ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS(RPM)

MEDICO GINECO OBSTETRAFELIX H. CAMPOS ALCALA

UNH 2009-2010

DEFINICIONES

• RPM• Período de latencia• RPM prolongado• R. Precoz de Membranas.• RPM alta.• RPM a término.• RPM pretérmino.• Sellamiento de RPM: raro, 2-3 %.

INCIDENCIA Promedio 10% de los partos (4% – 15%)

• 80% es RPM de término• 20% es RPM pretérmino

• 5% es RPM prolongado

• PL: 50% RPM pretérmino: más de 24 h • PL: 90% RPM a Término: menos de 48 h

IMPORTANCIA Causa de 50% de partos PRETERMINO.

Causa de 10% de MUERTE PERINATAL (prematuridad, hipoplasia pulmonar, sepsis).

Causa de MORBIMORTALIDAD MATERNA (corioamnionitis)

FRECUENCIA DEL PARTO PRETERMINO

• Argentina 6,0%• Chile 9,4%• EEUU 6,6%• Francia 5,6%• Inglaterra 6,6%• Japón 9,9%• Suecia 6,2%• Uruguay 10,0%• Perú 10,0%

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

• Alteración de las propiedades físicas de las membranas.

• Rol de la infección en la rotura prematura de membranas.

• Condiciones clínicas asociadas

Factores asociados• Factores ambientales:

– Nocturno– Cambios de presión barométrica

• Factores remediables:– Vulvovaginitis, Cervicitis, Infecciones intra-

amnióticas– IOCI– Tabaquismo.– Exámenes auxiliares invasivos– Coito.– Deficiencia de oligoelementos– Tactos vaginales repetidos

Factores asociados• Factores no remediables

– Antecedente de RPM o prematuros– Antecedentes de procedimientos

quirúrgicos cervicouterinos– Hemorragia vaginal del 3er trimestre– PP, DPP– Síndrome de Ehlen Danlos– Género masculino?– Polihidramnios– Embarazo múltiple

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS

• INFECCION ASCENDENTE• AUMENTO DE PRESIÓN INTRAUTERINA• TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL• DEFECTO INTRINSECO DE MEMBRANAS• TRAUMA

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:

1. INFECCION ASCENDENTE

• Vaginosis bacteriana (G.v.-My-Mob-Bact)• Otras infecciones cervicovaginales (N.g. -

CL.tr. -Tri. Vag. –Estreptococo Grupo Beta= EGB)

• Incompetencia cervical• Compromiso inmunitario• Dispositivo intrauterino• Coito

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:2. SOBREDISTENSION

UTERINA• Embarazo gemelar• Polihidramnios• Presentaciones anormales• Desproporción fetopélvica• Malformaciones uterinas• Tumores uterinos

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:

3. TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL

• Metrorragia (desprendimiento de placenta)

• Cigarrillo• Trombofilia• Hipertensión • Diabetes

MECANISMOS ETIOPATOGENICOS:

4. DEFECTO DE LAS MEMBRANAS• Desórdenes del tejido conectivo

(Ehlers-Danlos)• Deficiencias enzimáticas5. TRAUMA• Procedimientos invasivos• Traumatismos abdominales y

accidentes

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOPARA RPM PARA RPM

PRETERMINOPRETERMINO• Parto prematuro previo: 2 a 3 veces más.

• RPM pretérmino previo: 20 a 30 % repite.

• Metrorragia actual: 6 a 7 veces más.

• Cigarrillo: 2 veces más

CLASIFICACION DE RPM

• POR LA EDAD GESTACIONAL• RPM A TERMINO

maduro

• RPM PRETERMINO mayor de 34 s. Maduro

• RPM PRETERMINO menor de 34 s. Inmaduro

• POR LA EVOLUCION

• RPM sin infeccion

• RPM con infeccion intraamniotica ó corioamnionitis

INFECCION INFECCION INTRAAMNIOTICAINTRAAMNIOTICA

Y RPMY RPM

INFECCION INTRAAMNIOTICA

• En 30 a 50 % RPM pretérmino.• En 30 % de RPM a término.• En 33 % de RPM hay CULTIVO + de L.A.• En 33 % ocurre BACTERIEMIA FETAL y

el parto se produce en sgtes 5 días.• En más de 30% ocurre SINDROME DE

RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

INFECCION INTRAAMNIOTICA Y RPM

• RPM SIN INFECCION---poco probable que se infecte (P.L. Hasta 5 meses).

