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PORTADA DOLOR ONCOLOGICO:Maquetación 1 13/6/08 14:27 Página 1

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DOLORONCOLÓGICO

REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 26 y 27 de Septiembre de 2005

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACION GRUNENTHALUniversidad de Salamanca

DOLOR ONCOLOGICO.qxd:MANEJO OPIOIDES.qxd 11/6/08 14:19 Página 1

Copyright: FUNDACION GRUNENTHALDepósito Legal: M-34228-2006Reservados todos los derechos.

DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS

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DOLOR ONCOLÓGICO

REUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de Salamanca Instituto de Neurociencias de Castilla y León

Sociedad Española del Dolor Sociedad Española de Oncología Médica

Sociedad Española de GeriatríaSociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACION GRUNENTHALUniversidad de Salamanca

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”

Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PARTICIPANTES

Juan Jesús Cruz Hernández

Catedrático de OncologíaUniversidad de Salamanca

Rogelio González Sarmiento

Catedrático de Medicina MolecularUniversidad de Salamanca

Ginés Llorca Ramón

Catedrático de PsiquiatríaUniversidad de Salamanca.

Javier Casinello Espinosa

Jefe de Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario de Guadalajara

Carlos Camps Herrrero

Jefe de Servicio de Oncología MédicaHospital General Universitario de Valencia

Juana Sánchez Jiménez

Médico de familiaCentro de Salud de Berja, Almería

PARTICIPANTES

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Juan Ignacio Santos Lamas

Unidad del DolorHospital Universitario de Salamanca

Jerónimo Herrera Silva

Unidad del DolorHospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla

Vicente Alberola Candel

Jefe de Servicio de Oncología MédicaHospital Arnau de Vilanova. Valencia

Francisco José Sánchez Montero

Unidad del DolorHospital Universitario de Salamanca

Antonio Duque Amusco

Jefe de Servicio de Oncología MédicaHospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla

Javier Gómez Pavón

Servicio de GeriatríaHospital Central de la Cruz Roja. Madrid

Jaime Sanz Ortiz

Jefe de Servicio de Oncología MédicaHospital Marqués de Valdecilla de Santander


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SUMARIO

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SUMARIO

PRÓLOGO................................................................................................................................ 11

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR EN EL CANCER .................................... 13

GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO............................................................................. 17

PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO ...................................................................... 25

DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS ........................................................... 33

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO....................................... 41

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO................................................. 53

ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................. 65

MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO ....................................................... 71

ROTACION DE OPIOIDES.................................................................................................. 77

TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO .............................................................................................. 85

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO ........................................................... 91

PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO ................................................................................................................... 93

TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS .................................................................................................... 111

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 121



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PRÓLOGO

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PRÓLOGO

El dolor, en pacientes con cáncer, representa el síntoma principal en un tercio dequienes están en tratamiento activo, y en dos terceras partes de enfermos muy avan-zados. Es un dolor agudo prolongado que empeora, no tiene propósito y es desmo-ralizante, llegando a acaparar al enfermo, aislándolo del mundo exterior. Los ade-lantos en la terapéutica del dolor por cáncer, han llevado al desarrollo de un enfoquesistemático para el problema. El tratamiento con buenos resultados de este trastor-no, implica asumir el concepto acuñado por Saunders de “Dolor total”: que requierecuidados continuos con enfoque multidisciplinario.

El dolor de cáncer puede ser verdaderamente refractario al tratamiento. Sueleestar localizado todos los días en el mismo sitio, aunque a veces se extiende de modogradual (a veces repentinamente) o se hace más intenso. Es profundo, aflictivo ypenetrante. La afectación del nervio da lugar a dolor urente, con hiperestesia; tam-bién se puede manifestar como dolor punzante y pulsante, que se proyecta a lo largode la zona de distribución del nervio, y recibe el nombre de neuropatía maligna.Puede acompañarse de debilidad muscular, por presión sobre el nervio motor acom-pañante.

El dolor persistente deteriora progresivamente los estados físico y psicológico delpaciente. El nivel de tolerancia al dolor va disminuyendo, quizás debido a la deple-ción de endorfinas. A la pérdida de sueño y disminución del apetito, se añaden losproblemas existentes, que llevan al paciente a disminuir sus intereses sociales y sucalidad de vida. Los pacientes cancerosos con dolor se deprimen, se hacen ansiososy cada vez más emotivos. Si se logra aliviar de modo efectivo el dolor, todas estasalteraciones psicológicas revierten casi totalmente.

El cáncer es la segunda causa de muerte en la población española. Es, a partir dela edad de 5 años, una de las tres causas más frecuentes de muerte. La evidencia epi-



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demiológica demuestra que en todo el mundo existen 37,1 millones de casos de cán-cer al año, los cuales ocasionan 6,9 millones de muertes. Por desgracia, muchos delos pacientes que durante algún estadio de su enfermedad sufren dolor, reciben pocao ninguna atención. ¿Qué porcentaje de estos enfermos padecen dolor neoplásico?Según diversas estadísticas, oscilan entre el 50-75% en principio y con el avance dela enfermedad se acerca al 90%. Además, con el mejoramiento de la terapéutica anti-neoplásica, se han alargado considerablemente las cifras de supervivencia, con locual la necesidad de una terapia eficaz, se hace necesaria.

Informes de Twycross, tras estudio de 2.000 pacientes, sugieren que la mayoría deellos, no reciben un alivio satisfactorio del dolor. En el cáncer avanzado, la sensaciónde desesperanza y el miedo de una muerte inminente, se suman al sufrimiento delpaciente. Bajo estas circunstancias, el concepto de “dolor total”: puede resultarnosde gran ayuda. Se tienen en cuenta factores psicológicos ,espirituales, sociales, eco-nómicos y los propios del proceso.

Estos datos justifican el motivo por el cual La Cátedra Extraordinaria del Dolor“Fundación Grünenthal” consideró al dolor en cáncer como un tema prioritario paraser debatido en la Reunión de Expertos celebrada en el año 2005 en la Universidadde Salamanca.

Una vez más el concepto multidisciplinario fue la base fundamental de la reunión,aportándose desde distintos puntos de vista la resolución de este importante pro-blema dentro del tratamiento del paciente neoplásico.

Como director quiero destacar las magníficas ponencias presentadas así comolas discusión que llevó a conclusiones importantes, mi agradecimiento a todos losparticipantes en nombre de la Fundación Grünenthal, y a ésta por hacer posible unavez más compartir ideas y conceptos entre distintos grupos de opinión.

Clemente Muriel Villoria Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

“Fundación Grünenthal”. Universidad de Salamanca


1. INTRODUCCION

El dolor es uno de los síntomas mástemidos de los enfermos con cáncer.La Asociación Internacional para elEstudio del Dolor lo define como “unaexperiencia sensorial y emocional des-agradable, asociada a una lesión presen-te o potencial de los tejidos”. Es, portanto, una experiencia subjetiva: suvivencia depende de las característicasde la persona que lo experimenta. Esteaspecto debe tenerse siempre en cuentaa la hora de planificar el tratamiento,que no debe limitarse tan sólo en las

medidas farmacológicas. Deberían iden-tificarse los componentes físicos y los nofísicos que exacerban el dolor y tenerpresente el concepto de «dolor total» osufrimiento, que engloba el estímulo físi-co con los factores psicológicos, socialesy espirituales de las personas afectadas,su contexto y su significado.

2. INCIDENCIA

El dolor está presente en un 30% delos pacientes en el momento del diagnós-tico y en un 70-80% de los pacientes en lasfases finales de la enfermedad. El 75%

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DEL DOLOR EN EL CANCER

Juan Jesús Cruz Hernández


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Figura 1: Incidencia del Dolor oncológico


Las fibras aferentes primarias tienensus cuerpos celulares en los gangliosraquídeos y entran en la médula a travésde las raíces posteriores hasta llegar alasta posterior donde se realiza la cone-xión con las neuronas de segundo orden.En esta conexión intervienen numero-sos neurotransmisores como son: glu-tamato, aspartato, sustancia P, VIP,somatostatina, neurotensina y bombesi-na. También se han descrito sustanciasinhibidoras de los circuitos nociceptivos(GABA, glicina, encefalina etc.).

El asta posterior de la médula es unlugar estratégico para la modulación delos impulsos aferentes. La sustancia grisgelatinosa del asta dorsal de la médulaespinal es rica en receptores NMDA quefacilitarían y prolongarían la transmisiónde mensajes nociceptivos a través de laliberación de aminoácidos excitadorescomo el glutamato y neuropétidos como lasustancia P. El bloqueo de estos recepto-res podría mejorar cuadros dolorosos deetiología neuropática, fenómenos de hipe-ralgesia y revertir la tolerancia a opioides.

Desde la médula espinal los tractosnerviosos ascienden, principalmente porla vía espinotalámica, hasta el tálamo(segundo centro de conexión de la vía noci-ceptiva) y a la corteza cerebral permitien-do la percepción consciente del dolor.

Las vías descendentes inhibitoriasestán formadas por estructuras ricas enreceptores opioides localizados en lasustancia gris periacueductal, núcleocerúleo y subcerúleo, núcleo del rafemagno y núcleos adyacentes a la forma-ción reticular bulbar. Su estimulaciónproduce analgesia.

refieren dos o más tipos de dolor, y el 25%de ellos cuatro o más tipos de dolor, yaque se originan, en la mayoría de loscasos, por la acción de diferentes causas.Según su intensidad, el 20% de lospacientes refieren un dolor intenso, sien-do moderado en el 30% y de intensidadleve en el 24%. Los tumores más doloro-sos son los óseos (85%), cérvix, cabeza ycuello, y estómago, siendo menos fre-cuentes en los linfomas y leucemias (5%)tal y como muestra la figura 1.

3. FISIOLOGÍA

La sensación dolorosa es una res-puesta neurofisiológica muy complejaque consta principalmente de 2 compo-nentes: el propiamente sensorial (algog-nosia) que constituye el elemento objeti-vo básico del dolor y el componente afec-tivo-conductual (algotimia) orientado adetener el dolor tan pronto como seaposible y, en ocasiones, en el caso deldolor crónico da lugar a reaccionesdepresivas, de ansiedad, temor, etc.

Desde el punto de vista meramentefisiológico en la transmisión del dolorintervienen receptores específicos situa-dos en los terminales de las fibras aferen-tes (nociceptores), vías aferentes específi-cas y vías descendentes inhibitorias.

Existen dos tipos de nociceptoressituados a nivel cutáneo, muscular-arti-cular y visceral: A-delta, y C (polimoda-les). Las fibras A-delta, transmiten eldolor agudo con una calidad de pellizco opinchazo y las fibras C transmiten lascaracterísticas quemante y pulsátil deldolor.


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5. PATOGENIA DEL DOLORONCOLÓGICO

Dolor somático

El dolor somático está producido porla afectación de órganos densos comohuesos, músculos y tejido celular subcu-táneo. Se caracteriza por estar localiza-do en la zona afectada, por incrementar-se con la presión de dicha área y por sersordo y contínuo (aunque pueden pre-sentarse exacerbaciones temporales ensu intensidad). Responde adecuada-mente a los analgésicos no opioides yopioides. El ejemplo típico es el dolorproducido por una metástasis ósea.

Dolor visceral

El dolor visceral es aquel provocadopor infiltración, compresión, distensión,tracción o isquemia de vísceras. Seexpresa como dolor continuo o cólico,localizado en una zona cutánea amplia


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Figura 2: Concepto de dolor total

Pérdida de posición social,trabajo, prestigio, ingresos…Pérdida de papel familiarCansancio. Insomnio.Desfiguración

DEPRESIÓN

Síntomas de debilidadEfectos colaterales de la terapiaPatología no cancerosaSíntomas no controlados

FUENTE SOMÁTICA

Problemas burocráticos Amigos que no visitanDemoras diagnósticasMédicos inaccesiblesFracaso terapéutico

IRA

Miedo al hospitalPreocupación por la familiaMiedo a la muerteMiedo al dolorSentimientos de culpaPérdida del control corporalInseguridad sobre el futuro

ANSIEDADDOLORTOTAL

4. ETIOLOGÍA DE DOLORONCOLÓGICO

El dolor causado por la acción direc-ta del tumor (infiltración o compresiónpor adenopatías o por metástasis deestructuras óseas, estructuras nervio-sas, vísceras, partes blandas, vasos…)es el más frecuente en los enfermosoncológicos (70%).

En un 20% de los enfermos con cán-cer, el dolor se debe a la aplicación detratamientos encaminados a erradicarel tumor, como la cirugía (síndromesdolorosos postoperatorios como puedepasar tras una mastectomía), la radiote-rapia o la quimioterapia (toxicidadaguda y diferida: polineuropatías, muco-sitis, cistitis, enteritis rádica…).

En ocasiones el dolor es indepen-diente del tumor y del tratamiento admi-nistrado, como una neuralgia postherpé-tica, osteoporosis etc.


(por la cuantiosa y variada inervación delas vísceras), está pobremente localiza-do, es profundo y opresivo y la presiónsobre la zona puede desencadenar o nodolor.

En ocasiones se presenta como dolorreferido (hígado y vía biliar: en escápulay hombro derecho, páncreas y retroperi-toneo: en cintura lumbar etc.) Respondeadecuadamente a AINE, opioides y fár-macos espasmolíticos cuando hay uncomponente cólico.

Dolor neuropático

El dolor neuropático está provocadopor la afectación del sistema nerviosocomo consecuencia de compresión oinfiltración de los nervios periféricos, dela médula espinal o del sistema nerviosocentral. Puede expresarse como pares-tesias continuas, episodios de dolor lan-cinante, o como ambos y se puede acom-

pañar de fenómenos de hiperalgesia oalodinia como manifestación de los cam-bios anatómicos y neurofisiológicos pro-ducidos en la transmisión del estímulo.

Dolor psicógeno

El dolor como somatización pura(dolor psicógeno) es poco frecuente enlos enfermos oncológicos. En el con-texto del enfermo terminal con dolor,la influencia negativa de factores comoel miedo, la angustia, el aislamiento,conflictos familiares, espirituales,sociales o económicos, conforman uncomplejo síndrome doloroso de difícilmanejo denominado dolor psicosocialo “dolor total” como lo denominó CecilySaunders y que precisa de una actua-ción terapéutica multidisciplinar (trata-miento farmacológico del dolor y otrossíntomas junto con medidas de apoyoemocional, psicológico y/o espiritual)(Figura 2).


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El dolor es una percepción que puededefinirse como una experiencia desagra-dable asociada a un daño tisular actual opotencial. No obstante, muchas perso-nas refieren dolor en ausencia de dañotisular u otra causa conocida, y estaexperiencia debe ser considerada tam-bién como dolor ya que no puede distin-guirse de la producida por un daño tisu-lar real. Por lo tanto, el dolor debe serconsiderado una experiencia altamentesubjetiva que se completa con experien-cias físicas, psicológicas y sociales delindividuo, siendo importante diferenciarentre la sensación dolorosa y los meca-nismos nerviosos de la nocicepción, yaque la activación de estos últimos noconduce necesariamente a la percep-ción de dolor. En definitiva, la percep-ción del dolor tiene un componente indi-vidual y subjetivo que dificulta su defini-ción y su estudio.

Clásicamente se distinguen tres tiposde dolor de acuerdo con la evolución delmismo. El dolor fisiológico es el produci-do por la estimulación breve de los noci-ceptores de la piel u otros tejidos enausencia de daño tisular; se considerauna sensación protectora que es necesa-ria para la supervivencia y el bienestar

del individuo. El dolor agudo es el pro-ducido por un daño tisular importante ysu duración depende del tiempo quepuedan tardar los tejidos en sanar; losfactores psicológicos tienen una influen-cia importante en la manera en que seexperimenta este tipo de dolor, quepuede desencadenar una serie de acon-tecimientos que lo perpetúan y favorecesu evolución a dolor crónico. El dolorcrónico es consecuencia de la estimula-ción constante de los nociceptores enzonas en las que se ha producido undaño tisular y tiene grandes efectos psi-cológicos sobre el paciente. Podríadecirse que mientras el dolor agudo esun síntoma de una enfermedad, el dolorcrónico constituye una enfermedad porsí mismo.

Por otra parte, de acuerdo con su ori-gen, el dolor puede dividirse en: dolorsomático, inflamatorio o nociceptivo,que aparece cuando un estímulo poten-cialmente dañino estimula los recepto-res nociceptivos, y en el que se incluye eldolor originado en cualquier parte delcuerpo que no pertenezca al sistemanervioso central (SNC); y dolor neuropá-tico, que es el resultado de lesiones oalteraciones crónicas en vías nerviosas

GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICO

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GENETICA Y DOLOR ONCOLOGICORogelio González Sarmiento


periféricas o centrales. La etiología deldolor neuropático incluye traumas ennervios periféricos (p. ej. amputacio-nes), infecciones (p. ej. neuralgias post-herpéticas), presión debida a crecimien-tos anómalos (p. ej. neoplasias), infartos,alteraciones metabólicas (p. ej. neural-gia diabética), etc.

Independientemente de su evolucióno de su origen, en las últimas dos déca-das se ha progresado en el conocimientode los mecanismos a través de los cualesla sensación dolorosa es trasmitida yprocesada tanto en un estado normalcomo patológico. Este mejor conoci-miento de los mecanismos implicadosen la nocicepción se ha debido en granparte a aproximaciones multidisciplina-res que han hecho posible el estudiosimultáneo de sistemas neurobiológicos,análisis de comportamiento, celulares,moleculares y genéticos.

Estudios realizados en los últimos 50años han confirmado la observación deque existen grandes diferencias indivi-duales en la sensibilidad y tolerancia ala sensación dolorosa, así como en larespuesta, tolerancia y efectos secun-darios de los fármacos analgésicos(2,3,4,5,6). Hoy sabemos que estasvariaciones fenotípicas son el reflejo dediferencias a nivel genético. Los geme-los uni y bivitelinos representan ungrupo de población muy empleado enestudios de asociación genotipo-fenoti-po. En 1997, MacGregor et al. (7) anali-zaron la modificación en la percepcióndel dolor observando una ligera dife-rencia en las respuestas entre los dosgrupos de gemelos, lo que sugería quefactores genéticos podrían estar impli-cados en las diferencias a la sensibili-dad al dolor. No obstante, estos resulta-dos no han sido confirmados en estu-dios posteriores (8).


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Figura 1: representación esquemática de la diferencia entre el dolor nociceptivo y elinflamatorio

Dolor nociceptivo Dolor inflamatorio

Macrófago

Mastocito

Ácido

TRPV1TRPV2TRPV3TREX-1

TRPV1ASICDRASIC

MDEGDRASICTREX-1

TRPM8

Neutrófilogranulocito


La caracterización de genes asocia-dos con procesos funcionales o patológi-cos se lleva a cabo habitualmentemediante dos métodos complementarios:a) estudios de ligamiento en los que seanalizan secuencias variables de diferen-tes regiones del genoma. Para poder rea-lizar este tipo de estudios se requiere unfenotipo muy definido y la existencia defamilias con muchos integrantes, motivopor el que la mayoría de los estudios deligamiento relacionados con el dolor sehan realizado en síndromes con compo-nente doloroso y sobre todo en pacientescon migraña (b) estudios de asociación,en los que se comparan las frecuenciasalélicas de los genes candidatos en pobla-ciones con diferentes fenotipos. Estosestudios son posibles debido a la granvariabilidad del genoma humano, comopone de manifiesto el elevado número devariaciones de un nucleótido (SNP) quese han descrito en los últimos años. Estas

variaciones pueden localizarse tanto enregiones no codificantes como codifican-tes; en el primer caso permiten asociarregiones genómicas con determinadosfenotipos y, a partir de esta observacióninicial definir posibles genes candidatoscon los que realizar estudios de ligamien-to. En el caso de las variaciones en zonascodificantes muchas son silenciosas y nomodifican la secuencia de aminoácidosde la proteína pero en otros casos semodifica cuantitativa o cualitativamentela proteína codificada por el gen, lo quepermite en una etapa posterior realizarestudios funcionales que confirmen elpapel de la proteína en el proceso.

ESTUDIOS DE LIGAMIENTOGENETICO (Figura 2)

Durante las dos últimas décadas, losestudios de ligamiento han permitido


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Figura 2: Representación esquemática del proceso de recombinación homóloga y de losestudios de ligamiento genético

Cromosomas homólogos

Entrecruzamiento cromosómico


caracterizar de manera definitiva algu-nos genes implicados directamente en eldesarrollo de síndromes hereditariosque se asocian con trastornos de la sen-sación dolorosa.

Mediante este tipo de estudios seha demostrado que el Síndrome deInsensibilidad Congénita al Dolor conAnhidrosis (CIPA) se asocia con muta-ciones en el gen TRKA, receptor del fac-tor de crecimiento neuronal (NGF),habiéndose descrito hasta el momento37 mutaciones diferentes en familiasafectadas. También se ha demostradoque la migraña hemipléjica familiar(FHM) es consecuencia de mutacionesen el gen que codifica la subunidad α delcanal de calcio (CACNL1A4).

ESTUDIOS DE ASOCIACIONGENETICA

Como ya hemos señalado, los estu-dios de asociación analizan la posiblerelación entre variantes génicas presen-


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Figura 3: Ejemplo de estudios de asociación génica. Se muestran las fotografías del estudio devariantes alélicas del gen del receptor de la serotonina en individuos sanos y en individuos controlados en la Unidaddel Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.

Controles Pacientes

tes en la población (polimorfismos gené-ticos) y diferentes entidades nosológi-cas. Hasta el momento son escasos losestudios de asociación entre genes ypercepción del dolor, siendo la mayoríade ellos relacionados con la migraña.Los genes candidatos a este tipo deestudios son los implicados en la sínte-sis, transporte y función de las proteínasimplicadas en las diferentes etapas de latransmisión de la sensación dolorosa.

Entre los genes que se están estu-diando en el momento actual en laCátedra Extraordinaria del Dolor-Fundación Grünenthal podemos citar:

Receptor de capsaicina (VR1)

Una de las primeras proteínas impli-cadas en la transmisión de la sensacióndolorosa es el receptor de la capsaicina.Recientemente se ha caracterizado elgen humano y se están llevando a cabolos primeros análisis para determinar sivariaciones alélicas se asocian conmayor susceptibilidad al dolor.


Interleucinas

Las citocinas son proteínas produci-das principalmente por células linfomo-nocitarias que intervienen en la regula-ción de los procesos inflamatorios, por loque se han estudiado principalmente enrelación con el dolor de tipo inflamatorio.

Sistema opioide

El sistema opioide desempeña unpapel central en el control de la sensa-ción dolorosa. En el gen MOR (receptoropioide mu) se han descrito cinco poli-morfismos diferentes, el más estudiadoes una sustitución A/G en la posición 118que codifica un receptor tres veces másactivo. En los genes KOR (receptoropioide kappa) y DOR (receptor opioidedelta) también se han descrito variacio-nes en la secuencia que pueden serempleadas en estudios de asociación. Elestudio de las variaciones alélicas enestos genes, así como las del gen ORL ysus ligandos endógenos (β-endorfina,encefalina, dinorfina, orfanina, etc.) per-mitirá definir posibles variantes pobla-cionales que se asocien con diferentesrespuestas al estímulo doloroso.

Sistema catecolaminérgico

Se conocen cinco receptores de dopa-mina diferentes DRD1, DRD2, DRD3,DRD4 y DRD5. El estudio de un polimor-fismo de la región no codificante del genDRD2, ha mostrado que el alelo DRD2-A1, aunque no produce modificacionesen la proteína, se asocia con una menordisponibilidad de los receptores de dopa-mina mientras que el alelo DRD2-A2 seasocia con niveles normales de recepto-

res de dopamina. La dopamina liberadaen las sinapsis es recaptada por una pro-teína denominada DAT que es codificadapor el gen SLC6A3. El alelo SCL6A3-9está relacionado con una mayor produc-ción endógena de dopamina mientrasque el alelo SCL6A3-10 se ha relacionadocon menores niveles de dopamina en lassinapsis. Este gen, junto con otros genesimplicados en el metabolismo de lascatecolaminas como la monoaminooxi-dasa (MAO-A y MAO-B), la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y la dopaminaβ-hidroxilasa (DBH) podrían estar aso-ciados con diferencias en la percepciónde la sensación dolorosa.

Sistema serotoninérgico

Existen varios subtipos de recepto-res, presinápticos y postsinápticos, queinteractúan con la serotonina mientrasque sólo una proteína, el transportadorde la serotonina (5-HTT), es responsablede la recaptación del neurotransmisor ydetermina la magnitud y duración de lasrespuestas serotoninérgicas. El análisisde la región promotora del gen que codi-fica el transportador de la serotoninapermitió describir un polimorfismo queda lugar a un alelo largo (L) y otro corto(S). El alelo S codifica para una proteína5-HTTLPR que es dos veces menos acti-va. El estudio de las variaciones alélicasen estos genes podría aportar nuevainformación sobre su posible implica-ción en la variabilidad de la respuesta alestímulo doloroso.

Sistema aminoacidérgico

El ácido γ-aminobutírico (GABA) esel principal neurotransmisor inhibidor


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del SNC. Actúa a nivel postsinápticosobre los receptores GABAA, GABAB yGABAC y la inhibición del estímulo ner-vioso es posible gracias a los transpor-tadores GABA que se encargan derecaptar, desde las terminales presi-nápticas, al neurotransmisor. Teniendoen cuenta que la rapidez de la propaga-ción del impulso nervioso es fundamen-tal en estos procesos de transmisiónsináptica, el transportador GABA es elprincipal regulador de la duración eintensidad de la acción GABAérgica. Sehan descrito cuatro transportadoresGABA (GAT1, GAT2, GAT3 y GAT4) y, enestudios con animales, se les ha rela-cionado con el desarrollo de hiperalge-sia; también se ha observado que lasalteraciones de los receptores GABAAy GABAB afectan a la sensibilidad aldolor.

Sintasa de óxido nítrico

El óxido nítrico (NO) es uno de losneurotransmisores más abundantes enlos procesos de regulación del estímulonociceptivo. La estimulación de las neu-ronas nociceptivas aferentes produce laactivación de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y desencadena laproducción de NO a nivel de la médulaespinal. La enzima encargada de sinteti-zar el NO es la óxido nítrico sintasa(NOS) de la que se han descrito tres iso-formas distintas (nNOS, eNOS e iNOS).Algunos estudios animales han demos-trado que el tratamiento con inhibidoresselectivos de la NOS producen analgesiaen modelos de dolor neuropático e infla-matorio. Los genes que codifican estasenzimas presentan variantes alélicas,pero hasta el momento no se han reali-

zado estudios de asociación en poblacio-nes con diferente sensibilidad al dolor.

Genes implicados en el metabolismode fármacos

Además de la importancia que tieneel estudio de los genes que codifican pro-teínas implicadas en la transmisión de lasensación dolorosa, los estudios degenética permiten definir genotipos quepuedan explicar la diferente respuestaal tratamiento analgésico.

