refarat tinea unguium2

8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2

1/15

TINEA UNGUIUM

I!br0ken!! PENDAHULUAN

Penyakit kulit yang disebabkan infeksi jamur atau dermatomikosis

merupakan penyakit yang sering dijumpai terutama di negara tropis karena

udara yang lembab dan panas sepanjang tahun sangat cocok bagi

berkembangnya penyakit jamur khususnya mikosis superfisialis. Salah satu

bentuk dermatomikosis adalah onikomikosis yaitu infeksi jamur pada

kuku.Onikomikosis adalah satu kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi

jamur dematofita, ragi (yeasts) dan kapang (moulds). Penyakit tersebut

bersifat menahun dan sangat resisten terhadap pengobatan(1).

Onikomikosis adalah istilah umum untuk kelainan kuku akibat infeksi

jamur. Semula, secara tradisional istilah onikomikosis hanya digunakan untuk

infeksi nondermatofita. Tinea unguium adalah kelainan kuku akibat infeksi

dermatofita.alaupun kelainan tersebut biasanya mudah didiagnosis tetapi

dapat juga sulit dibedakan dengan psoriasis kuku dan kondisi ini mungkin

saja terjadi bersamaan(1,!).

"ermatofita adalah jamur yang mudah menyerang kulit, rambut, dan

kuku dengan en#im keratolitik. Pre$alensi onikomikosis 1%&'% dari

populasi, meningkat dengan pertambahan usia. aktor predisposisi yang

mempengaruhi penyakit ini adalah ri*ayat keluarga dengan onikomikosis,

diabetes melitus, immunosupresi dan trauma pada kuku. aktor

eksaserbasinya adalah keringat, jalan dengan kaki telanjang, dan kaki yang

basah(1).

Tinea unguium, kadang&kadang muncul sebagai akibat tinea pedis,

dengan karakteristik onikolisis dan penebalan, perubahan *arna (putih,

kuning, coklat, dam hitam), rapuh, dan kuku kekurangan nutrisi. alaupun

inflamasi jarang terjadi, beberapa pasien merasakan nyeri(+). Tinea unguium

pada kuku kaki dapat menyebabkan nyeri dan sebagai predisposisi infeksi

sekunder bakteri dan ulserasi pada dasar kuku. omplikasi ini banyak terjadi

pada indi$idu dengan immunocompromiseddan diabetes(').

1


2/15

Onikomikosis adalah !% dari seluruh kelainan pada kuku. "engan

frekuensi etiologi tersering adalah tinea unguium (-%&%) yang disebabkan

oleh Trichophyton rubrum dan Trychophyton mentagrophytes

$ar.interdigitable(/).

II!br0ken!! PREVALENSI

0nsidensi onikomikosis dilaporkan !&1+ di merika 2tara. 3ulticenter

sur$ey di anada menunjukkan pre$alensi onikomikosis sekitar 4,/.

Onikomikosis merupakan setengah dari seluruh gangguan kuku dan infeksikuku yang sering pada orang de*asa (5,11).

Tinea unguium lebih sering pada de*asa, terjadi 1/&!% antara '%&4%

tahun, bersamaan denga tinea pedis dan tinea manus. 0nfeksi ini dapat juga

terjadi pada anak&anak. aktanya, hanya !,4 infeksi terjadi pada anak di

ba*ah 1- tahun, tetapi % terjadi pada usia lebih tua. Pada anak&anak

onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan

terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, danpre$alensi tinea pedis yang rendah. 0nfeksi ini juga lebih banyak terjadi pada

laki&laki(1,4,5,1%).

uku kaki lebih sering terinfeksi daripada kuku jari. 0nsidens juga

meningkat pada penyakit diabetes, penurunan imunitas pada orang tua,

pasien imunokompromasi, penggunaan obat imunosupresan, dan antibiotik

jangka panjang. aktor kebersihan dan lingkungan juga berpengaruh,

penyakit ini lebih banyak pada orang yang bekerja dengan air kotor dandengan lingkungan yang lembab atau basah karena memudahkan terjadinya

kontaminasi(1,4,5,1%).

