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大綱 計畫緣起及概述

1.實施背景

2.計畫目的

3.計畫內容

本院RCC簡介及執行概況

Q&A

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計畫緣起及概述

實施背景

制度面上本國現有之組織架構如醫療組織、財務、體制是否能充分配合。

財務風險分攤之能力及責任歸屬。

藉支付機制提升照護體系運作的效率之誘因。

呼吸器依賴患者之特性如費用、利用率的分析及發生率、盛行率等流行病學之考量)。

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健保局配合研擬「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫

計畫推動時程

規劃期（88.01.01~89.01.31）

推動期（89.02.01~89.05.31）

實施期（89.07.01~迄今）

計畫目的

改善現行論量計酬之支付方式，加強醫療院所進行垂直性及水平性服務整合的誘因，以利提供呼吸器依賴病患完整性的醫療保健服務，並提升照護品質。

鼓勵醫療院所引進管理式照護，藉由設立亞急性呼吸照護病房、慢性呼吸照護病房或發展呼吸器依賴病患之居家照護模式，以降低長期使用呼吸器病人占用加護病房或急性病房之情況，促使醫療資源合理使用。

計畫內容

建立整合性照護系統

提供個案管理制度

前瞻性支付制度設計

照護品質維護與監測

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整合性照護模式(IDS MODEL)

健保局

急性照護醫院 (IDS)

居家照護構構

居家照護構構

呼吸器依賴患

者

簽約

提供照護

急性照護醫院 (IDS)

慢性照護醫院

慢性照護醫院

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轉介病患

需符合回轉ICU條件

呼吸器依賴患者 1.17歲以上

2.連續使用呼吸21 天以上

保險人 1.支付標準之訂定 2.醫療費用審查核付

呼吸照護登錄系統

1.病患異動登錄 2.協助個案管理 3.病患流向監測 4.照護品質監測 5.審查核付連結

醫療服務提供者(整合性照護系統) 1.醫療照護 2.個案管理 3.品質監控 4.教育訓練

開發

監測結果

交保費

登錄

管理資訊

支付費用 收案

提供適宜階段之醫療照護

亞急性呼吸照護病房第22-63天以Per-diem支

付

慢性呼吸照護病房第64天起以Per-diem支付

居家照護 Per-diem支付

加護病房21天內採F.F.S支付

結案

1.脫離呼吸器成功。 2.個案病危出院。 3.個案死亡。 4.個案轉出。

轉介病患 轉介病患

呼吸器依賴患者整合性照護流程圖

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個案管理制度 試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜

個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任

每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄

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階段別 照護類別 時間 支付方式 點數/費用

一 ICU ≦21天 論量計酬

( FFS )

按實際申報 ( FFS )

二 RCC ≦22~42天 論日計酬 10140/日/人

≦43~63天 論日計酬 7610/日/人

三 RCW 第1~3個月 論日計酬 4349/日/人

第4個月起 論日計酬 3589/日/人

四 Home Care

論月計酬 27510/月/人(含機) 9610月/人(不含機)

前瞻性支付制度設計

照護品質維護與監測

結構指標

照護小組各類照護人員之專業資格。

照護小組各類照護人員與病患之比例。

照護小組各類照護人員再教育狀況。

過程指標

1、照護小組各類照護人員之照護及在職教育品質

2、內部品質監控指標：個案完整登錄比率。

3、呼吸器依賴病患之個案管理與出院規劃完整性。

結果指標：

平均住院日（不適用慢性呼吸照護病房）。

平均呼吸器使用日（不適用慢性呼吸照護病房）

回轉率。

死亡率。

呼吸器脫離成功率。

未脫離呼吸器下轉居家照護比率

被保險人（或其家屬）之滿意度。

收案定義 1.呼吸器依賴患者係指連續使用呼吸器21天(含)以上，呼吸器使用中斷時間未符合脫離呼吸器成功之定義者，皆視為連續使用。

2.其使用呼吸器之處置項目需為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP、Bi-PAP)，惟使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或亞急性呼吸照護病房使用57001B或57002B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者