Los estudios realizados en el genque codifica para la enzima citocromoP450IID6 (CYP2D6), encargada de con-vertir la codeína en morfina medianteun proceso de O-desmetilación, revela-ron la existencia de dos tipos de indivi-duos: los denominados “metabolizado-res lentos” (PM) cuyos beneficios tera-péuticos tras la administración decodeína son mínimos; y los llamados“metabolizadores rápidos” (EM). Unestudio realizado en 300 pacientes concirugía abdominal reveló que un 46,7%de los pacientes del grupo de PM norespondió al tratamiento con un anal-gésico opioide frente a tan sólo un21,6% de los pacientes del grupo deEM. Los pacientes del grupo PM requi-rieron mayor dosis de analgésico ymayor frecuencia de administraciónque los pacientes del grupo EM. Enotros estudios, se han encontrado aso-ciaciones con genes que codifican paraalgunas glutation-S-transferasas (GST),es necesario estudiar otros genesimplicados en el metabolismo de losfármacos empleados en analgesia parapoder definir subgrupos de individuoscon diferentes respuestas a los fárma-


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cos, lo que permitirá realizar un trata-miento más efectivo.

Aunque todos los estudios realizadoshasta el momento sugieren una relaciónentre el genotipo y la transmisión y con-trol del dolor, los estudios genéticospublicados hasta el momento no son con-

cluyentes ni abarcan a todos los posiblesgenes que pueden estar implicados. Porotra parte, y como hemos señalado alprincipio, existe un componente de sub-jetividad en la percepción del dolor cuyosmecanismos bioquímicos son totalmentedesconocidos y que dificultan la com-prensión del fenómeno del dolor.


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PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICO

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El cáncer es una enfermedad cuyaincidencia está aumentando con el pasodel tiempo, el síntoma más frecuente-mente registrado es el dolor y se consi-dera el más preocupante del enfermooncológico en estado avanzado. La OMS,Organización Mundial de la Salud,(WHO 1986) mencionaba hace décadasque al menos, 3,5 millones de personasde todo el mundo sufren diariamente eldolor asociado al cáncer. El 38 por cientode los pacientes oncológicos en todos losestadios experimentan dolor y el 80 porciento de ellos en fases avanzadas,sufren un dolor en grado moderado aintenso.

Actualmente, los profesionales nodebemos aceptar que un paciente sufraun dolor intenso por el hecho de padeceruna enfermedad oncológica. Tanto lasUnidades del Dolor, como los Serviciosde Oncología disponen de medios paraintentar evitarlo; en Castilla y León,tenemos como referente la Unidad deTratamiento del dolor del HospitalUniversitario de Salamanca que dirigeel Prof. Muriel Villoria, con el que cola-boramos desde el inicio de su andadurahasta la actualidad.

Existe abundante material que con-firma la prevalencia de alteracionespsicopatológicas en enfermos con cán-cer, de hecho, se han detectado enestos pacientes frecuentes reaccionesde ansiedad y depresión junto a proble-mas de sueño, alimentación, sexuales,sociales, familiares e interpersonales.Algunos estudios se han centrado endeterminar los niveles de ansiedad ydepresión en enfermos oncológicos,algunos incluso en comparar los nivelesde prevalencia en los trastornos existen-tes entre pacientes con diferentes tiposde cáncer y la correlación entre ambostipos de fenómenos. Se ha consideradoque el cáncer de páncreas presenta unaasociación especifica con la depresiónpero ya en un estudio reciente se hasugerido que esta asociación puedehaberse sobreestimado y que los sínto-mas depresivos en este contexto estánestrechamente vinculados al dolor(Levenson, 2006).

Las investigaciones comparativasque se han realizado en el área de laPsicooncología han registrado nivelesde ansiedad y depresión más elevadosen los pacientes de cáncer con dolor que

PSICOONCOLOGÍA Y DOLOR CRÓNICOGinés Llorca Ramón

Ginés Jesús Llorca Diez


en aquellos que no lo padecen y se hanacumulando evidencias de la posiblerelación entre la sintomatología depresi-va y el dolor mal controlado. Son refe-rencias históricas, las publicaciones rea-lizadas sobre pacientes con cáncer quebuscaban tratamiento en una clínica deldolor y que presentaban resultados máselevados en las diferentes escalas quemedían los síntomas depresivos, que lospacientes oncológicos que no buscabantratamiento (Woodforde y Fielding 1970).

Desde entonces, en la literatura cien-tífica se evidencia la relación entre laseveridad del dolor y la presencia de clí-nica depresiva en diversos grupos depacientes. Spiegel (1994) encontró quelos pacientes que presentan dolor inten-so tienen un riesgo dos a cuatro vecesmayor de ser diagnosticados de padecer


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Figura 1: Neuromatriz de la conciencia (Melzack, 2000)

Percepción del dolor y sistemas de acción

E. fásico

Modulación inhibidora

Es. Sensoriales

Es. somáticos tónicos

E. visceral

E. sensorialcutáneo fásico

E. cerebral tónico

Modulación S. Endocrino

Modulación opiácea

Modulación S. Inmune

Modulación S. Autónomo

E experiencia

de dolor

A evaluo-

cognitivaS

afectivo-motivacional

un trastorno depresivo que aquellospacientes con menores grados de dolor,afirmándose la posible influencia bidi-reccional entre el dolor y la clínicadepresiva (Chochinov 2001). Por un ladoes posible que el dolor crónico precipiteo mantenga episodios depresivos y porotro es posible que los pacientes con epi-sodios depresivos tengan una ciertaamplificación de la percepción subjetivadel dolor.

Así pues, el dolor como experienciapersonal compleja es una respuesta sub-jetiva que se trasmite a través del lengua-je verbal y del comportamiento. Los pro-fesionales, en especial de la Psicología yPsiquiatría, deben reconocer la percep-ción dolorosa en sus tres categorías, parapoder posteriormente realizar un trata-miento eficaz (Figura 1).

Citoquinas


1. La categoría sensorial-discrimi-nativa que implica la nocicepcion yque está relacionada con la transmi-sión de información temporal y espa-cial acerca de un estimulo nocivo, esdecir su función es trasmitir la estimu-lación nociva informando con exacti-tud acerca de su intensidad, localiza-ción duración y cualidad.

2. La categoría afectivo-emocionaltiene un sustrato de interconexionesmúltiples entre el Sistema Límbico ydiferentes sistemas moduladores deldolor en el cerebro. Caracteriza el dolorcomo desagradable y aversivo, lo cualgenera diversas respuestas emociona-les que incluyen malestar, miedo, altera-ción del estado de ánimo y que motivalas conductas de escape o huida. Esteelemento de la experiencia de dolor esen parte estereotipado, en el sentido deque el dolor agudo a menudo generaansiedad, mientras que el dolor crónicose asocia más frecuentemente con ladepresión.

3. La categoría cognitiva-evaluati-va que especifica clínicamente loscambios que se producen según el sig-nificado asociado al dolor. No se expe-rimenta de la misma manera el dolordurante el parto generalmente asocia-do a vida, esperanza y alegría, que eldolor producido por la aparición de lasmetástasis óseas. Por lo tanto, no essólo el estimulo doloroso lo que va adeterminar cómo se experimenta eldolor sino también la experiencia pre-via del paciente con el dolor, el marcoen el que se produce el mismo, el sig-nificado que se le atribuye, los valoresculturales y los sistemas de creencias,

entre otros. Y todo ello deriva en dife-rentes conductas de enfermedad(Wadell y Turk, 1992) (Figura 2).


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Figura 2: Modelo Biopsicosocial de dolorcrónico (Wadell y Turk, 1992)

CONDUCTA DE ENFERMEDAD

AFECTIVO

COGNITIVO

SENSORIAL

Siempre debe de asumirse que laqueja de dolor en los pacientes oncológi-cos tiene una base orgánica, es decir,que existe una lesión física que contribu-ye a la sensación dolorosa. El dolorpuramente psicógeno en los pacientesoncológicos es muy poco frecuente. Peroel dolor en el enfermo con cánceradquiere un significado especial. A lostemores que suele generar la confirma-ción del diagnóstico de cáncer se añadeel temor anticipado al dolor, con frecuen-cia asociado al temor a la muerte (des-moralizante y ansiógeno en sí mismo).Produce cambios profundos en el estadoemocional y en el comportamiento dequien lo padece, cambios que aumentanel sufrimiento del paciente y de su fami-lia. De hecho, recientemente se ha reali-zado una investigación comparando las


características del dolor nociceptivo,neuropático y oncológico, evidenciándo-se que el estado de ánimo era indepen-diente de la intensidad del dolor y deltiempo en el que se padeció el mismo. Elpadecer una enfermedad oncológica,era la variable que consistentementeproducía mayores efectos sobre la sinto-matología depresiva, ofreciendo valoresclínicos moderados y graves de depre-sión, los pacientes con dolor neuropáticoy nociceptivo conformaban dos gruposmuy homogéneos en la repercusiónafectiva derivada del padecimiento álgi-co, oscilando entre niveles leves y mode-rados. Estos resultados refuerzan la teo-ría de la multiplicidad de variables inter-vinientes en la percepción dolorosa,siendo una de ellas el diagnóstico decáncer, y se distancia de la unidireccio-nalidad del axioma que indica que lareacción psicológica es proporcional a laseveridad y al tiempo padecido de dolor(Llorca Diez, Muriel Villoria y cols., 2005,en prensa).

No es difícil comprender que se obser-ven mayores niveles de depresión y ansie-dad en enfermos oncológicos con dolorque en aquellos que no la padecen. Amenudo amigos y familiares tienden a dis-tanciarse del paciente al verse enfrenta-dos a su propia impotencia e incapacidadpara ayudar al enfermo. A todo ello, se uneel aislamiento que ya de por sí genera eldolor. Un paciente oncológico limitado porel dolor tiene inhibido su deseo de relacio-narse y su capacidad para realizar deter-minado tipo de actividades.

Se sabe que existe una serie de varia-bles psicológicas que contribuyen a per-cibir la experiencia del dolor de forma

diferente de unos pacientes a otros.Estas variables incluyen la propia perso-nalidad del paciente, el sufrimiento emo-cional con el que afronta el problema asícomo el ambiente social que le rodea.Todas estas variables, conllevan situa-ciones de ansiedad y depresión que confrecuencia se asocian a la clínica deldolor empeorando su control si no sontenidas en cuenta. En la actualidad desabe que aproximadamente el 25% delos pacientes con dolor oncológico pre-sentan una depresión grave y que suprevalencia alcanza casi el 80% de lospacientes con la enfermedad avanzada.

El dolor agudo suele estar asociadocon ansiedad y con signos de hiperacti-vación del sistema nervioso simpático. Amedida que persiste el dolor estos sínto-mas concomitantes son reemplazadospor un estado emocional depresivo y porsignos vegetativos tales como alteracio-nes del sueño, falta de apetito, falta deconcentración y reducción de la libido.

El dolor, la desfiguración y el déficitfuncional ocasionado por la enfermedadcancerosa, son las mayores causas pre-cipitantes de suicidio, sobre todo en elinicio evolutivo del proceso. Este riesgojusto después de conocer la enfermedadviene explicado por el miedo que acom-paña al conocimiento de una entidadcargada de tintes dramáticos.

En muchos casos resulta difícil poderrealizar un diagnóstico de trastornodepresivo en pacientes con cáncer, yaque la presencia de síntomas de la enfer-medad cancerosa o de los tratamientosaplicados son harto complicados de dife-renciar de alguno de los síntomas vege-


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tativos de la depresión (Montalbán,1997). La mayor dificultad diagnósticaes la de distinguir si los síntomas quepresentan son secundarios a la enfer-medad somática o corresponden al tras-torno psiquiátrico. La anorexia, el estre-ñimiento, la somnolencia, la apatía, laastenia, los trastornos del sueño, la dis-minución de la libido, la pérdida de peso,el cansancio fácil, el enlentecimiento delas funciones psicomotrices, son comu-nes a la enfermedad misma, pero tam-bién a la depresión. Los pacientes onco-lógicos con tratamientos muy severos,en estadío avanzado o terminal, puedensentirse extenuados, exhaustos y por lotanto hipoabúlicos e hipoafectivos, sínto-mas igualmente característicos de laenfermedad depresiva. También hayque considerar que la desesperanza pre-sente en todo paciente en algún momen-to de la evolución de la enfermedad,puede ser un estado de ánimo transito-rio. Para que pueda realizarse el diag-nóstico de enfermedad depresiva esnecesario detectar en el paciente senti-mientos de desamparo, autoreproche,tristeza permanente no modificable porcircunstancias externas, desinterés,anhedonia y sobre todo pérdida del sen-tido de la vida.

Debe considerarse que los pacientesoncológicos, especialmente en los estadí-os más avanzados de la enfermedad, pre-sentan riesgo de suicidio incrementadoen relación a la población general, sobretodo cuando están deprimidos y/o mani-fiestan cuadros confusionales (Passik yBreitbart, 1996). El miedo al dolor, a ladesfiguración y la pérdida de autonomíaque el cáncer provoca en la imaginaciónde los pacientes puede precipitar el sui-

cidio, en particular precozmente en elcurso de la enfermedad. El elevado ries-go relativo de suicidio inmediatamentedespués del diagnóstico corresponde aun periodo de miedo abrumador y sobre-carga cognitiva. Los factores que puedencontribuir de forma decisiva en casosindividuales son, entre otros, un pesimis-mo excesivo acerca del pronóstico, lasimpresiones exageradas del sufrimientoprevisto, los comentarios no intenciona-dos del médico que socavan sus esperan-zas y/o el temor a la pérdida del control(Filiberti 2001). Recientemente se hapublicado que las variables que se aso-cian con el deseo de morir son: depre-sión, dolor, falta de apoyo social, males-tar espiritual, impresión de que el tumorsea refractario al tratamiento y deteriorodel estado general, pero, sin duda, lavariable que más influencia ejerce es ladepresión (O'Mahony et al., 2005).

Cuando al sufrimiento que genera ladepresión se suma el pesimismo y la des-esperanza, reduce al paciente a una posi-ción en la que el suicidio parece no sola-mente deseable, sino una consecuencialógica. El nerviosismo aumenta el riesgo,que es incluso mayor cuando aparecenideas de suicidio. Paradójicamente laapatía y la anergia de una depresióngrave pueden proteger al paciente, sen-cillamente el suicidio requiere demasia-da energía, por lo que el riesgo es mayorcuando el paciente con depresión seencuentra en su primera fase de mejoríay ha recuperado la energía, pero no laesperanza o el optimismo (More yJefferson, 2005).

Block (1995), describe las preguntasclínicas claves para ayudar a los psi-


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quiatras a esclarecer la capacidad detomar decisiones en los enfermos ter-minales que solicitan eutanasia o suici-dio asistido, precisamente la primeraes: ¿Presenta el paciente dolor físicotratado de manera insuficiente o no con-trolado?

La labor psicológica en el pacientecon dolor oncológico debe empezar erra-dicando la idea de que padecer cánceres sinónimo de enfermo terminal omuerte inminente, desterrar la connota-ción negativa de la palabra cáncer ydolor. El profesional debe estar abierto alas preguntas del paciente y ser positivoen sus contestaciones, evitando ocultarinformación. Es importante valorar si elpaciente necesita ayuda psicológica yaplicar las posibles técnicas psicotera-péuticas: relajación y biofeedback queenseñan a alejar tensiones dañinas en elcuerpo; distraerse del dolor con unentrenamiento profundo mediante téc-nicas especiales; técnicas cognitivascomo la reestructuración, la terapiaracional emotiva, que ayudan al pacien-te a enfrentarse con sus pensamientos ysentimientos de forma racional y demanera más eficaz; técnicas operantesde potenciación de actividades que lepermiten recuperar al límite sus capaci-dades; técnicas de asertividad y elentrenamiento en habilidades socialespermitiendo afrontar adecuadamentelos cambios sociales derivados de lasnuevas limitaciones asociadas al dolor; yla psicoterapia cognitivo-conductualque ha demostrado científicamente sueficacia en el tratamiento del dolor cró-nico por medio de ensayos clínicos con-trolados y es actualmente el tratamientode elección en problemas de ansiedad y

depresión, que son consecuencia deldolor e incrementan sus efectos.

La ayuda farmacológica adyuvantecon ansiolíticos y antidepresivos, permi-te actuar sobre la asociación entre gradode dolor y trastorno del humor enpacientes oncológicos ya que la depre-sión puede ser una consecuencia noexcepcional del dolor. La intervenciónprecoz sobre el dolor puede disminuir lamorbilidad psiquiátrica asociada (Jones,2001). La terapia antidepresiva puedetener un efecto positivo en los pacientescancerosos en otras áreas distintas a ladepresión. Las propiedades analgésicasde algunos tricíclicos no se cuestionanen la actualidad y algunos datos orien-tan a un posible efecto antidoloroso delos ISRS (Inhibidores Selectivos de laRecaptación de la Serotonina). Se consi-dera que los tricíclicos con acción mixta,es decir, tanto sobre la recaptación deserotonina como de noradrenalina pare-cen tener un efecto analgésico superiorque el resto de antidepresivos (Gralow,2002). Se aconseja mantener el trata-miento de cuatro a seis meses despuésde que se haya logrado la remisión y sila depresión es recurrente de formaindefinida, según pautas generales enPsiquiatría (Rojo Rodes, 2003).

En la actualidad la mayor preocupa-ción de la Psicooncología está centradaen la calidad de vida del paciente onco-lógico y en ese sentido, el estudio de losdiversos trastornos emocionales y cog-nitivos interesan con la finalidad de queel mayor conocimiento de los mismospermita implementar estrategias tera-péuticas que mejoren las condiciones dela vida de estos enfermos, ya que los


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trastornos psiquiátricos como la depre-sión, la ansiedad, los cuadros confusio-nales, la ideación o el intento de suicidio,complican el curso de la enfermedadavanzada y por lo tanto, su rápido diag-nóstico y la intervención inmediata yefectiva son de gran importancia.

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DOLOR COMO ESTRATEGIA FUNDAMENTAL EN LOS CUIDADOS CONTINUOS ONCOLOGICOS

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A pesar de los importantes avancesen la comprensión y el manejo del cáncerde las últimas décadas, sigue siendo unode los principales problemas de saludmundial. La mortalidad por cáncer estadisminuyendo en Europa Occidental aun ritmo de 0.7% anual, mientras que enEspaña, sigue aumentando, por unaumento de la incidencia. En Españadurante el año 2000 se diagnosticaronalrededor de 155.000 casos nuevos decáncer, con una tasa ajustada de 397,8casos / 100.000 habitantes y hubo 91.623muertes por cáncer (57.382 hombres y34.241 mujeres), dando unas tasas de 244muertes de cáncer / 100.000 habitantes,cifras algo inferiores a las de la totalidadde la Unión Europea. Las muertes porcáncer en España, representaros el25,6% de todas las defunciones. En tér-minos del riesgo individual, actualmenteuno de cada tres españoles y una de cadacinco españolas serán diagnosticadas decáncer en algún momento a lo largo desu vida, siendo la prevalencia a los 5 añosde 400.000 casos (1).

En referencia a la asistencia de lospacientes con cáncer, los mejores indi-cadores que disponemos para valorar la

calidad de la misma en nuestro país, sonlos datos de supervivencia obtenidos delos registros poblacionales de cáncer. EnEspaña, actualmente los datos que dis-ponemos, sólo nos ofrecen la posibilidadde un conocimiento parcial, dado que noexiste una cobertura completa del terri-torio nacional.

Esto hace que no podamos conoceraspectos esenciales en diversas zonasgeográficas, como los relacionados conla magnitud del problema y su evolución,la distribución espacial de la incidencia ysupervivencia o la evaluación clínicamás específica: no se dispone de datosque permitan relacionar la superviven-cia en los distintos tipos de cáncer, conlos diversos tipos de intervenciones yprocedimientos clínico-terapéuticos apli-cados. Al analizar de forma global lasupervivencia a cinco años, se ha obser-vado que los pacientes recogidos en losregistros españoles se sitúan en unaposición intermedia alta en el global delconjunto europeo. La supervivencia rela-tiva a los cinco años para todos los tumo-res en los hombres fue de 43,9% mientrasque la media europea fue de 40,5% y ladel país con mejor resultado era del


Carlos Camps Herrrero


terapéutica más adecuada en cadamomento, de forma individualizada,teniendo en cuenta la opinión delpaciente y sus familiares.

La atención integral al paciente,desde el diagnóstico, con especial énfa-sis en las fases avanzadas y terminales,representa un componente esencial enel tratamiento del cáncer. El control delos síntomas es una parcela fundamen-tal de nuestro quehacer, no sólo comouna exigencia ética, ya que es tambiénun factor pronóstico en la supervivencia;el mismo implica la aplicación de trata-mientos oncológicos activos como qui-mio-hormonoterapia, radioterapia, ciru-gía y terapias biológicas. En diferentesestudios se ha demostrado el beneficiode la quimioterapia en pacientes conenfermedad avanzada respecto a trata-miento sintomático. En las dos últimasdécadas tenemos ejemplos de múltiplesestudios que demuestran el beneficio,en control sintomático, de la quimiotera-pia en pacientes con cáncer de pulmón,mama, vejiga, colorrectal, etc. Los trata-mientos activos mejoran la calidad devida de los enfermos, a través del controleficaz de síntomas.

La Oncología Médica, especialidadbasada en la medicina interna, es pro-funda y extensa, en ella se integrannumerosos aspectos y requiere de unainteracción continua con el resto deespecialidades. El oncólogo debe sercapaz de realizar una atención integral,teniendo en cuenta, que la mayoría delos síntomas están relacionados con elestadio de la enfermedad, de forma queéstos van aumentando conforme avanzaésta, sin olvidar que la intensidad de los

47,5%. En las mujeres, la supervivenciaen los registros españoles era del 57,1%mientras que la media europea era de53,6% y la del país con el porcentaje másalto era del 57,9%. Comparativamentecon los resultados del quinquenio ante-rior, recogidos en el proyecto EUROCA-RE II, existía una mejora global de lasupervivencia en los pacientes españo-les de un 9% (3,9% correspondía a loshombres y un 5,1% a las mujeres).

La Oncología es una de las especiali-dades médicas en las que concurren conmás frecuencia todas las ramas de laMedicina por su universalidad, ya que elcáncer afecta a todos los órganos y sis-temas del cuerpo humano. Es impres-cindible que en la planificación de laasistencia de los pacientes con cáncer,participen todos los especialistas que enalgún momento intervienen durante elproceso, ya sea diagnóstico o terapéuti-co. Hoy en día no se entiende al especia-lista en oncología independiente quequiera atender a un paciente sin contarcon la colaboración del resto de especia-listas, porque difícilmente lo hará bien.

Uno de los hechos más importantesque justificaría por sí solo la necesidadde planificación de la atención oncológi-ca, es el requerimiento de colaboraciónde múltiples especialistas y otros profe-sionales implicados en los tratamientos,para actuar de forma coordinada, yaque es la única forma de conseguir lamáxima efectividad terapéutica. Eloncólogo médico, por su preparación yconocimiento de la historia natural delas diferentes neoplasias, es el quedebería dirigir a todo este conjunto deprofesionales, para diseñar la estrategia


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mismos es una variable independientedel estadio. Conforme la enfermedadavanza, toma especial relevancia el con-trol sintomático de las secuelas debidasa la enfermedad y los tratamientos, asícomo el cuidado del enfermo y la aten-ción a sus familiares.

El dolor es la causa más frecuente deconsulta médica en el mundo. Sufrimientoy dolor no son patrimonios exclusivos delpaciente portador de una enfermedadneoplásica, sino que afectan a todos losseres humanos: a los sanos, a los enfer-mos curables y a los enfermos incurables.Lamentablemente, el dolor altera profun-damente la calidad de vida de la personaque lo padece. La experiencia dolorosa essiempre subjetiva, por lo que la intensidaddel dolor es la que el paciente expresa. Elmédico debe admitir y creer siempre quea un paciente le duele lo que dice que leduele.

Se estima que entre el 70 y el 90%de los pacientes con cáncer avanzadoexperimentarán dolor significativo(2). El dolor del enfermo neoplásicopuede ser agudo o crónico, somático ovisceral y nociceptivo o neuropático.Pueden coexistir varios tipos de dolor,suele ser crónico y nociceptivo, conmás frecuencia somático. Cada pacien-te tendrá un dolor concreto, específicoy personalizado en función del tipo detumor, de su extensión, del tratamien-to recibido, de la localización del dolor,del tipo de dolor, de la causa del dolor ydel umbral para el dolor que tengacada paciente. En el 80% de los casosel dolor se origina por el tumor y en el20% restante por la iatrogenia de lostratamientos.

Han pasado más de 10 años desde elinforme realizado por la OrganizaciónMundial de la Salud sobre el dolor en elpaciente oncológico y cuidados paliati-vos (3). En él se acentuaba la necesidadde atender de manera prioritaria la cali-dad de vida de los pacientes, durantetodas las fases del tratamiento, teniendoen cuenta que los factores que la dismi-nuyen son múltiples y presentes desdeel diagnóstico. Por ello recomendaban laintervención conjunta y precoz de lostratamientos con “intención curativa” ylos tratamientos “sintomáticos o desoporte”, haciendo especial hincapié enel control del dolor, la astenia y el bino-mio ansiedad/depresión.

En España, un 50% de los pacientesatendidos en los Servicios de OncologíaMédica se encuentran en fases avanza-das, dedicándoles el oncólogo médicomás del 70% de su tiempo (4,5). En 2002se hicieron públicos los resultados deuna encuesta realizada por la SEOMsobre los cuidados en los servicios deOncología Médica, un 56% disponían derecursos para cuidados paliativos, y 42%disponían de camas específicas para cui-dados sintomáticos (6). Tarea que escomplementada por las unidades de cui-dados paliativos formadas por personalno vinculado a la Oncología Médica, quesegún el directorio 2000 de la SECPAL,han atendido a unos 22-25000 pacientes,lo que supone una cobertura importantede sólo un 25-28%, siempre en situacio-nes finales evolutivas (7). En este puntodebemos destacar la labor que losServicios de Oncología Radioterápica yQuirúrgica realizan con tecnología y cali-ficación en el control sintomático; con unpapel decisivo en muchas situaciones.


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Cada vez existen más equiposfinanciados por ONGs, dedicadas a laatención domiciliaria de paciente ter-minales; la no asunción directa por elsistema público de esta actividad, ade-más de propiciar desigualdades conenfermos terminales de otras patologí-as, está conduciendo a situaciones deinequidad, en áreas sanitarias sin losrecursos necesarios. Si se consideraque anualmente fallecen unas 98.000personas de cáncer en España, y estoscuidados sólo atienden a un 25% de lospacientes en fase avanzada. ¿Quésucede con el otro 75%? ¿quién losatiende...?

La Oncología está cubriendo granparte de esta supuesta carencia, sin unaestructura suficientemente organizada,

pero con personal altamente cualificado,motivado y dedicado.

El desarrollo oncológico en Españase ha caracterizado, por la dificultad deinteraccionar entre los servicios asis-tenciales involucrados, lo que hasupuesto una importante rémora a lahora de realizar una asistencia global ymultidisciplinar. La integración y coor-dinación de la red asistencial es elpunto clave para controlar con éxito elproceso durante la enfermedad avan-zada, por ello deben involucrarse losoncólogos médicos, radioterapeutas,cirujanos, psicólogos, unidades deldolor, unidades de cuidados paliativosy/o domiciliarios, psicólogos, médicosde atención primaria y personal deenfermería (8).


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Modelo de Atención Integral en una Unidad de Cuidados Continuos (Niveles Asistenciales).

