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Capítulo 5

Desbridamiento, microfractura y transferencia de autoinjerto osteocondral para el tratamiento de los defectos del cartílagoAndreas H. Gomoll, MD y Tom Minas, MD, MS

INTRODUCCIÓN

Las tres técnicas discutidas en el presente capítulo son con-sideradas opciones de tratamiento de primera línea para defectos del cartílago articular, principalmente por ser esca-samente invasivas. El desbridamiento está mayormente in-dicado para tratar (1) lesiones descubiertas accidentalmente durante la cirugía dirigida a otras patologías tales como la meniscectomía y la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y (2) lesiones en pacientes con baja demanda, quie-nes son reacios a someterse a otros procedimientos para la reparación del cartílago más invasivos y/o requieren de una larga rehabilitación. El desbridamiento también es una buena opción de tratamiento inicial para lesiones que se encuentran en el límite o son demasiado grandes para la microfractura o para la transferencia de autoinjerto osteocondral (TAO), ya que no parece comprometer el tratamiento posterior con un trasplante de condrocitos autólogos.

La microfractura es una opción mínimamente invasiva, cuyas indicaciones se han ido perfeccionando a lo largo de los últimos años a través de múltiples investigaciones. Tie-ne una alta tasa de éxito cuando se usa apropiadamente para el tratamiento de defectos pequeños (< 2-4 cm2) en los cón-dilos femorales de pacientes jóvenes (menos de 35-40 años) con defectos agudos.1 Defectos más grandes y aquellos loca-lizados en la articulación patelofemoral se deterioran luego de 24 a 36 meses.2

La TAO está indicada generalmente en el tratamiento de pequeños defectos (< 2-4 cm2) del cóndilo femoral y la

tróclea, no pero no en la rótula.3 La recomendación en el ta-maño se basa en la disponibilidad limitada de cartílago en otras partes de la rodilla (morbilidad del sitio donante) y en la capacidad de minimizar la complicación de la necrosis del taco, lo cual se ve con más frecuencia en los tapones centrales que están completamente rodeados por otros tacos y por lo tanto no tienen contacto directo con el hueso nativo para su integración. Aunque las lesiones de hasta 4 cm2 tienen indi-cación de TAO, preferimos usar esta técnica como tratamien-to de primera línea para pacientes activos con lesiones de 1 a 1,5 cm2 debido que la TAO no causa síntomas en el sitio do-nante en pacientes con estas lesiones pequeñas y permite al paciente un rápido retorno a su actividad deportiva (4-8 me-ses) con una reparación de cartílago hialino maduro.

PLANIFICACIÓN

Se deben realizar radiografías estándar e imágenes de reso-nancia magnética antes de la operación para determinar el tamaño y el número de lesiones que deben ser tratadas, debi-do a que tanto la microfractura como la TAO exhiben limi-taciones para el tamaño superior. Al igual que en las técnicas de reparación de cartílago más invasivas, es necesario tener radiografías panorámicas de miembros inferiores, que son cruciales para determinar la alineación. Cualquier mala ali-neación significativa debe ser neutralizada a través de una osteotomía, a fin incrementar el porcentaje de éxito de la re-paración del cartílago.

INTRODUCCIÓN

PLANIFICACIÓN

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Desbridamiento y condroplastia

Microfractura

Transferencia de autoinjerto osteocondral

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Desbridamiento, microfractura y TAO para el tratamiento de los defectos del cartílago CAPÍTULO 5 49

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Desbridamiento y condroplastia

El desbridamiento se realiza artroscópicamente, principal-mente en el tratamiento de lesiones accidentales encontradas durante el tratamiento de otros problemas en la articulación. Aunque la remoción de colgajos sueltos con el shaver se con-sidera desbridamiento, lo cual preferimos, la condroplastia verdadera requiere de un tratamiento más profundo del de-fecto con la eliminación de tejido degenerado y la creación de bordes verticales estables, similar al proceso descrito más adelante para la microfractura. Generalmente se requiere del uso de curetas afiladas, además del shaver. El propósito de la condroplastia es aliviar los síntomas mecánicos pero no tiene un efecto de reparación.

