poblemfelter i klassifikationen og behandling af...

Problemfelter i klassifikationen

og behandlingen af insomni Problem areas in the classification and the treatment of insomnia

Navn: Michelle Nørris Jensen

Studienummer: 20104436

Speciale i Psykologi

Sted: Psykologisk Institut, Aarhus Universitet

Afleveringsdato: 30.5.2016

Vejleder: Annette Bohn

Normalsider: 154.893 anslag

Figurer: 1 figur á 800 anslag

Samlet: 155.693 anslag / 2.400 anslag = 64,9 normalsider

Problemfelter i klassifikationen og behandlingen af insomni Michelle Nørris Jensen, 20104436

Speciale i Psykologi, Aarhus Universitet Side 1 af 74

Abstract

Insomnia is a serious and frequent sleep disorder, which is often seen and treated from a psychological

perspective. The present thesis investigates problem areas in classification and treatment of insomnia.

The thesis examines and discusses two hypotheses: 1. There are limitations in the classification of

insomnia. 2. The limitations in the classification of insomnia affect the treatment of insomnia

negatively. In relation to hypothesis 1 it is found that limitations consist in different classifications

systems, a single diagnosis despite a heterogenic group of insomnia patients, comorbidity, differences

in the subjective and objective measurement for insomnia and lack of empirical basis for the

classification. In relation to hypothesis 2 it is found that these limitations have negative consequences

for the psychological treatment of insomnia. Yet, empirical findings on CBT-I seem promising. The

thesis concludes that hypothesis 1 can be confirmed, while hypothesis 2 indicates a complex

relationship between classification and treatment. The potential implications to further development

in classification and treatment of insomnia are presented.



Indhold

Abstract ............................................................................................................................................... 1

Indledning ........................................................................................................................................... 5 Problemformulering og hypoteser .................................................................................................... 5 Relevans ........................................................................................................................................... 5 Opbygning og tilgang ....................................................................................................................... 6 Afgrænsning ..................................................................................................................................... 7

Del 1: Søvn og søvnforstyrrelsen insomni ........................................................................................ 9 Søvnens mekanismer ........................................................................................................................ 9 Søvnforstyrrelser ............................................................................................................................ 11 Insomni ........................................................................................................................................... 11 Psykologisk forståelsesramme ....................................................................................................... 12 Udredning og måling ...................................................................................................................... 15 Delkonklusion ................................................................................................................................ 16

Del 2: Klassifikationen af insomni .................................................................................................. 17 Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer ....................................................................... 17

Et godt diagnosesystem .............................................................................................................. 17

Søvnforstyrrelsesklassifikation i et historisk perspektiv ............................................................ 18

Brug af diagnosesystemerne ....................................................................................................... 19

Aktuel klassifikation af insomni ................................................................................................. 21

Opsamling: Problemfelt 1 ........................................................................................................... 22 Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni ............................................................................... 22

Dimensionel forståelse af insomni.............................................................................................. 22

Insomniens forskelligartede karakter .......................................................................................... 24

Udredning med bred klassifikation ............................................................................................. 25

Opsamling: Problemfelt 2 ........................................................................................................... 26 Problemfelt 3) Komorbiditet - eksemplificeret ved depression ..................................................... 27

Komorbiditet ved insomni .......................................................................................................... 27

Insomni som symptom på depression ......................................................................................... 27

Sameksisterende og bi-direktionelt forhold ................................................................................ 29

Opsamling: Problemfelt 3 ........................................................................................................... 31 Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn ................................................... 31

Undersøgelser med forskellige subjektive og objektive målinger .............................................. 31

Paradoksal insomni som selvstændig diagnose .......................................................................... 33

Forskellenes betydning i udredningen ........................................................................................ 34

Opsamling: Problemfelt 4 ........................................................................................................... 36 Problemfelt 5) Empiri ..................................................................................................................... 36

Grundbegreber i empirisk forskning ........................................................................................... 36

Reliabilitet og validitet i ældre empiri ........................................................................................ 37

Aktuel empirisk situation ............................................................................................................ 38

Opsamling: Problemfelt 5 ........................................................................................................... 39 Delkonklusion ................................................................................................................................ 40



Del 3: Behandlingen af insomni ...................................................................................................... 41 Kognitiv adfærdsterapi til behandling af insomni .......................................................................... 41

Afslapningsteknikker og psykoedukation................................................................................... 42

Adfærdsteknikker ....................................................................................................................... 42

Kognitive teknikker .................................................................................................................... 43 Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer ....................................................................... 43

Valg af intervention .................................................................................................................... 43

Behandling af symptomer og mekanismer ................................................................................. 45

Opsamling: Problemfelt 1 ........................................................................................................... 46 Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni ............................................................................... 46

Behandling af forskellige insomnipatienter ................................................................................ 46

Individuel- og gruppebehandling ................................................................................................ 47

Opsamling: Problemfelt 2 ........................................................................................................... 49 Problemfelt 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression ..................................................... 49

Behandling af komorbiditet ........................................................................................................ 49

Kognitiv behandling af dysfunktionelle tanker .......................................................................... 50

Vanskeligheder ved CBT-I grundet depressionens karakter ...................................................... 51

Opsamling: Problemfelt 3 ........................................................................................................... 53 Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn ................................................... 53

Behandling i et subjektiv perspektiv .......................................................................................... 53

Integration af subjektive og objektive metoder .......................................................................... 54

Opsamling: Problemfelt 4 ........................................................................................................... 55 Problemfelt 5) Empiri ..................................................................................................................... 56

Effekten af CBT-I ....................................................................................................................... 56

Teknikkernes effekt .................................................................................................................... 57

En paradoksal diskussion ............................................................................................................ 58

Opsamling: Problemfelt 5 ........................................................................................................... 59 Delkonklusion ................................................................................................................................ 59

Implikationer .................................................................................................................................... 61

Konklusion ........................................................................................................................................ 63

Et kritisk samfundsperspektiv ........................................................................................................ 65

Referencer ......................................................................................................................................... 67



Indledning

Maria er en fiktiv case om en kvinde med forstyrrelser af søvnen. Maria afspejler et imaginært, men

prototypisk eksempel på en patient med søvnforstyrrelsen insomni. Maria er til udredning på en fiktiv

søvnklinik i Aarhus. Hun har i flere år haft problemer med at falde i søvn og ligeledes problemer

med, at hun vågner for tidligt om morgenen. I løbet af natten har hun mange opvågninger, og hun

ligger ofte vågen i over 30 minutter hver gang. Dette medfører, at hun er meget træt om dagen,

ukoncentreret og ofte ked af det. Maria melder afbud til sociale arrangementer og præsterer dårligt

på arbejde. Især det sidste har fået hende til at søge hjælp på søvnklinikken. Maria har tidligere haft

en depression og har fortsat tendens til at bekymre sig meget. Maria kan blive i tvivl om, hvorvidt det

var søvnforstyrrelsen eller depressionen, der kom først. Under udredningen i den fiktive søvnklinik

er det en psykologs opgave at give Maria den rette diagnose således, at Maria kan få den rette

behandling og få det bedre. Psykologen har dog svært ved at stille den rette diagnose for Maria, idet

hun oplever en række begrænsninger ved klassifikationen af søvnforstyrrelsen insomni. Psykologen

oplever ligeledes, at begrænsningerne i klassifikationen af insomni har en negativ betydning for

behandlingen af insomni. Maria og psykologen vil gennem specialet blive brugt til at eksemplificere

og uddybe insomni samt besvare nedenstående problemformulering og hypoteser.

Problemformulering og hypoteser

Dette speciale har til formål at beskrive, analysere og diskutere begrænsninger i klassifikationen og

behandlingen af insomni. Dette gøres med afsæt i følgende to hypoteser, der gennem specialet vil

blive undersøgt, diskuteret og til sidst vurderet:

Hypotese 1: Der er begrænsninger ved klassifikationen af insomni

Hypotese 2: Begrænsningerne har en negativ betydning for behandlingen af insomni

Relevans

Søvnproblemer er uhyre almindelige. I den vestlige verden sover vi i dag 20 % mindre, end vi gjorde

for 100 år siden (Morin, 1993). Stort set alle mennesker oplever i stressede perioder af livet at sove

dårligt, mens det for 10% udvikler sig til en patologisk søvnforstyrrelse, som for eksempel insomni

(Morin, 1993). Idet søvnforstyrrelser og insomni ofte forekommer og er til gene for mange

mennesker, er det vigtigt at beskæftige sig med i dette speciale.



Insomni medfører, ud over den direkte gene bestående i forstyrrelser af søvnen, en

række fysiske og psykiske problemer. Det gør det yderligere vigtigt at beskæftige sig med insomni.

Mangel på søvn kan medføre uopmærksomhed, dårligere hukommelse, dårligere problemløsning,

dårligere beslutningstagning samt dårligere kompleks og kreativ tænkning (Johnson, 1982; Nolen-

Hoeksema, 2011). Det er dog uvist, hvorvidt personer med insomni generelt fungerer dårligere

kognitivt sammenlignet med personer, der sover godt (Morin, 1993). Søvnproblemer kan medføre

emotionel ustabilitet, mangel på energi, kan føre til tilbagetrækning socialt eller mindre glæde ved

sociale arrangementer (Harvey, 2008; Kales et al., 1984). Personer med insomni har større risiko for

at udvikle depression (Thase, 2006), ligesom insomni generelt sættes i forbindelse med en række

psykiske lidelser (Morin et al., 2006). Personer med insomni er i mindre grad end personer, der sover

godt, tilfredse med deres helbred (Kales et al., 1984). De har flere sygedage, flere indlæggelser, flere

smerter, mere hovedpine, oftere diarré og maveproblemer (Kales et al., 1984; Morin et al., 2006),

ligesom de også har flere hjertekarsygdomme og generelt har et svækket immunforsvar (Irwin et al.,

2008). Kortere søvntid er ultimativt associeret med højere dødelighed i form af flere blodpropper og

hjertestop (Ikehara et al., 2009), flere selvmord (Taylor, Lichstein & Durrence, 2003) og flere biluheld

(National Sleep Foundation, 2009).

Insomni er altså relevant at se nærmere på både grundet dens prævalens og dens mange

følgevirkninger. Det er vigtigt at klassificere og forstå insomni korrekt, således at man kan behandle

insomni effektivt (Ancoli-Israel et al., 2004; Buysse, 2003). Behandling af insomni er relevant, idet

en succesfuld behandling kan bedre ovenstående følgevirkninger og dermed livskvaliteten for et stort

antal mennesker (Morin et al., 2006). Ligeledes kan man ud fra et politisk- og økonomisk perspektiv

spare mange samfundsressourcer på de ovennævnte områder, som insomni optræder sammen med.

Som det fremgår af problemformuleringen ovenfor, er det imidlertid min hypotese, at der er

begrænsninger ved klassifikationen og behandlingen af insomni. Det er relevant at undersøge disse

begrænsninger for at yde bidrag til en mere klar og nuanceret forståelse af insomnidiagnosen. Dette

med henblik på til sidst i specialet at give et bud på, hvordan fremtidig forståelse, forskning og

behandling af insomni kan varetages.

Opbygning og tilgang

Specialet er inddelt i tre dele. Del 1 beskæftiger sig med søvn og søvnforstyrrelser, del 2 med

klassifikationen af insomni og del 3 med behandlingen af insomni. De tre dele indeholder alle

elementer af redegørelse, analyse og diskussion, men taksonomien vil være stigende gennem



specialet, således at del 1 hovedsageligt er redegørende, del 2 redegørende, analyserende og

diskuterende og del 3 overvejende diskuterende. Del 2 og 3 af specialet beskæftiger sig med

henholdsvis hypotese 1 (om klassifikation af insomni) og hypotese 2 (om behandlingen af insomni)

gennem de fem problemfelter, der er præsenteret i den indledende case om Maria. Et problemfelt

forstås her som en samling af begrænsninger, der relaterer sig til samme tematik. Problemfelterne er:

1) der er forskellige klassifikationssystemer, 2) der er en bred insomnidiagnose, 3) der er

komorbiditet, 4) der er objektive og subjektive forskelle i vurderingen af insomni og 5) der er ikke

empirisk belæg for klassifikationen. De fem problemfelter er identificeret gennem erfaring med

behandling af komorbide søvnforstyrrelser i Ambulatorium for Mani og Depression, Aarhus

Universitetshospital, Risskov. De fem problemfeltet er ligeledes fundet med inspiration i litteraturen

om klassifikationen og behandlingen af insomni og er især udsprunget af pointerne hos Ancoli-Israel

og kollegaer (2004), Buysse (2003), Edinger (2004), Edinger & Morin (2012), Hauri (2000), Morin

(1993) samt Thorpy (2015).

Specialet vil grundet hypotesernes fokus på begrænsninger diskutere klassifikationen

og behandlingen af insomni ud fra en kritisk vinkel, hvor der følgelig er mere fokus på begrænsninger

end muligheder. Hypoteserne vil dog, når det er relevant i forhold til områdets teori og empiri,

ligeledes blive diskuteret ud fra vinkler, der beskæftiger sig med fordele ved klassifikationen og

behandlingen. Hypoteserne vil gennem hele specialet blive belyst fra klinisk, forskningsmæssig,

teoretisk og empirisk vinkel med henblik på en nuancering af den kritiske diskussion. Til sidst i

specialet vil hypoteserne blive be- eller afkræftet, og implikationerne for specialets fund vil blive

beskrevet med konkrete forslag til tilpasning af udredning og behandling.

Afgrænsning

Dette speciale vil beskæftige sig med søvnforstyrrelsesdiagnosen insomni. Der vil derfor ikke være

fokus på andre søvnforstyrrelser, udover når disse bidrager til diskussionen af specialets hypoteser.

Der vil ligeledes ikke være fokus på de fysiologiske mekanismer og behandlingsmetoder, der

eksisterer i relation til insomni. Enkelte pointer vil blive fremført med en skelnen mellem

søvnspecialister og psykologer. Søvnspecialister forstås her som læger med efteruddannelse i søvn.

Dette skelnen skyldes, at søvn traditionelt er blevet forstået ud fra en fysiologisk ramme, hvor insomni

aktuelt og i specialet her forstås ud fra en psykologisk referenceramme. Dette er i overensstemmelse

med, at den psykologiske forståelse og behandling af insomni er valideret i litteraturen og i

forskningen (Harvey, Tang & Browning, 2005). For overskuelighedens skyld forstås insomni i dette



speciale som en overordnet betegnelse for diagnosen beskrevet i diagnosesystemerne ICSD-3

(American Academy of Sleep Medicine, 2014) og DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014)

med mindre andet er angivet. Insomni forstås dermed som forstyrrelser i søvnen både i forhold til

total søvntid, indsovningstid, opvågninger, tidlig morgenopvågning, søvneffektivitet, søvnarkitektur

og søvnkvalitet. Diagnosesystemet ICD-10 (World Health Organization, 1994) bruges i dette speciale

kun til at fremføre en enkelt pointe i forhold til begrænsningen af klassifikationen af insomni, men

vil ellers ikke indgå i specialet. Dette skyldes, at især den internationale forskning på området ikke

beskæftiger sig med ICD-10, med derimod med DSM-5 (Edinger & Morin, 2012; Middelboe, 2015).

Specialet vil beskæftige sig med komorbiditet eksemplificeret ved depression, selvom insomni

ligeledes forekommer sammen med andre psykiske og fysiske lidelser (Morin, 1993). De

begrænsninger, der beskrives i forhold til komorbiditet er altså et udtryk for komorbiditeten i forhold

til depression og ikke den generelle komorbiditet, selvom nogle af pointerne kan overføres til andre

lidelser.



Del 1: Søvn og søvnforstyrrelsen insomni

Del 1 vil redegøre for grundlæggende begreber og teorier om søvn og søvnforstyrrelsen insomni til

brug senere i specialet. Insomni vil blive beskrevet hovedsageligt ud fra diagnosekriterier og en

psykologisk forståelse. Det vil blive beskrevet, hvordan udredning af insomni laves, hvorimod

behandlingen af insomni først vil blive beskrevet nærmere i del 3 af specialet.

Søvnens mekanismer

Søvnens mekanismer beskrives her som de ser ud hos voksne mennesker, der sover godt eller normalt.

Det er vigtigt at forstå søvnens normale funktioner, for at forstå hvilke mekanismer, der er involveret

i forstyrrelser af søvnen. Søvn er en del af en biologisk rytme, der strækker sig over ca. et døgn

(Gerlach, 2003). Hos mennesker er det evolutionært funktionelt at sove om natten og være vågen om

dagen. Dermed tvinges vi til at tilpasse os omgivelserne og til at samle energi på et tidspunkt, hvor

det alligevel ikke er effektivt for eksempel at samle føde (Breedlove, Watson & Rosenzweig, 2010).

Det er individuelt, hvor meget, hvor effektivt, og hvornår vi sover. De fleste har brug for 7-8 timers

søvn, men det spænder fra omkring 6 til 10 timer pr. nat (Gerlach, 2003). Søvnen ændrer sig gennem

livet både i kvalitet og mængde. Unge sover for eksempel ofte meget, mens ældre ofte har mange

opvågninger og lettere søvn (Morin, 1993). Søvn er et utrolig komplekst system, hvor mange

elementer spiller sammen for at skabe en helt almindelig søvn. Søvnen består ikke kun af hvile, men

i høj grad også af aktivitet (Breedlove et al, 2010). Søvnen er især reguleret af tre forskellige

processer: det indre ur, den homeostatiske balance og søvnstadierne (Thase, 2006).

Mekanismerne, som går under betegnelsen det indre ur, er placeret i den

subprakiamatiske kerne i hypothalamus. Det er det sted, hvor de to øjennerver krydser hinanden, og

derfor er det indre ur i høj grad reguleret af ydre stimuli som for eksempel lys, social kontakt, måltider

eller arbejdstid (Gerlach, 2013; Morin, 1993). Selv hvis de ydre stimuli fjernes, vil døgnrytmen holdes

omkring 25 timer ved hjælp af det indre urs indre stimuli som kropstemperatur, puls, blodtryk,

signalstoffer og hormoner (Gerlach, 2003). De ydre stimuli er med til at nulstille det indre ur hver

morgen, således at døgnrytmen altid er opdateret i forhold til omgivelserne og optimalt forbliver på

24 timer (Breedlove et al., 2010). Det indre ur holder altså øje med tiden, mens det er stimuli som

signalstoffer og hormoner, der udfører processen.

Udførsel af processen sker i den homeostasiske balance (Gerlach, 2003). Princippet er,

at der skal være en balance mellem mængden af søvn og mængden af vågenhed (Thase, 2006).



Balancen mellem søvn og vågenhed reguleres blandt andet af hormoner. Hvis den fiktive case Maria

for eksempel har været længe oppe en fredag aften vil hendes krop begynde at fortælle hende, at hun

snart skal sove, fordi der er underskud af søvn. Den vil udskille hormonet melatonin, der gør hende

træt. Omvendt vil hendes krop producere kortisol sidst på natten og morgenen, som gør hende vågen.

Jo længere hun har været oppe, jo hurtigere vil hun falde i søvn, fordi den homeostatiske balance vil

forsøge at skabe balance i systemet ved at regulere søvnen (Morin, 1993, Thase, 2006).

Signalstofferne hypocretin, acetylkolin, noradrenalin, dopamin, histamin og GABA er ligeledes

involveret i reguleringen af balancen mellem søvn og vågenhed (Gerlach, 2003). Signalstofferne er

derfor aktive komponenter i sovemedicin, men idet fysiologiske mekanismer og medicin ikke er inden

for specialets genstandsområde, vil dette ikke blive uddybet yderligere.

Søvnstadierne er en tredje vigtig mekanisme involveret i søvn. Mekanismen er ikke

tilfældig, men en struktureret og organiseret aktivitet, der normalt varer omkring 90 minutter á 4-5

gange pr. nat (Morin, 1993). Søvnstadierne er hovedinddelt i REM-søvn og ikke-REM-søvn. REM-

søvn er opkaldt efter et karakteristikum ved søvnfasen, nemlig ”rapid eye movements” eller hurtige

øjenbevægelser på dansk (Gerlach, 2003). Søvnen starter i ikke-REM-søvn, hvor man glider hurtigt

gennem fase 1, mens tanker sløres eller nogle gange bliver mere drømmende af karakter. Man kan

opleve, at ens krop giver et ryk netop i det, man falder i søvn. Overgangen mellem vågenhed og søvn

sker ofte ubevidst uden at vi gør os umage for at sove (Harvey, 2000). I fase 2, der sammen med fase

1 varer 30-40 minutter, sover vi let, har ingen kognition, ingen øjenbevægelser og musklerne bliver

mere afslappede, ligesom puls, blodtryk og kropstemperatur langsomt nedsættes (Gerlach, 2003).

Stadie 3 og 4 er den dybeste søvn, hvor hjernen er kendetegnet ved lav aktivitet og hvor kroppen

genopbygges (Breedlove et al., 2010). Efter 30-40 minutter i den dybe søvn glider vi tilbage til fase

2 og derefter til REM-søvnen. REM-søvnen er, foruden hurtige øjenbevægelser, karakteriseret ved

aktivitet i hjernen, der ligner den vågne tilstand. Det er her de følelsesmæssige drømme finder sted.

REM-søvnen kaldes for paradoksalsøvn, idet kroppen samtidig med den voldsomme kognitive

aktivitet er ramt af muskellammelse (Breedlove et al., 2010). REM-søvnen bliver længere og mere

intens som natten skrider frem, og mange vågner ofte op og kan huske, hvad de har drømt (Thase,

2006). Freuds bog Drømmetydning (1988) var et af de første værker, der præsenterede, at drømme

havde en ubevidst funktion. I dag mener man dog, at REM-søvnen især har funktion for konsolidering

af hukommelsen (Thase, 2006).



Søvnforstyrrelser

Hvor forrige afsnit beskrev de forskellige velfungerende mekanismer i søvnen, vil dette afsnit

beskæftige sig med, når mekanismerne er forstyrret. Søvnforstyrrelser skal ses som et kontinuum,

hvor nogle forstyrrelser er velkendte for alle mennesker, mens andre søvnforstyrrelser klassificeres

som mere alvorlige, patologiske søvnforstyrrelser (Morin, 1993). De patologiske søvnforstyrrelser

kan i nogle tilfælde være dysfunktioner i de fysiologiske mekanismer som for eksempel

hormonbalance, mens det i andre tilfælde hovedsageligt er dysfunktioner i de kognitive eller

miljømæssige mekanismer (Nolen-Hoeksema, 2011). Søvnforstyrrelsen insomni, der er

omdrejningspunktet for dette speciale, bliver aktuelt primært beskrevet ud fra en psykologisk vinkel

(Harvey et al., 2005). Dette selvom der kan være mange forskellige forklaringsmodeller, og at det i

praksis er svært at skelne mellem fysiologiske og psykiske søvnforstyrrelser (Harvey et al., 2005;

Morin, 1993). En patologisk, fysiologisk søvnforstyrrelse kan for eksempel være narkolepsi, hvor

patienterne lider af upassende søvnanfald. Denne forstyrrelse har at gøre med mangel på

neurotransmitterne hypocretin og histamin, der er forbundet med vågenhed (Nolen-Hoeksema, 2011).