ONCÓLOGOS ATENCIÓNINTEGRAL

Síntomasfisicos

U H D

SíntomasEmocionales

ATENCIÓNPRIMARIA

AspectosSociales


¿CUÁLES SON LAS DEMANDASDEL PACIENTE ONCOLÓGICO?

Conocemos las cuestiones básicas:

• Buenos cuidados profesionales, esdecir tratamiento de calidad.

• Cuidado centrado en la persona,organizado en función de las necesi-dades y deseos del paciente, más queen la conveniencia del hospital o delsistema.

• Cuidado holístico, para dirigirse a lasnecesidades y deseos del paciente.

Debemos hacer un esfuerzo para aco-modar nuestras estructuras asistencia-les a las necesidades de los pacientes, yno al revés. El paciente es el actor prin-cipal de su enfermedad y la misma trans-curre en diferentes escenarios. Por ello,en cada momento habrá una estructurasanitaria que soportará una mayor res-ponsabilidad, pero sin que en ningúnmomento el oncólogo pueda desvincular-se de las obligaciones que adquirió cuan-do aceptó hacerse cargo del enfermo.Esta asunción de responsabilidades estambién beneficiosa para el oncólogo, yaque logra eliminar la presión excesivapor la “curación” que conduce al “bur-nout” y recuperar así uno de los elemen-tos más enriquecedores de la prácticamédica, como es la satisfacción personalde una relación interpersonal médico-paciente y de un trabajo bien hecho.

La organización de un sistema deatención basado en modelos asistencia-les coordinados, conduce a un modelo deatención compartida.

En relación con la complejidad desus problemas, los pacientes serán aten-didos por un nivel u otro, existiendo una“ida y vuelta” del enfermo y de la infor-mación, de un nivel asistencial a otro.

Es prioritario definir el papel de cadamiembro del equipo multidisciplinar,teniendo el oncólogo una posición desta-cada por su alta responsabilidad, comoconsecuencia de su formación especiali-zada. Desde la Oncología debemos ase-gurar al enfermo, que tanto si su enfer-medad progresa como si no, le adminis-traremos en todo momento el mejor tra-tamiento posible. El término “no aban-donar” implica, que además de la admi-nistración de la terapia antitumoral másefectiva, debemos emplear nuestrosconocimientos y experiencia en el con-trol de síntomas a lo largo de todo elproceso.

El primer nivel de atención a lospacientes es la comunidad incluida laatención domiciliaria. El segundo y ter-cer nivel de atención actúan en el con-texto hospitalario y son responsables delos enfermos subsidiarios de hospitaliza-ción, y del apoyo científico-técnico, de laatención primaria y del resto de recur-sos generales para la resolución de pro-blemas específicos.

Los cuidados continuos deben seraplicados desde el diagnóstico, no comoun concepto cerrado de “cuidado palia-tivo” al enfermo terminal (que generasituaciones discriminatorias). Dentrode los cuidados continuos coexisten tér-minos que engloban diferentes actua-ciones. Hablamos de “tratamientos desoporte” a los que mejoran los síntomas


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junto con el apoyo social a los pacientesy sus cuidadores y son aplicados conco-mitantemente con terapias específicasantineoplásicas, “cuidados paliativos”las actuaciones que mejoran la calidadde vida de los pacientes y sus familiaresen situaciones amenazantes para lavida, a través de la prevención y el ali-vio del sufrimiento, cuando no se admi-nistran tratamientos oncológicos espe-cíficos (9,10). Por último “cuidados enla etapa final” cuando la muerte esinminente (11,12).

La importancia de los cuidados sinto-máticos en la Oncología médica es lo queha llevado a la Sociedad Española deOncología Médica (SEOM) a crear laSección de Cuidados Continuos, en con-sonancia con las directrices de las socie-dades europeas (ESMO) y americana(ASCO) y de la Organización Mundialde la Salud (OMS). Entendiendo por“Cuidados Continuos”, la atención inte-gral de la persona enferma en su realidadtotal: biológica, psicológica, familiar, labo-ral y social. Realizando un manejo inte-gral y en todas las fases de la enfermedadoncológica: tratamientos de soporte, con-trol sintomático, cuidados paliativos delenfermo en fase avanzada y atención enla etapa final de la vida (13-14).

Todas estas organizaciones propug-nan que debe ser el Oncólogo, el quecoordine los cuidados del paciente onco-lógico, exigiendo a los oncólogos expe-riencia en el manejo de los síntomasfísicos y psicológicos, haciendo énfasisen que los Servicios de Oncología debenofrecer cuidados de soporte y paliativoscomo una parte más de su actividadasistencial. La SEOM desea hacer un

llamamiento de cooperación al resto delos profesionales implicados y sus socie-dades.

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EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

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1. INTRODUCCION

El dolor es la causa más frecuentede consulta médica en el mundo (1).La Asociación Internacional para elEstudio del Dolor califica al dolor comouna desagradable experiencia sensitivay emocional que se asocia a una lesiónreal o potencial de los tejidos. La expe-riencia dolorosa es siempre subjetiva,por lo que la intensidad del dolor es laque el paciente expresa. Esta subjetivi-dad del dolor hace difícil su adecuadamedida.

El dolor oncológico es un dolor cróni-co y, por tanto, destructor, perniciosopara el individuo e ilimitado en su dura-ción; se acompaña con frecuencia dedepresión y de alteraciones en el estadode ánimo. Este tipo de dolor ya no es útil,es en sí mismo perjudicial y se asociaconceptualmente a lo que se ha venido enllamar como sufrimiento o dolor total.Presenta una enorme influencia psicoló-gica, emocional y del entorno socio-fami-liar. Este es el dolor típico del pacientecon cáncer y al que debemos considerarya como enemigo del paciente oncológicoy contra el que debemos luchar con todosnuestros conocimientos y recursos.

2. IMPORTANCIA DE LAEVALUACION Y MEDICION DELDOLOR ONCOLOGICO

Evaluar de forma sistemática eldolor de los pacientes tiene una granimportancia: a) permite un adecuadocontrol analgésico; b) contribuye a lainvestigación clínica de nuevas tera-péuticas y a los estudios epidemiológi-cos sobre dolor; y c) es un componenteimportante en la calidad asistencial.Además, una evaluación exhaustiva deldolor puede contribuir a detectar nue-vas lesiones tumorales previamente nosospechadas, facilita el seguimiento delos enfermos y estimula su participa-ción en el proceso terapéutico. Por otraparte, una evaluación completa y siste-mática del dolor beneficia también alos profesionales sanitarios dado que:1) permite el reconocimiento del dolorcomo uno de los problemas fundamen-tales en el tratamiento del paciente; 2)ayuda a su cuantificación y documenta-ción; y 3) va a suponer una mayorimplicación en su manejo, una menorsensación de frustración o impotenciacon respecto a los intentos de aliviarloy una mejor comunicación con elpaciente.

EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICOJavier Cassinello


dolor. Evaluar correctamente el dolorsignifica medir su intensidad, conocersu patogenia, determinar la relaciónentre el dolor y su enfermedad causal,establecer su influencia en la calidad devida del paciente y realizar una aproxi-mación unidimensional o multidimen-sional con una nomenclatura estandari-zada. El objetivo final de esta valoracióndel dolor es la aplicación de un trata-miento ajustado e individualizado encada paciente.

Medir el dolor (2)

El dolor no es solamente una sen-sación primaria, es sobre todo un esta-do emocional, lo cual dificulta su medi-da. Los estados emocionales son sub-jetivos, por lo que es imprescindible lainformación directa del paciente, aun-que se planteen potenciales proble-mas de arbitrariedad en la mediciónde lo subjetivo. Los propios compo-nentes del dolor van a implicar unarespuesta de corte sensorial, afectivoy cognitivo, por lo que la informacióndel paciente es fundamental. La medi-ción ideal del dolor debería ser sensi-ble, válida, simple, fiable, reproducibley asequible.

El dolor puede y debe ser medido

La toma de decisiones en relacióncon el dolor debe estar ajustada a suintensidad. La valoración de las dife-rentes medidas terapéuticas exigecuantificar el dolor. La investigaciónen dolor, además, precisa conocer lamagnitud de la experiencia dolorosapara la realización de estudios perti-nentes.

3. DIFICULTADES EN LAEVALUACION Y MEDICION DELDOLOR ONCOLOGICO

Por regla general el dolor oncológicosuele estar infraestimado. El paciente tien-de a no comunicar con claridad que sufredolor o a minimizar su intensidad, al pensarque ello puede significar el fracaso tera-péutico y la progresión de su enfermedad;puede también hacerlo por evitar la pres-cripción de fármacos más potentes (ysupuestamente con mayores efectossecundarios); o también por no querer dis-traer al médico de lo que es el tratamientooncológico específico. Algunos estudioshan demostrado que estos temores sonmás frecuentes en los grupos de pacientesde mayor edad y con menor nivel cultural yeconómico, y que se correlacionan con unamayor intensidad del dolor. Una informa-ción clara y directa al paciente sobre estostemas es, por tanto, un requisito indispen-sable para evaluar correctamente el dolor.

Los profesionales sanitarios, a su vez,suman a las dificultades inherentes a lanaturaleza compleja y subjetiva del dolory a los habituales problemas de tiempo yde recursos, la ausencia de una forma-ción adecuada y específica en estasmaterias. Ello va a suponer la falta deherramientas sistemáticas de evalua-ción del dolor y el posible fracaso tera-péutico subsiguiente.

4. METODOS DE EVALUACION YMEDICION DEL DOLORONCOLOGICO

Pero, en qué consiste concretamentey qué utilidad tiene la evaluación del


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Pasos para la correcta evaluación deldolor (3)

Debe realizarse una correcta historiamédica y psicológica del paciente. Debeespecificarse el modo de inicio y duracióndel cuadro doloroso, su localización eirradiación, sus causas probables y losfactores desencadenantes y modificado-res. También será interesante determi-nar los tratamientos previos y la respues-ta obtenida con los mismos. Finalmente,deberán incorporarse las consecuenciasfuncionales y socio-profesionales que vaa suponer el dolor así como conocer elestado de ánimo y las consecuencias quesobre el comportamiento y conducta delpaciente induce el dolor. Existe unaimportante máxima en la valoración deldolor que debe tenerse muy presente: Eldolor es lo que el paciente dice que pade-ce y no lo que el médico piensa que debeser o espera que sea. Entre los factoresque debemos incorporar en la valoracióndel dolor y las preguntas asociadas a losmismos, se encuentran las siguientes:

Dimensiones del dolor

En la valoración del dolor debemosconsiderar, al menos, seis dimensiones:1) Fisiológica (localización, duración,etiología y tipo de dolor -visceral, somá-tico o neuropático); 2) Sensorial (inten-sidad, cualidad y patrón doloroso); 3)Afectiva (influencia sobre el estado deánimo, sensación de bienestar y nivel deansiedad o depresión); 4) Cognitiva(significado del dolor para el paciente,relación con la neoplasia, estrategias deafrontamiento); 5) Conductual (impactodel dolor sobre el comportamiento y laconducta: actividad física, sueño, etc.); y6) Socio-cultural (factores étnicos,familiares, laborales, sociales y espiri-tuales). La consideración de estasdimensiones del dolor va a precisar suvaloración y mejorará, por consiguiente,su tratamiento. Estas dimensiones confrecuencia se superponen y su impor-tancia difiere según la causa y el tipo dedolor que se considere y según lascaracterísticas del paciente y el momen-to de evolución de su enfermedad. Lainterrelación entre todas estas dimen-siones es estrecha y compleja.

ESCALAS Y CUESTIONARIOS

Las escalas establecen una valora-ción unidimensional mientras que loscuestionarios realizan una valoraciónmultidimensional. La ventaja de lasescalas es la rapidez: en menos de 30segundos podemos hacernos una ideade cuánto le duele al paciente. Existenescalas de valoración de la intensidad,del componente afectivo y de la locali-zación.


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Factor Pregunta

Intensidad ¿Cómo de intenso es su dolor?

Carácter ¿Cómo describiría su dolor?

Localización ¿Dónde sitúa su dolor?

Irradiación ¿Se traslada su dolor a otra región corporal?

Tiempo ¿Cuándo le aparece el dolor?

Factores ¿Qué hace que su dolorasociados mejore o empeore?

Implicaciones ¿De qué forma le afecta el dolor su vida diaria?

Significado ¿Qué significado le da a su dolor?



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Por favor, marque con una cruz, en la siguiente Escala Visual Analógicade 0 a 10, la intensidad de su dolor (0= No dolor y 10= Máximo dolor)

0 10

No tengodolor

El peor dolorposible

Figura 1: Escala Analógica Visual (EVA)

1. Escalas de intensidad

A) ESCALAS CATEGÓRICASVERBALES DE GRADUACIÓN

Consisten en listas de adjetivos refe-ridos a los distintos niveles de intensi-dad del dolor, de entre los que el pacien-te debe elegir el que mejor describa sunivel de dolor; aunque hay múltiplesvariantes, la escala más usada es la decinco adjetivos (ninguno-leve-modera-do-intenso-muy intenso).

B) ESCALAS VISUALESANALÓGICAS. ESCALAS GRÁFICASGRADUADAS

La Escala Visual Analógica (EVA oVAS) ideada por Scott Huskinson en1976. Es la más utilizada y validada (4). Elpaciente marca el lugar en la recta quemás se ajusta a su grado de dolor. (Figura1). Con esta escala, además, podremoscomparar la intensidad del dolor con otromomento posterior para ver los posiblesprogresos realizados con el tratamientoaplicado.

Consisten en una línea, generalmen-te de 100 mm, en cuyos extremos se indi-can el mínimo y el máximo nivel de dolor(por ejemplo, no dolor-el peor dolor posi-ble); el paciente debe marcar un puntoen esa línea para indicar la intensidadcon que percibe el dolor. Una variante esla llamada escala gráfica graduada,que incluye una graduación marcada alo largo de esa línea con descriptoresverbales o numéricos, aunque pareceser menos sensible a los cambios induci-dos por el tratamiento que las escalasvisuales analógicas. En la interpretaciónde estas escalas debe tenerse en cuentaque la valoración del dolor no es lineal yque la correlación con las escalas numé-ricas no es matemática, de modo que lospacientes tienden a dar puntuacionesmenores con las escalas analógicas.

C) ESCALAS CATEGÓRICASNUMÉRICAS DE GRADUACIÓN

Se le pide al paciente que puntúe laintensidad de su dolor sobre una escalanumérica de 0 a 10 (o bien de 0 a 100).Tienen la ventaja estas escalas numéri-


cas (5) frente a las dos anteriores, de sufacilidad de administración y valoracióny de su menor dificultad para pacientesancianos, en mal estado general y anal-fabetos, habiéndose demostrado la vali-dez de su utilización verbal en estudioscomparativos con la escala visual analó-gica. Usando como criterio de gravedaddel dolor su interferencia con la activi-dad funcional, el estado de ánimo y elsueño, se ha observado una buenacorrelación de las puntuaciones obteni-das con la escala numérica de 0 a 10; asíse han definido tres puntos de corte quepermiten clasificar el dolor en leve (1-4),moderado (5-6) o grave (7-10). Otrosautores hablan de dolor significativo conpuntuaciones iguales o superiores a 5.

2. Escalas del componente afectivodel dolor

La más utilizada es la subescala afec-tiva del cuestionario de McGill, que sedescribe más adelante. Sin embargo, sehan descrito una serie de pruebas senci-llas de evaluación del componente afec-tivo o emocional del dolor.

A) ESCALAS CATEGÓRICASVERBALES DE GRADUACIÓN

Al igual que las escalas verbales deintensidad, consisten en listas de adjeti-vos que describen los diversos niveles desufrimiento o incomodidad asociados aldolor (desde mínimo hasta intolerable).

B) ESCALAS VISUALESANALÓGICAS

En este caso, la línea de 10 cm. semarca con términos indicativos del

mínimo y el máximo de incomodidad odesagrado.

C) ESCALAS DE MÚLTIPLESAPARTADOS

Tanto la escala diferencial de des-criptores como la escala de incomodidadpor el dolor (Pain Discomfort Scale)contienen varios adjetivos o enunciadosrelativos al componente afectivo deldolor, que deben ser valorados o puntua-dos por el paciente. Dado que, al igualque la subescala de McGill, valoranvarias dimensiones del nivel afectivo deldolor, parecen ser más válidas y fiablesque las escalas de un solo componenteantes descritas.

3. Escala de localización del dolor

El instrumento más frecuentementeusado es un dibujo del cuerpo humano,en el que el enfermo debe sombrear lasáreas afectadas por el dolor. Se hademostrado que el área total sombreadase relaciona más con la incapacidad fun-cional y la limitación de la actividad vitalque con la intensidad o con el compo-nente afectivo del dolor. La utilizaciónclínica es sencilla y ha sido recomenda-da para su uso rutinario por algunosautores.

Los cuestionarios, a su vez, permi-ten un enfoque multidimensional queañade precisión a la información deldolor y aumenta la fiabilidad de su estu-dio. En todos los casos es el propiopaciente el que cumplimenta el cuestio-nario. Además, incrementan la sensibili-dad diagnóstica, aumentan la comunica-ción sobre el síntoma, la empatía con el


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Figura 2: Brief Pain Inventory


paciente y mejoran la correlación entredatos neurofisiológicos y psicológicos.Entre los cuestionarios con valoraciónmultidimensional más utilizados seencuentran el Brief Pain Inventory (6),la Memorial Pain Assessment Card (7)y el Mc Gill Pain Questionnaire (8).

El Brief Pain Inventory (Figura 2)fue desarrollado en la Universidad deWisconsin y además de valorar la historia,intensidad, características, factores agra-vantes y atenuantes, etiología posible ylocalización del dolor, incluye una valora-ción del grado de interferencia del dolorcon la actividad funcional, el estado deánimo y las relaciones sociales. Tambiénincluye cuestiones sobre el tratamientoanalgésico y el grado de alivio que pro-porciona. La valoración de la intensidad ydel grado de interferencia se realizamediante escalas numéricas de 0 a 10;además, se valora la intensidad del doloren el momento de realizar la prueba y a lo

largo de la semana anterior (dolor máxi-mo, mínimo y medio). Finalmente, seincluyen datos laborales, educativos yfamiliares. Este cuestionario ha sido vali-dado en distintos países incluso de ámbi-tos culturales muy diferentes. Sin embar-go, aunque ha sido uno de los instrumen-tos más usados en los últimos años en lainvestigación del dolor en pacientes concáncer, se han formulado críticas a suexcesiva longitud, que lo hace inaplicablede forma rutinaria en el ámbito clínico.

2) La Memorial Pain AssessmentCard (Figura 3) es un método rápido(menos de un minuto) y fácil de usar,desarrollado en el Memorial SloanKettering Cancer Center. Mide la inten-sidad del dolor, su cualidad, el grado dealivio obtenido y la repercusión sobre elhumor. Proporciona una valoración mul-tidimensional del dolor y del grado desufrimiento psicológico del pacienteoncológico. Consta de 4 secciones:


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Figura 3: Memorial Pain Assessment Card (MPAC)

4ESCALA DE ESTADO DE ÁNIMO

El peor estado deánimo posible

El mejor estado de

ánimo posible

2

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ESCALA DE INTENSIDAD DEL DOLOR

El mínimo dolor posible

El peor dolorposible

ESCALA DE ALIVIO DEL DOLOR

No aliviodel dolor

ModeradoSevero

Leve

Severo

Sin dolorDesesperante

Débil

Apenas perceptible

Alivio completo


- 1 lista desordenada de 8 adjetivos deintensidad (el paciente elige uno)

- 1 escala de intensidad- 1 escala del grado de alivio y - 1 escala del estado de ánimo

3) El Mc Gill Pain Questionnaire(Cuestionario de dolor de Mc Gill) esmás complejo y más largo. Son 78 adjeti-vos distribuidos en 20 categorías. Laspreguntas versan sobre la localizacióndel dolor, los factores modificadores deldolor, el patrón temporal, la intensidaddel dolor y la eficacia del tratamientoanalgésico. Evalúa 4 dimensiones: sen-sorial, afectiva, valorativa y miscelánea.Consta de cuatro partes:

Parte I: Localización del dolor, quese señala en un gráfico de localizacióncorporal.

Parte II: Descripción del dolor: seescoge una palabra de cada apartadoque mejor defina el dolor que se padeceen ese momento; la puntuación en cadadimensión se calcula sumando los valo-res correspondientes a cada uno de losadjetivos elegidos por el paciente; con lapuntuación obtenida se obtiene el PainRating Index-PRI o Índice de valoracióndel dolor.

Parte III: Recoge los cambios queexperimenta el dolor: se escoge la pala-bra que describa el modelo o patrón quesigue el dolor, los factores que lo aliviany los que lo agravan.

Parte IV: Mide la intensidad del dolor(Pain Present Index-PPI): se elige lapalabra que mejor refleje la magnituddel dolor en este momento.

Se obtienen dos índices globales: elÍndice de Puntuación del Dolor o PainRating Index-PRI (que corresponde a lasuma de las cuatro dimensiones) y uníndice de intensidad del dolor (PresentPain Intensity) en una escala de cincopuntos. Se ha demostrado su validezpara la evaluación de los componentessensorial, afectivo y evaluativo del dolor.

Se ha desarrollado también una ver-sión abreviada del cuestionario deMcGill; consta de 15 descriptores de lasdimensiones afectiva y sensorial deldolor y de dos medidas de intensidad deldolor: puntuación de la intensidad actual(Present Pain Intensity, igual a la de laversión larga), y una escala visual analó-gica. Mientras que en cumplimentar laversión completa se tarda alrededor deveinte minutos, la abreviada no requieremás de cinco minutos. En pacientesoncológicos, se ha demostrado unabuena correlación con los valores obte-nidos en la forma larga del cuestionario.

Los problemas más importantes queplantea el cuestionario de Mc Gill son,además del prolongado tiempo que setarda en completar, que no existe lacategoría “no dolor” y que el vocabularioes difícil de entender, sujeto a interpre-tación.

5. EVALUACION DEL DOLORONCOLOGICO EN LA PRACTICACLINICA

Una vez conocidas las bases y las difi-cultades de la evaluación del dolor, asícomo los métodos estandarizados dispo-nibles, la pregunta a la que debemos res-


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ponder es cómo se puede llevar a caboesa evaluación en la práctica clínica coti-diana.

El empleo de escalas y cuestionariossupone una ventaja de mayor sistemati-zación y menores sesgos y es de elec-ción en estudios epidemiológicos, enensayos clínicos, en estudios experi-mentales y en estudios de control decalidad. Ahora bien, ¿son útiles en latoma de decisiones en la práctica clínicadiaria? Realmente cabe decir que son deutilidad controvertida, que precisa de untiempo excesivo y que son de limitadaaplicabilidad en pacientes con deteriorocognitivo o bajo PS.

Así pues, la evaluación del dolor en lapráctica clínica diaria radica en tresniveles:

a) Primer nivel

Se debe determinar la intensidaddel dolor mediante la EVA (escala visualanalógica). La intensidad dolorosa es elprincipal factor determinante delimpacto del dolor sobre el paciente, asícomo del grado de urgencia de la eva-luación diagnóstica y la intervenciónterapéutica. También puede utilizarsela escala de puntuación numérica (másapropiada para pacientes deterioradoso con menor nivel educativo) o algunode los métodos multidimensionalesantes expuestos (Brief Pain Inventory,Memorial Pain Assessment Card,McGill Pain Questionnaire). Los valo-res obtenidos con alguno de dichosmétodos pueden corresponder a undolor leve (de 1 a 3), moderado (4-6) ograve (7-10). Cada uno de estos interva-

los orientará a la aplicación del trata-miento más apropiado.

b) Segundo nivel

Deben determinarse las característi-cas más importantes del dolor: localiza-ción (dibujo), patrón temporal, cualidaddel dolor (adjetivos descriptores) y res-puesta al tratamiento analgésico previo.

c) Tercer nivel

Corresponde a la valoración delimpacto del dolor sobre la vida delpaciente y del grado en que otros sínto-mas asociados causan limitación funcio-nal. Por tanto, en este nivel se incluye lavaloración, con cuestionarios estandari-zados, de cinco aspectos: la calidad devida, el estado de ánimo, la capacidadfuncional, la interacción social (tantocon la familia como con los profesionalesencargados del paciente) y los síntomasconcurrentes.

Las recomendaciones de Cleeland (9)para la evaluación del dolor en la prácticaclínica cotidiana son: a) realizar unaentrevista clínica para determinar lascaracterísticas del dolor y su impacto enel paciente; y b) aplicar una escala numé-rica de graduación (de 0 a 10) de la inten-sidad del dolor y del componente afectivo.Dicha evaluación debe basarse en unaestrategia que posea sencillez, posibili-dad de cuantificación, relevancia de losdatos recogidos y que estos sean docu-mentables en la Historia Clínica. Estaevaluación debe basarse en 9 principios.

1. Creer en el dolor referido por elpaciente.


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2. Realizar una historia cuidadosa alpaciente:- Localización del dolor - Signos y síntomas asociados- Cualidad del dolor - Interferencia con actividades- Factores modificadores - Patrón temporal - Respuesta al tratamiento previo y

actual- Instauración

3. Determinar el estado psicológico delpaciente con entrevistas a familiaresy con registro de la historia psicológi-ca previa.

4. Examen físico y neurológico básicos.

5. Estudios diagnósticos pertinentes.

6. Tratamiento rápido y máximo deldolor.

7. Reevaluación continua de la respues-ta al tratamiento.

8. Individualizar el tratamiento, segúnel PS, el estado de la neoplasia, laexpectativa de vida y la capacidad ydeseos del paciente.

9. Valorar con el paciente y su familialas decisiones para el futuro.

Para la práctica clínica, la mayoría deautores recomiendan la entrevista clíni-ca habitual complementada con algunaescala sencilla de intensidad del dolor.

Con respecto a las escalas de uso clí-nico habitual, aunque en ciertos contex-tos más especializados se puede usar

algún instrumento multidimensional(como el Memorial Pain AssessmentCard), lo más práctico es el uso de laescala analógica visual (EVA) o de lasescalas categóricas numéricas (verba-les o no), que además, como se indicómás arriba, proporcionan puntos decorte para el dolor leve, moderado ograve o para el dolor significativo. Comoya se ha citado, una puntuación de 5-6(dolor moderado) indica que existe unalimitación física relevante y que general-mente será necesario un opioide. Laspuntuaciones de 7 o superiores (dolorintenso o grave) traducen una alteraciónimportante del estado general, unarepercusión afectiva y conductual rele-vante y la necesidad de fármacos de ter-cer escalón. La documentación clara enla historia clínica de los valores obteni-dos con estas escalas es uno de los prin-cipios aceptados como básico para lamejoría del control del dolor.

Existe, finalmente, una valoraciónobjetiva del dolor, realmente poco utiliza-da y que se basa en a) el registro directode los nervios periféricos; b) en índicesvegetativos o autonómicos (posible corre-lación entre el grado de dolor con las alte-raciones de la TA, la frecuencia cardiaca,la sudoración de la piel, etc.); c) registroselectromiográficos, potenciales evocados(la amplitud de las ondas cerebralesaumenta al incrementarse la intensidaddel estímulo doloroso); d) registro EEG; ye) imágenes cerebrales: PET.