• RPM CON INFECCION---produce el desencadenamiento del trabajo de parto espontáneo (P.L. Corto)

CUADRO CLINICO

• RPM sin infección intraamniótica o RPM sin infección intraamniótica o Corioamnionitis.Corioamnionitis.

• RPM con infección intraamniótica RPM con infección intraamniótica asintomática.asintomática.

• RPM más corioamnionitis.RPM más corioamnionitis.

DIAGNOSTICO RPM• Historia típica: S 90% TFP 5 –15 %• Ex uterino: altura menor, partes fetales• Ex genital: Observacion. Valsalva. Polo

fetal. • Espéculo: Buena correlación con TV Perdida LA por OCE Dilatación cervical Muestras: cultivo, Gram

Muestras de Fondo Saco Vaginal

Posterior.

DIAGNOSTICO DE RPM

• TACTO VAGINAL PROSCRITO• En RPM pretérmino de 24 a 32

semanas • 1 ó 2 TV -------P.L. Corto (3 días)• Cero TV--------P.L. Más largo (5 días) NIH 2000

DIAGNOSTICO RPMPARAMETROS EVALUACION

• FC- T°- Hgr.- PCR: NO SENSIBLES para Dx infección porque es subclínica (2/3)

• Pruebas BF (Doppler, NST, PBf) NO SENSIBLES.

• Cultivo Vaginal o Cérvix.; el 75% infecciones intraamniótica son gérmenes Cérvix Vagina

LABORATORIO

• Test de Fern S: 90% TFP 5%• Test de la nitracina : de amarillo a azul ( pH

+6) S: 90% TFP 15 – 20%• Detección células de descamación: con azul

de Nilo al 1%, el valor aumenta con la EG • Inyección intraamniótica colorantes (índigo

carmín, o azul de Evans)• Ex. de compuestos: fibronectina oncofetal,

prolactina, alfa feto proteina, diamino oxidasa

Diagnóstico de RPM

ECOGRAFÍA

• Dx de oligoamnios (d/c RCIU, malformación genitourinaria,agenesia renal,uropatía obstructiva)

• Dx de Edad Gestacional, ponderado, presentación, PBF, anatomía fetal, placenta y cervix

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Leucorrea• Incontinencia urinaria. • Eliminación del tapón mucoso. • Rotura de quiste vaginal• Hidrorrea decidual: 16 - 18 sem• Rotura de bolsa amniocorial

COMPLICACIONES DE RPM

Maternas:• Corioamnionitis clínica ( 1/3 )• Infección intraamniótica

asintomática ( 2/3 )• Infección puerperal• Sepsis • Muerte materna• DPP

COMPLICACIONES MATERNAS

Desprendimiento prematuro de placenta

Frecuencia 5% de RPM pretérmino

Riesgo 3 veces mayor de DPP en RPM pret.

COMPLICACIONES

Fetales y neonatales:• Bacteriemia fetal• Respuesta inflamatoria sistémica

fetal• Síndrome de dificultad respiratoria• Infección neonatal, sepsis.• Asfixia perinatal• Hipoplasia pulmonar• Deformidades ortopédicas

COMPLICACIONES

Propias de los prematuros

• Hgia. intraventricular• E. necrotizante• Leucomalacia periventricular• Broncodisplasia pulmonar

COMPLICACIONES FETALES

• SEPSIS NEONATAL • Frecuencia 8 % en RPM pretermino. 20% en corioamnionitis 0-5 % en RPM a termino. Gérmenes: EGB, estafilococo, Gram

neg, N.g., candida

MANEJO DE RPM

PREMATURIDAD

BALANCE

INFECCION MATERNO FETAL

• Dx certero RPM• E.G.• Condición fetal• Trabajo parto• Corioamnionitis• Metrorragia

