plastron apendicular - pae
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PACIENTE: MAURICIO MONTERO
EDAD: 67 años
ESTADO CIVIL: Casado
DOMICILIO Av. Los sargentos entre c/5 y 6 nº 244
OCUPACIÓN: Chofer
FECHA DE INGRESO: 30 de enero de 2015
1.DATOS DEL PACIENTE
2.DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO• Abdomen agudo en estudio
DIAGNOSTICO POST-QUIRURGICO• Plastrón apendicular• Absceso de pared
2.1 MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor abdominal• Vómitos e hinchazón
abdominal
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL• Paciente acompañado de su familiar (hijo) refiere cuadro
clínico de 3 días de evolución, caracterizado por dolor abdominal, vómitos alimenticios, deposiciones liquidas, acidez. Por este motivo acudió al hospital para atención médica, indica que tomo medicamentos para el dolor estomacal de los cuales no recuerda el nombre.
• El paciente refiere que también presenta dolor de tipo urente en epigastrio que no se erradica, hinchazón en todo el abdomen. Por tal motivo decide acudir a nuestro hospital.
2.3 ANTECEDENTES
NO PATOLOGI
COS
PATOLOGICOS
FAMILIARES
ALQUILER/CON TODOS LOS SERVICIOS
NO ALERGIAS
1980/INTOXICACION ALCOHOLICA
PADRES SANOS/HIJOS SANOS
3) EXAMEN FISICO GENERAL
TA 120/70 mmhg
FC 84 minFR 20 MINTº 36.3 ºCPESO 62KGTALLA 1,58 CM
Abdomen globoso, distendido RHA (-), a nivel de fosa iliaca derecha se palpa masa pastosa, dolorosa inmóvil.
3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Paciente consiente ubicado en las tres esferas; persona, tiempo y espacio. Cabeza: Normocefálica, sin depresiones, con piel y mucosas húmedas normocoloreadas. Nariz: simétrica con fosas nasales permeables. Orejas: con pabellón auricular bien implantado, audición conservada. Boca: se observa piezas dentales incompletas, presencia de caries dental y halitosis.Cuello: cilíndrico sin adenomegalias ni ingurgitación yugular.
3.1 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Abdomen: Globoso levemente duro, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, donde se encuentra masa palpable, RHA (-). Se observa también herida quirúrgica en abdomen y la presencia de dos drenajes (laminar y tubular) en fosa iliaca derecha.Miembros superiores: presencia de venoclicis en MSD (con llave de tres vías)Área perineal: presencia de sonda vesical a caída libreMiembros inferiores: adelgazaos, fuerza tono, movilidad conservadas, sin presencia de edemas.
4) INDICACION MÉDICA
• Dieta blanda hipercalórica, hiperproteica
• CSV por turno• Movilización activa
5) DATOS FUENTES SECUNDARIAS LABORATORIOS
HEMOGRAMA COMPLETOGlóbulos rojos 4.600.000
Se puede evidenciar
un aumento de
linfocitos que nos
muestra un foco
infeccioso en el
organismo.
Hematocrito 41.5 %
Hemoglobina 13.5%
Glóbulos blancos 11.500
Plaquetas 170.000
6) INDICACIONES MEDICAS EN RELACION A MEDICAMENTOS
• Cefotaxima 1g c/8hrs EV
• Metronidazol 500 mg c/8hrs EV
• Metamizol 1g c/12 hrs EV
• Ranitidina 50mg c/12hrs EV
Presencia de una masa sensible en el cuadrante inferior derecho o periumbilical acompañado de fiebre y malestar general
Este proceso se produce por una inflamación del apéndice que es rodeado por epiplón y asas intestinales que lo cubren e impide que la ruptura del apéndice termine en una peritonitis.
• Dolor evolución de 5 a 7 días• Dolor abdominal 97%• Vómitos 90%• Fiebre 82% • Anorexia 80%• Disuria 50%• Diarrea 40%• Masa palpable 25-45%
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO DEL PLASTRON• Sospecha de apendicitis• Exploración• Ecografía
• Un absceso abdominal puede ser causado por una ruptura del apéndice, ruptura de divertículos intestinales, enfermedad intestinal inflamatoria, una infección parasitaria intestinal.