III!br0ken!! ANATOMI

uku merupakan salah satu dermal appendages yang mengandung

lapisan tanduk yang terdapat pada ujung&ujung jari tangan dan kaki, gunanya

2


3/15

selain membantu jari&jari untuk memegang juga digunakan sebagai cermin

kecantikan. 6empeng kuku terbentuk dari sel&sel keratin yang mempunyai

dua sisi berhubungan dengan udara luar dan sisi lainnya tidak().

7ambar 1. natomi kuku

(dikutip dari kepustakaan ')

8agian uku(',)9

1!br0ken!! 3atriks kuku

merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru

2!br0ken!! utikel (cuticle)

3erupakan penghubung dua permukaan epitel dari lipatan kulit pro:imal.

3elindungi struktur dasar kuku (matri: germinatif) dari iritasi, alergi,

bakteri;jamur patogen.

3!br0ken!! 6ipatan kuku lateral

3enutupi sisi lateral lempeng kuku

4!br0ken!! 6unula

3


4/15

"asar dari lipatan pro:imal. 3erupakan bagian lempeng kuku yang

ber*arna putih di dekat akar kuku berbentuk bulan sabit,sering tertutup

oleh kulit.

5!br0ken!! "asar kuku (nail bed)

Terdiri dari bagian epidermal dan mendasari dermis yang berhubungan

dengan periosteum dari distal phalan:. uang di ba*ah kuku yang bebas, memisahkan lempeng kuku dan dasar

kuku pada ujung distal.

7!br0ken!! 6empeng kuku (nail plate)

Sebagai proteksi yang keras. Statis dan dengan kuat menempel pada dasar

kuku. "ikelilingi tiga sisi lipatan kuku. Terbentuk dari tiga lapiasn

horisontal9 lamina dorsal tipis, lamina intermedit tebal, lapisan $entral

dari dasar kuku. erasnya lempeng kuku karena high sulfur matri:protein.

8!br0ken!! Sisi bebas

IV!br0ken!! ETIOPATOGENESIS

?tiologi yang paling sering pada onikomikosis adalah dermatofita (tinea

unguium) -%&%, terutama Trichophyton rubrum dan Trichophytonmentagrophytes $ar.interdigitable. Sebagian kecil oleh 9 Epidermophyton

floccosum, T. violaceum, T. schoenleinii, T. verrucosum (biasanya hanya pada

kuku tangan), T.tonsurans. 6alu diikuti ragi (yeasts) /&15 dan

nondermatofita seperti Scopulariopsis spp., Scytalidium spp, Acremonium

spp., Fusarium spp.,danAspergillus spp.(1,/).

Transmisi antropofilic dermatofita dari indi$idu satu ke yang lain oleh

kontak langsug, pada umumnya dalam keluarga. 8eberapa spora

4


5/15

(artrokonidia) dapat bertahan dan menginfeksi di lingkungan hingga lima

tahun. Tinea unguium yang disebabkan oleh jamur dermatofita dimana dalam

hidupnya membutuhkan keratin. @amur akan mengambil keratin di sekitarnya.

uku tersusun dari keratin. arena keratin diambil jamur maka lambat laun

kuku menjadi rapuh dan akibatnya rusak(!,').

Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku

yang sehat. Probabilitas infeksi terjadi karena suplai $askuler yang rusak

(yaitu dengan bertambahnya usia, insufisiensi $ena kronis, penyakit arteri

perifer), post trauma (mis9 patah tungkai ba*ah), atau gangguang persarafan (mis9 cedera pleksus brachialis, trauma tulang belakang. Sedangkan

onikomikosis sekunder biasanya terjadi setelah tinea pedis, tinea manum,

tinea corporis atau tinea capitis(').

Tinea unguium yang disebabkan oleh T.rubrumbiasanya dia*ali pada

sisi distal kuku dan meliputi lempeng kuku hingga dasarnya. Perubahan

*arna kekuningan yang menyebar sampai lapisan kuku. Setelah itu,

hiperkeratosis subungual menjadi prominent dan menyebar hingga ke dalamkuku. Secara berangsur&angsur kuku menjadi rapuh dan terpisah dari

dasarnya menyebabkan pengumpulan keratin subungual. uku tangan dan

kaki memberikan penampakan yang hampir sama, dan pada kulit telapak kaki

mengelupas dan kemerahan(-).