MANEJO DE RPM

MEDIDAS GENERALES

• Hospitalización • Metodos Dx

RPM/EG• Restricción TV• Reposo absoluto• Apósito genital• Funciones vitales• Control

obstetrico• Análisis: Hgma,

PCR, cultivos

No pérdida Eco L.A. Normal ALTA

Historia RPM ATPérdida evidente RPMEco Oligoamnios

PRET

MANEJO DE RPMOPCIONES

1. MANEJO EXPECTANTE2. MANEJO ACTIVO: DETENER EL

PARTO (NO)3. MANEJO ACTIVO: TERMINAR

EMBARAZO

MANEJORPM A TERMINO

PLAN DE TRABAJO• Hospitalización• Terminar embarazo (max. 72 h.)

INDICACIONESI. Medidas generalesII. Momento de inducción: inmediata,

diferidaIII. Metodo de inducción: oxitocina v/s

PgIV. Tto antibiótico: SI (CDC 1996)

MANEJORPM A TERMINO

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

TP espontáneo en RPM term 70% en 24 h 90% en 72 h

ECO Volumen L.A.

• TP inducción inmediata < 5 cm (x6 infecc)

• TP inducción diferida (x 48 h) > 5 cm

MANEJORPM A TERMINO

USO DE ANTIBIOTICOSSI DEBE RECIBIR (CDC 1996)1/3 de RPM a termino tienen infección

intraamnióticaCefalosporina I generación, ampicilina, amoxicilina, penicilina

• ANTIBIOTICOS• Prolonga el PL (4-7 d)• Reduce morbilidad infecciosa materna• Reduce distress respiratorio fetal,

sepsis, neumonía, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.

MANEJORPM A TERMINO

ESQUEMA PREVENCION DE ENF NEON EGBDebe recibir profilaxis AB intraparto (CDC

1996)• RN previo por EGB• Bacteriuria actual por EGB• RM mayor de 18 horas• T° intraparto mayor de 38 ° cSi no presenta no profilaxis intraparto.

MANEJORPM A TERMINO

• PROFILAXIS AB intraparto para EGB:

• Penicilina G, 4-5 millones U EV de carga, luego 2 millones EV cada 4 horas hasta el parto.

• Ampicilina, 2 gramos EV de carga, luego 1 gr EV cada 4 horas hasta el parto.

• Eritromicina 500 mg EV cada 6 horas hasta el parto. • Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas hasta el parto

MANEJORPM PRETERMINO

Medidas generales Interrupción del

embarazo Manejo conservador

MANEJORPM PRETERMINO

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO EG mayor 34 sem Madurez pulmonar c/feto >32 ss Corioamnionitis clínica Inf. Intraam. Asint. c/feto >30-32ss Deterioro feto-placentario Malformación incompatible vida Muerte fetal Enf mat. o fetal que se beneficie Metrorragia que sugiera DPP

MANEJORPM PRETERMINO

MANEJO CONSERVADOR o EG menor = 34 sem.o Inmadurez pulmonar.o Feto sano.o Bienestar fetal adecuado.o Sin infección.o Sin sangrado.

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

EVALUACION CERVICAL Y URINARIA

ANALISIS, ECOGRAFIA, PRUEBAS BFAMNIOCENTESISAMNIOINFUSIONANTIBIOTICOS PROFILACTICOSCORTICOIDESTOCOLISIS

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

AMNIOCENTESISÉxito en RPM 51-96 %Objetivo: Dx infeccion, madurez pulmonar,Amnioinfusion, Dx RPMPruebas rápidas en L.A.:

Gram(especificidad y VPP 90%), leucocitos(mejor sensibilidad), glucosa, citoquinas (IL6mayor 7.9ng/ml es el mejor test),

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

AMNIOINFUSIONUtil: visualizar ECO, diluir meconio,

prevenir DIP III, AB intracavitarioEste método no ha probado beneficio.