Postoperatoriamente, los pacientes regresan a sus activi-dades según tolerancia sin precauciones específicas ni res-tricciones.

Microfractura

La microfractura se realiza artroscópicamente en la gran ma-yoría de los casos. La preparación y el posicionamiento del paciente se realizan de manera similar a la de una artroscopia rutinaria de rodilla. Sin embargo, especialmente para defec-tos muy posteriores, la pierna debe ser colocada de manera que se logre la hiperflexión de la rodilla.

Después de una artroscopia diagnóstica de rutina para evaluar el defecto (Figura 5-1) y el resto de la articulación buscando otras comorbilidades potenciales, se desbridan los colgajos sueltos y el tejido degenerado utilizando el shaver. Posteriormente, se usa una cureta para recortar cualquier cartílago blando o fisurado a lo largo del borde para crear soportes verticales estables (Figura 5-2). El desbridamiento

Figura 5-1 Palpación artroscópica que demuestra un colgajo suelto en un defecto condral del cóndilo femoral.

Figura 5-2 Preparación del defecto. Dibujo (A) e imágenes artroscópicas (B). Izquierda, Cureta con anillo afilado para el desbridamiento del car-tílago. Derecha, Defecto después de un desbridamiento minucioso del tejido degenerado y la creación de soportes estables.

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50 PARTE 2 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA LA REPARACIÓN DEL CARTÍLAGO

incluye la capa calcificada del cartílago (Figura 5-3), pero no debe violar la placa subcondral. En raras ocasiones es necesa-rio crear portales accesorios dependiendo del tamaño exacto del defecto y su ubicación.

Después de un desbridamiento minucioso, múltiples agu-jeros se crean en la placa subcondral con un punzón de mi-crofractura (Figura 5-4). Este paso debe ser realizado de último, si están previstos múltiples procedimientos en el mis-

mo acto, tales como desbridamiento concomitante de menis-co, o la reconstrucción del ligamento cruzado anterior; de lo contrario elementos de la medula ósea son arrastrados por la irrigación de una artroscopia prolongada. Al realizar los ori-ficios por microfractura, es necesario prestar atención para no desestabilizar la placa subcondral cuando los hoyos con-fluyen o se conectan. Esto puede ocurrir cuando los agujeros se colocan muy cerca, idealmente los hoyos por microfractu-ra deben colocarse aproximadamente de 3 a 4 mm de distan-cia, resultando en 3 o 4 agujeros por centímetro cuadrado. Además, si el punzón para microfractura se coloca en án-gulos bajos con respecto al hueso, hay la tendencia a errar o crear agujeros no circulares, sino más bien rectangulares, desestabilizando aun más el hueso. En un esfuerzo por per-manecer perpendicular a la superficie condral, puede ser ne-cesario flexionar y extender la rodilla para rotar la superficie articular en línea con el punzón o crear portales accesorios. La estabilización de la zona de transición entre el cartílago circundante y el cartílago regenerado puede mejorarse con la colocación de los agujeros lo más cerca posible del cartí-lago circundante. Al finalizar la microfractura, el torniquete (si se ha usado) es desinflado y se baja la presión de la bom-ba. El sangrado debe ser observado en todos los agujeros, y eventualmente llenar el defecto con un coágulo (Figura 5-5).

Figura 5-3 Desbridamiento de la zona de cartílago calcificado.

Figura 5-4 Microfractura. Dibujo (A) e imágenes artroscópicas (B). Izquierda, Se colocan múltiples agujeros por microfractura directamente adya-centes a los bordes del defecto para mejorar la integración. Medio, El defecto esta uniformemente cubierto por microfracturas. Derecha, Después de la liberación del torniquete, se observa sangrado desde los orificios.