5


6/15

7ambar !. Onikomikosis. "i ba*ah kuku tampak subungual keratosis

(dikutip dari kepustakaan 1%)

Onikomikosis yang disebabkan oleh T.mentagrophytes biasanya

superfisial dan tidak ada inflamasi paronikia. 0nfeksi khususnya dimulai

dengan scaling di ba*ah kutikel dan sebagian melekat di ba*ah kuku.

Onikomikosis superfisial putih adalah infeksi kuku superfisial yang

disebabkan jamur yang kecil dan tampak titik putih seperti kapur. 6etak

sangat superfisial dan mudah hilang(-).

V!br0ken!! GEJALA KLINIS

eluhan utama berupa kerusakan kuku. uku menjadi suram, lapuk dan

rapuh, dapat dimulai dari arah distal (perimarginal) atau proksimal. 8agian

yang bebas tampak menebal(1%). Terdapat + tipe tinea unguium 9

1!br0ken!! Onikomikosis Subungual "istal;6ateral

7ambar +. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Subungual "istal

(dikutip dari kepustakaan 1)

@amur menyerang bantalan kuku di ba*ah lempeng kuku melalui

hiponikium dan bergerak ke arah proksimak. 0n$asi juga dapat dari

6


7/15

lateral (onikomikosis subungual distal dan lateral atau OS"6). 7ambaran

klinis ditandai oleh hiperkeratosis subungual dan onikolisis, selain *ama

kuku kekuningan,bentuk ini umumnya disebabkan T.rubrum, selain oleh

T.mentagrophytes $ar.interdigitale. uku kaki biasanya lebih sering

dibanding kuku tangan. uku kaki pertama dan kelima yang terinfeksi

tersering. eterlibatan kuku tangan biasanya unilaterla. @ika mengenai

kuku tangan, pada umumnya denga pola dua kaki dan satu tangan(',4,5,,1!).

7ambar '. Onikomikosis pada jari kaki9 onikomikosis subungual distal;lateral


7ambar /. Onikomikosis pada jari kaki9 onikomikosis tipe subungual distal;lateral

=iperkeratosis subungual distal dan onikolisis hingga dasar kuku pada ibu jari kaki


7ambar 4. Onikomikosis subungual distal pada beberapa kuku jari tangan


2!br0ken!! Onikomikosis superficial putih (leukonikia trikofita)

7ambar 5. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Superfisial putih


elainan ini juga jarang ditemuiA terjadi bila jamur mengin$asi langsung

lapisan superfisial lempeng kuku. linis ditandai bercak&bercak putih

keruh berbatas tegas yang dapat berkonfluensi. uku menjadi kasar,

lunak, dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes. 6ebih

sering pada kuku jari kaki. T.mentagrophytesadalah penyebabnya(5,-, ,1!)

.

7ambar -.Permukaan lempeng kuku pada onikomikosis superficial putih menunjukkan

banyaknya *arna putih, opak, dan rapuh (dikutip dari kepustakaan 1)

7ambar . onikomikosis superficial putih (leukonikia trikofita). 6empeng kuku dorsal

tampak berkapur (dikutip dari kepustakaan ')

3!br0ken!! Onikomikosis subungual proksimal

7


8/15

7ambar 1%. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Subungual Proksimal


0nfeksi dimulai dari lipat kuku proksimal, melalui kutikula dan masuk ke

kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. elainan

berupa hiperkeratosis dan onikolis proksimal, serta destruksi lempeng

kuku proksimal. 8entuk ini merupakan bentuk paling jarang dijumpai,

tetapi umum ditemukan pada penderita 0"S. Penyebab biasanya T.

rubrum(-,).