La valoración objetiva del dolor,cuando ofrezca armas diagnósticas sim-ples, válidas y reproducibles, ayudará aconfirmar la aproximación subjetiva almismo.


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CONCLUSION FINAL

Cabe finalizar con una conclusión-aforismo final, que es muy importanteen relación con la valoración del dolor yque resume el beneficio que dicha valo-ración tiene para los pacientes: “Medirbien el dolor es tratar bien el dolor”

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TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO DESDE LA ATENCION PRIMARIA: PRESENTE Y FUTURO

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El cáncer es un problema de saluddefinido por su elevada incidencia y leta-lidad, es la segunda causa de mortalidadtras las enfermedades cardiovascularesy la primera causa de años potencialesde vida perdidos.

La evolución clínica de los pacientescon cáncer es prolongada (40% se con-trolan) y suelen necesitar de tratamien-tos (cirugía, radioterapia, quimiotera-pia) que conllevan un cuadro clínico sin-tomático.

El 40% de los pacientes con cáncerpresentan dolor que alcanza al 80% enfases avanzadas de la enfermedad. Eldolor no controlado provoca deterioro dela calidad de vida en todas sus facetas.

El tratamiento del dolor neoplásicopresenta historia propia a partir delsiglo XX con la creación de las clínicasdel dolor (John Bonica EEUU) y poste-riormente la fundación de la IASP(Asociación Internacional para el trata-miento del dolor) y de la aparición de larevista PAIN en 1974.

Paralelamente se crean los primeroshospitales para el tratamiento de los

pacientes terminales de cáncer (Hospices,iniciativa de C. Saunders).

• En 1986 la OMS publica la EscaleraAnalgésica, base del tratamiento far-macológico del dolor neoplásico.

• En 1990 la CEE dentro de su programa“Europa contra el cáncer”, realiza unaencuesta sobre los cuidados paliativosen los distintos países de la CEE.

• En España los cuidados paliativos sedesarrollan de una forma mixta:desde el hospital, desde AP, desde laAECC.

• 1984-1987 primera unidad de cuida-dos paliativos. M. de Valdecilla (Dr. J.Sanz Ortiz)

• 1989 UCP H. El Sabinal (Dr. GómezSancho).

• 1986 UCP del H. Santa Creu de Vic(Dr. Gómez Batiste).

• 1990-1995 la Generalitat de Cataluñay la OMS establecen el desarrollo deun Plan de cuidados paliativos paraCataluña.


Juana Sánchez Jiménez


• 1991 INSALUD-Área 4 de AP Programade Atención Domiciliaria a pacientesoncológicos terminales. 1993 se incluyecomo obligatorio en cartera de serviciosde todas las gerencias la atención domi-ciliaria a pacientes inmovilizados y ter-minales.

• Se desarrollan unidades de cuidadospaliativos en distintas comunidadesautónomas.

Actualmente en todas las comunida-des autónomas, los cuidados paliativosse encuentran como objetivos anuales decartera de servicios obligatorios.

El dolor en el paciente neoplásicodepende de la naturaleza del tumor: cier-tos tumores asocian una alta incidenciade dolor (85% de los tumores óseos pri-marios un 52% de los pacientes con cán-cer de mama).

Siguiendo a Foley podríamos clasifi-car a los pacientes con dolor por cánceren cinco tipos:

1. Dolor agudo relacionado con el cáncer. 2. Dolor crónico relacionado con el cáncer.3. Pacientes con dolor crónico no malig-

no en el que se desarrolla dolor rela-cionado con el cáncer.

4. Pacientes con dolor por cáncer quepresentan historia de fármaco depen-dencia.

5. Pacientes terminales con dolor.

El dolor en pacientes con cáncer sepuede deber:

a. Dolor asociado a infiltración directadel tumor.


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b. Síndromes asociados a la terapéutica:quimioterapia, radioterapia, cirugía.

c. Síndromes no relacionados con elcáncer y su tratamiento.

En los pacientes con cáncer la enfer-medad y el tratamiento influyen en todoslos aspectos de la vida, por eso el papeldel médico de AP es primordial, como elprofesional sanitario más cercano a lasetapas vitales del individuo es en elmomento de crisis que se produce fren-te a un diagnóstico de enfermedad seve-ra cuando se ponen en marcha lasherramientas que mejor definen el tra-tamiento desde la AP por un lado laentrevista clínica con la escucha activa ypor otro el desarrollo del aspecto profe-sional: la empatía y la asertividad.

Qué esperan los pacientes del médi-co de AP (europap 1999):

• Tiempo para escuchar y hablar• Atención rápida en emergencias• Garantizar la confidencialidad• Información de todo lo que necesito• Dar confianza para hablar• Ver al mismo médico regularmente• Dar servicios preventivos

Qué esperan los pacientes con cán-cer del médico de AP (expectativas delos pacientes en el proceso integral decuidados paliativos del SAS):

• Información apropiada• Que se respete el derecho de recibir

información hasta donde quiera• Que me eviten toda acción dolorosa• Que eviten en lo posible mi sufri-

miento y el de mi familia• Que el control sintomático sea óptimo


¿Cuáles son las ventajas de la AtenciónPrimaria?:

• Conocimiento del paciente • Empatía • Comunicación • Información gradual “verdad sopor-

table”

¿Qué es necesario para mantener lacalidad asistencial a estos pacientesdesde la AP?:

• Tiempo• Formación • Longitudinalidad • Coordinación con atención especia-

lizada

Si analizamos nuestro presente, laspremisas anteriores son difíciles decumplir, la escasa formación en dolortanto en pregrado como en postgrado, lapoca inversión en el desarrollo de la APhace que cada vez existan más proble-mas para dedicar el tiempo necesariopara el paciente, la formación y la coor-dinación con la atención especializada.

Quizás el reto futuro por parte de losprofesionales de AP sea convencer alos gestores y otros especialistas queaumentar la longitudinalidad sin pérdi-da asistencial mejora la atención alpaciente tanto en calidad de vida como anivel de resultados.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

“El mejor instrumento del médico esla silla”

Dr. Gregorio Marañón.

La base de la terapéutica es la aten-ción integral tanto al paciente como a lafamilia mediante la formación, la entre-vista clínica y el control de síntomas.

Principios generales

1. Historia del dolor y su relación conla evolución de la enfermedad can-cerosa.

2. Valorar las características del dolor:intensidad, localización, factores quealivian o agravan, origen (somático,visceral, neuropático), temporalidad(agudo, subagudo, crónico, intermi-tente, incidental).

3. Evaluar el grado de sufrimiento delpaciente, estado psicológico y perso-nalidad.

4. Realizar una exploración física com-pleta para evaluar la extensión de laenfermedad.

5. Establecer un diagnóstico y plan tera-péutico consensuado con el pacientecon un seguimiento y valoración con-tinua e individual.


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Ningúndolor

Máximodolor

EVA (Escala Visual Analógica)

10 cm.

Valoración de la intensidad del dolor

La escala más adecuada para AP esla EVA o la escala verbal simple, ambasestán validadas en nuestra poblaciónson rápidas y útiles.

Es importante valorar además el des-canso nocturno (horas de sueño) y lacalidad de vida referida a las actividadesdel sujeto (laboral, social, familiar, ocio)y a su estado emocional.

El tratamiento farmacológico deldolor, es el soporte universalmente acep-

tado para el control y alivio del dolor neo-plásico, mediante la escalera analgésicade la OMS validada en diferentes pobla-ciones con una alta efectividad.

ESCALERA ANALGÉSICA DE LAOMS. MODIFICADA

Publicada por la OMS. en 1986, estable-ce tres escalones terapéuticos que inclu-yen un reducido número de fármacos cuyouso se debe fundamentar en un amplioconocimiento de la farmacocinética de losmismos y sus efectos indeseables.

Atención a la familia + Soporte emocional + Comunicación

1

No opioides+ Coanalgésicos

Opioides débiles+ No opioide+ Coanalgésico

Opioides potentes+ No opioides+ Coanalgésico

Técnicas invasivas

2

3

4


Logra el control del dolor en la pri-mera semana en el 70-80% de los casos.

Primer escalón

• Ácido acetilsalicílico• Paracetamol • AINE• Indicado en el dolor leve y moderado

• Inhiben la síntesis de prostaglandinas,poseen efecto antitérmico y antiinfla-matorio, tienen una ‘dosis techo’, apartir de la cual pueden aumentar latoxicidad, sin aumento de la eficaciaterapéutica.

No es conveniente administrar dosAINE juntos, se potencian sus efectos


57

Tabla de AINE

Principio Dosis y Vía Techo Presentación Efectosactivo pauta Adm. secundarios

AAS 500-1.000 Oral, 6 g/24 h Comp. 500 G-I: hemorragiamg/4-6 h rectal Alt. función plaquetaria

Insuficiencia renal

Paracetamol 500-1000 Oral, 4 g/24 h Comp. 500, Toxicidad hepática/6-8 h rectal 650, 1 gr.

Metamizol 575-2 gr Oral 6 g/24 h Ampollas 2 g Toxicidad plaquetaria /6-8 h Rect. Cápsulas y medular

Parent. 575 mg

Ibuprofeno 400-600 Oral 2.400 mg Comp. Sobres Similar a AAS/6-8 h. /24 h 400/600 mg

Diclofenaco 50-100 mg Oral 300 mg Comp. 50, 75 Similar a AAS /8 h Rectal /24 h Suposit. 100 mg

Parent.

Ketorolaco 10-30 Oral 40 mg Comp. Similar a AAS no /4-6 h Parent. /24 h Ampollas mantener + de 7 días

HDA

Naproxeno 500-550 Oral 1.250 mg Comp. Similar a AAS/12 h /24 h

Indometacina 25-50/8 h Oral 100 mg Comp: Similar a AASRectal /24 h 25, 50, 75

Supsosit. 100

Piroxicam 20/24 h Oral 40 mg /24 h Comp. 20 Similar a AAS

(*) Liberación lenta. a: Administración única o múltiple. b: Más lenta con dosis altas o múltiples (Modificada de Flórez, 1999)IM: intramuscular; IV: intravenosa; SL: sublingual



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Principio activo Dosis y pauta Vía Adm. Techo Presentación

Codeína 30-60 mg/4-6h Oral 240/24h Comp. Susp. 5 ml=6,3 mg

Paracetamol 1gr + 60 mg Oral Comp. eferv. 500+30+ codeína /6h

Dihidrocodeína 60-120 mg/12h Oral 240/24h Comp. retar. 60, 90, 120

Tramadol 50-100 mg/6h Oral 400/24h Caps. 50 mgRectal Sol. 4 apl=50 mgParent. Retard 50, 100, 150,

200 mg/12hc.150, 200, 300 mg/24hSupo. 100 mgAmp. 100 mg

Tramadol + 37,5 mg + Oral Comp.Paracetamol 325 mg/8h

Buprenorfina 2 y 8 mg Subling. Comp.35 μg/h Transdérmica Parches. 52,5 μg/h70 μg/h

indeseables y no aumenta el potencialanalgésico, aunque se pueden combinarcon paracetamol.

La protección gástrica está recomen-dada en: mayores de 65 años, historia depatología gastroduodenal, los fármacosrecomendados en AP para ello son miso-prostol, ranitidina y omeprazol.

Es importante vigilar la función renaly conocer bien la vida media de los fár-macos que utilicemos para evitar toxici-dad temprana, a este respecto son másseguros los de vida media corta que losde vida larga que pueden presentar pro-blemas de acumulación si existe deterio-ro de la función renal.

Segundo escalón

Opioides débiles: son fármacos ago-nistas que actúan uniéndose a los recep-tores opioides específicos del SNC.

CODEÍNA: es la metilmorfina, sebiotransforma a nivel hepático en mor-fina y tiene poder analgésico, antitusí-geno y antidiarreico. Vida media 4-6horas. 30 mg equivalen a 650 de AAS.Existen en el mercado asociacionesfijas de AAS 500 ó 250 + 30 de codeína oParacetamol 500 mg + 30 mg de codeí-na, en forma de cápsulas o comprimi-dos efervescentes para disolver enagua, potenciándose el poder analgési-co de ambos compuestos.



59

DIHIDROCODEÍNA: Derivado semi-sintético de la codeína. Se presenta encomp. de liberación controlada 60/12h.Su potencia analgésica es un tercio quela morfina y el doble que la codeína.Dosis máxima 120/12h.

DEXTROPROPOXIFENO: no es deelección, sino una alternativa debido alriesgo de acumulación que pueden pro-ducir convulsiones, se biotransforma aun metabolito potencialmente tóxico.

TRAMADOL: Se comporta como unagonista puro con un doble mecanismode acción: uno opioide sobre receptoresmu y otro no opioide, inhibiendo larecaptación de monoaminas, la dosispor vía oral es de 50-100 mg cada 6 hdosis máxima 400 mg/24h, se presentatambién en forma retardada y en libera-ción controlada, también en ampollaspara administración parenteral.

Últimamente se ha comercializadouna asociación de paracetamol y trama-dol a dosis fija que parece tener mayoraplicación en el tratamiento del dolor nooncológico.

Indicados en dolor moderado que nocede a los AINE asociándolos a éstos y acoadyuvantes.

Toxicidad: Estreñimiento (sobre todola codeína y dihidrocodeína), sequedadde boca, náuseas, mareos, vómitos, aña-dir desde el principio de forma profilácti-ca laxantes y antieméticos.

La buprenorfina transdérmica supo-ne una nueva posibilidad de tratamientodel dolor, se sitúa en un segundo escalón

alto, más potente que los demás opioi-des débiles.

Tercer escalón

1. Morfina

2. Fentanilo

3. Metadona

4. Oxycodona

1. Morfina

La morfina oral es el opioide de prime-ra línea para el dolor oncológico modera-do o intenso según la OMS y la EuropeanAsociation of Palliative Care. Es el anal-gésico de referencia en el tercer escalón.

Indicada en dolor intenso que nocede a AINE y opioides débiles, actúauniéndose a los receptores de opiodes,en varios niveles.

Toxicidad: Generalmente la morfinaes bien tolerada si se comienza de formapaulatina, a las dosis recomendadas. Aliniciar un tratamiento analgésico conmorfina o en el curso del mismo puedeesperarse la aparición de efectos secun-darios en algunos pacientes. Lo correctoes informar al paciente sobre la posible


aparición de los mismos, prevenir losmás frecuentes y tratarlos cuando sepresenten. Estos efectos secundariosdependen de la sensibilidad individual,la dosis, la vía utilizada, la tolerancia quese haya desarrollado y las interaccionescon otros medicamentos. Los másimportantes son:

a) Síntomas iniciales:• Náuseas y vómitos, asociar antieméti-

cos periféricos como la metocloprami-da o centrales como el haloperidol

• Somnolencia, confusión e irritabili-dad, más frecuentes en pacientesmayores de 70, iniciar con dosis bajas

• Estreñimiento, asociar laxantes

c) Síntomas ocasionales:• Sudoración• Mioclonías sobre todo con la adminis-

tración de morfina a dosis elevadasy/o en tratamientos crónicos, espe-cialmente si se asocia con fármacosanticolinérgicos

Tanto la sudoración como las mioclo-nías secundarias a opioides son signosque deben alertar de posible neurotoxi-cidad inducida por opioides. Para tratar-lo es útil aumentar la hidratación y larotación de opioides.

• Íleo paralítico y retención urinaria,sobre todo si se asocian anticolinérgicos

• Prurito por la capacidad de los mórfi-cos de liberar histamina de los tejidosperiféricos

• Depresión respiratoria. Potencialmentees el efecto secundario más grave.Es excepcional cuando usamos lamorfina para combatir el dolor, que

es un potente antagonista de ladepresión respiratoria, así como uti-lizándola por vía oral. No se da cuan-do se dosifica correctamente y en laadministración crónica el riesgo esmínimo.

• La intolerancia a la morfina es pocofrecuente, pensar que existe si:- Náuseas persistentes con éstasis

gástrico

- Sedación exagerada pese a pautaadecuada

- Reacciones disfóricas, psicomimé-ticas intensas

- Estimulación vestibular y libera-ción de histamina con afectacióncutánea o bronquial

- Alodinia e hiperalgesia inducidaspor el uso crónico de morfina

En estos casos iniciar rotación deopioides.

No hay techo para la morfina aunquesi las dosis crecientes no logran res-puesta conviene:

• Evaluar la causa y mecanismo deldolor

• Considerar si es un dolor parcialmen-te resistente a opioides

• Considerar la asociación de coadyu-vantes, el empleo de otras vías o larotación de opioides

La morfina se presenta en comp. desulfato de morfina de liberación retarda-da de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg/12h, encápsulas de 10, 30, 60, 100/12h que sepueden abrir y administrar por sonda ocon líquidos.


60



61

Comp. de liberación rápida 10, 20 mgque se pueden triturar y se administrancada 4 h para rescate o para titulacionde dosis.

Las subidas de dosis deben ser gra-duales de 30-50% hasta alcanzar dosis deanalgesia.

Todas las formas se pueden utilizarpor vía rectal de forma temporal en casode imposibilidad de vía oral y no dispo-ner de vía subcutánea.

También está disponible en ampollasde cloruro mórfico, en ampollas de 1% 1ml=10 mg y ampollas 2% 1 ml=20 mgpara administración subcutánea enbolos de 5, 10, 20 mg/4 h o en infusióncontinua.

2. Fentanilo

Es un opioide sintético, agonistapuro, utilizado largo tiempo en anestesiapor vía intravenosa.

Hoy día disponemos de presentacio-nes para uso transdérmico en forma dereservorio cutáneo (parche) como medi-cación de liberación controlada.

También se presenta en comprimi-dos de liberación transmucosa indicadoscomo fármaco de rescate en el controldel dolor incidental.

El fentanilo tiene las mismas indica-ciones que la morfina como opioidepotente.

Su aplicación transdérmica tarda 10-15 horas en alcanzar su nivel de analge-

sia, se presentan en parches de 25, 50, 75,100 microgr/h de liberación sostenidaduración 72 horas, sin embargo transmu-coso se inicia analgesia rápidamente a los5 minutos con un pico a los 20 minutos, sepresenta en forma de bastoncillos parachupar de 200, 400, 600, 800 microgramos.

Rotación de opioides. Equianalgesiaentre opioides de tercer escalón

El término rotación de opioides(ROP) hace referencia al cambio de unopioide de tercer escalón por otro. Losfármacos empleados habitualmente enla ROP en España son morfina, metado-na y fentanilo. Causas para ROP puedenser diversas: toxicidad, alivio de otro sín-toma, por ejemplo sustituir fentanilo pormorfina para tratamiento de la disnea,analgesia dolor difícil de tratar resisten-te a opiodes potentes, puede indicarsecambio a metadona.

Al cambiar, empezar con un 75% de ladosis equianalgésica.

METADONA: Efecto analgésico de8h. Vida media superior a 15 horas conriesgo de toxicidad por acumulación. Sepresenta en comp. adm. oral de 5, 30, 40mg y ampollas para adm. Parenteral de10 mg.

OXICODONA: Derivado sintético dela tebaína, análogo estructural de lacodeína, agonista con afinidad por lostres receptores (alfa, delta, kappa) sepresenta en comprimidos de liberaciónretardada.

Equivalencia: Morfina oral 10 mg =Oxicodona oral 5 mg = Oral - Comp. de


liberación retardada de 10-20-40-80 m ycápsulas de liberación inmediata de 5,10, 20 mg.

Morfina, fentanilo, metadona, oxyco-dona, requieren receta oficial de estupefa-cientes. Se pueden prescribir hasta cua-tro envases del mismo opioide con unasola receta de estupefacientes siempreque no se exceda el mes de tratamiento.

COADYUVANTES Y MEDIDASANALGÉSICAS ESPECIALES

Los coadyuvantes son fármacos cuyaindicación primaria no es el dolor pero quetienen efecto analgésico en determinadassituaciones (coanalgésicos). También seentienden como coadyuvantes un grupomayor de fármacos que se administranjunto con los analgésicos para tratar susefectos secundarios o para atender otrossíntomas asociados con el dolor.

1. Antidepresivos:• Tricíclicos (amitriptilina, imiprami-

na)• No tricíclicos (paroxetina, venlafa-

xina, maprotilina, trazodona)2. Agonistas alfa-2 adrenérgicos: cloni-

dina3. Corticoides4. Neurolépticos (pimozida, flufenacina,

otros)5. Anestésicos locales vía oral (mexile-

tina, tocainida, flecainida)6. Agonistas alfa-27. Anticonvulsivos (carbamacepina, gaba-

pentina, fenitoína, valproato, clonace-pam)

8. Anestésicos tópicos (capsaicina); esel primer tratamiento tópico dispo-

nible en España para la neuropatíadiabética. No tiene toxicidad sisté-mica pero un 50-80% de los casospresenta escozor y quemazón local,que disminuye con el uso continua-do. Se comercializa en crema al0,075%.

9. Antagonistas NMDA (receptor n-metilD-aspartato)

10. Calcitonina.11. Baclofén.

Corticoides: empleados por suefecto antiinflamatorio, antianorexíge-no y euforizante, potencian la acciónde los analgésicos y antieméticos.Conviene utilizarlos en dosis oralmatutina. Si se fracciona, no dar des-pués de las 18 h porque pueden produ-cir insomnio.

Se usan fundamentalmente comocoadyuvantes en:

Dolor por aumento de presión intra-craneal. Dolor por compresión nerviosay/o medular. Dolor óseo. Dolor por hepa-tomegalia. Dolor por linfedema.

Equivalencias entre corticoides

0,75 mg de dexametasona = 4 mg demetilprednisolona = 5 mg de prednisona=7,5 mg de deflazacort = 20 mg de hidro-cortisona = 25 mg de cortisona.

La dexametasona es la más usadapor varias razones: Es el corticoidemás potente, no tiene actividad mine-ralocorticoide, es de elección en metás-tasis en SNC por su efecto para comba-tir el edema cerebral por retenciónhidrosalina.


62



63

Se puede usar por vía subcutánea, nose debe mezclar con otros fármacos eninfusión continua porque puede precipitar.

Antidepresivos tricíclicos

AMITRIPTILINA: 10-25 mg/24 h ysubida gradual cada 7 días, en dosisúnica nocturna, empieza a hacer efectoal 4º día.

Antidepresivos no tricíclicos

Sus resultados analgésicos son masdébiles, con pocos estudios y de mues-tras pequeñas.

• Inhibidores de la recaptación de sero-tonina (ISRS): El primero en mostrareficacia coanalgésica fue la paroxeti-na. Existe evidencia en neuropatíadiabética. Mejora los sofocos en cán-cer de mama y el prurito en cánceravanzado. Poco sedativa.

Otros, como la fluvoxamina, pareceneficaces en el dolor neuropático peropotencian la analgesia por opioides.Toxicidad: riesgo de pancreatitis.

• Inhibidores duales de la recaptación deserotonina y noradrenalina: La venlafa-xina: (comps de 37.5, 50 y 75 mg y retard75 y 150 mg) muestra efecto analgésicosimilar a los tricíclicos y superior a losISRS, con escasa toxicidad. Alivia eldolor neuropático con sensación uren-te, y los sofocos secundarios a la castra-ción quirúrgica o química en el cáncerde próstata y de mama.

• Inhibidores no selectivos de larecaptación de aminas: La nefazado-

na parece producir tanta analgesiacomo los tricíclicos, con menos efec-tos secundarios.

Anticonvulsivantes

Carbamacepina, valproato o difenilhi-dantoína, por sus efectos estabilizadoresde membrana. La gabapentina por víaoral está desplazando a otros anticomi-ciales como antineurítico, con menosefectos indeseables.

Otros tratamientos como losAntagonistas de los receptoresNMDA

Ketamina, dextrometorfano, metado-na, amantadina, memantina.

El receptor N-Metilo-D-Aspartatoes un receptor de glutamato (neuro-transmisor activador del SN) localizadoprincipalmente en la 2ª neurona delasta posterior. Su activación disminuyela sensibilidad a los opioides, conside-rándose el mecanismo más aceptadocomo mediador de: La resistencia a losmórficos en el dolor neuropático, lahiperalgesia (aumento de la intensidaddolorosa ante un estímulo nociceptivo),la alodinia (respuesta dolorosa ante unestímulo normalmente inocuo) y la tole-rancia a los mórficos. La administra-ción de antagonistas NMDA reduciríael estado de hiperalgesia y mejoraría larespuesta a opioides del dolor en estoscasos.

Su uso debe restringirse a unidadesespecializadas por sus efectos secunda-rios y por lo tanto no deben ser utiliza-dos en AP.


Otros fármacos coadyuvantes quepueden utilizarse en diversasindicaciones:

BIFOSFONATOS: Dolor por metás-tasis ósea lítica de diversos tumores.Hipercalcemia

NIFEDIPINO: Tenesmo rectal, espas-mo esofágico. Dosis 10-20 mg/12 h.

BACLOFENO: En dolor neuropáticolancinante o paroxístico. No interrumpirbruscamente por posible síndrome deabstinencia.

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ANALGÉSICOS OPIODES

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En 1986 la Organización Mundial dela Salud (OMS), propuso un algoritmopara el tratamiento del dolor por cáncer,la famosa escalera de la OMS con sustres peldaños: analgésicos no opioidespara el dolor leve (nivel I), analgésicosopioides menores con o sin analgésicosno opioides para el dolor moderado(nivel II) y analgésicos opioides mayo-res con o sin analgésicos no opioidespara el dolor grave (nivel III). En lostres niveles se pueden añadir fármacosadyuvantes si se considera necesario(Figura 1). Este algoritmo ha sidoampliamente difundido y ha contribuido

extraordinariamente al del desarrollodel tratamiento del dolor en los pacien-tes con cáncer (1).

Lo que ya es menos conocido es queen 1996 la propia OMS modificó dichaescalera retirando la referencia de opioi-des menores en el nivel II, quedandodicho nivel como tratamiento con opioi-des para dolor medio o moderado y elnivel III como tratamiento con opioidespara dolor moderado o intenso (2).Desaparece la distinción entre opioidesmayores y menores y se hace referenciaúnicamente a la intensidad del dolor

ANALGÉSICOS OPIOIDESJuan Ignacio Santos Lamas

Figura 1 Figura 2

Libre de dolor

Freedom fromCancer Pain

Pain Persisting of Increasing

Pain Persisting of Increasing

Opioid for moderate tosevere pain.+/- Non-opiod+/- Adjuvant

Opioid for mild to moderate pain.+/- Non-opiod+/- Adjuvant

Non-opiod+/- Adjuvant

Opioide mayor

± no-opioide ± adjuvante

Opioide menor

± no-opioide ± adjuvante

No opioide ± adyuvante

1896

1

1

2

3

2

3

Persiste dolor

Persiste dolor


como indicación del uso de opioides. Enla Figura 2 presentamos la escaleraanalgésica de la pagina web de la propiaOMS (3).

Así pues, desde nuestro punto devista, la actual controversia sobre la eva-luación del nivel II y la eventual modifica-ción de la escalera analgésica de la OMS,parten de un origen viciado, ya que semodifica la escalera propuesta en 1986,sin valorar las modificaciones de 1996.

Sin ánimo de entrar en polémicassobre una escalera u otra, nuestro pen-samiento es que ha llegado el momentode modificar la escalera analgésica dela OMS. Y no sólo de modificarla, sinode establecer distintas escaleras segúnel tipo de dolor. Es indiscutible que estaúltima propuesta crearía una mayorcomplejidad en el tratamiento del doloroncológico, pero los avances terapéuti-cos que disponemos han avanzadoenormemente desde 1986, por lo que eltratamiento del dolor oncológico tam-bién se ha complicado en la mismamedida.

