudo, aspecto oclusal

PLACA PALATINA DE CASTILLO-MORALES (continuación)

Perla de Tucat Cuando desafortunadamente la rehabilitación funcional precoz no es posible, como en los pacientes Down que han acudido tardíamente a la observación del ortodoncista ya en edad prepuberal o en la adoles-cencia, para resolver el problema de la alterada postu-ra lingual y de la deglución atípica es posible, eventual-mente, recurrir a un estimulador lingual específico, la denominada perla de Tucat (Figura 8.11). Este dispositivo consta, específicamente, de una «perla» en resina acrílica fijada sobre un eje metáli-co transpalatina, libre para rotar sobre sí mismo para estimular la punta de la lengua a jugar con la misma. Se localiza en la correspondencia de la papila retroin-cisiva, donde estimula la punta de la lengua a buscar

Figura 8.11. Imagen oclusal superior en la que se puede observar la perla de Tucat, en su versión fija; está disponible también en versión removible, asociada con placa palatina en resina acrílica (paciente de 12 años de edad).

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el contacto fisiológico; de esta forma, mejora los me-canismos reflejos que consienten la normoposición estática y dinámica de la lengua, que será conservada aunque el estimulador no sea aplicado.

Expansión palatina La deficiencia tridimensional del paladar, típica de los pacientes Down, puede ser corregida con dife-rentes metodologías de expansión palatina. La selec-ción del aparato más adecuado para el caso clínico específico depende en gran parte de la edad del pa-ciente; este factor, en efecto, influye en la posibilidad de obtener, además de una expansión dentoalveolar, también una expansión esquelética. Un maxilar disminuido puede ser corregido a tra-vés de una apertura de la sutura palatina media, con la consecuente ampliación de la bóveda palatina y del piso de la nariz, aplicando una fuerza adecuada a la sutura misma, antes de que se agote el pico de creci-miento de la adolescencia. En este caso, para obtener la expansión esquelé-tica buscada, es posible seleccionar:• Aparatos removibles con un sistema de tornillos

central o un resorte pesado aplicado a la sutura palatina

• Expansor lento tipo quad-hélix• Expansor palatino fijo con un sistema de tornillo

central o adherido.

Tratamiento Los aparatos removibles, debido a su reten-ción precaria, necesitan realmente mucho tiempo para garantizar una expansión palatina eficiente cuya utilización no resulta conveniente, puesto que la co-laboración del paciente es motivo primario de éxito del tratamiento.

Expansión palatina rápida En lo que respecta a los expansores palatinos rápidos (ERP), estos fueron introducidos en el 1800 y tuvieron gran difusión a partir de la primera mitad del siglo pasado. Su acción expansiva se debe a un tornillo, parte integrante del aparato, dispuesto centralmente entre las dos hemiarcadas maxilares, anclado a través de cuatro bandas mediante una férula adherida a los dientes con resina acrílica (Figura 8.12). Estructura-dos de esta forma, permiten aplicar fuerzas bastante pesadas a la sutura media del pallador. Los ERP pueden ser activados tanto en modali-dad rápida como lenta. En su forma típica, la expan-

sión palatina rápida se obtiene activando el ERP con 2/4 de vuelta diarios del tornillo central (correspon-dientes a una expansión de 0,5 mm al día), aplicando a la sutura media maxilar fuerzas con una magnitud variable entre 4,5 y 9 kg, suficientes para crear micro-fracturas en las espículas óseas interdigitadas. Es po-sible verificar la apertura de la sutura con radiografías oclusales, evento que clínicamente se manifiesta con la aparición de un diastema entre los incisivos centra-les superiores. El maxilar superior puede ser imagi-nado como una cremallera que se abre bajo la acción del ERP, con su ápice localizado en la raíz de la nariz. El maxilar superior se abre también de acuerdo con una cremallera anteroposterior, correspondiente a la sutura palatina media. La expansión procede más rápidamente y en mayor medida en la porción palatina anterior, proba-blemente debido a la mayor resistencia opuesta por los sistemas circuncigomáticos y circunmaxilares de la sutura en las regiones posteriores. La expansión prosigue hasta que no se observen las cúspides pa-latinas de los molares superiores ocluir con los pla-nos inclinados linguales de las cúspides vestibulares inferiores; se debería obtener, en aproximadamente 3 semanas, una expansión maxilar de 10 mm o más. En este punto está previsto un período de contención de 6 meses, durante los cuales el expansor permane-ce en su sitio, estabilizado de manera que no pueda producirse recidiva. Es justamente durante este pe-ríodo que el espacio que se ha creado entre los dos maxilares como consecuencia de la apertura sutural, será rellenado con sangre y líquidos tisulares, con re-

Figura 8.12. ERP tipo Hyrax (paciente de 11 años).