Forstyrrelserne ”restless legs”, ”periodic limp movement” og søvnapnø er ligeledes hovedsagelig

fysiologiske forstyrrelser. De er nemlig kendetegnet ved henholdsvis urolige ben, muskelbevægelser

og vejrtækningsproblemer (AASM, 2014; Breedlove et al., 2010). Selvom dette speciale ikke

beskæftiger sig med de fysiologiske søvnforstyrrelser, er det relevant at nævne forstyrrelserne kort,

idet en del af symptomerne overlapper med de psykologiske søvnforstyrrelser som insomni (Edinger

& Morin, 2012). For eksempel oplever både Maria med insomni og anden patient med søvnapnø

ekstrem træthed og funktionsnedsættelse i dagligdagen, selvom de ikke har fået samme diagnose, og

symptomerne skyldes dysfunktioner i forskellige mekanismer (APA, 2014). Dette kan altså ses som

en begrænsning i klassifikationen af insomni. Lignende begrænsninger vil blive uddybet nærmere i

del 2 af specialet.

Insomni

Insomni er den mest udbredte søvnforstyrrelse (Morin, 1993). Omkring 30 % af befolkningen har

symptomer, der lægger sig op ad insomni (AASM, 2014; Hauri, 2000; Morin et al., 2006), mens

omkring 10 % har kronisk eller vedvarende insomni (AASM, 2014; Hauri, 2000; Morin, 1993).

Desuden vil langt de fleste i løbet af livet opleve akutte søvnproblemer for eksempel i forbindelse

med stressende livsbegivenheder (Morin, 1993). Insomni er mest almindeligt hos kvinder, ældre,

skifteholdarbejdere, personer med lav socioøkonomisk status samt patienter med psykiske og fysiske



lidelser eller personer, der tager medicin eller stoffer (AASM, 2014; Breedlove et al., 2000; Hauri,

2000; Morin et al., 2006). Traditionelt har man set insomni som et symptom på andre medicinske

eller psykiske lidelser, men i dag er det anerkendt, at insomni er en diagnose i sin egen ret (Edinger,

2004; Thorpy, 2015). Insomni er en heterogen lidelse, der kan se forskelligt ud og være af forskellig

sværhedsgrad (Morin, 1993). Nogle oplever problemer med indsovning, andre problemer med

opvågninger og andre igen problemer med daglige funktionsnedsættelser. Diagnosekriterierne for

insomni er beskrevet i klassifikationssystemerne The International Classification of Sleep Disorders

(ICSD) og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). ICSD er et

diagnosesystem udelukkende for søvnforstyrrelser, mens DSM beskriver psykiske lidelser (AASM,

2014; APA, 2014). Insomni er i ICSD-3 beskrevet i diagnosen kronisk insomniforstyrrelse, mens

insomnidiagnosen i DSM-5 kaldes insomni. I dette speciale dækker betegnelsen insomni over en

overordnet beskrivelse af to diagnoser med mindre andet er anført.

Diagnosekriterierne for insomni er følgende: A) problemer med søvnen for eksempel

problemer med at falde i søvn eller mange opvågninger, B) Negative symptomer om dagen for

eksempel træthed, påvirkning af humør eller koncentration, C) De optimale betingelser for at sove

skal være tilstede, således at søvnforstyrrelsen ikke kan tilskrives manglende muligheder for søvn

eller et dårlig sovemiljø, D) Symptomerne skal være tilstede mindst 3 gange om ugen, E)

Symptomerne skal have været tilstede i mindst 3 måneder, F) Søvnforstyrrelsen må ikke skyldes

anden søvnforstyrrelse, psykisk eller fysisk lidelse og ej heller medicin eller stoffer (AASM, 2014;

APA, 2014). Ovenstående diagnosekriterier er tilstede i både DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3

(AASM, 2014) med enkelte forskelle og forskellige sproglige formuleringer. DSM-5 beskriver for

eksempel diagnosekriterie B som signifikant funktionsnedsættelse eller lidelse, mens ICSD-3

beskriver diagnosekriterie B som symptomer associeret med søvnproblemerne. Denne forskel i

sproglig formulering vurderes ikke markant forskellig i indhold og vil dermed ikke blive yderligere

diskuteret i specialet. De indholdsmæssige forskelle på diagnosekriterierne i de to systemer vil blive

omtalt i del 2 af specialet, hvor de vil blive diskuteret i forhold til, hvorvidt forskellene er en

begrænsning for klassifikationen af insomni.

Psykologisk forståelsesramme

Insomnidiagnosen ses aktuelt primært ud fra en psykologisk forståelsesramme (Harvey et al., 2005),

selvom fysiologiske elementer også har betydning for forstyrrelse af søvnen (Breedlove et al., 2010).

Morin (1993) har beskrevet den psykologiske forståelse i en integrativ model for insomni. Modellen



har fokus på dysfunktionelle tanker omkring søvnen,

men i modellen spiller også fysiologiske og

adfærdsmæssige elementer ind. Følgende afsnit er

beskrevet ud fra netop Morin (1993). Figur 1

illustrerer egen forståelse af modellen.

Insomni starter ifølge modellen typisk

med en forhøjet arousal. Det kan være fysisk,

emotionelt eller kognitiv arousal. Casen Marias

søvnproblem starter, da hendes mor er alvorligt syg.

Det får hende til at bekymre sig meget før sengetid.

Hun forsøger at løse problemer vedrørende

sygdommen eller tænker negative tanker om situationen. Dermed bliver hun ked af det og angst for

fremtiden. Samtidig bliver hun ofte vred over, at det netop er hendes mor, der er blevet syg. Denne

forhøjede emotionelle og kognitive arousal fører ligeledes til fysisk arousal i form af

muskelspænding, svedture og forhøjet puls. Dette skyldes, at det parasympatiske nervesystem sættes

i gang, idet Marias krop registrer den øgede arousal og bekymring som en trussel, der skal bekæmpes

(Borkovec, William & Ströber, 1998; Harvey, 2002). Den forhøjede arousal sætter gang i processer,

der er direkte modsatte af de mekanismer, der er gode for søvnen og derfor går der længere og længere

tid før Maria sover. For eksempel øges produktionen af kortisol, der får Maria til at være mere vågen

(Breedlove et al., 2010). Når dette gentager sig i flere uger har Maria efterhånden fået betinget sengen

til at starte en række af fysiske, kognitive og emotionelle arousaltilstande, så snart hun lægger sig i

den (Morin, 1993).

Maria begynder at blive bekymret for sin søvn. Hun får dysfunktionelle tanker omkring

sin søvn. Maria tænker for eksempel: ”Jeg kan ikke finde ud af at sove mere – jeg er unormal”, ”Hvis

jeg ikke sover nu, bliver hele dagen i morgen ødelagt, og jeg kan ikke hjælpe min mor”. Sådanne

dysfunktionelle tanker omkring søvnen er netop dem, som Morin (1993) beskriver som

vedligeholdende for søvnproblemet. Ifølge Morin kan disse tanker kan føre til maladaptiv adfærd,

hvor personen uden held forsøger at løse søvnproblemet. Marias negative tanker om søvnen og

konsekvenserne af manglende søvn har fået hende til at forsøge forskellige ting, for at sikre sig, at

hun får nok søvn. Hun har forsøgt at gøre sig ekstra umage for at sove, hun har forsøgt at tage en lur

om dagen, og hun har forsøgt at gå tidligere i seng. Alle disse forsøg er dog mislykkes trods Marias

gode intentioner.



Ansfield, Wegner og Bowser (1996) har undersøgt indsovningstiden hos personer, der

fik at vide, at de skulle sove så hurtigt som muligt og personer, der fik at vide, at de kunne sove, når

de ville. De fandt en signifikant længere indsovningstid hos de personer, der fik at vide, at de skulle

sove så hurtigt så muligt. Forsøget understøtter hypotesen om, at jo mere man prøver at falde i søvn,

jo mere vågen vil man blive. Man kan altså ikke tvinge sig selv til at sove.

Luren om dagen vil i det fiktive eksempel udskyde Marias døgnrytme og behov for

søvn, hun vil simpelthen ikke være ligeså træt om aftenen (Thase, 2006), og forsøget med at gå

tidligere i seng vil blot udløse Marias indøvede negative tanker omkring søvnen, således at hun vil

opleve mere bekymring og dermed arousal, der vil gøre det sværere for hende at sove (Borkovec et

al., 1998; Morin, 1993). Konsekvensen for Maria har i sidste ende været, at hun bliver i dårligere

humør, hun præsterer dårligt på arbejde og hun trækker sig socialt tilbage. Disse ting er ligeledes med

til at give hende en dårligere søvn og derfra kører insomnien i ring, fordi hun nu bekymrer sig over

den manglende sociale kontakt om aftenen, og fordi hun uden aftaler kommer til at gå tidligere i seng

uden at sove.

Maria er i det fiktive eksempel så dybt inde i sin søvnforstyrrelse, at hun egentlig har

svært ved at se, hvordan det hele startede. Dette er i overensstemmelse med Morin (1993), ifølge

hvem det ikke er let at skille tingene fra hinanden, når insomnien først er opbygget. Modellen skal

derfor ses som en interaktiv model, hvor de forskellige elementer påvirker hinanden. Harvey (2002)

bekriver ligeledes en psykologisk forståelse for vedligeholdelsen af insomni. Hun er især optaget af

de kognitive mekanismer i insomnien. Hun mener, at ekstrem negativ kognitiv aktivitet, arousal,

selektiv opmærksomhed og perception, forstyrrede opfattelser af søvnen og sikkerhedsadfærd alle

har betydning for at vedligeholde søvnforstyrrelsen. Harveys (2002) model uddyber, at når først

insomnien er blevet vedholdende, udløses mekanismerne ikke kun om aftenen, men også om dagen,

hvor man bekymrer sig mere. Ligeledes siger Harvey (2002), at de mekanismer, der i første omgang

er forvrængede tanker omkring søvnen, i sidste ende er med til at skabe et reelt søvnproblem, der gør

det endnu sværere at komme af med. I det fiktive eksempel med Maria vil dette betyde, at hun nu

ikke længere kun tror, at hun ikke er i stand til at sove, hun er faktisk blevet dårligere til at sove,

hvilket vil bekræfte og forstærke hendes negative tanker omkring søvnen, og dermed gøre insomnien

endnu mere vedholdende.



Udredning og måling

Den vedholdende insomni har i Marias eksempel fået hende til at søge hjælp i søvnklinikken, hvor

det som beskrevet i specialets indledning er psykologens opgave at give Maria den rette diagnose.

Diagnosticeringen af insomni sker typisk ved en udredningssamtale, der består af forskellige metoder.

Det kliniske interview er et af hovedredskaberne til diagnosticering af insomni, idet insomni, i

modsætning til andre søvnforstyrrelser, karakteriseres ud fra den subjektive oplevelse af problemet

(Bastien, Turcotte & St-Jean, 2012). Dette er på trods af, at adskillige studier viser, at der er stor

forskel på den subjektive og objektive oplevelse af søvn hos insomnipatienter (Bonnet, 1990;

Borkovec, Lane & Van Oot, 1981; Haynes, Adam & Franzen, 1981). Det kliniske interview kan

typisk være et semistruktureret interview, hvor der spørges ind til baggrund for insomni, den

nuværende situation, sværhedsgrad, indflydelse på dagligdagen, døgnrytme, søvnhygiejniske og

miljømæssige faktorer, medicin, generel sundhed samt psykiske og fysiske lidelser (Morin, 1993;

Wyatt, Cvengros & Ong, 2012). Maria har forud for sin samtale fået tilsendt en række

selvrapporteringsskemaer, der spørger ind til netop ovenstående emner. Hun har ligeledes på forhånd

udfyldt en søvndagbog. I søvndagbogen har hun blandt andet registreret sengetid, opvågningstid, tid

i sengen, total sovetid, antal natlige opvågninger og søvn i dagtimerne hver dag i en uge (Wyatt et al.,

2012). Maria er desuden blevet bedt om at udfylde to spørgeskemaer: Dysfunktionel Beliefs About

Sleep (DBAS), der handler om hendes negative tanker omkring søvnen samt Insomnia Severity Index

(ISI), der handler om insomniens sværhedsgrad (Morin, 1993). Til udredningssamtalen vil

psykologen især forsøge at finde ud af mekanismerne i Marias søvnproblem: hvad er de

bagvedliggende, udløsende og vedligeholdende faktorer i problemet (Morin, 1993; Wyatt et al.,

2012). Psykologen vil ligeledes forsøge at adskille forskellige søvnforstyrrelser, fysiske lidelser og

psykiske lidelser fra hinanden (Wyatt et al., 2012).

De subjektive målinger er ikke altid tilstrækkelige i udredningsfasen, derfor kan fysiske

målinger bruges til at supplere det kliniske interview (Bastien et al., 2012; Wyatt et al., 2012;).

Polysomnografi er den mest brugte og validerede metode til at se på søvn og forstyrrelser af søvnen

(Bastien et al., 2012). Polysomnografi måler henholdsvis hjernens elektriske aktivitet (EEG), øjnenes

bevægelser (EOG) og musklernes spændthed (EMG) ved elektroder på hovedet (Bastien et al., 2012;

Gerlach, 2003). Disse oplysninger siger noget om, hvorvidt Maria sover eller ej samt hvilken søvnfase

hun befinder sig i, idet det netop er disse elementer, der adskiller de forskellige søvnfaser (Breedlove

et al., 2010). Antigrafen, der er et apparat til at måle motorisk aktivitet, kan også bruges til at lave en

objektiv måling af, hvornår Maria er vågen og hvornår hun sover (Bastien et al., 2012; Morin, 1993).



Ved mistanke om mere fysiologiske søvnforstyrrelser kan der suppleres med målinger af for eksempel

luftveje, vejrtrækning, blodtryk, BMI og ben bevægelser for at stille den rette diagnose (Bastien et

al., 2012; Hauri, 2000).

Delkonklusion

Søvn er et komplekst system, der både involverer fysiologiske og psykologiske mekanismer. Insomni

er en forstyrrelse af søvnen, der er meget udbredt, men som også har mange årsager og forskellige

symptomer. Aktuelt ser man søvnforstyrrelsen insomni i en psykologisk forståelsesramme, men det

er svært at skelne de dysfunktionelle tanker, den maladaptive adfærd, arousal og konsekvens ved

insomnien fra hinanden. Der er forskellige klassifikationssystemer, hvor diagnosekriterierne minder

om hinanden, men ikke er helt identiske. Ligeledes er der forskellige metoder til udredning af

insomni, og det kan være svært for psykologen at skelne mellem symptomerne i de forskellige

søvnforstyrrelser, psykiske og fysiske lidelser. Del 1 har givet end indføring i søvn og

søvnforstyrrelsen insomni, men har ligeledes ud fra denne redegørelse antydet, at der er

begrænsninger i klassifikationen og behandlingen af insomni. Disse begrænsninger vil de to følgende

dele af specialet beskrive og diskutere nærmere.



Del 2: Klassifikationen af insomni

Specialets hypotese 1 er, at der er begrænsninger i klassifikationen af insomni. Dette har været antydet

ud fra en kort beskrivelse af søvn og insomni. Følgende afsnit vil redegøre for, analysere og diskutere

disse begrænsninger nærmere ud fra fem problemfelter. Problemfelterne er en samling af

begrænsninger inddelt efter tema på følgende måde: 1) Forskellige klassifikationssystemer, 2) Bred

klassifikation af insomni, 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression, 4) Forskel på subjektiv

og objektiv vurdering af søvn, 5) Empiri. Problemfelternes undersøgelse er relevante med henblik på

at vurdere, hvorvidt hypotese 1 kan bekræftes eller må afvises.

Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer

Et godt diagnosesystem

Diagnoser og diagnosesystemer har til formål klart at kunne identificere og definere forskellige

lidelser og adskille dem fra hinanden. De er brugbare for kommunikationen mellem forskellige

fagpersoner og ligeledes anvendelige til at tage beslutninger om behandling af en bestemt lidelse og

evaluere en patients mulighed for bedring (Ancoli-Israel et al., 2004; Buysse 2003; Nolen-Hoeksema,

2011). Diagnosesystemerne er vigtige for at en patient som Maria kan få den samme diagnose og

mulighed for behandling, uanset hvor og af hvem diagnosen stilles (Buysse, 2003). Et godt

diagnosesystem bør være let at bruge, have en god reliabilitet og validitet samt opfylde både kliniske

og forskningsmæssige mål (Buysse, 2003). Klinisk er et godt system et system, der beskriver alle

lidelser og kan give de fleste mennesker en diagnose og behandling. Forskningsmæssigt er et godt

system et system, der inddeler patienterne i naturlige homogene grupper med specificerede og præcise

fællestræk (Edinger, 2004). En god diagnose bør have elementer, som er typiske og specielle for den

bestemte diagnose samt elementer, der adskiller sig fra andre diagnoser (Buysse, 2003). Ligeledes

bør en diagnose og dermed diagnosesystemerne være bygget på en klar etiologi, altså viden om

årsagssammenhænge. I tilfælde af manglende viden om etiologien bag en diagnose kan

diagnosesystemerne være bygget op omkring symptomer, fysiske målinger eller ekspertviden

(Buysse, Young, Edinger, Corroll & Kotagal, 2003; Edinger, 2004; Edinger & Morin, 2012).

Redegørelsen for et godt diagnosesystem peger på, at det er relevant at undersøge problemfelt 1 og

derigennem diskutere, hvorvidt forskellige klassifikationssystemer lever op til kravene for god

diagnostik eller om der er begrænsninger i klassifikationen af insomni.



Søvnforstyrrelsesklassifikation i et historisk perspektiv

Følgende afsnit vil først og fremmest se på begrænsningerne i den tidligere klassifikation, hvor det

til sidst i problemfelt 1 vil blive berørt, hvilke begrænsninger der ses i den aktuelle klassifikation. Det

første søvnklassifikationssystem er Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders

(Accociation of Sleep Disorders Centers and Association for the Psychophysiological Study of Sleep,

1979). Søvnklassifikationssystemet udvikler sig i senere udgaver til systemet ICSD (Thorpy, 2015).

Behovet for søvnklassifikation opstår da man i 1960’erne og 1970’erne begynder at arbejde mere

med søvnforstyrrelser og får brug for et diagnosesystem til at specialisere og opdele de forskelle, man

ser (Edinger & Morin, 2012; Thorpy, 2015). DSM begynder at klassificere søvnforstyrrelser, da man

finder ud af, at insomni kan være en selvstændig forstyrrelse og ikke nødvendigvis kun et symptom

på en psykisk lidelse (Byusse et al., 1994a). Systemerne er løbende blevet opdateret og udviklet i

adskillige omgange, således at de mest brugte systemer i dag er ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5

(APA, 2014).

Ligeledes bliver ICD-10 brugt i Danmark i kliniske sammenhænge for eksempel i

psykiatrien og hos praktiserende læger (Middelboe, 2015). ICD-10 er ikke er i fokus i dette speciale,

grundet manglende forskning omkring søvnforstyrrelsesdiagnoserne i ICD-10. Det er dog fortsat

relevant at nævne, at netop denne manglende forskning bliver en begrænsning i klassifikationen af

insomni. Det er problemfyldt, at man ikke har undersøgelser, der understøtter et system, der bruges i

klinisk praksis. Ydermere er det en begrænsning ved klassifikationen af insomni, at

diagnosebeskrivelsen i ICD-10 er så generel, at det er svært at skelne diagnosen fra andre diagnoser

(WHO, 1994). Insomni hedder i den danske udgave af ICD-10 non-organisk søvnløshed og beskrives

som ”en tilstand med utilfredsstillende kvantitet og kvalitet af søvnen gennem adskillige nætter”

(WHO, 1994, s. 128). Det er ikke præciseret, hvor ofte eller hvor lang tid den utilfredsstillende søvn

skal være tilstede for få stilles diagnosen, og det er ligeledes kun kort beskrevet, hvordan denne

forstyrrelse af søvnen kan komme til udtryk. Præciseringen lyder: ”indsovningsvanskeligheder,

afbrudt søvn eller tidlig opvågning” (WHO, 1994, s. 128). Dermed adskiller ICD-10 systemet sig fra

de andre systemer ved at være betydeligt mere generelt og mindre fokuseret på specifikke

diagnosekriterier ved diagnosen insomni (AASM, 2014; APA, 2014; WHO, 1994). Det bliver en

begrænsning i klassifikationen af insomni, at et system, der bruges klinisk praksis i Danmark ikke

kan sammenlignes med de systemer, som forskningen beskæftiger sig med. Kommunikationen

mellem organisationerne bag systemerne har været begrænset, og derfor er de tre systemer udviklet

sideløbende med resultatet af, at der findes forskellige diagnoser, opdelinger og diagnosekriterier



(Edinger & Morin, 2012). Det er netop dette problem, som problemfelt 1 vil se nærmere på med fokus

på ISCD og DSM.

Traditionelt og helt indtil de seneste udgaver af DSM og ICSD, der kom i 2014, var

systemerne meget forskellige. ICSD er i de gamle udgaver præget af specialiserede og smalle

diagnoser, mens DSM er præget af mere brede diagnoser i forhold til insomni (AASM, 1990; 2005;

APA, 1980; 1994). Den første udgave af ICSD (AAMS, 1990) har over 80 forskellige diagnoser og

mindst 40 diagnoser, der beskriver symptomer på insomni (Buysse, 2003). Insomni er inddelt i

adskillige diagnoser som for eksempel psykofysiologisk insomni, paradoksal insomni (”sleep state

misperception”), ideopatisk insomni, utilstrækkelig søvnhygiejne og tilpasningssøvnforstyrrelse med

hver deres egne diagnosekriterier (AASM, 1990; Buysse, 2003). Diagnosekriterierne for

psykofysiologisk insomni er blandt andet søvnløshed kombineret med øget arousal eller mislykkede

forsøg på at sove før sengetid, mens diagnosekriterierne for diagnosen utilstrækkelig søvnhygiejne er

søvnløshed kombineret med for eksempel middagslur om dagen, variable søvntider eller alkohol,

tobak eller motion tæt på sengetid. De specialiserede diagnoser i ICSD adskiller sig således fra

hinanden, men kriterierne ligner og overlapper ligeledes hinanden. For eksempel indeholder stort set

alle diagnoserne en grad af søvnløshed (AASM, 1990). Dette overlap mellem de forskellige

insomnidiagnoser er en begrænsning, hvis en patient som casen Maria skal diagnosticeres i

søvnklinikken ud fra de tidligere udgaver af systemerne. DSM-4 (APA, 1994) har modsat de mange

specialiserede diagnoser i ICSD (AASM, 1990) en enkelt diagnose, der beskriver insomni: primær

insomni. De tidligere udgaver af ICSD og DSM er altså markant forskellige i diagnoseinddeling af

insomni. Psykologen skal være meget opmærksom på forskelle og ligheder i de forskellige diagnoser

for at stille den rette søvndiagnose.

Brug af diagnosesystemerne

Obayon og Roberts (2001) har undersøgt prævalensen og diagnosticering af insomni i henholdsvis

DSM-4 og ICSD. De fandt, at prævalensen af insomni er vidt forskellig afhængig af, hvilket system

man bruger: 29,5% fik en insomnidiagnose ved ICSD og 19,4 % fik en insomnidiagnose ved DSM-

4. De fandt ligeledes, at DSM-4-diagnosen primær insomni faktisk dækker flere af underkategorierne

for ICSD-insomnidiagnoserne (Ohayon & Robers, 2001). Denne forskel i prævalens er et problem i

klassifikationen af insomni. Undersøgelsen tyder på, at hvis Maria udredes ud fra ICSD har hun større

risiko for at få diagnosen insomni, mens hun har en mindre risiko for at få insomnidiagnosen ud fra



DSM-4. Det er en begrænsning i klassifikationen, at den samme patient med de samme

vanskeligheder kan kategoriseres forskelligt afhængigt af, hvilket system man bruger.