• Entre los factores de riesgo se encuentran el hecho de tener antecedentes de apendicitis, enfermedad de úlcera perforada o cualquier cirugía que pueda haber infectado la cavidad abdominal.
MANIFESTACIONES CLINICAS• Dependiendo de la localización,
los síntomas pueden abarcar:• Dolor y distensión abdominal• Escalofríos • Diarrea• Fiebre• Inapetencia• Náuseas• Sensibilidad rectal y llenura• Vómitos• Debilidad
SIGNOS Y EXÁMENES• En el hemograma se observa leucocitosis, a predominio de neutrofilos.
• El tratamiento de los abscesos abdominales requiere terapia antibiótica intravenosa y drenaje.
• En tales casos, se debe realizar una cirugía bajo anestesia general.
• El pronóstico depende de la causa original del absceso y del grado de infección que éste presenta.
TRATAMIENTO
PLASTRON APENDICULAR PACIENTEEl plastrón apendicular se caracteriza por la presencia de una masa sensible en el cuadrante inferior derecho o peri-umbilical acompañado de fiebre y malestar general. Dolor evolución de 5 a 7
días Dolor abdominal Vómitos Fiebre Anorexia Disuria Diarrea Masa palpable
El paciente refiere presenta dolor de tipo urente en epigastrio que no se erradica, hinchazón en todo el abdomen. Por tal motivo decide acudir a nuestro hospital. Dolor de 4 días de
evolución Dolor abdominal Vómitos Deposiciones liquidas Falta de apetito Acidez Hinchazón en el
estomago
VALORACION POR DOMINIOS
PROBLEMAS ENCONTRADOSDominio 1 promoción de la saludMal manejo de medicamentosDominio 3 eliminaciónPaciente se observa con sonda vesical a caída libre.Dominio 9 afrontamiento/tolerancia al estrésSe observa al paciente nervioso sobre la cirugía y sobre el pos operatorio.Dominio 11 seguridad y protecciónEn el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo que indica un foco infeccioso.Presenta piezas dentales incompletas, halitosis y caries dental.Presenta catéter periférico en mmd.Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos drenajes en fosa iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.Dominio 12 confortPaciente refiere dolor por operatorio. Evaluación del dolor en la escala del dolor intensidad 6.
PRIORIZACION DE PROBLEMASDominio 11 seguridad y protecciónEn el examen de laboratorio se observa leucocitos 170.000mm3 lo que indica un foco infeccioso.Presenta herida quirúrgica en abdomen + dos drenajes en fosa iliaca derecha, las mismas que son curadas diariamente.Dominio 12 confortEvaluación del dolor en la escala del dolor intensidad 6.
VALORACION POR DOMINIOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la eliminación urinaria R/C multicasualidad.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente no tendrá ningún deterioro de la eliminación urinaria, durante su hospitalización.
Manejo de la
eliminación urinaria.
Cuidados del catéter
urinario.
Entrenamiento vesical.
Control de ingeridos
eliminados.
Para el funcionamiento eficaz del cuerpo, es
necesario que la eliminación urinaria sea
normal. Siempre hay microorganismos en la superficie
externa del organismo y en las cavidades.
conductos que tienen comunicación directa con
el excretor. La pérdida del control voluntario es una
amenaza grave para la autenticación del
individuo. Para conservar el equilibrio hídrico son
necesarios los volúmenes definidos de líquidos.
EVALUACION: Paciente durante su hospitalización se habitúa al manejo de diferentes técnicas para contribuir con su tratamiento.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Ansiedad R/C estancia hospitalaria, intervención quirúrgica.
EVALUACION: Paciente manifiesta sus temores y preocupaciones acerca de la cirugía y siente menos angustia.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente disminuirá su ansiedad pre y post cirugía.
Escuchar y comprender al
paciente.
Preparación psicológica
según cirugía.