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organización de la sutura palatina media y de los otros sistemas de suturas afectados por la expansión. El aspecto de la expansión rápida de la que an-teriormente no se tomaba en cuenta, es justamente el hecho que, después de la expansión activa, el es-pacio que se ha creado es rellenado por tejido óseo neoformado. Debido a la recidiva, en la actualidad, se conclu-ye que con la expansión lenta (1/4 de giro del tornillo en días alternos por 1 mm aproximadamente de ex-pansión por semana, con fuerzas de aproximadamen-te 0,9-1,8 kg) se obtienen los mismos resultados que con la expansión rápida pero con una respuesta más fisiológica causada por la aplicación de fuerzas más moderadas y con el menor trauma sobre los dientes y sobre las estructuras óseas. Ha sido demostrado, en efecto, que el valor de 1 mm a la semana es el máxi-mo grado de expansión sobre los cuales los tejidos estructurales son capaces de adaptarse, minimizando la laceración y la hemorragia consecuentes. La activación rápida tiene su razón de ser sólo si la expansión activa no supera las 3 semanas: la misma se caracteriza por el hecho de que la discontinuidad y la magnitud de la fuerza aplicada crea a nivel del periodonto de los dientes de anclaje una hialinización masiva, la cual se opone a un movimiento ortodóntico significativo de los mismos, ejerciendo una transmi-sión eficaz de las fuerzas expansivas a las bases óseas. Si la terapia activa va más allá de las 3 semanas, la hia-linización podría conllevar a reabsorciones marcadas del hueso alveolar, con un aumento considerable de la movilidad de los dientes de anclaje. Este procedimiento, sin embargo, resultó ser de gran beneficio en el tratamiento de las Clase III y pseudo-Clase III, de severa contracción maxilar y en pacientes con insuficiencia nasal grave, determinan-do, en este último caso, la resolución de una respira-ción netamente oral. Estas indicaciones son todas ampliamente justi-ficadas, por lo general, en el paciente Down. En este último, en efecto, el ERP lleva al niño hacia un mode-lo de crecimiento más favorable a través de un meca-nismo de acción doble:• Uno de naturaleza mecánica, ya que incrementa

la dimensión transversal del paladar y de las ca-vidades nasales, potenciando los diámetros útiles para la respiración

• Uno de naturaleza funcional, ya que reduce el vo-lumen del tejido linfático adenoideo, gracias al trofismo mejorado como consecuencia del mayor drenaje de las secreciones nasales y del flujo de aire a través de las coanas nasales.

Quad-hélix Cuando el pico de crecimiento durante la adoles-cencia se ha agotado, a lo largo de la sutura media del paladar ya se han formado puentes periósticos que lo sueldan parcialmente, haciendo imposible la expan-sión esquelética, así como la asistida quirúrgicamente. De esta manera, es posible decidir el logro de por lo menos una expansión dentoalveolar eficiente recu-rriendo a un expansor lento tipo quad-hélix. Se trata de un dispositivo especialmente versátil, capaz de una acción muy graduada y continua y por esto dotada de una connotación netamente ortodóntica. Representa una versión más flexible del clásico arco en W de Wil-son, ya que está constituido por un alambre de acero de 38 mm y 4 hélices, 2 anteriores y 2 posteriores, que incrementan la memoria elástica y el radio de acción (Figura 8.13). Por otra parte, siendo su porción anterior más flexible, si el pequeño paciente juega con el mismo puede deformarlo o debilitarlo, y causar irritación o lesión a los tejidos blandos subyacentes. De cualquier forma, la incomodidad que crea una vez en posición es bastante modesta, por lo que después de pocos días de adaptación, el impedimento que el paciente advierte en la fonación y la deglución es mínimo. El quad-hélix no realiza su acción sólo sobre el plano transversal, como sucede para los otros tipos de expansores. También está en capacidad de modu-lar las acciones distalizantes, desrotantes y de torque a nivel de los dos molares de anclaje: en efecto, de acuerdo a si son activadas las asas posteriores, las an-teriores o los puentes que conectan estas últimas, la acción del aparato será diferente, presentando por lo

Figura 8.13. La escasa colaboración de los padres en la activación cotidiana del tornillo del ERP condujo a la decisión de abandonar este dispositivo a favor de una expansor lento tipo quad-hélix (paciente de 11 años).