Det er ligeledes et problem ved klassifikationen, at de specifikke diagnoser i de tidligere

systemer ikke bliver anvendt i praksis. Buysse og kollegaer (2003) har undersøgt brugen af

diagnosesystemer hos søvnspecialister i USA. De fandt, at selvom 90% af specialisterne brugte

diagnosesystemet ICSD, blev der i gennemsnit kun givet 15 ud af 84 diagnoser. Dette tyder på, at der

ikke bliver gjort brug af de specialiserede diagnoser, selvom de findes. Dermed kan de mange

specialiserede diagnoser i tidligere systemer ses som en unødvendighed og dermed en begrænsning i

klassifikationen af insomni. Den manglende brug af de specifikke diagnoser kan være et udtryk for,

at de specialiserede diagnoser ikke indfanger den naturlige variation i insomnigruppen godt nok, og

at nogle af diagnoserne ikke er relevante. Det kan ligeledes være et udtryk for, at forskellene i

diagnoserne er så små, at det for fagfolk kan være svært at kende forskel på de forskellige diagnoser,

hvorfor de holder sig til en diagnose de kender.

Buysse og kollegaer (2003) har i deres undersøgelse ligeledes spurgt søvnspecialisterne

om årsagerne til deres brug af ICSD. Specialisterne mente, at systemet kan være svært at bruge og

nogle gange gav for mange informationer. Omvendt foretrak langt de fleste i undersøgelsen faktisk

at bruge systemet frem for DSM-4, og de fremhæver ligeledes systemets specialisering som en fordel

(Buysse et al., 2003). Dette kan være et udtryk for, at søvnspecialister foretrækker de specifikke

diagnoser i ICSD, mens det for andre fagfolk for eksempel psykologer, kan være svært at kende

forskel. Buysse og kollegaer (1994a) har undersøgt forskellen på diagnosticering hos specialister og

almindelige behandlere. De fandt, at der var stor forskel på, hvilke diagnoser, der blev givet i de

forskellige systemer, men at der reelt ikke var forskel på, om det var almindelig fagfolk eller

søvnspecialister, som stiller diagnosen. De to undersøgelser viser, altså på den ene side, at

søvnspecialister foretrækker det specialiserede ICSD system. På den anden side blev der ikke gjort

brug af diagnoserne i ICSD, og der var ikke forskel på søvnspecialiseres og psykologers

diagnosticering. Undersøgelserne antyder dermed, at diagnoserne er svære at skelne fra hinanden i en

naturlig population. Det vil altså være svært for psykologen i søvnklinikken at vurdere, hvorvidt

Maria skal have den ene eller anden insomnidiagnose ud fra de tidligere ICSD-systemer, fordi

underdiagnoserne af insomni kun adskiller sig ganske lidt. Præcis dette har man taget konsekvensen

af i det nye system ICSD-3. Her er insomnidiagnosen kogt ned til tre forskellige diagnoser, der kun

adskilles af deres varighed, og dermed er diagnosen blevet bredere og mere simpel end i de tidligere

systemer (AASM, 2014).



Aktuel klassifikation af insomni

I dag minder diagnoserne vedrørende insomni efter indføring af ICSD-3 og DSM-5 en del om

hinanden. Begge systemer har diagnosekriterier, der vedrører både forstyrrelser af søvnen og

forstyrrelser i dagtimerne. Ligeledes har begge systemer præciseret, at diagnosen kun kan gives, hvis

der ikke er ydre forstyrrelser af søvnen. De to diagnoser har ligeledes samme kriterier for varighed

og sværhedsgrad (AASM, 2014; APA, 2014). Til gengæld er der forskel på diagnosekriterie F, der

beskriver, at insomni kun kan gives, hvis søvnforstyrrelsen ikke skyldes anden lidelse. ICSD-3 (APA,

2014) henviser til, at insomni ikke må skyldes anden søvnforstyrrelse, mens DSM-5 (AASM, 2014)

henviser til, at insomni ikke må skyldes hverken anden søvnforstyrrelse, medicin, stoffer, fysisk eller

psykisk lidelse. Man kan dermed argumentere for, at casen Maria ud fra ICSD-3 (AASM, 2014) vil

få diagnosen insomni, selvom hun samtidig har depression. Hvorimod Maria ud fra DSM-5 ikke vil

opfylde kriterierne for insomni, hvis hun samtidig har depression og det vurderes, at depressionen er

årsagen til søvnproblemerne (APA, 2014). Der ses altså fortsat, at Maria kan få forskellige diagnoser

ud fra, hvilket system, der bruges i klassifikationen. Dette er en stor begrænsning i klassifikationen

af insomni, og det er et argument for, at hypotese 1 kan bekræftes.

DSM-5 lægger dog op til en specificering af hvorledes søvnforstyrrelsen er komorbid

med andre lidelser, ligesom de lægger op til specificering af sværhedsgrad og varighed af insomni

(APA, 2014). Dette betyder, at Maria både i ICSD-3 og i DSM-5 kan have komorbid insomni og

depression, men at forskellen er, at depressionen i DSM-5 ikke må være årsagen til søvnforstyrrelsen.

På den ene side ligner de to systemer altså hinanden i forhold til komorbiditet, men på den anden side

er der, som det vil blive uddybet i problemfelt 3, en række begrænsninger i forhold til at skelne mellem

insomni og for eksempel depression. Grundet den svære skelnen er det altså en begrænsning i

klassifikationen af insomni, at DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) ikke betragter samme

lidelser som eksklusionskriterier for insomnidiagnosen.

Bortset fra diagnosekriterie F, der omhandler komorbiditeten i forhold til andre lidelser,

er de to aktuelle systemer meget ens i deres beskrivelse af insomni i forhold til de tidligere udgaver

af systemerne (AASM, 1990; 2014; APA, 1980; 2014). Dette er en fordel og kan medføre at

forskellige patienter, der diagnosticeres med forskellige systemer, opnår samme diagnose, modsat

hvad vi så i undersøgelserne af Buysse og kollegaer (1994a), Buysse og kollegaer (2003) samt

Ohayon og Roberts (2001). Både ICSD-3 og DSM-5 klassificerer insomni ud fra symptomer, der er

blevet fastsat i konsensus af forskellige søvneksperter (Edinger & Morin, 2012). Dette er ifølge den

gode diagnosticering dog ikke en optimal måde at opdele diagnoser på. Diagnoser bør optimalt



opdeles efter etiologi, men faktum er, at der endnu ikke er nok viden om imsomnies etiologi til at

diagnosticere forstyrrelsen ud fra dette. Ifølge Sateia (2014) skyldes de brede ændringerne i ICSD-3

ikke, at der ikke findes specifikke kategorier af insomni. Det skyldes i stedet, at man endnu ikke ved,

hvorledes disse kategorier udvikler sig og er opdelt. Edinger og Morin (2012) kommer med samme

skarpe kritik og siger, at klassificeringen af insomni mere er kunst end videnskab. Selvom ligheden

mellem ICSD-3 og DSM-5 altså er et skridt i den rigtige retning i forhold til en ens klassifikation af

insomni, er det fortsat et problem i diagnosticeringen af insomni, at man ikke kender etiologien bag

forstyrrelsen. Dermed kan man ikke inddele den i mere specifikke kategorier, der giver mening både

klinisk og forskningsmæssigt.

Opsamling: Problemfelt 1

Traditionelt har klassifikationssystemerne været meget forskellige. Dette er en begrænsning, idet de

samme patienter ikke har kunne forvente den samme diagnose ud fra forskellige systemer. I dag er

systemerne mere ens, hvilket betyder, at der teoretisk set bør være mere enighed om diagnoserne. Det

er dog fortsat en begrænsning ved klassifikationen, at systemerne ikke er udviklet på baggrund af

forskning og etiologi, og dermed ikke opfylder retningslinjerne for god og specifik klassifikation. I

dag er klassifikationen af insomni meget bred. Begrænsningerne ved dette vil blive viderebehandlet

i problemfelt 2. Undersøgelsen af problemfelt 1 har altså overordnet fremført argumenter, der støtter

hypotese 1: at de forskellige klassifikationssystemer er en begrænsning i klassifikationen af insomni.

Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni

Dimensionel forståelse af insomni

Den aktuelle brede klassifikation af insomni er teoretisk et udtryk for en kategorial klassifikation,

hvor man enten har insomni eller ikke har insomni (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Opfylder

den fiktive case Maria tiltrækkeligt mange diagnosekriterier får hun diagnosen insomni, mens

opfylder hun ikke diagnosekriterierne, kategoriseres hun som rask. Teoretisk er dette

hensigtsmæssigt, fordi man dermed kan vurdere, hvorvidt Maria er i målgruppen for behandling eller

ej, og forskningen kan lave specifikke studier med ensartede grupper af mennesker. I praksis er det

knapt så hensigtsmæssigt, idet insomni som sygdom egentlig ikke opfører sig kategorialt, men

derimod dimensionelt (Buysse, 2003). Grundet at insomni klassificeres kategorialt, men opfører sig

dimensionelt antages det, at den brede kategorisering af insomni kan ses som en begrænsning i



klassifikationen af insomni. Problemfelt 2, der netop beskæftiger sig med bred klassifikation af

insomni er dermed relevant at undersøge og diskutere med henblik på at vurdere hypotese 1.

Insomni kan i praksis beskrives som et kontinuum, hvor man kan være mere eller

mindre insomniplaget (Buysse, 2003; Morin, 1993). Den fiktive case Maria kan opleve enkelte

symptomer på insomni som for eksempel problemer med søvnkvalitet eller hun kan opleve mange

forskellige symptomer, der sammensat giver insomnidiagnosen (Buysse, 2003). Man kan forestille

sig, at disse symptomer for Maria og for en medpatient kan være meget forskellige, idet

diagnosekriterierne i den nye klassifikation er meget brede og indfanger en række symptomer på det

samme problem. Ligeledes kan insomni være meget forskelligt i forhold til etiologi, prognoser og

behandling (Ancoli-Israel et al., 2004; Edinger & Morin, 2012). De tidligere specifikke diagnoser er

i nogen grad bedre til at indfange denne dimensionelle forståelse, idet forskelligheden i insomni kan

beskrives med specifikke diagnosekategorier (AASM, 1990). I den nye brede kategorisering kommer

alle former for insomni i en diagnosekategori, og mennesker med mange forskellige symptomer,

årsager, sværhedsgrad og historik vil alle få samme diagnose, selvom insomnien har meget forskellig

karakter.

Ohayon og Reynolds (2009) undersøgte prævalensen af insomni i et udsnit af

befolkningen ud fra forskellige grader af insomni. De undersøgte prævalensen hos 1) mennesker, der

klagede over insomni for eksempel havde en subjektiv utilfredshed med deres søvn, 2) mennesker,

der havde symptomer på insomni for eksempel lang indsovningstid eller tidlig opvågning, 3)

mennesker, hvor insomnien havde betydning for dagligdagen for eksempel i form af socialt liv eller

arbejde, og 4) mennesker, der havde en fuld insomnidiagnose ud fra ISCD (AASM, 1990) eller DSM-

4 (APA, 1994). De fandt, at der var stor forskel på prævalensen af de forskellige insomniformer. 17,1

% af de adspurgte klagede over insomni (gruppe 1), 8,8% havde insomnisymtomper (gruppe 2), mens

kun 2,6% havde en ICSD-insomnidiagnose (gruppe 4). Mange mennesker havde altså ifølge

undersøgelsen problemer med insomni, men kun få opfyldte kriterierne for en specifik

insomnidiagnose. Ohayon og Reynolds (2009) foreslår på baggrund af resultaterne i undersøgelsen,

at insomni klassificeres mere dimensionelt i forhold til for eksempel varighed, sværhedsgrad,

komorbiditet eller alder, således at man indfanger flere med insomni, og samtidig kan se forskel på

de forskellige former for insomni. De nye klassifikationssystemer er på den ene side gået i den

modsatte retning af denne anbefaling og har inddelt insomnidiagnosen mere ensformigt og generelt.

På den anden side indfanger ICSD-3 og DSM-5 netop flere med forskellige grader af insomni og

symptomer. Systemerne indeholder nemlig aktuelt tillægsspørgsmål, der skal bruges til at beskrive



insomnidiagnosens sværhedsgrad og varighed (AASM, 2014; APA, 2014). I ICSD-3 er det ligeledes

muligt at få tre forskellige diagnoser, der er adskilt af varighed af diagnosen for eksempel akut

insomni, hvor patienten skal have haft symptomer i en måned modsat tre måneder i hoveddiagnosen

(APA, 2014).

Den dimensionelle forståelse af insomni er altså i nogen grad tænkt ind i de nye

diagnosesystemer på trods af, at de brede kategorier ikke lægger op til en dimensionel klassifikation.

Ohayon og Reynolds (2009) kommer ikke med et forslag til, hvordan det ville give mening at opbygge

en dimensionel kategorisering af insomni, ligesom adskillige andre mener, at man endnu ikke ved

nok om insomni til at lave en præcis inddeling (Edinger & Morin, 2012; Hauri, 2000; Sateia, 2014).

I ICSD-3 har man valgt at følge en anbefaling fra Hauri (2000) og inddele insomni efter varighed og

sværhedsgrad. Dette løser dog fortsat ikke problemet med en patientgruppe med forskellig karakter

af insomni. Det kan være svært at se insomni som et kontinnum i form af den overordnede brede

diagnose, fordi patienter med forskellig forløb, etiologi og sværhedsgrad alle får samme diagnose.

Dette uløste problem, kan netop være et udtryk for, at der endnu ikke er teoretisk eller empirisk

klarhed over insomnidiagnosens udvikling og etiologi (Hauri, 2000; Sateia, 2014). Ligeledes påpeger

Ohayon og Reynolds (2009), at man mangler viden om komorbiditetens betydning for insomni før en

præcis dimensionel kategorisering kan være på plads. Disse mangler vil blive beskrevet uddybende

nedenfor i forhold til den integrative model for insomni og ligeledes i problemfelt 3, der beskæftiger

sig med komorbiditet og insomni.

Insomniens forskelligartede karakter

Den integrative model for insomni (Morin, 1993) understøtter, at patienter med insomni med fordel

kan klassificeres dimensionelt, fordi patienterne kan beskrives som en heterogen gruppe med

forskellige symptomer og karakter af sygdommen. Modellen lægger vægt på, at flere elementer har

betydning i skabelsen og vedligeholdelsen af insomni. Pointen i modellen er, at det for forskellige

mennesker kan være forskellige elementer af insomnien, der er mest problemfyldte (Harvey, 2002;

Morin, 1993). For casen Maria kan det være de dysfunktionelle tanker om insomnien, der gør det

svært at komme af med sit søvnproblem, mens det for en anden patient kan være den forhøjede fysiske

arousal eller den uhensigtsmæssige adfærd som for eksempel for mange middagslure, der er skabende

eller vedligeholdende i insomnien (Morin, 1993).

Hohagen og kollegaer (1994) har undersøgt grupperingen af en række insomnipatienter.

De fandt i tråd med teorien, at nogle patienter mest havde problemer med lang indsovning, nogle med



tidlig opvågning, nogle med mange opvågninger, mens det hos nogle var den ikke effektive søvn, der

var problemet. Ydermere fandt Hohagen og kollegaer (1994), at insomniens karakter for langt de

fleste ændrede sig over en periode på 4 måneder. For de patienter, der havde de største problemer

med at falde i søvn, havde kun 51% de samme problemer ved opfølgning. Kun 20 % af patienterne

var dog blevet behandlet fuldstændig for deres insomni, og det betød, at patienternes insomni i stedet

havde fået en anden karakter. Det samme var tilfældet for de andre grupper af patienter. For eksempel

ved de patienter, der havde svært ved at blive i søvnen, var det kun 17%, der havde dette søvnproblem

ved opfølgning. Kun den gruppe af patienter, der både havde problemer med at falde i søvn, med at

blive i søvnen og med tidlig morgenopvågning, var søvnproblemernes karakter nogenlunde stabilt

efter 4 måneder. Undersøgelsen viser altså, at det ikke kun er forskellige personer, der har forskellig

karakter af insomni, men at insomnien hos en enkelt person kan ændre karakter over en periode på

kun 4 måneder (Hohagen et al., 1994). Ligeledes viser andre undersøgelser, at insomnien ofte ændrer

karakter i forhold til alderen, hvor unge ofte har problemer med at holde en fast døgnrytme, har ældre

oftere problemer med tidlige morgenopvågninger (Hauri, 2000; Morin, 1993).

Den integrative model (Morin, 1993) samt undersøgelsen af Hohagen og kollegaer

(1994) viser altså, at insomni er en heterogen patientgruppe med forskellig karakter af deres insomni.

Selvom den brede klassifikation indfanger mange af insomnipatienterne, er insomniens karakter langt

fra den samme i sværhedsgrad, varighed eller etiologi (Buysse, 2003; Hauri, 2000; Morin, 1993).

Derfor vises det endnu en gang, at klassificeringen af insomni ikke lever op til, hvad man ville

forvente af en god diagnose, nemlig at den er bygget på ensartede patientgrupper med en klar etiologi.

Problemet med den brede klassificering af insomni er, at det er svært at adskille de forskellige

insomniformer fra hinanden internt i insomni diagnosen på trods af forsøg på dimensionel

præcisering. Det er ligeledes svært at adskille insomni fra andre diagnoser med insomnisymptomer,

når insomnidiagnosen bliver for bred. Dette vil blive berørt nedenfor i problemfelt 3, hvor der ses på

begrænsningerne i klassifikationen ved komorbiditet eksemplificeret ved depression. En løsning på

begrænsningerne, der ses i klassifikationen i forbindelse med den brede kategorisering, kan som

omtalt være en mere præcis dimensionel kategorisering, der bygger på forståelsen af insomni som

kontinuum, men også på etiologien og forskningen bag insomni.

Udredning med bred klassifikation

En løsning i forhold til at skelne den forskelligartede gruppe af insomnipatienter fra hinanden kan

være at se på udredningsmetoderne vedrørende diagnosticeringen af insomni. Aktuelt diagnosticeres



insomni ofte med et semi-struktureret interview (Bastien et al., 2012). Hvis begrænsningerne i

klassifikationen skal løses i forhold til en heterogen insomnigruppe, skal psykologen være

opmærksom på tillægge patientens situation, sværhedsgrad og historik værdi i udredningen. Viden

om dette kan hjælpe psykologen med at vurdere graden af insomni, om der skal gives en

insomnidiagnose, og hvilken behandling, der passer til patienten. Psykologen skal være opmærksom

på, at selvom en patient ikke opfylder alle kriterierne for insomni, kan denne patient have problemer

med søvnen og enkelte symptomer på insomni (Ohayon & Reynolds, 2009). Det bliver derfor relevant

for psykologen hverken at underdiagnosticere eller overdiagnosticere insomni. Det er især vigtigt, at

hun i et i klinisk perspektiv ikke vurderer patienter med insomni til ikke at have en insomnidiagnose,

således at disse patienter ikke er berettiget til behandling (Edinger, 2004). Det er ligeledes vigtigt i et

forskningsperspektiv, at hun ikke vurderer patienter, der ikke har insomni til at have en

insomnidiagnose, idet det er vigtigt med en præcis diagnosticering for sammenligne og måle præcist

på eventuelle behandlingsresultater (Edinger, 2004).

Det bliver altså relevant for psykologen at være grundig i udredningen for eksempel ved

brug af de forskellige subjektive skemaer, der er til rådighed. Man kan forestille sig, at den fiktive

case Maria skal udfylde både spørgeskemaet DBAS, der siger noget om de negative tanker, der er

forbundet med insomni, samt spørgeskemaet ISI, der siger noget om insomniens sværhedsgrad. De

to skemaer giver vigtigt subjektiv information til psykologen, når hun skal vurdere, hvorvidt Maria

passer ind i en gruppe af insomnipatienter med meget forskellige symptomer, historik og forløb.

Ligeledes kan psykologen gøre brug af objektive metoder for at mindske de begrænsningerne, der ses

i klassifikationen af insomni i forbindelse med insomni som forskelligartet gruppe. Udredning med

objektive og subjektive metoder vil blive uddybet i problemfelt 4, hvor der ses på begrænsninger i

klassifikationen i forhold til de forskellige målinger.


Insomnipatienter er en heterogen patientgruppe, der har forskellige symptomer i forskellige

kombinationer, med forskellig etiologi og sværhedsgrad. Den aktuelle brede klassifikation af insomni

i DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) kan altså ses som en begrænsning, idet den ikke

passer med den dimensionelle forståelsen af insomni og samtidig ikke lever op til specifik og præcis

diagnosticering. Dermed peger problemfelt 2 i retningen af, at hypotese 1 kan bekræftes. Problemet

med den brede klassifikation af insomni kan dog afhjælpes ved tillægsspørgsmål i de nuværende



diagnosesystemer samt en god udredning af insomni, hvor psykologen trods den brede diagnose

forsøger at have øje for sværhedsgrad, komorbiditet og etiologi.

Problemfelt 3) Komorbiditet - eksemplificeret ved depression

Komorbiditet ved insomni

Komorbiditet er almindeligt hos patienter med insomni, hvor søvnforstyrrelsen ofte ses sammen med

medicinske lidelser som smerte eller kræft samt psykiske lidelser som angst, skizofreni eller

depression (Morin, 1993). Mellem 25 og 75 % af patienter med insomni opfylder kriterierne for en

psykisk lidelse (Ford & Kamerow, 1989; Morin, 1993; Nowell et al., 1997). Det er svært at fastslå

den præcise prævalens, da forskellige undersøgelser anvender forskellige diagnosesystemer og

forskellige psykiske lidelser, hvilket i sig selv er en begrænsning i klassifikationen af insomni

(Ohayon, 1997). Depression anslås at være en af de psykiske lidelser, der oftest korrelerer med

insomni (Edinger & Morin, 2012; Manber, Haynes & Siebern, 2012; Morin, 1993). I problemfelt 3

vil de begrænsninger, der er i klassifikationen af insomni i forbindelse med komorbiditet, blive

eksemplificeret ved depression. Det er relevant at beskæftige sig med komorbiditet og især depression

i vurderingen af hypotese 1, idet depression er udbredt i forbindelse med insomni, og ligeledes antages

at give en række begrænsninger i klassifikationen af insomni. En del af begrænsningerne vedrørende

komorbid depression vil være de samme for andre komorbide lidelser ved insomni, mens andre af

kritikpunkterne vil være specifikke kritikpunkter rettet mod komorbiditeten i forhold til netop

depression og insomni.