7ambar 11. (a,b) onikomikosis subungual proksimal. uku pro:imal menunjukkan area

leukonchia. Permukaan kuku normal


VI!br0ken!! DIAGNOSIS

Onikomikosis (tinea unguium) dapat didiagnosis dari gejala yang

tampak. 8agaimanapun, kondisi lain dan infeksi pada kuku dapat nampak

seperti onikomikosis. Sekitar -% dari onikomikosis ditemukan pada kaki,

khususnya ibu jari kaki. Sangat jarang terjadi bersamaan pada kaki dan jari

tangan. Onikomikosis memerlukan pemeriksaan laboratorium sebelum

8

7ambar 1!. onikomikosis subungual proksimal.

6empeng kuku bagian proksimal tampak berkapur



9/15

memulai terapi, karena *aktu terapi yang lama, mahal, dan dosis memiliki

resiko(',5).

VII!br0ken!! PEMERIKSAAN LABORATORIUM

7ejala klinis pada onikomikosis hampir sama dengan kelainan kuku

lainnya. Oleh karena itu, konfirmasi pemeriksaan laboratorium sebelum

memulai terapi. Pemeriksaan mikologi negatif belum tentu bukan

onikomikosis, karena mikroskopi langsung dapat negatif hingga 1% kasus

dan kultur +% kasus(11).

Sampel kuku diambil sesuai dengan jenis onikomikosis. 8agian distal

kuku pada onikomikosis subungual distalA permukaan kuku pada

onikomikosis superfisial putihA dan biopsi bagian dari lempeng kuku ke dasar

kuku bagian proksimal untuk onikomikosis subungual proksimal(').

Gambar 13. "ebris subungual debris diambil untuk

pemeriksaan potassium hydro:ide (O=) untuk melihat hifa jamur

(dikutip dari kepustakaan !)

Mikroskoi La!"s#!" $Direct Microscopy%

Pemeriksaan mikroskopik langsung pada sampel kuku untuk konfirmasi

diagnosis. 3etode sederhana dan cepat dapat menggunakan preparat

Potassium Hydroxide (O=). 3etode O= sangat baik untuk

mem$isualisasikan hifa yang menjadi ciri dermatofita. Pemeriksaan dengan

1%&+% potassium hydro:ide dan dimethyl sulfo:ide ("S3O) untuk

diagnosis cepat. "engan pemanasan yang baik, persiapan yang baik dan

hasil dapat dibaca dalam beberapa menit.(',11,1+,1').

3ateri keratinaceous dari kerokan kuku ditempatkan pada kaca slide,

ditutupi dengan kaca penutup, disuspensikan dengan larutan O= laludipanaskan dengan hati&hati, O= membantu melarutkan jaringan epitel.

Penambahan imethyl sulfoxide dan atau tinta Parker Buink pada larutan

O= dapat memudahkan identifikasi elemen jamur. 0dentifikasi spesifik

untuk patogen biasanya sulit dengan mikroskopik, tetapi pada banyak kasus,

ragi dapat dibedakan dengan dermatofita dari morfologinya(',11,1').

Gambar 1&. Preparat kuku dalam '% O= dan tinta menunjukkan filamen&filamen dermatofita.(dikutip dari kepustakaan 1)

9


10/15

K#'(#r Jam#r

Pada penyakit yang khas dengan pemeriksaan O= positif, kultur

terutama untuk kepentingan akademis. Pada situasi dimana diagnosis pasti

meragukan, kultur sangat bermanfaat. Pemeriksaan kultur membutuhkan

*aktu beberapa hari atau minggu untuk tumbuh dan tidak pasti positif pada

kultur bakteri. ultur jamur digunakan untuk mengidentifikasi spesis jamur.(11,1+) .

da ! medium yang biasa digunakan untuk pertumbuhan yaitu9 dengan

cyclohecimide(dermatophyte test medium ("T3), 3ycosel, atau 3ycobitic)

digunakan untuk dermatofita dan yang lainnya tanpa cycloheximide

(Saboraud glucose agar,!ittman oxgall medium, atau"nhibitory mold agar)

untuk isolasi jamuryeastdan nondermatofita molds(11,1').

