Asfyksi og terapeutisk Asfyksi og terapeutisk hypotermi behandling av hypotermi behandling av

nyfødtenyfødte

ved Line Kathrine Lundved Line Kathrine Lund

BarnelegeBarnelege

SI-Elverum BarneavdelingenSI-Elverum Barneavdelingen

Virginia ApgarVirginia Apgar• AnestesilegeAnestesilege

• 1952, systematisk evaluering av nyfødte 1952, systematisk evaluering av nyfødte etter obstetrisk analgesi og anestesi.etter obstetrisk analgesi og anestesi.

• Evaluering av:Evaluering av:– Appearance = hud fargeAppearance = hud farge– Pulse = pulsPulse = puls– Grimacae = reflekser, irritabilitetGrimacae = reflekser, irritabilitet– Activity = muskel tonusActivity = muskel tonus– Respiration = pustRespiration = pust– = APGAR score = APGAR score

Apgar scoreApgar score0 poeng0 poeng 1 poeng1 poeng 2 poeng2 poeng

HudfargeHudfarge grå-blågrå-blå AcrocyanoseAcrocyanose rosarosa

HjerteaksjoHjerteaksjonn

fraværfravær <100<100 >100>100

ReflekserReflekser ingen ingen reaksjoreaksjonn

grimaser grimaser ved ved stimuleringstimulering

bevegelser bevegelser og skrikog skrik

MuskeltonuMuskeltonuss

slappslapp enkelte enkelte fleksjonerfleksjoner

spontane spontane bevegleserbevegleser

PustPust fraværfravær svak, svak, irregulærirregulær

sterke skrik sterke skrik og rgm og rgm pustpust

sumsum 00 55 1010

Videre evalueringVidere evaluering• Apgar ved 1, 5 og 10 min osv Apgar ved 1, 5 og 10 min osv

• Asfyksi diagnose:Asfyksi diagnose:– WHO/ICD 10:WHO/ICD 10:

•alvorlig ved 1 min Apgar </= 3alvorlig ved 1 min Apgar </= 3

•moderat/mild ved 1 min Apgar </= 7moderat/mild ved 1 min Apgar </= 7

– prognostisk likevel riktigst (?) med 5 min prognostisk likevel riktigst (?) med 5 min ApgarApgar•veldig mange nyfødte viser rask bedring ila de veldig mange nyfødte viser rask bedring ila de

første minutteneførste minuttene

• Apgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksiApgar > 6 ved 5 min nærmest utelukker asfyksi

• Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og Premature får ofte lavere Apgar pga reaktivitet og tonustonus

Gjenoppliving fortsettelseGjenoppliving fortsettelse

MerkMerk• Misfarget fostervann:Misfarget fostervann:

– Sug helst før første gisp, fra munn svelg Sug helst før første gisp, fra munn svelg og tracheaog trachea

• Unngå hypertermi og aksepter temp Unngå hypertermi og aksepter temp rektalt 34rektalt 34ºCºC

• Tøm ventrikkelenTøm ventrikkelen

• Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0Ventilasjon med FiO2 0,21-1,0

• Hjertekompresjoner 1:3Hjertekompresjoner 1:3– nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av nedre 1/3 av brystbeinet og 1/3 av

thoraxdybdenthoraxdybden

• Væskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kgVæskestøt NaCl 9 mg/ml 10 ml/kg

• Ad narcanti:Ad narcanti:– ved maternelt tilført medikament i ved maternelt tilført medikament i

opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og opiatgruppen siste 4 timer før fødsel og sannsynlig medikamentpåvirket barn sannsynlig medikamentpåvirket barn (pust og slapphet)(pust og slapphet)

• Avsluttning:Avsluttning:– ikke stabil hjerterytme ila 15-20 min og ikke stabil hjerterytme ila 15-20 min og

ikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) minikke mer enn enkelte gisp ila 30(-40) min– men egenrespirasjon er usikker men egenrespirasjon er usikker

parameter hos små prematureparameter hos små premature

Kasuistikk 1Kasuistikk 1• CTG forverret med decelerasjoner, CTG forverret med decelerasjoner,

haste sectio i spinalhaste sectio i spinal

• pike, fullbåren, omlag 3 kgpike, fullbåren, omlag 3 kg

• Apgar:Apgar:– 1 min 3; 2 for HR og 1 for resp1 min 3; 2 for HR og 1 for resp– 5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet5 min 8; 1 trekk for tonus og reaktivitet– 10 min 9; 1 trekk for tonus10 min 9; 1 trekk for tonus