Sin embargo, la propuesta de diver-sas escaleras según el tipo de dolor: vis-ceral, somático, neuropático..., estaríadestinada a médicos especialistas rela-cionados con el tratamiento del doloroncológico, debiendo persistir un algo-ritmo simple, eficaz y fácilmente ejecu-table por cualquier médico.

A la pregunta de si se debe omitir omodificar el nivel II, la IASP (InternacionalAssociation for the Study of Pain), proponeun algoritmo alternativo para el tratamien-to del dolor oncológico (4):


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• Para el dolor leve debe iniciarse untratamiento a base de analgésicos noopioides.

• Si el dolor no se controla de formaadecuada o si su intensidad es mode-rada, deben añadirse dosis bajas deopioides mayores, que se dosificaránen función de las necesidades indivi-duales del paciente.

• El tratamiento del dolor intensorequiere, evidentemente, el uso deopioides mayores con o sin analgési-cos no opioides.

• Deben utilizarse fármacos adyuvan-tes cuando estén indicados.

• En general, no deben utilizarse losopioides menores, salvo con la únicaexcepción, de su empleo en paísesdonde los opioides mayores no estándisponibles con facilidad.

• Los procedimientos invasivos (blo-queos, mórficos intratecales...), debenser considerados como adjuvantes ypueden ser aplicados en cualquierestadio, no deben ser guardadoscomo el último recurso.

La eficacia y seguridad de estenuevo algoritmo está respaldada por elestudio de Mariangeli el al (5), perosólo en pacientes terminales. Aunquedeba ser validado aún por estudiosprospectivos, en otras poblaciones depacientes con dolor oncológico, pensa-mos que es perfectamente válido, yaque en la práctica habitual todos nossaltamos los escalones cuando lo consi-deramos necesario.

Salvando este inconveniente, pen-samos que dada: 1) la ausencia de fár-


macos en el segundoescalón, prácticamentesólo es útil el tramadol,ya que en nuestra opiniónla codeína y la dihidroco-deína no aportan grandesventajas y sí notablesefectos secundarios. 2)Los estudios que indicanque el paso del nivel I alnivel II de la escaleraanalgésica no producennecesariamente unamejora de la analgesia(6,7). Es perfectamenteasumible el algoritmoalternativo propuesto por la IASP.

Sin embargo, como referíamos ante-riormente somos partidarios, para elmanejo del dolor oncológico por médi-cos expertos, de usar algoritmos oescaleras según el origen del doloroncológico (8). Diferenciamos 3 posi-bles orígenes del dolor oncológico.

A. DOLOR SOMATICO

Afectaría a las estructuras deriva-das del ectodermo: piel, tejido subcutá-neo, aparato digestivo alto, final delaparato digestivo y aparato genitouri-nario (uretra, ano, vejiga), sistemamúsculo esquelético y membranas(pleura, peritoneo). Podemos diferen-ciar dos niveles: 1) Superficial: el dolorfrecuentemente se acompaña de infla-mación. Es típica su presentación encasos de tumores superficiales y úlce-ras. 2) Profundo: siendo su exponentemas típico el dolor producido por lasmetástasis óseas.


67

Figura 3: Dolor somático superficial

En el caso del dolor somáticosuperficial se propone una escalera oalgoritmo reflejado en la Figura 3. Elnivel I estaría formado por el trata-miento con AINE (o fármacos no opioi-des) con el uso de anestésicos localestópicos y con dosis bajas de opioidesmayores si se considera necesario. Enel nivel II, recurriríamos los opioidesmayores incluso por vía subcutánea y ala radioterapia, si el tumor fuese radio-sensible.

En el nivel III sería necesario recu-rrir a la rotación o cambio de opioides,las técnicas invasivas de administraciónde mórficos por vía intratecal o incluso alas sustancia antagonistas de los recep-tores NMDA. En la actualidad sólo dis-ponemos de la Ketamina como fármacoque actúa sobre los receptores NMDA,aunque se ha comprobado que diversosopioides, como la metadona, tambiénactúan a dicho nivel.

En el caso del dolor somático pro-fundo, el algoritmo propuesto se refle-

AINE

AL tópicos

Opioides

Rt

Morfina s.c.

Morfina Espinal

Antag NMDA

Rotación Opioides


ja en la Figura 4. El nivel I permaneceigual salvo lógicamente el cambio delos anestésicos locales tópicos, que sonsustituidos por el tratamiento del dolorincidental si éste estápresente. En el nivel IIse añade el tratamien-to hormonal si se con-sidera necesario. Y enel nivel III se añade eltratamiento de lasmetástasis óseas yasea con estroncio 89,bifosfonatos o cirugíaortopédica.

B. DOLORVISCERAL

Afecta a las estruc-turas profundas delcuerpo, que embriológi-


68

Figura 5: Dolor visceral

camente derivan delendodermo y estáninervadas por el siste-ma nervioso autóno-mo. En general, el dolorvisceral es muy sensi-ble a los opioides y aantiespasmódicos. Eneste tipo de dolor laescalera de tratamientopropuesta está formadapor la escalera de laFigura 5. En el nivel I eltratamiento de elecciónson los opioides. En elnivel II la administra-ción de los opioides seefectúa por vía subcu-tánea con o sin anties-

pasmódicos y se deberá valorar el uso deradioterapia si así lo requiere. En el nivelIII aparte de los mismos condicionantesque en el dolor somático profundo: morfi-na espinal, rotación o cambio de opioides

Figura 4: Dolor somático profundo

AINE

T.C.I.

Opioides

Opioides

Rt

Morfina s.c.

Trat. Hormonal

Morfina s.c.

± Antiespasmódicos

Rt

Morfina Espinal

Antag NMDA

Rotación Opioides

Bifosfonatos

Radioisótopos

Cirugía Ortopédica

Morfina Espinal

Rotación Opioides

Cirugía

Bloqueos simpáticos


y cirugía sobre la víscera. Hay que valo-rar la posibilidad de efectuar bloqueosneurolíticos, como el bloqueo del plexoceliaco en el cáncer de páncreas. Laadministración de morfina espinal nodebe dejarse como técnica de ultimaelección, el uso precoz de estas técnicasmejoran el tratamiento a corto y largoplazo.

C. DOLOR NEUROPATICO

El dolor neuropático es el resultadodel daño de una estructura nerviosa ypodemos dividirlo en dos. Dolor neuro-pático mixto o tumor asociado. El dolores de tipo nociceptivo/neuropático yaque el tumor aparte de su comporta-miento normal, invade los tejidos ner-viosos adyacentes, éste sería el casodel tumor de pancoast. Aparte de laafectación pulmonar o pleural, el tumorpuede crecer invadiendo el plexo bra-

quial, sumando a la afectación visceral,un cuado de dolor neuropático en elmiembro superior. También puedeexistir un cuadro álgico neuropáticopuro o no asociado al tumor. En estecaso el dolor no es por la invasióntumoral de las estructuras nerviosas,sino por una acción sobre los nervios,generalmente iatrógena como: dolorpostmastectomía o neuropatías secun-darias a quimioterapia o una neuralgiapostherpética debida a la disminuciónde la inmunidad que ocurre por la pro-pia enfermedad tumoral o por los trata-mientos.

Si se tratase de un cuadro de dolorneuropático mixto o tumor asociado(Figura 6) se propone una escalera enla cual el nivel I está formado por eltratamiento con AINE más opioides sise precisan. En el nivel II aparte deopioides por vía subcutánea y radiote-rapia si se considera necesario, apare-

ce el tratamiento confármacos antiepilépti-cos (FAE) y antide-presivos (ADP), comoen cualquier otro tipode dolor neuropáticono tumoral. En elNivel III podemosañadir los tratamien-tos con estabilizantesde membrana, fárma-cos antagonistas dereceptores NMDA yprocedimientos neu-rolíticos.

La neuromodula-ción con administra-ción de morfina y anes-


69

Figura 6: Dolor neuropático mixto

Opioides

AINE

Morfina s.c.

FAEs

ADP

Rt

Morfina Espinal ± A L

Rotación Opioides

FAEs

Estabilizantes Membrana

Antag NMDA

P. Neuroliticos


tésicos locales a nivel intratecal puedeser útil.

En el caso de dolor neuropáticopuro o no tumor asociado, la respues-ta al tratamiento puede ser más incier-ta, la intervención oncológica no estáindicada y la escalera propuesta serefleja en la Figura 7. En el nivel I situa-mos los fármacos AINE con antidepre-sivos, a los cuales se podría añadirdosis bajas de opioides. En el nivel IIsituaríamos a los opioides y a los fár-macos anticomiciales o antiepilépticos.Por último en el nivel III estarían losfármacos estabilizantes de membrana(mexiletina...), los antagonistas dereceptores NMDA y la posibilidad deneuroestimulación.

Podemos concluir con la asevera-ción de la superación de la escaleraanalgésica de la OMS, que conlleva

la desaparición delsegundo escalón, y lacreación de nuevosalgoritmos para el tra-tamiento del doloroncológico, como elpropuesto por la IASP.Así mismo los médi-cos especializados enel tratamiento deldolor deberíamosfamiliarizarnos conescaleras más com-plejas para el trata-miento del dolor onco-lógico no sólo segúnsu intensidad, sinotambién el origen delcuadro álgico.

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70

Figura 7: Dolor neuropático puro

Opioides

FAE

ADP

AINE

FAE

Estabilizantes Membrana

Antag NMDA

Neuroetimulación


cancer pain: a meta-analysis. J Clin Oncol1994;12:2756-2765.

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71



72


MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

73

En los enfermos oncológicos influyenmucho los factores psicológicos, hastatal punto que la intensidad de los doloresvan a depender en gran parte de estosfactores psicológicos.

Así podemos llegar a entender aaquellas personas que definen su vidacomo dolorosa, presentando gran com-ponente de ansiedad que va a desenca-denar una depresión reactiva manifes-

tándose el cuadro por insomnio, anore-xia, etc., que va a producir un deteriorogeneral del paciente.

Es necesario romper este círculovicioso de dolor, depresión y ansiedadpara mejorar y salir de la situación dolo-rosa, lo cual conseguiremos con los anal-gésicos y medicamentos coadyuvantes,empleando la Escalera Analgésica de laOMS (Figura 1).


Jerónimo Herrera Silva

Figura 1: Escalera analgésica de la OMS



74

Además del tratamiento de estos fac-tores psicológicos, los medicamentoscoadyuvantes son los de elección paratratar el dolor neuropático (Figura 2).

MEDICAMENTOS COADYUVANTES

• No son analgésicos puros• Algunos pueden ser analgésicos

“per se”• Pueden potenciar el efecto de los

opioides• Modifican el psiquismo• Actúan sobre efectos secundarios• Mejoran síntomas acompañantes

TIPOS

• Ansiolíticos• Antidepresivos

• Antipsicóticos• Anticonvulsivantes• Corticoesteroides• Bifosfonatos y calcitonina• Otros

1. ANSIOLÍTICOS

Se emplean las Benzodiazepinas que:

• Favorecen el sueño• Reducen la ansiedad• Disminuyen el tono muscular• Pueden actuar como anticonvulsi-

vantes

Las benzodiazepinas tienen buenaabsorción oral con una biodisponibilidaddel 94%, siendo altamente lipofílicas.Cruzan rápidamente la barrera hemato-

Figura 2: Escalera analgésica dolor terapéutico


encefálica teniendo metabolitos activos,sufriendo procesos de oxidación, conju-gación o nitrorreducción.

Las benzodiazepinas pueden produ-cir efectos sobre el S. RespiratorioDepresión dosis-dependiente con dismi-nución del volumen corriente, aumentode la frecuencia y aumento de la presiónparcial de carbónico, así como descensodel Volumen/minuto.

A nivel cardiovascular las BZD adosis elevadas, producen disminución T.A. sistólica, diastólica y menor gastocardíaco.

2. ANTIDEPRESIVOS

Mecanismo de acción: Son Inhibidoresselectivos de la recaptación de aminas.

Tienen:

- ACCIÓN ANTIDEPRESIVA

- ACCIÓN SEDANTE -HIPNÓTICA

- ACCIÓN ANALGÉSICA PROPIA:Tratamiento del dolor disestésiconeuropático al actuar sobre la víaserotoninérgica del dolor. Potencia laanalgesia en unión con fenotiacinas.

Los antidepresivos tricíclicos tienenrápida absorción intestinal, unión a prote-ínas plasmáticas en un 90%, Metabolismohepático, excreción urinaria y una fuerteacción anticolinérgica.

Derivados tricíclicos

- AMITRIPTILINA, Dosis 25 mg/8h.hasta 150 mg/24h.

- CLORIMIPRAMINA, Dosis 10-75 mg/24 h.

- IMIPRAMINA, 25-75 mg/24 h.

Efectos Secundarios

EFECTOS CARDIO-VASCULARES

- Arritmias, alteraciones de la conduc-ción, hipotensión, insuficiencia car-diaca, bloqueos A-V de 1º grado.

Alteraciones de la líbido, sequedad demucosas, estreñimiento, retención deagua, aumento de peso y aumento de lapresión intra-ocular.


75

Clasificación benzodiazepinas

VIDA CORTA

• Midazolam 5-10 mg/24 h• Triazolam 0,25 mg/24 h• Brotizolam 0,25 mg/24 h

VIDA INTERMEDIA

• Bromazepam 4,5-24 mg/24 h • Alprazolam 0,5-4,5 mg/24 h• Flunitrazepam 0,5-5 mg/24 h• Lorazepam 1-5 mg/24 h

LARGA VIDA MEDIA

• Diazepam 5-10 mg/24 h• Clorazepato 5-30 mg/24 h

dipotásico

Las BZD pueden producir Depen-dencia y Tolerancia.


Antidepresivos IRSS

Actúan por inhibición selectiva sobrela recaptación de serotonina, teniendomenos efectos secundarios que los tricí-clicos. Los más usados son:

• Fluoxetina: Dosis 20-30mg/24h

• Citalopram: Dosis 30 mg/24h

• Paroxetina: Dosis 20-40 mg/24h

• Sertralina: Dosis 50-200 mg/24h

3. ANTIPSICÓTICOS

Son medicamentos que alteran lareacción del paciente frente al dolor,provocando indiferencia al sufrimiento ydesprecio por su significado.

Mecanismo de acción

Tienen alta afinidad por los recepto-res 5-HT2, dopaminérgicos D1 y D2,receptores noradrenérgicos alfa 1 y 2 yreceptores histamínicos H1.

Tipos

• Fenotiazinas

• Butirofenonas

Acciones

• Antiemética

• Aumenta la sedación

• Alivian el prurito tras la toma de mor-fina

• Acción analgésica

• Manifestaciones psicóticas

Medicamentos

• LEVOPROMAZINA (Sinogan®): Actúadeprimiendo selectivamente el hipo-tálamo y la sustancia reticular deltronco del encéfalo. Dosis: 10-20mg/24 h.

• CLORPROMAZINA: Produce unaacción inhibidora sobre el sistemanervioso vegetativo, siendo muy útilen el tratamiento del tenesmo vesicaly rectal. Dosis: 25 mg/8 h, oral.

• HALOPERIDOL: Potente acción antie-mética. Tiene accion antiemético cen-tral 0.5-1.5 mg 24. Sedante 5-15 mg 24/h.Antipsicótico 25-50 mg 24/h

Otros antipsicóticos

• Risperidona 6 mg 24/h

• Olanzapina 5-20 mg 24/h

• Ziprasidona 100 mg 24/h

4. ANTICONVULSIVANTES

Actúan suprimiendo las descargasneuronales espontáneas, evitando el dolorlancinante de deaferentización.

Mecanismos de acción

• Alteran el potencial de membrana intra/extra celular

• Bloquean la despolarización

• Acción directa sobre distintos canalesiónicos

• Bloqueo uso-dependiente


76


Indicaciones

• Acción central: Dolor talámico, Neural-gia del Trigémino y Glosofaríngeo

• Acción periférica: Neuralgia pos-herpética, Neuropatía diabética,miembro fantasma, Esclerosis múlti-ple, Síndrome postlaminectomía yDolor oncológico.

Anticonvulsivantes clásicos

- CARBAMAZEPINA: Dosis de comien-zo 100 mg/8h y aumentamos progresi-vamente hasta 400 mg/6h.

- FENIL-HIDANTOÍNAS. Dosis 100mg/ 8h.

- CLONACEPAN. Dosis 0,5 mg- 2 mg/8h.

Efectos secundarios

- Somnolencia, vértigos y ataxia- Náuseas, vómitos y trastornos hepá-

ticos- Leucopenia

Anticonvulsivantes 2º y 3ªgeneración

• Gabapentina 600-1800 mg 24/h

• Topiramato 200-400 mg 24/h

• Oxcarbazepina 300-2400 mg/24

• Lamotrigina 100-200 mg 24/h

• Pregabalina 75-600 mg 24

Efectos secundarios

• Somnolencia, vértigos, ataxia, náuseas,vómitos, diarrea, cefaleas, diplopía

• Leucopenia, trombocitopenia, tras-tornos hepáticos, retención hídrica(Inhibe la HAD)

• Fenómenos de hipersensibilidad

5. CORTICOESTEROIDES

Son de los medicamentos más usa-dos en oncología por sus acciones:

• Acción antiinflamatoria al disminuirla producción de prostaglandinas, loque determina eliminar la disuriadel cáncer de vejiga, disfagia en loscánceres digestivos o bien mejorarla disnea de las neoplasias pulmo-nares.

• Acción antiedema, produciendo unadisminución de la hipertensión intra-craneal de los tumores craneales.

• Acción analgésica, por su acciónantiinflamatoria y antiedema a nivelde los nervios englobados por lostumores.

• Acción sobre la fiebre ya que produ-cen descenso de la fiebre por descen-so de prostaglandinas.

• Producen un aumento del apetito ymejoría de la psiquis produciendoeuforia.

• Acción antihipercalcemiante, produ-ciendo menos dolor.

Los corticoides más usados son:

- METIL-PREDNISOLONA, a dosis de125 mg/24 h, IM, durante 5 días. Si el


77


7. BIFOSFONATOS

Análogos del pirofosfato que se unenal hueso inhibiendo la reabsorción óseamediada por los osteoclastos.

Indicaciones

• Dolor óseo

• Metástasis óseas

• Hipercalcemia

• Mieloma múltiple

• Osteoporosis

• Enfermedad de Paget

Medicamentos

- Clodronato disódico (v.o-i.v) 1.600 mg/día

- Pamidronato disódico (i.v) 90 mg/ mes

- Ácido zoledrónico (i.v) 4 mg/mes

Efectos secundarios

• Náuseas, vómitos, diarrea, fiebre,anemia

8. ANESTÉSICOS LOCALES ENDOLOR NEUROPÁTICO

VÍA INTRAVENOSA:

- LIDOCAÍNA: 3-5 mg/kg. Dosis depen-diente de la actividad ectópica.

- Reacciones alérgicas.

- Toxicidad sistémica.

Test diagnóstico para el dolor neuropá-tico.


78

enfermo no mejora se aumenta hasta250 mg/24h, manteniéndose definiti-vamente.

- DEXAMETOSA, útil sobre todo entumores cerebrales. Dosis: 4 - 16 mg/24h.

Complicaciones

- Obesidad.

- Hipercorticismo.

6. CALCITONINA

Es muy útil en los enfermos conmetástasis óseas ya que éstos presentanuna hipercalcemia elevada, y la calcito-nina posee un fuerte efecto analgésico ydicho efecto puede ir incrementándoseprogresivamente a lo largo del trata-miento. La analgesia inducida por la cal-citonina se debe a la presencia de recep-tores para la calcitonina situados a nivelde la sustancia gris periacueductal.

La analgesia producida por la calcito-nina es independiente de los opioides yrequiere la integridad del sistema cate-colaminérgico, pero no del sistema sero-toninérgico.

Se emplea la calcitonina de salmón adosis de 100 UI/SC/24h.

Efectos secundarios

- Malestar general

- Náuseas y vómitos

- Flush

- Alergia medicamentosa


VÍA TÓPICA:

- Lidocaína 2,5% y Prilocaína 2,5%.Duración 3-5 horas

- Parches de Lidocaína 5%

VÍA ORAL:- Mexiletina. Dosis: 2-3 mg/kg; D.M.:

1.200 mg/día.

CONCLUSIÓN

Como conclusión diremos que loscoadyuvantes son medicamentos impres-cindibles para el tratamiento correcto deldolor oncológico siguiendo la EscaleraAnalgésica de la OMS, pero es necesariotratar los otros componentes que configu-ran el dolor total.


79



80


ROTACION DE OPIOIDES

81

INTRODUCCION

Aproximadamente el 80% de pacientescon dolor moderado o intenso de origenoncológico reciben tratamiento de formaprolongada con opioides. Siguiendo lasdirectrices de aplicación de dichos fárma-cos, en especial las que hacen referenciaa la titulación individualizada e incremen-tos progresivos de dosis, se consigue unaanalgesia adecuada en la mayoría depacientes.

La respuesta a los opioides hace refe-rencia al balance favorable entre el aliviodel dolor y los efectos secundarios y seconsigue en el 70-80% de los pacientes.La respuesta insuficiente que alcanzahasta el 30% de los mismos puede atri-buirse a factores diferentes como el tipofisiopatológico del dolor (dolor neuropáti-co), la comorbilidad que altera la farma-cocinética, la toxicidad excesiva ligada alincremento de dosis y los factores indivi-duales, posiblemente en relación con lavariabilidad genética. Diferentes estrate-gias pueden ayudarnos a conseguir unaadecuada respuesta con el manejo de losopiodes:

• Prevención y tratamiento de los efec-tos secundarios

• Tratamiento adyuvante con fármacosno opioides

• Cambio de vía de opioides (adminis-tración intra-espinal)

• Rotación de opiodes

ROTACION DE OPIODES

En sentido estricto, el término rota-ción de opiodes se introdujo para signi-ficar la sustitución de un opiode porotro y subsiguiente vuelta al primeropiode, y en sus primeras referenciashacía mención al cambio de morfinapor metadona. En la práctica utiliza-mos este término para referirnos a lasustitución de un opiode por otro, engeneral dentro de los opiodes mayores,aunque también en algunos casos sehace extensivo a los opioides menores.

Esta práctica terapéutica se sus-tenta en el conocimiento de la variabi-lidad de respuesta individual de unosopioides a otros y en la posibilidad detolerancia cruzada incompleta conrespecto al efecto analgésico de losdiferentes opiodes. De hecho es laexperiencia clínica la que nos ha ense-ñado que el cambio de opiodes puedeayudar a un mejor control del dolor y a

ROTACION DE OPIOIDESVicente Alberola Silva



82

Directrices en la práctica de larotación de opioides

El objetivo mayor de la rotación deopioides es conseguir el mejor equilibrioentre analgesia/efectos secundarios,evitando la infra o hiperdosificación.Para ello se requiere:

• Conocimiento de las dosis equianal-gésicas de los opioides.

• Conocimiento de las diferencias far-macocinéticas.

• Conocimiento y aplicación de lasguías prácticas de conversión.

Con respecto a la equianalgesia sehan definido dosis de los diferentesopioides que proporcionan una analge-sia equivalente a 10 mg de morfinaparenteral (Tabla 1).

Hay que tener en cuenta que estasdosis se aceptan para poder simplificaren la práctica clínica el cambio de opioi-des aunque conocemos que puedendarse ligeras variaciones sujetas a dife-

Opioide Dosis equianalgésica Vida media (horas)

Morfina 10 mg sc/iv 2-330 mg po 2-3

Oxicodona 20 mg po 2-3

Metadona 10 mg im 12-150

Fentanilo* Transdérmico 100 mcg/h 16-24

Buprenorfina Transdérmica 35 mcg/h 25-27

* 100 mcg/h equivale a 4 mg/h de morfina

Tabla 1: Equivalencia de opioides

una disminución de los efectos secun-darios.

La rotación de opiodes es una prácti-ca relativamente frecuente en el trata-miento del dolor oncológico. Alrededordel 70% de pacientes requieren al menosun cambio de opiode y en casi la mitadse producen dos cambios. Entre lasrazones para estos cambios podemoscitar:

• Respuesta inadecuada: se puedehablar de refractariedad al tratamien-to cuando en la titulación inicial nece-sitamos administrar dosis progresi-vas en un espacio muy corto de tiem-po para controlar el dolor.

• Desarrollo rápido de tolerancia.• Efectos adversos intolerables o difíci-

les de controlar.• Necesidad de cambio de vía de admi-

nistración.• Confortabilidad: hace referencia a

las preferencias o posible rechazopor el paciente de un determinadoopioide.



83

rentes factores que influencianla equianalgesia (tabla 2).

Es una práctica cada vezmás generalizada el cambiode opioides orales a los deaplicación transdérmica por loque pueden ser útiles las equi-valencias entre las dosis másfrecuentemente utilizadas dedichos opioides y que se reco-gen en las tablas 3 y 4.

Consideración especial merece elcambio de opioide mayor a metadona.La forma más sencilla consiste en defi-

nir la equivalencia del opioide en uso a lacantidad equivalente de morfina diaria.Como puede observarse en la tabla 5 la

Bupre TTS Bupre SL Tramadol po Morfina po Fent TTS mcg/h mg/dl mg/24h mg/24h mcg/h

35 0,4-0,8 150-300 30-60 25

52,5 1,2 450 90 -

70 1,6 600 120 50

70 x 2 3,2 - 240 100

Tabla 4: Equivalencias de buprenorfina (con tramadol, morfina y fentanilo)

Morfina iv/sc Morfina oral Fentanilo TTS

20 mg 60 mg 25 mcg/h

40 mg 120 mg 50 mcg/h

60 mg 180 mcg/h 75 mcg/h

80 mg 240 mg 100 mcg/h

Tabla 3: Equivalencias morfina/fentanilo

Intrínsecos

• Edad• Sexo• Farmacogenéticos:

- Gen regulador de UGT- Gen regulador de CYPP3A4- Polimorfismos de MDR1- Polimorfismos del receptor mu

Extrínsecos

• Co-morbilidades• Función de los órganos de eliminación• Interacción medicamentosa• Circulación entero-hepática• Tipo de dolor

Tabla 2: Factores que influencian la equinanalgesia



84

ratio varía según la dosis de morfina loque quiere decir que la equivalencia de 1mg de metadona se establece entre 4 y12 mg de morfina.

En todos los casos de rotación deopioides y una vez obtenida la dosisequianalgésica del nuevo fármaco, seaconseja reducir la dosis inicial en un25-50% en razón de la posible ausenciade tolerancia cruzada que puede llevara una sobredosificación del nuevo opioi-de. Como excepciones a esta regla cabeseñalar que la reducción no es necesa-ria en el caso de paso a fentanilo y por elcontrario debe ser mucho mayor para elcambio a metadona (entre 75-90%).También hay que tomar en considera-ción que factores como edad avanzada yenfermedad hepática o renal aconsejanuna reducción adicional. Por el contra-rio, cuando el dolor alcanza un nivel altoen la escala de evaluación (EVA>7) elporcentaje de reducción debe sermenor. En todo caso hay que seguir lasnormas que se exigen en la indicacióninicial de un opioide mayor como es latitulación de dosis según control deldolor y la utilización de dosis de rescate

que se cifra en el 5%-15% de la dosis dia-ria del opioide en uso, administradasegún necesidades y a intervalos ade-cuados.