Gambar 1). K#'(#r Trichophyton rubrumpada medium

SabouraudCs setelah !% hari inkubasi !4DE(dikutip dari kepustakaan 1)

ultur, *alaupun relatif sederhana, tetapi membutuhkan *aktu 1&'

minggu untuk tumbuh dan membutuhkan keahlian klinis untuk membaca

hasil. "T3 memiliki keuntungan dengan adanya indikator fenol yang akan

menjadi merah pada lingkungan basa karena dermatofita. alaupun "T3

memiliki keuntungan karena mudah, tetapi memiliki tingkat tinggi untuk

positif palsu dan negatif palsu(1+).

7ambar 14. ultur untuk identifikasi jamur

(dikutip dari kepustakaan!)

P*m*riksaa! His(oa(o'o"i@ika diagnosis dermatofita masih belum dapat ditegakkan setelah

pemeriksaan atau kegagalan pada terapi, biopsi spesimen dapat diberikan

kepada ahli patologi untuk e$aluasi. Pemeriksaan histologi lempeng kuku

atau dasar kuku dengan metodePeriodic Acid#Schiff (PAS) untuk gambaran

elemen&elemen jamur. Pemeriksaan histopatologi pada umumnya

membutuhkan *aktu !' jam, sedangkan kultur membutuhkan *aktu

beberapa hari bahkan minggu. Teknik ini yang paling dapat diandalkan untuk

diagnosis onikomikosis

(',1',1/)

.

10


11/15

VIII!br0ken!! DIAGNOSIS BANDING

1) uku Psorias

7ejala berupa adanya pits, tero*ongan, dan cekungan yang trans$ersal

($eau%s line) leukonikia dengan permukaan yang kasar atau licin. Pada dasar

kuku terdapat perdarahan dan ber*arna merah. =iponikia ber*arna hija

kekuningan pada daerah onikolisis. arena adanya keratosis subungual #at

tanduk di ba*ah lempeng kuku dapat menjadi medium untuk pertumbuhan

bakteri atau jamur().

7ambar 14. uku Psoriasi

(dikutip dari kepustakaan11)

!) Paronikia

danya penebalan pada lempeng kuku. Tebal kuku jari tangan yang normal

adalah %,/ mm dan kuku jari kaki dua kali lebih tebal. Penebalan kuku terjadi

karena adanya hiperkeratosis dari dasar kuku atau karena perubahan matriks

kuku().

IX!br0ken!! PENGOBATAN

11


12/15

eterlibatan kuku, keterbatasan fungsi, nyeri (penebalan kuku ibujari

kaki dengan tekanan pada dasar kuku, kuku kaki tumbuh ke dalam), cacat

fisik, berpotensi untuk infeksi bakteri sekunder, sumber dermatofitosis

epidermal yang berulang, masalah kualitas hidup (persepsi miskin dan

kesehatan menta, fungsi sosial, penampilan fisik, sulit dalam memotong

kuku, ketidaknyamanan memakai sepatu) adalah indikasi untuk terapi

sistemik pada onikomikosis. Fang paling penting dilakukan sebelum memulai

pengobatan sistemik adalah membedakn onikomikosis dengan distropi kuku

lainnya(').

D*bri+*m*!(. 3engangkat jaringan kuku yang distropik, pasien

seharusnya didebridement setiap minggu. Pada Onikomikosis subungual

distal, kuku dan kuku hiperkeratotik harus diangkat. Pada onikomikosis

superfisial putih, kuku abnormal diangkat dengan cara dikuret(').

P*!"oba(a! (oika'. Tersedia dalam bentuk lotion dan lac&uer(pernis).

Pada umumnya tidak efektif kecuali pada onikomikosis superfisial putih.

Amoralfine nail lac&uer dan 'iclopirox (Penlac) nail lac&uer adalah agen

topikal. Pengobatan topikal tunggal umumnya tidak dapat mengatasi

onikomikosis. Obat bermanfaat sebagai terapi tambahan dengan kombinasi

oral terapi atau profilaksis untuk mencegah rekuren pada pasien dengan terapi

sistemik(',11).

T*rai ora'. da beberapa obat antifungal oral yang dapat

digunakan(!,',11)9

; 7riseoful$in dibatasi penggunaannya. 7riseoful$in adalah fungistatik dan

membutuhkan dosis yang tinggi selama 1 tahun atau lebih untuk kuku

kaki.