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS> PL, < infección, < sepsis neonatal, <

SDR y NECNo parece prevenir infección intrauterinaHistología de memb. RPM pret c/s ABAntibioticos: ampicilina o amoxicilina

mas eritromicina Tiempo 7 díasCorioamnionitis clínica terminar

gestación

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

CORTICOIDES (NIH consensus Statement )

SI , entre 24 y 32 semanas.Pulsos únicos mejor que múltipleBeneficio: 50% menor riesgo: Muerte neonatal SDR Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante

PROFILAXIS ESTEROIDAL:

1.1. La administración de corticoides se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas.

2. La raza, sexo o disponibilidad de surfactante no debe alterar la decisión de administrar corticoides.

3.  El régimen de elección es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.

4. Los corticoides pueden utilizarse aún cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24 horas de administrados

RPM PRETERMINO MANEJO CONSERVADOR

TOCOLISISNO , todos los estudios la

descartanProfiláctica : NOTerapéutica: NOPeligro potencial: mantener

forzadamente un ambiente infectado, enmascarar corioamnionitis clínica

MANEJORPM PRETERMINO II

TRIMESTRE < 26 SEMANAS

Corioamnionits 50%Mortalidad perinatal 54 %Sobrevida neonatal 46%Sobrevida intacta al año 60%Latencia de 7 a 21 días (0.5—161)EG promedio 23 semanas.Morbilidad neonatal por SDR, Hgia

intravent. Sepsis neon, deformacion (10 a 20%)

MANEJORPM PRETERMINO II

TRIMESTRE < 26 SEMANASHIPOPLASIA PULMONARAlta letalidad ( más de 70%)Frec 5 a 28 %. Solo 5% en fetos 26

semFactores predictores: EG de ocurrido

RPM y oligoamnios absolutoCausa: pérdida de fluido pulmonar.Dx prenatal: oligoam absol, ausencia

MR, Rel AT/AC < 65% Mejor método

MANEJORPM PRETERMINO II

TRIMESTRE < 26 SEMANASMANEJO INICIAL CONSERVADOR siempreNO- tocólisisSI- corticoides desde las 24 semanasSI- antibióticos de rutina o

amniocentesisAlta controladaDx y tto de infecciones G-UHematología y ecografíaParto vaginal si es cefálico

MANEJO DE RPMCorioamnionitis

Culminación del embarazo, preferente parto vaginal, límite 12 horas.

Tratamiento antibiótico múltiple parenteral• Penicilina o Ampicilina +GTM+CAF• Clindamicina + amikacina• Ceftriaxona + GTM o AMK• Metronidazol + ampicilina sulbactam

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

• Dx con espéculo y nitracina• NO tacto vaginal• Cultivos cervico-vaginal incierto• Ecografía (excluir defecto fetal, P.F.,

presentación )• Amniocentesis y cordocentesis posible( verificar

infección subclínica)• Gram y leucocitos de L.A.(Dx precoz de

infección)

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

• RPM a termino: – Culminar embarazo – Inducción inmediata si ILA menos 5 cm– Expectante 48horas si ILA más 5 cm– Profilaxis AB contra EGB– Inducción fallida será cesárea

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

• RPM pretermino mayor 34 sem.: – Culminar embarazo– Inducción de parto es seguro – No tocólisis– No corticoides – Sí antibióticos

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

• RPM pretermino menor = 34 semanas: – Manejo conservador– No tocólisis– Sí corticoides– Sí antibióticos– Profilaxis AB contra EGB.

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

• RPM pretermino menor 26 semanas: – Manejo inicial conservador siempre– No tocólisis– Sí corticoides– Sí antibióticos– Posible alta controlada.

MANEJO DE RPM CONCLUSIONES

CORIOAMNIONITIS

– Culminar el embarazo.

– Parto vaginal.

– Tratamiento antibiótico múltiple.

PREVENCION

• NO CIGARRILLO• Tratamiento infecciones

Cervicovaginales• NO tacto vaginal• CPN (antecedente RPM y PP)• Actividades peligrosas: NO

MUCHAS GRACIAS