Insomni som symptom på depression

Tidligere har man set søvnforstyrrelser som et symptom på depression (Harvey, 2008). Ændring af

søvnen er et eksplicit diagnosekriterie for depression i flere udgaver af DSM (APA,1980; 1994;

2014). Op mod 90 % af mennesker med depression har forstyrrelser af søvnen (Carney, Harris,

Friedman & Segal, 2011; Riemann, 2009). Disse patienter har typisk længere indsovningstid, flere

opvågninger, tidligere opvågning om morgenen, mere REM-søvn, men nogle oplever også at sove

mere under en depression (Manber et al., 2012; Thase, 2006). For meget søvn vil ikke blive yderligere

omtalt her, idet det er et symptom på søvnforstyrrelsen hypersomni og ikke insomni. (AASM, 2014).

Forstyrrelser af søvnen i depression har vist sig at hænge sammen med sværere depressionsgrad,

dårligere livskvalitet, dårligere responsrate til behandlingen, højere risiko til tilbagefald og højere

suicidalrisiko (Carney et al., 2011; Manber et al., 2012; Mason & Harvey, 2014). I forståelsen af



insomni som et symptom på depression har man ment, at ved behandling af depressionen vil

søvnforstyrrelsen ligeledes bedres (Ashworth et al., 2015; Harvey, 2008). Carney og kollegaer (2011)

har undersøgt behandling af depression med kognitiv adfærdsterapi og fandt, at depressionen bedres

signifikant ved metoden. Til gengæld fandt de, at 92% af de personer, der ikke længere var

deprimerede fortsat havde søvnforstyrrelser og dysfunktionelle tanker omkring deres søvn. Manber

og kollegaer (2008) fandt ligeledes i en undersøgelse, at søvnforstyrrelsen fortsat var tilstede efter

endt depressionsbehandling. Undersøgelserne peger altså på, at insomni kan eksisterer selvstændigt

efter endt depression.

Andre undersøgelser har vist, at insomni kan gå forud for depressionen (Manber et al.,

2012). For eksempel undersøgte Chang, Ford, Mead, Cooper-Patrick og Klag (1997) en række

medicinstuderendes prævalens for insomni og depression. Data i undersøgelsen blev taget fra ”The

Johns Hopkins Precursors Study”, der var en kohorteundersøgelse, som inkluderede 1,053

medicinstuderende mænd (Chang et al., 1997). Mændene havde i årene 1948-1964 udfyldt en række

spørgeskemaer om deres søvnvaner, og 45 % af mændene havde symptomer på insomni. Flere år

senere, mellem 1988 og 1994, blev mændene spurgt, hvorvidt de havde haft eller havde en depression

på det pågældende tidspunkt. 12,2 % af mændene havde eller havde haft en depression. De mænd,

der i deres studietid havde haft insomni, viste større prævalens for depression end de mænd, der ikke

havde haft insomni (Chang et al., 1997). Derved viser undersøgelsen, at insomni kan være risikofaktor

ved depression. Undersøgelsen kan dog kritiseres for ikke at indeholde de samme kriterier for insomni

som i dag. Da deltagerne i kohorten blev spurgt til deres søvn, var klassifikationen af søvn endnu ikke

præciseret (Thorpy, 2015), derfor kan resultaterne ikke nødvendigvis overføres til den nuværende

insomnidiagnose. Ligeledes er mænd med subklinisk depression medtaget i undersøgelsen, hvilket

betyder, at mængden af mænd med depression er noget højere end ved diagnosticering ud fra for

eksempel DSM-5 (APA, 2014). Chang og kollegaer (1997) kan desuden ikke udelukke, at det er en

tredje faktor og ikke insomnien i sig selv, der er involveret i, at langt flere mænd med insomni i

studietiden får depression senere.

Ford og Kamerow (1989) samt Perlis og kollegaer (2006) har i deres undersøgelser

fundet resultater, der tyder på, at depression i sig selv kan være en risikofaktor for depression. Perlis

og kollegaer (2006) fandt, at seks gange så mange får depression i en gruppe, hvor de tidligere havde

haft insomni sammenlignet med en gruppe, der ikke tidligere havde haft insomni. Ovennævnte

undersøgelser viser tilsammen, at insomni øger sårbarheden for depression. Dermed ses det, at

insomni ikke udelukkende skal ses som et symptom på depression, men at søvnforstyrrelsen kan



eksistere i sig selv efter endt depression og oven i købet kan være en risikofaktor for udviklingen af

depression. Dermed kan klassifikationen af insomni som et symptom på depression kritiseres, idet

den ikke tager hensyn til, at insomni er en selvstændig diagnose. I den aktuelle klassifikation

eksisterer insomni dog som en selvstændig diagnose (AASM, 2014; APA, 2014), og i nedenstående

afsnit vil det blive diskuteret, hvorvidt denne klassifikation har begrænsninger. Denne nye måde at

se forholdet mellem insomni og depression vil først blive uddybet nedenfor.

Sameksisterende og bi-direktionelt forhold

I stedet for at se insomni som et symptom på depression, kan man se forholdet mellem de to lidelser

som sameksisterende og bi-direktionelt (Harvey, 2008; Manber et al., 2012). Diagnosekriterierne for

de to lidelser minder på nogle punkter om hinanden. Både insomni og depression kan blandt andet

beskrives som problemer med søvnen, kognitive funktioner, manglende initiering og energi, tristhed

og humør samt problemer med bekymring og dysfunktionelle tanker (AASM, 2014; APA, 2014). De

samme diagnosekriterier kan gøre det svært at skelne mellem diagnoserne, hvilket kan være et

problem for klassificeringen af insomni. Nowell og kolleager (1997) har undersøgt diagnosticeringen

af insomni især i forhold til den tidligere diagnose i DSM-4 ”insomni relateret til psykisk lidelse”. De

fandt, at de samme diagnosekriterier i de forskellige lidelser gjorde det svært for klinikerne at skelne

mellem, hvilke patienter, der havde primær insomni og hvilke, der havde insomni, der er relateret til

psykisk lidelse. Da diagnosekriterierne i insomni og depression på samme måde ligner hinanden, kan

man argumentere for, at det ligeledes kan være svært at skelne mellem insomni og

depressionsdiagnosen. Diagnosticering i DSM-5 (APA, 2014) og ICSD-3 (AASM, 2014) er som

tidligere vist bygget på symptomer og ikke nødvendigvis etiologi. Hvis den fiktive case Maria har

kognitive vanskeligheder, manglende energi, tristhed og problemer med søvnen kan det være svært

ud fra symptomerne alene at vurdere, hvorvidt hun har en depression eller insomni. Det kræver en

dybere udredning af historik og årsagssammenhænge. På den anden side, kan man argumentere for,

at der i diagnosesystemerne er tydeligt beskrevet, at insomni kun gives, såfremt anden psykisk lidelse

ikke er skyld i søvnforstyrrelsen (AAMS, 2014; APA, 2014). Det er altså teoretisk set klart, at

insomnidiagnosen kun gives i de tilfælde, hvor søvnforstyrrelsen ikke skyldes depressionen i sig selv,

og adskillelsen dermed er teoretisk tydelig. Problemet med dette er midlertidigt som tidligere nævnt,

at det i praksis er meget vanskeligt at afgøre, hvornår søvnforstyrrelsen er en del af depressionen, og

hvornår søvnforstyrrelsen er en diagnose i sin egen ret.



Harvey (2008) foreslår grundet sameksistensen og ligheden mellem de to diagnoser, at

se forholdet mellem insomni og depression som et bi-direktionelt forhold, hvor insomnisymptomer

kan påvirke depressionen, og hvor depressionssymptomer kan påvirke insomnien. Hvis Maria har en

depression, kan hun have mange bekymringer, som vil udskyde søvnen og forværre insomnien. Hvis

hun har insomni og ikke får sovet, kan hun have manglende energi eller forringet emotionsregulering,

der vil påvirke depressionen. En forklaring på sameksistensen og den gensidige påvirkning mellem

insomni og depression, kan ligge i de psykologiske mekanismer, som de to lidelser deler. Negative

tanker og bekymringer er for eksempel nogle af de psykologiske processer, der er stærkt

vedligeholdende for både depression og insomni (Harvey, 2008; Morin, 1993). Derfor kan disse

psykologiske processer være et bud på, at de to lidelser ofte optræder sammen og påvirker hinanden.

Nyere undersøgelser understreger sammenhængen mellem insomni og depression ved

at vise, at kognitiv behandling af insomni både bedrer insomnisymptomerne og symptomerne på

depression (Ashworth et al., 2015; Manber et al., 2008; Riemann, 2009). Dette underbygger

antagelsen om, at de samme mekanismer er indblandet i begge lidelser, idet de bedres ved én og

samme behandling. Del 3 af specialet vil gå mere ind i behandlingen af insomni, idet der diskuteres,

om begrænsninger i klassifikationen har negativt betydning for behandlingen af insomni.

Sammenhængen mellem insomni og depression viser, at klassifikationen af insomni

fortsat har begrænsninger. I dag er insomni og depression defineret hvert for sig i både ICSD-3

(AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014). Dette betyder, at den naturlige sammenhæng og påvirkning,

der findes mellem de to diagnoser ikke passer ned i de kategorier, som diagnosesystemerne tilbyder.

Dette kan blive et problem i forhold til diagnosticeringen af patienter, der har forstyrrelser af søvnen.

Det er svært at skelne, hvorvidt disse symptomer skyldes depression, insomni eller en kombination

af begge. Psykologen skal grundet diagnosesystemernes klare adskillelse give Maria enten en

insomnidiagnose eller en depressionsdiagnose. Det er som udgangspunkt en begrænsning ved

klassifikationen af insomni, at psykologen ved diagnosticering tvinges til at inddele patienterne i

kategorier, som deres vanskeligheder ikke nødvendigvis passer i (Nolen-Hoeksema, 2011). Omvendt

kan man sige, at psykologen har muligheden for at give en patient både en depressionsdiagnose og

en insomnidiagnose, hvis symptomerne for begge lidelser er tilstede. I DSM-5 skal psykologen dog

være opmærksom på, at dette kun er en mulighed, hvis depressionen ikke antages at være skyld i

søvnproblemerne. Som vist er denne skelnen svær, hvilket dermed ses som en begrænsning ved

klassifikationen af insomni.



I forhold til den gode diagnosticering er det ikke tilfredsstillende kun at give diagnoser

ud fra symptomer uden hensynstagen til etiologi (Buysse, 2003; Edinger, 2004). En skelnen mellem

depression og insomni vil derfor med fordel indeholde mere viden om de mekanismer, der er

involveret i sammenhængen mellem de to, således at diagnoserne kan gives på baggrund af

årsagssammenhænge og ikke blot sameksisterende symptomer. Det er relevant i forskningen, at der

laves en præcis skelnen mellem de to diagnoser, ligesom det er relevant for behandlingen af

patienterne, at de får de rette diagnoser. På den anden side er det vist, at en bestemt behandling for

insomni vil bedre både insomni og depression, og at diagnosen ikke nødvendigvis er essentiel for

behandlingsresultatet (Ashworth et al., 2015). Dette vil blive diskuteret yderligere i del 3.


Der findes udbredt komorbiditet mellem insomni og depression. De to lidelser har diagnosekriterier,

der ligner hinanden og indgår i et bi-direktionelt forhold. Dette kan ses som en begrænsning i den

nuværende klassifikation af insomni og depression, hvor symptomerne opdeles i to selvstædige

diagnoser. Det er teoretisk tydeligt, at diagnosen insomni kun gives, hvis søvnforstyrrelserne ikke

skyldes depression, men det er et problem ved klassifikationen, at det i praksis kan være vanskeligt

at kende forskel på, hvornår symptomerne skyldes insomni, og hvornår symptomerne skyldes

depression. En mulig løsning kan være at give begge diagnoser, men dette er fortsat ikke en

tilfredsstillende løsning, idet mekanismerne involveret i sammenhængen fortsat ikke er præcis

kortlagte. Dermed lægger undersøgelsen af problemfelt 3 også vægt til en bekræftelse af specialets

hypotese 1 om, at der er begrænsninger ved klassifikationen af insomni.

Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn

Undersøgelser med forskellige subjektive og objektive målinger

I de ovenstående problemfelter er det vist, at det for søvnspecialister og psykologer kan være svært

at adskille og kende forskel på forskellige former for insomni og insomnisymptomer. For

insomnipatienterne selv kan det ligeledes være vanskeligt at kende forskel på god og dårlig søvn

(Bonnet, 1990; Morin, 1993). En række undersøgelser finder, at der er forskel på hvordan

insomnipatienter subjektivt vurderer deres søvn i forhold til, hvordan objektive målinger gør det

(Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981). Disse forskellige antages at udgøre en begrænsning i

klassifikationen af insomni. Det er derfor relevant i problemfelt 4 at redegøre for disse undersøgelser

og dernæst diskutere, hvorvidt undersøgelsernes fund har betydning for klassifikationen af insomni



og hypotese 1. De forskellige vurderinger kan både ses i vurderingen af indsovningstiden, den

samlede søvntid, og endda hvorvidt man er sover eller ej (Bonnet, 1990).

Borkovec og kollegaer (1981), undersøgte søvnen hos 25 insomnipatienter samt 10

personer, der sov godt. Forsøgspersonerne sov i et søvnlaboratorie, hvor de blev målt med

polysomnografimåling. Når de befandt sig i søvnstadie 2, altså når de sov, blev de vækket, og blev

spurgt om deres subjektive oplevelse af søvnen. Borkovec og kollegaer (1981) fandt, at

insomnipatienterne rapporterede signifikant mindre oplevelse af søvn end de personer, der ikke havde

insomni. 56-76% af insomnipatienterne var helt sikre på, at de var vågne under sessionen, mens

polysomnografien altså viste, at de sov. Undersøgelsen viser, at personer med insomni kan have en

subjektiv oplevelse af ikke at sove, mens de objektive målinger i polysomnografien viser, at de sover.

Haynes og kollegaer (1981) undersøgte indsovningstiden og fandt, at insomnipatienter

på samme måde vurderede deres indsovningstid som længere, end den egentlig var. Undersøgelsen

fandt dog, at hvis insomnipatienterne blev udsat for stress i indsovningstiden ville forskellen mellem

den subjektive og objektive vurdering af indsovningstiden mindskes. Personerne ville under

stresspåvirkningen vurderer deres indsovning som kortere, ligesom den objektive måling af

insovingen også var kortere (Haynes et al., 1981). Dette virker umiddelbart en smule omvendt, at

man under stressende omstændigheder er hurtigere til at falde i søvn. Resultaterne var da også

omvendte for de forsøgspersoner, der ikke havde insomni. De personer der sov godt, havde en

længere indsovningstid under stresspåvirkningen. Forklaringen ligger i den psykologiske

forståelsesmodel for insomni (Morin, 1993), der blandt andet har fokus på dysfunktionelle tanker.

Insomnipatienterne har ifølge modellen over tid opbygget en stor mængde dysfunktionelle tanker og

forhøjet arousal (Morin, 1993). Når de udsættes for stress i undersøgelsen, bliver de distraherede af

deres egne bekymringer og er dermed i stand til at sove hurtigere end ellers. Dermed fandt Haynes

og kollegaer (1981) både, at der var forskel på den subjektive og objektive oplevelse af

indsovningstiden, men også at denne forskel blev formindsket hos insomnipatienter under stress, idet

stress og arousal distraherede insomnipatienternes indbyggende dysfunktionelle tanker, der var

vedligeholdende i insomnien.

Tang og Harvey (2004) undersøgte ligeledes, hvordan forskellige former for arousal

hang sammen med en forvrænget oplevelse af søvnen. De fandt, at man ved at udsætte personer for

stress, vil opnå en mere forvrænget oplevelse af søvnen. Personerne i undersøgelsen vurderede

indsovningstiden som længere og deres totale søvntid som kortere, end de objektive målinger viste

(Tang & Harvey, 2004). Denne undersøgelse fandt altså modsat Borkovec og kollegaer (1981) og



Haynes og kollegaer (1981), at stress korrelerede med forskel i objektiv og subjektiv vurdering af

søvnen. En kritik af denne undersøgelse er dog, at den modsat de andre undersøgelser ikke bruger

polysomnografi som den objektive måleenhed, men derimod det mindre præcise måleapparat

antigraf. Dette kan være en forklaring på de forskellige resultater. Selv ved brug af objektive

måleenheder indgår en tolkning af resultaterne, og denne tolkning kan være med til at bestemme,

hvorvidt personerne vurderes at sove eller ej (Wyatt et al., 2012). En anden forklaring på deres

modsatte resultater er, at Tang og Harvey (2004) ikke bruger insomnipatienter, men personer der

generelt sover godt. Undersøgelserne af Tang og Harvey (2004) samt Haynes og kollegaer (1981)

viste altså begge, at når personer, der generelt sover godt, udsættes for stress, forlænges deres

indsovningstid samt forskellen mellem den subjektive og objektive vurdering af søvn øges. Denne

sammenhæng mellem stress og forskel i vurderingen af søvn, kan udlægges som endnu et eksempel

på, at der hos insomnipatienter er stor forskel mellem subjektive og objektive vurderinger af søvnen.

Insomnipatienter har netop ifølge den integrative model (Morin, 1993) et højt niveau af arousal og

stress, der altså som vist her, hænger sammen med forvrængning af søvnvurderingen.

Undersøgelserne viser altså samlet set, at der hos personer med insomni er større forskel på subjektive

og objektive målinger af søvnen end der er hos folk, der generelt sover godt (Bonnet, 1990; Borkovec

et al., 1981; Haynes et al., 1981).

Paradoksal insomni som selvstændig diagnose

Det ovenstående fænomen, at der hos insomnipatienter ses stor forskel på subjektive og objektive

målinger, er blevet beskrevet under adskillige navne: pseudoinsomni, subjektiv insomni,

eksperimental insomni, søvnhypokondri, ”state misperception” insomni samt paradoksal insomni

(AASM, 2014; Trinder, 1988). I følgende afsnit vil dette fænomen kaldes paradoksal insomni, idet

det beskriver fænomenet bedst på dansk. Paradoksal insomni findes som selvstændig underdiagnose

i ICSD-2 (AASM, 2005) systemet, men er i ICSD-3 (AASM, 2014) systemet blevet indlejret i den

brede insomnikategori, ligesom diagnosen ikke findes selvstændigt i hverken DSM-3 (APA, 1980),

DSM-4 (1994) eller DSM-5 (2014). Det er relevant at se på, hvorvidt dette fænomen er en diagnose

med sin egen ret, som det er tilfældet i ICSD-2 systemet, for at kunne vurdere, hvorvidt

klassifikationen af insomni er præcis. Undersøgelsen af diagnosen paradoksal insomni er især

relevant at se, som et eksempel på en tidligere specifik insomnidiagnose, der aktuelt indgår i den

brede klassifikation.



Reynolds, Kupfer og Buysse (1991) så med en litteratur gennemgang på forskellige

underkategorier af insomni i ICSD og DSM-3. De mener, at mange af subgrupperne i ICSD ikke er

tilstrækkeligt valideret. Reynolds og kollegaer (1991) fandt i forhold til paradoksal insomni, at der

ikke var belæg for, at dette fænomen skulle have en selvstændig diagnose, idet der ikke var en særlig

etiologi eller symptomer tilknyttet fænomenet. Trinder (1988) mener ikke, at der findes nok evidens

for, at der eksisterer en gruppe mennesker med subjektive søvnproblemer uden objektive målinger,

og mener derfor heller ikke at diagnosen paradoksal insomni eksisterer. Hauri (2000) mener, at

skelnen mellem paradoksal insomni og insomni i almindelighed mere er praktisk end den er

akademisk. Dette betyder, at selvom det i teorien kan være hensigtsmæssigt at opdele

insomnipatienterne i to grupper: en med objektive søvnproblemer og en med subjektive

søvnproblemer, er der ikke evidens for en selvstændig diagnosticering.

Fænomenet paradoksal insomni kan i højere grad ses som en del af insomnikontinuumet

og symptombilledet end en egentlig selvstændig kategori. Reynolds og kollegaer (1991) mener netop,

at selvom fænomenet ikke skal forstås som en selvstændig diagnose, kan man med fordel inddrage

elementer af fænomenet i den brede insomnidiagnose. De forskellige elementer af paradoksal insomni

er i de nuværende udgaver af DSM-5 og ICSD-3 inkorporeret i insomnidiagnosen (AASM, 2014;

APA, 2014). Ohayon, Caulet, Priest og Guilleminaults (1997) undersøgelse er et andet eksempel på,

at paradoksal insomni indgår som en del af insomnikontinuumet. Ohayon og kollegaer (1997)

undersøgte tilfredshed med søvnen i forhold til forskellige insomnisymptomer. De fandt, at de

personer, der havde insomnisymptomer samtidig med utilfredshed med søvnen havde en mere

gennemgribende sygdom. De havde en højere prevalens af søvnforstyrrelser og mentale forstyrrelser,

fik mere medicin, havde længerevarende insomni, havde lettere søvn og var mere trætte om dagen

end de, der kun opfyldte kriterierne for insomni, men som ikke var utilfredse med deres søvn. Dermed

viser Ohayon og kollegaers (1997) undersøgelse, at den subjektive utilfredshed med søvnen øger

sværhedsgraden af insomnien. Den subjektive vurdering er altså en bedre indikator for svær

søvnpatologi end de egentlige objektive insomnisymptomer i sig selv. Ohayon og kollegaers (1997)

undersøgelse bliver dermed et argument for, at den subjektive vurdering af søvnen generelt er vigtigt

for klassifikationen af insomni.

Forskellenes betydning i udredningen

Begrænsningen i den subjektive og objektive forskel på målingen af søvn er især tydelig i forbindelse

med udredning. I udredningen er det vigtigt at få klargjort, hvorvidt den fiktive case Maria skal have



en insomnidiagnose, men også, hvordan insomnien kommer til udtryk hos netop Maria. Dette for at

kunne give den rette diagnose og mest effektive behandling (Ancoli-Israel et al., 2004). Da

udredningen primært baserer sig på subjektive vurderinger af søvnen (Bastien et al., 2012), bliver

forskellene mellem subjektive og objektive vurderinger en begrænsning i klassifikationen af insomni.

Når Maria udfylder spørgeskemaerne og besvarer spørgsmålene i udredningen ud fra sin subjektive

vurdering, kan det være svært for psykologen at vurdere, hvorvidt disse oplevelser er objektivt valide

eller ej. Såfremt Maria er som de fleste insomnipatienter, og dermed oplever sin søvn dårligere end

den objektivt er (Bonnet, 1990; Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981), vil hun skrive i

søvndagbogen, at hun sover mindre end hun objektivt gør. Dette er en begrænsning, når der skal

stilles den rette diagnose, idet psykologen baserer sin diagnosticering på blandt andet den subjektive

vurdering i søvndagbogen.

En præcisering af diagnosticering kan med fordel foregå ved, at man, modsat i dag,

foretager polysomnografimålinger ved udredningssamtaler for at kende forskel på subjektive og

objektive søvnproblemer. Dette er dog en dyr metode (Bastien et al., 2012; Gerlach, 2003), som man

grundet økonomien kan være nødsaget til kun at bruge i tilfælde, hvor der er antydning af

betydningsfuld stor forskel på den subjektive og objektive måling. En begrænsning ved

polysomnografien er, at diagnosticeringen kan trække ud, fordi resultaterne af målingen først skal

vurderes. En anden begrænsning ved den objektive metode er, at søvnmålingerne også skal igennem

en subjektiv vurdering af, hvornår der er tale om insomni, og hvornår der er tale om almindelig søvn

(Bastien et al., 2012; Gerlach; 2003). Den objektive undersøgelse har altså, som den subjektive, sine

begrænsninger. Alligevel virker den objektive metode tiltalende at få en mere præcis objektiv

vurderingen af insomnien hos en patient som Maria.