• Stimulert og bagget 1 minStimulert og bagget 1 min

• Utmerket videreUtmerket videre

Kasuistikk 2Kasuistikk 2• Sectioalarm, mor med massiv Sectioalarm, mor med massiv

vaginalblødning i uke 36 kommer fra vaginalblødning i uke 36 kommer fra hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus. hjemmet. Reisevei 40 min til sykehus.

• Sectio i generell anestesi, stort Sectio i generell anestesi, stort blodtap for mor, hypotensjon mmblodtap for mor, hypotensjon mm

• Barnet:Barnet:– Apgar 1 min 0, LIVLØSApgar 1 min 0, LIVLØS– Apgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og respApgar 5 min 2: 1 hjerteaksjon og resp

•bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, bagges og hjertekompresjoner, væskestøt, blod, adrenalin i.v og intubasjon (se blod, adrenalin i.v og intubasjon (se flytskjema)flytskjema)

– Ingen bedring etter 30 min, må avslutteIngen bedring etter 30 min, må avslutte

Diagnosen alvorlig asfyksiDiagnosen alvorlig asfyksi

• Obstetriske forhold kan være:Obstetriske forhold kan være:– lav skalp pHlav skalp pH– CTG forandringerCTG forandringer– placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi, placentaløsning, uterus ruptur, eklampsi,

osvosv

• Forhold ved barnet:Forhold ved barnet:– 5-10 min apgar < 35-10 min apgar < 3– initial bradycardiinitial bradycardi– navlesnors pH< 7,0navlesnors pH< 7,0– utvikling av hypoksisk iskemisk utvikling av hypoksisk iskemisk

encephalopati 1. levedøgnencephalopati 1. levedøgn

Asfyksi erAsfyksi er

• et alvorlig problem for terminfødte barn, et alvorlig problem for terminfødte barn, som gir stor risiko for vedvarende som gir stor risiko for vedvarende nevrologiske skadernevrologiske skader

• årsak til 23% av neonatale dødsfall per årårsak til 23% av neonatale dødsfall per år(T Stiris 2007)(T Stiris 2007)

Inisidens generelt 3/1000 Inisidens generelt 3/1000

alvorlig og moderat asfyksi 2/1000 alvorlig og moderat asfyksi 2/1000

Kasuistikk 3Kasuistikk 3• Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi). Vaginal fødsel, mor PE (preeklampsi).

Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke Ok CTG. Langtrukkent forløp. Ikke komplett rotasjon gjennom komplett rotasjon gjennom fødselskanalen; Tangfødselskanalen; Tang

• Barnet;Barnet;– overtidig, omtrent 4 kg, pikeovertidig, omtrent 4 kg, pike– Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon)Apgar 1 min: 3 ( 2 HR, 1 respirasjon)– Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge)Apgar 5 min: 5 (2 HR, 2 resp, 1 farge)– Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge, Apgar 10 min: 7 (2 HR, 2 resp, 1 farge,

tonus og reaktivitet)tonus og reaktivitet)– stimuleres og bagges hele tiden, tørkes stimuleres og bagges hele tiden, tørkes

varmelampen er på.varmelampen er på.

forts kasuistikk 3forts kasuistikk 3• overflyttning til nyfødtpostoverflyttning til nyfødtpost

– skjermesskjermes– væskestøt pga hypotensjon etterhvert væskestøt pga hypotensjon etterhvert

pressorpressor– kramper 1. døgnkramper 1. døgn– navlesnors blod pH 7,05, BE -15, navlesnors blod pH 7,05, BE -15,

normaliseres ila flere timernormaliseres ila flere timer– 2. døgn økt troponin, transaminaser og 2. døgn økt troponin, transaminaser og

kreatininkreatinin

• asfyksi med bra bedring 1 uke og asfyksi med bra bedring 1 uke og milepæler i utviklingen vil vise evt milepæler i utviklingen vil vise evt sekveler.sekveler.