3.居家照護階段，經醫師診斷為 Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS肌萎縮性脊髓側索硬化症，ICD-9-CM 335.20)或Congenital Muscular Dystrophy (先天性肌肉萎縮症，ICD-9-CM 359.0、359.1)，且領有重大傷病證明並符合附表9.5之收案標準者），再經本保險人分區業務組審查符合醫療必須使用呼吸器處置項目57023B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Bi-PAP，排除Nasal PAP、CPAP) 之呼吸器依賴患者

17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健保對象。

脫離呼吸器成功之定義

脫離呼吸器成功之病患應改依本試辦計畫以外支付標準申報，脫離呼吸器成功之定義：脫離呼吸器≧5日，5日中之第1日，若使用呼吸器小於6小時(不含)，則當日可視為未使用呼吸器(得計算為5日之第1日)；惟連續中斷之第2~5日必需是完全沒有使用呼吸器才能視為脫離成功。

結案定義 脫離呼吸器成功。

個案病危出院。

個案死亡。

註：嘗試脫離呼吸器但未成功之患者，在嘗試脫離期間，應累計其照護日數及呼吸器使用日數。

病患不論是否於同一特約醫事服務機構之住院、出院、轉入轉出次數，多次入住慢性呼吸照護病房或一般病房(含經濟病床)之照護日數均採論病人歸戶累計計算。

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本院亞急性呼吸照護中心 RCC簡介及執行概況

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( (

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本院RCC亞急性呼吸照護中心簡介

RCC團隊:胸腔科主治醫師2人;胸腔科住院

醫師2人;呼吸治療師2人,營養師,

轉介護理師 ,護理師:1:3-4

RCC總床數20床:隔離床2床,洗腎床8床

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轉入亞急性呼吸照護中心前評估流程

會診RCC

由主治醫師評估是否收案

YES

填寫RCC待床表(待床順位依MV使用天數與病況而定:(CR決定)

有空床時護理師會以電話通知

由會診單位醫師予填寫同意書並向家屬解釋

轉入RCC填寫知情同意書並向家屬解釋

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轉入亞急性呼吸照護中心前評估流程

TB病患應解除隔離,開立解除隔離醫囑及解除隔離單後再轉入(因屬法定傳染病)

有持續腹瀉情形之患者應先CHECK STOOL CULTURE確認是否為困難梭狀桿菌.

SCD*1 MDRAB*2 VRE*3

有醫糾或醫療抱怨者請先告知.

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不能入RCC特殊個案

職業災害:幾付單位非健保局

<17歲:專案申請

需特殊隔離設備:如灼傷及器官移植病患

法定傳染病:TB(無負壓隔離室)

一開始即用非侵襲性陽壓呼吸治療如BiPAP/MASK、的病患.

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照護階段 病患分類 編號 支付點數 備註

加護病房(

照謢日數≦21

日)

急性呼吸衰竭期 論量計

酬

一 患者符合以下狀況，得延長加護病房照護，每次以7日為原則：

1. 各器官系統呈現不穩定狀況： 血壓須升壓藥維持，心律不整狀態。 腎衰竭表現者，或接受血液透析情況不穩定者。 肝衰竭表現者。 大量胃腸出血者(指仍觀察是否須外科治療者)。 嚴重感染仍尚未控制穩定者。

2. 外科術後，2週內須再為相同原因手術者，或手術後巨大開放性傷口仍未穩定。

3. 氧氣狀況不穩定者： 氧氣濃度(FIO2)≧40%且吐氣末端陽壓PEEP≧mH2O仍無法維持aO2(SpO2)≧90%或PaO2≧mHg. 一 各器官衰竭狀態已獲得控制時，應下轉

