prescription suivi optimisation de la dialyse …

PRESCRIPTION

SUIVI

OPTIMISATION

DE LA DIALYSE PERITONEALE

Jean Philippe RyckelynckService de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE

CHU Clemenceau CAEN

CUEN 2009

Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ?

� Perméabilité de la membrane péritonéale

� Caractéristiques sociales et professionnelles

� Critères de dialyse adéquate

MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE

LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE

(DPCA)

LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE

(DPA)

LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA)

P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automat isée

LA DPCA AVEC ECHANGE NOCTURNE AUTOMATISEE


LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE

LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)


LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE

9 à 10 heures


LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN )


LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO)


Les outils de la prescription

� LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE

� LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (S urface et Volume )

� LA PERMEABILITE PERITONEALE

� LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE

� LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)

� LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE

Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September 2004 - AGADIR

Components of Prescription Management

� Body Size

� Residual Renal Function

� Peritoneal Membrane

� Modality (CAPD, CCPD, COPD ….)

� Fill Volume

� Number of Exchanges

� Dwell Time

� Glucose concentration

Fixed Parameters Adjusted Parameters

Fonction rénale résiduelle et survie des patients

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4

C créat rénale 0,0 - 7,1 7,2 - 18, 9 19,0 - 39,9 > 39,9 l/sem/1,73m 2

réf.

Rocco MV et al Perit Dial Int 2002, 22 : 371- 379

rr

Predictors of RRF loss in patients initiating dialy sis therapy following multivariate analysis

Diabetes Female Non-white CrCl at PD PD ACEI CCB(as comorbidity) (vs Male) ( vs White) ESRD (vs HD)(vs HD) Use Use

(ml/min)

1,82

1.45 1,57

0,97

0,35

0,680,77

0

1

2

Odd

s ra

tio (

UV

< 2

00 m

l)

More risk

Less risk

**

**

±

± P = 0.01

* P < 0.001 ** P = 0.0001

† †

†

† P = 0.006

65% reduction65% reduction

Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : 556-564

† † P = 0.09

*

Prescriptions selon la fonction rénale résiduelle

� C créatinine < 2ml/mn/1,73 m 2 ou diurése < 300 ml/24h

� FFR négligeable

� Régime continu indispensable

� Choix difficile si surface corporelle importante et perméabilité faible

� C créatinine > 2ml/mn/1,73 m 2

ou diurése > 300 ml/24h

� FFR à prendre en compte

� Régime intermittent possible (5 à 6 jours/7, ventre vide le jour (DPA) ou la nuit (DPCA)

� Grand choix de modalités

� Technique plus facilement adaptable au mode de vie du patient

EAPOS Study

European APD Outcomes StudyBrown EA et al JASN 2003, 14 : 2948-2957

M0 M12 M24 p

Patients 177 95 51

Diurèse (ml/j) 110 85 100 ns

Volume infusé (ml/j) 15670 16343 16736 ns

Echange supplémentaire 54% 77%

Ccréat l /sem/1,73 m 2 60,71 68,73 70,06 p = 0,07

Kt/V médian 2,32 2,33 2,47 p = 0,07

UF (ml/j) 1168 1046 1000 ns

26 centres (13 pays) chez 177 patients anuriques (S = 1,75 ± 0,22 m2) suivis pendant 2 ans (D/P créatinine = 0,74 ± 0,12)

Indications de la dialyse péritonéale

� SELON LA PERMEABILITE PERITONEALE

� SELON LE PATIENT (indications socioprofessionnelles ou familiales, pathologies associées)

Peritoneal membrane permeability

15%

37%

33%

15%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Low Low-Avg High-Avg High

% o

f Patients

Mujais et al, Peritoneal Dial Int. 2001;21:S10

*D/P creatinine; N=1220

Perméabilité péritonéale en début de traitement

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

H HA LA L

USAStockhlomAmsterdamJapon

Prévalence

Mujai S, Perit Dial Int 2000; 20, suppl 4: s5-s21

Peritoneal dialysis modality according the Peritone al Equilibration Test PET

High permeability

(D/P > 0,80)

High permeability

High average

Low average

Low permeability

Low permeabilityLow average High averageHigh permeability

APDCCPDCOPD

Peritoneal dialysis modality according to Peritonea l Equilibration test

Low permeability

(D/P ≤ 0.34)