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Desbridamiento, microfractura y TAO para el tratamiento de los defectos del cartílago CAPÍTULO 5 51

En el postoperatorio, los pacientes son colocados en con-diciones de restricción de apoyo por 6 semanas y comienzan con máquinas de movimiento pasivo continuo (MPC) en el día 1 del postoperatorio hasta la semana 6, de 6 a 8 horas por día. El regreso a las actividades atléticas depende del tamaño del defecto, pero debe esperarse entre 6 y 9 meses para lograr la maduración tisular.

Transferencia de autoinjerto osteocondral

La TAO puede realizarse artroscópicamente o con un abor-daje abierto, en base al tamaño exacto del defecto, su locación y las preferencias del cirujano.

La lesión es evaluada artroscópicamente, y se crean porta-les accesorios a través de la localización de la aguja de pun-ción espinal para permitir la orientación perpendicular de la instrumentación en superficie articular tanto en el sitio do-nante como en el sitio receptor. Se prefieren los portales ho-rizontales para el método artroscópico, ya que permiten la ampliación transversal de un portal para asegurar la coloca-ción ortogonal de los injertos. Ocasionalmente, se requiere un abordaje transtendón rotuliano. En este caso, el tendón patelar debe ser divido en línea con sus fibras y repararse al final del procedimiento. En primer lugar, se utilizan guías de tamaño para determinar el número y tamaño de los injer-tos necesarios para rellenar el defecto (Figura 5-6). Posterior-mente, se selecciona un tubo de recolección adecuado y se obtiene el taco osteocondral, usualmente de 10 mm de largo, teniendo cuidado de colocar el tubo de recolección de forma perpendicular a la superficie articular (Figura 5-7). Se han identificado varios sitios en la articulación de la rodilla como adecuados para obtener el taco osteocondral. Aunque el re-borde troclear lateral superior (Figura 5-8A) se considera la zona de menor soporte de peso de la rodilla, es parte impor-tante del soporte de carga de la articulación patelofemoral en 40 a 70 grados de flexión y puede causar síntomas signifi-cativos si se recolecta el injerto desde allí. Preferimos retirar dos o tres tacos de la zona del surco terminal en el cóndilo fe-moral lateral, el área de transición entre las zonas de apoyo tibiofemoral y femorotuliana (Figura 5-8B), o la escotadura intercondílea lateral. Luego de obtener un taco, se observa el tamaño y cualquier angulación (Figura 5-9). Se utiliza aho-ra un tubo de recolección del defecto para remover un taco de tamaño y ángulo apropiados y se comprueba la profundi-dad con una varilla de medida para comprobar que el defec-

to sea aproximadamente 1 mm más profundo que la longitud del injerto. Se hace avanzar al injerto dentro del tubo de reco-lección, hasta que el extremo sea apenas visible. Se introduce el recolector en la articulación orientándolo perpendicular-mente a la superficie articular, y se avanza el injerto lenta-mente en la sitio receptor (Figura 5-10). Se remueve el tubo recolector (Figura 5-11), y se asienta totalmente y se hace que quede al ras haciendo una suave presión usando un apisona-dor de tamaño mayor (Figura 5-12). Un injerto ligeramen-te embutido es preferible a uno que protruya para reducir las fuerzas de contacto. Este proceso debe repetirse hasta que el defecto este totalmente lleno.

En el postoperatorio, a los pacientes se les restringe el apo-yo durante 6 semanas, pero no se requiere el uso de máquinas para realizar movimiento pasivo continuo (MPC), porque se trasplantó cartílago hialino maduro. Si hay preocupación

Figura 5-5 Un coágulo de sangre llena el defecto, formando even-tualmente una reparación tisular fibrocartilaginosa.

Figura 5-6 Se mide el defecto usando varillas de medida para esti-mar el tamaño y número de tacos requerido para llenar el área.

Figura 5-7 Se obtiene el taco osteocondral mediante un tubo de re-colección.

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