Conocer las dudas y
preocupaciones del
paciente. Brindar seguridad y
confianza al paciente.
La comprensión y el interés en la persona y
sus temores contribuye a disminuir sus
dudas. La cirugía despierta una reacción de mayor
estrés en el cuerpo.
El paciente temeroso aumenta el riesgo
quirúrgico.
La seguridad y el bienestar en una situación
específica proporciona confianza en la
persona.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la mucosa oral R/C higiene oral ineficaz
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICO
Paciente durante su internación mantendrá la integridad y el cuidado de la mucosa oral.
Realizar la higiene
adecuada de los dientes y
tejidos blandos de la
cavidad oral. Fomentar hábitos
higiénicos en el paciente y
prevenir la gingivitis.
Enseñar al paciente sobre
un buen cepillado de
dientes y su importancia.
La remoción de comidas y
microorganismos evita que el sarro se
acumule entre los dientes.
Las bacterias proliferan en el medio
tibio, oscuro y húmedo de la cavidad
bucal. La piel y la mucosa sanas e
integras constituyen la primera línea de
defensa contra agentes nocivos. El cepillado vigoroso permite remover
las partículas de comida y disminuye el
riego de infecciones y caries.
EVALUACION: Paciente mantiene una higiene oral eficaz, sin presencia de complicaciones.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente mantendrá integridad cutánea durante su hospitalización.
Cambios de posición
Fomentar al paciente
sobre la importancia de
la movilización. Prevención de ulceras.
Baño del paciente.
Cuidado de la piel
tratamiento tópico.
La permanencia de un tiempo prolongado disminuye
la circulación y falta de oxigenación en los tejidos. Cuando los músculos no se usan el proceso de
degeneración se inicia casi de inmediato.
Los sitios que tienen con prominencias óseas
ejercen mayor presión y facilita la degeneración del
tejido. La limpieza de la piel y mucosas contribuyen a
mantenerlas sanas, y el agua templada favorece la
relajación muscular. Favorece la circulación por medio del movimiento y
el masaje.
EVALUACION: Paciente logra movilizarse lentamente y favorablemente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos.
EVALUACION: Paciente posquirúrgico se evidencia herida quirúrgica limpia ni signos de infección cubierta con gasas.
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente no tendrá
ninguna infección ni
riesgo del mismo
durante sus
curaciones.
Manejo de la asepsia y
sistema de
esterilización. Control y cuidado de
heridas quirúrgicas. Cuidados del drenaje y
buen manejo de la
bioseguridad. Vigilar signos de
infección. Control de signos
vitales
La asepsia médica comprende las prácticas para excluir
microrganismos de una zona limitada y el buen manejo
de material estéril previene cualquier riego de infección. La penetración de la piel por una incisión quirúrgica
abre una entrada a invasores patógenos. Las formas de transmisión de los agentes infecciosos
varían según la puerta de entrada, vía de salida y la
capacidad de vivir fuera del reservorio. La observación de la piel contribuye a dar una
respuesta inmediata y evitar complicaciones. Los SV permiten valorar el estado general , presencia
de infecciones activas, hipotensión, shok hipovolemico.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo R/C agente lesivo biológico (agente patológico)
OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS PRINCIPIO CIENTIFICOPaciente durante
su internación no
presentara dolor
y/o al menos
habrá diminución
del mismo al
mínimo.
Administración de analgésicos
Manejo ambiental confort.
Cambio de posición.
Ayudar a describir el dolor.
Valorar el dolor en escala del 0 al
10. Utilizar técnicas distractoras
La acción del medicamento depende de la
variabilidad biológica y la buena
administración del mismo. Las células del organismo necesitan
periodos de la disminución de la actividad
durante los cuales pueda reestablecerse. Una posición inadecuada puede ser
causante de molestias incluso dolor. La valoración constante del dolor contribuye
a la administración de otros fármacos. La distracción contribuye a que las células
nerviosas no se concentren
específicamente en el dolor.
EVALUACION: Paciente durante su internación se encuentra estable no manifiesta molestias.
