PNEUMONIA ACHMAD ZAINULLAH

Geographic Distribution of human AI by Province in Indonesia . June2005 May , 2008North Sumatra C8 D7West Sumatra C4 D1 Lampung C3 D0BantenC25 D22DKI Jakarta C33 D28WestJava C34 D28East JavaC7 D5South SulawesiC1D1Central Java C11 D10South Sumatra C1 D1Riau C6 D5BaliC2 D2TOTAL P105 M84CFR 80,0 %Total C135 D110 CFR 81.4%C= casesD= death

MAY 2008

CountryPatientDeathEgyptDjiboutiLaosMyanmarNigeriaPakistanVietnamIndonesiaThailandChinaCambodiaIrakAzerbaijanTurki4812113106135253073812210201152110(81.4%)17207254TOTAL382242(63.3%)

CT scan of patient 5 AI

IntubationPaO2/FiO2:142ExtubationMiss Dw 14 yo

Chart3

38.592261409035100

3811332895135100

37.211040100608097

378820116718098

37.68420125885095

37722013510150100

36.611020111774598

3711420101605099

36.610920110604093

36108201158135100

37.1130201118430100

37120331078524100

37124281146124100

37112211206424100

37.584181107024100

Temp

HR

RR

Sistolic

Diastolic

FiO2

SatO2

Sheet1

SN

Temp38.63636.536.536.43936.436.536.5373636.536.43736

HR967785921241041151141181108190908884

RR231212121212121228242420202020

Sistolic130117127119122111130124147145132125131110120

Diastolic847684807580999283998373707080

FiO2100604040605030353535353524

SatO298100100999610099989598999898

DWN

Temp38.53837.23737.63736.63736.63637.137373737.5

HR9211311088847211011410910813012012411284

RR263240202020202020202033282118

Sistolic14089100116125135111101110115111107114120110

Diastolic9051607188101776060818485616470

FiO2353580805050455040353024242424

SatO2100100979895100989993100100100100100100

Sheet1

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

Temp

HR

RR

Sistolic

Diastolic

FiO2

SatO2

Sheet2

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

0000000

Temp

HR

RR

Sistolic

Diastolic

FiO2

SatO2

Sheet3

BATASAN :Keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan eksudat, dengan / tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dinding alveoli / interstitium * Pneumonia = keradangan ok infeksi kuman patogen (mis : bakteri, virus, fungi, parasit) * Pneumonitis = keradangan ok berbagai penyebab noninfeksi (bahan kimia, radiasi, proses autoimun)

EPIDEMIOLOGILaporan WHO 1999 : penyebab kematian tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut (ISPA) termasuk pneumonia & inflenza.Hasil SKRT 2001 Depkes : penyakit infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke 2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.Data di RSUD Dr. Soetomo : 180 kasus CAP dengan angka kematian 20-35%.* Community-Acquired Pneumonia

MEKANISME PERTAHANAN PARU Mekanisme ini sangat penting dalam menjelaskan terjadinya infeksi saluran napas. Mekanisme ini mencegah bakteri agar tidak masuk ke dalam paru, terdiri dari :Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantarMekanisme pembersihan di Respiratory exchange airway.Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik.Mekanisme pembersihan di respiratory gas exchange

1. Mek. pembersihan di saluran napas penghantar tdd :Reepitelisasi saluran napasAliran lendir pada permukaan epitelBakteri alamiah atau epithelial cell binding site analog.Faktor humoral lokal ( IgG dan IgA)Kompetisi mikroba setempatSistem transpor mukosilierRefeks bersin dan batuk.

3. Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotik, meliputi :AnatomikMekanikHumoralSeluler Mekanisme penutupan dari refleks batuk dari glotis merupakan pertahanan utama terhadap aspirat dari orofaring.

a. Mukosilier eskalatorb. Skema gerakan silia yg mendorong kearah depan lapisan gel (yang bersifat viskus), dan mendorong kearah belakang lapisan sol (yg bersifat cair)

Silia pada dinding mukosa bronkusSilia: 100 kali gerakan / kali silia

PATOGENESIS Inhalasi Aspirasi Hematogenous LangsungPNEUMONIA Mek. pertahanan paru Komorbid :diabetes mellitus gagal ginjal menahun Gangguan imuniti PPOK pneumokoniosis Predisposisi :influenzae alkoholisme gizi jelek / kurang debiliti

Pneumococcal pneumonia. Gross section of lung showing gray hepatization of the upper lobe in right lower lobe consolidation

Pneumococcal pneumonia. Gough section of lung showing inflammatory consolidation sharply demarcated by the interlobar fissure

Pneumococcal pneumonia. Microscopic view showing fibrin strands, neutrophils and mononuclear cells

GAMBARAN KLINIS ditentukan oleh : Faktor predisposisi Penyakit penyerta Keadaan Umum Virulensi kuman Inokulum, jenis & jumlah kuman Daya tahan tubuh Adanya bakterimia Proses ekstrapulmonal lainnya

Tanda & Gejala - Demam mendadak, disertai menggigil, baik pada awal penyakit atau selama sakit - Batuk, mula-mula mukoid lalu purulen dan bisa terjadi hemoptisis - Nyeri pleuritik, ringan sampai berat, apabila proses menjalar ke pleura (terjadi pleuropneumonia) - Tanda & gejala lain yang tidak spesifik : mialgia, pusing, anoreksia, malaise, diare, mual & muntah.