Den tidligere omtalte undersøgelse af Ohayon og kollager (1997) har vist, at den

subjektive oplevelse af søvnproblemerne i ligeså høj grad som den objektive er medvirkende til, at

insomnien udvikler sig alvorligt. Det er dermed en vigtig pointe, at den subjektive vurdering ligeså

vel som den objektive måling kan bidrage til en præcis udredningen af insomnipatienter. Psykologen

må ikke undervurdere værdien af de subjektive vurderinger, når hun stiller diagnosen insomni, selvom

der ses begrænsninger ved metoden. Idet begge metoder har vist begrænsninger, kan det være en

fordel at bruge både den subjektive og objektive vurdering i udredningen af insomni. Den objektive

og subjektive måling vil med fordel kunne komplementere hinandens begrænsninger i

udredningssituationen, således at de samlede begrænsninger i udredningssituationen vil mindskes



mindst muligt. Hvorvidt de begrænsninger, der ses i forskellen mellem subjektiv og objektiv

vurdering, har betydning for behandlingen af insomni, vil blive diskuteret i del 3 af specialet.


Problemfeltet har vist, at der er forskel på den subjektive vurdering af søvnen og den objektive

målingen af søvnen hos insomnipatienter. Dette fænomen har tidligere været beskrevet som en

selvstændige diagnose, men dette er problematisk, da der ikke findes belæg for denne diagnosticering.

I stedet kan fænomenet paradoksal insomni ses som en del af kontinuumforståelsen af insomni og

noget, der kan indgå i forskellige former for insomni. Forskellen i den subjektive og objektive

vurdering kan ses som en begrænsning i klassifikationen af insomni, idet det kan være svært at stille

den rette diagnose, når der aktuelt laves udredning på baggrund af subjektive oplysninger. Dermed

kan problemfelt 4 også synes at støtte en bekræftelse af hypotese 1.

Problemfelt 5) Empiri

Grundbegreber i empirisk forskning

Overstående problemfelter har vist en række begrænsninger vedrørende klassifikationen af insomni.

Dette er vist gennem teoretiske overvejelser og empiri, der undersøger for eksempel diagnosticering

hos forskellige fagfolk (Buysse et al., 1994a) eller forskellene mellem subjektive og objektive

målinger (Borkovec et al., 1981; Haynes et al., 1981). De fleste omtalte undersøgelser beskæftiger

sig med grundbegreberne reliabilitet og validitet, selvom det kun indirekte er blevet beskrevet i

specialet her. Både reliabilitet og validitet er tilstræbelsesværdige i god empirisk forskning (Buysse,

2003). Reliabilitet henviser til i hvilken grad de fundne resultater kan reproduceres for eksempel over

tid eller af forskellige mennesker (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Validitet betyder i hvilken

grad undersøgelserne måler det, de ønsker at måle (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Selvom

reliabiliten og validiteten er blevet indirekte beskrevet i gennemgangen af ovenstående problemfelter,

har dette været hovedsageligt på baggrund af empiri, der mest gør brug af kliniske indgangsvinkler.

Clusteranalyse er en anden metode til empirisk at undersøge klassifikationen af insomni (Edinger,

2004). Clusteranalyse er et matematisk redskab til at dele en række patienter, for eksempel patienter

i en søvnklinik, ind i naturligt forekomne undergrupper (Hauri, 1983). Denne inddeling sker ved, at

et statistikprogram finder en række ligheder ved variabler i patientgruppen. En god clusteranalyse

inddeler patienterne i undergrupper, der hverken er for store eller små, således at forskellen mellem

grupperne bliver maksimal, men forskellen intern i gruppen bliver minimalt (Hauri, 1983). En god



clusteranalyse bruger, sammen med det matematiske, en klinisk indgangsvinkel til at kigge på,

hvorledes de foreslåede undergrupper giver klinisk mening og er brugbare i praksis (Edinger, 2004;

Hauri, 1983). Det femte problemfelt vil ved hjælp af blandt andet clusteranalyser se mere direkte

empirisk på klassifikationen af insomni end hidtil beskrevet i de ovenstående problemfelter.

Problemfelt 5 bidrager ud fra en primært empirisk tilgang med relevant viden for diskussionen af

begrænsninger i klassifikationen af insomni.

Reliabilitet og validitet i ældre empiri

Selvom problemfelterne som fremstillet hidtil har været diskuteret siden 1980erne, er der kun lavet

få empiriske undersøgelser vedrørende klassifikationen af insomni. Af disse er der kun enkelte

undersøgelser, som finder god reliabilitet og validitet ved de forskellige klassifikationer af insomni

gennem tiden (Buysse, 2003; Edinger et al., 2011; Edinger & Morin, 2012). En af disse undersøgelser

er lavet af Schramm og kollegaer (1993). Undersøgelsen testede validiteten og reliabiliten for et

bestemt struktureret interview, og testede i den forbindelse diagnostiseringen af insomni med DSM-

3-TR (APA, 1987). De fandt, at flere underkategorier i DSM-3-TR er yderst reliable og især

overkategorien med alle insomnipatienter havde god reliabilitet (Schramm et al., 1993). Dette

betyder, at hvis Maria skulle diagnositiseres med DSM-3-TR (APA, 1987), er der stor sandsynlighed

for, at hun ville få samme diagnose af alle fagfolk og endnu større sandsynlighed for, at hun ville få

en eller anden form for insomnidiagnose. Denne reliabilitet og validitet er umiddelbart godt for

klassifikationen af insomni. Problemet er, at det er svært at finde undersøgelser, der finder det samme

som Schramm og kollegaers undersøgelse (1993) (Edinger & Morin, 2012).

Buysse og kollegaer (1994a) fandt som tidligere omtalt, at reliabiliten af DSM-4 ikke

var særlig god. Undersøgelsen fandt dog, at der overordnet var en moderat validitet af

insomnidiagnosen i DSM-4 (APA, 1994) på trods af, at de specifikke diagnoser viste meget

forskellige resultater. Umiddelbart kan forskellene mellem studierne tilskrives, at Schramm og

kollegaer (1993) måler på DSM-3-TR, mens Buysse og kollegaer (1994a) måler på DSM-4. Det giver

god mening, at der blev fundet forskellig validitet i undersøgelserne, når de målte på to forskellige

udgaver af DSM (APA, 1987; 1994). Forskellene er et eksempel på, at der generelt i de empiriske

studier vedrørende insomni, er meget lidt konsensus i fundene, og at det derfor er svært at sige noget

generelt gældende. Dette kan til dels skyldes, at diagnosesystemerne jævnligt ændrer sig, og at der

derfor måles på forskellige systemer. En anden årsag til Schramm og kolleagers (1993) gode

reliabilitet kan tilskrives, at det er lettere at finde god reliabilitet ved brede kategorier end ved smalle



kategorier, fordi der er større chance for at patienterne i søvnklinikken kommer i en bred kategori end

i flere forskellige specialiserede kategorier (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). Så selvom

Schramm og kolleager (1993) viste god empirisk validitet og reliabilitet ved insomnidiagnosen i

DSM-3-TR, er der forstsat en række empiriske begrænsninger, når der skal måles på ICSD eller på

nyere versioner af DSM.

Hauris (1983) undersøgelse er et eksempel på den førnævnte clusteranalyse.

Undersøgelsen grupperede henholdsvis 89 personer med insomni og 10 personer, der generelt sov

godt. Hauri fandt 9 forskellige clustre at inddele insomnidiagnosen i: 1) Mennesker, der sov godt, 2)

psykofysiologisk insomni, 3-5) forskellige clustre, der relaterede sig til psykisk lidelse og 6-7) clustre,

der relaterede sig til diagnosen barndomsinsomni. Ligeledes fandt undersøgelsen to clustre, som

Hauri selv frasorterede grundet manglende klinisk relevans. Hauri mener selv, at clustrene ligger tæt

på de daværende diagnoser for insomni, men egentlig er det kun psykofysiologisk insomni og

barndomsinsomni, der passer præcist med de daværende diagnoser (ASDC, 1979; Hauri, 1983).

Clusteranalysen fandt heller ikke belæg for en selvstændig diagnose til fænomenet paradoksal

insomni. Faktisk fandt analysen modsat, at man ikke kunne se forskel på paradoksal insomni og

personer, der sov godt (Hauri, 1983). 15 år efter Hauri (1983) lavede Edinger og kollegaer i 1996 en

lignende clusteranalyse, hvor de fandt 14 forskellige clustre vedrørende insomni. De fandt, at de 14

clustre adskilte sig godt fra hinanden, men ligeledes at de ikke passede godt på de på dette tidspunkt

eksisterende diagnoser i DSM-4 (APA, 1994) og ICSD (AASM, 1990). Selv i 2011 fandt Edinger og

kolleager igen, at validiteten og reliabiliteten for undergrupperne i DSM-4-TR (APA, 2000) og ICSD-

2 (AASM, 2005) ikke var gode, især ikke for de specifikke diagnoser. De diagnoser med størst

empirisk baggrund var fortsat de brede kategorier som for eksempel insomni relateret til psykisk

lidelse (Edinger et al., 2011). Undersøgelserne viser altså i de fleste tilfælde, at der findes forskellige

underkategoriseringer af insomni (Edinger et al., 1996; Hauri, 1983; Schramm et al., 1993). De er

dog forsat ikke enige i, hvilke underkategorier, der er tale om og hvorvidt disse lever op til de

empiriske krav.

Aktuel empirisk situation

Selvom diagnosesystemerne har ændret sig i løbet af de tredive år, feltet har været undersøgt og

diskuteret, er der fortsat ikke empiri, der endeligt støtter op om hverken den forhenværende eller

nuværende opdeling af diagnoserne (Edinger & Morin, 2012). Som nævnt tidligere har man for

nuværende valgt at droppe de tidligere specifikke diagnoser i ICSD til fordel for en mere bred



insomnikategori i ICSD-3. Dette har som tidligere nævnt både teoretiske fordele og ulemper, men

empirisk er det fortsat meget uklart, hvad denne ændring vil betyde. De tidligere undersøgelser støtter

ikke op om ændringen, idet de faktisk finder, at der eksisterer underkategorier i insomni, omend der

fortsat ikke er enighed om hvilke underkategorier, det er (Edinger et al., 1996; Hauri, 1983). Ligeledes

viser de brede kategorier bedre reliabilitet (Edinger et al., 2011). Nye undersøgelser eksisterer fortsat

ikke, måske grundet de aktuelle systemers relative korte levetid. Selvom det er forståeligt, at empirien

for de nuværende systemer endnu ikke på plads, kan man fortsat kritisere den praksis, der findes på

området for klassifikation af insomni. Klassifikationen er fortsat ikke baseret på empirisk forskning,

hvilket gør det svært at gennemskue, hvorvidt klassifikationen faktisk er et udtryk for naturlige

opstående grupperinger af insomni. Optimalt burde empirien komme før udvikling af

klassifikationssystemerne og dermed være baggrund for inddelingen i forskellige diagnoser. Aktuelt

er det omvendt: at klassifikationen kommer før empirien og i stedet udvikles på baggrund af

konsensus i et ekspertpanel (Edinger & Morin, 2012).

Et enkelt studie, Chung og kollegaer (2015), undersøgte faktisk prævalensen af insomni

med brug af både DSM-4 og DSM-5. De fandt, at prævalensen af insomni blev reduceret med 50 %

ved brug af DSM-5 (APA, 2014) frem for DSM-4 (APA, 1994). Dette studie antyder altså, at der er

en stor forskel på klassifikationen i DSM-4 (APA, 1994) og DSM-5 (APA, 2014). Dermed kan man

forestille sig en endnu større forskel på prævalensen mellem ICSD-3 (AASM, 2014) og tidligere

udgaver af ICSD (AASM, 1990; 2005), som er blevet ændret utrolig meget. Studiet understøtter altså,

at der er brug for meget mere empiri omkring klassifikationen af insomni i de nye diagnosesystemer.

Dermed viser problemfelt 5, at der ud fra empirisk vinkel ligeledes ses begrænsninger i

klassifikationen af insomni. Man ved endnu ikke, hvad systemerne kommer til at betyde for

prævalensen, årsagsforklaringen og behandlingen af insomni. Der er brug for flere clusteranalyser,

der ser på, hvordan insomni kan opdeles i naturlige grupperinger. Det er vigtigt, at disse analyser

fortsat laves indtil man finder en vis enighed studierne i mellem, eller i det mindste finder de

underliggende årsager til uenigheden.


Ovenstående undersøgelse af problemfelt 5 indikerer, at der overordnet set ikke findes god reliabilitet

og validitet for tidligere eller nuværende klassifikationer af insomni. Dette er en begrænsning i

klassifikationen af insomni, der dermed ikke bygger på empirisk forskning, men på ekspertudsagn og

konsensus. Det er ligeledes en begrænsning, at der kun er lavet meget lidt empiri, og at denne empiri



ikke undersøger de aktuelle systemer DSM-5 og ICSD-3. Man ved derfor ikke, om de nuværende

insomnidiagnoser er et udtryk for den naturlige grupperingen af insomni, samt hvorvidt de lever op

til empirisk standard. Ligeledes er det uden empirisk validering svært at videreudvikle praksis og

undersøge behandlingsformerne optimalt. Dette vil blive uddybet i del 3 af specialet. Først vil en

samlet vurdering af hypotese 1 imidlertid blive udfoldet i delkonklusionen nedenfor. Som den

forgående undersøgelse af de øvrige problemfelter synes undersøgelsen af problemfelt 5 også at

understøtte hypotese 1, at der ses begrænsninger i klassifikationen af insomni.

Delkonklusion

Specialet har i del 2 beskæftiget sig med en række problemfelter, der er relevante for klassifikationen

af insomni. Diagnosesystemerne er traditionelt forskellige, diagnosticeringen er for bred i forhold til,

at insomni er en forskelligartet gruppe af patienter, det kan være svært at kende forskel på insomni

med og uden komorbiditet samt ligeledes på objektive og subjektive målinger af insomni. Andre

begrænsninger i klassifikationen består i, at insomnidiagnosen ikke er bygget på empiri og etiologi,

men derimod på symptomer, ekspertudsagn og konsensus. Denne del af specialet har altså overordnet

vist, at klassifikationen af insomni indeholder en række begrænsninger. Dette selvom, at der som

beskrevet, selvfølgelig også er en række fordele ved især de nye klassifikationssystemer. Nogle af de

begrænsninger, der findes, kan for eksempel mindskes ved præcis og grundig udredning. Dermed

synes gennemgangen af de fem problemfelter at bidrage med et stærkt argument for at konkludere, at

specialets hypotese 1 overordnet kan bekræftes. Det har løbende været antydet, at begrænsningerne

er problematiske i forhold til behandlingen af insomni, og i følgende del af specialet vil det blive

nærmere diskuteret, hvorvidt de begrænsninger, der ses i del 2, har negativ betydning behandling af

insomni.



Del 3: Behandlingen af insomni

Del 3 af specialet vil beskæftige sig med, hvordan insomni behandles. Først vil der blive redegjort

for den psykologiske behandling af insomni. Dernæst vil hypotese 2, at begrænsningerne i

klassifikationen af insomni har negativ betydning for behandlingen, blive undersøgt og diskuteret.

Undersøgelsen af hypotese 2 vil ske ud fra de samme fem problemfelter som i undersøgelsen af

hypotese 1. Dette sker med henblik på til sidst at vurdere, hvorvidt hypotese 2 kan bekræftes eller må

afvises.

Kognitiv adfærdsterapi til behandling af insomni

Behandling af insomni har traditionelt, ligesom forståelsen af insomni, været fysiologisk.

Sovemedicin har længe været den foretrukne behandling af søvnforstyrrelser, selvom patienterne kan

udvikle tolerans og afhængighed af medicinen (Gerlach, 2003; Morin, Culbert & Schwarts, 1994a).

Den medicinske behandling vil ikke være i fokus i dette speciale, idet insomni og behandlingen af

insomni her ses ud fra en psykologisk forståelsesramme. Dette underbygges yderligere af, at der i dag

ses ligeså god (Smith et al., 2002) eller bedre behandlingseffekt (Lichstein, Vander Wal & Dillon,

2012) ved psykologisk behandling som ved medicin. Behandlingseffekten vil blive omtalt nærmere i

problemfelt sidst i specialet.

Den kognitive adfærdsterapi ved insomni (CBT-I) vil i stedet være i fokus. CBT-I er en

multikomponent tilgang, der indeholder både psykoedukation, afslapningsteknikker,

adfærdsteknikker og kognitive teknikker (Lichstein et al., 2012; Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).

CBT-I bruges både individuelt og i grupper og vil typisk indeholde fire til otte sessioner fordelt over

fem til seks uger (Lichstein et al., 2012). Metoden bygger på en psykologisk forståelse af insomni,

som ses blandt andet i Morins (1993) og Harveys (2002; 2005) modeller for insomni. Ifølge disse

modeller er især dysfunktionelle tanker om søvnen med til at vedligeholde søvnforstyrrelsen. Morin

(1993) forklarer desuden i modellen, hvordan forskellige former for arousal og maladaptiv adfærd er

med til at udvikle eller vedligeholde insomnien. De forskellige teknikker i CBT-I sætter netop ind på

de forskellige elementer, der ifølge den psykologiske forståelse er med til at udvikle og vedligeholde

insomni. De mest almindelige teknikker i CBT-I er afslapningsteknikker, stimulus-kontrol, søvn-

restriktion, søvnhygiejne samt en række kognitive teknikker (Lichstein et al., 2012; Morin, 1993;

Morin & Espie, 2003).



Afslapningsteknikker og psykoedukation

Formålet med afslapningsteknikkerne er at påvirke den fysiologiske og psykiske arousal, der kan

forhindre god søvn. Ved afslapningsøvelserne bliver en patient som Maria mere opmærksom på sin

krop, hvor meget hun spænder og bliver samtidig afledt fra sine tanker, hvilket kan føre til en lavere

arousal og dermed en bedre søvn (Lichstein et al., 2012; Morin & Espie, 2003). Viden om

søvnhygiejne formidles til patienten gennem psykoedukation. God søvnhygiejne foreskriver, at lyde,

lys fra tekniske apparater, store måltider, kraftig motion, koffein og nikotin skal mindskes før sengetid

(Lichstein et al., 2012; Morin, 1993). En god søvnhygiejne vil hjælpe med at opretholde kroppens

naturlige søvnbalance og indre ur, hvilket vil fremme den gode søvn (Breedlove et al., 2012; Morin,

1993).

Adfærdsteknikker

Metoderne stimulus-kontrol og søvnrestriktion behandler insomni ud fra adfærdsmæssige principper.

Metoderne administreres ved hjælp af søvndagbog. Stimulus-kontrol er en vanskelig og kontraintuitiv

teknik for patienterne i søvnklinikken, men et positivt resultat for søvnen vil ofte ses efter få uger

(Lichstein et al., 2012, Morin & Espie, 2003). Baggrunden for metoden er, at mennesker med insomni

ved hjælp af betingning har associeret deres soveværelse med ubehag og vågenhed, fordi de ofte har

været vågne og haft dysfunktionelle tanker eller høj arousal i soveværelset (Morin, 1993). Denne

association forsøger stimulus-kontrol teknikken at bryde ved, at patienterne ikke længere må ligge

vågen i soveværelset. De skal stå op, hvis de i mere end 15 minutter har ligget vågne, også når de

vågner om natten. Ydermere må patienterne først gå i seng, når de er rigtigt trætte. Dette betyder, at

associationen mellem vågenhed og soveværelse brydes. Dermed forsvinder ligeledes, de

dysfunktionelle tanker og arousal, som har været tilknyttet vågenheden, og patienten kan sove bedre

(Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).

Søvnrestriktion er ligesom stimulus-kontrol en krævende metode, hvor psykologen

instruerer patienterne i at sove på i et bestemt tidsrum, der egentlig er i underkanten af, hvad de har

brug for af søvn (Morin & Espie, 2003). En patient som Maria kan for eksempel blive instrueret til at

sove fra klokken 01 til klokken 06, selvom hun normalt opholder sig i sengen fra klokken 22 til

klokken 08. Mange insomnipatienter har dårlig søvneffektivitet (Morin, 1993), hvor de opholder sig

meget længere tid i sengen, end de sover. Søvn-restriktionen har til formål at få søvneffektiviteten

op, således at patienterne faktisk sover, når de ligger i sengen. Mekanismen i denne metode er, at der

over en periode med for lidt søvn vil opbygge sig et søvnpres (Thase, 2006). Den homeostatiske



balance vil som beskrevet i del 1 udligne balancen mellem søvn og vågenhed. Dermed vil patienterne

på et tidspunkt være så trætte, at de falder hurtigere i søvn og har mere effektiv søvn med for eksempel

færre opvågninger (Morin, 1993; Thase, 2006). I forbindelse med denne metode er det vigtigt, at

patienterne ikke sover om dagen og dermed skubber søvnbalancen. Patienterne må være ekstremt

udholdende og vil til sidst ved brug af disse teknikker kunne ændre den uhensigtsmæssige adfærd,

der er med til at vedligeholde søvnproblemet, og dermed kan søvnen bedres (Morin & Espie, 1993).

Kognitive teknikker

De kognitive teknikker i CBT-I bygger på kognitiv terapi først beskrevet af Aaron Beck (Beck, Rush,

Shaw and Emery, 1979). Patienter som Maria vil her blive hjulpet til at arbejde med og modificere

de dysfunktionelle tanker om søvnen. Ifølge Morins interaktive model (1993) hænger arousal,

dysfunktionelle tanker, maladaptiv adfærd og konsekvens sammen. Den fiktive case Maria vil derved

ved at ændre de dysfunktionelle tanker omkring søvnen, kunne mindske den fysiske arousal, der er

inkompatibelt med søvnens mekanismer (Breedlove et al., 2010). Ligeledes vil en ændring af de

dysfunktionelle tanker kunne føre til en ændring af den maladaptive adfærd, der kan være

vedligeholdende for søvnproblemet (Morin, 1993). De kognitive teknikker fylder normalt 1-2

sessioner i CBT-I. Harvey (2005) mener dog grundet den store betydning af tankerne i insomni, at

dette er for lidt. Hun anbefaler i stedet en metode, CT-I, der næsten udelukkende bruger kognitive

metoder til at behandle søvnproblemet, hvor patienterne ser på både negative tanker om dagen og før

sengetid. Harvey (2005)s metode kommer mere i dybden med de kognitive teknikker, og kan derfor

teoretisk være hjælpsom for patienter, hvor det især er tankerne, der er problemet ved insomnien.

Effekten af de forskellige komponenter af CBT-I vil blive diskuteret nedenfor, men teoretisk har

CBT-I en fordel til behandling af insomni, idet den netop er en multikomponent metode, der sætter

ind på mange forskellige elementer i insomnien. I følgende afsnit vil behandlingen blive diskuteret i

forhold til de begrænsninger, som blev fundet i del 2 af specialet.