; Terbinafine yang merupakan allylamine dan diberikan !/%mg per hari

selama 1!&1' minggu untuk kuku kaki dan 4 minggu untuk kuku tangan.; 7olongan #ole. ategori ini efektif untuk terapi infeksi kuku oleh

dermatofita,yeast, dan molds.

o 0tracona#ole disetujui oleh " (the Food and rug

Administration) untuk onikomikosis dan 'andida. dapat diberikan

setiap hari 1%%mg ! kali sehari selama 1! minggu atau dosis

!%%mg ! kali sehari untuk 1 minggu tiap bulan dalam *aktu +

bulan.

12


13/15

o lucona#ole adalah tria#ole untuk yeast dan dermatofita.

"iberikan dengan dosis 1/%&'%% mg satu hari perminggu atau

1%%&!%%mg;hari hingga kuku menjadi normal, pada kuku kaki

diberikan 1! bulan dan kuku tangan bulan. lu#ona#ole tidak di

setujui oleh " (the Food and rug Administration) sebagai

terapi onikomikosis. ?fektif pada yeast dan kurang pada

dermatofita.

o etokona#ole dibatasi penggunaannya karena hepatotoksik.

?fektif !%%mg;hari, lebih efektif untuk 'andida daripada

dermatofita.

X!br0ken!! PROGNOSIS

Tanpa terapi yang efektif, onikomikosis tidak dapat sembuh secara

spontanA keterlibatan yang progresif dari beberapa kuku adalah biasa.

onikomikosis subungual distal;lateral menetap setalah terapi tinea pedis dan

sering menyebabkan episode berulang dermatofita epidermal pad kaki,

pangkal paha, dan lokasi lain. Tinea pedis dan;atau onikomikosis subungual

distal;lateral merupakan a*al untuk infeksi bakteri berulang (S.aureus, group

A streptococcus), khususnya sellulitis pada tungkai ba*ah. Pre$alensi pada

penderita diabetes diperkirakan ++A onikomikosis subungula distal;lateral

memberikan kontribusi terhadap keparahan masalah kaki9 infeksi bakteri

superfisial, ulserasasi, sellulitis, osteomielitis, nekrosis, amputasi. "iabetes

membutuhkan inter$ensi dini dan harus diskrining reguler oleh dermatologis.

=0G yang tidak diobati dikaitkan dengan peningkatan dermatofita. Tingkat

relaps jangka panjang dengan terapi oral terbaru seperti terbinafine, atau

itarcona#ole dilaporkan 1/&!1 ! tahun setelah terapi berhasil Penyebab

kambuh; reinfeksi 9 reinfeksi, inkompetensi imulogis, trauma terus menerus,

penyebab tidak diketahui. ultur mikologi dapat positif tanpa gejala klinis

yang jelas. ebersihan kaki dan kuku sangat penting9 sabun ben*oyl peroxide

pada saat mandi dan preparat antijamur atau ethanol+isopropyl gel.

13


14/15

DA,TAR PUSTAKA

1. =aneke,?ckart. =istopathology of Eommon obertA >odney P>A?ckart =aneke et al, eds & Te:t tlas of at#, @ohn. Onycomhycosis. !%11. $ailable from 2>69

http9;;***.emedicinehealth.com

- @ames, illiam dkk. "isease resulting from fungi and yeast in ndre*Cs

"isease of the Skin9 Elinical "ermatology. Pensyl$ania&Saunders

?lse$ier.!%%4.p+%/&5

. Soepardiman, 6ily. elainan uku dalam "juanda,diA 3ochtar =am#ahA

Siti isah 0lmu Penyakit ulit dan elamin ?disi elima. @akarta&8alai

Penerbit 20. !%%5.p+1!&5

1%. Siregar,>.S. Tinea 2nguium dalam tlas 8er*arna Saripati Penyakit ulit

edisi !.@akarta&?7E.!%%/.p!-&

11. Tosti,ntonella. Onychomycosis. !%11. $ailable from 2>69

http9;;emedicine.medscape.com

14


15/15

1!. Sterry,olfram. Onychomycosis in Thieme Elinical "ermatology.

refarat tinea unguium2

Documents