RRF > 2 ml/mn RRF < 2ml/mn

CAPD

DPCA (5)

Hemodialysis

High permeability

High average

Low average

Low permeability

Low permeabilityLow average High averageHigh permeability

Intérêt de la mesure de la pression intrapéritonéal e

� Apprécier la tolérance du volume intrapéritonéal

� Optimiser l’ultrafiltration

PIP mesurée avec un VIP de 2 litres VIP maximal à pr escrire

< 14 cm H20 3,0 litres

15 cm H20 2,5 litres



18 cm H20 1,0 litre


Débit du cathéter

� Essentiel surtout en DPA

� Drainage biphasique

� phase initiale rapide : débit élevé = 150 - 250 ml/m n avec drainage de 80% de la cavité

� phase lente : débit faible = 50 ml/mn avec drainage du reste de la cavité� entre les 2 phases : point de cassure ou break-poin t

� Volume au break point

� variable selon les individus� fonction de la position du KT et de la morphologie de la cavité

� Caractéristiques d’un KT bien fonctionnel

� débit initial ≥ 150ml/mn� volume au break point ≤ 500ml

R Milongo PHARE 2007

La phase de drainage est biphasique

Le point de cassure intervient apparaît quand le vo lume résiduel est de 425+/-239 ml, variable selon les patients mais constant chez un m ême patient

P-Y Durand

Les outils de la prescription

� LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE

� LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES

� LA PERMEABILITE PERITONEALE

� LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE

� LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)

� LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE

Les caractéristiques d’un échange de longue durée

� En cas d’intervention d’une IDE à domicile, la durée sera de 12 heures environ (le plus souvent DPCA)

� En cas de patient autonome en DPA sur cycleur, la d urée du sommeil du malade doit être prise en compte : durée moyenne no cturne de 8 à 10 heures

� évaluer la charge glucidique, l’extraction sodée, l a qualité de vie, l’observance

Patients incidents traités en DPA assistée (RDPLF)

The long dwell: an integral component of PD

Dwell3

Dwell2

Dwell4

Dwell1

Long dwell

Night-time period Day-time period

Long dwell daydwell

daydwell

daydwell

icodextrine use

icodextrine use

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LDianeal4.25%

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LExtraneal

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LNutrineal

2.5 LDianeal1.5%

2.5 LExtraneal

Glucose absorbed = 159 g/day

Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%)

Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%)

Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41

Thérapeutique optimale chez le diabétique en dialys e péritonéale

� DPCA versus DPA sur cycleur ?

� Cycles plus nombreux en DPA

� Volume de dialysat plus important en DPA

� Charge en hydrates de carbone plus élevée en DPA

� Meilleure UF en DPA chez les patients peut-être plus souvent hyperperméables ….. ?

Suivi des patients en dialyse péritonéale

� Varie d’un centre à l’autre

� Fonction de la “typologie” des patients

� Consultation médicale, infirmière, diététique


� Appréciation de l’état général

� Recherche de signes fonctionnels

� Appréciation du transit intestinal

� Poids, pression artérielle , évaluation de l’inflat ion hydrosodée

� Examen du site d’émergence du cathéter et du tunnel


� Bilan mensuel

� Urée, iono sanguin avec bicarbonates, créatininémie , calcémie, phosphorémie, albuminémie, numération for mule sanguine

� Bilan trimestriel

� Bilan lipidique, martial, PTH

� Bilan semestriel

� APEX ou PET *� Kt/V, clairance totale de la créatinine

* à faire initialement environ 1 mois après la mise e n DP


� Bilan annuel

� Radiographie pulmonaire

� Electrocardiogramme

� Echocardiogramme

� Echographie abdominale


� Prélèvement bactériologique de l’émergence

� Non systématique …. � Si orifice de sortie du cathéter anormal

� Prélèvement cyto-bactériologique du dialysat

� En cas de présence de fibrine� Si anomalies à la bandelette� Si liquide trouble � Si hémopéritoine

� Prélèvement biochimique du dialysat si aspect laite ux ou selon le contexte clinique

Surveillance journalière à domicile

� Poids du patient

� Température

� Tension artérielle

� Surveillance des poches (poids, aspect du liquide)


� Poids du patient

� Tous les matins

� Conditions identiques

� Prise de poids = risque de surcharge hydrosodée

� Parallèlement : surveillance de la présence ou non d ’oedèmes des membres inférieurs


� Tension artérielle

� Une fois par jour

� Hypertension artérielle : souvent associée à une prise de poids, traduisant une surcharge hydrosodée

� Hypotension artérielle : déshydratation ? réduire les poches hypertoniques ?