Eficacia de la rotación de opioidescomo estrategia terapéutica

A pesar de que el cambio de opioi-des se ha convertido en una prácticaestablecida para el tratamiento deldolor relacionado con el cáncer la evi-dencia sobre la eficacia de esta estrate-gia terapéutica se basa en estudios nocontrolados e informes clínicos. Unarevisión reciente de la FundaciónCochrane incluye 52 estudios no aleato-rizados de los cuales sólo 14 son pros-pectivos. Los autores concluyen que elcambio de opioides parece ser efectivotanto para aliviar el dolor como paradisminuir los efectos adversos relacio-nados con los opioides. Sin embargoreconocen que existen muchos interro-gantes a la hora de definir las implica-ciones en la práctica clínica y quehacen referencia a:

• Definición de las dosis equianalgésicas.

• Definir la equivalencia del opioide a morfina

• Utilizar la siguiente ratio de conversión según la dosis de morfina:

- 30-60 mg/día 4:1

- 90-300 mg/día 8:1

- > 300 mg/día 12:1

• La dosis resultante se reparte en tomas cada 8 horas

Tabla 5: Cambio de opioide mayor a metadona



85

• Dudas sobre la asignación alopioide del beneficio obtenido.En efecto, pocos informesincluyen rotaciones verdade-ras, es decir, una rotación alopioide original para ver si elbeneficio positivo es un efectoverdadero del fármaco. Esposible que la mejoría sea laconsecuencia de una mejortolerancia como resultado de lareducción de dosis.

• Elección del cambio de opioi-des sin tener en cuenta los per-files farmacocinéticos que pue-den influir en la toxicidad yanalgesia.

• Posible inferencia en los resul-tados de variables de confusióncomo el uso variable de analgé-sicos adyuvantes, comorbilida-des y causas añadidas de toxi-cidad.

Rotación de opioides enpacientes con dolor oncológico:experiencia de un grupo español

Coordinados por el Dr. X. Gómez-Batiste un grupo español ha llevado acabo un estudio epidemiológico longitu-dinal que valora la instauración/rota-ción de opioides en pacientes con cán-cer atendidos en áreas de paliativos,oncología radioterápica y oncologíamédica (Estudio Rotodol. Pendiente depublicación).

El estudio incluye 257 pacientes, conpredominio de dolor nociceptivo y cuyarazón primera para el cambio de opioide

fue el control insuficiente del dolor(tablas 6 y 7).

El fármaco más utilizado fue la mor-fina siguiéndole en frecuencia el fentani-lo y la buprenorfina (tabla 8).

El estudio demuestra que aproxi-madamente el 60% de los pacientes sebenefician del cambio de opioide, por-centaje que se sitúa en la línea de loconseguido por otros autores. En loque respecta al control del dolor segúnsu fisiopatología (tabla 9) llama laatención la eficacia en el dolor neuro-

Características Pacientes Porcentaje

Dolor nociceptivo:Somático 105 40,9%Visceral 66 25,7%

Dolor neuropático 24 9,3%Dolor mixto 60 23,3%Rotaciones 225 57,7%

Tabla 6: Estudio Rotodol: Características de lospacientes

Motivo Pacientes Porcentaje

Mal control dolor 113 50,2%Toxicidad 44 19,5%Comodidad/preferencia 27 12%Intolerancia vía 14 6,2%Otros o más de 1 razón 35 15,3%

Tabla 7: Estudio Rotodol: Indicaciones de larotación de opioides



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CONCLUSIONES

Con respecto a la rotación de opioi-des, podemos concluir:

• La rotación de opioides es una prácti-ca habitual en el paciente con doloroncológico.

• La rotación de opioides requiere unadecuado conocimiento de su farma-cocinética, efectos secundarios yequivalencia de dosis.

• Su eficacia en el control del dolor sesitúa entre el 50-70%. Disminuyeconforme aumenta el número derotaciones.

• No existen guías con nivel de eviden-cia convincente que permitan definiruna estrategia determinada en larotación de opioides.

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pático en donde los opiodes son menosactivos.

Sin embargo hay que tener en cuentaque el número de pacientes es pequeñoy que la mayoría de ellos reciben analgé-sicos adyuvantes.

Fármacos Pacientes Porcentaje

Morfina 103 46,4%Fentanilo 59 26,6%Buprenorfina 32 14,4%Tramadol 11 5%Metadona 10 4,5%Oxicodona 4 1,8%

Tabla 8: Estudio Rotodol: fármacos utilizadosen las rotaciones

Tipo de dolor Pacientes Porcentaje

Dolor nociceptivo- Eficaz 70 58,2%- No eficaz 50 41,8%

Dolor neuropático- Eficaz 10 55,5%- No eficaz 8 44,5%

Dolor mixto- Eficaz 40 62,4%- No eficaz 24 37,6%

Tabla 9: Estudio Rotodol: eficacia de lasrotaciones



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TECNICAS INVASIVAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLOGICO

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1. INTRODUCCION

El dolor que sufre el 90% de los pacien-tes oncológicos, cifra muy optimista,puede ser controlado con tratamientooral, transdérmico y parenteral y subcu-táneo. No obstante, existe una serie depacientes que precisan de técnicas invasi-vas para el control del dolor o para dismi-nuir los efectos secundarios producidospor los fármacos.

Estas técnicas las podemos clasificarde la siguiente manera:

• Técnicas neuromoduladoras– Morfina espinal (bombas o reser-

vorios)– Neuroestimulación de cordones pos-

teriores

• Técnicas neuroablativas o lesivas– Vertebroplastia/Cifoplastia– Bloqueos analgésicos/neurolíticos– Radiofrecuencia pulsada

• Técnicas neuroquirúrgicas– Neurectomía– Rizotomía– DREZ– Cordotomía– Mielotomía– Hipofisectomía

Únicamente nos ocuparemos de lastécnicas neuromoduladoras y de las lesi-vas obviando las neuroquirúrgicas puesestas últimas son muy específicas y pocorealizadas.

2. MORFINA ESPINAL

La neuromodulación mediante laadministración de de fármacos por víaespinal consiste en la administraciónde estos fármacos (morfina principal-mente) cerca del lugar donde realizansu acción. Por tanto, la administraciónde opioides espinales nos permite usardosis diarias menores con lo que tene-mos mayor efectividad y menos efectossecundarios.

a. Indicaciones

– No control del dolor por vía oral y/oparenteral

– Efectos secundarios importantespor vía oral y/o transcutánea

– No contraindicación a la técnica

– Buena efectividad sin efectos secun-darios tras la dosis test.

– Expectativa de vida superior a 2-3meses.


Francisco J. Sánchez Montero



b. Contraindicaciones

– Coagulopatía, sepsis, infección

– Ausencia de dolor grave o recu-rrente

– Psicopatía grave

– Hipertensión intracraneal

– Panículo adiposo < 2-3 cm.

– Dificultad de acceso a la Unidad delDolor.

c. Sistemas

Sistemas exteriorizados: Son loscatéteres percutáneos tunelizados o sintunelizar que no se usan para el trata-miento crónico por su elevado potencialde infección. Pueden usarse por perio-dos cortos de tiempo como es el caso deldolor postoperatorio.

Reservorios o sistemas parcial-mente exteriorizados: Para evitar queel catéter (epidural o intradural) se halleen contacto con el exterior se une a unreservorio subcutáneo.

La administración del fármacopuede realizarse de forma continua alconectar el reservorio a una bomba omediante bolos que serán administra-dos por la familia, el paciente o el perso-nal sanitario.

Bombas o sistemas totalmenteimplantados: En estos sistemas el caté-ter y el sistema de administración delfármaco se encuentran totalmenteimplantados. Esta situación da lugar auna mejor calidad de vida del paciente ydisminuyen de manera considerable lasposibilidades de infección.

Disponemos básicamente de dossistemas uno de flujo fijo de tal formaque la programación de la dosis diariase realizara por medio de la concentra-ción del fármaco. El otro modelo pre-senta un flujo variable el cual es varia-do por telemetría y, aunque es máscaro, la versatilidad es mucho mayor ala hora de ajustar la medicación aadministrar.

3. NEUROESTIMULACION

En 1967 Shealy, basándose en la teo-ría de la puerta de entrada colocó losprimeros electrodos epidurales para eltratamiento del dolor crónico. Su meca-nismo de acción hoy en día no es cono-cido del todo y se basa en la teoría deWall y Melzack de la puerta de entradade tal manera que se produce un fenó-meno de despolarización del sistemanervioso por el paso de una corrienteeléctrica que genera una situación deinhibición.

Las principales indicaciones de laestimulación medular son en dolor cró-nico no maligno (dolor vascular, doloranginoso, síndrome postlaminectomía ydiversos dolores neuropáticos). La únicaposible indicación en dolor oncológicoserían las lesiones parciales de plexosprovocadas por compresión.

Como toda técnica no está exenta decomplicaciones. La mayoría de éstasestán relacionadas con problemas delimplante (fístula de LCR, rotura delelectrodo, infección) o funcionales (con-tracciones musculares, cambio del áreade estimulación).



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4. VERTEBROPLASTIA/CIFOPLASTIA

El manejo tradicional de las fractu-ras vertebrales, incluía el uso de analgé-sico, y la inmovilización con Brace tora-co-lumbares, desafortunadamente estasfracturas con frecuencia progresabanresultando en mayor dolor y mayor limi-tación funcional.

La vertebroplastia es una técnicamínimamente invasiva que consisteen la punción por vía percutánea delcuerpo vertebral enfermo por unhemangioma o tumor que producedolor y, frecuentemente, hundimientopor microfracturas o fracturas. A tra-vés de esta punción percutánea seintroduce en el cuerpo vertebral uncemento acrílico, que endurece la vér-tebra para evitar que se siga hundien-do. Pero, además, "tiene un marcadoefecto antiálgico, debido a la elevadatemperatura (más de 100 grados centí-grados) a la que fragua el cemento yque rompe las terminaciones nervio-sas del cuerpo vertebral".

La vertebroplastia fue descrita ini-cialmente por Gallibert y cols. en 1987para tratar hemangiomas sintomáticosdel cuerpo vertebral, pero en la actuali-dad se utiliza con más frecuencia en eltratamiento de fracturas vertebralesosteoporóticas dolorosas. La cifoplas-tia, desarrollada por Reileyin en 1998consiste en la inserción de un globo enel cuerpo vertebral antes de la inyec-ción de cemento. El globo se expandeen el interior de la vértebra fracturadaen un intento de aumentar la altura delcuerpo vertebral y de corregir la defor-

midad cifótica. El cemento se inyectaen el vacío que queda tras la retiradadel globo.

a. Indicaciones

Lesiones dolorosas desestabilizan-tes, hemangiomas, tumores malignos,osteoporosis, fracturas vertebrales porcompresión.

b. Contraindicaciones

Vértebra plana (pérdida total de laaltura de la vértebra), metástasis osteo-blástica, tumor con lisis del muro poste-rior del cuerpo vertebral, fracturaaguda, embarazo, alteraciones de la coa-gulación, osteomielitis, tumores sólidos,alergia al contraste.

c. Complicaciones

Las complicaciones son raras tras lavertebroplastia y la cifoplastia y aquéllasque se producen son generalmente tran-sitorias. Puede producirse dolor transi-torio, radiculopatía o fiebre que seresuelven en dos a cuatro días comoresultado de la inflamación y/o infecciónen el sitio de inyección o por efectos exo-térmicos del cemento.

Vertebroplastia: Presenta complica-ciones en el 10% con neoplasias y entre1%-6% cuando el paciente tiene osteo-porosis o fracturas vertebrales porcompresión. Pueden presentar radicu-lopatía (4%), afectación del nerviofemoral o plexo lumbar, estenosis decanal, fracturas costales, infección,extrusión del cemento, embolismo pul-monar.



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Cifoplastia: Parálisis, hematoma epi-dural, hipoxia, fiebre, pérdida de cemento.

5. BLOQUEOS NEUROLITICOS

Fue introducido por Dogliotti en 1931al usar el alcohol por vía subaracnoidea.Estos bloqueos son empleados ante eldolor crónico, intenso y resistente a losmedicamentos analgésicos habituales.En este proceder se destruyen las fibrasnerviosas (neurolisis química).

La selección de los pacientes y delmomento de la aplicación de la neuroli-sis para el alivio del dolor, se fundamen-ta en el agotamiento de las modalidadesmás conservadoras, la ausencia deopciones clínicas mejores, de personalcapacitado o en la carencia de sistemasde apoyo luego del procedimiento.

Raramente estos bloqueos puedeneliminar totalmente el dolor por cáncerpor lo que nuestros objetivos al realizar-los son maximizar la eficacia analgésicade los agentes opioides y no opioides yreducir la dosis de los analgésicos paraaliviar los efectos secundarios.

a. Indicaciones

Dolor crónico intratable no terminalque no responde a otras modalidadesterapéuticas. Dolor oncológico en aque-llos pacientes con una esperanza de vidainferior a un año.

b. Agentes neurolíticos

– Alcohol etílico

– Fenol

Estos agentes producen desnaturali-zación proteínica y extracción de loscomponentes de la membrana lipídica.Penetran pobremente en los tejidos ytiene que depositarse en la proximidadde un nervio periférico o en el espaciosubaracnoideo o en el epidural.

c. Tipos

Nervios periféricos: Los bloqueosneurolíticos de nervios periféricos pue-den ser como adyuvantes a terapiasorales pero su beneficio a largo plazo escontrovertido. Teniendo en cuenta lanaturaleza transitoria de la neurolisis,cuando ésta desaparece puede apare-cer una neuritis o un dolor por desafe-renciación.

Neuroaxiales: Intradural o epidural.Antes de realizarlos el paciente ha decumplir una serie de condiciones comoson la naturaleza oncológica del dolor,una expectativa de vida inferior a seismeses, dolor de predominio somáticoque se alivia con bloqueos anestésicosprevios y que no afecte a más de 2-3 der-matomas.

S. Nervioso Autónomo: El dolor enlos pacientes con cáncer puede ser ensu origen somático, visceral o neuro-pático. Los dolores neuropático y vis-ceral suelen responder peor a losopioides y pueden ser tratados con blo-queos simpáticos con agentes neurolí-ticos que, si bien no van a eliminartotalmente el dolor, nos pueden ayudara controlar el dolor y los efectos secun-darios de los agentes analgésicos. Losbloqueos simpáticos usados en laactualidad son:



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• Ganglio estrellado en los casos deafectación de la extremidad superior,la cara o el cuello. Teniendo en cuentasu proximidad a estructuras vitalesmuchos autores prefieren la realiza-ción de bloqueos seriados con anesté-sicos locales.

• Ganglio impar en pacientes con dolorperineal con cáncer de recto o trasresección perineal.

• Plexo celiaco: el bloqueo de este plexoreduce el dolor visceral de los órga-nos abdominales y tiene mucho predi-camento en el tratamiento del dolorpor cáncer de páncreas.

• Plexo hipogástrico: su bloqueo redu-ce el dolor de los miembros inferioresy de la pelvis.

• Interpleural, la administración inter-pleural de agentes neurolíticos se hautilizado para el tratamiento de diver-sos tipos de cáncer (esófago, páncre-as, estómago) y en síndromes posto-racotomías.

d. Complicaciones

– Necrosis de la piel por inyección denervios superficiales.

– Neuritis alcohólica.

– Anestesia dolorosa.

– Degeneración de fibras sensitivas ymotoras.

– Aracnoiditis.

– Disfunción de los esfínteres vesicaly rectal (destrucción del componen-te sensitivo de las raíces sacras).

6. RADIOFRECUENCIA

La radiofrecuencia consiste en laaplicación de corriente eléctrica paraprovocar una termocoagulación y ladestrucción del nervio. Se usa para pro-vocar una ablación de las vías transmi-soras del dolor en el ganglio del trigémi-no, médula espinal, DREZ (zona deentrada de la raíz dorsal), ganglio de laraíz dorsal, cadena simpática, nerviosperiféricos y facetas articulares de lasvértebras.

Ya que causa destrucción nerviosaesta técnica únicamente se usará comoúltimo recurso cuando han fallado lasotras modalidades terapéuticas.

El calor se genera mediante el pasode una corriente eléctrica alterna dealta frecuencia. Se forma un campoelectromagnético alrededor del electro-do activo cuando la frecuencia se sitúacercana a los 250 kHz. Este electrodoactivo se sitúa en el lugar que queremoslesionar.

En el sistema nervioso central lastemperaturas superiores a 40-45º C pro-ducen lesiones irreversibles. El tamañoque se provoca depende del diámetrodel electrodo, de la temperatura y deltiempo.

Entre las complicaciones cabe desta-car la neuritis postlesional que puedeprovocar un dolor de mayor intensidadal previo. Otras posibles complicacionesson las parestesias, Síndrome de ClaudeBernard Horner y una mejoría incom-pleta del dolor.



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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

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Probablemente, en los últimos añoslos mayores avances de la OncologíaMédica se han producido en el campo delos tratamientos paliativos y de soporte;sin embargo, cuando nos enfrentamos altratamiento del dolor neuropático (DN)–aislado o asociado a dolor de tipo irrup-tivo– lo hacemos con un cuadro de difícilcontrol (de ahí la denominación que se leha dado de “dolor complejo”).

Son curiosas las descripciones deeste tipo de dolor comentadas por el Dr.M. Peraita en supervivientes de laGuerra Civil, casi todas de causa caren-cial: pinchazos, ardor, calambres, dolorlancinante… sensación de rozadura conalambres ante el tacto de cualquierobjeto…

Aunque existen diversas definicionesdel DN, la Sociedad Internacional parael Estudio del Dolor lo define como el“iniciado o causado por una lesión odisfunción primaria del sistema ner-vioso, ya sea periférico o central”.Supongo que habría que añadir la lesiónsecundaria a otras causas, al menos enla Oncología.

Las causas fundamentales, ademásde los procesos oncológicos son: trauma-

tismos, diabetes, enfermedades como alesclerosis múltiple… y técnicas quirúrgi-cas (mastectomía), quimioterapia yradioterapia.

El gran problema del DN es queresponde mal a los analgésicos habi-tuales incluidos los opioides. Hay dosformas esenciales de presentación:continuo, en forma de quemazón, esco-zor, y paroxístico (lancinante: agudo,desgarrador).

TRATAMIENTO

Corticoides (dexametasona) en dosisde 4-16 mg diarios por vía oral.

Antidepresivos tricíclicos: Amitrip-tilina, 50-100 mg/día p.o.

Antiepilépticos: Gabapentina (Neu-rontín®), 1.200 mg/día comenzando condosis de 400 mg/día y aumentado paula-tinamente hasta llegar a la dosis apunta-da. Es el único fármaco que tiene reco-nocida la indicación.

Pregabalina (Lyrica®): Sin indica-ción aprobada. Produce intensa somno-lencia.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICOAntonio Duque Amusco



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Lamotrigina a dosis de 50 hasta 400mg (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®).Sin indicación aprobada.

Carbamacepina (Tegretol®), comen-zando con 100-200 mg/día hasta llegar a400 mg. Las únicas indicaciones apro-badas son neuralgia del trigémino y delglosofaríngeo.

Topiramato (Topamax®), 50 mg/díahasta 200 mg. No tiene autorizada laindicación.

Antagonistas del N-metil-D- aspar-tato: Ketamina: 0,5 mg/kg/día hasta 25-50 mg dosis total. Atención: AGITACIÓN,ALUCINACIONES.

Analgésicos del tercer escalón:Morfina rápida y retardada, Fentanilotransdérmico y transmucoso. Dosismáximas necesarias sin que haya toxici-dad inaceptable.

Tratamiento específico del proce-so fundamental: Quimioterapia, radio-terapia…

OTRAS OPCIONES DETRATAMIENTO (CUARTO ESCALÓN)

- Infusión espinal- Reservorios subcutáneos- Tratamiento epidural

Tratamiento intratecalBomba externa o implantable.- Más potente- Dosis inferiores- Más útil en el DN- Más cómodo de administrar

- Resulta caro si se mantiene menos dedos meses.

Bloqueos nerviososPoco útiles.

Acupuntura

Rehabilitación

NECESIDAD DE EVALUACIÓN DERESULTADOS

El tratamiento de cualquier procesodoloroso nos obliga a conocer la intensi-dad del dolor previa a la terapia y a irvalorando la respuesta a la misma. Lamedición del grado de dolor se puedehacer por métodos tan sencillos como laescala EVA, cuestionarios del dolor neu-ropático (Krause 2003)…

La respuesta al tratamiento puederser evaluada mediante la misma escalaEVA, escalas de calidad de vida o la PainRelief Scale (Devers 2000).

En fechas muy recientes la revistaMedicina Clínica ha publicado un estudiosobre la “Prevalencia del dolor neuropáti-co en España: implicaciones clínicas,laborales y asistenciales” elaborado por laUnidad del Dolor y Cuidados Paliativosdel Hospital ”Virgen de las Nieves” deGranada y financiado por un laboratoriofarmacéutico. Los autores hacen unarevisión sobre los trabajos publicados enEspaña sobre el DN entre los años 2000 y2004: 3 publicaciones por año, aproxima-damente. Concluyen que es un proceso dealta prevalencia que requiere unificaciónde criterios diagnósticos y terapéuticos.


PECULIARIDADES DEL DOLOR ONCOLOGICO EN EL ANCIANO

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INTRODUCCION

El envejecimiento poblacional deEspaña es ya una realidad incuestiona-ble, en base al avance científico, perosobre todo a una importante mejora enla provisión de servicios de salud y delas condiciones de vida. España presen-ta en estos momentos unos de los índi-ces más altos de envejecimiento no sólode Europa sino del mundo, situándoseactualmente en un 17%, con un aumentoimportante del llamado envejecimientodel envejecimiento, es decir de las per-sonas mayores de 80 años (los muymayores) que constituye un 4,1% deltotal de la población, cifra que irá enaumento en los próximos años (1). Así elnúmero de personas con 80 y más añosha pasado de 1.756.844 en el año 2003 a1.903.756 en el año 2005, lo que supone elincremento considerable del 8,3%.

El hecho de envejecer constituye elprimer factor de riesgo de morbimorta-lidad para tumores malignos. Cerca del60% de todos los cánceres ocurren enpersonas mayores de 65 años y el cán-cer constituye en este grupo de edad lasegunda causa de mortalidad despuésde la enfermedad cardiovascular (2).Varias teorías explicarían esta relación

de edad-cáncer (mayor exposición a losfactores de riesgo, acumulación demutaciones, mayor suceptibilidad,daños en la reparación del ADN sobretodo mitocondrial y en determinadosoncogenes y genes inhibidores, altera-ciones en la inmunidad celular). La pre-valencia del tipo de cáncer en el ancia-no es diferente que en otras edadesmás jóvenes. Centrándonos en datosepidemiológicos de España, datossemejantes al resto de países desarro-llados, la prevalencia de las localizacio-nes más frecuentes del cáncer enmayores de 65 años, son en los varones,el cáncer de próstata, seguido del decolon, pulmón y boca, con un 81, 68, 56 y55% respectivamente. En mujeresmayores de 65 años el cáncer de colonocupa el primer lugar seguido del demama, pulmón y boca, con un 73, 45, 50y 48% respectivamente (3).

En conjunto se puede decir que elcáncer representa un 20% de todas lasmuertes en el anciano, con un aumentoprogresivo en los últimos 20 años enrelación fundamentalmente con el pro-gresivo envejecimiento poblacional. Ytodo hace pensar que en los primerosaños del presente siglo pase a ser la pri-mera causa (4). En definitiva, en los paí-


Francisco Javier Gómez Pavón



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ses desarrollados, el cáncer está aumen-tando de manera progresiva a lo largode la vida, sin detenerse al menos hastalos 85 años, y mientras que en la pobla-ción más joven las tasas de cáncer handisminuido en algunos países hasta un23%, por encima de los 65 años estastasas se han elevado un 17% (3).

Aunque el cáncer suele ser indoloroen las primeras etapas de su desarrollo,la prevalencia del dolor crónico oncoló-gico es de un 30-50% en pacientes queestán en tratamiento activo y de un 70-90% en los pacientes con enfermedadavanzada. De estos pacientes, el 34%sufren más de tres tipos de dolor (5). Detodos es bien conocido que por una uotras razones a veces difícil de explicar,los ancianos reciben menos indicacionesde técnicas preventivas o de detecciónprecoz de tumores, y a la vez suelen serdiagnosticados en estadios avanzadosde la enfermedad, no siendo subsidia-rios de tratamiento curativo. Dos terce-ras partes de los pacientes oncológicosen fase avanzada que están dentro deuna atención paliativa son ancianos, conedades medias sobre todo en los equiposde soporte domiciliarios cercanas a los75 años.

En la actualidad no existen eviden-cias de que el paciente mayor con cán-cer presente menos dolor o alteracionesde la sensibilidad al dolor, siendo éste elsíntoma que más frecuentemente sepresenta.

El anciano presenta unas caracterís-ticas cada vez más definidas y estudia-das en Geriatría (pluripatología, polifar-macia, presentación atípica de enferme-

dad, síndromes geriátricos, farmacoci-nética y farmacodinámicas específicas,alteraciones funcionales, mentales ysociales, etc) que hacen de la enferme-dad una clínica, un plan de cuidados y unseguimiento diferentes con respecto aladulto joven (6), y que al igual que enotras esferas de la medicina, en el mane-jo del dolor oncológico, pueden modifi-car su respuesta y su manejo asisten-cial. Así el paciente anciano además decáncer suele presentar patologías pro-pias degenerativas y síndromes geriátri-cos que hacen en ocasiones que el cán-cer sea una enfermedad más y no laprincipal, y que sus consecuencias espe-cialmente el dolor oncológico presenteunas características cualitativas y cuan-titativas que “per se” justifican unaaproximación y manejo específico dife-rente a la población más joven.

ESPECIFICACIONES CLINICASDEL DOLOR ONCOLOGICO EN ELANCIANO

El dolor crónico maligno repercuteespecialmente sobre la calidad de vidadel anciano de forma más intensa de loque habitualmente se considera. Larepercusión es principalmente en rela-ción con las alteraciones funcionales y eltrastorno anímico, los dos principalesfactores que mejor se relacionan con lacalidad de vida. Los ancianos son másvulnerables que los jóvenes a la amena-za que supone el dolor crónico por tenersu reserva fisiológica y un apoyo socialdisminuido, aumentando el riesgo deenfermedad y de incapacidad, que dete-riora aún más al individuo y lo aboca aun círculo vicioso de dolor, más incapaci-



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dad, más dolor, más incapacidad, másproblemática social, psicológica, funcio-nal, ... (7).