Pemeriksaan fisik Inspeksi / palpasi sisi hemitoraks yg sakit tertinggal Palpasi / Perkusi / Auskultasi tanda-tanda KONSOLIDASI :-

Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan dahak 2. Darah 3. Foto toraks PA / lateral 4. Analisa gas darah

Pemeriksaan Dahak Mempunyai banyak keterbatasan Usahakan bebas dari kontaminan , dg berbagai cara : sputum dicuci dg garam faali, diambil sputum yang mengandung darah dan nanahkavum orofaring dibersihkan dulu dengan cara berkumuraspirasi trakeal memakai bronkosokopipungsi transtorakalspesimen yg diperoleh pengecatan gram & kultur

Pneumococcal pneumonia. Gram stain of sputum specimen showing characteristics gram positive lancet shaped organisms

Pemeriksaan darah Umumnya lekositosis ringan sampai tinggi Hitung jenis bergeser ke kiri ( shift to the left) LED dapat juga tinggi Kultur darah dapat positif pada 20-25 % penderita yang tidak diobati

Foto toraks Abnormalitas radiologis pada pneumonia disebabkan karena pengisian alveoli oleh cairan radang berupa : opasitas / peningkatan densitas ( konsolidasi ) disertai dengan gambaran air bronchogram Bila di dapatkan gejala klinis pneumonia tetapi gambaran radiologis negatif, maka ulangan foto toraks harus diulangi dalam 24-48 jam untuk menegakkan diagnosis.

Gambaran radiologis pneumonia lobaris

Analisa Gas Darah Hipoksemia & hipokarbia Asidosis respiratorik pada stadium lanjut

ADANYA INFILTRAT PADA FOTOTORAK DISERTAI 2 GEJALA BERIKUT : - FEVER 380C - LEKOSISITOSIS > 10.000 / mm3 - SPUTUM PURULEN - BATUK, SESAK, NYERI DADA - FISIS : TANDA KONSOLIDASISECARA KLINIS DIAGNOSIS PNEUMONIA DAPAT DITEGAKKAN BILA DIPENUHI BATASAN SBB :

KLASIFIKASI PNEUMONIABerdasarkan Sumber Infeksi Pneumonia yg didapat di masyarakat (Community-acquired pn.) Pneumonia yg didapat di RS (Hospital-acquired pn. ) Pneumonia aspirasi Pne. Immunocompr. hostBerdasarkan Kuman penyebab Pneum. bakterial Pneum. atipikal Pneum. ok virus Pneum. ok jamur / patogen lainnya Berdasarkan Predileksi / tempat infeksi Pneumonia lobaris (lobar pneumonia) Bronchopneumonia Pneum interstitialis (interstitial pneumonia)

Gambaran radiologis pneumonia lobaris

Gambaran radiologis bronkopneumonia

Gambaran radiologis pneumonia interstitialis

Community-acquired pneumonia (CAP)Pneumonia lobarisPneumonia bakterialPneumonia atipikal Broncho- pneumoniaPneumonia interstitialis

ETIOLOGI KUMAN PENYEBAB PADA CAPStreptococcus pneumoniae (gram +)Haemophilus influenzae (gram -)Mycoplasma pneumoniae (atypical)Staphylococcus aureus (gram +)Klebseilla pneumoniae (gram -)

KOMPLIKASI 1. Empiema 2. Efusi pleura 3. Abses paru 4. Syok septik 5. Perikarditis 6. Atelektasis 7. Meningitis

Staphylococcal pneumonia. Whole lung section showing multiple pulmonary abcesses following staphylococcal pneumonia

Tampilan klinis pneumonia dapat dibedakan menjadi dua kelompok :

Bakterial Non bakterial (Atipikal)

PENATALAKSANAAN Pengelolahan pneumonia harus mencakup :

1. Tindakan umum ( general suportif )2. Koreksi kelainan tubuh yang ada3. Pemilihan antibiotik

harus berimbang & memadai

PENATALAKSANAAN (contd) Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat inap dapat diobati di rumah. Juga diperhatikan ada tidaknya FAKTOR MODIFIKASI yaitu keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae yang resisten thd penesilin.