• 20% av tilfellene kommer uforutsigbart20% av tilfellene kommer uforutsigbart

• Differensialdiagnoser:Differensialdiagnoser:– MedikamentpåvirkningMedikamentpåvirkning– SepsisSepsis– FødselstraumeFødselstraume– MisdannelserMisdannelser– Metabolske sykdommerMetabolske sykdommer– Nevromuskulære sykdommerNevromuskulære sykdommer

Hypotermi, hvorfor og til Hypotermi, hvorfor og til hvem?hvem?• Historikk:Historikk:

– resuscitering av asfyktiske barn i kaldt resuscitering av asfyktiske barn i kaldt vann på 1950-talletvann på 1950-tallet

– drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, drukningsofre i inntil 40 min i kaldt vann, kan overleve uten skaderkan overleve uten skader

– voksne:voksne:•hjertestanshjertestans

•hjertekirurgihjertekirurgi

•forsøkt ved traumerforsøkt ved traumer

•forsøkt ved hjerneslagforsøkt ved hjerneslag

– Forsøkt til barn etter Forsøkt til barn etter drukning/nærdrukningdrukning/nærdrukning

HypotermibehandlingHypotermibehandling

• opprettholder blod-hjernebarrieren dvs opprettholder blod-hjernebarrieren dvs begrenser hjerneødemetbegrenser hjerneødemet

• stopper/bremser celledødstopper/bremser celledød– primærprimær– sekundær som vedvarer inntil et par døgnsekundær som vedvarer inntil et par døgn

• beskytter hjernen viabeskytter hjernen via– redusert metabolismeredusert metabolisme– reduserer krampetendensreduserer krampetendens– reduserer inflammasjonreduserer inflammasjon

Gradene av hypotermiGradene av hypotermi

• Mild hypotermi 34-36Mild hypotermi 34-36ºCºC

• Moderat hypotermi 33-24 ºCModerat hypotermi 33-24 ºC

• Alvorlig hypotermi < 30 ºCAlvorlig hypotermi < 30 ºC

• Kjernetempratur, målt rektalt, i blære Kjernetempratur, målt rektalt, i blære osvosv

Hypotermibehandling i dagHypotermibehandling i dag

• Drives ved de største Drives ved de største nyfødtavdelingene i de enkelte nyfødtavdelingene i de enkelte helseregionene. På Rikshospitalet og helseregionene. På Rikshospitalet og Ullevål i Helse Sør-Øst.Ullevål i Helse Sør-Øst.

• Felles nasjonale retningslinjerFelles nasjonale retningslinjer

• Alle fødesteder skal ha rutiner for Alle fødesteder skal ha rutiner for overflyttning til regionalt kjølesenter overflyttning til regionalt kjølesenter når det er aktuelt.når det er aktuelt.

Eksklusjon av barnEksklusjon av barn

• som forventes å ha behov for kirurgi som forventes å ha behov for kirurgi ila 3 dgrila 3 dgr

• med alvorlige misdannelser, som med alvorlige misdannelser, som påvirker leveutsiktenepåvirker leveutsiktene

• som er født prematurt dvs GA < 36 usom er født prematurt dvs GA < 36 u

• som er mer enn 6 t gamlesom er mer enn 6 t gamle

IndikasjonIndikasjon

• Kriterium A: minst 1 av følgendeKriterium A: minst 1 av følgende– Apgar score </=5 ved 10 min alderApgar score </=5 ved 10 min alder– behov for ktr ventilasjon 10 min e fødselbehov for ktr ventilasjon 10 min e fødsel– pH < 7,00 i navlearterieblod eller pH < 7,00 i navlearterieblod eller

arterieblod innen 60 min alderarterieblod innen 60 min alder– BE <-16 i navlearterieblod eller BE <-16 i navlearterieblod eller

arterieblod innen 60 min alderarterieblod innen 60 min alder

• Kriterium B:Kriterium B:– moderat til alvorlig encephalopati, moderat til alvorlig encephalopati,

endret våkenhet/bevissthet og minst en endret våkenhet/bevissthet og minst en avav•muskelhypotonimuskelhypotoni