El dolor crónico (oncológico y nooncológico) es uno de los principalesfactores de discapacidad y dependen-cia en los ancianos. Además, el impac-to emocional propio del dolor queacompaña a la enfermedad oncológica,es sin lugar a dudas lo que más afectaa la población anciana. El dolor le creasentimiento de incapacidad total y endefinitiva, se inmoviliza por temor aldolor producido por el cáncer con sen-sación de muerte cercana, desencade-nándose acontecimientos con relativafacilidad: dolor, cronicidad, incapaci-dad, invalidez, sufrimiento, menor cali-dad de vida. Esto es especialmentecierto en los pacientes ancianos queademás del cáncer van a presentarotros factores de riesgo predisponen-tes a sufrir dolor (enfermedades cróni-cas degenerativas como osteoporosis oartrosis, diabetes, ictus, falta de apoyosocial, mal acceso a los servicios desalud, enfermedad depresiva, polime-dicación con yatrogenia medicamento-sa). Si no se interviene con una correc-ta valoración y tratamiento del dolor, eldolor perpetuará la incapacidad, lostrastornos anímicos y con ello el sufri-miento.

Por otro lado, el dolor crónico oncoló-gico, somático, visceral o neuropático,en el anciano, por sus característicasinherentes y descritas en la prácticageriátrica, tiene un especial riesgo deser menos reconocido y peor valorado,por diferentes razones entre las que des-tacan (8):

- Dificultad para comunicar el dolor,por presencia de deterioro cognitivo,depresión, trastornos sensitivos, afa-sias, etc., con miedo a molestar, exce-so de respeto al personal sanitario,con miedo a la institucionalización y ala dependencia.

- Creencias erróneas sanitarias sobrela diferente sensibilidad al dolor delanciano, la mala tolerancia a los anal-gésicos, sobre todo opioides, y que eldolor y el disconfort son problemasinherentes a la edad.

- Presencia de otras patologías diferen-tes a la patología principal y que pro-ducen dolor, sobre todo osteomuscu-lar, que hace que el personal sanitariono las preste el suficiente interés.

- Gran prevalencia del dolor crónico decausas diferentes al oncológico, espe-cialmente el osteoarticular, conmayor agotamiento del paciente,familia y del personal sanitario, requi-riendo de un abordaje diferente, conun seguimiento multidisciplinar alargo plazo, con necesidad de dosisajustadas de fármacos, y de medidasno farmacológicas de vital importan-cia para su control.

- Presentarse de forma atípica, enforma de síndromes geriátricos comoel síndrome de inmovilidad, trastor-nos neuropsiquiátricos como depre-sión, ansiedad, insomnio, trastornosde conducta, etc. y verse alteradotanto su presencia, su valoración ypor supuesto su tratamiento por lacomorbilidad (por ejemplo, insuficien-cia cardiaca con disnea de pequeños



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esfuerzos, disminuye la presentacióndel dolor óseo metastásico al dismi-nuir la disnea la movilidad, pero almismo tiempo ambos se potencia enuna misma presentación, al disminuirde igual forma el dolor la movilidad,dando el resultado final de un síndro-me de inmovilidad).

En ocasiones los ancianos puedenmostrar poca sintomatología porque seespera que el dolor se asocie con la edado sus achaques. Hay pacientes con cán-cer que pueden no referir dolor, porquetienen miedo a su significado, o porquecreen que su dolor no tiene solución.Algunos ancianos no refieren dolor por-que “no quieren molestar” a pesar detener dolor grave, afectación del humor ydel estado general. Otros, sin embargo,se quejan desproporcionadamente enrelación a la patología que presentan, conel objeto de una manera inconsciente de“llamar la atención” y evitar de estamanera sentirse abandonados. Su quejaen forma de dolor es la traducción de pro-blemas de índice emocional y social. Enel anciano con enfermedad oncológica, lapresencia de dolor puede coexistir conotros problemas: psicológicos (ansiedad,depresión, pérdida de toda esperanza,miedo a morir, tristeza, y aislamiento,entre otros), religiosos (castigo divino,sentimiento de culpas), socioeconómicos(baja renta, sin cuidadores, ser una cargafamiliar), así como otros síntomas físicos(insomnio, fatiga, náuseas, vómitos, estre-ñimiento, sequedad de boca, anorexia,deshidratación, diseña, disfagia, tos, ...),que van a aumentar la intensidad deldolor, y que será necesario tener en cuen-ta para intentar llegar finalmente a unadecuado manejo terapéutico.

El personal sanitario debería sercapaz de diferenciar entre lo que esdolor y lo que es sufrimiento, en todoslos pacientes con dolor crónico maligno.El sufrimiento que acompaña al dolormaligno está frecuentemente asociadocon la ansiedad, depresión, insomnio ytrastornos emocionales, produciendo eldolor que se denomina dolor total. Eneste tipo de dolor, es imprescindiblevalorar tanto el dolor como las distintasesferas multidimensionales del dolorque dan lugar al sufrimiento asociado aéste (esfera socioeconómica, funcional,psicológica, espiritual).

VALORACION GERIATRICAMULTIDIMENSIONAL

La evaluación del dolor oncológico enel anciano, por todo lo anteriormenteexpuesto y sobre todo por constituir ensi una experiencia individual, requierede una aproximación multidimensional,a través de la Valoración GeriátricaIntegral (VGI), como herramienta bási-ca de trabajo en donde junto con la valo-ración clínica, es necesaria la valoraciónfuncional, mental y social (3). La VGI esuna herramienta básica que todo profe-sional que trabaje con ancianos debeconocer y desarrollar. Al igual que todomédico conoce y sabe realizar una ade-cuada exploración cardiaca, neurológi-ca,… debería conocer y realizar una ade-cuada VGI.

Ya que en otro capítulo de la mono-grafía se desarrolla la valoración deldolor oncológico, aquí solo destacaré laspeculiaridades en la correcta valoraciónen el paciente anciano (9). La valoración



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comienza con una estructurada y dirigidaanamnesis y exploración física. En elanciano es frecuente que el dolor sea decausa múltiple y no sólo por el cáncer,sobre todo que coexista con enfermeda-des osteomusculares y del sistema ner-vioso, por lo que es importante destacarlos antecedentes del paciente en cuanto aeste tipo de enfermedades. Además delexamen físico, un interrogatorio acercade las características del dolor proporcio-nará una información valiosísima parapoder hacer un diagnóstico lo más exactoposible tanto sobre el tipo de dolor, comode la causa y de la intensidad.

Debemos dejar al enfermo que semanifieste; lo no dicho también se debevalorar, logrando que el paciente (y nola familia o acompañante) describa eldolor. Las palabras y las expresionesempleadas nos van a dar orientaciónpara el diagnóstico. Siempre va a serimportante y necesaria conocer la opi-nión de la familia, pero habrá que inter-pretarla con mucha cautela ya que nosiempre coincide con lo que nos refiereel enfermo. No obstante los familiares ysu valoración del dolor aportarán infor-mación sobre las características delpaciente. Así la familia nos hará sabersi nos encontramos ante un pacienteanciano estoico, que se queja “poco”,“lo justo” o bien si es el polo opuesto.Igualmente la familia nos dará informa-ción indirecta sobre la repercusión,angustia familiar, que el dolor estáreflejando sobre el paciente y los fami-liares. En los pacientes con deteriorocognitivo o alteraciones psiquiátricas,la información suministrada por losfamiliares o los cuidadores va a ser pri-mordial, ya que es el único punto de

referencia del que dispondremos en unprimera valoración.

Debido a que los ancianos sufrenimportante comorbilidad, hay que tenermucho cuidado de no atribuir un nuevodolor a variaciones del dolor antiguo porla enfermedad crónica preexistente.Esto se complica debido a que el dolorcrónico no es un dolor constante, fluc-tuando en el tiempo la intensidad y lascaracterísticas del mismo. Algunos trau-matismos agudos y artritris agudas(gota, seudogota) pueden confundirnos,sin detectarlos, al aparecer en las mis-mas zona que enfermedades crónicasproductoras de dolores previos (osteoar-trosis). Cualquier cambio en las caracte-rísticas del dolor, pueden indicar dete-rioro de un dolor preexistente o bienconstituir un nuevo dolor, por lo que esnecesario siempre evaluarlo de formaminuciosa y no dar por “dolor habitual”,lo que puede ser algo nuevo.

La exploración física debe de servirpara confirmar la sospecha clínica asícomo para evaluar las limitaciones fun-cionales. Igualmente la exploración delaparato locomotor, buscando en las arti-culaciones (sobre todo cadera, rodillas,cintura escapular, vértebras) deformida-des, limitaciones en sus movimientospasivos, con la presencia o no de dolor.Finalmente la exploración neurológicaincluirá el prestar especial atención asignos de afectación autonómica, senso-rial y/o déficit motores que nos indicarándolor por afectación neurológica.

Junto a la anamnesis y la exploraciónfísica, la valoración funcional constituyeunos de los principales pilares, ya que la



102

Comer(10) Independiente. Capaz de usar cual-

quier instrumento. Come en tiemporazonable.

(5) Necesita ayuda para cortar la carne o elpan, extender la mantequilla, etc.

(0) Dependiente

Lavarse(5) Independiente. Capaz de lavarse entero

usando la ducha o baño. Entra y salesolo del baño. Puede hacerlo sin estarotra persona presente.

(0) Dependiente

Vestirse(10) Independiente. Capaz de ponerse y qui-

tarse la ropa, atarse los zapatos, aboto-narse y colocarse otros complementosque precise sin ayuda.

(5) Necesita ayuda, pero realiza solo almenos la mitad de la tarea en un tiemporazonable.

(0) Dependiente.

Arreglarse(5) Independiente. Incluye lavarse la cara y

las manos, peinarse, maquillarse, afeitar-se y limpiarse los dientes.

(0) Dependiente.

Deposición (valorar la semana anterior)(10) Continente. Ningún episodio de inconti-

nencia. Si necesita enema o supositoriose lo administra él mismo.

(5) Ocasional. Un episodio de incontinen-cia. Necesita ayuda para enema o supo-sitorio.

(0) Incontinente.

Micción (valorar la semana anterior)(10) Continente. Ningún episodio de inconti-

nencia. Si necesita sonda o colector escapaz de atender solo su cuidado.

(5) Ocasional. Como máximo un episodio deincontinencia en 24 horas. Necesitaayuda para el cuidado de la sonda o elcolector.

(0) Incontinente.

Usar el retrete(10) Independiente. Usa retrete, bacinilla o

cuña sin ayuda y sin manchar. Si va alretrete se quita y pone la ropa, se sien-ta y se levanta sin ayuda, se limpia y tirade la cadena.

(5) Necesita ayuda pequeña para mantenerel equilibrio, quitar y ponerse la ropa,pero se limpia solo.

(0) Dependiente.

Trasladarse (sillón /cama /sillón)(15) Independiente.(10) Mínima ayuda física o supervisión verbal.(5) Gran ayuda (persona fuerte o entrena-

da). Es capaz de permanecer sentadosin ayuda.

(0) Dependiente. Necesita grúa o ayuda de dospersonas; no permanece sentado.

Deambular(15) Independiente. Camina solo 50 m, puede

ayudarse de bastón, muletas o andadorsin ruedas. Si utiliza prótesis es capaz dequitársela y ponérsela.

(10) Necesita ayuda física o supervisión paraandar 50 m.

(5) Independiente en silla de ruedas sinayuda ni supervisión.

(0) Dependiente.

Escalones(10) Independiente para subir y bajar un piso

sin supervisión ni ayuda de otra perso-na.

(5) Necesita ayuda física de otra persona osupervisión.

(0) Dependiente.

Tabla 1: Índice de actividades básicas de la vida diaria de Barthel

Puntuación orientativa del grado de dependencia:< 20 = dependencia total; entre 20-40 = dependencia grave; entre 45-55 = dependencia modera-da; 60 o más = dependencia leve.



103

Puntuación

Capacidad para usar el teléfonoUtiliza el teléfono por iniciativa propia 1Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1Es capaz de contestar al teléfono pero no de marcar 1No utiliza el teléfono 0Hacer comprasRealiza todas las compras necesarias independientemente 1Realiza independientemente pequeñas compras 0Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0Totalmente incapaz de comprar 0Preparación de la comidaOrganiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan ingredientes 0Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0Cuidado de la casaMantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel 1Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1No participa en ninguna labor de la casa 0Lavado de la ropaLava por sí solo toda su ropa 1Lava por sí solo pequeñas prendas 1Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0Uso de medios de transporteViaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 0Utiliza el taxi o el automóvil sólo con ayuda de otros 0No viaja en absoluto 0Responsabilidad respecto a su medicaciónEs capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0No es capaz de administrarse su medicación 0Manejo de sus asuntos económicosSe encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda grandes y en bancos 1Incapaz de manejar dinero 0

Tabla 2: Escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody



104

SÍ NO

1. ¿Está básicamente satisfecho/a con su vida? 0 12. ¿Ha renunciado a muchas actividades y aficiones? 1 03. ¿Siente que su vida está vacía? 1 04. ¿Se siente a menudo aburrido/a? 1 05. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 16. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? 1 07. ¿Se siente contento/a la mayor parte del tiempo? 0 18. ¿Se siente a menudo indefenso/a? 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? 1 010. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría

de las personas de su edad? 1 011. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? 0 112. ¿Se siente bastante inútil tal y como está ahora? 1 013. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 114. ¿Piensa que su situación es desesperada? 1 015. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0

Resultados: 0-5 = Normal; 6-9 = Depresión leve; >10 Depresión establecida.

Tabla 3: Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage (versión reducida)

movilidad y la independencia deben deser objetivo prioritario a mantener en elanciano con dolor. La valoración funcio-nal incluye información sobre indepen-dencia en las actividades de la vida dia-ria, valorado por el índice de Barthel(aseo, baño, vestirse, deambulación,transferencias, escaleras, esfínteres ycomer) (tabla 1),

Actividades de la vida instrumental,valoradas por el índice de Lawton (usodel teléfono, del dinero, del transportepúblico, de la medicación, ir a la com-pra, limpieza de la casa, hacer la comi-da, planchar) (tabla 2) y actividadesavanzadas (viajes, vida social, visita a

familiares, ir al cine, etc). La facetaimportante es la evolución de la pérdidafuncional en el tiempo. Es decir el valo-rar cómo estaba antes del dolor y cómose encuentra en el momento actual. Esecambio en la función es el cambio queindica alarma.

La mayoría de los pacientes con dolorcrónico se asocian con alteraciones psico-lógicas, por lo que es necesario en la valo-ración del dolor el realizar una correctavaloración mental y afectiva. Muchos deestos pacientes presentarán síntomasdepresivos y de ansiedad que se van abeneficiar de una intervención y trata-miento psiquiátrico. Por ello está indicado



105

Años de escolarización: No sabe leer ni escribir, estudios primarios, bachillerato, Universidad.

PUNTOS

ORIENTACIÓN1. Día Fecha Mes Estación Año (5)...............

(En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas cualquiera de las dos estaciones del mes)

2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)...............

MEMORIA DE FIJACIÓN3. Repita estas palabras: “peseta-caballo-manzana” (3)...............

(Repetir hasta que las aprenda y contar nº de intentos) (.............)

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3

¿Cuántas le van quedando? (5)...............(Anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera incorrecta, máximo 5 puntos).

5. Repita estas tres cifras “5-9-2” (anotar nº de intentos) (............)Ahora hacia atrás (1 punto por cada cifra en orden correcto) (3)...............

MEMORIA (Repetición)6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)...............

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN7. Mostrar un bolígrafo y preguntar: ¿Qué es esto? Repetir con un reloj (2)............…8. Repita esta frase: “en un trigal había cinco perros” (1)...............9. Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?

¿Qué son el rojo y el verde?; ¿y un perro y un gato? (2)...............10. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad

y póngalo en el suelo (3)..............(No repita, ni ayude. Puntúe un movimiento como correcto si es realizado en el orden correcto)

11. Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS* (1)...............12. Escriba una frase completa (1)...............

(La frase debe de tener un sujeto, real o implícito, un verbo: “Ayúdeme” o “váyase” pueden aceptarse).



106

el administrar test específicos en el ancia-no de depresión como el Yesavage en suversión reducida (tabla 3).

Con respecto a la ansiedad no haytest específicos del anciano, por lo quelos síntomas (nerviosismo, tensión,angustia, miedos, insomnio de concilia-ción, hipocondría) con los signos indi-rectos (taquicardia, sudoración, dispep-sias) nos serán de ayuda para su diag-nóstico. La evidencia clínica sugiereque el deterioro cognitivo puede incre-mentarse o incluso aparecer con eldolor y sobre todo con sus tratamientos,como consecuencia de efectos secunda-rios. Por ello la valoración mental inclui-

rá un Miniexamen cognitivo de Lobo(tabla 4) o un test de Pffeifer (tabla 5)que determinen la situación cognitivadel paciente.

Junto con las anteriores valoracio-nes, es necesario conocer la situaciónsocial del paciente y sobre todo la reper-cusión del dolor sobre su estilo de vida.Así es necesario conocer su cuidadorprincipal, sus características familiaresen cuanto a existencia o no de cónyuge,de hijos; características de su vivienda,si hay escaleras, obstáculos que me limi-ten junto con el dolor la movilidad, ...Será importante conocer si ha habido uncambio en sus hábitos, desde cuándo no

13. Copie este dibujo* (1)...............(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la intersección forma un diamante)

TOTAL:......Nivel de conciencia: 1, alerta; 2, obnubilado.

*NOTA: tanto la frase como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño suficiente parapoder ser leídos con facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa habitualmente.PUNTO DE CORTE: 23/24 (> 30= normal; 29-24= discreto déficit que puede ser ocasionadopor depresión o por una enfermedad aguda o por fármacos; 19-23 = deterioro cognitivo leve;14-18 = moderado; <14 = grave)

Tabla 4: Miniexamen cognoscitivo de lobo



107

sale de casa, si ha dejado alguna activi-dad placentera,...

Toda la valoración geriátrica exhaus-tiva (funcional, mental y social) deberáde verse con respecto a una relacióntemporal, es decir cómo estaba antes ycómo está en el momento actual, valo-rando el tiempo transcurrido en la pér-dida. Este tiempo, esta temporalidad esindicadora pronóstico de recuperación,ya que cuanto más tiempo perdido peorpronóstico. Igualmente la valoración deforma continuada en cada visita, daráidea de la eficacia o no del tratamiento,así como de cualquier cambio en lascaracterísticas del dolor.

Cuando nos encontremos ante unpaciente anciano con dolor total, junto atodo lo anterior, será necesario, comple-tar la valoración con exploración de laesfera espiritual, buscar sentimientos defalta de sentido de su vida, de culpa, dereproches religiosos, miedos, baja auto-estima, necesidad de cariño (10), etc.

Por último la valoración se verá com-pletada con el historial del tratamientofarmacológico que el enfermo ha segui-do hasta ahora, recogiendo los fárma-cos prescritos, dosis, vías de adminis-tración, si la administración ha sido fijao a demanda, intervalo entre las dosis,la opinión del enfermo acerca de su efi-cacia, cuánto tiempo hace que estátomándolo, qué otros medicamentosestá tomando y para qué, y quién se losha prescrito. La historia farmacológicaes de vital importancia para evitaryatrogenia de efectos secundarios porinteracciones entre fármacos tomadoshabitualmente por el anciano en rela-

ción con su comorbilidad o bien por suautomedicación.

MEDICION DEL DOLORONCOLOGICO EN EL ANCIANO

Aunque de todos es bien sabido ladificultad que entraña la medición deldolor, más aún en el anciano, sin embar-go, es muy importante poder evaluarlospara poder objetivar cómo se estánhaciendo las cosas, en el sentido de ayu-darnos en una mayor comunicación enla clínica, así como en una documenta-ción más segura a la hora de la investi-gación, y reproductibilidad de las expe-riencias del dolor. Al ser el dolor unaexperiencia subjetiva del paciente y nodisponer de un medidor biológico, sehan de utilizar diferentes métodos senci-llos que pueden servirnos para evaluarla intensidad del dolor. Se han desarro-llado escalas de valoración del dolortanto cuantitativas como cualitativas.Dichas escalas (valoración subjetiva)reflejan la respuesta del paciente al serinterrogado acerca de la intensidad deldolor que presenta y que varían con lacultura y experiencias anteriores. Lasmás difundidas de utilización en elanciano son la escala numérica, la esca-la visual analógica y la escala verbal.

Estas escalas son difíciles de com-prender y de respuesta adecuada porlas personas mayores, especialmentepor los más mayores, por lo que másque la respuesta en sí, es importante elreflejar las diferentes respuestas con elcambio sufrido a lo largo de la evolucióndel dolor y su tratamiento (11). En todoslos pacientes ancianos, pero especial-



mente en los pacientes con deteriorocognitivo o graves problemas de comu-nicación, sobre todo inmovilizados, sonimportantes las Escalas deComportamiento, es decir escalas deexpresiones faciales, semejantes a lasescalas usadas en pediatría, al igual quedatos indirectos como alteraciones con-ductuales tales como la agitación, laagresividad, los gritos, los trastornosritmo sueño-vigilia y las actividadespropositivas (movimientos repetitivossin finalidad). Estos datos no están ple-namente consensuados pero actual-mente son las únicas escalas y valora-ciones de que disponemos en esta tipo-logía de pacientes geriátricos (12).Existen escalas que agrupan la parteconductual con las expresiones facialesy que son específicas de pacientes conenfermedad de Alzheimer severa, aun-que también son útiles en el resto dedemencias severas. Entre ellas destacala “Discomfort Scale for Dementia ofthe Alzheimer’s Type” (DS-DAT) (13).

No obstante es importante resaltarque la valoración del dolor en el ancia-no no debe de basarse sólo en las esca-las que miden el dolor, ya que éstas apesar de ser muy atractivas por su faci-lidad de uso, son siempre imprecisas yunidimensionales. Es necesario recor-dar que la experiencia del dolor en elanciano es de características multidi-mensionales y si no se valora desdeeste punto de vista, no se reconocerá deforma correcta, y ello llevará a unmanejo incorrecto del paciente, sinlograr el objetivo primordial, manteneral anciano con dolor oncológico con lamáxima independencia funcional, men-tal y social.

ESPECIFICACIONES EN ELTRATAMIENTO DEL DOLORONCOLOGICO EN EL ANCIANO

El dolor es el principal síntoma querefiere el anciano con cáncer. El controldel dolor así como del resto de los sínto-mas tanto físicos como emocionales queacompañan a la enfermedad oncológica,con adecuada atención espiritual, cons-tituye el primer criterio de calidad delpanel de expertos de dolor persistentede la Sociedad Americana de Geriatría(14). Al paciente y a la familia le interesamás el control de sus molestias (físicas,emocionales, sociales, y espirituales)que el propio diagnóstico.

El tratamiento debe partir, al igualque en las condiciones agudas, de laidentificación de la posible etiología delsíntoma dolor y de su posible reversión,estando dirigido primordialmente al ali-vio de los síntomas junto con la erradi-cación de la enfermedad si es posible yde la paliación de la enfermedad si sutratamiento curativo no es posible. Elcáncer como proceso maligno no essiempre la causa del síntoma o de suagravación, sino que especialmente enel anciano pueden confluir diversos fac-tores como: reacciones adversas ysumatorias de fármacos, insuficienciaespecífica de órgano, comorbilidad,suma de varios síntomas y/o un segundotrastorno recurrente (infección, caídas,insuficiencia cardiaca, …).

El control del dolor debe de ser indi-vidualizado, valorando su intensidadsegún la importancia que les da el ancia-no, o en su defecto (sobre todo en lospacientes con demencia), sus cuidado-



109

res, y no según la importancia que creeel personal sanitario. Si el anciano diceque “le duele”, el personal sanitariodebe de aceptar que “le duele” y en laintensidad que especifique.

En lo relativo al manejo farmacoló-gico es bien sabido las alteraciones depor sí fisiológicas del envejecimientotanto farmacodinámicas como farma-cocinéticas. Así, la vida media de losfármacos hidrosolubles disminuyemientras que la de los liposolublesaumenta. Globalmente aumentan lasconcentraciones de los fármacos por sudisminuida eliminación renal y hepáti-ca, y a pesar de que el número de recep-tores a los fármacos está disminuido,con mucha frecuencia su sensibilidadestá aumentada. Por todo ello los fárma-cos comunes en el manejo del dolor pue-den provocar un aumento de sus efectossecundarios sobre todo efectos anticoli-

nérgicos, fallo renal y hepático, síndro-me confusional agudo, caídas, retenciónurinaria, alteraciones visuales, y deotras reacciones adversas a medica-mentos (15).

Para disminuir estas complicaciones,especialmente con los fármacos opioidesse seguirán las normas habituales deprescripción en geriatría (14,15,16, 17):

a) Utilizar medicamentos de vida mediacorta para evitar acumulación demetabolitos y de efectos secundarios.

b) “Titulación” cautelosa de los fárma-cos iniciando los tratamientos condosis bajas (al menos la mitad eincluso en los ancianos más mayoresy frágiles, un cuarto de las dosisestándar) incrementando la dosiscon mayor lentitud y menor dosis queen el adulto joven, con revisiones

Figura 1: Consecuencias del dolor oncológico en el anciano

RIESGO DOLORCáncer

PERPETUA EL DOLORMal control enfermedad

Mal control del dolorTtno. afecto

DEPENDENCIA DOLOR

DOLOR



110

regulares del tratamiento a fin de dis-minuir al mínimo el número de medi-camentos (tarea difícil ya que a loshabituales que tomaba el paciente sesuman los nuevos para el control deldolor). La medicación debe adminis-trarse regularmente, con horariosfijos, sobre todo los fármacos opioi-des, siendo de vital importancia unestrecho seguimiento y valoracióncontinua por los miembros del equi-po, de la comprensión y el cumpli-miento de la toma de fármacos (altafrecuencia en el anciano de incumpli-miento o de mala comprensión de lostratamientos a seguir).

c) Controles frecuentes, monitorizarefectos secundarios (alteracionesfuncionales, estreñimiento, deshidra-tación, retención urinaria, prurito,sedación, delirium).

d) Anticiparse a los efectos secundarios(mayor toxicidad con menores dosis),

especialmente: Estreñimiento, usarlaxantes osmóticos, procinéticos,hidratación, al tercer día sin deposi-ción, enema; Dependencia, sedacióny/o trastornos cognitivos progresi-vos, disminuir dosis, aumento hidra-tación, o bien rotación de opioides;Delirium, limpieza de fármacos anti-depresivos, anticolinérgicos, y consi-derar rotación de opiode, disminu-yendo dosis al 75%, hidratación y neu-rolépticos (haloperidol, risperidona,quetiapina, olanzapina).

Si estas normas básicas de prescrip-ción farmacológica no se cumplen, exis-tirá un mal control de síntomas y almismo tiempo un aumento de efectossecundarios que echaran por tierra elresto de la atención en otras esferas(psicológicas, espirituales, sociales).

Con un tratamiento adecuado se con-sigue el control del dolor hasta en cercadel 80% de los casos, sin necesidad de

1. ¿Qué día es hoy? (día, mes y año).2. ¿Qué día de la semana es hoy?3. ¿Cuál es el nombre de este lugar?4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono, preguntar su dirección)5. ¿Qué edad tiene?6. ¿Cuándo nació?7. ¿Quién es ahora el presidente del gobierno?8. ¿Quién fue el presidente anterior?9. ¿Cuál es el primer apellido de su madre?10.Reste de 3 en 3 a partir de 20.

Anotar 1 punto por cada ítem no respondido correctamente en su totalidad.Punto de corte de deterioro cognitivo = 5 ó más errores.