� Prévenir le centre dans les deux cas

� Télemédecine (Diatelic)

ETAT NUTRITIONNEL NORMALCONTROLE DE LA PRESSION ARTERIELLE

PREVENTION CARDIOVASCULAIRE

EQUILIBRE HYDROSODE

PREVENTION OSTEODYSTROPHIERENALE

QUALITE DE VIE

CONTROLE DE L’ANEMIE EQUILIBRE

ACIDOBASIQUE

EPURATION DES TOXINES

DIALYSE ADEQUATE

Optimisation de la dialyse péritonéale

La Dialyse Péritonéale adéquate

A. Evidence CLes cibles à atteindre en dialyse doivent porter su r l’épuration de l’urée et des fluides

B. Evidence CCes cibles doivent être atteintes par les clairance s péritonéales seules. La clairance rénale de l’urée et la production d’urine doivent être soustraites de ces cibles

C. Evidence APour un anurique, KT/V urée péritonéal minimum = 1.7/semaine.Evidence BUF péritonéale minimum = 1 litre par jourEvidence CLa FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes

La Dialyse péritonéale adéquate

D. Evidence CQuand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attent if du patient surles signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Le s changements deprescription sont à considérer

E. Evidence CChez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinin e de 45l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres vale urs à atteindre(KT/Vurée = 1.7/semaine et 1 litre d’UF/jour)

Adaptation de la “dose de dialyse”

� Selon l’état clinique +++

� En tenant compte de la fonction rénale résiduelle

� Pour atteindre les cibles définies par

� Le Kt/V hebdomadaire de l’urée

� La clairance de la créatinine hebdomadaire normalis ée

Perméabilite péritonéale

� Hyperperméabilité péritonéale

� Absorption rapide du glucose avec baisse concomitan te du gradient osmotique (D/D0 < 0,38)

� Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65)

� Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat

Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (D PA)

Perméabilité péritonéale

� Hypoperméabilité péritonéale

� Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D 0 > 0,38)

� Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0 ,65)

cycles longs en DPCA

transfert en hémodialyse ?

Equilibre hydrosodé (I)

� La composition des solutés conditionne l’ultrafiltr ation et l’extraction sodée

� Nécessité d’une évaluation du bilan hydrosodé

� Dialytique� Urinaire

Equilibre hydrosodé (II)

� Déplétion hydrique (U+P) ≥ 1 litre

� Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour

� Adapter les apports alimentaires

� Utilisation de diurètiques à fortes doses

� Combinaison avec UF en Hémodialyse

Critères nutritionnels

� Albuminémie (n > 35 g/l) …

� Taux du catabolisme protidique normalisé ou NPCR (n > 1,2 g/kg/j)

� Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l’organisme au cours des 24 heures

� Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable

� A corréler avec l’enquête diététique

� Evalué à partir de l’urée urinaire et dialytique

� Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal®)

Equilibre acidobasique

� Apports alimentaires excessifs en protéines

� Maintien d’un taux de bicarbonates plasmatiques >23 mmol/l

� Dialysat contenant du lactate à 40 mmol/l, lactate + bicarbonate (Physioneal®) , bicarbonate (Bicavera®)

� Utilisation du carbonate de calcium per os

Prévention cardiovasculaire

� Complications cardiovasculaires = première cause de décès en dialyse et transplantation rénale

� Facteurs favorisants :

� Hypertension artérielle� Athérome � Hypertrophie ventriculaire gauche� Dyslipidémie� Tabac� Hyperhomocystéinémie

Contrôle de l’anémie

� Anémie moindre qu’en hémodialyse

� Carence martiale plus difficile à traiter

� Posologie moindre d’érythropoïétine

� Administration hebdomadaire, voire moindre, en traitement d’entretien

En résumé :

� Kt/V ≥ 1,7 par semaine

� Clairance de la créatinine ≥ 45 l / sem / 1,73 m2

� Déplétion hydrique quotidienne : 1 - 1,5 l

� Extraction sodée quotidienne : 100 - 200 mmol/l

� Hémoglobine : 11 - 12 g/dl

� PTH plasmatique : 150 - 300 ng/ml

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