FAkTOR MODIFIKASI KEADAAN YANG DAPAT MENINGKATKAN RISIKO INFEKSI DENGAN KUMAN PATOGEN YG SPESIFIK Streptococcus pneumoniae yg resisten terhadap penisilin Enterik gram-negative Pseudomonas aeruginosameliputi kuman-kuman

FAKTOR MODIFIKASIStreptococcus pneumoniae yg resisten thd penisilin Usia > 65 tahun Mendapat tx betalaktam dlm 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan imunitas (tms tx steroid) Adanya penyakit ko-morbid yang lain Kontak dengan anak-anak

FAKTOR MODIFIKASIEnterik gram-negative Penghuni rumah jompo Adanya dasar penyakit kardiopulmoner Adanya penyakit ko-morbid yang lain Pengobatan antibiotika sebelumnya

FAKTOR MODIFIKASIPseudomonas aeruginosa Kerusakan jaringan paru (bronkiektasis) Terapi kortikosteroid (>10 mg pednison/hari) Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7 hari sebelumnya Malnutrisi

Pemilihan antibiotik : Diperlukan adanya pendekatan yang logis untuk memperkirakan etiologi & memberikan pengobatan inisial secara EMPIRIS. Pendekatan ini harus mempertimbangkan :kecenderungan epidemiologis setempatusia penderita penyakit penyerta / komorbidfaktor risiko sosial (alhohol, drug abuse, dll)temuan kelainan paru (pem. fisik & radiologis)

Alasan diberikan terapi antibiotik secara empirik : Mortaliti pneumonia yang tinggi penundaan pemberian antibiotik > 4 jam setelah px MRS meningkatkan mortaliti Sulitnya menemukan kuman patogen meskipun dg metode invasif 30-60% kuman tidak teridentifikasi Keterbatasan tes-tes diagnostik untuk identifikasi kuman patogen

Petunjuk terapi empirik (PDPI)

RAWAT JALAN Tanpa faktor modifikasi : Gol laktam atau laktam + anti laktamase Dengan faktor modifikasi : Gol laktam + anti laktamase atau Fluorokuinolon respirasi (mis. Levofloksasin) Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid gem baru ( klaritromisin, azitromisin)RAWAT INAP Tanpa faktor modifikasi : Gol laktam + anti laktamase iv, atau Sefalosporin G2, G3 iv, atau Fluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi : Sefalosporin G2, G3 iv, atau Fluorokuinolon respirasi iv Bila curiga disertai infeksi bakteriatipik ditambah makrolid gen baru.

Petunjuk terapi empirik (contd)

RAWAT INAP INTENSIF Tidak ada risiko infeksi pseudomonas - Sefalosporin G3 non pseudomonas ditambah makrolid baru atau - fluorokuionolon respirasi IV Ada faktor risiko pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau - karbapenem iv ditambah fluorokuinolon anti pseudomonas ( sifroflksasin) iv atau aminoglikosiod iv. Bila curiga disertai infekasi bakteri atipik sefalosporin anti pseudomonas iv atau carbapenem iv ditambah aminoglikosid iv, ditambah lagi makrolid baru fluokuinolon respirasi iv

Penatalaksanaan rawat jalanPengobatan suportif / simtomatik Istirahat di tempat tidurMinum secukupnya untuk mengatasi dehidrasiBila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panasBila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoranPengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam

Penatalaksanaan rawat inapPengobatan suportif / simtomatik Pemberian terapi oksigenPemasangan infus untuk rehidrasi & koreksi kalori & elektrolitPemberian obat simtomatik antara laim antipiretik, mukolitikPengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang dari 4 jam

Penatalaksanaan rawat inap di ruang rawat intensifPengobatan suportif / simtomatik Pemberian terapi oksigenPemasangan infus untuk rehidrasi, koreksi kalori & elektrolitPemberian obat simtomatik antara lain antipiretik, mukolitikPengobatan antibiotik harus diberikan ( sesuai bagan ) kurang darti 4 jamBila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.

Kriteria perubahan obat suntik (parenteral) ke oral pada pneumonia :1. Tidak ada indikasi klinis untuk melanjutkan pemberian parenteral lagi2. Tidak ada gangguan pada absorbsi saluran cerna 3. Penderita sudah tidak panas 8 jam4. Gejala klinik ( batuk & distres napas) membaik5. Leukosit menuju normal/ normal 6. C-reactive protein kembali normal

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DARI PERAWATAN RUMAH SAKITVital signs stabil dalam 24 jam terakhirPasien mampu minum obat antibiotik per oralHidrasi dan nutrisi terjaga secara adekuatKesadaran normal atau sudah kembali tingkat kesadaran semula.Klinis dan psikososial tidak membutuhkan perawatan inap lebih

SHORT TREATMENT KLINIS SEMBUH ERADIKASI BAKTERI ?

RESISTENSI

Selamat belajar

**Provinsi dengan warna merah muda menunjukkan infeksi sejak Juni 2005 sampai dengan Februari 2008