Tabla 5: Cuestionario abreviado del estado mental de Pfeiffer



111

técnicas invasivas. Problemas en el con-trol del dolor en el anciano son el desco-nocimiento farmacológico de dosis o elmiedo a utilizar determinados analgési-cos como los opioides (16).

La escalera de la OMS se muestraútil en el anciano con las siguientes con-sideraciones:

- Los AINE (al margen de la conocidatoxicidad gastrointestinal) son los fár-macos más frecuentemente implica-dos en la génesis del fracaso renalagudo, por lo que no deben de prescri-birse en el anciano para dolores cró-nicos de gran duración en el tiempo.Están más indicados como adyuvan-tes o para tratamientos de corta dura-ción en el tiempo, y siempre con gas-troprotección. Los inhibidores selecti-vos de la Cox-2 debido al aumento delriesgo cardiovascular aparecido enestudios recientes también seencuentran contraindicados en elanciano (18).

- La mayoría de los opioides, excepto lametadona, se eliminan por vía renal,con lo cual sus diferentes y abundan-tes metabolitos van a estar aumenta-dos en el anciano, con mayor riesgode efectos secundarios. Una forma dedisminuir al máximo la presencia deestos efectos secundarios es aumen-tando la hidratación de los pacientesfavoreciendo su eliminación renal(siempre que la hidratación este indi-cada, incluso en forma de hipodermo-clisis) (14,16, 17).

- El tramadol es un opioide más poten-te que la codeína y menos que la mor-

fina por lo que aunque todavía no estáclaro dentro de la escala analgésica,en la práctica se utiliza ampliamentedentro del segundo escalón. El inter-valo de dosis es de cada 8-6 horas, yson también de gran utilidad las pre-sentaciones en solución, sobre todo alinicio del tratamiento para comenzarcon la menor dosis posible para irsubiendo lentamente cada 24-48 horashasta alcanzar la dosis óptima. Conlas presentaciones en solución en 30minutos el paciente debe de notar elcomienzo de acción del fármaco. Unavez estabilizado y especialmente endolores poco cambiantes pueden yautilizarse los preparados retard, quedebe de advertirse que como todo pre-parado retard no debe de machacarse(no puede ser pasado a través de lasonda nasogástrica, ni partirse, nimasticarse), y como opioide debe detomarse con horario estricto, en estecaso cada 12 horas. Es necesariotener en cuenta las mismas adverten-cias que con cualquier otro opioide deañadir un laxante osmótico y si apare-cen vómitos asociar en la noche dosisbajas de haloperidol. A dosis altasespecialmente en el anciano puedeocasionar convulsiones y síndromeconfusional. Por ello no es convenien-te agotar las dosis máximas de 400mg/24horas y si no es controlado eldolor con dosis menores cercanas almáximo, pasar al siguiente escalón.(14, 19)

- Como opioides mayores la morfina esel más versátil y puede administrarsepor diferentes vías, oral, subcutánea,intravenosa, principalmente, y demás bajo coste económico. La meta-



112

dona tiene las mismas vías de admi-nistración que la morfina pero por sularga vida media con acumulaciónde metabolitos en el anciano (>36horas) no es casi nunca de indicación,necesitando de un equipo expertopara su manejo. El fentanilo y labuprenorfina presentan menos efec-tos secundarios sobre todo de vómi-tos y estreñimiento y mayor potenciaanalgésica, con larga duración deacción (hasta 72 y 96 horas respecti-vamente), con un mayor coste econó-mico que la morfina. Como ventajasde la buprenorfina destacan que noprecisaría ajuste en la insuficienciarenal, utilidad en dolor neuropático,puede ajustarse la dosis, por lascaracterísticas farmacodinámicas dela presentación transdérmica, puedecortarse hasta en 4 trozos con hastaun cuarto de la dosis inicial, y no pro-duce síndrome de abstinencia sisupresión brusca. La confusión y lasalucinaciones sin embargo son susprincipales efectos secundarios alargo plazo, sobre todo si no se man-tiene una adecuada monitorización yadherencia al tratamiento (17).

CONCLUSIONES

El dolor oncológico en el anciano:

- Debe de ser bien reconocido y trata-do, aliviando el sufrimiento, mejoran-do calidad de vida y disminuyendoniveles de dependencia funcional ycostes sanitarios y sociales.

- Su manejo es multidisciplinar, endonde la valoración geriátrica integral

se muestra como herramienta básicaen el diagnóstico y tratamiento.

- Necesita de un manejo específico glo-bal pero específicamente en el uso deopioides, evitando la infrautilizacióny/o la aparición de efectos secunda-rios, mejorando la adherencia tera-péutica, y el tratamiento coadyuvante.

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114


TRATAMIENTOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS: CUIDADOS CONTINUOS

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1 . EL MÉDICO ANTE ELENFERMO EN LA FASE FINAL DELA VIDA.

En la actualidad se tiende a considerarque "cuidar" es una actividad asistencialde importancia secundaria en la que pre-dominan, de forma fundamental, cualida-des como la caridad, el humanismo y lacompasión; funciones asimiladas máscomúnmente a personal religioso y volun-tariado e incluso para algunos es vividocomo un apostolado. Queremos desmitifi-car este concepto. Es indiscutible queestas cualidades humanas son imprescin-dibles para el tratamiento tanto del enfer-mo curable, como del que no lo es. Hoy endía, los conocimientos y habilidades nece-sarios para asistir el paciente no curable(medicina paliativa), han sufrido tanextraordinario desarrollo que el estudiode sus técnicas y comportamientosrequiere de un aprendizaje y adiestra-miento similar al necesario para llegar aun diagnóstico correcto y a la curación dela enfermedad. Cuidar y respetar la vidaes cultura. La medicina sin ciencia espeligrosa y sin caridad es inhumana.

Para el profesional sanitario el trata-miento de los enfermos crónicos es másfrustrante que el de los enfermos agu-

dos. En este caso las gratificaciones soninmediatas tras la terapéutica, mientrasque en los pacientes con enfermedadcrónica se diluyen en el contexto multi-sintomático del mismo. El tratamientodel enfermo con enfermedad avanzada yprogresiva todavía es más ingrato, por-que el deterioro de la salud no es frenadopese a todos los esfuerzos realizados. Siel médico asume que es tan importantecuidar como curar, admite la muertecomo un hecho natural (no como un fra-caso), y se inserta en un grupo multidis-ciplinario con técnicas específicas deprobada eficacia, comprobará que dondehabía frustración aparece gratificación, ydonde había rechazo renace el interés.En estas circunstancias médicos y enfer-meras afrontarán con ilusión y sin evasi-vas la asistencia al enfermo durante suúltima enfermedad y enfrentamientodirecto con la muerte, situación en la quemuchos nos veremos algún día.

Los profesionales sanitarios son cadadía más hábiles en el manejo de aparatosy en la utilización de técnicas complejas,pero a menudo se sienten desprovistos ydesarmados de cara a la angustia y lasoledad del moribundo e incapaces deestablecer una relación de ayuda con él.No han sido preparados para ello.


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impone demandas psicológicas en losprofesionales que se enfrentan a estetipo de enfermos, demandas que creanconflictos internos, que sólo puedenentenderse y solucionarse mediante unentrenamiento y capacitación adecuada.Es fácil notar que la actitud general delos que trabajan con pacientes en faseterminal es la de evitar las presionesinternas por medio del "fenómeno dehuida", o evitar el contacto con la perso-na enferma. Se ponen en marcha manio-bras, muchas veces inconscientes, quebloquean en el profesional su capacidadde relación afectiva con el enfermo, que-dando éstos olvidados, negados y aisla-dos. De esta forma, la tendencia genera-lizada es tratar las dificultades delpaciente en términos puramente bioló-gicos, prestando atención solamente a loque está pasando en los órganos enfer-mos o a los resultados del laboratorio(potasio y compañía).

El proceso del morir ha sufrido cam-bios desplazándose progresivamentedesde el hogar y la familia hacia el médi-co y los centros hospitalarios. La muerteha cambiado de cama. El importantedesarrollo tecnológico en el campo bio-médico está haciendo cambiar, en algu-nos sectores, la definición de muertecomo fenómeno sobrenatural hacia el deun proceso natural capaz de ser contro-lado por el hombre. En lugar de ser lanaturaleza la que decide cuándo debemorir o no una persona, ahora esa deci-sión está en manos de los seres huma-nos y, más concretamente, de los profe-sionales sanitarios. La versión contem-poránea de esto es una preocupacióncasi obsesiva por la prolongación de lavida individual por todos los medios

El Consejo de Europa en 1981, publi-ca un folleto sobre "Los problemas de lamuerte y los cuidados de los moribun-dos" y en él se afirma: El hospital, cuyafinalidad es salvar, prolongar la vida yproteger la salud, no ha sido jamás, porlo menos hasta el presente, el sitiodonde se hayan preocupado realmentedel proceso de morir. No ha sido estruc-turado para afrontar estos problemas.Por falta de presupuesto, de camas, dediseño adecuado, de personal entrena-do, hay tendencia a desentenderse y adescuidar a los moribundos”.

2. LA MUERTE Y EL PROCESO DEMORIR

La mayor eficacia técnica de la medi-cina ha hecho que cada vez sea menosfrecuente en nuestros medios la muertemeramente "natural". Hoy la muerte esun proceso profundamente "medicaliza-do". Es un tema eludido, soslayado ynegado en la sociedad actual. Olvidamosque es una parte de la existencia, comoel nacer, y que también en esta etapafinal puede haber crecimiento y desarro-llo. Cuando el morir se alarga casi siem-pre la persona queda "sola", el médico seaparta si ya no hay cura posible, y ante loirremediable, cree que su cometido haterminado. Amigos y familiares vanrenunciando a ejercer una compañíaque tiene aspectos angustiantes y paralos cuales no han sido preparados. En supropio hogar o más comúnmente en loshospitales hombres y mujeres muerenen amarga soledad, con un sinfín demolestias físicas no aliviadas. La mayordificultad en la aproximación terapéuti-ca al paciente moribundo, radica en que



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posibles (encarnizamiento terapéutico),incluidos los excesos más temerarios dela tecnología médica y aún la congela-ción de cuerpos para su futura resurrec-ción. Esto plantea varios problemas,entre otros el de quién debe adoptar estetipo de decisiones, y cuáles deben ser loslímites de aquéllas. Son problemas éti-cos importantes que deben ser resueltosdesde la autonomía del paciente.

El hombre moderno nace en el hospi-tal y también muere en el hospital. Másdel 80% de los fallecimientos en las gran-des ciudades se producen en institucio-nes públicas o privadas. El paciente esalejado de su familia y llevado a una ins-titución que "no se hace cargo del indivi-duo sino de su enfermedad", de estaforma la persona queda abandonada asu suerte en soledad. Se le trata como siya hubiese muerto.

El aceptar la evidencia real de lamuerte, el no querer a toda costa ocul-tarla y el contemplarla en su lugar en lavida constituye un primer paso hacia un"cierto" mejoramiento del enfoque haciael paciente moribundo y la propia muer-te. Muchos cancerosos llegan a tal esta-do de decadencia física, su sufrimientoes tan grande, que morirán en condicio-nes lamentables. En tales situacionesson posibles reacciones diversas. Hayquien exige que se haga algo para acor-tar su vida, otros se enfadan porque losmédicos permanecen pasivos, y otros,finalmente, porque se intenta con ter-quedad prolongar una existencia perdi-da. Nuestra época no es la del arte demorir, sino la del arte de salvar la vida.La aceptación de la muerte y su reinser-ción natural en la vida social facilitará la

formación de todos los que debemosafrontarla, en especial los médicos ydemás personal sanitario.

3. ¿QUÉ ES UN ENFERMO?

Es un ser humano con una enferme-dad. La persona no es divisible nisumable. En cada persona existen dis-tintas clases de vida. Una biológica ofísica relacionada con el cuerpo; unabiográfica única e irrepetible (emocio-nal); una social o de relaciones exter-nas; y por último, una vida interior oespiritual que incluye las relacionescon uno mismo: ¿quién soy? ¿dóndevoy? ¿cuáles son mis valores? Lasnecesidades espirituales (que no seidentifican siempre con las religiosas)afloran con gran fuerza en la etapafinal de la vida. El patrimonio espiritualconstituido por el sentido de la propiavida, el estar satisfecho con unomismo, la escala de valores, la existen-cia de Dios o de otra vida pasa a primerplano en las prioridades del paciente.La anamnesis actual se limita a obte-ner la historia biológica pero olvida lahistoria biográfica. Conocemos cómofunciona su hígado del paciente, peroignoramos todo acerca de esa persona:sus preocupaciones, ilusiones, proyec-tos, prioridades y deseos. Ejercemosun paternalismo duro al tratar suenfermedad sin contemplar su autono-mía.

Cuando la persona enferma lo hacede forma integral, no en parcelas ni aplazos. Todos los componentes del serhumano quedan afectados y cada uno deellos demanda sus propias necesidades.



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De tal forma que la enfermedad generasíntomas físicos como dolor; síntomaspsicoemocionales como miedo, ansiedad,ira, la depresión; necesidades espiritua-les como sentimientos de culpa, de per-dón, de paz interior; y demandas socialescomo consideración y no abandono. En lafase final de la vida las necesidades espi-rituales y emocionales adquieren mayorrelevancia y prioridad sobre las físicas ysociales. Una de las causas de dolor difí-cil o no controlable son precisamente losconflictos psicoemociones o familiares noresueltos.

4. MEDIDAS GENERALES PARAALIVIO DE SÍNTOMAS

De todos es conocido que los sínto-mas en la fase terminal de la enferme-dad son múltiples, cambiantes y multi-factoriales. Resultan de la combinaciónintegral de los aspectos físicos (enfer-medad), espirituales, emocionales, psi-cológicos, sociales, culturales y religio-sos del ser humano. Los aspectos queconfiguran el sufrimiento humano sedescriben en la Figura 2. Los síntomaspueden ser causados por la mismaenfermedad, por el tratamiento aplicado(mucositis postquimioterapia), relacio-nados con la debilidad producida por laenfermedad de base (escaras, estreñi-miento) y por último producidos por unaenfermedad intercurrente (cólico nefrí-tico). Antes de trazar un plan terapéuti-co es necesario conocer la causa de cadasíntoma; explicar al paciente el por quéde lo que sucede; hacer un tratamiento amedida de cada enfermo contemplandola terapia específica (quimioterapia,radioterapia, hormonoterapia, biotera-

pia, antibióticoterapia); monitorización yseguimiento con atención a los detalles.Es necesario 1) detectar los problemas,2) establecer las prioridades según elenfermo y 3) tener en cuenta sus carac-terísticas personales. Las preguntasclave son: ¿qué es lo que más le moles-ta? ¿qué le preocupa? ¿necesita másinformación? ¿cuáles son sus deseos?En la etapa final de la enfermedad hayque cambiar el marco de referencia delas constantes biológicas (TA, pulso,temperatura, diuresis, presión venosa,número de respiraciones) por el de lasconstantes de confort (sueño, dolor, eva-cuación, preguntas por formular, peticio-nes, proyectos inacabados, etc.), almismo tiempo debe eliminarse la medi-cación no útil en esa fase de la enferme-dad (digoxina, insulina, hipotensores,hipolipemiantes, vasodilatadores, antia-gregantes, etc).

Ante una situación angustiante yamenazadora como es una enfermedadirreversible existen diferentes posturas:la de rechazo y desesperación, la depasividad ante ella (resignación), la denegación y la de aceptación de la reali-dad inevitable. En cada uno de ellas lasnecesidades de la persona son diferen-tes y por lo tanto los objetivos terapéuti-cos. La situación psicoemocional delenfermo es cambiante en el tiempo. Loque puede estar indicado hoy puede serinadecuado en otra fase evolutiva delproceso. Cuando el síntoma es irreversi-ble (disnea, linfangitis carcinomatosa,obstrucción intestinal) hay que "conte-ner" su repercusión sobre la confortabi-lidad del paciente, sin que las medidasterapéuticas disminuyan, todavía más,el grado de confort del enfermo.



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Es imprescindible la figura del médi-co de referencia para el paciente, ya quesin él no puede establecer la relación deayuda. Nunca se debe aplastar la espe-ranza. Las respuestas a las preguntasdel enfermo han de plantear un desafío yno ser un veredicto de muerte. La espe-ranza es un ingrediente esencial de lavida que hace el estrés de vivir mássoportable. Es necesario conocer que laesperanza disminuye con el aislamiento,la "conspiración del silencio", con laestampida de los profesionales, con elfalso optimismo o cuando el equipo pare-ce derrotado. La esperanza es un prés-tamo hecho a la felicidad.

El control de los síntomas debe sertridimensional: en longitud, anchura yprofundidad; longitud, durante toda laduración del proceso; anchura, no solodel paciente sino también de la familia;profundidad, niveles físico, social, psí-quico, emocional, espiritual, económicoy religioso. Es importante evaluar laintensidad del síntoma (escala visualanalógica) y su impacto emocional. Lasmedidas a instaurar pueden ser genera-les (higiénico sanitarias), farmacológi-cas (medicamentos) y ambientales (físi-cas y emocionales). También es necesa-ria documentación específica para reco-gida de los datos y las evaluaciones dia-rias. Las prioridades del enfermo son losobjetivos terapéuticos del equipo.

Medidas comunes para el alivio delos síntomas en general

1) Alimentación adecuada. Entendiendocomo tal la más idónea para la faseevolutiva en que se encuentre la enfer-medad. Esmero en la presentación de

alimentos variados y en pequeñascantidades; seguir sus indicacionesculinarias; estimularlo a tomar ali-mentación en forma líquida; si seniega a comer no forzarlo.

2) Ejercicio físico. Contribuye de formaimportante a la confortabilidad. Lamovilización impide las contractu-ras, facilita la circulación de la san-gre, relaja e induce el sueño. La acti-vidad física puede ser activa o pasiva(fisioterapia). La permanencia enreposo continuado es, en sí misma,causa de dolor osteoarticular y mus-cular. Invitar al paciente a que selevante y se siente en la cama variasveces al día, si sus posibilidades nole permiten estar de pie y andar, essuficiente. Facilitar los cambios depostura en la cama si la movilizaciónno es dolorosa también es eficaz.

3) Cuidado esmerado de la piel y de laboca. La ropa limpia, seca y sin arru-gas, así como la ausencia de restosde alimentos o cuerpos extrañosdentro de la cama es esencial. Debemantenerse la piel limpia y en laszonas de apoyo seca y bien vascula-rizada (cambios postura, proteccióny masaje). La sequedad excesivafacilita la aparición de prurito, por loque debe evitarse. El estado de laboca condiciona la deglución, lacomunicación, la presencia de dolory la halitosis. En el caso de infección,úlceras o sequedad hay dificultadespara tomar y deglutir los alimentos.Cuando el enfermo no habla, antesde deducir que está cerrado sobre símismo o resignado a su suerte, des-cartar que el estado de su cavidad



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oral le impida hablar y comunicarse.La presencia de halitosis baja laautoestima y no favorece el acompa-ñamiento.

4) Masajes. Presentan una acción tera-péutica múltiple. En primer lugar elcontacto físico funciona como mani-festación de cariño y apoyo por partedel terapeuta mejorando, de estaforma, la autoestima y la ansiedad(ansiolítico). Es relajante sistémicoy evita la tensión muscular local queinterviene en el círculo del dolor.Aumenta la circulación sanguínea yes analgésico. Si es aplicado con sus-tancias aromáticas (mentol, alcan-for) se añade otro efecto beneficiosoal inhalar profundamente.

5) Terapia ocupacional. La recreación,la distracción y la actividad físicadentro de sus posibilidades, llenanun espacio de tiempo que estimula alas personas a tomar decisiones y aparticipar en cosas tales como jue-gos de cartas, paseos, etc, que rom-pen el círculo reverberante de senti-mientos negativos que disminuyenla autoestima y potencian todos lossíntomas.

6) Arte. La satisfacción de hacer traba-jos creativos y expresar a través deellos sus sentimientos es de gran uti-lidad. Todos tenemos constancia deenfermos que se han iniciado en lapintura o en al poesía en la últimafase de su vida donando alguno desus trabajos a sus cuidadores.

7) Terapia musical. Interpretar o escu-char música es reconfortante y rela-

jante y eleva el umbral de percep-ción de síntomas estresantes. Lamúsica tiene el poder de reforzarnuestros sentimientos, es la mejorcaja de resonancia de los sentimien-tos humanos. La música serena invi-ta a la paz interior y a la calma.Reflota el espíritu trascendente delser humano. Moviliza los sentimien-tos profundos permitiendo aflorarlos reprimidos.

8) Sentido del humor: reír. Sonreírayuda a superar el dolor, a descubrirespacios de alegría y a generar opti-mismo. La risa es analgésica porquelibera endorfinas y es relajante. Nodebemos olvidar que la risa es la dis-tancia más corta entre dos personas.Es el mata dolores más barato, sinefectos secundarios indeseables y elmenos utilizado.

9) Ejercicios de relajación. Las respira-ciones profundas, la visualización depaisajes o escenas que nos son agra-dables, la meditación y el rezar (si escreyente) son las mejores medidasde relajación mental y física para elenfermo encamado permanente.

10) Poder ser escuchado. Escuchar esun arte que se aprende como todoslos demás y es terapéutico por símismo. Permite identificar las nece-sidades y prioridades de la persona yeleva su autoestima. La voluntad deescuchar y el afán de entender sonlos antídotos para la soledad demorir. La soledad, la depresión y elmiedo son neutralizados por unaactitud de escucha adecuada y per-manente.



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La clase de vida que el paciente vivees tan importante como el hecho deestar viviendo. Por último procuremosque nuestros pacientes consigan los tresgrandes dones que el cielo ha otorgadoal hombre en compensación a la miseriahumana: el sueño, la sonrisa y la espe-ranza (Kant).

5. ¿QUÉ SON LOS CUIDADOSCONTINUOS?

En España la incidencia de cánceres de 144.000 casos anuales, con casi93.000 muertes en ese mismo año. Laprevalencia anual se estima en 400.000casos. Un número importante depacientes (45%) no son curables desdeque se hace el diagnóstico, y muchosde ellos morirán de la enfermedad. Enla etapa final de la vida los aspectosespirituales y humanísticos del serhumano afloran con mayor intensidady fuerza que lo han hecho en otras eta-pas de la vida. El paciente recapitula,rebobina y analiza su biografía anteriorestableciendo su propio juicio de valor.Esta situación tiñe el marco de la tomade decisiones y cambia algunos valoresque en estado de perfecta salud puedenestar muy cotizados. El afrontamientoen estos casos tiene dos facetas. La pri-mera es el compromiso de intentarcurar al paciente haciendo todo el des-pliegue científico técnico posible y efi-caz con el objetivo de devolver alpaciente a la sociedad funcionalmenterecuperado. Este propósito es el pri-mero que aparece en el “menú” y quese presenta a la persona enferma.Todas nuestras actuaciones encamina-das a mejorar los síntomas del pacien-

te su etapa curable de la enfermedadestán encuadradas en la denominadaterapia de soporte. Enmarcando todala problemática de la toxicidad promo-vida por el tratamiento curativo activo.Incluye desde la mutilación corporal(mastectomía, colostomía, amputación,etc) hasta el dolor inducido por elmismo tratamiento. Si no es posible lacuración de la enfermedad pasamos aotro escenario, que es el del pacienteno curable, en el cual la terapia recibi-da se conoce con el nombre de cuida-dos paliativos. Es importante señalarque la paliación puede ser de dos tiposclaramente diferenciados según sea sudiana de actuación. Si actuamos sobrela causa que provoca el síntoma (léaseel tumor y las consecuencias relaciona-das) estamos haciendo un terapiapaliativa activa específica. Tiene unvalor añadido importante como es el dealiviar varios síntomas al mismo tiem-po. Si este objetivo está agotado nues-tra terapia será exclusivamente actuarsobre el síntoma estresante (paliaciónsintomática). Es importante la formaen que presentemos al paciente estecambio de escenario debido a la reper-cusión que tiene en la aceptación delpaciente. Si se presenta como segundaalternativa u opción ante la imposibili-dad de alcanzar la primera, en elmomento de activarla la persona lavivirá como una forma “devaluada” detratamiento, con desesperanza y sinconfianza. Se produce un momento detransición brusco, paso de ser la enfer-medad curable a ser incurable, que esvivido desde el punto de vista psicoe-mocional como derrota. La división delproceso en dos fases es necesariamen-te artificial, de hecho, son etapas sin-



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crónicas, simultáneas y alternantesdesde el inicio del tratamiento que for-man parte de un todo “continuo”. Deesta forma emerge el concepto de elconcepto de “cuidados continuos” quetienen lugar desde el inicio del diag-nóstico (terapia de soporte: etapaenfermedad curable) hasta el falleci-miento (etapa de enfermedad incura-ble: cuidados paliativos y terminales).Durante “todo” el proceso de trata-miento con intención curativa y des-pués con el alivio de los síntomas de laenfermedad avanzada o progresiva elpaciente recibe cuidados encaminadosa evitar el dolor, la desnutrición, laatrofia muscular, la anemia, el estreñi-miento, los vómitos, la fiebre, la depre-sión, el miedo, la ansiedad y la pérdidade funcionalidad. Las personas enfren-tadas a su propia muerte quieren estarconfortables sin dolor ni sufrimiento,pero, también desean tener la oportu-nidad de despedirse, de disculparse, deestar en paz con la divinidad, de resol-ver sus conflictos personales y de pla-nificar sus asuntos financieros. Todaesta ingente labor necesita compasiónpor parte del equipo asistencial quefacilite la realización de estas tareasque sólo se pueden llevar a cabo a tra-vés de una comunicación fluida y man-tenida en el tiempo. El concepto de cui-dados continuos quiere significar elcompromiso mantenido de cuidar alpaciente oncológico curable o no cura-ble durante todo el proceso que conlle-va su enfermedad.

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CONCLUSIONES

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- El dolor oncológico tiene buenosresultados en un 70% de los pacientescon tratamiento farmacológico, siguesin resolverse entre el 3-10 %.

- Los estudios genéticos nos puedenresolver algunos de los problemas dedolor en un futuro próximo.

- Los aspectos psiquiátricos son funda-mentales a la hora de evaluar el dolorpor cáncer.

- La medición y evaluación es funda-mental a la hora del diseño de unaestrategia terapéutica.

- El control del dolor debe contemplar-se dentro de una estrategia de cuida-dos continuos, tanto por el personalsanitario como por la administración.

- La coordinación con Atención Primaria,con Unidades de Dolor y Servicios deOncología es fundamental a la hora deresolver el problema.

- El uso de opioides es prioritario comoanalgésicos, considerando la “Escalera

de la OMS” desfasada en el momentoactual, siendo necesario la combinaciónde opioides, con fin de evitar los fenó-menos de tolerancia y dependencia.

- Los fármacos o analgésicos coadyu-vantes mejoran los resultados del tra-tamiento.

- Las técnicas invasivas potestativas delas Unidades del Dolor deben de apli-carse cuando fallen los tratamientoscon fármacos.

- El manejo del dolor neuropático enestos pacientes aún no está resueltoen estos pacientes.

- Los pacientes ancianos con cáncerdeben ser tratados de forma correcta,con pautas similares a pacientesjóvenes.

- Los cuidados continuos surge comoconcepto de atención global alpaciente durante todo el proceso,tanto durante la fase curativa comodurante los cuidados paliativos.

CONCLUSIONES


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