亞急性呼吸照護病床積極脫離呼吸器。 二 不同醫院之加護病房轉介，依下列原則

辦理： 1. 同層級間轉介，照護日數累計。 2. 高層級轉低層級，照護日數累計。 3. 低層級轉高層級，照護日數不累計。 4. 以上「層級」係指「特約類別」。

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亞急性呼吸照護病床(

照護日數≦42

日)

呼吸器長期患者(積極嘗試脫離呼吸器患者)

醫學中心 P1005K P1006K

論日計酬： 第1-21天： 10,140點/

日/人 第22-42

天： 7,610點/

日/人 第1-21天： 9,200點/日/人 第22-42天： 6,910點/日/人

一 患者符合以下狀況，得回轉加護病房照護，每次以7日為原則：

1. 各器官系統呈現不穩定狀況： 血壓須升壓藥維持，心律不整狀態。 腎衰竭表現者，或接受血液透析情況不穩定者。 肝衰竭表現者。 大量胃腸出血者(指仍觀察是否須外科治療者)。 嚴重感染仍尚未控制穩定者。

2.外科術後，2週內須再為相同原因手術者，或手術後巨大開放性傷口仍未穩定。

3.氧氣狀況不穩定者： 氧氣濃度(FIO2)≧40%且吐氣末端陽壓PEEP≧10cmH2O仍無法維持aO2(SpO2)≧90%或PaO2≧60mmHg.

一 符合以上狀況回轉加護病房照護者，病情好轉，應依患者病情下轉適當之照護階段，下轉亞急性呼吸照護病床者，累計回轉前亞急性呼吸照護病床之照護日數。

二 病況若不適合積極嘗試脫離呼吸器者，不應轉入亞急性呼吸照護病床。

三 專業認定未積極嘗試脫離且無其他醫學上特殊理由之亞急性呼吸照護病床病患，以下一階段慢性呼吸照護病房費用給付。

四 本階段病患若有醫學上理由認定無須嘗試脫離呼吸器時，改以慢性呼吸照護病房費用支付。

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慢性呼吸照護病房

呼吸器依賴患者(經判斷不易脫離呼吸器者)

P P

論日計酬： 第1-90天： 4,349點/

日/人 第91天以後: 3,589點/

日/人

一 患者符合以下狀況，得回轉加護病房照護，每次以7日為原則：

1. 各器官系統呈現不穩定狀況： 血壓須升壓藥維持，心律不整狀態。

腎衰竭表現者，或接受血液透析情況不穩定者。 肝衰竭表現者。 大量胃腸出血者(指仍觀察是否須外科治療者)。 嚴重感染仍尚未控制穩定者。

2.外科術後，2週內須再為相同原因手術者，或手術後巨大開放性傷口仍未穩定。

3.氧氣狀況不穩定者： 氧氣濃度(FIO2)≧40%且吐氣末端陽壓PEEP≧mH2O仍無法維持aO2(SpO2)≧90%或PaO2≧mHg.

一 符合以上狀況回轉加護病房照護者，病情好轉，應回慢性呼吸照護病房，並累計回轉前慢性呼吸照護病房之照護日數。

二 本階段申報項目，需依病患入住慢性呼吸照護病房或一般病房(含經濟病床)之照護日數累計計算。

四、「本階段審查原則：依據全民健康保險醫療費用審查注意事項審查原則辦理」。

重大傷病申請原則

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518.85 十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者：

Long-term mechanical ventilation, defined as one of the following:

四十二日：首次

（一）使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者

1. Invasive mechanical ventilation for 21 or more days.

三個月：續發

（二）使用侵襲性呼吸輔助器改善後，改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者

2. Invasive mechanical ventilation followed by non-invasive ventilation, with a total duration of 21 or more days.

一年：第三次以後

（三）使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者

3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days.

（四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原發性神經原肌肉病變、慢性換氣不足症候群)而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者。

4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more days.