Problemfelt 1) Forskellige klassifikationssystemer

Valg af intervention

I de følgende fem problemfelter vil hypotese 2 blive diskuteret. Problemfelterne er de samme som i

undersøgelsen af hypotese 1, men hvor hypotese 1 fokuserer på begrænsninger i klassifikationen vil

hypotese 2 fokusere på, hvilken negativ betydning begrænsningerne i klassifikationen af insomni, har

for behandlingen af insomni. Problemfelt 1 har tidligere vist, at der ses begrænsninger i



klassifikationen af insomni, idet især de tidligere klassifikationssystemer er forskellige (AASM,

1990; 2005; APA, 1980; 1994). De forskellige systemer medfører, at en patient som Maria ikke kan

forvente samme diagnose ud fra de forskellige systemer (Ohayon & Roberts, 2001). Denne

begrænsning i klassifikationen af insomni gør det relevant at se på, hvordan de forskellige systemers

diagnoser har betydning for behandlingen af insomni, hvilket dette problemfelt vil undersøge og

diskutere nærmere.

En god diagnose bør som beskrevet guide psykologen om valg af behandling (Ancoli-

Israel et al., 2004; Buysse, 2003). Derfor kan de forskellige systemers diagnoser guide psykologen i

forskellige retninger i forhold til behandling af insomni. Buysse og kollegaer (1997) har undersøgt

søvnspecialister og psykologers valg af intervention ved patienter med forskellig insomnidiagnose.

Deres undersøgelse blev lavet på baggrund af de tidligere systemer ICSD (AASM, 1990) og DSM-4

(APA, 1994), hvor patienterne typisk havde insomni relateret til psykisk lidelse, primær insomni og

psykofysiologisk insomni. Buysse og kolleager (1997) brugte i deres undersøgelse adskillige

teknikker fra CBT-I som valgmuligheder for anbefaling af behandling. Af de omtalte teknikker i

specialet kunne specialisterne vælge mellem søvndagbog, stimulus-kontrol, søvnrestriktion,

søvnhygiejne og afslapning (Buysse et al., 1997). Undersøgelsen viste, at personer med primær

insomni typisk blev anbefalet søvnhygiejne, mens personer med insomni relateret til psykisk lidelse

typisk blev anbefalet psykiatrisk behandling, hvor det ikke var insomnien, der var i fokus (Buysse et

al., 1997). Undersøgelsen fandt altså, at både søvnspecialister og psykologer valgte forskellige

behandlinger, når patienterne havde forskellige diagnoser (Buysse et al., 1997). Undersøgelsen

understøtter dermed, at valget af behandling guides af den specifikke diagnose, som patienterne har.

Ud fra traditionen om god diagnostik, som beskrevet i del 2, er det umiddelbart en fordel

med specifikke diagnoser som i det tidligere diagnosesystem ICSD (AASM, 1990). Specifikke

diagnoser guider psykologen til at vælge en specifik behandling (Buysse, 2003). Den fiktive case

Maria kunne for eksempel i de tidligere udgaver af diagnosesystemerne ud fra sine symptomer få

diagnosen psykofysiologisk insomni. Ligeledes kan man forestille sig, at patienter med samme

symptomer ville få diagnosen psykofysiologisk insomni ud fra de ICSD, som er præcist specificeret

(AASA, 1990). Det er en fordel med en behandling, hvor man kan specificere behandlingen til at

berøre de særlige områder af den specifikke diagnose, der volder problemer (Buysse, 2003).

Ligeledes er specifikke diagnoser som i ICSD en fordel, hvis man ønsker at lave præcis og valid

forskning (Edinger, 2004).



De specifikke diagnoser i de tidligere klassifikationer har dog en negativ betydning for

behandlingen af insomni, idet de tidligere klassifikationssystemer har vist sig ikke at være empirisk

valideret (Edinger & Morin, 2012). Dermed kan forestille sig, at behandlingen af Maria guides i en

tilfældig retning ud fra diagnosticeringen med de tidligere systemer. I de tidligere systemer dækker

de forskellige diagnoser for insomni over samme grundlidelse, insomni (Ohayon & Roberts, 2001).

Det er problematisk, fordi patienter med samme symptomer ud fra de tidligere udgaver af ICSD og

DSM kan blive tilbudt forskellige behandlinger. Dermed har de forskellige systemers klassifikation

negativ betydning for valget af behandling. Aktuelt ligner insomnidiagnoserne dog hinanden i de to

ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014). Derfor tillægges den negative betydning, der findes,

i forbindelse med forskellige diagnoser hovedsageligt de tidligere klassifikationsystemer.

Behandling af symptomer og mekanismer

Et eksempel på begrænsningerne ved de nuværende forskellige klassifikationssystemer er, at de

forstsat ikke bygger på viden om etiologi, mekanismer og forskning (Edinger & Morin, 2012; Sateia,

2014). Dette kan have en negativ betydning for behandlingen af insomni, idet det kan være svært at

måle effektiviteten af behandlingen ud fra en insomnidiagnose, der endnu ikke er præcist defineret

og empirisk valideret (Edinger, 2004). Når insomnien er diagnosticeret ud fra symptomer, må

behandlingens fokus ligeledes være på at bedre disse symptomer. Derfor kan CBT-I kritiseres for at

være symptombehandlende og ikke behandle mekanismerne og årsagerne til insomni. En behandling,

der kun behandler på symptomer er teoretisk set ikke så effektiv, som en behandling der behandler

mekanismerne i lidelsen, fordi lidelsen på længere sigt vil udvikle sig til nye symptomer såfremt de

bagvedliggende årsager ikke er behandlet (Nolen-Hoeksema, 2011).

I casen med Maria kan CBT-I som symptombehandling forklares med, at fokus ligges

på de negative konsekvenser som insomnien medfører. Marias behandling kan for eksempel antages

at fokusere på de negative dagssymptomer som Maria oplever for eksempel ekstrem træthed eller

tristhed. Ved bedring af disse negative dagssymptomer kan man forestille sig at Maria vil opleve en

midlertidig bedring af insomnien. Kritikken kan dog være, at hvis det er Marias fysiologiske arousal,

der udløser insomnien, og denne ikke bliver behandlet vil insomnien på længere sigt udvikle sig igen.

Hvis man ser kritisk på CBT-I som symptombehandlende, kan klassifikationen af insomni altså

antages at have negativ betydning for denne behandlingen. Dette fordi det netop er klassifikationen,

der kategoriserer insomni ud fra symptomer og ikke etiologi, der dermed ligeledes bliver fokus i

behandlingen.



På den anden side kan man argumentere for, at netop CBT-I behandler på mekanismer

og ikke udelukkende symptomer. CBT-I behandler på forskellige områder af insomnien, der er

beskrevet i den integrative model for insomni som vedligeholdende og udløsende for søvnproblemet

(Morin, 1993). For eksempel behandler CBT-I de dysfunktionelle tanker, der ses som

vedligeholdende for insomnien. Formålet med CBT-I er netop, at bryde de mekanismer, der er

vedligeholdende for insomnien og dermed vil hele insomnien bedres. Dette betyder, at hvis Maria

behandles for de dysfunktionelle tanker eller de negative konsekvenser ved insomnien vil hele

søvnforstyrrelsen bedres. CBT-I kan altså ud fra Morins (1993) integrative model ikke udelukkende

ses som symptombehandlende, men ligeledes som en metode, der behandler de mekanismer, man

hidtil ud fra en psykologisk forståelsesramme har vurderet er involverende i insomnien.


Problemfelt 1 viser, at de forskellige klassifikationssystemers tidligere diagnoser kan have en negativ

betydning for behandlingen af insomni, fordi patienter med samme symptomer kan blive anbefalet

forskellige behandlinger. CBT-I kan ligeledes kritiseres for at være symptombehandlende, idet

diagnoserne og dermed behandlingen ikke bygger på viden om mekanismer og etiologi. Morins

(1993) integrative model, viser dog, at behandlingen ligeledes fokuserer på mekanismerne ved

insomni. Dermed påvirkes behandlingen af insomni ikke udelukkende negativt af de begrænsninger,

der ses i klassifikationen af insomni. Hypotese 2 kan altså ud fra problemfeltet på nogle områder

bekræftes, men må på andre områder afkræftes.

Problemfelt 2) Bred klassifikation af insomni

Behandling af forskellige insomnipatienter

Ovenstående problemfelt har vist, at de tidligere klassifikationssystemers forskellige diagnoser kan

være problematiske for valget af behandling. Ligeledes antages det, at den aktuelle brede

klassifikation kan være problematisk for behandlingen af insomni. I dette problemfelt er det derfor

relevant at undersøge begrænsningerne i forhold til den brede diagnosticering med henblik på at be-

eller afkræfte hypotese 2.

Antagelsen, at den aktuelle brede klassifikation af insomni kan være problematisk for

behandlingen af insomni, skyldes, at gruppen af insomnipatienter aktuelt er meget forskellig i deres

symtombilleder og har forskellig karakter af insomni (Hauri, 2000; Morin, 1993). Det kan det være

svært at finde en behandling, der passer alle og som vil have en effekt på alle (Ancoli-Israel et al.,



2004). Hvis for eksempel casen Maria har store problemer med dysfunktionelle tanker, vil hun have

effekt af en behandling, der fokuserer på dette, mens hun formegentlig vil have mindre udbytte af

afslapningsøvelser end patienter med høj fysisk arousal. Hvis behandlingen ikke er valgt ud fra en

specifik diagnose, vil den ikke have samme effekt, som hvis den er tilpasset diagnosen (Morin &

Espie, 2003). Den brede klassifikation af insomni kan altså ses som havende en negativ betydning for

behandlingen af insomni, idet de forskellige patienters symptomer og karakter af søvnforstyrrelsen

ikke nødvendigvis klart indfanges i udredningen, hvilket gør det svært at vælge behandling og

samtidig svært at gøre behandlingen effektiv.

Modsat argumenter Morin (1993) for, at selvom der er tale om forskellige

insomnipatienter, kan CBT-I bruges til at behandle flere former for insomni på grund af metodens

forskellige teknikker. CBT-I er en multikomponent metode (Morin, 1993; Morin & Espie, 2003).

Formålet med de mange komponenter er netop, at afhjælpe insomnien hos patienter med forskellige

karakter af insomnien. Morin, Stone, McDonald og Jones (1994b) har undersøgt 100 forskellige

insomnipatienters bedring med CBT-I. Undersøgelsen blev lavet ud fra de gamle diagnosesystemer,

hvor patienterne havde forskellige insomnidiagnoser. Aktuelt ville deltagerne i undersøgelsen alle få

samme insomnidiagnose, selvom der fortsat vil være forskel på patienternes symptomer. Morin og

kollegaer (1994b) fandt, at forskellige insomnidiagnoser alle blev bedret ved CBT-I metoden.

Undersøgelsen viser hermed, at behandlingsmetoden CBT-I er effektiv til behandling af en

forskelligartet insomnigruppe. Dette er modsat antagelsen om, at den brede klassifikation har en

negativ betydning for behandlingen af insomni. En kritik af undersøgelsen er, at CBT-I blev udført

individuelt. Morin og kollegaer (1994b) beskriver, at undersøgelsen havde tilpasset behandlingen

både i forhold til antallet af sessioner og indholdet i sessionerne til hver enkelt patient. Dermed kan

man forestille sig, at de ens behandlingsresultater af forskellige former for insomni skyldes, at

metoden er blevet tilpasset den enkelte og altså ikke, at metoden er god til at behandle forskellige

former for insomni generelt. Dette vil blive undersøgt yderligere nedenfor.

Individuel- og gruppebehandling

Følgende afsnit vil undersøge, hvordan individuel- og gruppebehandling har betydning for en

heterogen patientgruppe med forskellige symptomer. Dette er relevant, idet der antages, at individuel

behandling bedre kan tilpasses den enkeltes symptomer, mens gruppebehandling er mere uspecifikt.

Selvom både individuel- og gruppebehandling bruges (Morin, 1993), er det er vigtigt at skelne

mellem de to former for CBT-I behandling. Morin og kollegaer (1994b) har vist at, CBT-I som



individuel metode er effektiv for en heterogen patientgruppe. Teoretisk passer den individuelle

metode ligeledes bedst på den nuværende brede klassifikation samt insomniens dimensionelle

karakter. Dette fordi metoden ved individuel behandling kan tilpasses til den enkelte patients forløb,

sværhedsgrad og karakter af insomni (Morin & Espie, 2003). Patienter med svær insomni kan få

mange sessioner og patienter med et specifikt problem i insomnien, for eksempel meget maladaptiv

adfærd, kan få specifik behandling af dette (Morin & Espie, 2003). CBT-I behandlingens styrke som

en multikomponent behandling, der behandler på flere forskellige områder af insomnien, er altså især

udtalt som individuel metode.

Selvom CBT-I ligeledes kan gennemføres i grupper (Morin, 1993; Morin & Espie,

2003) virker det i første omgang ikke specielt hensigtsmæssig, når man ser på insomniens

forskelligartede udtryk. Man kan forestille sig, at det kan være svært at give alle patienter effekt af

behandlingen, når behandlingen er overordnet og generel, mens patienterne har mange forskellige

problematikker. Det kan ligeledes være svært for psykologen uden god udredning at placere

patienterne i optimalt ensartede grupper, således at patienter med indsovningsproblemer ikke

behandles i samme gruppe som patienter med opvågningsproblemer. Hohagen og kollegaer (1994)

fandt dog i deres undersøgelse, at insomnipatienternes symptomer skifter karakter over en periode på

4 måneder. Dermed viser undersøgelsen, at det på den ene side ikke betyder så meget med ensartede

grupper, idet man alligevel kan forvente, at grupperne ændre karakter i løbet af behandlingen. På den

anden side kan man ud fra Hohagen og kollegaers undersøgelse (1994) argumentere for, at

gruppebehandling netop er en vanskelig metode for en patientgruppe, hvor symptomerne er

forskellige, og ændrer karakter i løbet af behandlingsforløbet. Overordnet er individuel CBT-I altså

at foretrække til en heterogen patientgruppe som insomni. Det samme kan antages at gøre sig

gældende ved insomni og komorbiditet, hvilket vil blive diskuteret senere.

Effektstudierne vedrørende CBT-I i grupper og individuelt viser, at begge former for

behandling er effektive til at behandle insomni (Lichstein et al., 2012). Bastian, Morin, Oullet, Blais

og Bouchard (2004) har i en undersøgelse sammenlignet CBT-I i gruppe, individuel ved møde og

individuelt over telefonen. De fandt, at alle tre former for CBT-I bedrede insomnien, og at der ikke

var signifikant forskel på behandlingseffekten i de tre former for CBT-I. Bastien og kollegaer (2004)

havde både patienter med insovningsproblemer og opvågningsproblemer inkluderet i deres

undersøgelse. Derfor kan undersøgelsen på den ene side vise, at forskellige former for CBT-I kan

bedre insomnien hos en forskelligartet insomnigruppe. På den anden side havde Bastien og kollegaer

(2004) ekskluderet insomnipatienter med komorbide lidelser, og derfor kan undersøgelsen ikke



bekræfte, hvorvidt insomnipatienter med meget forskellige og komplekse lidelser har samme effekt

af henholdsvis individuel- og gruppebehandling. Morin og Espie (2003) foreslår da også, at den

individuelle behandling kan være en fordel ved særlig sværhedsgrad og komorbiditet. Selvom

individuel- og gruppebehandling med CBT-I altså har vist sig at bedre insomnien (Lichstein et al.,

2012), er der fortsat brug for mere viden om, hvordan de forskellige former for CBT-I kan tilpasses

og er effektive i forhold til særlig kompleksitet og komorbiditet (Bastien et al., 2004; Morin & Espie,

2003). I problemfelt 3 vil komorbiditetens betydning for behandlingen blive diskuteret.


Problemfelt 2 har undersøgt og fundet, at den brede klassifikation af insomni, hvor forskellige

patienter har forskellige symptomer og karakter af søvnforstyrrelsen, kan have en negativ betydning

for behandlingen af insomni. Insomnidiagnosen kan på grund af dens brede karakter ikke bruges til

at guide valg af behandling, ligesom behandlingen ikke teoretisk set er effektiv til forskellige

patienters insomni. Modsat har CBT-I dog vist sig empirisk effektiv til at behandle forskellige former

for insomni. Metoden virker mest hensigtsmæssig i en individuel form, idet de specifikke teknikker

kan tilpasses den enkelte patients søvnforstyrrelse. Dermed kan hypotese 2 ud fra undersøgelsen af

problemfelt 2 overordnet bekræftes. Den brede klassifikation af insomni kan have en negativ

betydning for behandling af den forskelligartede insomnigruppe, selvom der fortsat er undersøgelser

der understøtter CBT-Is effekt.

Problemfelt 3) Komorbiditet – eksemplificeret ved depression

Behandling af komorbiditet

Komorbiditet er som tidligere vist udbredt ved insomni og forekommer især sammen med depression.

Symptomerne ligner hinanden ved henholdsvis insomni og depression (AASM, 2014; APA, 2014). I

dette problemfelt er det relevant at undersøge, hvad komorbiditeten – eksemplificeret ved depression,

betyder for behandlingen af insomni. Da det ud fra symptomerne kan være svært at skelne mellem

diagnoserne, kan det ligeledes være svært at vælge den rette behandling, fordi diagnosen som tidligere

omtalt guider valg af behandlingen (Ancoli-Israel et al, 2004; Buysse, 2003; Edinger, 2004). Det kan

altså være svært at vælge behandling, hvis den fiktive case Maria på samme tid har en

insomnidiagnose og en depressionsdiagnose. Som udgangspunkt skal primærdiagnosen behandles

først (Morin, 1993), og dermed skal hun have depressionsbehandling, hvis depressionen er

primærdiagnosen og CBT-I, hvis insomnien er den primære problemstilling. Denne vurdering kan



imidlertid være vanskelig at lave i praksis. Problemet er som tidligere vist, at det selv med en grundig

udredning kan være svært at skelne mellem primær- og sekundærdiagnose, idet de to lidelser påvirker

hinanden gensidigt (Harvey, 2008).

På den ene side skaber det som vist store problemer for valg og dermed effekt af

intervention. På den anden side kan man teoretisk argumentere for, at idet de samme symptomer

optræder ved både depression og insomni, kan en behandling som CBT-I behandle både depression

og insomnien samtidigt. Effekten af CBT-I til behandling af komorbid depression og insomni er

blevet understøttet empirisk tidligere i specialet (Ashworth et al., 2015; Mason & Harvey, 2014).

Manber og kollegaer (2008) har ligeledes undersøgt behandling med CBT-I. De fandt, at CBT-I

sammen med antidepressiv medicin bedrede depressionen hos 61,5 %, af patienterne, mens

antidepressiv behandling alene bedrede depression hos 33,3 % af patienterne (Manber et al., 2008).

CBT-I sammen med antidepressiv behandling giver altså en større behandlingseffekt end

antidepressiv behandling alene. Dermed understøtter undersøgelsen, at CBT-I er en effektiv

behandling af depression, ligesom den understøtter, at CBT-I er effektivt til behandling af insomni

(Manber et al., 2008). Undersøgelserne tyder derved på, at CBT-I kan være effektivt som en fælles

behandling af depression og insomni, når de to lidelser optræder samtidigt.

Det er i praksis en utrolig fordel med fælles behandling, når det er svært at skelne

mellem lidelserne. Det er samtidig en økonomisk fordel, at behandle to lidelser samtidig med en

behandling. På den anden side kan man forskningsmæssigt ved fælles behandling ikke få et specifikt

indblik i, hvilken intervention, der virker på hvilken lidelse. Dette bliver en begrænsning ved den

fælles behandling af depression og insomni. Ligeledes kan CBT-I som fællesbehandling kritiseres for

at være symptombehandlende, idet det netop er symptomerne, de to lidelser har til fælles. Som

argumenteret i problemfelt 1 er det ikke optimalt udelukkende at behandle symptomer, men derimod

hensigtsmæssigt at behandle de to lidelser ud fra mekanismerne og årsagssammenhænge bag. Idet

der fortsat ikke er viden om de bagvedliggende sammenhængene mellem depression og insomni

(Manber et al., 2012) fungerer CBT-I dog fortsat som en udmærket behandling. CBT-I har nemlig på

trods af begrænsningerne vist effektiv til at behandle insomni og depression samtidigt. Dette kan

skyldes overlap i symptombilledet (Ashworth et al., 2015; Manber et al., 2008).

Kognitiv behandling af dysfunktionelle tanker

Et eksempel på et symptom, der er involveret i både insomni og depression er dysfunktionelle tanker

i form af bekymring og rumination (Carney & Posner, 2016; Harvey, 2008; Morin, 1993; Straarup,



2012). Behandlingen af de dysfunktionelle tanker er derfor relevante at se nærmere på i undersøgelsen

af hypotese 2. Selvom man fortsat ikke kender til mekanismerne bag og betydningen af

dysfunktionelle tanker i forhold til komorbid insomni og depression (Manber et al., 2012; Riemann,

2009) er de kognitive teknikker et godt bud på en metode, der kan behandle dem effektivt. Kognitiv

terapi har længe vist sig effektivt til behandling af dysfunktionelle tanker i depression alene (Beck et

al., 1979; Straarup, 2012), mens CBT-I, der indeholder kognitive teknikker, har vist sig effektiv til

behandling af insomni (Morin et al., 2006). Klinisk og teoretisk kan det altså være en fordel af lægge

fokus på de kognitive teknikker i CBT-I behandling af komorbid insomni og depression. På den måde

behandler man to lidelser samtidig med en metode, der umiddelbart fokuser på en mekanisme, som

depression og insomni har til fælles. Ved samtidig behandling af depression og insomni kan man

forestille sig en metode, der inddrager flere kognitive teknikker end ved insomni alene. Harveys

(2005) CT-I, der hovedsageligt fokuserer på kognitive teknikker, synes ligeledes at være et muligt

forslag til sådan en metode, der effektivt kan behandle insomni og depression samtidigt. Dette fordi

metoden har mere fokus på de dysfunktionelle tanker, der både er involveret i insomni og depression

(Harvey, 2008; Morin, 1993).

Empirisk er der dog ikke tilstrækkeligt grundlag for at fokusere på de kognitive

teknikker. Carney og kollegaer (2011) har undersøgt kognitiv adfærdsbehandling for depression hos

mennesker med depression og insomni. De fandt, at de dysfunktionelle tanker omkring søvnen ikke

bedres efter behandlingen. Dette kan dog skyldes, at undersøgelsen ikke fokuserede på de kognitive

metoder alene, men også brugte adfærdsteknikker. Understøttende finder adskillige studier dog, at

den kognitive komponent i CBT-I i sig selv ikke er en effektiv behandlingsmetode (Carney & Posner,

2016). Harveys (2005) kognitive metode til behandling af insomni er heller ikke velunderstøttet

empirisk, på trods af, at den teoretisk og klinisk virker som en god metode, der netop fokuser på den

kognitive komponent, som de to lidelser har til fælles (Carney & Posney, 2016). Den kognitive

komponent i CBT-I virker altså teoretisk og klinisk som et godt fokus for behandling af komorbid

depression og insomni. Empirisk er metoden ikke veletableret, og dette betyder, at de dysfunktionelle

tanker og den manglende effektive behandling kan betragtes som en begrænsning af behandlingen af

insomni.