•unomrale senereflekser og unomrale senereflekser og ellerøye/pupillereflekserellerøye/pupillereflekser

•svak eller manglende sugereflekssvak eller manglende sugerefleks

•kramperkramper

TilleggTillegg

• Ved regionalt kjølesenter undersøkes Ved regionalt kjølesenter undersøkes barna i tillegg med amplityde barna i tillegg med amplityde integrert EEG (aEEG)integrert EEG (aEEG)

• Dette brukes også underveis i Dette brukes også underveis i hypotermibehandlingenhypotermibehandlingen

BehandlingsvarighetBehandlingsvarighet

• Ved tvil ta alltid kontakt med Ved tvil ta alltid kontakt med regionalt kjølesenter for konfereringregionalt kjølesenter for konferering

• Nedkjøling startes så raskt som mulig Nedkjøling startes så raskt som mulig helst innen 3 timer senest innen 6 helst innen 3 timer senest innen 6 timertimer

• 72 timer, men:72 timer, men:– kan avbrytes tidligere ved svært dårlig kan avbrytes tidligere ved svært dårlig

prognoseprognose

Stabilisering og oppstart av Stabilisering og oppstart av behandlingbehandling• Ikke bruk varmelampe eller varme Ikke bruk varmelampe eller varme

håndklær, men tørk barnethåndklær, men tørk barnet

• Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg:Ellers vanlig gjennoppliving og i tillegg:– rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i rektal temp hvert 15 min (helst 6 cm inn i

rektum) Mål 33-34 rektum) Mål 33-34 ºCºC– kontinuerlig overvåkning av spO2, HR kontinuerlig overvåkning av spO2, HR – BT arteriellt eller ikke invasivtBT arteriellt eller ikke invasivt

•evt væskestøt og eller pressorevt væskestøt og eller pressor

– Ventilasjon mmVentilasjon mm

InformasjonInformasjon

• Behandlingen er godt dokumentert Behandlingen er godt dokumentert og en trenger derfor ikke samtykke og en trenger derfor ikke samtykke fra foreldrene, men informer best fra foreldrene, men informer best mulig uansett!mulig uansett!

• Invasive katetre:Invasive katetre:– navle arterie og vene (NAK, NVK)navle arterie og vene (NAK, NVK)– sentralvenøsesentralvenøse– arteriekranarteriekran

• Rektaltemp 6 cm innRektaltemp 6 cm inn

• O2 metningO2 metning

• TimediureseTimediurese

• Ventilasjonsstøtte ved behovVentilasjonsstøtte ved behov

StøttebehandlingStøttebehandling• Kramper:Kramper:

– Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v Fenobarbital 20 mg/kg over 20 min i.v kan gjentas 1 gang etter 40-60 minkan gjentas 1 gang etter 40-60 min

– Midazolam 100 Midazolam 100 µg/kg etterfulgt av 30-µg/kg etterfulgt av 30-100 µg/kg/t100 µg/kg/t

• Analgetika/sedasjon:Analgetika/sedasjon:– Morfin/fentanyl til alle også de som Morfin/fentanyl til alle også de som

puster selv.puster selv.– HR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitetHR >100, grimaser, høyt BT, irritabilitet– vurder å seponere etter 24-48 t pga vurder å seponere etter 24-48 t pga

medikamentakkumuleringmedikamentakkumulering

God søvnGod søvn

• Ventilasjon:Ventilasjon:– CPAP, respirator behandling, høyfrekvens CPAP, respirator behandling, høyfrekvens

oscillering osv etter vanlige retningslinjeroscillering osv etter vanlige retningslinjer– Sjelden feil med intubasjon før Sjelden feil med intubasjon før

transport...transport...– Inspirasjonsluften varmes og fuktes som Inspirasjonsluften varmes og fuktes som

ordinærtordinært– målet er normal O2, pCO2, metning osvmålet er normal O2, pCO2, metning osv