以上天數計算須符合連續使用定義原則 103-10-22 update

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十八、脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）

永久

335.2 二十八、運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者【惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者(AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM 335.20)，不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制】。

Motor neuron disease

永久

340 二十一、多發性硬化症 Multiple sclerosis

五年

359.0、359.1 二十二、先天性肌肉萎縮症 Congenital muscular dystrophy

永久

358.0 十六、重症肌無力症 Myasthenia gravis

三年

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天數累計規定 Weaning＜5日(120 hours) ，再重放回呼吸器，脫離期的時間呼吸器天數要累計。( 即視同沒有weaning，天數不中斷繼續累計 )

Weaning≧5 日，再重放回呼吸器，算 new

patient 由第一天開始重新起算。

註 : 脫離呼吸器成功的定義為≧120小時。

回轉ICU，天數累計前段ICU延續天數病情好轉再轉回RCC時，需累計原階段天數

居家或RCW迴轉時須累計前段天數,於急診住院時須通報個管

.

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RCC品質指標 全院下轉率需達50%,未達者，核扣RCC費用4% 。(若因病患拒絕下轉，留在原醫院一般病房或轉至非試辦院所，未達下轉率時(視為非可歸責於醫院因素) ，需以公文向分局提出說明。

健保局支付標準:脫離率閾值>30%

外轉率閾值>50%

本院RCC品質指標:脫離率閾值>55%

脫離轉出病房14天內REON <20%

ISO 閾值:脫離率:58% REON率:15%

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一月 二月 三月 四月 五月

75.8 77.3 63.6 57.0

15.2 18.2 12.1 13

3.0 4.5 6.1 17.0

0.0 0.0 0.0 0.0

33.0 33.0 50.0 50

6.0 0.0 18.2 13.0

0.0 11.8 9.5 15

11.0 14.0 6.1 46

0.0 0.0 0.0 100

5.6 9.8 5.3 13.7

RCC下轉RCW比率(分母不含病房)(%)

RCC提早下轉RCW比率(<42天)(%)

外轉率(%)

迴轉ICU比率(%)

轉出病房14天內REON MV比率(%)

RCC内已有氣切比率(%)

下轉RCW時有氣切比率(%)

上月感染率(仟分率)

呼吸器脫離率(%)

死亡率(%)

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呼吸治療科服務品質指標

指標項目 閾值 2010 2011

急診病患呼吸器供需比率 100% 100% 100%

動脈血氣體品管校正液之合格率 ＞ 98% 99.4% 99.5%

呼吸器接頭脫落而死亡之異常率 0 0 0

RCC病患呼吸器脫離率 ＞55% 66.4% 64.4%

轉出RCC病患14天內再次使用呼吸器之比率

＜20% 9.9% 11.5%

RCC病患呼吸器脫離率全國第一

年度 主題 成果

2011 提升呼吸器管路組裝正確完整性 正確率>90%

2012 降低使用非侵入性正壓呼吸器臉部壓傷發生率 發生率<5%

QCC

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Q&A

Q ＆A 1.病人於RCC入住30天後脫離呼吸器成功，但於脫離第6天再度使用呼吸器，請問此病人RCC天數如何計算？

2.病人於RCC入住30天後脫離呼吸器成功，但於脫離第6天再度ON上NIV，請問此天數如何計算？

3.ICU病人使用NIV已21天會診RCC預轉入進行脫離，請問此病人可入RCC嗎？

Q ＆A 4.一位由RCW因呼吸衰竭轉入ICU之病人，在

ICU使用呼吸器21天後會診RCC預轉入進行脫離，請問此病人可入RCC嗎？

5.一位RCC病人入住RCC25天後，因敗血症回轉ICU，在ICU病況穩定後預轉回RCC持續脫離請問此病人可入RCC嗎？ RCC還能住幾天？

Q ＆A 6.病房病人5/1在病房on MV20天後，預轉

RCC請問此病人可入RCC嗎？ RCC能住幾天？

7.病房病人5/1在病房on MV 30天後，預轉RCC請問此病人可入RCC嗎？ RCC能住幾天？

8.病人在 ICU on MV 30天後拔管之後ON NIV，今預轉病房，RT需注意事項？

感謝聆聽