Vanskeligheder ved CBT-I grundet depressionens karakter

Selvom der som vist ovenfor er en række fordele ved at behandle insomni og depression samtidigt

med CBT-I, er der en række kendetegn ved depressionslidelsen, der kan gøre det vanskeligt at



gennemføre CBT-I behandlingen. Depression er blandt andet kendetegnet ved kognitive problemer

samt lav energi og motivation (APA, 2014; Straarup, 2012). Patienterne med komorbid depression

kan grundet kognitive problemer have svært ved at følge med i psykoedukationen om gode søvnvaner

og kan miste overblikket i de mange teknikker, der kombineres i metoden (Carney & Posner, 2016;

Chambers, 1992). De adfærdsmæssige komponenter af CBT-I er vanskelige metoder, der kræver stort

overskud at udføre (Morin & Espie, 2003). Søvnrestriktion og stimulus-kontrol er metoder, der i

første omgang kan virke kontraintuitive for patienter. Ved søvnrestriktion anbefales patienterne at

sove mindre end de har brug for, for at opbygge et søvnpres, mens patienterne ved stimulus-kontrol

anbefales at stå op af sengen, når de ikke kan sove. Disse metoder kan være utrolig svære at

vedligeholde, når man tilmed har en lidelse, der er kendetegnet ved manglende energi og motivation

(Carney & Posner, 2016; Chambers, 1992). Samtidig kan det teoretisk set ikke udelukkes, at nogle

patienter oplever en forværring i depressionen ved adfærdsteknikkerne, fordi de i en periode får

mindre søvn, og dermed kan have risiko for at blive mere emotionelt ustabile, mere trætte og mere

kognitivt udfordrede. Ligeledes kan manglende søvn være en risikofaktor for depression (Chang et

al., 1997; Ford & Kamerow, 1989)

Der er altså en række udfordringer ved CBT-I, når den skal bruges til at behandle

mennesker med komorbid depression og insomni. Teoretisk set virker de kognitive metoder gode til

behandling af komorbid depression og insomni, men empirisk er der fortsat ikke tilslutning til disse

metoder alene (Carney & Posner, 2016). Det er vigtigt at have fokus på, at nogle af teknikkerne

kræver ekstra uddybning eller motivation for at kunne gennemføres af personer med komorbid

depression og dermed få størst mulig effekt at behandlingen (Carney & Posner, 2016; Chambers,

1992). Man kan for eksempel forestille sig en CBT-I gruppe med mennesker med komorbid

depression og insomni, hvor terapeuten er mere forklarende og støttende i forhold til de vanskelige

adfærdsteknikker, og hvor psykoedukationen bliver opdelt over flere sessioner således, at patienterne

har lettere ved at holde koncentrationen. Selvom man skal holde sig begrænsningerne ved

komorbiditeten for øje, er det ligeledes vigtigt at have den positive effekt af det bi-direktionelle

forhold for øje. Det gensidige forhold mellem depression og insomni bidrager til, at de to lidelser kan

behandles effektivt samtidig med CBT-I. Dermed har begrænsningerne, der ses i forhold til komorbid

depression og insomni, både en negativ og positiv betydning for behandlingen af insomni.




Problemfelt 3 har vist, at idet det kan være svært at skelne mellem depression og insomni, kan det

ligeledes være svært at vælge den optimale behandling. Dermed kan komorbiditen have en negativ

betydning for behandlingen af insomni. På den anden side har CBT-I vist sig effektiv til en fælles

behandling af komorbid depression og insomni, hvilket kan ses som en positiv betydning for

behandlingen af insomni. Især de kognitive teknikker virker teoretisk hensigtsmæssige til at behandle

komorbiditeten, men empirisk har de ikke vist en god effekt. CBT-I metoden har vist sig at være

vanskelig for mennesker med komorbid depression, hvilket er en begrænsning for behandlingen af

insomni. Dermed ses der, at komorbiditeten i forhold til depression og insomni, både har positive og

negative betydninger for behandlingen af insomni. Problemfelt 3 peger dermed ikke på en entydigt

på en af- eller bekræftelse af hypotese 2.

Problemfelt 4) Forskel på subjektiv og objektiv måling af søvn

Behandling i et subjektiv perspektiv

I del 2 er det blevet beskrevet, at der hos insomnipatienter er stor forskel på, hvordan de selv vurderer

deres søvn, og hvordan objektive målinger vurderer søvnen (Borkevec et al., 1981; Haynes et al.,

1981). Disse patienter blev tidligere diagnosticeret med paradoksal insomi, men i dag er fænomenet

en del af den brede insomni diagnose. Dette skaber en række problemer i forhold til behandlingen af

insomni, og derfor er problemfelt 4 relevant at beskæftige sig med med henblik på at vurdere hypotese

2. Der er teoretisk set forskel på, hvordan man skal behandle en patient med objektivt forstyrret søvn

og en patient med subjektivt forstyrret søvn. Hvis casen Maria har objektive søvnproblemer skal hun

behandles med metoder, der er effektive for insomnien, mens metoden, hvis Maria oplever subjektive

søvnproblemer, skal indeholde teknikker, der ligeledes effektivt behandler den forvrængede

vurdering af søvnen, idet søvnen i sig selv måske allerede er normal søvn. I dag er det grundet den

brede diagnosticering i ICSD-3 (AASM, 2014) og DSM-5 (APA, 2014) ikke muligt at skelne mellem

patienter, der subjektivt og objektivt sover dårligt.

CBT-I behandling er for det meste baseret udelukkende på subjektive målinger i form

af for eksempel søvndagbog (Morin, 1993), og tager derfor ikke højde for, at nogle patienter kan

forvrænge, hvor meget de faktisk sover. På den ene side synes det, at søvndagbogen er med til at

adressere dette problem, idet den hjælper patienten til at blive bevidst om deres aktuelle søvnvaner

og søvntid (Morin, 1993; Morin & Espie, 2003). På den anden side er søvndagbogen netop en



subjektiv måling, der dermed indeholder patientens egen vurdering af søvnen og ikke den objektive

målingen af søvnen.

Casen Maria kan for eksempel have som mål at øge sin samlede søvntid til 7 timer, hvor

hun efter subjektiv vurdering sover 6 timer. Objektivt set kan man dog forestille sig en situation, hvor

Maria allerede sover 7 timer, og derfor vil hun få svært ved at få den ønskede effekt af behandlingen.

Dette kan på den ene side give frustration hos Maria og en negativ vurdering af behandlingen. På den

anden side, kan man også forestille sig et scenarie, hvor Maria faktisk synes at behandlingen virker,

således at Marias subjektivt vurderede søvntid øges fra 6 timer til 7 timer. Hun har dermed en

subjektiv effekt af behandlingen til trods for, at denne ikke vil være objektiv målbar.

Forskningsmæssigt er det problematisk, at det er uklart, hvorvidt det er den objektive eller subjektive

insomni, der bedres. Klinisk er det som udgangspunkt ikke et problem, idet Maria har fået det hun

kom efter: en bedring af sit søvnproblem. For at vurdere, hvorvidt den er den objektive eller subjektive

insomni, der bedres, må undersøgelserne indeholde både objektive og subjektive målinger, når de

beskæftiger sig med behandlingseffekten af CBT-I.

Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh og Quillian (2001) har undersøgt

behandlingseffekten af CBT-I. Undersøgelsen havde i modsætning til mange andre studier valgt at

måle effekten med både objektive og subjektive målinger. Undersøgelsen fandt, at søvnen efter

behandling med CBT-I både bedres på subjektive og objektive parametre. Ligeledes fandt Edinger

og kollegaer (2001) dog, at bedringen af søvnen på mange parametre var markant bedre på de

subjektive målinger end de objektive målinger. Dette viser, at selvom både den objektive og

subjektive vurdering af søvnen bedres med CBT-I, bedres den subjektive vurdering langt mere. Man

kan derfor fortsat være kritisk overfor, hvorvidt behandlingen af CBT-I egentlig er så effektiv

objektivt set som først antaget. Dette er især et kritikpunkt, som kan rettes fra et forskningsmæssigt

perspektiv, hvor den subjektive vurdering har stor betydning ud fra et klinisk perspektiv. Det er

tidligere vist, at den subjektive vurdering af søvnen er vigtig for sværhedsgraden af insomni (Ohayon

et al., 1997), og dermed er den subjektive vurdering af insomni vigtig at tage højde for i behandlingen.

Desuden er den subjektive vurdering netop et diagnosekriterie for insomnidiagnosen i DSM-5 (APA,

2014) og ICSD-3 (AASM, 2014), hvilket gør det relevant at tage hensyn til i behandlingen af insomni.

Integration af subjektive og objektive metoder

I CBT-I er arbejdet med omstrukturering af dysfunktionelle tanker om søvnen en metode til at

behandle den subjektive oplevelse af søvnen. Dermed er CBT-I behandlingen hensigtsmæssig til at



se på den subjektive vurdering af søvnen. Grundet den store forskel på objektive og subjektive

målinger af søvnen (Bonnet, 1990) er det dog for reduktionistisk udelukkende at se på subjektive

målinger af søvnen. Hvis CBT-I behandlingen for fremtiden skal effektiviseres vil det være en fordel

både at se på den subjektive og objektive vurdering af søvnen. Selvom polysomnografi er en dyr

metode at indlede behandlingen med, vil en objektiv vurdering af søvnen give en nuenacering til

behandlingen af insomni (Bastien et al., 2012; Gerlach, 2003). Andre billigere alternativer til

polysomnografi kan med fordel inddrages i behandlingen. For eksempel er apparatet antigraf et god

redskab til på en økonomisk måde få information om den objektive søvn. Antigrafen måler generel

motorisk aktivitet. En ulempe ved antigrafen er dog, at den kun kan måle om Maria sover eller ej,

hvorimod den ikke kan måle Marias søvneffektivitet eller hvilket søvnstadie, hun befinder sig i,

ligesom polysomnografimålingen kan. De objektive målinger kan fortælle psykologen, hvorvidt

patienterne objektivt sover dårligt, og kan dermed sammen med de subjektive målinger guide hvilke

behandlingsteknikker, der skal i brug.

Den fremtidige forskning omkring behandlingen af insomni kan dermed med fordel

bruge metoder, der både adresserer den subjektive og objektive vurdering. Dette vil potentielt skabe

en mere effektiv behandling af insomnien hos de patienter, hvor den store forskel har betydning for

behandlingsresultater. Med både subjektive og objektive metoder kan man forestille sig, at CBT-I i

endnu større grad end aktuelt vil vise sit værd som en ægte multikomponent metode.


Behandlingen af CBT-I er baseret på subjektive målinger som for eksempel søvndagbog. Dette ses

på den ene side som en begrænsning ved behandlingen, idet de subjektive målinger ikke tager højde

for, at problemfelt 4 har vist, at der er forskelle i den subjektive og objektive måling af insomni. På

den anden side har de subjektive vurderinger vist sig betydningsfulde for sværhedsgraden af insomni

og i et klinisk perspektiv, hvorfor behandlingens måde at benytte sig af subjektive målinger er

hensigtsmæssigt. Hypotese 2, at forskellene i subjektive og objektive målinger har negativ betydning

for behandlingen af insomni, kan dermed hverken be- eller afkræftes. En optimal implikation i

fremtidig behandling kan være at beskæftige sig med både objektive og subjektive metoder således,

at begrænsninger i klassifikationen af insomni får mindst mulig negativ betydning for behandlingen

af insomni.



Problemfelt 5) Empiri

Effekten af CBT-I

Del 3 har ovenfor løbende diskuteret CBT-I til behandling af insomni i forhold til de fem

problemfelter. Følgende afsnit vil se nærmere på effekten af CBT-I og især diskutere, hvilke

komponenter i CBT-I behandlingen, der er de virksomme komponenter. Hvor problemfelt 5 i del 2

har beskæftiget sig med empiri i forhold til klassifikationen af insomni, vil problemfelt 5 i del 3

beskæftige sig med empiri i forhold til behandlingen af insomni. Dette er relevant for at vurdere,

hvorvidt begrænsningerne i klassifikationen af insomni har en negativ betydning for

behandlingseffekten af insomni.

CBT-I har i en række undersøgelser vist sig effektiv i forhold til medicin, placebo- og

kontrolbehandling (Lichstein et al., 2012; Morin et al., 2006). CBT-I er som vist i specialet effektivt

til behandling af insomni både som individuel metode og i grupper (Bastien et al., 2004; Lichstein,

2012). Dette gælder ligeledes i forhold til nogle af de områder, hvor der i dette speciale er fundet

begrænsninger i klassifikationen af insomni. CBT-I behandler effektivt en heterogen

insomnipatientgruppe med en forskellighed og kompleksitet (Morin et al., 1994b), komorbid

depression (Ashworth et al., 2015) samt subjektivt og objektivt insomni (Edinger et al., 2001).

Dermed viser undersøgelserne, at begrænsningerne i klassifikationen ikke udelukkende har en negativ

betydning for behandlingen af insomni. CBT-I er trods begrænsningerne fortsat en effektiv metode

til at behandle insomni.

Smith og kollegaer (2002) havde i en metaanalyse set på effekten af CBT-I til

behandling af insomni. Undersøgelsen sammenlignede effekten af adfærdsteknikker som stimulus-

kontrol og søvnrestriktion med medicinsk behandling af insomni. De fandt, at medicin og

adfærdsteknikker overordnet har den samme effekt på insomni. Adfærdsteknikkerne havde dog bedre

effekt på indsovningen, ligesom undersøgelsen antyder, at de havde bedre effekt på lang sigt (Smith

et al., 2002). Morin og kollegaer (2006) fandt ligeledes, at den psykologiske behandling af insomni

havde god effekt, men fandt modsat Smith og kollegaer (2002), at den var overlegen i forhold til den

medicinske behandling. Forskellen i effekten i sammenligningen med antidepressiv medicin kan ligge

i, at Morin og kollegaer (2006) målte på den samlede CBT-I, mens Smith og kollegaer (2002)

udelukkende målte på adfærdsteknikkerne i CBT-I. Generelt er det et problem i undersøgelserne af

behandlingen af insomni, at forskellige komponenter er medtaget i behandlingen i de forskellige

undersøgelser. Det er dermed svært at gennemskue, hvad de virksomme komponenter i behandlingen

egentlig er. Selvom CBT-I generelt har vist sig effektiv til behandling af insomni (Morin et al. 2006;



Lichtstein et al., 2012) er det vigtigt ud fra et forskningsmæssigt perspektiv at vide, hvilken af

teknikkerne i CBT-I, der bidrager til denne effekt. Klinisk er det ligeledes relevant at vide, hvilke

komponenter, der virker. Hvis psykoedukationen om søvnhygiejne for eksempel ikke giver bedring

af insomnien, bør man ikke give patienterne denne teknik, men i stedet fokusere på de metoder, der

har vist sig effektive.

Teknikkernes effekt

Morin og kollegaer (1994a) har undersøgt effekten af forskellige psykologiske teknikker ved insomni.

De fandt, at adfærdsteknikkerne stimulus-kontrol og søvnrestriktion var de mest effektive separate

metoder til behandling af insomni. Modsat fandt de, at søvnhygiejne alene ikke var effektiv i

behandlingen af insomni. Sammenligning af metoderne lavet af henholdsvis Espie, Lindsay, Brooks,

Hood og Turveyj (1989) samt Murtagh og Greenwood (1995) fandt ligeledes, at stimulus-kontrol var

den bedste metode til at behandle insomni. Som tidligere vist har de kognitive teknikker alene ikke

vist sig at have en god effekt (Morin & Espie, 2003). Idet de adfærdsmæssige teknikker viser god

effekt, mens de kognitive teknikker viser dårligere effekt, kan man forestille sig et scenarie, hvor den

gode effekt af CBT-I egentlig skyldes adfærdsteknikkerne. Man kan i samme scenarie forestille sig,

at de kognitive teknikker, grundet manglende empirisk belæg, ikke bidrager til den samlede effekt af

CBT-I. Der findes aktuelt ikke undersøgelser, der sammenligner effekten af CBT-I indeholdende

kognitive metoder og CBT-I uden kognitive metoder. Det er derfor uklart, hvorvidt de kognitive

metoder i CBT-I behandlingen bidrager til den samlede effektiv af behandlingen på trods af, at

metoden i sig selv ikke bidrager til en effektiv behandling af insomni. Dette er problematisk i forhold

til at vide, hvorvidt det fortsat er effektivt og hensigtsmæssigt at inkludere kognitive metoder i den

samlede CBT-I.

Murtagh & Greenwood (1995) fandt i deres undersøgelse, at langt de fleste

undersøgelser af CBT-I indeholder adfærdsteknikker. Undersøgelsen understøtter dermed, at der kan

være en risiko for, at den effekt, der ses af den samlede CBT-I egentlig er adfærdsteknikkernes effekt.

Espie og kollegaer (1989) siger derimod, at de forskellige teknikker i CBT-I er effektive til

behandling af forskellige problemstillinger i insomni. Selvom stimulus-kontrol overordnet er den

mest effektive metode, er denne metode især hjælpsom i forhold til indsovningsproblemer, hvor

afslapningsmetoder ses som mest effektive til behandling af den subjektive oplevelse af søvnen (Espie

et al., 1989). Dermed argumenterer Espie og kollegaer (1989) for, at netop CBT-I som

multikomponent metode er en effektiv metode til at behandle insomni. Dette fordi de forskellige



teknikker behandler på forskellige problemstillinger i insomnien. Morin (1993) påpeger det samme,

idet han netop mener, at metodens effektivitet skyldes, at metoden behandler på mange forskellige

områder af insomnien samtidig. Dermed kan man ligeledes argumenter for, at den kognitive metode

i CBT-I er effektiv til behandling af insomni, selvom den selvstændigt ikke har vist god effekt.

Der er altså aktuelt fortsat uklarhed om, hvorfor CBT-I virker, selvom evidensen klart

viser, at CBT-I er en effektiv metode til behandling af insomni (Lichstein et al., 2012; Morin et al.,

2006). I klinisk sammenhæng er det umiddelbart nok at vide, at CBT-I behandling er effektivt til

behandling af flere forskellige insomnipatienter, idet en effektiv behandling i klinisk regi er en

behandling, der formår at behandle flest mulige patienter (Edinger, 2004). CBT-I lever empirisk op

til dette kliniske krav, men mangler at leve op til det forskningsmæssige krav for behandling (Edinger,

2004). I forhold til CBT-I mangler der fortsat viden om, hvilke teknikker og mekanismer, der er

involveret i behandlingen. Denne manglende viden er en begrænsning i forhold til at måle

behandlingen af CBT-I i forskningsmæssigt regi, hvor det er interessant at vide, hvordan de enkelte

komponenter af behandlingen bidrager til effekten af den samlede behandling.

En paradoksal diskussion

Den manglende viden om mekanismerne og de forskellige komponenters effektivitet i behandlingen

skaber en begrænsning i behandlingen såvel som i klassifikationen af insomni. Viden om

komponenternes effektivitet fra behandlingsforskningen kan bruges til at sige mere om, hvilke

mekanismer, der er involveret i udløsning og vedligeholdelse af insomni. Behandlingslitteraturen

viser aktuelt, at især adfærdsteknikkerne er effektive til behandlingen af insomni (Espie et al., 1989;

Murtagh & Greenwood, 1995), og det kan dermed antages, at også adfærden er vigtig i forståelsen af

insomni. Modsat viser empirien, at de kognitive metoder ikke er effektive til behandling af insomni

(Carney & Posner, 2016), og dermed kan man antage ud fra et empirisk grundlag, at de

dysfunktionelle tanker ikke skal forstås som betydningsfulde i insomni.

Empirien om behandlingen kan dermed bruges til at modificere forklaringsmodeller og

forståelser, der hersker om insomni for eksempel Morins (1993) integrative model.

Behandlingsforskningen kan sige mere om årsagen bag insomni, og kan dermed bidrage til en bedre

klassifikation af insomni, der ikke kun bygger på symptomer, men også på viden om etiologi.

Forskningslitteraturen er dog, grundet den manglende viden om effekt af specifikke komponenter i

behandlingen, fortsat ikke udviklet nok til at kunne danne grundlag for konklusioner om mekanismer

og årsager bag insomnien. Begrænsninger i behandlingen og effektlitteraturen bliver dermed ligeledes



begrænsninger i klassifikationen af insomni. Forholdet mellem klassifikationen og behandlingen af

insomni kommer dermed til at udgøre en paradoksal diskussion: På den ene side kan man ikke lave

god klassifikation uden viden om behandlingen, og på den anden side kan man ikke lave god

behandling uden en klar klassifikation af insomni. Det er et paradoks, der synes at præge forskningen

og den kliniske virkelighed omkring insomni, som vist i dette speciale.


De begrænsninger, der i del 2 er beskrevet i de fem problemfelter, kan have negativ betydning for

behandlingen af insomni i form af manglende fokus på etiologien og mekanismerne i behandlingen.

Ligeledes er det en begrænsning i behandlingen, at der mangler viden om, hvilke komponenter, der

bidrager til effekten af CBT-I. Omvendt ses den modsatte retning, hvor begrænsningerne i

behandlingen af insomni har negativ betydning for klassifikationen af insomni, og dermed kan

klassifikation og behandling af insomni ses som et komplekst forhold, hvor klassifikation og

behandling påvirker hinanden. Dermed kan hypotese 2 ud fra problemfelt 5 ikke entydigt bekræftes.

Problemfelt 5 har ligeledes vist, at selvom begrænsningerne har en negativ betydning for

behandlingen af insomni, er CBT-I fortsat effektiv til behandlingen af insomni.

Delkonklusion

Del 3 af specialet har beskæftiget sig med, hvorvidt de problemfelter, der ses i klassifikationen af

insomni, har negativ betydning for behandlingen af insomni. CBT-I har som psykologisk,

multikomponent metode været genstand for denne diskussion. Det er vist, at de begrænsninger, der

ses i klassifikationen af insomni har negativ betydning for CBT-I: behandlingen bliver ikke specifik

nok, metoden kan være hård og kontraintuitiv, og der behandles ud fra subjektive vurderinger. På den

anden side har begrænsninger i CBT-I en positiv betydning for behandlingen. Den heterogenitet,

kompleksitet og komorbiditet, der i del 2 ses som begrænsninger, har i del 3 vist sig gavnende for

behandlingens effekt, idet symptomerne kan behandles samtidigt i den multikomponente metode.

CBT-I har understøttende vist sig empirisk effektiv til behandlingen af insomni. Det er dog fortsat en

begrænsning i behandlingen af insomni, at man ikke kender de specifikke mekanismer og

komponenternes effekt. Begrænsningerne i forhold til CBT-I afspejler især et forskningsmæssigt og

klassifikationsmæssigt problem, mens CBT-I ud fra et klinisk perspektiv i sit multikomponente

udtryk, er en god metode til at tage hensyn til de begrænsninger, der er vist i klassifikationen af

insomni. Dermed kan hypotese 2, der antager at begrænsningerne i klassifikationen har negativ



betydning for behandlingen af insomni, ikke entydigt be- eller afkræftes. Begrænsningerne i

klassifikationen af insomni har vist sig at indgå i et komplekst forhold med behandlingen af insomni.



Implikationer

Dette speciale har løbende beskrevet implikationerne af de forskellige fund i undersøgelsen af de to

hypoteser. Implikationerne vil her blive opsummeret til brug i fremtidig forskning og klinisk praksis.