• Væskebehandling:Væskebehandling:– behov 40-60 ml/kg/dbehov 40-60 ml/kg/d– obs evt nyresviktobs evt nyresvikt– evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga evt væskestøt under oppvarmingen igjen pga

vasodilatasjonvasodilatasjon– volumstatus vurderes også ekkokardiografiskvolumstatus vurderes også ekkokardiografisk

• Ernæring:Ernæring:– faste, TPN i forsiktig opptrappingfaste, TPN i forsiktig opptrapping– normoglykemi, gi evt insulinnormoglykemi, gi evt insulin

• Hjerte og sirkulasjon:Hjerte og sirkulasjon:– Forventer HR 80-100Forventer HR 80-100– middel BT > 40 mmHgmiddel BT > 40 mmHg– evt behandle med væske, pressorevt behandle med væske, pressor

•dopamin og eller dobutamindopamin og eller dobutamin

•solu-cortefsolu-cortef

•unngå noradrenalinunngå noradrenalin

• antibiotika i sepsisdoser til alleantibiotika i sepsisdoser til alle

BivirkningerBivirkninger• Hypovolemi og hypotensjon, bradycardiHypovolemi og hypotensjon, bradycardi

• ElektrolyttforstyrrelserElektrolyttforstyrrelser– unngå for lav Mg mhp reperfusjonsskadeunngå for lav Mg mhp reperfusjonsskade

• InsulinresistensInsulinresistens

• KoagulopatiKoagulopati– økt blødningstid, økt cephotest og INR, økt blødningstid, økt cephotest og INR,

trombocytopenitrombocytopeni

• LeukocytopeniLeukocytopeni

• Økt amylaseØkt amylase

• Økt laktatØkt laktat

• Ekstracellulær metabolsk acidoseEkstracellulær metabolsk acidose

Monitorering og diagnostikkMonitorering og diagnostikk

• Følger alle disse parametreneFølger alle disse parametrene

• Hyppige blodprøverHyppige blodprøver

• Hyppig nevrologisk vurderingHyppig nevrologisk vurdering

• aEEG, standard EEGaEEG, standard EEG

• Ul Caput, MR Caput Ul Caput, MR Caput

• kardiologisk vurderingkardiologisk vurdering

OppvarmingOppvarming

• Starter 72 t etter nedkjølingStarter 72 t etter nedkjøling

• 0,5 0,5 ºC økning per timeºC økning per time– raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier, raskere kan gi vasodilatasjon, arytmier,

kramperkramper– til 37 +/- 0,2ºCtil 37 +/- 0,2ºC

• Følg temp i 4 timer etter mål temp Følg temp i 4 timer etter mål temp pga faren for hypertermipga faren for hypertermi

Kasuistikk 4Kasuistikk 4

• Ved termin, vaginal fødsel, fødealarmVed termin, vaginal fødsel, fødealarm

• Barnet:Barnet:– pike omlag 3,5 kgpike omlag 3,5 kg– Apgar 1 min, 0, livløs!Apgar 1 min, 0, livløs!– Resucitert etter vanlige retningslinjer, men Resucitert etter vanlige retningslinjer, men

ikke varmelampe på!ikke varmelampe på!– Bagges, initialt vanskelig intubasjonBagges, initialt vanskelig intubasjon– Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK, Nasal tube etter sedasjon, NAK, NVK,

hypotensjon får væskestøt og dopamin. hypotensjon får væskestøt og dopamin.

forts kasuistikk 4forts kasuistikk 4• Syrebase:Syrebase:

– pH 6,98, BE -18pH 6,98, BE -18

• Avtaler med regionalt kjølesenter og Avtaler med regionalt kjølesenter og luftambulanse kommer for transportluftambulanse kommer for transport

• Avreise etter nesten 2 timers alder og Avreise etter nesten 2 timers alder og oppstart hypotermibehandling før 3 oppstart hypotermibehandling før 3 timers alder. Har allerede gradvis timers alder. Har allerede gradvis nedkjølingnedkjøling

• Utskrevet fullammet og upåfallende Utskrevet fullammet og upåfallende etter 1 uke.etter 1 uke.

• Ikke holdepunkter for sekveleIkke holdepunkter for sekvele

Kasuistikk 5Kasuistikk 5

• Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt Langvarig fødsel, liten fremgang planlagt haste sectio i spinal/Epiduralhaste sectio i spinal/Epidural

• Barnet:Barnet:– Apgar 1 min; 2 for HRApgar 1 min; 2 for HR– Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2Apgar 5 min; 6, 2 for HR, Resp 2, farge 2– Apgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitetApgar 10 min: 8, 1 trekk for tonus og reaktivitet– Overflyttet nyfødtpost:Overflyttet nyfødtpost:

•stabil metning, selvpustendestabil metning, selvpustende

•stabil hjerteog sirkulasjonstabil hjerteog sirkulasjon

forts kasuistikk 5forts kasuistikk 5

• HypotoniHypotoni

• Syrebase i navlesnor:Syrebase i navlesnor:– pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19pH 6,992 og 7,053 BE -18 og 19– Svært sakte normlaiseringSvært sakte normlaisering

• Apnoe etter 4 t, forverret syrebaseApnoe etter 4 t, forverret syrebase

• metabolsk sykdom, traume? eller annet?metabolsk sykdom, traume? eller annet?•CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det CT Caput, intubasjon med liten reaksjon på det

invasive katetre, vanskelig transport situasjon og invasive katetre, vanskelig transport situasjon og ikke vurdert som hastetransport ergo går tidenikke vurdert som hastetransport ergo går tiden

forts kasuistikk 5forts kasuistikk 5

• Fortsetter bred utredning på Fortsetter bred utredning på regionsykehusregionsykehus– metabolsk sykdommetabolsk sykdom– aEEG, EEGaEEG, EEG– MR CaputMR Caput

• Konklusjon; Alvorlig asfyksiKonklusjon; Alvorlig asfyksi– Behandling avsluttesBehandling avsluttes– Obduksjon viser skade som ved intrauterin Obduksjon viser skade som ved intrauterin

asfyksiasfyksi

ResultaterResultater

• oppstart i april 2007, etter enighet i oppstart i april 2007, etter enighet i nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en nyfødtmedisinsk miljø i Norge om en ensartet protokoll.ensartet protokoll.

• Ikke publiserte data foreløpig, men Ikke publiserte data foreløpig, men venter at det vil publiseres.venter at det vil publiseres.

• Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål Ut fra samtale med Stiris v/ OUS Ullevål og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har og Tøllefsrud v/ OUS Rikshospitalet har en disse opplysningene:en disse opplysningene:

• 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på 42 barn beh på Ullevål, omlag 20 på RiskhospitaletRiskhospitalet

• De som skrives ut som friske forblir De som skrives ut som friske forblir friskefriske

• Ingen som ellers ikke ville overlevd Ingen som ellers ikke ville overlevd har overlevd ( avslutter beh)har overlevd ( avslutter beh)

• Ingen alvorlige komplikasjoner ved Ingen alvorlige komplikasjoner ved avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 avd på Ullevål, 2 med sepsis hvorav 1 døde i forløpet på Rikshospitalet:døde i forløpet på Rikshospitalet:– merk at sepsis kan være årsak til asfyksimerk at sepsis kan være årsak til asfyksi– alle får nå rutinemessig antibiotikabeh alle får nå rutinemessig antibiotikabeh

VidereVidere

• Ønsker å inkludere barn med lavere Ønsker å inkludere barn med lavere gesatsjonsalder feks fra 34 ugesatsjonsalder feks fra 34 u

• Ønsker også å åpne for at det kan ha Ønsker også å åpne for at det kan ha gått mer enn 6 timer før oppstart av gått mer enn 6 timer før oppstart av behandlingen. behandlingen.

• Skal følge barna fram til skolealder i Skal følge barna fram til skolealder i det minste.det minste.

KilderKilder

• Metodebok nyfødtmedisin UNNMetodebok nyfødtmedisin UNN

• Gjennopplivningsalgoritmen mmGjennopplivningsalgoritmen mm

• Protokollen for inklusjonProtokollen for inklusjon

• Personlige meddelelserPersonlige meddelelser

• Egne erfaringerEgne erfaringer