I specialet er der fundet indikationer på, at der ses et tæt og paradoksalt forhold mellem klassifikation

og behandling af insomni: Begrænsninger ved klassifikationen af insomni skaber begrænsninger i

behandling af insomni. Forskning i behandling af insomni kan samtidig bidrage til en mere nuanceret

forståelse af klassifikationen af insomni, hvilket aktuelt, grundet de viste begrænsninger, dog ikke er

tilfældet. Ud fra undersøgelserne i dette speciale fremkommer det derved, at et tættere samarbejde

mellem forskning og praksis kan være nødvendigt for at overkomme de begrænsninger, der er fundet

i det komplekse forhold mellem klassifikation og behandling af insomni.

Forskningsmæssigt finder dette speciale, at der er brug for mere konsensus mellem de

forskellige klassifikationsystemer, idet forskellige insomnidiagnoser kan gøre det svært at vælge og

udføre behandlingen effektivt. Der er ligeledes brug for mere forskning i ICD-10 systemet, der aktuelt

ikke er inddraget i den internationale forskning om klassifikationen og behandlingen af insomni.

Fremtidig forskning kan med fordel beskæftige sig med etiologien og mekanismerne bag insomni,

ligesom fremtidig forskning bør uddybe kompleksiteten i insomni i forhold til insomniens

forskelligartede karakter, komorbiditet samt forskellen i forhold til subjektive og objektive målinger.

Forskning i effekten af den psykologiske behandling kan med fordel fokusere på, hvilke specifikke

teknikker, der gør CBT-I effektivt til behandling af insomni.

I klinisk praksis kan de identificerede begrænsninger i klassifikationen af insomni med

fordel blive inddraget i udredningen af insomni, således at psykologen især har øje for forskelle i

målingsresultater, komorbiditet, underliggende mekanismer og symptomer i insomnien. Ligeledes

kan det være hensigtsmæssigt, at behandlingen af insomni i fremtiden fortsat fokuserer på CBT-I som

multikomponent metode, idet CBT-I er fundet effektiv til behandling af insomni på tværs af

forskellige symptombilleder, sværhedsgrader og kompleksitet. Det kan være relevant at holde sig for

øje, hvorvidt individuel- eller gruppebehandling er den optimale behandling i det enkelte tilfælde,

ligesom det kan være relevant at være opmærksom på, hvorvidt de subjektive eller objektive metoder

er relevante for den enkelte patient. Det er vigtigt at bemærke, at komorbiditet (i dette speciale

eksemplificeret ved depression) samt en forskelligartet gruppe af insomnipatienter kan komplicere

udredningen og behandlingen af insomni. Ligeledes er det dog vigtigt at bruge nogle af de positive

effekter, der er fundet i forhold til at behandle komorbid insomni.



Konklusion

Dette speciale har beskæftiget sig med klassifikationen og behandlingen af insomni. Specialet har

anlagt en kritisk vinkel og har derigennem undersøgt og diskuteret to hypoteser: 1) Der er

begrænsninger ved klassifikationen af insomni, og 2) Begrænsningerne har negativ betydning for

behandlingen af insomni. Hypoteserne er blevet diskuteret ud fra fem udvalgte problemfelter.

Insomni kan forstås ud fra en psykologisk ramme, og er gennem tiden klassificeret af forskellige

diagnosesystemer og inddelt i forskellige diagnoser. Aktuelt er insomni klassificeret i en enkelt, bred

diagnose, der dækker over forskellige patienter med forskellige symptomer, etiologi og

sværhedsgrad. Dette har gennem specialet vist sig at skabe en række begrænsninger i klassifikationen

af insomni. Der er således fundet grundlag for, at hypotese 1 kan bekræftes, idet klassifikationen af

insomni ikke lever op til god diagnosticeringstradition, der bygger på etiologi og forskning. Ligeledes

kan hypotese 1 bekræftes, idet kompleksiteten i insomnidiagnosen i forhold til komorbiditet og

forskellige målinger af insomni ikke lever op til god tradition for klassifikation.

Begrænsningerne ved klassifikationen af insomni har vist sig at have negativ betydning

for behandlingen af insomni, men samtidig positiv betydning for den multikomponente metode CBT-

I. Ud fra et klinisk perspektiv er CBT-I en god metode til at kompensere for og bruge nogle af de

begrænsninger, der ses i klassifikationen af insomni. På baggrund af den eksisterende forskning har

CBT-I vist sig effektiv til behandling af insomni. Begrænsningerne i klassifikationen af insomni har

dog negativ betydning for behandlingen, idet behandlingen ikke er specifik nok, ikke tager højde for

komorbiditet samt forskelle i subjektive og objektive vurderinger. Desuden er etiologien og

mekanismerne bag insomni endnu ikke præciserede. Der eksisterer altså et komplekst forhold mellem

begrænsninger i klassifikationen af insomni og behandlingen af insomni. Hypotese 2, kan derfor

hverken entydigt be- eller afkræftes. Samlet konkluderer specialet, at der aktuelt er begrænsninger i

klassifikationen af insomni, og at disse begrænsninger både har positive og negative konsekvenser

for behandlingen af insomni. Opmærksomhed på de begrænsninger, der er fundet i de fem

problemfelter, kan bidrage til et fremtidigt fokus i såvel forskningen som klinisk praksis.



Et kritisk samfundsperspektiv

Dette speciale har beskæftiget sig med klassifikationen og behandlingen af insomni ud fra en

grundlæggende antagelse, at diagnoser, såfremt de ikke har begrænsninger, er brugbare og

hensigtsmæssige (Buysse, 2003; Nolen-Hoeksema, 2011). En anden, mere samfundskritisk vinkel på

diagnoser og diagnosekultur ses i Svend Brinkmanns bog, Det diagnosticerede liv - Sygdom uden

grænser (2010). Brinkmann stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt for eksempel søvnforstyrrelser skal

ses som en patologisk lidelse eller blot et livsvilkår. Brinkmann er generelt kritisk over for øget fokus

på diagnosticering, idet han mener det kan føre til patologisering af det normale, overdiagnosticering

samt stigmatisering (Brinkmann, 2010). Det er vigtigt, at være sig dette kritiske perspektiv bevidst,

når man, som i dette speciale, fokuserer på klassifikation og behandling af insomnidiagnosen. På den

ene side kan Brinkmanns kritik ses som en begrænsning ved dette speciale, idet specialet netop

bidrager til øget fokus på diagnosticering og dermed ifølge kritikken har negative følger. På den anden

side kan man se det kritiske samfundsperspektiv og pointerne i dette speciale som to sider af samme

sag: når samfundet benytter sig af og ser diagnoser som hensigtsmæssige, bør disse diagnoser være

klare, specifikke, empirisk validerede og bygge på årsager frem for symptomer. Når

insomnidiagnosen lever op til disse kriterier, er det grobund for en faglig funderet, præcis og effektiv

klassifikation og behandling af insomni.



Referencer

American Academy of Sleep Medicine (1990). The International Classification of Sleep Disorders,

First Edition. Rochester, MN: American Academy of Sleep Medicine


Second Edition. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine


Third Edition. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association


Third Edition, Revised. Washington, DC: American Psychiatric Association


Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association


Fourth Edition, Revised. Arlington, VA: American Psychiatric Association


Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association

Ancoli-Israel, S., Benca, R.M., Edinger, J.D., Krystal, A.D., Mendelson, W., Moldofsky, H., P., …

Winkelman, J. (2004). Panel Discussion – Changing How We Think About Insomnia. Journal

of Clinical Psychiatry, 65(8), 44-46

Ansfield, M.E., Wegner, D.M. & Bowser, R. (1996). Ironic Effects of Sleep Urgency. Behavior

Research and Therapy, 34(7), 523-531

Ashworth, D.K., Sletten, T.L., Junge, M., Simpson, K., Clarke, D., Cunnington, D., & Rajaratnam,

S.M.W. (2015). A Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia:

An Effective Treatment for Comorbid Insomnia and Depression. Journal of Counseling

Psychology, 62(2), 115–123



Association of Sleep Disorders Centers and the Association for the Psychophysiological Study of

Sleep (1979). Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders, First Edition. Sleep, 2,

1-137

Bastien, C.H., Morin, C.M., Ouellet, M., Blais, F.C. & Bouchard, S. (2004). Cognitive–Behavioral

Therapy for Insomnia: Comparison of Individual Therapy, Group Therapy, and Telephone

Consultations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(4), 653–659

Bastien, C.H., Turcotte, I. & St-Jean, G. (2012). Insomnia II: Behavioral and Physiological

Assesment. I: C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford handbook of sleep and sleep

disorders. New York, NY: Oxford University Press

Beck, A.T., Rush, A.J, Shaw, B.F. & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York,

NY: The Guilford Press

Breedlove, S.M., Watson, N.V. & Rosenzweig, M.R. (2010). Biological Psychology – An

Introduction to Behavioral, Cognitive, and Clinical Neuroscience (6. Udg.). Sunderland, MA:

Sinauer Associates, Inc. Publishers

Brinkman, S. (2010). Det diagnosticerede liv – sygdom uden grænser. Aarhus: Forlaget Klim

Bonnet, M.H. (1990). The Perception of Sleep Onset in Insomniacs and Normal Sleepers. I: R.R.

Bootzin, J.F. Kihlstrom & D.L. Schacter (Red.), Sleep and Cognition. Washington, DC:

American Psychological Association

Borkovec, T.D., Lane, T.W. & Van Oot, P.H. (1981). Phenomenology of Sleep Among Insomniacs

and Good Sleepers: Wakefulness Experience When Cortically Asleep. Journal of Abnormal

Psychology, 90, 607-609

Borkovec, T.D., William, J.R., Ströber, J. (1998). Worry: A Cognitive Phenomenon Intimately

Linked to Affective, Psysiological, and Interpersonal Behavioral Processes. Cognitive Therapy

and Research, 22(6), 561-576

Buysse, D.J. (2003). Diagnosis and Classification of Insomnia Disorders. I: M.P. Szuba, J.D. Kloss

& D.F. Dinges (Red.), Insomnia – Principles and Management. Cambridge: Cambridge

University Press



Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Hauri, P. J., Roth, T., Stepanski, E. J., Thorpy, M. J., . . . Kupfer, D.

J. (1994a). Diagnostic Concordance for DSM-IV Sleep Disorders: A Report from the

APA/NIMH DSM-IV Field Trial. The American Journal of Psychiatry, 151(9), 1351-1360

Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Kupfer, D.J., Thorpy, M.J., Bixler, E., Kales, A., … Stapf, D. (1997).

Effects of Diagnosis on Treatment Recommendations in Chronic Insomnia: A Report from the

APA/NIHM DSM-IV Field Trial. Sleep, 20(7), 542-552

Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Kupfer, D.J., Thorpy, M.J., Bixler, E., Mandfredi, R., … Mesiano, D.

(1994b). Clinical Diagnoses in 216 Insomnia Patients Using the International Classification of

Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV and ICD-l0. Categories: A Report from the APA/NIMH

DSM-IV Field Trial. Sleep, 17(7), 630-637

Buysse, D.J., Young, T., Edinger, J.D., Corroll, J. & Kotagal, S. (2003). Clinicians’ Use of the

International Classification of Sleep Disorders: Result of a National Survey. Sleep, 26(1), 48-

51

Carney, C.E., Harris, A.L., Freidman, J. & Segal, Z.V. (2011). Residual Sleep Beliefs and Sleep

Disturbance Following Cognitive Behavioral Therapy for Major Depression. Depression and

Anxiety, 28, 464-470

Carney, C.E. & Posner, D. (2016). Cognitive Therapy for Insomnia in Those with Depression. New

York, NY: Routledge

Chambers, M.J. (1992). Therapeutic Issues in the Behavioral Treatment of Insomnia. Professional

Psychology: Research and Practice, 23(2), 131-138

Chang, P.P., Ford, D.E., Mead, L.A., Cooper-Patrick, L. & Klag, M.J. (1997). Insomnia in Young

Men and Subsequent Depression. American Journal of Epidemiology, 146(2), 105-114

Chung, K., Yeung, W., Ho, F.Y., Yung, K., Yu, Y., & Kwok, C. (2015). Cross-Cultural and

Comparative Epidemiology of Insomnia: the Diagnostic and Statistical Manual (DSM),

International Classification of Diseases (ICD) and International Classification of Sleep

Disorders (ICSD). Sleep Medicine, 16, 477–482

Erdinger, J.D. (2004). Classifying Insomnia in a Clinically Useful Way. Journal of Clinical

Psychiatry, 65(8), 36-43



Edinger, J.D., Fins, A.I., Goeke, J.M., McMillan, D.K., Gersh, T.L., Krystal, A.D. & McCall, W.V.

(1996). The Empirical Identification of Insomnia Subtypes: A Cluster Analytic Approach.

Sleep, 19(5), 398-411

Erdinger, J.D. & Morin, C.M. (2012). Sleep Disorders Classification and Diagnosis. I: C.M. Morin

& C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New York, NY:

Oxford University Press

Edinger, J.D., Wohlgemuth, W.K., Radtke, R.A., Marsh, G.R. & Quillian, R.E. (2001). Cognitive

Behavior Therapy for Treatment of Chronic Primary Insomni – A Randomized Controlled

Trial. Journal of the American Medical Association, 285(11), 1856-1864

Edinger, J.D., Wyatt, J.K., Stepanski, E.J., Olsen, M.K., Stechuchak, K.M., Carney, C.E., … Krystal,

A.D. (2011). Testing the Reliability and Validity of DSM-IV-TR and ICSD-2 Insomnia

Diagnoses Results of a Multitrait-Multimethod Analysis. Archives of General Psychiatry,

68(10), 992-1002

Espie, C.A., Lindsay, W.R., Brooks, N., Hood, E.M. & Turveyj, T. (1989). A Controlled Comparative

Investigation of Psychological Treatments for Chronic Sleep-Onset Insomnia. Behavior

Research and Therapy, 27(1), 79-88

Ford, D.E. & Kamerow, D.B. (1989). Epidemiologic Study of Sleep Disturbances and Psychiatric

Disorders – An Opportunity for Prevention. Journal of the American Medical Association,

262(11), 1479-1484

Freud, S. (1988). Drømmetydning (4. Udg.). København: Hans Reitzels Forlag

Gerlach, J. (2003). Søvn. Psykiatrifondens Forlag

Harvey, A.G. (2000). Pre-sleep Cognitive Activity: A comparison of Sleep-Onset Insomniacs and

Good Sleepers. British Journal of Clinical Psychology, 39, 275-286

Harvey, A.G. (2002). A Cognitive Model of Insomnia. Behavior Research and Therapy, 40, 869-893

Harvey, A.G. (2005). A Cognitive Theory and Therapy for Chronic Insomnia. Journal of Cognitive

Psychotherapy: An International Quarterly, 19(19), 41-59

Harvey, A.G. (2008). Insomnia, Psychiatric Disorders, and the Transdiagnostic Perspective. Current

Directions in Psychological Science, 17(5), 299-303



Harvey, A.G., Tang, N.K.Y. & Browning, L. (2005). Cognitive Approaches to Insomnia. Clinical

Psychology Review, 25, 593-611

Hauri, P.J. (1983). A Cluster Analysis of Insomnia. Sleep, 6(4), 326-338

Hauri, P.J. (2000). The Many Faces of Insomnia. I: D.I. Mostofsky & D.H. Barlow (Red.), The

Management of Stress and Anxiety in Medical Disorders. Boston: Allyn and Bacon

Haynes, N.H., Adam, A. & Franzen, M. (1981). The Effects of Presleep Stress on Sleep-Onset

Insomnia. Journal of Abnormal Psychology, 90(6), 601-606

Hohagen, F., Kappler, C., Schramm, E., Riemann, D., Weyerer, S. & Berger, M. (1994). Sleep Onset

Insomnia, Sleep Maintaining Insomnia and Insomnia With Early Morning Awakening-

Temporal Stability of Subtypes in a Longitudinal Study on General Practice Attenders. Sleep,

17(6), 551-554

Ikehara, S., Iso, H., Date, C., Kikuchi, S., Watanabe, Y., Wada, Y., … Tamakoshi, A. (2009).

Association of Sleep Duration with Mortality from Cardiovascular Disease and Other Causes for

Japanese Men and Women: the JACC Study. Sleep, 32(3), 259-301

Irwin, M. R., Wang, M., Ribeiro, D., Cho, H. J., Olmstead, R., Breen, E. C., . . . Cole, S. (2008). Sleep

Loss Activates Cellular Inflammatory Signaling. Biological Psychiatry, 64,538–540

Johnson, L.C. (1982). Sleep Deprivation and Performance. I: W.B. Webb (Red), Biological Rhythms,

Sleep and Performance. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.

Kales, J.D., Kales, A., Bixler, E.O., Soldatos, C.R., Cadieux, R.J., Kashuba, G.J., & Vela-Bueno, A.

(1984). Biopsychobehavioral Correlates of Insomnia, V: Clinical Characteristics and Behavioral

Correlates. American Journal of Psychiatry, 141(11), 1371-1376

Lichstein, K.L., Vander Wal, G.S. & Dillon, H.R. (2012). Insomnia III – Therapeutic Approaches. I:

C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New

York, NY: Oxford University Press

Manber, R., Edinger, J.D., Gress, J.L., San Pedro-Salcedo, M.G., Kuo, T.F. & Kalista, T. (2008).

Cognitive Behavior Therapy for Insomnia Enhances Depression Outcome in Patients with

Comorbid Major Depressive Disorder and Insomnia. Sleep, 31(4), 489-495



Manber, R. Haynes, T. & Siebern, A.T. (2012). Sleep and Psychiatric Disorders. I: C.M. Morin &

C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New York, NY: Oxford

University Press

Mason, E.C. & Harvey, A.G. (2014). Insomnia Before and After treatment for Anxiety and

Depression. Journal of Affective Disorders, 168, 415-421

Middelboe, T. (2015). Diagnosekulturen i et voksenpsykiatrisk perspektiv. I: S. Brinkmann & A.

Petersen (Red.), Diagnoser – Perspektiver, kritik og diskussion. Aarhus: Forlaget Klim

Morin, C.M. (1993). Insomnia – Psychological Assessment and Management. New York, NY: The

Guilford Press

Morin, C.M., Bootzin, R.R., Byusse, D.J., Edinger, J.D., Espie, C.A. & Lichstein, K.L. (2006).

Psychological And Behavioral Treatment Of Insomnia: Update Of The Recent Evidence (1998-

2004). Sleep, 29(11), 1398-1414

Morin, C.M., Culbert, J.P., & Schwarts, S.M. (1994a). Nonpharmacological Interventions for

Insomnia: A Meta-Analysis of Treatment Efficacy. The American Journal of Psychiatry,

151(8), 1172-1180

Morin, C.M. & Espie, C.A. (2003). Insomnia – A Clinical Guide to Assessment and Treatment. New

York, NY: Kluwer Academic / Plenum Publishers

Morin, C.M, Stone, J., McDonald, K. & Jones, S. (1994b). Psychological Management of Insomnia:

A Clinical Replication Series With 100 Patients. Behavior Therapy, 25, 291-309

Murtagh, D.R.R. & Greenwood, K.M. (1995). Identifying Effective Psychological Treatments for

Insomnia: A Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(1), 79-89

National Sleep Foundation. (2009). Sleep in America Poll – Summary of Findings. Washington, DC:

National Sleep Foundation

Nolen-Hoeksema, S. (2011). Abnormal Psychology (5. Udg.). New York, NY: McGraw-Hill

Nowell, P.D., Buysse, D.J., Reynolds, C.F., Hauri, P.J., Roth, T., Stepanski, E.J., … Kupfer, D.J.

(1997). Clinical Factors Contributing to the Differential Diagnosis of Primary Insomnia and

Insomnia Related to Mental Disorders. The American Journal of Psychiatry, 154(10), 1412-

1416



Ohayon, M.M. (1997). Prevalence of DSM-IV Diagnostic Criteria of Insomnia: Distinguishing

Insomnia Related to Mental Disorders from Sleep Disorders. Journal of Psychiatric

Research, 31(3), 333-346

Ohayon, M.M., Caulet, M., Priest, R.G. & Guilleminault, C. (1997). DSM-IV and ICSD-90 Insomnia

Symptoms and Sleep Dissatisfaction. The British Journal of Psychiatry, 171, 382-388

Ohayon, M.M. & Reynolds, C.F. (2009). Epidemiological and Clinical Relevance of Insomnia

Diagnosis Algorithms According to the DSM-IV and the International Classification of Sleep

Disorders (ICSD). Sleep Medicine, 10, 952–960

Ohayon, M.M. & Roberts, R.E. (2001). Comparability of Sleep Disorders Diagnoses Using DSM-IV

and ICSD Classifications with Adolescents. Sleep, 24(8), 920-925

Perlis, M.L., Smith, L.J., Lyness, J.M, Matteson, S.R., Pigeon, W.R., Jungquist, C.R. & Tu, X. (2006).

Insomnia as a Risk Factor for Onset of Depression in the Elderly. Behavioral Sleep Medicine,

4(2), 104-113

Reynolds, C.F., Kupfer, D.J. & Buysse, D.J. (1991). Subtyping DSM-III-R Primary Insomnia: A

Literature Review by the DSM-IV Work Group on Sleep Disorder. The American Journal of

Psychiatry, 148(4), 432-438

Riemann, D. (2009). Does Effective Management of Sleep Disorders Reduce Depressive Symptoms

and the Risk of Depression?. Drugs, 69(2), 43-64

Sateia, M.J. (2014). International Classification of Sleep Disorders-Third Edition, Highlights and

Modifications. Chest, 146(5), 1387-1394

Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D., Hajak, G., Weess, H. & Berger, M. (1993)

Test-Retest Reliability and Validity of the Structured Interview for Sleep Disorders According

to DSM-III-R. American Journal of Psychiatry, 150(6), 867-872

Smith, M. T., Perlis, M. L., Park, A., Smith, M. S., Pennington, J., Giles, D. E., & Buysse, D. J.

(2002). Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior Therapy for Persistent

Insomnia. The American Journal of Psychiatry, 159(1), 5-10

Straarup, K.N. (2012). Kognitiv adfærdsterapi ved affektive lidelser. I: M. Arendt & N.K. Rosenberg

(Red.), Kognitiv terapi – Nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag



Tang, N.K.Y. & Harvey, A.G. (2004). Effects of Cognitive Arousal and Physiological Arousal on

Sleep Perception. Sleep, 27(1), 69-78

Taylor, D.J., Lichstein, K.L. & Durrence, H.H. (2003). Insomnia as a Health Risk Factor. Behavioral

Sleep Medicine, 1(4), 227-247

Thase, M.E. (2006). Depression and Sleep: Pathophysiology and Treatment. Dialogues in Clinical

Neuroscience, 8(2), 217-226

Thorpy, M. (2015). Evolution of the Classification of Sleep Disorders. I: S. Chokroverty & M. Billard

(Red.), Sleep medicine: A Comprehensive Guide to its Development, Clinical Milestones, and

Advances in Treatment. New York, NY: Springer Science

Trinder, J. (1988). Subjective Insomnia Without Objective Findings: A Pseudo Diagnostic

Classification?. Psychological Bulletin, 103(1), 87-94

World Health Organization (1994). ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser –

klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard Danmark

Wyatt, J.K, Cvengros, J.A. & Ong, J.C. (2012). Clinical Assesment of Sleep-Wake Complaints. I:

C.M. Morin & C.A. Espie (Red.), The Oxford Handbook of Sleep and Sleep Disorders. New

York, NY: Oxford University Press

poblemfelter i klassifikationen og behandling af...

Documents